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Primer Parcial de Psicoterapias MODULO 1: Texto: “Introducción y Reseña Histórica” Garfield- Bergin. 

Antecedentes Históricos

desde fines del siglo XIX y hasta 1960 Hacia 1958 Toma importancia la terapia comportamental.

sesgo dominante en psicoterapia fue psicoanalítico y de corrientes derivadas del psicoanálisis.

énfasis en la conducta rol más directivo del terapeuta importancia a la evaluación de los resultados de las terapias

En 1950 una Comisión Conjunta sobre Enfermedad Mental citada por el congreso de Estados Unidos, señaló que la psicoterapia a largo plazo y el psicoanálisis en particular era aplicado fundamentalmente a personas de clase media y alta que no se encontraban seriamente perturbadas. El estudio de la comisión contribuyó al movimiento comunitario en la salud mental en los años ´60 que manifestó: - la necesidad de proveer servicios de salud mental a los sectores menos favorecidos de la comunidad, - la urgencia de disponer de terapias más breves para situaciones de emergencia, - una mayor preocupación por las intervenciones en momentos de crisis - detección y prevención temprana de problemas psicológicos. La década del ´60 fue un período innovador para el campo de la psicoterapia y para el campo de la salud mental en general. Artículo de 1952 de Eysenck (“no hay evidencia empírica que funde la efectividad de la psicoterapia y el psicoanálisis es menos efectivo que la ausencia de tratamiento) Generó mayor énfasis en la necesidad de investigacón sistemática y de eficacia 

Proliferación y desarrollo de la psicoterapia Segunda Guerra Mundial

(veteranos de guerra con problemas psiquiátricos )

Pasaje de administración de tests psi a una gran práctica de la psicoterapia Estados Unidos

escasez de psiquiatras y gran necesidad de personal entrenado desarrollo carreras de grado en Psicología clínica y orientación psicológica con el apoyo del gobierno Capacitación masiva de psiquiatras, psicólogos, trabajadores sociales, enfermeras psiquiatricas y no profesionales para el ejercicio de la psicoterapia

Resultado Ninguna profesión tiene el monopolio en el campo de la psicoterapia, ni tampoco ningún grupo puede demostrar claramente una superioridad sobre los otros en cuanto eficacia.

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Proliferación, Eclecticismo e Integración

Aumento del número de formas y orientaciones en psicoterapias (1980: más de 400 variantes). Proliferación

Serio problema para el campo de la psicoterapias. La mayoría de estas nuevas formas no ha recibido ninguna evaluación sistemática.

Tendencia Opuesta Popularidad del Eclecticismo

Lento Desarrollo del Integrativismo

Selección de los procedimientos terapéuticos de cualquier orientación que parezca ser el mejor para un paciente en particular. No tiene un significado operacional preciso, por lo cual la investigación es casi imposible El hecho de que dos terapeutas se identifiquen como eclécticos no significa que vayan a tratar el mismo caso de la misma forma.

Intento más sistemático de combinar elementos de dos o más formas de psicoterapia, aún cuando diferentes individuos pueden tener ideas diferentes acerca de cómo se producen estos procesos integrativos. Los intentos de integración se centraron en combinar aspectos de la teoría psicodinámica y la teoría comportamental. Hace posible la investigación Evidencia de desarrollo: TCC

Énfasis Relacionado en Psicoterapia Reconocimiento de Factores Comunes Factores Específicos Si dos formas de psicoterapias, muy diferentes, sostienen resultados que son comparables, una explicación posible es que puedan estar operando factores terapéuticos comunes a ambas formas de psicoterapia. Son: - la relación terapéutica - El generar expectativas - La oportunidad de liberarse emocionalmente - Las explicaciones e interpretaciones de los problemas personales - El apoyo, el aconsejar - La modificación en las cogniciones Estos factores pueden dar cuenta de una porción stiva de los cambios producidos por la psicoterapia, pero no todos Hacen posible la integración  -

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La importancia de las terapias breves: La Terapia breve, vista antes como superficial ha pasado ha ser aceptada por diversos factores: Se centran en la actuación sobre factores actuales, sin intentar llegar a las causas Icc del problema Poseen por tanto una duración y costos más acotados (Duración promedio: de 15 a 30 sesiones) Debido a la necesidad de incrementar los servicios, actuar preventivamente, la mayor sensibilidad hacia las necesidades de los menos privilegiados de nuestra sociedad y la provisión de servicios de emergencias y de intervención en crisis en las comunidades locales; se organizaron programas de terapias breves (6 a 10 sesiones) para intervenir en crisis, obteniendo resultados positivos. Cuanto más breve sea la terapia, mayor cantidad de gente podrá ser atendida. A diferencia de los puntos de vista psicoanalíticos más tradicionales, que consideran superficial el tratamiento de los síntomas, los terapeutas comportamentales se han centrado, con éxito considerable, en el cambio de la conducta sintomática alterada.

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Investigación en psicoterapia -

Énfasis en los últimos 40 años:

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2 tendencias centrales

-Inv de resultados (acuerdo en que la terapia produceresultados positivos pero menos acuerdo en la extensión de los resultados producidos) -También se hace inv de procesos

Énfasis en el desarrollo de terapias específicas para trastornos específicos -influencia más importante: versión revisada del DSM que contiene más de 260 trastornos mentales distintos, proliferación que tiene influencia en la práctica clínica, incluyendo la psicoterapia

Interés por mejorar la investigación sobre aquellas variables que realmente hacen a la explicación de los cambios positivos asegurados por las intervenciones psicoterapéuticas.

 Ética y sistema de valores Nuevo énfasis en: - Psicoterapia: formas estándar para la conducción de tratamientos - Investigación: -consentimiento informado y la protección contra posibles daños para participantes de estudios empíricos. -preocupación por el uso de grupos controles placebo o grupos de control que no reciben tratamiento -Correcta interpretación y manejo de datos. Los hechos a menudo contradicen nuestros prejuicios. No hay que aferrarse a una interpretación sesgada con tal de defender la posición previa. La posición defensiva pierde credibilidad. Una forma de corregir esto es a través de los meta análisis. Si bien los meta análisis pueden ser puestos al servicio de las distorsiones personales de la evidencia, sus procedimientos son públicos y exigentes, por lo tanto los casos de sesgo pueden ser identificados y otros críticos pueden repetir de manera confiable el proceso de revisión con una precisión y objetividad que no era posible hasta ahora. Resultados 

Protección de los derechos y el bienestar de los sujetos ha sido en general un hecho positivo. Esto ha hecho que los investigadores fueran más sensibles y responsables en su trabajo. El uso de los formularios de consentimiento y los Comité de Revisión de Sujetos Humanos (de investigación) han prevenido efectivamente previos abusos al bienestar de los participantes. Estos hechos han tenido en general un efecto positivo en la investigación, aunque si se llevara esto al extremo, podría inhibir la indagación creativa y reducir innecesariamente el progreso. Valores:

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La investigación clínica indica que una variedad de cuestiones relacionadas con los valores están en primer plano en el proceso terapéutico. El amplio significado cultural e histórico de estos muestran que no son meramente expresiones individuales sino manifestaciones de tendencias más profundas en la historia de la Humanidad. Los cambios terapéuticos afectan la forma que la gente se ve a sí misma y a su vida, y estos cambios a su vez influyen en las familias, en las estructuras sociales y también en los estilos de vida. La comprensión de estos temas no es tan difícil cuando hay un amplio consenso acerca de los valores y las metas de los tratamientos, peor las dificultades aparecen cuando hay diferentes perspectivas en cuanto a lo que constituye un cambio deseable. Las evaluaciones de los resultados

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de la psicoterapia a menudo ignoran las implicancias sociales, a favor de un criterio clínico que se concentra en estrechas mediciones individuales, temporalmente inmediatas. La consecuencia principal de todo esto para la investigación en psicoterapia es que a menudo hay un componente de significado asociado con las dimensiones de cambio sintomático a las cuales se apunta en la investigación. Las dimensiones de significado son raramente medidas o monitoreadas de un modo que permitiese incrementar nuestro entendimiento de las relaciones potenciales entre el cambo sintomático y los cambios de valores y estilos de vida. La armonización de la técnica con la orientación hacia los valores tal vez tenga efectos sinérgicos que todavía no han sido evaluados en estudios de investigación. Se hace evidente que las técnicas específicas que pueden ser de poderosa ayuda para el alivio sintomático necesitan ser consideradas dentro de un enfoque multidimensional de la terapia y su forma de evaluación. Esta postura toma en cuenta la trama de la vida social y conserva las técnicas dentro del contexto de las consecuencias sociales que son valoradas por el paciente y por las personas para él significativas, así como la sociedad en un sentido amplio. Enfoques cualitativos en investigación:

Pensamiento cuantitativo y experimental

influencia dominante de este campo.

La mayoría de los profesionales se encuentran apartados y fuera del área de influencia de la investigación en psicoterapia, porque ésta no capta la esencia de aquello que perciben los clínicos. Se han hecho varios intentos para sortear esta brecha. Igualmente las últimas tendencias intentan incluir la cuantificación dentro de los informes descriptivos de los fenómenos. Tal como propusieron Alexander y al. Podría ser valioso considerar un enfoque ecléctico en la metodología de la investigación. En este caso habría una menor jerarquía de valores en los diferentes abordajes de la investigación y más armonía entre los enfoques. Caminos divergentes de conocimientos y comprensión pueden complementarse entre sí y llevarnos a un punto en que los clínicos se sientan más cómodos con “nuestras” conclusiones, porque están más cerca de los fenómenos clínicos que están siendo evaluados.

