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• Mariluna Miranda Díaz

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REHAB. FARMACOLÓGICA EN DEMENCIAS Durante los últimos años ha existido, dentro de la comunidad científica, una preocupación por desarrollar fármacos efectivos que intenten aminorar el deterioro cognitivo y funcional de las persona que padecen demencia, y de esta forma, retrasar lo más posible el delcive provocado por la enfermedad: Se destacan: -

Tacrina: inhibidor no selectivo de la acetilcolinaesterasa cerebral y de la butilcolinesterasa periférica.

-

Donepezilo: inhibe la acetilcolinesterasa, aumentando la cantidad de acetilcolina en la sinapsis y aumentando potencialmente la neurotransmisión colinérgica cerebral.

Éstas tienen efectividad limitada en el tiempo, y que muchas veces presenta efectos secundarios como toxicidad hepática, disminución del apetito, somnolencia, etc. Algunas medicinas tranquilizantes o para dormir, pueden generar efectos similares a una seudo-demencia.

REHAB. NEUROPSICOLÓGICA EN DEMENCIAS: Es la principal alternativa no farmacológica para la intervención en demencia. Actualmente se han desarrollado programas para personas diagnosticadas con esta patología. Estos programas contemplan las necesidades del paciente y sus familiares. Los objetivos de estos programas persiguen potenciar al máximo las funciones que puedan estar preservadas y, de esta manera tratar de mantener al mínimo las necesidades de dependencia durante la mayor parte del tiempo posible. Dentro de las funciones que debemos trabajar, ya que tienen mucha utilidad terapéutica y nos sirven para compensar, son la lectura y escritura. Nunca se debe desestimar este aspecto. Potenciar siempre las funciones conservadas para compensar las que se están perdiendo. Lo que se pretende es prevenir el declive mediante la potenciación de las diferentes funciones cognitivas en cada una de las etapas del proceso demencial. Los objetivos con el cuidador y la familia se centran en el conocimiento de la enfermedad, la enrega de apoyo y la dotación de las estrategias de afrontamiento necesarias para mejorar la convivencia con el paciente y la calidad de vida de ambos. El desarrollo de estos programas de rehab. No han sido fácil porque se encuentran con algunas limitaciones como: -

Deterioro global del funcionamiento cognitivo y funcionalidad de las personas con demencia. Si dentro de esto trabajamos en conjunto a la familia, podemos intervenir además las AVD.

-

Carácter progresivo de la enfermedad.

-

Edad avanzada de los pacientes. Funciones sensoriales comienzan a fallar.

Características de los programas de rehab. Neurpsicológica en demencia: 1.

Ser individualizados y hacer énfasis en aquellas áreas que se encuentran más conservadas, con el fin de apoyarse en ellas a la luz de intervenir aquellas que se encuentran más afectadas.

2. No tienen una limitación temporal, es decir, se desarrollan de forma continua, revisándose periódicamente para observar la posible existencia de beneficios y para adaptar el programa a las circunstancias nuevas que vayan surgiendo. 3. Tienen en cuenta la fase y estadío en el cual se encuentre la enfermedad. 4. Suelen adecuarse al tipo específico de demencia que presente el paciente. En tipo Alzheimer por ejemplo, partimos por memoria (que es la habilidad más afectada), en DFT trabajamos funciones ejecutivas o lenguaje metafórico / figurado, en Demencia vascular se comportan similar a las afasias, etc. 5. Evalúa el grado de conciencia de la enfermedad y la motivación del paciente, considerando la participación activa del paciente. Se trabaja mucho con el aspecto emotivo del paciente, ya que genera aprendizajes más profundos. PRINCIPALES TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN NO FARMACOLÓGICAS EN DEMENCIAS: 1. Programas de psicoestimulación: Son 5 enfoques principales. Se pueden trabajar en conjunto (mas de una en forma paralela), y también pueden ser individuales o grupales (grupos homogéneos). a. Terapia de orientación a la realidad. b. Terapia de reminiscencia. c. Musicoterapia. d. Terapia de validación. e. Psicomotricidad.

a. Terapia de orientación a la realidad: Es una técnica que se desarrolló inicialmente para rehab. Veteranos de guerra con alteraciones emocionales y cognitivas. James Folsom (1966); es el primero en utilizar esta técnica para mejorar la calidad de vida de los ancianos con problemas de orientación. En la actualidad se ha convertido en una herramienta de trabajo que tiene por objeto principal conseguir que aquellas personas con demencia logren orientarse adecuadamente en el plano personal, espacial, temporal y social. Es traer a la persona al “aquí y ahora”.

