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• Sofi Correa

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Resumen Psicoterapias Primer Parcial Temas: ● Intro: Historia de las psicoterapias + Aplicaciones. ● Investigación en Pst. Eficacia, eficiencia y efectividad. De las Taes a las PBEP. ● T Mentales. DSM y CIE Orígenes. Aplicaciones y Limitaciones. Otras alternativas. ● Historia y evolución de la TCC ● Terapia Cognitiva de la Depresión ● TCC para Ansiedad

Intro: Historia de las psicoterapias + Aplicaciones. Historia Texto:Lambert, M. J. (2013). Introducción y reseña histórica. En M. J. Lambert (Ed.), Bergin and Garfield’s Handbook of Psychotherapy and Behavior Change. New York: Wiley. Traducción de la cátedra. ● ●

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Del siglo XIX hasta 1960:​ PSA y sus ramificaciones (Freud y luego Adler, Jung, Sullivan) 1942: La ​terapia centrada en el cliente ​de Rogers. Se critica el rol del terapeuta como experto, planteando en su lugar una horizontalidad. Además plantea una psicoterapia por fuera de la psicopato, como por ej para el desarrollo personal. Conductismo (años 50- 70): ​Teo del aprendizaje con énfasis en la conducta. CC de Pavlov y CO de Skinner son referentes importantes. Hay un rol más directivo del terapeuta. Se pone énfasis el la eval de resultados. 1952: Eysenck. No habia evidencia empírica de que las terapias fueran efectivas, por lo que realiza un meta-análisis para estudiar esto. Concluye que el psicoanálisis era menos efectivo que la ausencia de tratamiento. Además, hizo surgir un considerable interés en las investigaciones científicas en psicoterapia. Desde entonces ha habido un aumento tanto en cantidad como en calidad de las investigaciones. Cognitivismo (años 60 - 70): El surgimiento de la terapia cognitiva fue un desarrollo natural de las limitaciones de los métodos basados en el aprendizaje con su énfasis sobre la conducta, a expensas del pensamiento, pero también representó la insatisfacción con los tratamientos psicoanalíticos y necesidad de reducir la duración del tratamiento. Era particularmente apoyada por Ellis (1962) y Beck (1970). 1980: El libro de Smith, Glass y Miller fue el “reanálisis” más extenso de la literatura publicada acerca de los efectos de los tratamientos psicoterapéuticos y confirmaron que los efectos de la psicoterapia son superiores a la ausencia de tratamiento y al placebo, y las diferentes terapias parecen tener efectos equivalentes para una variedad de trastornos.

Aplicaciones Texto:​ Keegan, E. (2007). Las aplicaciones de la psicoterapia. En E. Keegan (Ed.), Escritos de Psicoterapia Cognitiva (pp. 21-39). Buenos Aires: Eudeba.

Hay 3 tipos de aplicaciones 1.Pst como tratamiento de los T mentales (TM) El poder curativo de la palabra remonta de los orígenes de las civilizaciones. Pero, frente al discurso positivista del s. XIX, las pst han tenido que apelar a hip que repetaran los principios grales del paradigma positivista. Esto ha permitido saber que la palabra puede ser eficaz y se ha perfeccionado algunos métodos para dirigir esa eficacia en cierta dirección, porque es importante a los fines prácticos saber producir los cambios de manera regular y predecible. Relacionado a esto último, y bajo el paradigma positivista, neurólogos del S. XIX conceptualizaron la enf mental como un estado distinto al de la salud/ normalidad que produce sufrimiento, es involuntario, y debe ser cambiado para el beneficio del paciente y la comunidad. La dificultad está en diferenciar lo normal de lo patológico porque en el terreno de la salud mental están en juego valores culturales, de género, clases sociales, etc. Entonces hay que tener en cuenta esto y no rotular de patológico algo que solamente es diferente. En la pst contemporánea anglosajona se piensa a los TM como esencialmente diferentes entre si, y pueden ser identificados y tratados a partir del tipo de malestar que generan en el sujeto que lo padece. Esta aplicación, entonces, es un proceso orientado a reestablecer ciertas condiciones saludables (objetivo).

2.Pst como forma de promover el desarrollo personal Ps Fenomenológica (S. XX) critica al PSA y es más introspeccionista Psi. Existencial. Sartre. Psi. Centrada en el cliente de Rogers. Cambia el paciente por cliente porque no necesariamente se consulta por una dolencia mental. De ahí viene el Counseling (orientación). Psi Humanista, Maslow. Quitar el énfasis en el curar, ponerlo en el crecimiento personal. Todos estos autores coinciden en señalar que hay una dimensión espiritual en la pst que resulta del encuentro de 2 seres humanos que buscan generar una nueva significación para una serie de hechos que preocupan a uno de ellos. Acá la dimensión personal del terapeuta es mucho más importante que su conocimiento técnico. Importa mucho su experiencia, pero de la vida en general. No es un campo específico de la psicología (puede darse en religión, filo, etc.). Es indefinida en el tiempo.

3.Pst para el manejo de las crisis vitales Las crisis vitales son inseparables de la condición humana, todos las atravesamos. Son momentos en los que todas nuestras creencias están particularmente expuestas a revisión. En estos casos, hay cierto riesgo psíquico porque se incrementa la vulnerabilidad del sujeto a padecer un futuro ™. Entonces es importante como prevención primaria. La rel terapéutica no gira entorno al eje salud-enfermedad, sino al de bienestar-malestar. Donde no hay un ideal objetivo ni universal porque se relaciona con ideales y sist de valores propios de cada sujeto.

Investigación en Pst. Eficacia, eficiencia y efectividad. De los Taes a las PBEP. Textos: ● American Psychological Association (2006). Práctica basada en la evidencia en Psicología. American Psychologist, 61(4), 271-285. Traducción: Ariel Dalla Valle. ● Fernández Hermida, J. R., & Pérez Álvarez, M. (2001). Separando el grano de la paja en los tratamientos Psicológicos. Psicothema, 13(3), 337-344. ● Echeburúa, E., & De Corral, P. (2001). Eficacia de las terapias psicológicas: De la investigación a la práctica clínica. Revista Internacional de Psicología Clínica y de la Salud, 1, 181-204.

Investigación en Pst. ● Echeburúa, E., & De Corral, P. (2001). Eficacia de las terapias psicológicas: De la investigación a la práctica clínica. Revista Internacional de Psicología Clínica y de la Salud, 1, 181-204. La psi clínica basada en evidencia implica la integración de experiencia clínica con los resultados de la investigación. Ya que hay muchas discrepancias entre lo eficaz en ensayos clínicos y lo que resulta efectivo en la práctica clínica habitual. Por lo que los ensayos clínicos deben complementarse con estudios de aplicabilidad de los mismos a la demanda terapéutica ordinaria.

Eficacia ● Echeburúa, E., & De Corral, P. (2001). Eficacia de las terapias psicológicas: De la investigación a la práctica clínica. Revista Internacional de Psicología Clínica y de la Salud, 1, 181-204. ● Fernández Hermida, J. R., & Pérez Álvarez, M. (2001). Separando el grano de la paja en los tratamientos Psicológicos. Psicothema, 13(3), 337-344.

Definición​: Resultados favorables en el contexto de investigación. Son investigaciones clínicas, dotadas de una gran validez interna, que permiten determinar el alcance terapéutico de un programa de intervención. De este modo se puede saber si los cambios observados en la variable dependiente son atribuibles al trat y no a otras circunstancias (como el paso del tiempo por ej). La eficacia hace referenci a la capacidad que tiene un trat de producir cambios psicológicos en la dirección esperada, que sean claramente superiores con respecto a la no intervención, el placebo, o incluso en las versiones más exigentes, a los trat estándar disponibles en ese momento. Estos estudios no se pueden realizar en los dispositivos clínicos habituales, ya que allí no se puede disponer del control nec para una investigación. Fases del tratamiento La reacción de un paciente al trat pasa por diferentes fases (MIRAR FIGURA 1 EN PÁG 183): RESPUESTA AL TRAT: Reducción de los síntomas en al menos un 50% de los presentados al inicio del trat. REMISIÓN: Disminución significativa de los síntomas, con retorno a un nivel de funcionamiento normal. Ya no se cumplen los criterios del cuadro clínico. Si esto se mantiene sin trat durante un periodo de 6-12 meses entonces es una RECUPERACIÓN. RECAÍDA: Aparición de sintomatología DURANTE la remisión o recuperación. RECURRENCIA: Aparición de sintomatología DESPUÉS de la recuperación. Entonces, se habla en sentido estricto de mejoría terapéutica referida a la EFICACIA de una terapia en un paciente, cuando este se encuentra en la fase de RECUPERACIÓN. ¿Por qué hay que evaluarla? ● El progreso científico de la psicología clínica requiere de la delimitación de las terapias eficaces, así como componentes activos de las mismas. ● La psi se enfrenta, por su propio desarrollo, a retos de cada vez mayor complejidad (como t de la pers, t alimentarios o nuevas adicciones). ● Hay un incesante desarrollo de trat psicofarmacológicos que compiten con los trat psicoterap, frente a los recursos ecnómicos limitados destinados a un mismo fin. ● Las terapias psi ya está incorporadas a los centros de salud mental, que piden ofertar terapias eficaces, breves, y de igualdad de condiciones. Así se acorta el sufrimiento del paciente y se ahorra gastos económicos y tiempo.