Texto: “Las aplicaciones de la psicoterapia” Keegan. Psicoterapia: -Definición: no es una tarea sencilla. De hecho hay casi tantas definiciones de ella como formas de practicarla. -Surgimiento: fines del s XIX, por neurólogos y neuropatólogos Científica: -

intenta explicar los efectos logrados apelando a diseñar teorías y técnicas que cumplan con ciertas condiciones básicas del conocimiento científico: ser comunicables poder ser replicadas someterse al veredicto de la investigación empírica adecuadamente diseñada y controlada las hipótesis no sólo deben ser plausibles, deben mostrar solidez en la contestación empírica

Objetivos: Promover y restablecer bienestar anímico de la persona. Psicoterapia : es eficaz, y esto se ha demostrado científicamente por numerosas investigaciones que han llegado a mostrar que incluso se pueden producir cambios a nivel de los neurotransmisores tanto por medios químicos como por medios psicológicos. Sabemos que la palabra es eficaz, aunque eso no significa que tengamos una idea clara de cómo es que se producen esos cambios. Áreas a las que se aplica :

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Trastorno Mental

Crisis Vital

Definición

-Estado distinto del de la salud o normalidad, que produce sufrimiento, que no es voluntario, sino padecido, que debe ser cambiado para beneficio del paciente y de su comunidad. -Para los T.M. existen tratamientos validados y el paciente tiene derecho a recibir aquel que es más eficaz para el T. M. que presenta.

Objetivos

-Remisión del T.M. -Prevención de recaídas

Duración

-1 sesión semanal -T. M. : Promedio de 20 sesiones -T. Personalidad: 2 años

- Son períodos cortos en los que hay cambios profundos -Sucesos esperables en tanto son inseparables de la condición humana - son momentos en los que las creencias de todo ser humano están particularmente expuestas a revisión, por lo cual aumenta la vulnerabilidad a padecer un T. M. Prevención de aparición de T.M. Es un trabajo especialmente profiláctico, y de prevención primaria Promedio: 10 sesiones

Requisitos del terapeuta

Entrenamiento específico en terapias bien definidas

Características Específicas

-Tiene sentido estimar una duración, hablar de tratamiento, de paciente y de eficacia -Debe basarse en la investigación empírica en lo referido a demostrar eficacia, eficiencia y utilidad cínica. -El tratamiento debe ser formalizado y manualizado, con una buena dosis de replicabilidad y confiabilidad.

La relación terapéutica gira en torno del eje malestar-bienestar donde no hay un ideal prefijado y universal.

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Desarrollo Personal Pionero Rogers Alude a la dimensión espiritual de la terapia, como un encuentro entre dos seres humanos que buscan generar una nueva significación para una serie de hechos que preocupan a uno de ellos. Debe haber una demanda explicita del solicitante que quiera incursionar en este área

Subjetivos y Difusos

Indefinida, aunque siempre conviene estimar un tiempo de trabajo, al cabo del cual se evaluará el resultado alcanzado. Las dimensiones personales del terapeuta como la empatía, experiencia, su inteligencia, su intuición son cruciales y más importantes que su entrenamiento técnico. La neutralidad es muy importante, aunque existe una inevitable implicación valorativa y ética. No es un proceso correctivo ni biológico, sino espiritual. No es lícito hablar de paciente, ni tratamiento ni de eficacia, así como tampoco se puede estimar demasiado su duración

Texto: DSM IV: Introducción y Uso del Manual.  La utilidad y credibilidad del DSM IV exigen que se centro en objetivos clínicos, de investigación y educacionales, y se apoye en fundamentos empíricos sólidos. La prioridad ha sido proporcionar una guía útil para la práctica clínica, facilitar la investigación y mejorar la comunicación entre los clínicos y los investigadores. Se ha intentado de que sirva de herramienta para la enseñanza de la psicopatología y para mejorar la recogida de datos en la información clínica vigente hasta ahora.Este manual es utilizado por clínicos e investigadores de muy diferentes orientaciones.  El DSM IV debe poder usarse en diferentes situaciones: pacientes ingresados, pacientes ambulatorios, hospital de día, psiquiatría de enlace, consulta privada y asistencia primaria. Se trata también de un instrumento necesario para poder llevar a cabo y dar a conocer estudios estadísticos sobre salud publica. Afortunadamente todos estos usos son compatibles.  La participación de muchos expertos internacionales ha asegurado que el SDSM IV posea la más amplia gama de información y pueda aplicarse y usarse en todo el mundo. Fundamentos históricos:  A lo largo de la historia de la medicina ha quedado clara la necesidad de confeccionar una clasificación e los trastornos mentales, pero siempre ha habido escaso acuerdo sobre qué enfermedades deberían incluirse y sobre cuál sería el método óptimo para su organización. Las muchas nomenclaturas que se han ido creando durante los últimos dos milenios se han ido diferenciando en su distinto énfasis sobre la fenomenología, etiología y curso, como rasgos definitorios. Es más, la diversidad ha diferido también en función de que su objetivo fuese clínico, de investigación o estadístico.  Al igual que el DSM I y el DSM II la confección del DSM III se llevó a cabo junto a la colaboración del CIE 9 (se publicó en 1975 y se puso en práctica en 1978), su realización empezó en 1974 y su publicación tuvo lugar en 1980. el DSM III introdujo una serie importante de innovaciones metodológicas como criterios diagnósticos explícitos, un sistema multiaxial y un enfoque descriptivo que pretendía ser neutral respecto a las teorías etiológicas.Este esfuerzo fue facilitado por el extenso trabajo empírico, realizado en aras a la construcción y validación de los criterios diagnósticos y al desarrollo de entrevistas semi estructuradas.  La CIE 9 no incluía criterios diagnósticos ni un sistema multiaxial, ya que su función primordial era establecer categorías con la finalidad de hacer más fácil la recogida de datos estadísticos referentes a la salud pública.  El uso del DSM III constató una serie de inconsistencias en el sistema y un número de casos en los que los criterios diseñados no eran del todo claros. Por ello la American Psychiatric Association (APA) sugirió un grupo de trabajo que revisara el DSM III y realizara las oportunas correcciones y modificaciones, con lo que se obtuvo el DSM IIIR, publicado en 1987. El DSM III R ha representado un gran avance en el diagnóstico de los trastornos mentales y ha facilitad mucho la investigación empírica. La creación del DSM IV se ha beneficiado del sustancial aumento de la investigación en el diagnóstico, generado por el DSM III y el DSM III R.  El comité elaborador del DSM IV y los grupos de trabajo han efectuado un proceso empírico a tres niveles, que ha incluido: 1. Revisiones sistemáticas de la literatura hasta ahora publicada 2. Re análisis de los datos ya recogidos 3. Estudios de campo.

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DSM IV Uso En la elección del tratamiento: Establecer un diagnóstico constituye sólo el primer paso de una evaluación completa. Para formular un adecuado plan terapéutico, el clínico necesita más información sobre el presunto enfermo que la requerida para realizar el diagnóstico según los criterios del DSM IV. En el diagnóstico: Los criterios diagnósticos específicos de cada trastorno mental son directrices para establecer el diagnóstico, puesto que se ha comprobado que su uso aumenta el entendimiento entre clínicos e investigadores. La correcta aplicación de estos criterios requiere un entrenamiento especial que proporcione conocimientos y habilidades clínicas. Distinción entre enfermedad médica : expresión para denominar enfermedades y trastornos que se encuentran fuera del capítulo de “trastornos mentales y del comportamiento” de la CIE. - trastorno mental : síndrome o un patrón comportamental o psicológico de significación clínica, que aparece asociado a un malestar, a una discapacidad o a un riesgo significativamente aumentado de morir o de sufrir dolor, discapacidad o pérdida de libertad.  Este síndrome o patrón no debe ser sólo una respuesta culturalmente aceptada a un acontecimiento particular (por ejemplo muerte de un ser querido). Cualquiera que sea su causa, debe considerarse como la manifestación individual de una disfunción comportamental, psicológica o biológica. Ni el comportamiento desviado, ni los conflictos entre individuos y la sociedad son trastornos mentales a no ser que la desviación o el conflicto sean síntomas de una disfunción.  La clasificación de los trastornos mentales NO clasifica a las personas, lo que realmente hace es clasificar los trastornos de las personas que los padecen. -

Clasificación categorial:

-que divide los trastornos mentales en diversos tipos basándose en series de criterios con rasgos definitorios. -no se asume que cada categoría de trastorno mental sea una entidad separada, con límites que la diferencian de otros TM o no mentales ni que todos los individuos que padezcan el mismo trastorno sean completamente iguales. Es muy probable que las personas con el mismo diagnóstico sean heterogéneas, incluso respecto a los rasgos definitorios del diagnóstico. - confeccionada para uso clínico, educacional y de investigación. Las categorías y los criterios, diagnósticos, así como definiciones del texto, deben ser utilizados por personas con experiencia clínica, no es aconsejable que los profesionales con escasa información y experiencia clínica hagan uso del manual. Lo criterios diagnósticos específicos deben servir como guías y usarse con juicio clínico, sin seguirse a rajatabla como un libro de cocina.