Asimismo, busca mejorar la conducta del paciente, su autoestima, reducir su ansiedad y mejorar la interacción con el medio. Se logrará reducir también los niveles de agresividad. Su aplicación en personas con demencia es de gran ayuda, porque es sabido que uno de los déficit cognitivos más frecuentes en estos pacientes es la dificultad para orientarse. Además, a medida que progresa la enf. Es común encontrar un patrón típico de deterioro que comienza con problemas de orientación temporal, al cual se añaden problemas de orientación espacial y personal. La terapia de orientación a la realidad se lleva a cabo en sesiones de terapias individuales y grupales. SE realizan diversas actividades de orientación espacial, personal y temporal. Por otra parte se proporciona información a los cuidadores sobre los problemas de orientación. Por esto, es muy importante involucrar a un familiar o cuidador en la terapia diaria. Esta terapia también sirve para bajar la angustia en los familiares, porque cuando ya manejan un tablero de rutinas, la vida diaria con el paciente se hace mucho más llevadera.

b. Terapia de reminiscencia: Es una forma de activar el pasado personal y ayudar a mantener la propia identidad. En personas con demencia, es común encontrar preservado, sobre todo en etapas iniciales, la memoria para hechos pasados. Mientras que la memoria para hechos recientes suele estar más afectada. La reminiscencia es una terapia útil en personas que progresivamente van perdiendo su capacidad de recordar hechos recientes. Mediante la reminiscencia se pretende que el paciente pueda reactivar sus recuerdos pasados a partir de hechos recientes que le permitan rememorar recuerdos de experiencias, personas, lugares, sentimientos, deseos y que éstos a su vez den sentido a su vida. La memoria a corto plazo no la vamos a recuperar, pero podemos utilizar recuerdos de largo plazo y generar un enlace para asociar la información nueva. Se trabaja en terapia individual o grupal. Incluye la capacitación y entrenamiento, tanto de la familia como del cuidador principal, con la finalidad de que los miembros que conforman el entorno inmediato del paciente aprenda cuáles son los principios de la terapia, objetivo (plantear que no recupera memoria a corto plazo, sino crea un nexo para recuperar información importante), para que posteriormente los ponga en práctica. En las sesiones individuales se suele trabajar con aquellos objetos que tienen mayor significado para el paciente. Uno le solicita al paciente ciertos objetos (fotos familiares, laborales, música, etc). Determinamos cuáles serán más relevantes. Posteriormente se les ayuda para que raten de imaginar las situaciones ocurridas en el pasado que se relacionan con el objeto en cuestión. El hecho de que describa una foto, también ayuda a reforzar discurso descriptivo. BUSCAR MAYOR INFORMACIÓN SOBRE LA MEMORIA EMOTIVA. (se dice que no se pierde).

También se suele mostrar al paciente recortes de periódicos, canciones, noticias, fotos, personajes de su época. Algunos aspectos que se deben considerar al llevar a cabo esta terapia:

-

o

E. respeto por el paciente, ay que no se debe llevar a recordar aquellos sucesos o memorias que el sujeto no desee, y por tanto, no se le debe presionar hacia ello. Debe ser un acto voluntario.

o

El terapeuta debe intervenir ante la aparición de posibles recuerdos que evoquen a la persona sentimientos de ansiedad o tristeza.

o

Se debe realizar en casos donde el deterioro cognitivo no sea muy grave, es decir, en estadíos de demencia leve o moderada.