Componentes de la eficacia (Marks y O´Sullivan) ESPECIFICIDAD: Qué síntomas mejoran. INTENSIDAD: Cuánto mejoran los síntomas. PLAZO: Cuánto tarda en comenzar la mejoría. DURACIÓN A CORTO PLAZO: Dura el efecto terapéutico mientras el trat se mantiene? DURACIÓN A LARGO PLAZO: Continúa el efecto tras la interrupción del trat? COSTES: Rechazos, efectos secundarios, abandonos. INTERACCIONES: Cómo interactúa con otros trat. BALANCE: Cuáles son las ventajas e inconvenientes en rel a los otros trat disponibles. Grupos Contrastados N mínimo de 30 Control de la muestra: Formación de grupos de pacientes lo más homogéneos posibles. Se elige qué tipo de paciente la va a conformar, planteando criterios de inclusión- exclusión (por ej incluir la franja etárea y/o sexo en el que más aparece ese T). Deben cumplir los criterios, de uno de los manuales diag, necesarios para el trastorno en cuestión. En gral la participación es voluntaria. Asignación Aleatoria: de los suj que estarán en el grupo experimental y quienes en el grupo control este último puede realizarse con un placebo o un trat estándar pa ese T. Método ciego: los suj no saben en cuál de los grupos están. Manuales: Las técnicas de intervención deben estar sistematizada en un manual y quienes las aplican deben ser expertos en su utilización. Se utilizan trat ya descritos y estandarizados en cuanto a etapas, obj a cumplir, cant de sesiones, etc. Esto permitirá que en el futuro sea replicable. Seguimiento por 12 meses. Diseño de Caso Único N mayor a 9 El suj es su propio control Diseño ABAB (línea de base, trat, se quita el trat, trat) Tres niveles de eficacia TRAT EXPERIMENTALES: Están en un periodo de investigación y sólo han obtenido pequeños resultados. TRAT PROBABLEMENTE EFICACES: La investigación mostró resultados favorables pero aún no se ha replicado. TRAT BIEN ESTABLECIDOS: Se ha replicado en al menos 2 investig independientes y se ha llegado a los mismos resultados.

Efectividad

● Echeburúa, E., & De Corral, P. (2001). Eficacia de las terapias psicológicas: De la investigación a la práctica clínica. Revista Internacional de Psicología Clínica y de la Salud, 1, 181-204. ● Fernández Hermida, J. R., & Pérez Álvarez, M. (2001). Separando el grano de la paja en los tratamientos Psicológicos. Psicothema, 13(3), 337-344. Definición:​ Resultados favorables en la práctica clínica habitual. Tiene que ver con generalizar los resultados obtenidos en investigación a las situaciones clínicas reales. Se pretende determinar si los trat producen efectos medibles en amplias poblaciones de pacientes en el ambiente clínico real. Esto le otorga a un tat validez externa o ecológica. Para ser efectivo, si o si primero debe ser considerado eficaz. En este tipo de estudios los suj no son voluntarios, sino que suelen pagar para recibir trat y pueden elegir el trat que desean. Además, la sintomatología que presentan los suj en menos homogénea que en estudios de eficacia, y las dosis del trat son variables en función de las preferencias del terapeuta.

Eficiencia ● Echeburúa, E., & De Corral, P. (2001). Eficacia de las terapias psicológicas: De la investigación a la práctica clínica. Revista Internacional de Psicología Clínica y de la Salud, 1, 181-204. Def:​ Buenos resultados, es decir, logro de los objetivos terapéuticos, con el menor coste posible (no sólo en cuanto al dinero, sino también tiempo).

De los Taes a las PBEP ● American Psychological Association (2006). Práctica basada en la evidencia en Psicología. American Psychologist, 61(4), 271-285. Traducción: Ariel Dalla Valle.

Taes:​ TRAT CON APOYO EMPÍRICO Parten de un trat y se preguntan si funciona para determinado T bajo circunstancias específicas. Provienen de los estudios de eficacia, entonces, han demostrado ser eficaces en ensayos clínicos controlados. A partir de esto se han desarrollado guia de Taes y criterios de excelencia para la práctic clínica. Problema? Que cada paciente es singular, así que estos trat no son generalizables del todo de manera estandarizada.

PBEP:​ PRÁCTICA BASADA EN EVIDENCIA EN PSICOLOGÍA

ES LA INTEGRACIÓN DE ​LA MEJOR EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN DISPONIBLE​, CON ​CALIFICACIÓN CLÍNICA​ EN EL CONTEXTO DE LAS CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE​, SU CULTURA Y PREFERENCIAS. ● Parten de un paciente en particular y se preguntan qué evidencia de investigación ayudarán al psicólogo a conseguir los mejores resultados. ● Articula un proceso de toma de decisiones para integrar las múltiples corrientes de evidencia de investig al proceso de intervención. ● Propósito: promover la práctica psicológica efectiva y mejorar la salud pública mediante la aplicación de los principios apoyados empíricamente en la eval psic, form de caso, rel terap, e intervenciones. LA MEJOR EVIDENCIA DE INVESTIGACIÓN DISPONIBLE Refiere a los resultados científicos relacionados con las estrategias de intervención, eval, problemas clín y poblaciones de pacientes en contx de investig (lab) y en contx de campo, así como los resultados clínicamente relevantes de la psic y campos afines. Hay múltiples diseños de investig que contribuyen a la evidencia: observación clín, investig cualitativa, estudios sistemát de casos, diseños experimentales de caso único, meta-análisis, estudios de procesos - resultados. La APA propone dos dimensiones para evaluar a las intervenciones específicas: Eficacia del trat, es decir, eval sistemát y científ pa determinar si un trat funciona (produce cambios terapéuticos), y utilidad clínica (Efectividad) es decir aplicabilidad, factibilidad y utilidad en el contx local o específ donde se ofrece. La PBEP requiere que los psicólogos reconozcan las fortalezas y limitaciones de la evidencia obtenidas de los diferentes tipos de investig. CALIFICACIÓN CLÍNICA La calificación clínica abarca varias competencias que promueven los resultados terapéuticos positivos. Se desarrolla a partir del entrenamiento clínico y científico, la comprensión teórica, la experiencia, la autorreflexión, el conocimiento de la investigación y a lo largo de la formación y el entrenamiento profesional contínuo. Incluye: la eval y el juicio diagnóstico, la formulación sistemática del caso y la planificación del trat; la toma de decisiones clín, la implementación del trat y el seguimiento del progreso del paciente; la calificación interpersonal, la contínua autorreflexión y adquisicón de habilidades, eval y utilización de evidencias de investigación, comprensión de la influencia del indiv y las diferencias culturales sobre el trat, búsqueda de recursos disponibles cuando sean necesarios, etc. CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE Es más probables que los servicios psicológ sean más efectivos cuando responden a los problemas específicos del paciente, sus fortalezas, personalidad, contexto sociocultural y preferencias. Datos disponibles indican que las diversas variables relacionadas con el

paciente influyen en los resultados, muchas de las cuales son características que trascienden al diag, como la condición funcional, motivación para el cambio y nivel de apoyo social.