Consideraciones étnicas y culturales: se ha hecho un gran esfuerzo para que el DSM IV pueda usarse en poblaciones de distinto ámbito cultural. La valoración diagnóstica puede constituir un reto cuando un clínico de un grupo determinado usa el DSM IV para evaluar a un paciente de otro grupo étnico. Un médico que no este familiarizado con los matices culturales de un individuo puede, de manera incorrecta, diagnosticar como psicopatológicas variaciones normales del comportamiento, de las creencias y de la experiencia que son habituales en su cultura. Especificaciones de la gravedad y el curso: el diagnóstico del DSM IV se aplica a las manifestaciones actuales del sujeto y no acostumbra utilizarse para denotar diagnósticos anteriores de los que el individuo ya está recuperado. Una vez establecido el diagnóstico, puede aplicarse las especificaciones indicadoras de la gravedad y curso evolutivo, en el que el clínico debe tener en

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cuenta el número e intensidad de los signos y síntomas del trastorno en cuestión, así como cualquier irregularidad en la actividad laboral o social. Leve: Son pocos o ninguno los síntomas que exceden los requeridos para formular el diagnóstico. Los síntomas no dan lugar sino a un ligero deterioro de la actividad social o laboral. Moderado: Existen síntomas o deterioro funcional situados entre leve y grave. Grave: Se detectan varios síntomas que exceden los requeridos para formular el diagnóstico, o distintos síntomas que son particularmente graves, o los síntomas dan lugar a un notable deterioro de la actividad social o laboral. En remisión parcial: Con anterioridad se cumplían todos los criterios del trastorno, pero en la actualidad sólo permanecen algunos de sus síntomas o signos. En remisión total: Ya no existe ningún síntoma o signo del trastorno, peor todavía es relevante desde un punto de vista clínico tener en cuenta dicho trastorno. Historia anterior: En determinados casos puede ser útil reconstruir la historia de los criterios cumplidos por el trastorno, aun cuando el individuo esté recuperado en la actualidad. Estos diagnósticos anteriores de un trastorno mental deben indicarse utilizando la especificación de la historia anterior.

 Recidiva: En la práctica clínica es frecuente que los sujetos, tras un períodos den que ya no se cumplen todos los criterios del trastorno desarrollen ciertos síntomas que sugieran la recidiva de su trastorno original. Pero sin embargo no cumplen las exigencias diagnósticas especificadas en la tabla de criterios. La mejor forma de indicar la presencia de estos síntomas es una cuestión de juicio clínico.  Diagnóstico Principal/ Motivo de consulta: - Diagnóstico Principal: Se da en la hospitalización, cuando se establece el diagnóstico que corresponderá al trastorno que se considera responsable del ingreso. - Motivo de consulta: En la asistencia ambulatoria, cuando a un sujeto se le aplica más de un diagnóstico, el motivo de consulta es el trastorno que justifica en primer lugar la asistencia médica ambulatoria recibida durante la visita. En la mayor parte de los casos el diagnóstico principal o el motivo de consulta también constituyen el principal objeto de atención o tratamiento. Con frecuencia es difícil (y algo arbitrario) determinar qué diagnóstico es el principal o el motivo de consulta, especialmente en situaciones de doble diagnóstico. Los diagnósticos múltiples pueden formularse en forma multiaxial. Cuando el diagnóstico principal corresponde a un trastorno del Eje 1, esto se indica situándolo en primer lugar. Cuando una persona cuenta con un diagnóstico tanto del Eje 1 como del Eje 2, se supondrá que el diagnóstico principal o el motivo de consulta radicará en el eje 1, a menos que diagnóstico del eje 2 vaya seguido de la expresión “diagnóstico principal” o “motivo de consulta”.  Diagnóstico Provisional: puede utilizarse esta especificación cuando no se dispone de suficiente información para formular un diagnóstico firme, o en aquellas situaciones en las que el diagnóstico provisional depende exclusivamente de la duración de la enfermedad.  Criterios de uso frecuente para excluir otros diagnósticos y sugerir diagnósticos diferenciales: La mayor parte de conjuntos de criterios presentado en este manual incluyen criterios de exclusión necesarios para establecer límites entre distintos trastornos y para clarificar diagnósticos diferenciales. Los distintos términos utilizados para describir los criterios de exclusión reflejan diferentes tipos de relaciones posibles entre los trastornos: a. “Nunca ha cumplido criterios para…” : Se utiliza para definir la jerarquía entre distintos trastornos a lo largo de la vida. b. “No cumple criterios para…”: Se utiliza a fin de establecer una jerarquía entre trastornos definidos transversalmente. c. “No aparece exclusivamente en el transcurso de…” Este criterio de exclusión evita que un trastorno sea diagnosticado cuando su presentación sintomática sólo se produce durante el curso de otro trastorno. Habitualmente este criterio de exclusión reutiliza en situaciones donde

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los síntomas de un trastorno son características asociadas o un subconjunto de los síntomas del trastorno principal. d. “No se debe a los efectos fisiológicos de una sustancia o enfermedad médica”. Se utiliza para descartar una etiología médica general o inducida por sustancias antes de diagnosticar el trastorno. e. “No se explica mejor por...” Este criterio se utiliza para indicar que los trastornos mencionados en el criterio deben tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial de la sicopatología en cuestión y que en casos limítrofes, será necesario el juicio clínico para determinar qué trastorno da lugar al diagnóstico más adecuado.

Texto: “Evaluación Multiaxial” DSM IV Sistema multiaxial: implica una evaluación en varios ejes, cada uno de los cuales concierne a un área distinta de información que puede ayudar al clínico en el planeamiento del tratamiento y en la predicción de resultados. Cinco ejes: Eje 1: Trastornos Clínicos// Otros trastornos que pueden ser objeto de atención clínica. Describe todos los trastornos incluidos en la clasificación excepto los trastornos de la personalidad y el retraso mental (Eje 2).Cuando un individuo sufre más de un trastorno del Eje 1, deben registrarse todos ellos, y debe registrarse en primer lugar el motivo de consulta o el diagnóstico principal. Eje 2: Trastornos de la personalidad// Retraso Mental. Además de incluir los Trastornos de la personalidad y Retraso Mental, puede utilizarse para hacer constatar los mecanismos de defensa y características de la personalidad. Cuando una persona tiene más de un trastorno del eje 2, que es más que frecuente, deben constatar todos los diagnósticos. Si el Trastorno del Eje 2 es el principal en un diagnóstico y hay trastornos del Eje 1, debe añadirse la frase “ diagnóstico principal” o “motivo de consulta”. Eje 3: Enfermedades Médicas Este eje incluye las enfermedades médicas actuales que son potencialmente relevantes para la comprensión o abordaje mental del sujeto. La distinción entre los trastornos del Eje 1, 2 y 3 no implica que existan diferencias fundamentales en su conceptualización, ni que los trastornos mentales dejen de tener relación con factores o procesos físicos o biológicos, ni que las enfermedades médicas no estén relacionadas con factores o procesos comportamentales o psicológicos. Las enfermedades medicas pueden relacionarse con los trastornos mentales de diferentes modos. En algunos casos es evidente que la enfermedad médica constituye un factor causal directo para el desarrollo o empeoramiento de síntomas mentales y que los mecanismos implicados este efecto son fisiológicos. Cuando se supone que un trastorno mental es consecuencia fisiológica directa de la enfermedad médica, en el eje 1 debe diagnosticarse un trastorno mental debido a enfermedad médica y esa enfermedad debe registrarse tanto en el eje 1 como en el 3. Eje 4: Problemas psicosociales y ambientales En este eje se registran problemas psicosociales y ambientales (acontecimiento vital negativo, una dificultad o deficiencia ambiental, un estrés familiar o interpersonal, una insuficiencia en el apoyo social o los recursos personales) que puedan afectar el diagnóstico, el tratamiento y pronóstico de los trastornos mentales (Ejes 1 y 2). En la práctica la mayor parte de los trastornos psicosociales y ambientales se indicarán en el Eje 4. no obstante, cuando un problema psicosocial o ambiental constituya el centro de la atención clínica

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se hará constar en el Eje 1, con u código derivado del apartado “Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica”. Por razones de conveniencia los problemas se han agrupado en las siguientes categorías: o Problemas relativos al grupo primario de apoyo. o Problemas relativos al ambiente social o Problemas relativos a la enseñanza o Problemas laborales o Problemas de vivienda o Problemas económicos o Problemas de acceso a los servicios de asistencia sanitaria o Problemas relativos a la interacción con un sistema legal o el crimen. o Otros problemas psicosociales y ambientales. Eje 5: Evaluación de la actividad global Incluye la opinión del clínico acerca del nivel general de actividad del sujeto. Esta información es útil para planear el tratamiento y medir su impacto, así como para predecir la evolución. Se realiza a través de la escala de evaluación de la actividad global, que se cumplimenta en relación a la actividad psicosocial, laboral y social del individuo en la actualidad.

Texto: “Trastornos mentales y del comportamiento. Descripciones clínicas y pautas para el diagnóstico”. OMS A principios de la década del ´60 el programa de la OMS participó activamente en un proyecto destinado a mejorar el diagnóstico y la clasificación de los trastornos mentales. Estos sirvió para estimular y llevar a cabo investigaciones sobre criterios de clasificación y sobre fiabilidad diagnóstica y para diseñar y publicar instrumentos para evaluación conjunta. Hubo muchas propuestas y todas ellas se tuvieron en cuenta en el borrador de la Octava Revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-8). En paralelo con estas actividades se hizo un glosario que definía cada una de las categorías de los trastornos mentales. A continuación, el propio programa de la OMS constituyó una red de personas y centros que continuaron trabajando en el perfeccionamiento de a clasificación psiquiátrica. El proceso de perfeccionamiento de la CIE-10 ha sido de gran ayuda para la evaluación de los instrumentos diagnósticos. De esta manera, el resultado final ha sido un conjunto claro y homogéneo de normas e instrumentos de evaluación, para obtener los datos necesarios para la clasificación de trastornos, de acuerdo con las pautas del capítulo V (F) de la CIE-10. Nosología TM

(no presupone implicaciones teóricas sino q es base razonable para una definición de las diferentes categorías de T.M.) Descripción Características ppales Características secundarias Pautas para el diagnóstico: indican el nº y síntomas específicos requeridos para un diagnóstico fiable, que puede ser : -seguro ( cuando las pautas para el diagnóstico se cumplan de modo evidente), -provisional (cuando se espera que aparezca mas información) o -probable (cuando la obtención posterior de dicha información es muy improbable)