Desde el punto de vista neuropsicológico, la reminiscencia tiene como objetivos: o

Activar la memoria autobiográfica a mediano y largo plazo.

o

Incrementar el nivel de comunicación con otras personas mediante la narración de recuerdos propios.

c. Musicoterapia: Tiene 2 formas de trabajar, de acuerdo a los deseos y capacidades del paciente: 1. Musicoterapia activa: es el medio para mejorar la psicomotricidad. Esta potencia habilidades rítmicas, auditivas y de concentración. A través de ella se pretende que el paciente tome plena conciencia de los movimientos de las manos, brazos y piernas, y así mejorar la movilidad y el conocimiento del esquema corporal mediante el baile. 2. Musicoterapia pasiva: Los pacientes disfrutan escuchando música y, al mismo tiempo, ésta suele servirles como un medio a través del cual pueden relajarse y activar los recuerdos. Es bastante buena en pacientes pon Parkinson.

d. Terapia de Validación: Debiéramos integrarla siempre en nuestras terapias en forma transversal. Es otra de las posibilidades con las cuales hoy en día se cuenta para trabajar con personas con demencia. Surge como terapia tras el trabajo con personas residentes en centros geriátricos en USA. Se basa en una actitud de respeto y empatía hacia los pacientes, con el objetivo de restablecer la dignidad, reducir la ansiedad y prevenir el deterioro de los mismos. (Naomi Feil, 1993). No llevar la contra, tratar de seguir el juego o dar una respuesta que calme o satisfaga al paciente, y que no aumente la angustia que el paciente muchas veces siente. Es muy probable que el paciente se olvide en el trayecto de la situación u objeto que lo angustiaba. La idea es dignificarlo y hacer que se

sienta más cómodo en el lugar de residencia y con los terapeutas. No es tanto una técnica, sino una actitud terapéutica que todos debemos manejar siempre con este tipo de pacientes, sabiendo que muchas veces no comprenden. Se producen por lo general 4 estadios: 1. Mal orientados. 2. Confundidos en el tiempo. 3. Conductas repetitivas. 4. Estado vegetativos (ningún signo evidente de conciencia). Se observó, que a medida que las personas van avanzando por cada uno de estos estadios, su funcionamiento social y físico empeora. Lo que persigue la terapia de validación es poder clasificar adecuadamente a las personas dentro de estas cuatro fases y, a partir de ello, poder aplicar una serie de técnicas prácticas y sencillas para ayudar a que mantengan su autoestima y dignidad. Las técnicas específicas de validación pueden ser verbales o no verbales. Desde el punto de vista neuropsicológico, estas técnicas se pueden utilizar en las diferentes etapas de demencias, pero son más útiles en etapas avanzadas en donde presentan alucinaciones o delirio. Esta terapia puede ayudar tanto a la familia como al cuidador. Se centra en 14 técnicas: 1. Centrarse en el individuo al que se va a validar. 2. Utilizar palabras objetivas agradables para crear confianza: dónde, cuándo y cómo”, pero NO LA PALABRA “POR QUÉ”.

“quién, qué,

3. Parafrasear el discurso de la persona (cuando el discurso de la persona no es entendible o lógico, transformar su propio discurso en una aseveración). 4. Utilizar polaridad: pedir a la persona que piense en el ejemplo más extremo de su queja. Por ejemplo, del 1 al 10, cuánto está enojado. 5. Imaginar lo opuesto, para imaginar una situación contraria que pueda calmarlo. 6. Recordar el pasado. Por ejemplo, si le gustaban las navidades, desviar el tema conflictivo, a una situación agradable para él. 7. Mantener el contacto visual cercano y genuino. 8. Utilizar ambigüedad, como en el uso de pronombres no específicos tales como “ellos”, “él”, “ella”, o “eso”, para responder a la conversación de la persona con demencia cuando utiliza palabras que no figuran en el diccionario o cuando no se entiende lo que dice. 9. Utilizar voz clara, suave y cariñosa. 10. Observar y comparar los movimientos y las emociones de la persona para crear confianza y establecer relaciones verbales y no verbales.