T Mentales. DSM y CIE Orígenes. Aplicaciones y Limitaciones. Otras alternativas Textos: ● Echeburúa, E., Salaberría, K., & Cruz-Sáez, M. (2014). Aportaciones y limitaciones del DSM-5 desde la Psicología Clínica. Terapia psicológica, 32(1), 65-74. ● Hofmann, S. F. (2014). Hacia un sistema de clasificación cognitivo-conductual de los trastornos mentales. Behavior Therapy. ://dx.doi.org/10.1016/j.beth.2014.03.001. Traducción de la cátedra. ● American Psychiatric Association (2013). Introducción y Uso del manual. En Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, Quinta Edición (DSM-5) (pp. 5-18 y 19-24) .Washington: American Psychiatric Association. ● Organización Mundial de la Salud (1995). Prólogo e Introducción. En Clasificación Internacional de las Enfermedades. Trastornos mentales y del comportamiento. Descripciones clínicas y pautas para el diagnóstico (10a ed., pp. 7-10, 21-23). ● Gelder, M., Mayou, R., & Geddes, J. (2000/1999). Oxford Psiquiatría (Oxford Corf Text) (cap. 3, pp. 45-52). Madrid: Marban.

Def de T Mentales Textos: ● DSM-5 ● Gelder, M., Mayou, R., & Geddes, J. (2000/1999). Oxford Psiquiatría (Oxford Corf Text) (cap. 3, pp. 45-52). Madrid: Marban. ● Echeburúa, E., Salaberría, K., & Cruz-Sáez, M. (2014). Aportaciones y limitaciones del DSM-5 desde la Psicología Clínica. Terapia psicológica, 32(1), 65-74. En medicina gral las entidades que aparecen en las clasificaciones diag son conocidas por el concepto “enfermedad”, el cual implica una etiología, una agrupación de síntomas, un curso y un pronóstico, así como una determinada respuesta al trat. En psiquiatría y psico, hoy en dia, no es posible determinar los factores etiológicos ni los procesos patológ subyacentes para la mayoría de los cuadros clín. Entonces, en lugar de usar el concepto enfermedad, se opta por el de Trastorno.

¿Qué es un Trastorno Mental? “Es un síndrome caracterizado por una alteración clínicamente significativa del estado cognitivo, la regulación emocional o el comportamiento del indiv que refleja una disfunción de los procesos psicológicos, biológicos o del desarrollo que subyacen en su función mental. Habitualmente van asociados a un estrés significativo o a una discapacidad ya sea social, laboral o otras activ importantes. Una respuesta culturalmente aceptable no constituye un TM. Comportamientos socialmente anómalos (polít, religiosos, sex) o de conflicto entre el indiv y la soc no son TM salvo que se deba a una disfunción del indiv como las descritas anteriormente”. (​DSM-5) “Los TM son patrones de comportamiento de significación clín, que aparecen asociados a un malestar emocional o físico de la persona, a una discapacidad, o al deterioro en el funcionamiento cotidiano, a la pérdida de la libertad o incluso a un riesgo significativamente aumentado de implicarse en conductas contraproducentes o de morir prematuramente” (texto “​Aportaciones y limitaciones del DSM-5 desde la Psicología Clínica. “)

Manuales Diagnósticos CIE (Clasificación Internacional de Enfermedades) Textos: ● Organización Mundial de la Salud (1995). Prólogo e Introducción. En Clasificación Internacional de las Enfermedades. Trastornos mentales y del comportamiento. Descripciones clínicas y pautas para el diagnóstico (10a ed., pp. 7-10, 21-23). ● Gelder, M., Mayou, R., & Geddes, J. (2000/1999). Oxford Psiquiatría (Oxford Corf Text) (cap. 3, pp. 45-52). Madrid: Marban. Desarrollado por:​ la Asociación Mundial de la Salud (OMS) Historia:​ ​Tiene su origen en la «Lista de causas de muerte», cuya primera edición la realizó el Instituto Internacional de Estadística en ​1893​. La OMS se hizo cargo de la misma en ​1948​, post segunda guerra mundial, en la sexta edición, la primera en incluir también causas de morbilidad​, es decir, cosas que afecten la calidad de vida . En los 60, el programa de salud mental de la OMS participó en un proyecto destinado a mejorar el diag y la clasif de los TM.. A partir de reuniones de representantes de distintas disciplinas, de diferentes escuelas/marco teórico, de todas partes del mundo, se llevaron a cabo investig sobre criterios de clasif y fiabilidad diagnóstica. Además se construyó un glosario que definia todas las categorías de los TM . Todo esto se tuvo en cuenta para la realización de la CIE 8 A la fecha, la lista en vigor es la décima, y la OMS sigue trabajando en ella. Estructura:​ Está conformada por una lista de códigos numerados por letras, cada primer letra corresponde a determinada sección, de ahi en adelante el código varía según trastorno o enfermedad. En la CIE-10 la sección de psiquiatría está disponible en tres formas: una para la práctica clínica, una para la investigación, y una para la atención primaria. La clínica usa descripciones de las caract de los casos típicos como criterios diag, la de investigación utiliza

criterios operacionales, es decir, que para diagnosticar determinado TM se tienen criterios de inclusión y exclusión, donde se piensa a los TM como excluyentes entre sí (si tenés uno, no tenés el otro). La de At primaria sólo incluye diag que se ven con mayor freq en esa rama médica y utiliza la descripción de los casos como criterios diag.

DSM (Manual Diagnóstico y Estadístico) ● American Psychiatric Association (2013). Introducción y Uso del manual. En Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, Quinta Edición (DSM-5) (pp. 5-18 y 19-24) .Washington: American Psychiatric Association. ● Gelder, M., Mayou, R., & Geddes, J. (2000/1999). Oxford Psiquiatría (Oxford Corf Text) (cap. 3, pp. 45-52). Madrid: Marban. Desarrollado por: ​Asociación de Psiquiatría Americana (APA) Historia:​ En 1844 la APA publicó un predecesor del DSM, que era una clasific estadística de los pacientes mentales institucionalizados para mejorar la comunic de los tipos de pacientes atendidos en los htales y como un censo de EEUU. Luego de la Segunda GM el DSM evolucionó hacia un sistema de clasif de diagnósticos que describe las caract esenciales de todos los TM , dirigido a psiquiatras y otros profesionales de la salud mental. Fechas de los DSM: ​1. 1952 - 2. 1968 - 3. 1980 - 4. 1994 - 5. 2004 Estructura:​ El DSM se diferencia de la CIE por el uso de criterios operacionales (excluyentes) para todo tipo de uso (clínico o investig). La mayoría de los criterios del DSM 5 son los mismos que la versión de investigación de la CIE 10. El DSM 5 tiene una clasificación categorial al igual que los anteriores, pero también presenta una sección que pretende ser una clasificación dimensional y en su intro fomenta que continúen las investig para poder clasif de forma dimensional, pero aún así no deja de lado todo lo investigado en años anteriores en cuanto a lo categorial (mantiene lo antiguo, intenta un pasaje a lo dimensional, pero no lo logra completamente, y fomenta que se lo investigue).

Aportes de los manuales diag ● Echeburúa, E., Salaberría, K., & Cruz-Sáez, M. (2014). Aportaciones y limitaciones del DSM-5 desde la Psicología Clínica. Terapia psicológica, 32(1), 65-74. Una clasificación efectiva requiere un sistema fiable y válido de los cuadros clínicos para facilitar la comunicación, elegir los tratamientos, señalar la etiología, predecir los resultados y proporcionar una base sólida para la investigación. Entonces, es importante una clasificación diag porque: ● Ordena la diversidad de los fenóm. ● Sirve para identificarlos.

● Facilita la comunicación entre distintos profesionales, incluso de diferentes disciplinas. ● Predecir la evolución y respuesta al trat. ● Permite una nomenclatura oficial. ● Es útil tanto para la práctica clín, como para la investig y la enseñanza de psicopato.

Limitaciones de los manuales diag ● Gelder, M., Mayou, R., & Geddes, J. (2000/1999). Oxford Psiquiatría (Oxford Corf Text) (cap. 3, pp. 45-52). Madrid: Marban. ● Echeburúa, E., Salaberría, K., & Cruz-Sáez, M. (2014). Aportaciones y limitaciones del DSM-5 desde la Psicología Clínica. Terapia psicológica, 32(1), 65-74. ● Hofmann, S. F. (2014). Hacia un sistema de clasificación cognitivo-conductual de los trastornos mentales. Behavior Therapy. ://dx.doi.org/10.1016/j.beth.2014.03.001. Traducción de la cátedra.