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Texto: “Clasificación en psiquiatría” Spitzer y Wilson. Clasificación: a. Es el proceso por el cual el hombre reduce la complejidad de los fenómenos agrupándolos en categorías y siguiendo unos criterios establecidos con uno o más propósitos. b. Es el proceso humano convencional análogo a la formación de conceptos que tiene lugar en todos los animales superiores cuando intenta dominar su ambiente. De entidades de enfermedad en medicina Nosología (en griego significa estudio de la enfermedad). Conjunto de Síndromes o categorías. Indica cómo se relacionan los diversos trastornos entre ellos. Nomenclatura: términos específicos para identificar las categorías. Es una clasificación arbitraria de los términos técnicos, independientemente de las características fundamentales. es confiable si: Las reglas de categorización están tan claras que quienes utilizan el sistema diagnostican al paciente de la misma manera Es válida si : Es útil para cumplir los tres requisitos de clasificación: 1) comunicación, 2)control:capacidad para predecir el curso, resultado y a veces el tratamiento de TM. 3) comprensión: significa entender la causa y el proceso patológico del trastorno. En psiquiatría, como en el resto de la medicina, hay muchos trastornos que se pueden tratar de forma efectiva sin entender la causa ni el proceso patológico. Enfermedad psiquiátrica = “trastornos mentales” : Se manifiestan a trasvés de desviaciones en la conducta (teniendo en cuenta la ideación y afecto) a partir de algún concepto normativo Dificultades de definición: porque el amplio consenso que existe en medicina en cuanto a las manifestaciones de la enfermedad (como ser dolor, incapacidad, muerte), que deben ser idealmente tratadas no existe en psiquiatría, ya que existe controversia en cuanto a si una determinada alteración debe considerarse como totalmente inconveniente para justificar su designación de enfermedad, y si la alteración, incluso si es del todo inconveniente debe considerarse dentro del dominio de la psiquiatría o dentro de otra disciplina La profesión médica no ha aceptado universalmente una definición explícita de trastorno mental. Pero dentro de la práctica psiquiátrica hay dos enfoques: a. más amplio, considera un trastorno mental como cualquier desviación significativa de un estado ideal de salud mental positiva. Así, cualquier conducta que se considere por debajo de lo óptimo o como resultado de un conflicto intrapsíquico se ven como manifestaciones de trastorno mental.  Psiquiatras con orientación psicoanalítica b. más estricto, acepta un continuo de condiciones que van desde lo más deseable hasta lo más indeseable, pero sitúa el punto de trastorno mental más cerca del límite más indeseable del continuo de tal forma que sólo las alteraciones claramente asociadas con el sufrimiento y la incapacidad se designan como enfermedad o trastorno.  Psiquiatras Europeos. Ambos enfoques se pueden diferenciar entre ellos dividiendo el continuo salud- enfermedad en tres grupos de alteraciones, y determinando, en cuanto a definir trastorno mental, cómo cada enfoque clasifica cada grupo de alteraciones como enfermedad o no enfermedad.

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Primer grupo: (Esquizofrenia, Neurosis de ansiedad, enfermedad afectiva, personalidad antisocial). Son alteraciones cuyas manifestaciones nadie quiere experimentar: ni las personas que las padecen ni las que no las tienen. Ambos enfoques lo consideran enfermedad. Segundo grupo: (Introversión, Prejuicio racial, Asexualidad, homosexualidad exclusiva). Consiste en alteraciones que las personas que no las tienen no las quieren experimentar. Y algunas personas que las padecen desean experimentarlas y otras no. Así, ciertas personas con prejuicios raciales, asexuales u homosexuales, están contentas de ser así, otras desearían no serlo. Mientras que ninguna persona que es extrovertida desearía ser introvertida, o aquella que tiene sentimientos sexuales no desearía ser asexual. El enfoque estricto no las considera enfermedad, mientras el enfoque más amplio sí. El enfoque más amplio conceptualiza el trastorno mental como cualquier desviación significativa de un estado ideal de salud mental positiva, motivo por el cual el segundo grupo es considerad por este enfoque como un trastorno mental. El enfoque mas estricto, conceptualiza al trastorno mental como conteniendo sólo las condiciones que acompaña claramente al sufrimiento y a la incapacidad, no designan al segundo grupo como enfermedad. Los autores creen que debe limitarse el concepto de enfermedad al primer grupo de condiciones y a las personas que se sienten angustiadas por cualquiera de las condiciones del segundo grupo. Tercer Grupo: (Extroversión, Heterosexualidad, genio). Se caracteriza por que todas las personas que tienen estas alteraciones toman una actitud positiva con respecto a sus manifestaciones, y las personas que no las tienen algunas desearían tenerlas y otras no. Ambos enfoques no consideran a este tercer grupo como enfermedad.

 Definición de Trastorno Mental: 1. Las manifestaciones de la alteración son principalmente psicológicas e incluyen alteraciones de la conducta. También comprende alteraciones manifestadas a través de cambios somáticos, como las alteraciones psicofisiológicas. 2. La alteración en su estado de plenitud va acompañada de forma regular e intrínseca, de angustia subjetiva, deterioro generalizado de la afectividad o funcionamiento social, o de la conducta voluntaria que el sujeto desearía detener porque va acompañada generalmente de incapacidad o enfermedad física. 3. La alteración es distinta de otras en términos de cuadro clínico e idealmente de seguimiento de los estudios familiares y de a respuesta al tratamiento. Niveles de diagnóstico psiquiátrico: o sea de comprensión de los fenómenos patológicos 1) Signo o un síntoma: representa una anormalidad discernible. Los signos y síntomas cumplen por ellos mismos los dos criterios primeros de definición de un trastorno mental, por no el tercero, pues no representa entidades distintas. 2) Síndromes: son agrupamientos o patrones recurrentes de síntomas. El concepto de síndrome es el que incluye el que muchos procesos específicos y diferentes pueden estar implicados en la producción del trastorno. 3) Entidad nosológica o trastorno mental: Cuando se dispone de una prueba importante de un proceso claramente patológico espacífico, aún cuando no se conoce la causa.

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Texto: “Psicología Anormal- Trastorno de Personalidad” Barlow- Durand DSM Trastornos de personalidad: “patrones de percepción, de relación y de pensamiento duraderos acerca del medio y de uno mismo” que “se manifiestan en una amplia gama e importantes contextos sociales y personales” y que son “ inflexibles y desadaptaivos y ocasionan ya sea un impedimento significativo o una angustia subjetiva”. En ciertos casos, alguien más, que la persona con el trastorno, debe decidir si el trastorno le está ocasionando un impedimento funcional significativo, puesto que el individuo afectado a menudo no puede hacer tal juicio. Personalidad: Formas características en que se comportan y piensa una persona. Por lo general consideramos una forma de conducta como parte de la personalidad de un individuo sólo si se da en muchos momentos y sitios. La mayor parte de los trastornos que analizamos en este capítulo se hallan en el: o Eje I: que comprende los trastornos tradicionales comunes. o Eje II: Trastornos de la personalidad. Los rasgos características son más arraigados e inflexibles en las personas con trastornos de la personalidad, y es menor la probabilidad de que se modifiquen con éxito los trastornos mismos. El paciente puede recibir un diagnóstico sólo desde el eje I, o el eje II o desde ambos. El diagnóstico desde ambos ejes indicaría que la persona tiene un trastorno común /eje I) y un problema más crónico. No es infrecuente que a la persona se la diagnostique en ambos ejes. Implican características problemáticas por períodos amplios y en muchas situaciones, lo que puede generar un fuerte dolor emocional para ellos mismos y/o los demás. Es una dificultad grado, más que de clase (tal vez sean versiones extremas de las dificultades que muchos de nosotros experimentamos en forma temporal como estar tristes o desconfiados) Se describe en términos de dimensiones en lugar de categorías. El aspecto que aún se discute en el campo es: a. si los trastornos de personalidad son versiones extremas de variaciones normales de la personalidad (dimensiones) o b. sin son formas de relacionarse que son distintas de la conducta psicológicamente sana (categorías) Un buen número de investigadores considera que muchos o todos los trastornos de personalidad representan extremos en una o dos dimensiones de la personalidad. En consecuencia, algunos han propuesto que se reemplace la sección de trastornos de esta índole en el DSM IV por un modelo dimensional, en el cual no sólo se asignan a los individuos un diagnóstico categórico sino que también se calificaran en una serie de dimensiones de la personalidad. Widger considera que tal sistema tendría tres ventajas sobre un sistema categórico: a. Contaría con más información sobre cada persona. b. Sería más flexible pues permitiría diferenciaciones tanto categóricas como dimensionales entre sujetos. c. Evitaría las decisiones a menudo arbitrarias asociadas con la asignación de una persona a una categoría de diagnóstico. Dimensiones: modelo más ampliamente aceptado: de los cinco factores En este modelo se puede clasificar a la gente de una serie dimensional de personalidad y la combinación de los cinco componentes explica por qué las personas son tan distintas. Los cinco factores o dimensiones son: 1. Extroversión  conversador, asertivo y activo en oposición a callado, pasivo y reservado. 2. Agradabilidad  amable, confiado, y calido, en oposición a hostil, egoísta y desconfiado.

