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• Vicky Ruiz

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MINISTERIO DE SALUD PUBLICA FORMULARIO DE REFERENCIA, DERIVACIÓN, CONTRAREFERENCIA Y REFERENCIA INVERSA I. DATOS DEL USUARIO/USUARIA Apellido paterno

Apellido materno

Fecha de Nacimiento

Nombres

dia

Nacionalidad

País

Cedula de Ciudadania o Pasaporte

1=Ecu/ 2=Ext

Lugar de residencia actual

Provincia

Canton

Parroquia

DERIVACION :

1

II. REFERENCIA

Sexo

mes

ano

1=H / 2=M

Dirección Domiciliaria

N° Telefónico

Calle Principal y Secundaria

Convencional/Celular

2

1. DATOS INSTITUCIONALES

Entidad del Sistema

Hist. Clinica No.

Establecimiento de Salud

Tipo

Distrito/Area Fecha

Refiere o Deriva a : Entidad del Sistema

Establecimiento de salud

2. Motivo de la Referencia o Derivacion Limitada capacidad Resolutiva Ausencia temporal del Profesional Falta de Profesional

Servicio

Especialidad

Dia

Saturación de capacidad instalada Otros / 'Especifique: Falta de equipamiento para estudio complementario

1 2 3

Mes

Ano

4 5

3. Resumen del cuadro clinico

5. Diagnóstico

PRE

CIE-10

DEF

1 2 Código M5P:

Nombre de! Profesiónal

III. CONTRAREFERENCIA:

3

REFERENCIA INVERSA:

Firma:

4

1. DATOS INSTITUCIONALES Entidad del Sistema

Hist. Clinica No.

Establecimiento de Salud

Tipo

Servicio

Especialidad del Servicio Fecha

Contrarefiere o Referencia Inversa a: Entidad del Sistema

Establecimiento de salud

Tipo

Distrito/Area

Dia

Mes

Ano

2. Resumen del cuadro clinico

3. Hallazgos relevantes de exámenes y procedimientos diagnósticos

4. Tratamientos y procedimientos terapeuticos realizados

5. Diagnóstico de la Contrareferencia o Referencia Inversa

CIE-10

1 2 6. Tratamiento recomendado a seguir en establecimiento de salud de menor nivel de complejidad

Código M5P:

Nombre de! Profesiónal Especialista:

Firma:

SNS-MSP/HUC-form 053/2013 Describir Codigo

Describir Codigo

PRE

DEF