El DSM-5 se entronca en el modelo médico categorial de enfermedad, que, en el caso de los trastornos mentales, presenta muchas limitaciones en la práctica clínica. Síntomas compartidos entre los diferentes diag:​ Hay grupos de síntomas, relacionados especialmente con la ansiedad y la depresión, que están presentes en muchas categorías diagnósticas. De hecho, los límites entre las categorías diagnósticas son mucho más permeables de lo que figura en el texto. Las categorías incluyen grupos heterogéneos de personas:​ Asimismo muchos pacientes con un mismo diagnóstico presentan perfiles sintomáticos muy variados, por lo que el establecimiento de un diagnóstico clínico no es siempre clarificador del tratamiento a seguir. Comorbilidad:​ Es más, la casi inexistencia de pacientes con un único diagnóstico puro (la comorbilidad es la norma, no la excepción), el recurso a los diagnósticos no especificados, que pueden ser los más frecuentes en áreas como los trastornos de la conducta alimentaria, los trastornos de personalidad o los trastornos del espectro autista, o la falta de tratamientos específicos para muchas categorías diagnósticas revela las imprecisiones de este sistema clasificatorio. Patologización de conductas normales:​ Hay nuevos trastornos diagnosticados en el DSM-5 que no cuentan con un apoyo empírico sólido y que pueden implicar una medicalización de conductas normales. Énfasis en los síntomas:​ El diagnóstico resultante del proceso de evaluación psicológica debe ir más allá de la etiquetación de los problemas. Es decir, además de responder a la pregunta

de ¿qué le pasa al paciente?, la evaluación debe responder a la pregunta de ¿por qué le pasa esto al paciente?, lo que requiere, por un lado, del análisis topográfico y, por otro, del análisis funcional de la conducta. La etiquetación de los problemas del paciente es solo un paso en el proceso terapéutico. Se basa en los juicios subjetivos de los profesionales de la SM para el diag:​ Con los años y tras sucesivas revisiones se ha empezado a cuestionar seriamente su validez, basada fundamentalmente en el consenso más que en las pruebas científicas.

Otras alternativas ● Hofmann, S. F. (2014). Hacia un sistema de clasificación cognitivo-conductual de los trastornos mentales. Behavior Therapy. ://dx.doi.org/10.1016/j.beth.2014.03.001. Traducción de la cátedra. ● McHugh, R. K., Murray, H. W., & Barlow, D. H. (2009). Lograr un equilibrio entre fidelidad y adaptación en la diseminación de los tratamientos apoyados empíricamente. La promesa de las intervenciones transdiagnósticas. Behaviour Research and Therapy, 47(11), 946-953. Traducción de la cátedra. ● Keegan, E. (2018). ¿Por qué se desarrollan y persisten los trastornos mentales? La perspectiva cognitivo-conductual. Vertex, Revista Argentina de Psiquiatría, XXIX, 213-218.

Iniciativa RDOC (Criterios de Dominio para la Investigación) El Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH) comenzó en 2008 el proyecto RDoC para crear un sist de clasif diag de los TM sobre la base dimensional del bio-comportamiento, es decir, integrar datos biológ y comportamentales, impulsando así el avance del campo de la psiquiatría. Esto se hizo sobre la base del comportamiento (B) observable y mediciones neurobiológ. Sigue tres principios rectores: 1. Conceptualiza las enfermedades mentales como trastornos cerebrales, pero el lugar de ser lesiones identificables como en el caso de los T neuro, los TM serían T en los circuitos neuronales. 2. Estas alteraciones en los circuitos pueden ser identificadas con herramientas de neurocs clín. 3. Asume que los datos de la genética y la neurocs clín producirán bioseñales que amplificarán síntomas y signos clín a in de realizar un mejor manejo clín. Los autores reconocen que presenta una limitada utilidad clín, ya que está pensado principalmente para avanzar a futuras investig pero aún no pretende ser una guía para toma de decisiones clín. Comparte con el DSM el supuesto teo e que, de forma similar a la infección viral, los problemas psic son causados por una enf latente. Mientras que en el DSM esto latente se

mide por reportes de síntomas, en la RDoC se mide con sofisticados ensayos de B e instru biológ Los principales problemas conceptuales con estos enfoques tradicionales incluyen la incertidumbre sobre el recorrido y el proceso que llevaría de los constructos latentes a los síntomas, y sobre las relaciones causales que se desarrollan entre los sínt.

Enfoque de Red Causal Compleja (RCC) La adopción de un enfoque de RCC allanaría el camino hacia una medicina personalizada. Supone que los T existen como sist más que como entidades, por eso define a cada T por una serie de sínt interrel y no considera a ningún sínt como específico de algun T en particular. En cualquier sist complejo, el conocimiento de las partes del sist no resuelve la complejidad. Entonces, no es necesario ni útil aceptar la existencia de una construcción de T subyacente pa explicar por qué ciertos sínt aparecen juntos, sino pensar que están correl porque son parte de un mismo sist, por ej que se influencien uno al otro. Esto permite estudiar toda la complejidad del sistema con la ventaja de no estar limitado a la suposición de que los sínt de un T psiquiátrico son causados por la misma enfermedad latente, o sean simplemente etiquetas para un conj arbitrario de sínt. Además, las rel causales entre los sínt constituyen caminos que pueden conectar los diferentes T via caract que son parte de ambos. Sin embargo, estos modelos de las diferencias indiv proporcionan info limitada acerca de cómo y por qué los indiv desarrollan problemas psiquiátricos y de cómo intervenir, y cómo y por qué los sínt se interrel (ausencia de marco teo). Por eso se plantea la TCC como marco teo para desarrollar un RCC tanto entre suj como para una persona específica (VER UNIDAD TCC). La psicopatología cognitivo-conductual no se basa en el modelo del síndrome, a veces denominado modelo médico, que considera que los síntomas son emergentes de una entidad patológica subyacente. En la perspectiva cognitivo-conductual los síntomas son el trastorno. Así, no se cree que los eventos negativos activen una entidad subyacente llamada depresión, que a su vez activa síntomas característicos. Los eventos negativos activan ciertos síntomas que a su vez activan a otros síntomas. Un trastorno no es el determinante subyacente de los síntomas, sino que es una red de síntomas que interactúan entre sí de un modo tal en el que se mantienen. Debido a esto, el tomar por blanco un elemento del sistema producirá eventualmente un cambio en todo el sistema. Esto se ve reflejado en los protocolos de tratamiento. que debido al notable desarrollo de la psicopatología y la terapia cognitivo-conductual, y la solidez de su base empírica, sería posible basar en ellas un nuevo sistema de clasificación de los trastornos mentales, siendo una de las opciones posibles para tal empresa la de adoptar la forma de una red causal compleja.

Trasdiagnóstico

Los Trat Trandiag o basados en principios tienen como objetivo tratar T similares utilizando interv que focalizan en procesos subyacentes comunes a todos ellos o que utilizan reglas para tomar decisiones que permiten determinar el uso y la dosis de los componentes del trat basados en la presentación indiv de los sínt. Permiten una mayor heterogeneidad en la presentación clín y brindan oportunidades para adaptar la interv al paciente indiv. Se ha centrado en similitudes entre diferentes T en particular entre los de una misma clase diag, aquellos con caract clín superpuestas o aquellos con altos niveles de ocurrencia simultánea o mec de mantenimiento comunes. Los T emoc en gral y los T de ans en particular han sido la principal área de interés. Ej. Barlow y cols generaron un protocolo de Trat unif para los T emoc caracterizados como T del estado de ánimo unipolares y T de Ans. Estos Trat proporcionan una estrategia particularmente conducente al permitir la adaptación de intev basadas en el cotx y el paciente indiv, mientras que también permite delinear los componentes del trat que favorecen que sea replicado fiablemente. A la perspectiva nomotética de las intervenciones protocolizadas para trastornos mentales se suma así una perspectiva idiográfica, que se elabora en las primeras entrevistas con el paciente, y que recibe el nombre de conceptualización o formulación de caso. Este tratamiento, como todos aquellos basados en una conceptualización, apunta a identificar los factores de inicio, gatillado y mantenimiento del trastorno en ese consultante en particular, pero lo hace basándose en un modelo psicopatológico y un tratamiento genérico puestos a prueba empíricamente. La terapia cognitivo-conductual puede así realizar una vieja aspiración de la psicoterapia: la de atender a la singularidad de cada consultante sin sacrificar por ello la validez genérica de los principios en los que se basa dicha intervención.