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3. Escrupulosidad  Organizado, concienzudo, y confiable en oposición a descuidado, negligente e informal. 4. Estabilidad Emocional  ecuánime en oposición a nervioso, malhumorado y temperamental. 5. Abierto a la experiencia  Imaginativo, curioso, y creativo en oposición a sombrío y poco perspicaz. El DSM IV divide los trastornos de personalidad en tres grupos o “conjuntos”. La división por grupo se funda en el parecido. o Grupo A: raro o “excéntrico” : T. paranoide, esquizotípico y esquizoide. o Grupo B: dramáticos, emotivos o de conducta errática: T. borderline, histriónico, narcisita y antisocial o Grupo C: ansiosos o temerosos: T. por evitación, dependiente y obsesivo compulsivo. Los trastornos de personalidad se hallan entre el 10 y el 13% de la población en su conjunto, lo que los hace bastante comunes. Se considera que los trastornos de la personalidad se originan en la infancia y continúan en la edad adulta y que están tan arraigados que resulta difícil precisar el comienzo. Las características de la personalidad desadaptaiva se convierten con el tiempo e los patrones de comportamiento desadaptativos que generan angustia en la persona afectada y llama la atención de los demás. Texto: Eficacia y Difusión de los tratamientos Psicológicos (Barlow y Hoffman) Hasta 1960: práctica de psicoterapia sin validación experimental de su eficacia. 1952: texto de Eynseck 1980: Modelo de investigación clínica (de Agras y Berkowitz) para determinar y confirmar la efectividad de los procedimientos psicológicos específicos. Posee diferentes etapas: 1) evaluar el estado actual de las intervenciones dentro del contexto de un trastorno o problema específico. 2) realización de ensayos clínicos breves tendientes a determinar la efectividad del procedimiento, en comparación con la ausencia de tratamiento 3) análisis de de los componentes del tratamiento y/o comparación de los resultados de los estudios de corto plazo, con otras intervenciones alternativas ( procedimientos de control placebo u otras terapias preexistentes creíbles) 4) si se ha demostrado la eficacia en los pasos anteriores, lo que queda es investigar la eficacia de campo, o sea asegurar la factibilidad y generalidad del tratamiento experimental cuando se aplica a contextos clínicos típicos. Actualmente: con el conocimiento de que existen tratamientos psi efectivos surgieron los “Criterios de excelencia de la práctica clínica”: - para garantizar que las personas no estén recibiendo tratamientos ineficaces o que no estén validados científicamente - son construidos sobre la base de 2 ejes: la rigurosa valuación de la evidencias científicas y la aplicabilidad de la intervención en el marco local. Eficacia de los tratamientos psicológicos La inv clinica ha demostrado la efectividad de ciertos tratamientos psi para un nº de T.M. comparados con intervenciones creíbles, caraterizadas como placebo. También se ha comparado la eficacia de los tratamientos psi con la de la farmacoterapia, especialmente en el campo de los T. de ansiedad, donde se demostró que la psicoterapia tiene un menor porcentaje de recaídas en comparación con los fármacos, ya que los pacientes conservan las mejorías por intervenciones de TCC en un período de hasta dos años. En la depresión se encontraron resultados similares, donde la terapia cognitiva es tan eficaz como las intervenciones psi y farmacológicas alternativas, así como tambien reduce el riesgo de futuros episodios una vez finalizado el tratamiento.

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La eficacia de la psicoterapia ha sido ampliamente demostrada, pero esto no se ha traducido en un incremento del uso de este tipo de procedimiento en el campo de la salud mental, debido a que estos tratamientos empíricamente validados deben ser conducidos por profesionales con alta calificación en el tema, lo cual incrementa mucho los costos en el caso de pacientes institucionalizados, no siendo así para el caso de los ambulatorios, los cuales incursionarían en tratamientos en los cuales hay escaso contacto con el terapeuta y son de corta duración, de manera de que haya más pacientes atendidos a un menor costo. Las intervenciones tempranas y en pacientes ambulatorios podrían tener grandes resultados en lo que refiere a la ecuación costo-beneficio, de manera que éstas deben ser un componente esencial de cualquier sistema de salud. Texto: EFICACIA DE LAS TERAPIAS PSICOLÓGICAS: DE LA INVESTIGACIÓN A LA PRÁCTICA CLÍNICA CLÍNICA (Echeburúa-Corral) Tratamientos Generan

Deben demostrar eficacia para un TM. Determinadazo, que es mejor que otras alternativas y que se lleva a cabo en mejores condiciones (breve, ambulatorio) Reacciones del paciente al tratamiento a) Respuesta: reducción en los síntomas en al menos el 50% de los presentados al inicio del tratamiento b) Remisión: disminución stiva de los síntomas con retorno a un nivel de funcionamiento normal. Ya no se cumplen los criterios de un cuadro clínico c) Recuperación: remisión mantenida durante 6-12 meses d) Recaída: aparición de sintomatología durante la remisión o recuperación e) Recurrencia:aparición de sintomatología después de la recuperación (enf. crónicas)

Sólo se habla de mejoría terapéutica cuando el paciente se encuentra en fase de recuperación Es diferente de Eficacia

Componentes: especificidad, intensidad, plazo, duración a corto y a largo plazo, costes, interacciones y balance

Debe ser evaluada e investigada porque 1) el progreso científico de la psicología clínica requiere la delimitación de tratamientos eficaces y de sus comps. Activos 2) esta disciplina se enfrenta cada vez a retos de mayor complejidad 3) las terapias psi. Ya están incorporadas en los centros de salud mental públicos. Por ello la salud pública debe ofertar terapias eficaces y breves, acotando el sufrimiento del paciente y ahorrando gastos y tiempo. 4) actual incumplimiento de prescripciones terapéuticas, lo cual implica una reformulación de las terapias, siendo éstas más sencillas y con no muchas tareas entre sesiones. 5) disminuir la variabilidad de las intervenciones, que es responsable de la mayor cantidad de fracasos terapéuticos, y mejorar la calidad de las prestaciones, así como hacerlas extensibles a la mayor parte de la población. Resultado: psicología clínica basada en evidencia: evaluación de eficacia de tratamientos concretos en muestras clínicas claramente especificadas Requisitos convenientes en los ensayos clínicos para evaluar la eficacia:  Asignación aleatoria de pacientes a las cond. experimentales y control. N=30 x grupo  Evaluación detallada con arreglo a criterios del DSM IV  Entrevistadores ciegos respecto del grupo asignado al paciente evaluado  Ensayo clínico concurrente (los tratamientos en las distintas condiciones se aplican al mismo tiempo) y prospectivo (proyectado de ahora en adelante)

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   

Exclusión de pacientes con trast. Múltiples Tratamientos claramente descritos y estandarizados (manualizados). No protocolos de actuación, sino guías de práctica clínica Fijación de un nº de sesiones Seguimiento de los pacientes a largo plazo ( al menos 12 meses)

Modos de eficacia por Chambles y Hollon (1998): 1) Tratamiento eficaz: aquel que es mejor que la ausencia de tarapia, con al menos dos estudios indeptes. 2) Tratamiento probablemente eficaz: aquel que no ha sido replicado todavía 3) Tratamiento eficaz y específico: aquel que es mejor que un tratamiento alternativo o placebo Tratamientos apoyados empíricamente a la actualidad: - TCC - Interpersonal: para depresión y bulimia Paradoja: estos conocimientos derivados de la investigación no se reflejan en el entrenamiento de los psicólogos ni en los programas de formación Debida a limitaciones de la investigación clínica : que sólo permite determinar el grado de eficacia de una intervención pero no su efectividad ni eficiencia, debido a las grandes diferencias que existen entre el contexto de inv. y el clínico: Variables Pacientes Terapeutas Tratamiento Seguimiento

Contexto de Investigación Eficacia + controladas Homogéneos Sin Comorbilidad Muy motivados Muy motivados Más entrenados Poca experiencia Contenido rígido Nº prefijado de sesiones Menor nº de sesiones Largos (6-12 sesiones)

Contexto Clínico Efectividad - controladas Heterogéneos Con diversos trastornos Poco motivados Con menor motivación pero con mayor experiencia profesional. Contendio flexible Sin limitaciones sesiones Cortos

prefijadas

de

Distinción:  Eficacia (= validez interna) : Significa que el tratamiento da resultados, esto se ve: a. Por la remisión sintomática b. Prevención de recaídas Cuando pruebo que un tratamiento tiene validez interna, puedo replicarlo y puedo verificar la validez externa.  Efectividad (Validez Externa o ecológica = Eficacia de campo = utilidad clínica): Significa asegurar que cuando se traspola la investigación del laboratorio al ámbito clínico tenga los mismos efectos.  Eficiencia: Relación costo/ beneficio. Con la menor cantidad de recursos (tiempo, plata, recursos emocionales del paciente) lograr mayores y mejores beneficios Hay diferenta entre eficiencia y reducción de gasto, ya que ésta última trata simplemente de abaratar los servicios ofrecidos con una preocupación máxima en el ahorro y mínima en calidad. Resultado:

- Las terapias no validadas empíricamente se utilizan con más frecuencia que las validadas, por tanto hay un desfase entre lo que se sabe y lo que se hace, por lo cual resulta imprescindible la difusión de éstas últimas, lo cual implica que sean de corta duración y bajo costo, así como que se encuentren manualizadas. - se requiere de la integración de los tratamientos validados con los servicios de salud, con un criterio de aumentar la calidad de los mismos y reducir los costes. Además la inv. debe hacerse en esos mismos centros, xq así los resultados son más fácilmente generalizables.

