• Author / Uploaded
• shadi m

• Categories
• Vitamina B12
• Anemia
• Especialidades Medicas
• Enfermedades y trastornos
• Medicina

Citation preview

ANEMIA Abordaje de las anemias.Se define como una hemoglobina < 14 g/100 ml en varones y < 12 g/100 ml en mujeres, o un hematocrito < 40% en varones y < 37% en mujeres. Muchos casos tienen más de una causa. Los mejores primeros pasos para evaluar son el recuento absoluto de reticulocitos y revisión del frotis de sangre periférica. El recuento de reticulocitos puede ser utilizado para clasificar las anemias en: ■ Anemias hipoproliferativas: baja producción de eritrocitos con bajo recuento de reticulocitos. Clásicamente se subdivide por el VCM en causas microcíticas, macrocíticas y normocíticas. ■ Anemias hiperproliferativas: aumento de la destrucción o pérdida de eritrocitos. Recuento alto de reticulocitos. ■ Las dos causas más frecuentes son hemorragia y hemólisis. ■ El VCM no es de ayuda en la evaluación de anemias hiperproliferativas. Anemia ferropénica.- Las pérdidas diarias de hierro por descamación de piel y mucosas son en promedio de 1 mg/día bajo condiciones normales. Sin embargo, durante la menstruación, embarazo o lactancia las pérdidas pueden alcanzar 3-4 mg/día. Cada mililitro de sangre entera contiene aproximadamente 0.5 mg de hierro. Por tanto, una leve hemorragia gastrointestinal de 10 ml/día (por debajo del umbral que detecta la prueba en heces de guayaco) excederá la capacidad del cuerpo para absorber hierro, lo que resulta en una deficiencia de hierro. SÍNTOMAS/EXAMEN.■ Hallazgos generales de anemia son palidez de piel y conjuntivas. ■ Las características relacionadas con la deficiencia de hierro son: ■ Pica: antojo por sustancias no comestibles, especialmente tierra. ■ Pagofagia: antojo por trozos de hielo. ■ Queilosis: hendiduras en las comisuras de la boca. ■ Glositis: lengua lisa. ■ Coiloniquia: uñas cóncavas o “en cuchara”. ■ Disfagia: debido a membranas esofágicas (síndrome de Plummer-Vinson).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.pág. 1

■ Las causas de anemia ferropénica incluyen pérdida de sangre por menstruación, hemorragia gastrointestinal y flebotomías frecuentes. La disminución del aporte o absorción es rara. ■ Anemia de enfermedad crónica. ■ Intoxicación por plomo: cursa con aumento de protoporfirina en eritrocitos, punteado basófilo y “líneas de plomo” en las encías. DIAGNÓSTICO.■

Los hallazgos característicos son eritrocitos microcíticos, hipocrómicos en frotis de sangre

periférica con notoria anisocitosis. Sin embargo, estos hallazgos están presentes en una minoría de pacientes. ■ Ferritina sérica: la prueba más útil para detectar deficiencia de hierro. Valores < 16 μg/L dan el diagnóstico de déficit de hierro, aunque valores normales no lo excluyen. ■ La biopsia de médula ósea rara vez se indica. ■ Una prueba terapéutica de administrar hierro puede ser diagnóstica: ■ Se observa reticulocitosis por el hierro en 3 a 5 días después del inicio de la administración del mismo. ■ El aumento de la hemoglobina tarda varios días más. TRATAMIENTO.■ Restitución de hierro oral: el objetivo es dar aproximadamente 300 mg de hierro elemental por día. ■ Hierro parenteral: conlleva riesgo de anafilaxia; utilizar sólo si el paciente tiene una incapacidad total al hierro oral. ■ Tratar la causa subyacente.