Historia y evolución de la TCC ● Keegan, E., & Holas, P. (2009). Terapia cognitivo comportamental: Teoría y práctica. En R. Carlstedt (Ed.), Handbook of Integrative Clinical Psychology and Psychiatry (pp. 605-629). New York: Springer. Traducción: Ariel Dalla Valle. ● Keegan, E. (2018). ¿Por qué se desarrollan y persisten los trastornos mentales? La perspectiva cognitivo-conductual. Vertex, Revista Argentina de Psiquiatría, XXIX, 213-218. La evolución de las TCC se puede dividir en tres etapas y tres olas: 1. Primera Ola: Surgimiento de la Terapia Comportamental (50-70) La terapia comportamental tradicional (Skinner, Watson) fue considerada como la primer generación de psterapia validada científicamente. sindrómica, los primeros modelos conductuales concibieron a los trastornos mentales como conductas problemáticas aprendidas y, por lo tanto, gobernadas por las mismas reglas que dan lugar a las conductas adaptativas. Los principales contribuyentes en su inicio fueron:

A) WOLPE en Sudáfrica. Formuló la teo de la inhibición recíproca e introdujo el trat para la reducción del miedo validado empíricamente, posteriormente denominado desensibilización sistemática para las fobias y ans. B) EYSENCK, Reino Unido. Rechazó la teo de que la neurosis era provocada por conflictos icc (sex), él conjeturó que si uno se deshace de los sínt se puede liberar de la neurosis. C) Bandura, teo del aprendizaje social, expectativa del refuerzo, autoeficiencia y eficacia de resultado, modelado y aprendizaje vicario. La aplicación de los principios conductistas a la clínica dio lugar al análisis funcional, un procedimiento previo a todo tratamiento, en el cual no se da tanta importancia a la topografía de la conducta, sino a su función. La psicoterapia conductual con frecuencia consiste en ayudar al paciente a desarrollar una conducta alternativa que cumpla la misma función que la conducta problemática, pero que no sea desadaptativa. El conductismo se interesó fundamentalmente por el fenómeno del aprendizaje, tanto humano como animal. Distintas teorías conductistas dieron cuenta de distintos tipos de aprendizaje. Cada una de estas teorías del aprendizaje se ha aplicado a la explicación de distintos fenómenos clínicos. 2. Segunda Ola: Surgimiento de la Terapia Cognitiva (60-70) Por el reconocimiento creciente de que el riguroso modelo comportamental estímulorespuesta no era lo suficientemente amplio como para explicar todo el comportamiento humano condujo hacia una terapia cognitiva, la cual incorpora una perspectiva mediacional en la comprensión de las perturbaciones emocionales. La terapia cog se desarrolló a partir de las investigaciones sobre depre realizadas por Beck. (VER UNIDAD DE TERAPIA COG DE LA DEPRE). La terapia cog se basa en el principio de que emociones y conductas están en gran parte determinadas por la manera en que las personas estructuran el mundo” Principales contribuyentes: Beck y Ellis. El gran desarrollo de las capacidades (meta)cognitivas es una ventaja evolutiva de la especie humana. Desarrollar un sistema de reglas, actitudes y creencias sobre nuestro entorno es crítico para nuestra supervivencia y el logro de nuestros intereses vitales. Ese sistema de creencias se activará cuando los eventos del ambiente demanden alguna acción, exigiendo la interpretación de las señales del ambiente. Pero si esas reglas resultan inflexibles e idiosincrásicas se tornarán disfuncionales. Así, los modelos cognitivos sostienen que los eventos funcionan como gatillos de estructuras y procesos cognitivos que darían lugar a respuestas emocionales y conductuales excesivas o inapropiadas. Como puede apreciarse, se trata de modelos de diátesis-estrés para los que determinados eventos vitales activan estructuras cognitivas disfuncionales relativas al sí mismo y a los otros, que se desarrollan en la infancia y se re-elaboran a lo largo de la vida, y que representan la vulnerabilidad psicológica de esa persona para el desarrollo de una determinada psicopatología. 3. Fusión (años 80)

Dado que los conceptos cog respetaban a la terapia comportamental e incorporaban componentes comportamentales en sus modalidades de trat, los terapeutas comportamentales comenzaron a interesarse cada vez más en este abordaje. En 1977, al fundarse la revista “investigac y terapia cog” dio lugar a que se expanda esta fusión. Los modelos psicopatológicos cognitivo-conductuales son multicausales y pueden incluir trayectorias diferentes para una misma patología.Los modelos cognitivo-conductuales pueden incluir factores biológicos, socioculturales y psicológicos en la explicación de del desarrollo, gatillado y mantenimiento de un trastorno mental. La psicopatología cognitivo-conductual se esfuerza por identificar aquellos factores que dan inicio a un problema mental, y los distingue de los factores que gatillan el problema en un determinado momento. Pero el rasgo distintivo de la psicopatología cognitivo-conductual radica en su interés por los factores que mantienen un determinado trastorno mental. En efecto, los factores de mantenimiento de un trastorno tienen particular relevancia clínica. A diferencia de los factores de inicio, que son con frecuencia remotos, inaccesibles o bien desconocidos, los factores de mantenimiento han de estar presentes para que un trastorno persista. Identificar los factores de mantenimiento es relativamente sencillo, por lo que son mucho más fáciles de modificar en el abordaje terapéutico. 4. Tercer ola: nuevas direcciones de la TCC( 90 en adelante) Es particularmente sensible al contx y a las funciones de los fenóm psic, no solo a su forma, y tiende de este modo a enfatizar estrategias de cambios contex y vivenciales, además de las estrategias más didacticas y directas. Construcción de repositorios amplios, flexibles y eficaces por encima de un abordaje supresivo ante problemas definidos de manera specífica. Los defensores de estos abordajes sotienen que el corazón de la tradición TCC no es necesario. En lugar de centrarse principalmente en cuestionar la valiudez de los pensamientos, la terapia debería conducir a una modificación directa de los procesos cog, particularmente la atención. Es ayudar a los pacientes a realizar el cambio de una postura judicativa y controladora por una postura compasiva y de aceptación hacia las experiencias internas. Estas terapias desarrollan estrategias para ayudar a los pacientes a modificar su rel con su forma particular de sufrimiento, a disminuir la lucha interna y a ayudar a normalizar las experiencias desagradables. El obj de la terap es reorientar al paciente ayudándolo a dejar de intentar modificar sus pensamientos y sentimientos, y conduciéndolo hacia un cambio comportamental positivo animándolo a comprometerse significativamente en la vida, de acuerdo a sus propios valores y obj, a pesar de la presencia sufrimiento. Ej de estas teparias son: la Terap de Aceptación y Compromiso, El programa de reducción de estrés basado en midfullness, la terapia cog basada en mindfullness, etc.

Terapia Cognitiva de la Depresión ● Keegan, E., & Holas, P. (2009). Terapia cognitivo comportamental: Teoría y práctica. En R. Carlstedt (Ed.), Handbook of Integrative Clinical Psychology and Psychiatry (pp. 605-629). New York: Springer. Traducción: Ariel Dalla Valle.