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Texto: Introducción a las intervenciones psicológicas basadas en evidencia (TPBE) ( Kichic) 1980: Gerenciamiento de los sistemas de salud, que pone el énfasis en la reducción de costos, por lo cual éstos comienzan a exigir la eficacia y efectividad de tratamientos, a través de metodologías que se adapten al ámbito clínico Consecuencias: - surgimiento de grupos de inv. destinados a la difusión de TPBE - revalorización de un modelo que privilegia la integración entre ciencia y práctica clínica: modelo del científico-profesional TPBE: terapias que han demostrado ser eficaces en investigaciones controladas con una población específica

Eficaces

Criterios de eficacia de la APA:

-Tratamientos bien establecidos: Era ubicado en esta categoría si cumplía con alguno de los dos criterios: Al menos dos ensayos clínicos experimentales, conducidos por diferentes investigadores que demostraban la eficacia del tratamiento Y Un gran número de estudios de caso clínico que demostraba la eficacia del tratamiento. -Tratamientos probablemente eficaces: es aquel que todavía no ha sido replicado. -Tratamiento experimental. No funcionan para todos los problemas clínicos: sino para un tipo de problema, para cada paciente en particular y depende de quien lo aplique, por tanto los resultados la inv. no pueden ser generalizables a toda la población Guías de excelencia para la práctica clínica: incluyen los tratamientos probados como eficaces hasta la (sólo toman eficacia y no especificidad) fecha y su contenido es evaluado en 2 ejes:  Eje 1: eficacia o validez interna. Se pone el acento en la inv. de resultados y no de procesos. Los diseños más adecuados son los estudios controlados aleatorizados (permiten controlar las variables indeptes que podrían estar incidiendo y así afirmar que los resultados se deben a los factores específicos del tratamiento y no al azar, lo cual protege la validez interna y de constructo) y el diseño de caso único controlado (permiten recavar info más específica, así como detectar fuentes de variabilidad. Incluyen los diseños ABAB, donde se comparan los cambios de un paciente a lo largo de cuatro fases)  Eje 2: utilidad clínica o validez externa. Se % en 3 componentes: a) Factibilidad: hace referencia al grado en que un tratamiento puede ser administrado a pacientes que consultan en hospitales, instituciones o consultorios. Es la posibilidad de cumplimiento del mismo por parte de los pacientes y de administración correcta por parte del pofesional. b) Generalización: posibilidad de obtener una eficacia similiar a la obtenida en los centros de inv. cuando el tratamiento es aplicado a distintos pacientes (comorbilidad, grupo etareo y etnico), contextos y por distintos psicólogos clínicos. c) Costo-efectividad: el tratamiento debe ser eficaz y a su vez lograr un buen equilibrio costos-resultados pueden ser aplicables a distintos tipos de pacientes, contextos y psi. Clínicos, manteniendo su eficacia para al menos algunos trastornos mentales, por lo cual los prejuicios (mitos de la generalización y de la comorbilidad) acerca de la irrelevancia de los datos obtenidos en inv clínica controlada ya no pueden sostenerse.

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MÓDULO 2: Evolución de la terapia cognitivo-comportamental (Rachman) 1950-1960: surgimiento de la terapia comportamental en forma paralela e indepte en el reino unido (Iideas de Pavlov, Watson y Hull/ exponentes: Wolpe y Eysenck/ condicionamiento clásico: E R) y EEUU (aplicación de ideas de Skinner de condicionamiento operante (E. R C) a pacientes psiquiátricos: cuyos trastornos se redefinieron como una problemática de comportamiento, producto de una deficiente historia de cond. operante). Ciencia comportamental de fuerte apoyatura empírica pero escaso interés en la teoría, se pasó de la ciencia a la tecnología. Fracaso en el tratamiento de la depresión, lo cual dio paso al desarrollo de la t. cogn., al igual que las anomalías del intento de explicación del lenguaje por parte de Skinner. Mediados 1970: desarrollo de la terapia cognitiva ( E-pensamiento-emoción-conducta) en EEUU. Exponentes: Beck y Ellis. Premisa: los T.M derivan de cogniciones erróneas y su solución son las acciones correctivas. Se utilizan técnicas comportamentales para modificar dichas cogniciones, no sólo para lograr un cambio en el comportamiento como un fin en sí mismo. Fines 1980: fusión de ambas terapias (en un principio para el desarrollo de un tratamiento para el ataque de pánico), con gran desarrollo actual en Europa y EEUU. Los conceptos cognitivos son absorbidos por la t. comp y la t cog. adjudica énfasis a los experimentos y ejercicios comportamentales, por lo cual se dice que ésta última aporta contenido a la t. comp., así como amplía su rango explicativo, ayudando a completar el cuadro de los T.M. Teoría y terapia cognitiva ( Sacco y Beck) 1961: Investigación de Beck sobre los contenidos de los sueños de pacientes depresivos, donde encuentra que éstos giran en torno de la deprivación, frustración, desprecio, exclusión o castigo. A estos contenidos sumó las comunicacioes verbales y asociaciones de los mismos pacientes, por lo cual concluyó la teoría de la tríada cogn., según la cual las personas con depresión tienen una visión negativa de sí mismos, el mundo y el futuro, y las distorsiones están impregnadas de temas de pérdida Teoría cogn. de la depresión:  Componente esencial: visión disfuncional negativa Tríada cognitiva. Los síntomas de la depresión (afectivos, conductuales, somáticos y motivacionales) son una consecuencia directa de esta disposición negativa  Modelo Diátesis-estrés para la depresión reactiva Esquemas dan lugar a errores sistemáticos (inferencias arbitrarias, abstracción selectiva, (globales sobregeneralización, magnificación, minimización, personalización, rígidos pensamiento dicotómico) negativos) Modelados por experiencias tempranas

latentes en la infancia

Situación actual: se presenta el etresor específico o factor desencadenante DEPRESIÓN: sesgo negativo de interpretación de los hechos Dan lugar a la vulnerabilidad específica: en la depresión se postlan 2 sists. de creencias que en presencia de un estresor determinado van a resultar en una depresión reactiva: Sociotropía: valora mucho las relaciones interpersonales estrechas, destacando el hecho de ser amado, y la aceptación por los demás.

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Autonomía: refleja el gran valor que se da a la independencia personal, el logro y la libertad de elección.  Supuestos teóricos de la terapia: 1) el afecto y la conducta de la persona esta determinado por la forma en que percibe el mundo. Esto implica la presencia de esquemas inadaptados que regulan de forma patógena la elaboración de la información. 2) las cogniciones pueden ser auto monitoreadas y comunicadas por el paciente 3) la modificación en las cogniciones conducirá a cambios en el afecto y la conducta 

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Supuestos técnicos: 1) Empirismo colaborativo: alianza terapeuta-paciente, según la cual ambos trabajan en equipo tomando los pensamientos como hipótesis y testeando su razonabilidad. Para que esto sea posible es necesario el acuerdo respecto del os objetivos, respecto de las tareas específicas y el desarrollo de una unión interpersonal compuesta por sentimientos positivos recíprocos. 2) Diálogo Socrático: guiando el razonamiento a partir de preguntas, con e objetivo de generar una visión crítica de los pensamientos disfuncionales y la toma de distancia respecto de ellos. 3) Descubrimiento guiado: se implementan técnicas comportamentales para identificar los PD y ponerlos a prueba, para luego reemplazarlos por otros más adaptativos. Enfoque directivo, estructurado y psicoeducacional (cuyo objetivo es aumentar la confianza del paciente en sí mismo), de breve duración (entre 15 y 25 sesiones de 1 hora semanal)

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Pasos sucesivos del tratamiento: - Antes de comenzar con ellos es necesario establecer un diagnóstico que permita determinar la naturaleza del trastorno y la elegibilidad del paciente para la terapia cognitiva. A esto debe sumarse la administración de una serie de instrumentos de evaluación capaces de estimar confiablemente la severidad del cuadro y sus características específicas. Si el paciente es elegible para terapia cognitiva, se busca su consentimiento informado para dar inicio al tratamiento. Esto supone un paso psicoeducativo, en el que se le explica al paciente tanto las características del tratamiento como los elementos básicos de la teoría cognitiva sobre el trastorno que lo aqueja. Es necesario además una adecuada conceptualización del caso, donde se recava información acerca de los PA, creencias y síntomas del paciente para formular un plan terapéutico adecuado a sus necesidades. Por tal se entiende el conjunto de hipótesis acerca del origen y naturaleza del problema que aqueja al paciente. Allí se incluyen las experiencias infantiles relevantes, las dificultades primarias y secundarias que presenta el paciente, la identificación de las creencias nucleares o esquemas y de los patrones de comportamiento del paciente, los espesores a los que se ve sometido y los factores biológicos en juego. Pasos del tratamiento propiamente dicho: 1) identificación y monitoreo de los pensamientos automáticos disfuncionales: se invoucra al paciente (empirismo colaborativo) activamente en la identif de los mismos a través de diferentes técnicas, entre las cuales se encuentra el registro diario de PAD. 2) Reconocimiento de la relación entre pensamientos, emociones y conductas: se actúa en base al paradigma de normalización, según el cual se le dice al paciente que cualquier persona que tuviera sus pensamientos se sentiría y actuaría de modo similar. Así la conexión P-E-C se presenta como un ppio. general aplicable a toda persona y en cualquier situación. 3) Evaluar la razonabilidad de los PA: terapeuta y paciente testean la hipótesis de que los PA son ilógicos, inconsistentes con los hechos o autodestructivos, puesto que no le reportan ventaja. Éste paso es central en esta terapia, ya que apunta a desarrollar en el paciente un modelo de procesamiento racional de los pensamientos. Se cuestiona la evidencia que apoya el pensamiento, se buscan formas alternativas de interpretarlo, se intenta modificar la atribución de los mismos y se enseña el hecho de que todos podemos toparnos con eventos negativos, a lo cual se puede sobrevivir. 4) Sustituir las inferencias automáticas disfuncionales por interpretaciones más razonables: en función de la evidencia disponible y la lógica 5) Identificar y monitorear los supuestos disfuncionales implícitos: esto se realiza a traves del analisi de los PA, que generalmente rondan en derredor de 1 o 2 temas que reflejan estos supuestos (ej de

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

tecnica: prevención de respuesta: se dice al paciente que actúe de modo contrario a lo que dicta su supuesto implícito) Eficacia de la terapia cognitiva basada en investigaciones: ésta ha demostrado ser un tratamiento eficaz para la depresión unipolar, ya que fue superior en comparación con la ausencia de tratamiento y tratamientos psi. alternativos. Además, mostró ser tan eficaz como la farmacoterapia, aunque es superior en cuanto a la prevención de recaídas. En cuanto a otro tipo de trastornos, ésta tiene el liderazgo en lo que respecta a trastornos de ansiedad y pánico, y además es la que más ha demostrado su eficacia y se ha sometido a controles de validación de resultados.