Anemia de enfermedad crónica Causada por el secuestro de hierro en el sistema reticuloendotelial. Es la causa más común de anemia en ancianos; con frecuencia coexiste con otras causas. SÍNTOMAS/EXAMEN.Presenta síntomas de anemia y de trastornos subyacentes. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.pág. 2

Se debe distinguir frecuentemente de la anemia ferropénica. DIAGNÓSTICO.- Es un diagnóstico por exclusión; el frotis de sangre periférica no es específico. TRATAMIENTO.■ Tratar la causa subyacente. ■ Se puede probar administrar dosis altas de eritropoyetina (30 000-60 000 U/semana) en pacientes con niveles de eritropoyetina sérica < 200 UI/L. Deficiencia de vitamina B12/folato La absorción de vitamina B12 requiere de muchos factores, entre ellos la secreción del factor intrínseco por el estómago y de un íleon terminal intacto. Los vegetarianos estrictos tienen un alto riesgo de sufrir una deficiencia de vitamina B12, debido a que sólo se encuentra en productos derivados de animales, en cambio los folatos se hallan en vegetales de hojas verdes. En países desarrollados, la primera causa de deficiencia de vitamina B12 es por anemia perniciosa debido a la destrucción autoinmunitaria de las células parietales. La anemia perniciosa se acompaña de otros trastornos autoinmunitarios (tiroiditis, vitíligo, enfermedad de Addison).

SÍNTOMAS/EXAMEN ■ Glositis y gastritis atrófica (en anemia perniciosa). ■ Hallazgos neurológicos están presentes sólo en deficiencia de B12 e incluyen los siguientes: ■ Neuropatía sensitiva periférica: parestesias en extremidades distales. ■

Alteraciones en cordones posteriores de médula ósea: pérdida de percepción vibratoria y

propiocepción; inestabilidad en marcha. ■ Demencia o cambios de personalidad más sutiles pueden ocurrir en cualquier momento (“locura megaloblástica”). ■ Cambios neurológicos no siempre son reversibles al restituir la vitamina B12. ■ Ictericia leve debido a eritropoyesis ineficaz que causa hemólisis intramedular. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Las causas de la deficiencia de vitamina B12 y folato: pág. 3

DEFICIENCIA DE VITAMINA B12.

Deficiencia dietéticas: muy raro; típicamente en vegetarianos estrictos



Disminución de factor intrínseco: la causa más común; típicamente por anemia perniciosa (destrucción autoinmunitario de células parietales)



Gastrectomía



Resección de íleon



Enfermedad de Crohn



Infección por D. latum



Crecimiento bacteriano excesivo en íleon terminal DEFICIENCIA DE FOLATOS

Aporte inadecuado: ■ Desnutrición ■ Alcoholismo ■ Malabsorción (p. ej., esprue tropical) Aumento de demanda: ■ Embarazo ■ Hemodiálisis (pérdida de folato en diálisis) ■ Anemia hemolítica crónica ■ Psoriasis DIAGNÓSTICO ■ Laboratorio: ■ Niveles séricos bajos de vitamina B12, o niveles bajos de folato en RBC. ■ Anemia con VCM > 100 (puede presentarse una alteración sin la otra). ■ Aumentos leves de LDH y bilirrubina indirecta. ■ En casos graves hay pancitopenia.

pág. 4

■

Pueden observarse niveles aumentados de homocisteína o ácido metilmalónico. ■

Frotis:

macroovalocitos, neutrófilos hipersegmentados (cualquier neutrófilo con 6 lóbulos o la mayoría con 4 lóbulos). ■ Médula ósea: megaloblástica (hipercelular, índice mielocítico/eritroide disminuido, aumento de tamaño en precursores de eritrocitos con núcleo relativamente inmaduro); puede parecerse al aspecto blástico de la leucemia aguda. ■ La prueba de Schilling establece la causa de la deficiencia de vitamina B12. Se pueden combinar las fases I y II al usar distintos tipos de marcadores radiactivos para cada paso. ■ Anticuerpos anticélula parietal pueden ser cuantificados para confirmar que PA es la causa de la deficiencia de B12. TRATAMIENTO ■ Vitamina B12 parenteral: se recomienda para el tratamiento inicial de deficiencia por B12, debido a la posibilidad de malabsorción generalizada. ■

Restitución inicial: 100 μg IM qd

semana

1 semana, posteriormente cada

1 mes.