● Beck, A. T. (1979/1983). Prólogo. En A. T. Beck, A. J. Rush, B. F. Shaw, & G. Emery, Terapia cognitiva de la depresión (pp. 7-10). Bilbao: Desclée De Brouwer. ● Beck, A. T., & Dozois, D.J.A. (2010). Terapia cognitiva: Estado actual y direcciones futuras. Traducción de la cátedra. ● Keegan, E. (2012). La Salud Mental en la perspectiva cognitivo-conductual. Vertex. Revista Argentina de Psiquiatría, 23, 52-56. ● Keegan, E. (2007). La terapia cognitiva. Fundamento teórico, aplicaciones y perspectivas futuras. En E. Keegan (Ed.), Escritos de Psicoterapia Cognitiva (pp. 61-73). Buenos Aires:Eudeba. ● Keegan, E., & Korman, G. (2007). El papel de las creencias en la teoría y terapia cognitivas. En E. Keegan (Ed.), Escritos de Psicoterapia Cognitiva (pp. 85-97). Buenos Aires: Eudeba. ● Korman, G. P. (2013). El legado psicoanalítico en la terapia cognitiva de Aaron Beck. Arquivos Brasileiros de Psicologia, 65 (3), 470-486. ● Beck, A.T. (2008). Evolución del modelo cognitivo de la depresión y sus correlatos neurobiológicos. American Journal of Psychiatry (Edición en Español), 11, 605-613. ● Beck, A. T., & Bredemeier, K. (2016). A Unified Model of Depression Integrating Clinical,Cognitive, Biological, and Evolutionary Perspectives [Un modelo unificado de depresión: Integrando las perspectivas clínica, cognitiva, biológica y evolucionista]. Clinical Psychological Science, 1–24. Traducción: Camila Segura, Mariana Miracco yGermán Bidacovich. Revisión técnica: Eduardo Keegan. ● Clark, D., & Beck, A. T. (1997). El estado de la cuestión en la teoría y la terapia cognitiva. En I.Caro (Ed.), Manual de psicoterapias cognitivas. Estado de la cuestión y procesos terapéuticos (pp. 119-129). Barcelona: Paidós. ● Sacco, W. P., & Beck, A. T. (1995). Teoría y terapia cognitiva. En E. E. Beckham & W. R. Leber (Eds.), Handbook of Depression (pp.329- 351). New York: Guilford Press. Traducción Leonora Lievendag. ● Beck, J. S. (2000). La conceptualización cognitiva. En Terapia cognitiva. Conceptos básicos y profundización (pp. 31-44). Barcelona: Gedisa. Historia:​ En uno de sus primeros trabajos Beck (1961) informa por primera vez sobre la investigación en tomo del contenido de los sueños de pacientes depresivos. El propósito de dicho trabajo era evaluar la visión psicoanalítica de la depresión según la cual ésta es el resultado de la hostilidad del paciente vuelta contra sí mismo. De allí que la hipótesis fuera que los pacientes depresivos mostrarían en sus sueños una mayor hostilidad que los pacientes que no padecían de depresión. La hipótesis psicoanalítica no fue corroborada. En cambio, se observó en los sueños de los depresivos una mayor incidencia de contenidos centrados en sufrir alguna deprivación, ser frustrados, despreciados, excluidos o castigados de algún modo. Este

hallazgo casual fue replicado. en varias ocasiones. Posteriores investigaciones, incluidos el desarrollo y comprobación de nuevos instrumentos, validaron la idea de que el paciente depresivo distorsiona sistemáticamente sus experiencias en una dirección negativa. El contenido cognitivo idiosincrático y las distorsiones cognitivas observados (1963) lo llevaron a postular la teoría, basada en la práctica clínica, de que las personas deprimidas tienen una visión negativa de sí, del mundo y del futuro y las distorsiones cognitivas están impregnadas por un tema de pérdida. Más adelante se postuló que estas tendencias cognitivas juegan un papel central en el desarrollo y mantenimiento de la depresión.

Teoria Cognitiva La ciencia cognitiva proviene del paradigma del procesamiento de la info, con bases en la neuropsico. Como Beck, además de sus estudios PSA también había tenido estudios sobre neuropsico, al estudiar la depre y descartar la hip PSA comenzó a pensar la depre desde el paradigma del procesamiento de la info, interesándose por las cogniciones como aquello que media entre el E y la R. La cognición se define como una función que involucra inferencias acerca de las propias experiencias y acerca de la aparición y el control de acontecimientos futuros. La cognición incluye el proceso que identifica y predice las relaciones entre una persona y los objetos y acontecimientos, siendo de este modo necesaria para la adaptación ante las demandas ambientales. En la teoría de Beck las cogniciones juegan un papel crucial en tanto ellas organizan y regulan las demás funciones. La teoría cognitiva se basa en la presunción de que el procesamiento de la información es crucial para la supervivencia y adaptación humanas. Sin la habilidad para procesar la información sobre el medio ambiente, sintetizarla y formular un plan para interactuar con él, no sobreviviríamos. Beck descubrió que el procesamiento de la info se puede volver desadaptativo cuando se constituye un estilo automático y rígido de pensamiento. Esto genera la base para la manifestación clínica de los problemas emocionales. Son tres las proposiciones/supuestos principales que deben compartir las distintas formas de TCC: 1. ​Hipótesis de mediación:​ la forma en que los individuos piensan, interpretan y construyen eventos ( los procesos cognitivos/cogniciones) influencia sus respuestas emocionales y de comportamiento. Por lo tanto, los afectos y conducta del indiv están determinados por la forma en la que ese indiv estructura el mundo. 2. ​Hipótesis de acceso:​ con entrenamiento, motivación y atención apropiados, una persona puede llegar a ser consciente de los contenidos y el proceso de su pensamiento. Es decir, que la actividad cognitiva puede ser monitoreada y modificada. 3. ​Hipótesis de cambio:​ Los cambios en las cogniciones de las personas, pueden conducir a la modificación de sus conductas. Por lo que los individuos pueden llegar a ser más funcionales y adaptativos modificando intencionalmente sus respuestas cognitivas y de comportamiento a las circunstancias que enfrentan.

Si la forma en la que un indiv estructura el mundo determina su afecto y conducta entonces hay que preguntarse ​¿Cómo estructuramos el mundo? ------> A través de ESQUEMAS

Esquemas ● Es un sistema de asignación de significados a través del cual procesamos los hechos. ● Varían de una persona a otra en respecto al contenido, valencia, permeabilidad, densidad y grado de flexibilidad. ● Funcionan como patrones organizativos que escenifican, codifican, categorizan y evalúan E. ● Tienen aspectos fisiológicos, conductuales, emocionales y ​cognitivos​. ● Si son globales y rígidos se vuelven desadaptativos porque generan distorsiones cog, es decir, errores lógicos en la forma de estructurar el mundo, en la interpretación de los hechos. La terapia cog opera sobre la parte cog de los esquemas, es decir sobre los SISTEMAS DE CREENCIAS.

Creencias Son “todo aquello en lo que uno cree”, producto de la interpretación mediante los esquemas. Son los mapas internos que nos permiten dar sentido y significado al mundo. Se construyen y generalizan a través de la experiencia

NUCLEARES/CENTRALES Son ideas fundamentales y profundas, que no se suelen expresar ni ante uno mismo, son más icc. Son consideradas por la persona como verdades absolutas. Son globales, rígidas y se generalizan en exceso. Constituyen el self de la persona, le dan sentido de identidad, son idiosincráticas.

INTERMEDIAS Actitudes, reglas de conducta y presunciones generadas ante las creencias nucleares. La presunciones se presentan en la forma “Si… entonces…” (condicional).

PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS Imágenes, palabras que pasan por la mente de la persona en una situación específica (son situacionales). Aparecen en la ccia de forma repentina y repetitiva. Al ser automáticos pasan desapercibidos, pero pueden ser accesibles a la ccia si se les presta atención. Son aprendidos.

Distorsiones Cognitivas Son errores sistemáticos en la forma de procesar la info Algunos de esos errores lógicos son: 1)​ Inferencia arbitraria​ - se infiere una conclusión en ausencia de evidencia o frente a evidencia que contradiga esa conclusión 2) Abstracción selectiva - tendencia a enfocar la atención sobre los aspectos negativos de una situación y a interpretar toda la situación sobre la base de ese aspecto negativo. 3) ​Generalización excesiva​ - tendencia a extraer una regla general o una conclusión a

partir de un incidente aislado para luego aplicarlos a otras situaciones, estén o no relacionadas con la situación anterior. 4) ​Maximización y minimización​ - tendencia a sobrestimar la significación o la magnitud de los eventos desagradables y a subestimar la significación y la magnitud de los eventos satisfactorios. 5) ​Personalización​ - tendencia a relacionar arbitrariamente los eventos externos consigo mismo. 6)​ Pensamiento todo o nada ​- tendencia a pensar en términos absolutos, blanco o negro, todo o nada.

Teoria Cognitiva de la depresión Un rasgo central de la teoría es la consideración de que el pensamiento negativo está sistemáticamente sesgado en una dirección negativa. Los esquemas idiosincráticos negativos son vistos estructuras hipotéticas que mantienen el sesgo negativo aún frente a evidencias que podrían contradecirlos. TRIADA COGNITIVA Estos esquemas con un sesgo negativo de los depresivos, Beck los denomino Triada cog, ya que se caracterizan por una visión negativa del indiv hacia sí mismo, el mundo y el futuro.