11. Vincular la conducta con la necesidad humana no satisfecha. 12. Identificar y utilizar el sentido preferido por el paciente. Tal vez le gusta que lo toquen, o que le hablen, o es más visual, etc. 13. Tocar: tener en cuenta que las personas que se encuentran en el primer estadio, mala orientación, no responden bien al contacto físico. Algunos presentan cierto rechazo, otros son demasiado afectuosos. Importante regular, pero un buen apretón de manos, o una palmada en el hombro reafirman sentimientos de confianza. 14. Utilizar música para desencadenar pensamientos y recuerdos del pasado (combinar con musicoterapia o reminiscencia). Algunos de los pasos de la terapia de validación resultarán en la mayoría de las personas con demencia, sin embargo debemos descubrir qué partes son efectivas para cada persona.

e. Psicomotriciadad: Es otro tipo de terapia no farmacológica que está empezando a usarse en pacientes con demencia. Por medio de ésta se busca mejorar aspectos del plano físico tales como: movilidad articular, mantenimiento de lateralidad, coordinación, equilibrio, resistencia, fuerza, velocidad de reacción, respiración, relajación. La idea es llevarlo al aspecto cognitivo. Por ejemplo, en estado de relajación, podemos comenzar a trabajar memoria, concentración, habilidades auditivas; trabajar con fuerza puede ayudar a mejorar la coordinación orofacial. Es muy buena para pacientes con Parkinson. Los objetivos en el plano cognitivo persiguen la estimulación de funciones como: -

Memoria.

-

Atención.

-

Capacidad de aprendizaje.

En el plano afectivo: -

Favorecer la comunicación.

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Relajación.

-

Expresión de emociones.

-

Creatividad.

En el plano funcional: -

Se busca incrementar el grado de autonomía de la persona.

Esta terapia por lo general se realiza en grupos, aunque puede ser individual.

SE busca estimular las diferentes partes del esquema corporal, mediante la utilización de ejercicios de coordinación motora, equilibrio, fuerza, imitación e imaginación de movimientos.

PRINCIPALES TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN NO FARMACOLÓGICAS EN DEMENCIA: Entrenamiento cognitivo en cpaacidades específicas: 1. Programa psicoestimulación integral. 2. Programa activemos la mente. Entrenamiento de capacidades específicas: dentro de la rehab. Neurpsic. El entrenamiento cognitivo en capacidades específicas se lleva a cabo después de que el neurólogo tena una idea clara acerca del perfil neuropsic. Del paciente con demencia. 1. Estimular las funciones preservadas en el pcte. Para afianzar el aprendizaje y que se vuelva más resistente al deterioro. P.ej.: pcte. Tipo alzheimer con memoria a corto plazo afectadas; trabajar en habilidades cognitivas conservadas, para compensar (lectura, escritura, cálculo, discurso, etc. Para que no las pierda). Entrenar al pcte. Para que utilice habilidades preservadas para compensar los déficits que presenta. También enfatizamos en la codificación y recuperación de la información (identificar el canal sensorial más fácil para recuperar información almacenada, a través de entradas visuales, auditivas, táctiles, kinestésicas). Enfatizar tareas que puedan generalizar habilidades adquiridas a tareas cotidianas. Incluir a la familia y cuidador. No utilizar material infantil para tratar de orientar a éste en las actividades de la vida diaria.

De acuerdo a lo anterior, el terapeuta deberá adaptar el programa de entrenamiento cognitivo en función de: -

Naturaleza de los déficit: la rehab. Debe centrarse en los aspectos que subyacen a cada dificultad en particular.

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Tipo de demencia: está comprobado que en las etapas iniciales y moderadas de las demencias existen diferencias cognitivas tanto intergrupales como intragrupales.

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Fase de la enfermedad: se deberá tener en cuenta el grado de deterioro cognitivo del paciente y adaptar estrategias y técnicas a su nivel de funcionamiento.

Programa de psicoestimulación integral:

Diseñado por TArraga, como alternativa terpéutica en personas con Alzheimer. Se define como estrategia terapéutica, fundamentada en la presencia de la neuroplasticidasd