Texto: “El Estado de la Cuestión en la Teoría y la Terapia Cognitiva” Clark y Beck Enfoque cognitivo Asume que nuestra habilidad para procesar información y para formar representaciones mentales de uno mismo y del entorno es central para la adaptación y la supervivencia del ser humano. Estas representaciones cognitivas o estructuras de la realidad pueden ser en el mejor de los casos aproximaciones a la experiencia real. Su rasgo específico radica en el énfasis concedido al control cognitivo como factor de cambio Basado en Esquemas: -poseen 4 componentes ( biológico, comportamental, emocional y cognitivo, constituyendo éste último las creencias). -son estructuras de asignación de significado que se elaboran mediante interacciones repetidas entre el ambiente y estructuras preexistentes, innatas e indiferenciadas denominadas protoesquemas -son estructuras funcionales de representaciones de conocimiento y de la experiencia anterior, más o menos permanentes, que guían la búsqueda, codificación, organización, almacenaje y recuperación de a información - el modelo de Beck se basa en ellos, considerándose la asignación de significado la actividad primaria del sistema del procesamiento de la información. Así lo que los individuos creen y comprenden es mucho mas importante que los pensamientos que entran en su flujo de conciencia. Por lo tanto los esquemas juegan un papel fundamental, guiando nuestros pensamientos, sentimientos y conductas, mediante la interpretación de las demandas ambientales que nos afectan. Idiosincrásicos Dan lugar al trastorno psicológico cuando son activados por las circunstancias relevantes del ambiente, dominando el procesamiento de la información Desadaptativos: tienden a ser rígidos, impermeables, sobreinclusivos y concretos En estados psicopatológicos y desórdenes de personalidad Excesiva activación de esquemas relacionados con cuestiones primarias (la supervivencia, la reproducción, la dominancia y la sociabilidad), en detrimento de los secundarios (constructivos, racionales y solucionadotes de problemas). Éstos se eslabonan en suborganizaciones más amplias cognitivo/ afectivo/ conductuales, de personalidad, denominadas modos. Producen Distorsiones cognitivas características: a) inferencias arbitrarias, b) abstracción selectiva, c) sobregeneralización, d) magnificación, e) minimización, f) personalización, g)pensamiento dicotómico) Pensamientos negativos automáticos. Tratamiento: dirigido a la modificación de las estructuras de atribución de sdo, mediante la desactivación de modos primarios y esquemas disfuncionales, y la activación de modos constructivos más racionales

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Hipótesis características de los estados depresivos: Descriptivas 1. Hipótesis de la Negatividad 2. Hipótesis de la exclusividad 3. Hipótesis del procesamiento selectivo 4. Hipótesis de la primacía 5. Hipótesis de la especificidad del contenido Causales 6. Hipótesis de la universalidad 7. Hipótesois de la gravedad 8. Hipótesis del esquema 9. Hipóteos del procesamiento primario.

Causales 1. Hipótesis de la Consistencia 2. Hipótesis de la congruencia 3. Hipótesis de la autoevaluación 4. Hipótesis de la relación 5. Hipótesis del afrontamiento diferencial 6. Hipótesis de la diátasis cognitivo- estrés 7. Hipótesois de la especificidad de los síntomas 8. Hipótesis del tratamiento diferencial

Terapia cognitiva (TC): estructurada, con límites de tiempo y orientada al problema que pretende aliviar el malestar psicológico mediante la modificación de los esquemas disfuncionales (creencias) y del procesamiento de la información sesgada tal y como postula el modelo cognitivo. Formas principales de intervención: persuasión verbal y la comprobación empírica de hipótesis. Elementos terapéuticos de la TC estándar: 1. Formulación cognitiva del malestar psicológico. 2. Identificación de problemas actuales asociados al malestar. 3. Especificación de metas para la intervención terapéutica. 4. Creación de una relación terapéutica basadas en la colaboración, el cuestionamiento socrático y el descubrimiento guiado. 5. Educación del paciente en el modelo cognitivo. 6. Identificación y autoobservación de pensamientos y creencias disfuncionales. 7. Distanciamiento en el que el paciente aprende a tratar los pensamientos y las creencias como hipótesis que necesitan ser comprobadas. 8. Disputa verbal de pensamientos y creencias disfuncionales. 9. Ejercicios de comprobación empírica de hipótesis con la pretensión de recoger evidencia relacionada con el pensamiento disfuncional. 10. Desarrollo de creencias y explicaciones alternativas, más adecuadas y adaptativas, que serán confirmadas mediante ejercicios de comprobación empírica de hipótesis. 11. Estrategias conductuales de afrontamiento que incrementan la afectividad y dominio personal. 12. Retroalimentación del paciente y evaluación de las sesiones terapéuticas. 13. Asignación de tareas para casa entre sesión y sesión. Eficacia Probada: en el tratamiento de la fase sintomática de la fase aguda de la depresión unipolar, trastorno de pánico, ansiedad generalizada y fobia social. La TC ha demostrado la misma eficacia que los fármacos tricíclicos en la depresión unipolar, incluso se puede obtener con ella una proporción de recaídas menor. La mejoría sintomática persiste más allá del período de tratamiento, lo cual puede deberse a los cambios en el pensamiento negativo y en las creencias disfuncionales, y la presencia de una buena alianza terapéutica, la adherencia del terapeuta a la TC haciendo que los pacientes aprendan a comprobar, como hipótesis, sus pensamientos, y sus creencias negativas, y el que éstos hagan tareas entre sesión y sesión.

Texto: “Terapia Cognitiva. Conceptos básicos y profundización”- Judith Beck Beck (padre): el núcleo de ciertos trastornos psíquicos tales como la depresión y la ansiedad, es una alteración del pensamiento, que se manifiesta en una deformación sistemática en el modo en que los pacientes interpretan sus experiencias particulares. Al señalar estás desviaciones en la interpretación y proponer otras alternativas posibles, que constituyen explicaciones más probables, se produce un alivio

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casi inmediato de los síntomas. Y si además se entrena al paciente en el desarrollo de estas habilidades cognitivas, se ayuda a que la mejoría se mantenga. Judith Beck : conceptualización cognitiva del caso a través de las siguientes preguntas, que permite planificar una terapia eficaz y eficiente: o ¿Cuál es el diagnóstico del paciente? o ¿Cuáles son sus problemas actuales, cómo se desarrollaron y cómo persisten en este momento? o ¿Qué pensamientos y creencias disfuncionales se asocian con los problemas? ¿Qué reacciones se asocian con estos pensamientos? El terapeuta establece una hipótesis acerca del modo como el paciente llegó a desarrollar su trastorno psicológico particular: o ¿Qué aprendizajes y experiencias tempranas contribuyen a sus problemas actuales? o ¿Cuáles son sus creencias subyacentes y pensamientos? o ¿Cómo ha sobrellevado sus creencias disfuncionales? ¿Qué mecanismo cognitivo, afectivo y conductuales ha puesto en práctica para afrontar sus creencias disfuncionales? ¿Cómo se veía y se ve a si mismo y a los demás? ¿Cómo percibe y percibió el mundo personal y el futuro? o ¿Qué factores de tensión contribuyeron a sus problemas psicológicos o interfirieron con su capacidad para resolverlos? Es importante que el terapeuta se ubique en el lugar del paciente para que pueda así desarrollar empatía respecto de la situación que está atravesando, comprender cómo se siente y percibir el mundo a través de sus ojos.Las hipótesis que se va haciendo el terapeuta pueden ir modificándose en el transcurso del tratamiento, junto con el paciente. Empirismo colaborativo. Modelo Cognitivo Hipótesis central: las percepciones de los eventos influyen sobre las emociones y los comportamientos de las personas. Los sentimientos no están determinados por las situaciones mismas sino mas bien por el modo como la persona interpretan esas situaciones. Elementos que influyen en la percepción de la situación:  Pensamientos Automáticos: Parecen brotar de manea automática y suelen ser veloces y breves, son aceptados como ciertos, sin ser sometidos a ninguna clase de crítica. Expresan el modo constante de atribuir sdos. a los acontecimientos. Es posible que la persona no sea demasiado conciente de estos pensamientos y que sólo tome conciencia de la emoción que surge de ellos. Son específicos para cada situación y se considera que constituyen el nivel más superficial de la cognición. Éstos pueden ser modificados, a través de su puesta a prueba por reflexión racional, con lo cual las emociones que los acompañan suelen modificarse.  Creencias: acerca de la propia persona, los demás y el mundo. Se desarrollan a partir de la infancia, cuando las personas tratan de comprender el mundo, sirviendo como soporte para organizar la experiencia y así adaptarse al medio. Las interacciones con el mundo y con los demás llevan a ciertos aprendizajes que conforman creencias, variables en cuanto a su grado de exactitud y funcionalidad. Las creencias disfuncionales pueden ser “desaprendidas” y en su lugar se pueden aprender otras creencias basadas en la realidad y más funcionales. Estos es importante para los terapeutas cognitivos. Centrales: ideas fundamentales y profundas que no se suelen expresar, ni siquiera ante uno mismo. Son consideradas por la persona como verdaderas absolutas. Constituyen el nivel más esencial de la creencia. Son globales, rígidas y se generalizan en exceso.