Sí mismo:​ ​Se ve a sí mismo como alguien desgraciado, con poca valía y con defectos. Y percibe sus experiencias como la confirmación de esto que piensa.

Mundo:​ ​Percibe su experiencia con el mundo como una situación donde se le hacen

demandas exageradas que no puede cumplir, o que se le ponen obstáculos insalvables para lograr sus objetivos.

Futuro: ​Piensa que sus dificultades/sufrimiento se van a alargar indefinidamente (desesperanza).

Modelo "diátesis-estrés" Se ha postulado la hipótesis de que una predisposición psicológica a la tendencia a deprimirse se adquiere a partir de las experiencias tempranas que van moldeando el desarrollo de esquemas negativos y autorreferenciales. Acontecimientos tempranos adversos promueven actitudes negativas y sesgos sobre el yo, que se integran en la organización cognitiva en forma de esquemas; estos esquemas, que son activados por acontecimientos adversos posteriores, afectan la ​vulnerabilidad cognitiva específica ​y conducen a sesgos negativos sistemáticos como núcleo de la depresión. Los esquemas disfuncionales permanecen latentes hasta que se activan frente a alguna situación estresante para ese individuo (factor desencadenante). El modelo cognitivo ampliado en el desarrollo de la depresión implica el siguiente proceso: experiencias tempranas adversas contribuyen a la formación de actitudes disfuncionales incorporadas en estructuras cognitivas, denominadas esquemas cognitivos (la vulnerabilidad cognitiva). Cuando son activados por acontecimientos vitales diarios, los esquemas producen un sesgo atencional, interpretaciones sesgadas negativamente y síntomas depresivos leves (la

reactividad cognitiva). Vulnerabilidad cognitiva específica Se postulan 2 "tipos" de sistemas de creencias (según el contenido de los esquemas) que pueden interactuar con 2 tipos de situaciones estresantes, dando como resultado una reacción depresiva . "Sociotrópica"​ se refiere a la tendencia a valorar la cercania, la aceptación, la dependencia y el compartir. Las personas cuyo esquema cognitivo se desarrolla fuertemente a partir de temas sociotrópicos son más propensas a deprimirse cuando se ven enfrentados a dificultades de tipo sociotrópico, como situaciones de desprecio o de rechazo social. ​"Autonómica"​ se refiere a la tendencia a valorar la independencia, la movilidad, el cambio y los logros. Los individuos cuyo esquema cognitivo se ha desarrollado sobre todo en derredor de temas de autonomía serán más propensos a caer en estados depresivos cuando deban enfrentar situaciones de fracaso o de paralización.

Terapia Cognitiva La terapia cognitiva es un proceso estructurado y colaborativo que ayuda a las personas a considerar la exactitud y utilidad de sus pensamientos a través de procesos de exploración (determinando su sistema de significado idiosincrásico y sus creencias desadaptativas), examen (revisión de la evidencia a favor y en contra de una creencia particular, teniendo en cuenta las interpretaciones o explicaciones alternativas) y experimentación (prueba de la validez de su sistema de creencias). no es la sustitución de pensamientos negativos por positivos; por el contrario, pretende ayudar a las personas a cambiar sus valoraciones cognitivas, insalubres y desadaptativas, por otras basadas en la evidencia y adaptativas. La terapia cognitiva es un procedimiento activo, directivo, estructurado y limitado en el tiempo

Pasos Paso l: Identificación y monitoreo de los pensamientos automáticos disfuncionales Se explican al paciente los conceptos básicos de la teoría y de la terapia cognitiva. Se describen los pensamientos automáticos de una manera didáctica y también se provee al paciente material de lectura para reforzar su comprensión intelectual de la terapia cognitiva. El terapeuta puede hacer preguntas directas acerca de la reacción cognitiva que le provocan ciertas situaciones que en el pasado hayan generado una fuerte reacción emocional. El role playing puede promover el recuerdo preciso de situaciones anteriores y de las cogniciones asociadas. Los estados de ánimo observados durante las sesiones (por ejemplo los ojos llorosos) también son buenas pistas para preguntar al paciente acerca de sus pensamientos. Se asignan tareas para la casa con el fin de promover el reconocimiento de los pensamientos automáticos entre las sesiones. Por ejemplo, el Registro Diario de Pensamientos Disfuncionales, o un contador de pensamientos disfuncionales

Paso 2: Reconocimiento de la conexión entre pensamientos, emociones y conductas. Es frecuente que el paciente descubra esta conexión al ir aprendiendo a identificar sus pensamientos automáticos. Es importante volver a destacar la recomendación de mantenerse en una actitud de testear hipótesis al intentar establecer esta conexión. Así, el terapeuta debe preguntar, "¿cómo se sintió o qué hizo usted cuando tuvo esos pensamientos?". En este punto, puede decirse al paciente que la mayoría de la gente que tuviera esos mismos pensamientos se sentiría y actuaría de modo similar. Paso 3: Evaluar la razonabilidad de los pensamientos automáticos terapeuta y paciente testean la hipótesis de que los pensamientos automáticos son ilógicos, o bien, inconsistentes con los hechos, o bien autodestructivos, puesto que reportan muy poca o ninguna ventaja al paciente. Es muy útil enseñar al paciente a hacerse cuatro preguntas al examinar sus pensamientos automáticos. Primero, se le enseñará al paciente a preguntarse: ¿Cuál es la evidencia que apoya mi pensamiento? El terapeuta puede usar la mayéutica (cuestionamiento socrático) para examinar la lógica de las premisas sobre las que se basan las conclusiones. Una segunda pregunta importante que los pacientes deben aprender a hacerse a sí mismos es: "¿Existen formas alternativas de interpretar este evento?". Los pacientes depresivos suelen llegar a una única y negativa interpretación de situaciones ambiguas cuando en realidad existen varias interpretaciones posibles e inclusive correctas que llevarían a una visión menos deprimente. Una tercera pregunta está dirigida a ayudar al paciente depresivo a reconocer su tendencia a atribuir erróneamente la causa de los eventos negativos a factores internos, estables (que no cambian), y globales y no a factores externos que podrían revertirse. Se enseñan al paciente técnicas de reatribución que llevan al paciente a preguntarse: "¿Mi explicación- de las causas de este evento es completamente exacta?"Es frecuente ver que los pacientes depresivos "miden con distintas varas" , haciendo atribuciones mucho más tolerantes para los demás que para sí mismos. Cuarta pregunta: "¿Qué pasaría si mi peor temor (por ejemplo, una conclusión negativa) fuese verdad? ¿Por qué ese resultado sería tan terrible?". Con esta estrategia se ayuda a los pacientes a darse cuenta de que pueden toparse con eventos negativos como le ocurre, en ocasiones, a todo el mundo. Paso 4: Sustituir las inferencias automáticas disfuncionales por interpretaciones más razonables es generalmente un resultado directo de lo trabajado en el Paso 3. Se en.seña al paciente a modificar sus conclusiones en función de la evidencia disponible y de la lógica. El Registro Diario de Pensamientos Automáticos se usa frecuentemente para lograr este objetivo. Es importante que el paciente crea realmente en sus contrarrespuestas racionales. Repetir como un loro las respuestas racionales que el terapeuta puede brindar

generalmente es inútil; por ello, el terapeuta debe involucrar al paciente en el proceso de elaboración de respuestas racionales. Paso 5: Identificar y modificar los supuestos disfuncionales implícitos Los depresivo.s se basan en premisas o "supuestos impÍicitos" que les originan un sesgo en su interpretación de los sucesos de la vida. Estos supuestos son implícitos o tácitos puesto que el individuo normalmente no tiene idea de su existencia ni del impacto que tienen respecto de su modo de percibir el mundo. A pesar de que los supuestos implícitos o reglas son idiosincráticos, podemos hallar temas en común en los sistemas de creencias de los pacientes depresivos (por ejemplo, los sistemas sociotrópicos o autonómicos y), que tienden a ser rígidos y extremos. La modificación de los supuestos implícitos involucra, básicamente, el mismo proceso que la modificación de los pensamientos automáticos disfuncionales;

Principios Técnicos Empirismo colaborativo Al formar parte activa de esta búsqueda empírica, el paciente aprende a evaluar más objetivamente su pensamiento sin sentirse amenazado. Destacamos que la idea de que el paciente tiene pensamientos negativos que no se atienen a la realidad debe sostenerse como hipótesis tentativa que deberá comprobarse recogiendo múltiples datos. enseñar al paciente a pensar como un científico, esto es, poder ver sus pensamientos y conclusiones como hipótesis que deben ser examinadas a la luz de la evidencia disponible. Este objetivo se contrapone al ataque directo de la irrazonabilidad de los pensamientos del paciente. “pasar del modo convicción al modo cuestionamiento"

Diálogo Socrático Proviene de la filo. Se interviene en forma de pregunta para llegar a una disonancia cog. Es un método de descubrimiento guiado en el que el terapeuta hace una serie de preguntas cuidadosamente secuenciadas para ayudar al paciente a definir problemas, identificar los pensamientos y creencias, examinar el significado de los acontecimientos o evaluar las ramificaciones de comportamientos o pensamientos particulares.

