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• Ruben Arango Palomino

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HOJA DE CONTRAREFERENCIA

3543-00001

N°

1.- DATOS GENERALES Día

Mes

Año

FECHA

HORA

Código IPRESS 3543

3770-00001

N° HOJA DE REFERENCIA

ESTABLECIMIENTO DE SALUD ORIGEN

Código IPRESS

HOSPITAL REGIONAL DE AYACUCHO "MIGUEL

ESTABLECIMIENTO DE SALUD DESTINO

3770

SERVICIO ORIGEN DE LA REFERENCIA (UPS)

APOYO SIVIA

SERVICIO DESTINO DE LA REFERENCIA (UPS)

EMERGENCIA

EMERGENCIA 2.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

DNI

TIPO DOC.

N° DOC.

RN

APELLIDO MATERNO

FEMENINO

S.I.S

FINANCIADOR

GAMBOA

APELLIDO PATERNO SEXO

40879207

FECHA NACIMIENTO

GUTIERREZ

29/04/1979

NOMBRE(S) EDAD

COMUNIDAD DE CCANOBANBA

DOMICILIO

2-40879207

N° AFILIACION

689666

N° HCL

YANI

39 año(s) 9 mes(es) 20 día(s)

DPTO./PROV./DIST.

3.- RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA DX 1

O141 - PREECLAMPSIA SEVERA

TIPO:

DEFINITIVO

DX 1

O141 - PREECLAMPSIA SEVERA

TIPO:

DEFINITIVO

DX 1

O908 - OTRAS COMPLICACIONES PUERPERALES, NO CLASIFICADAS EN OTRA PARTE

TIPO:

DEFINITIVO

DIAGNÓSTICO DE ORIGEN

DIAGNÓSTICO DE INGRESO

DIAGNÓSTICO DE EGRESO

MEDICAMENTO

CONCENTRACIÓN

FF

CANTIDAD

FRECUENCIA

PERIODO

VANCOMICINA (COMO CLORHIDRATO)

500 mg

INY

9.00

cada 8 hrs

3 DÍA

TRATAMIENTO REALIZADO

4.- DATOS DE LA CONTRAREFERENCIA ORIGEN DE LA REFERENCIA

APOYO SIVIA

SERVICIO QUE CONTRAREFIERE

CALIFICACION DE LA REFERENCIA

JUSTIFICADA

EMERGENCIA

ESPECIALIDAD QUE ORDENA LA CONTRAREFERENCIA

MEDICINA GENERAL INTEGRAL

RECOMENDACIONES E INDICACIONES PARA EL SEGUIMIENTO

CONDICIÓN DEL USUARIO

RESPONSABLE DE LA CONTRAREFERENCIA NOMBRE(S) Y APELLIDOS

CURADO MEJORADO EN TRATAMIENTO

X

SANCHEZ SANTOS, LILIANA YOBANA

ATENDIDO POR APOYO AL DX

PROFESIÓN

DESERSIÓN

MEDICO CIRUJANO GENERAL

RETIRO VOLUNTARIO

COLEGIO PROF.

FALLECIDO

COLEGIO MEDICO DE PERU

FIRMA Y SELLO