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Intermedias: actitudes, reglas y presunciones, a menudo no expresadas. Influyen en la forma de ver la situación y esa visión a su vez influye en el modo como se piensa, siente y se comporta.

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Relaciones entre conducta y los pensamientos automáticos: Creencia central Creencia Intermedia

Situación  Pensamiento automáticos  Emoción 

En una situación específica, las creencias subyacentes de una persona influyen sobre sus percepciones, y esto se expresa por medio de pensamientos automáticos específicos para esa situación. Estos pensamientos, a su vez, inciden sobre las emociones. En un paso ulterior, los pensamientos automáticos también influyen sobre la conducta y a menudo llevan a respuestas fisiológicas.

Curso habitual de la terapia cognitiva: a. Inicio: énfasis en los pensamientos automáticos (+ cercanos a la cc.) b. El terapeuta le enseña a reconocer, evaluar y modificar sus pensamientos para lograr un alivio de los síntomas. c. Luego se centra en las creencias y pensamientos que subyacen en las ideas disfuncionales. d. Las creencias intermedias y centrales que resultan relevantes son evaluadas de distintas maneras y más tarde, son modificadas para lograr un cambio en las conclusiones que saca el paciente a partir de sus percepciones de los hechos. e. Esta modificación más profunda de creencias fundamentales disminuye las posibilidades de recaídas.

Texto:” Trastornos de ansiedad: La perspectiva cognitiva” Keegan  Relación terapia cognitiva-investigación: el modelo de terapia de Beck ha delineado una concepción general de investigación en psicoterapia (que parece particularmente adecuada para identificar procedimientos terapéuticos eficaces) cuyos aspectos son: 1) especificación de un modelo clínico simple que pone a la cognición como centro del trastorno 2) la investigación experimental del modelo 3) minucioso relevamiento de los factores que impiden el cambio cognitivo en ausencia de tratamiento 4) elección de procedimientos terapeuticos orientados a actuar sobre los factores que impiden el cambio cognitivo 5) la realización de estudios controlados destinados a evaluar la eficacia de la terapia implementada. 

La teoría Cognitiva de la Ansiedad:

Hipótesis central del modelo beckeniano de la emoción: las emociones son experimentadas como resultado del modo en que una situación es interpretada o valorada Ansiedad: interpretación de la situación o del estímulo como signo de amenaza personal, con irrelevancia de que la amenaza esté objetivamente presente o no. Es una respuesta norma esencial para la supervivencia, pero se torna patológica cuando se da ante hechos donde no existe una real amenaza para la integridad de la persona. Factores que intervienen para dar lugar a interpretaciones ansiógenas indiosincráticas: a. Factores de incremento de los niveles de ansiedad 1) probabilidad percibida de amenaza x 2) significación asignada al peligro en cuestión (costo percibido o grado de espanto) 2) capacidad percibida de lidiar con el peligro (recursos)

x 4) factores de rescate percibidos

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La probabilidad de amenaza percibida por la persona que sufre de ansiedad interactúa con la significación que esa persona asigna al peligro en cuestión. Esto permite explicar la situación en la que la persona siente que está expuesta a una situación cuya probabilidad de ocurrencia es mínima, pero cuyos resultados son tan temidos que debe ser evitada a toda costa b. Factores de mantenimiento de niveles elevados de ansiedad 1. La atención selectiva: quienes se creen en peligro tienen una mayor sensibilidad a estímulos congruentes con el peligro percibido. 2. Cambio filológico : el considerar que uno se encuentra en peligro lleva a una descarga de adrenalina, la cual genera una serie de sensaciones. Si la fuente de peligro es asociada con ciertas sensaciones corporales esto da lugar a una elevación de la percepción del peligro, lo que genera una espiral que lleva al ataque de pánico. 3. Cambios en el comportamiento: aparición de conductas evitativas del peligro percibido, las cuales impiden que el paciente se encuentre finalmente con la situación temida y desconfirme su peligrosidad. Por ello la estrategia terapéutica ha sido la exposición gradual y sistemática del estímulo, a los efectos de lograr una desensibilización progresiva. Tres tipos de conductas evitativas: 1. Las que procuran evitar situaciones en las que el paciente cree que podría sufrir un ataque de pánico. 2. El escapar de una situación cuando comienza a tener lugar un ataque de pánico. 3. las que llevan a prevenir la ocurrencia de la catástrofe temida. De este modo la persona ansiosa concluye que se ha salvado “por un pelo” y por ello no aprende a desconfiar de la percepción de peligro errónea. Teoría y terapia Cognitivas del Trastorno de Angustia: Crisis de angustia (panic attacks) en forma recurrente: Sensaciones Corporales (respuestas normales de ansiedad, tales como palpitaciones, falta de aliento, mareos, y parestesias) tendencia perdurable a interpretarlas de modo catastrófico (hipervigilancia) DISTORSIÓN:

-determina que estas sensaciones sean consideradas mucho más peligrosas de lo que en realidad son. -Llevan al pensamiento de que se está al borde de algún tipo de catástrofe física o psíquica En ésta se centra la terapia cognitiva: ayudar al paciente a identificar y a cambiar las interpretaciones distorsionadas de sus sensaciones corporales Modelo Cognitive Therapy Package: las técnicas empleadas son: - La revisión de un ataque de pánico reciente, de modo de poder extraer el modelo de círculo vicioso. - Identificar y cuestionar las interpretaciones distorsivas sustituyéndolas con interpretaciones más reales, así como la reestructuración cognitiva de imágenes. - Técnicas comportamentales: inducción de sensaciones temidas y suspensión de conductas que pretenden garantizar la seguridad del paciente. El paciente debe experimentar las sensaciones temidas a fin de poder desconfirmar sus predicciones falsas. Cuatro pasos del protocolo del tratamiento de ansiedad (panic disorder): 1. Identificar los temores catastróficos ligados a las sensaciones. 2. Inducir las sensaciones para probar el círculo vicioso, someter a prueba los temores catastróficos e identificar interpretaciones alternativas no catastróficas para esas mismas sensaciones. 3. Recurrir a experimentos comportamentales para corroboras cuál interpretación, la catastrófica o la no catastrófica es la que mejor explica la ocurrencia de las sensaciones. 4. Realizar experimentos comportamentales destinados a la suspensión de las conductas evitativas, a fin de posibilitar la desconfirmación de lo temido.

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Terapia Cognitiva de la Fobia Social: Fobia social generalizada (FSG): - mayor posibilidad de deprimirse, más afectación por el trastorno y obtención de peores resultados en el tratamiento que en la fobia social específica - Las personas que sufren fobia social muestran una fuerte discrepancia cognitiva entre el modo en que se perciben a si mismos y el modo en que creen que deberían ser. Las expectativas negativas no sólo se refieren a sus interacciones presentes, sino que son proyectadas al futuro, anticipándose el fracaso. - núcleo de la FSG: temor de ver los defectos propios expuestos ante los demás, o ser sometido a evaluación FSG Hipersensibilidad a la posibilidad de ser sometido a evaluación (sentimiento de vulnerabilidad a la amenaza de fracaso ante los “evaluadores) Patrón cognitivo hipervigilante ante cualquier indicio de rechazo. Acción inhibitoria refleja, lo cual puede afectar su desempeño en situaciones sociales Evitación de las situaciones sociales, a fin de reducir al mínimo las posibilidades de ser evaluados y rechazados, perdiendose la posibilidad de someter a juicio la validez de dichas creencias. -Las estrategias centrales en el tratamiento - Paso psicoeducacional- paradigma de normalización: donde se da información sobre la timidez y la ansiedad social, diciéndole al paciente que cualquier persona que pensase lo que él piensa sentiría tensión en las interacciones sociales y probablemente se desempeñaría por debajo de sus posibilidades. - Registro de pensamientos automáticos e imágenes temidas destinado a identificar las situaciones temidas por el paciente. Pregunta útil: ¿qué es lo peor que podría pasar?, lo que nos lleva a distintas capas de temores. - Enseñar técnicas de relajación y propender a todo aquello que permita una mayor tolerancia a la ansiedad. Técnicas de afrontamiento. - Es importante lograr la descentración de la atención que el paciente tiene de sí. Se promueve toda actividad que lo coloque como observador y no como objeto de observación. - Técnicas conductuales: exposición y entrenamiento de habilidades sociales. Terapia Cognitiva de Ansiedad Generalizada:  Dos tipos de pensamiento sostienen esta ansiedad: - la sobreestimación del peligro. - La subestimación de la propia capacidad para afrontar estas situaciones.  Como es habitual en la terapia cognitiva, el paciente completa un registro de pensamientos, donde debe establecer la naturaleza de la situación, el estado de ánimo que la acompañó, los pensamientos automáticos e imágenes que aparecieron poco antes del inicio del estado de ánimo. La evidencia a favor y en contra de estos pensamientos. Luego debe considerar si pudo lograr una interpretación alternativa y por fin volver a evaluar el estado de ánimo al fin del proceso.  En pacientes con una larga historia de ansiedad generalizada debemos suponer la existencia de creencias nucleares que sostienen y generan ciertos postulados implícitos y un número de pensamientos automáticos disfuncionales. Terapia Cognitiva y medicación en los trastornos de ansiedad:  Los ansiolíticos generan una modificación de los esquemas desde su costado fisiológico. Tienen efectos en poco tiempo, por lo que pueden ser utilizados por el paciente en forma sistemática cada vez que

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enfrenta una situación ansiogéna, viéndose dañada su capacidad de aprender a afrontar la ansiedad. Por otra parte muchos ansiolíticos generan tolerancia.  Es importante el tratamiento combinado, más cuando la ansiedad es muy elevada, la medicación puede ser la condición de posibilidad de un tratamiento psicoterapéutico.

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