Descubrimiento Guiado El terapeuta ayuda al paciente a centrarse en situaciones específicas, a identificar los pensamientos disfuncionales que en ella se activan, a evaluar su validez -esto es, su precisión y utilidad-, buscando que modifique su punto de vista y se ponga en condiciones de diseñar medidas destinadas a la solución de los problemas. Sembrar dudas en lugar de certezas, para que el paciente elabore explicaciones más adaptativas y funcionales.

TCC para Ansiedad ● Clark, D. A., & Beck, A.T. (2010). Intervenciones cognitivas para la ansiedad. En Cognitive Therapy of Anxiety Disorders. Science and Practice (cap. 6, pp. 180-233). New York: Guilford. Traducción de la cátedra. ● Clark, D. A., & Beck, A.T. (2012). Terapia Cognitiva para Trastornos de Ansiedad. Ciencia y Práctica. (Cap. 1, pp. 19-66 y cap. 2, pp. 67-108). Bilbao: Desclée de Brouwer.

Ansiedad vs Miedo Miedo:​ ​ Es una alarma primitiva en respuesta a un peligro presente, caracterizado por una

intensa activación y por las tendencias a la acción. es un constructo fundamental y discreto. Es una respuesta rápida para sobrevivir frente a un peligro inminente. Proviene de la evolución para dar una respuesta emocional ante una amenaza y así mantener la supervivencia de la especie. El miedo es un estado neurofisiológico automático primitivo de alarma que conlleva la valoración cognitiva de una amenaza o peligro inminente para la seguridad física o psíquica de un individuo. ​ a Ansiedad:​ La ansiedad es un sistema complejo de respuesta conductual, fisiológiL ca, afectiva y cognitiva (es decir, a modo de amenaza) que se activa al anticipar sucesos o circunstancias que se juzgan como muy aversivas porque se perciben como acontecimientos imprevisibles, incontrolables que potencialmente podrían amenazar los intereses vitales de un individuo. Es más duradera en el tiempo. Tanto el miedo como la ansiedad conllevan una orientación futura, de modo que predominan las preguntas del tipo “¿Qué...si...?” Ante una posible situación amenazante tenemos tres respuestas posibles (las 3 F): Fight = Luchar Fly = Huir Freeze = Congelarse, quedarse quieto, estático.

Diferenciar Ansiedad normal de anormal La Ans, al igual que el miedo, nos ha servido para sobrevivir y puede resultarnos útil en varias ocasiones, pero en otras, se puede volver desadaptativa. Cinco criterios pueden ser usados para distinguir los estados anormales de ansiedad: 1. Cognición disfuncional:​ La activación de las creencias disfuncionales (esquemas) sobre la amenaza y de los errores en el procesamiento cognitivo asociados provoca un miedo notable y excesivo que es incoherente con la realidad objetiva de la situación. Implica una valoración errónea de peligro en una situación que no se confirma mediante la observación directa.

2. Deterioro del funcionamiento: ​La ansiedad clínica interfiere directamente con el manejo efectivo y adaptativo ante la amenaza percibida, y de forma más general en la vida social cotidiana de la persona.Se reconoce también que la ansiedad clínica suelen interferir con la capacidad de la persona para disfrutar de una vida plena y satisfactoria. La presencia de un trastorno ansiedad, o incluso de síntomas ansiosos, se asocia con una reducción significativa de la calidad de vida así como del funcionamiento social y ocupacional. 3. Persistencia: ​En los estados clínicos, la ansiedad persiste mucho después de lo que podría esperarse en condiciones normales. 4. Falsas alarmas:​ La presencia de crisis de angustia intensa, en ausencia de señales de amenaza o de la más mínima provocación de amenaza, sugiere la presencia de un estado clínico. 5. Hipersensibilidad a los estímulos:​ en los estados clínicos el miedo es provocado por una amplia gama de estímulos o situaciones en las que la intensidad de la amenaza es relativamente leve y que podrían percibirse como inocuas por los individuos no amedrentados

Teo Conductuales Durante muchas décadas los psicólogos experimentales basándose en la teoría del aprendizaje han demostrado que las respuestas de miedo pueden ser adquiridas a través de un proceso de aprendizaje asociativo. Teoría de los dos factores Mowrer (1939, 1953, 1960) presentó una revisión global de la teoría del condicionamiento a fin de comprender mejor la conducta de evitación y la persistencia de los miedos humanos.Se convirtió en una explicación conductual de amplia aceptación sobre la etiología y persistencia de los miedos clínicos y de los estados de ansiedad durante la década de los sesenta y comienzos de los setenta. 1. En el modelo de los dos factores, el primer estadio de la adquisición del miedo se basa en el ​condicionamiento clásico​. un estímulo neutro, cuando se asocia repetidamente con una experiencia aversiva (estímulo incondicionado) que conduce a la experiencia de ansiedad (respuesta incondicionada), se asocia con la experiencia aversiva, y adquiere la capacidad de provocar una respuesta similar de ansiedad (respuesta condicionada) 2. la persistencia del miedo se explica en el segundo estadio por un ​condicionamiento operante, ​ a consecuencia de la evitación del EC. La evitación se mantiene porque la reducción del miedo es un poderoso refuerzo secundario. Hacia finales de los años setenta se plantearon dudas importantes sobre el modelo de dos factores para explicar las fobias humanas, así que se lo comenzó a dejar de lado.

Modelo Cognitivo de la Ansiedad

Los individuos suelen asumir que las situaciones y no las cogniciones (es decir, las valoraciones/interpretaciones) son responsables de su ansiedad. A pesar de esta falta de reconocimiento, la cognición desempeña una función mediadora importante entre la situación y el afecto. Se ha estudiado factores que incrementan la ansiedad y factores que la mantienen.

Factores que incrementan la ansiedad Dos fases: 1. Valoración primaria de la amenaza:​ que conlleva una perspectiva errónea que sobrestima enormemente la probabilidad de que se produzca el daño y la gravedad percibida del mismo. En la ansiedad clínica, la valoración primaria de la amenaza es exagerada y desproporcionada en relación al valor real de la amenaza que conlleva un acontecimiento. 2. Revaloración elaborativa secundaria:​ valoración secundaria de los recursos personales y de la capacidad de afrontamiento conlleva una estrategia de evaluación más consciente y estratégica de la propia capacidad para responder constructivamente ante la amenaza percibida. El suj percibe a sus propios recursos como escasos, subestimando sus propias capacidades. la auto-eficacia percibida baja y la expectativa de un resultado negativo conducirían a un mayor estado de indefensión y a sentimientos de ansiedad más intensos.

Factores de mantenimiento de la ansiedad ● Atención selectiva: prestar una mayor atención a posibles E amenazantes. Como la atención es una función cog limitada (no se puede prestar at a todo), esto hace que no se note los factores de seguridad que se poseen por estar centrado en la supuesta amenaza. ● Cambios fisiológicos: La ans produce cambios fisiológicos (aumento ritmo cardíaco y respiración, la sangre se retira de las extremidades para ir hacia el centro del cuerpo, el cuerpo se prepara para atacar o huir). Esto puede ser interpretado de manera catastrófica como algo peligroso y genera que aumente aún más la ans, asi se forma un círculo vicioso de ans de cada vez mayor ans. ● Conductas Evitativas: La evitación produce un alivio o descenso de la ans, lo que funciona como refuerzo para que en situaciones futuras se continúe evitando el E que genera ans.