■ Sostén: 100 μg IM cada mes. ■ Vitamina B12 oral: igual de eficaz para la restitución habitual, suponiendo que el paciente tiene capacidad de absorción. La dosis recomendada es de 1-2 mg PO QD. ■ Folato oral: 1 mg PO QD es adecuado para la deficiencia de folato. Anemia hemolítica La hemólisis se subdivide clásicamente como intravascular o extravascular, dependiendo de la localización de la destrucción y otros factores coexistente. Otros datos de laboratorio incluyen: ■

La LDH se encuentra ligeramente alta; aumentos notorios son característicos de hemólisis

intravascular. ■ Hiperbilirrubinemia indirecta de hasta 4 mg/100 ml; valores más altos pueden indicar disfunción hepática concomitante. ■ Hemólisis intravascular crónica puede resultar en hemoglobinuria crónica, que a su vez lleva a deficiencia de hierro. pág. 5

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ■ Inmunohemólisis: puede ser por anticuerpos fríos o calientes; esto se refiere a la temperatura a la cual el anticuerpo causal se adhiere a los eritrocitos prediciendo varias características más. ■ Anemias hemolíticas microangiopáticas (MAHA): se caracterizan por esquistocitos y una prueba de Coombs negativa. Por lo general se produce por fibras de fibrina en la microvasculatura dañada, lo que resulta en rotura de eritrocitos. Casi siempre se relaciona con trombocitopenia. ■ Anemia hemolítica oxidativa: un ejemplo clásico es la deficiencia de G6PD en la cual los eritrocitos tienen una capacidad disminuida para resistir al estrés oxidativo. ■ Cualquier estrés oxidativo puede causar hemólisis; esto incluye infecciones víricas, medicamentos (p. ej. dapsona, sulfonamidas, antipalúdicos, nitrofurantoína) y factores dietéticos (p. ej., alubias). ■

Frotis periférico: muestra queratocitos, esferocitos y cuerpos de Heinz (requiere una tinción

especial para observarlos). ■

Pruebas de laboratorio: LDH alta, aumento de bilirrubina indirecta durante hemólisis aguda;

actividad de G6PD (recordar que medir la actividad durante un ataque hemolítico resultará en un negativo falso). ■ Hemoglobinuria paroxística nocturna (PNH): ■ Es una alteración clonal rara en células madre hematopoyéticas debido a una expresión anómala en proteínas de membrana eritrocíticas (CD55 y CD 59). ■ Se caracteriza por crisis de hemólisis intravascular medidas por complemento. ■ Previamente se diagnosticaba por la prueba de Ham (hemólisis de suero acidificado) o la prueba de hemólisis por sacarosa. En la actualidad, la mejor prueba es la citometría de flujo para CD55 y CD59. ■ Se relaciona con varias complicaciones hematológicas, como pancitopenia, trombosis venosa (especialmente Budd-Chiari) y una progresión a mielodisplasia, anemia aplásica o AML. ■ Anemia drepanocítica: se caracteriza por el cambio de un solo aminoácido en la globina β (valina por ácido glutámico en el 6° residuo) que produce una molécula con menor solubilidad, sobre todo en ausencia de oxígeno. Aunque aparecen anemia y hemólisis crónica, las principales manifestaciones de la enfermedad se relacionan con la oclusión vascular por eritrocitos falciformes y deformados. Los infartos en pulmón, esqueleto, bazo, retina, cerebro y otros órganos causan síntomas y disfunción del órgano respectivo pág. 6

Caso clínico anemia número 1 Varón de 20 años de edad, está a punto de viajar a un país tropical y se le da una dosis profiláctica de primaquina para prevenir la malaria. Varios días después de empezar a tomar el medicamento, desarrolla fatiga y anemia hemolítica. ¿Cuál de las siguientes enzimas es más probable que sea deficiente? A. piruvato quinasa B. fructoquinasa C. aldolasa B D. galactoquinasa E. La glucosa-6-P deshidrogenasa

La

respuesta

correcta

es

la

E:

La

glucosa-6-P

deshidrogenasa

El paciente tiene una anemia hemolítica inducida por la primaquina. La primaquina es un antimalárico conocido por poder causar hemólisis en pacientes con una subyacente deficiencia de glucosa-6-P. La anemia hemolítica aguda puede ser causada por tres tipos de factores desencadenantes: Los frijoles fava, las infecciones y los medicamentos. Los fármacos que precipitan un ataque de anemia hemolítica son los antibióticos, los antipiréticos y como en este caso los antimaláricos.

pág. 7