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• Jair Diaz

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Elaborado: Dr. Guillermo Jurado

FORMATO DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA UCC

Versión:

1

Fecha: 15-05-16

Revisó: Coordinadores clínicas Aprobó:

Código

FECHA DE REFERENCIA:

HORA DE REFERENCIA:

NOMBRE DE REFERENTE:

DOCUMENTO:

NOMBRE DE QUIEN RECIBE LA REFERENCIA: TELEFONO DE REFERENTE: Tipo de paciente: Ambulatorio

urgencia

Tipo de atención: Electiva

Electiva prioritaria

urgencia

IDENTIFICACION DEL PACIENTE

Primer nombre

Segundo nombre

Tipo de documento: CC CE Dirección: Tel: Afiliación SGSSS: COTIZANTE

RC

Primer apellido

TI BENEFICIARIO

Segundo apellido

N° de identificación: VINCULADO

SUBSIDIADO

RESPONSABLE DEL PACIENTE

Primer nombre

Segundo nombre

Primer apellido

Segundo apellido

Dirección: Tel: ANTECEDENTES MEDICOS: __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ EVOLUCION DEL TRATAMIENTO: ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ DIAGNOSTICOS: ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ MOTIVO DE REFERENCIA: ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________

FIRMA Y SELLO DOCENTE

FECHA DE CONTRAREFERENCIA:

FIRMA Y SELLO ESTUDIANTE

FIRMA Y DOCUMENTO DEL PACIENTE

HORA DE CONTRAREFERENCIA:

Elaborado: Dr. Guillermo Jurado

FORMATO DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA UCC

Versión:

1

Fecha: 15-05-16

Revisó: Coordinadores clínicas Aprobó:

Código

NOMBRE CONTRAREFIERE:

DOCUMENTO:

NOMBRE DE QUIEN RECIBE LA CONTRAREFERENCIA: TELEFONO CONTRAREFERENTE: Tipo de paciente: Ambulatorio

urgencia

Tipo de atención: Electiva

Electiva prioritaria

urgencia

IDENTIFICACION DEL PACIENTE

Primer nombre

Segundo nombre

Tipo de documento: CC CE RC TI Dirección: Tel: Afiliación SGSSS: COTIZANTE BENEFICIARIO

Primer apellido

Segundo apellido

N° de identificación: VINCULADO

SUBSIDIADO

DIAGNOSTICOS: ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ HALLAZGOS CLINICOS: ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ TRATAMIENTOS INSTAURADOS: ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ RECOMENDACIONES: ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________

FIRMA Y SELLO DOCENTE

FIRMA Y SELLO ESTUDIANTE

FIRMA Y DOCUMENTO DEL PACIENTE