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06 PSICOTERAPIAS

María Teresa Almendro Marín Psicóloga Especialista en Psicología Clínica. Historia, variables del proceso terapéutico y modelos de intervención Mónica Díaz de Neira Hernando Psicóloga Especialista en Psicología Clínica. Gonzalo Jiménez Cabre Psicólogo Interno Residente. Terapia de conducta, terapias cognitivas. Habilidades del terapeuta. Terapias de Tercera Generación

TODO EL MATERIAL, EDITADO Y PUBLICADO POR EL CENTRO DOCUMENTACIÓN DE ESTUDIOS Y OPOSICIONES, ES ÚNICO Y EXCLUSIVO DE NUESTRO CENTRO.

ISBN obra completa: 978-84-92856-67-1 ISBN: 978-84-92856-99-2 Depósito Legal: M-45431-2011 EDITA Y DISTRIBUYE: CEDE 2ª EDICIÓN: enero 2012

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© RESERVADOS TODOS LOS DERECHOS Prohibida la reproducción total o parcial de esta obra por cualquier procedimiento, incluyendo la reprografía y el tratamiento informático sin la autorización de CEDE.

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nálisis más ortodoxo, guiándose por las cinco reglas y utilizando diferentes recursos técnicos según proceda y con objetivos diferentes.

ORIENTACIONES Este tema ha generado un total de 50 preguntas de examen en las convocatorias PIR, aludiendo sobre todo a determinados conceptos psicoanalíticos como los mecanismos de defensa, las reglas del psicoanálisis, recursos técnicos utilizados y en menor proporción, han pedido localizar un determinado concepto en una obra freudiana o en una etapa de su teoría.

PREGUNTAS REPRESENTATIVAS 234. ¿Qué mecanismo de defensa descrito por el psicoanálisis lleva al sujeto a reprimir los pensamientos censurables y expresarlos en sus opuestos?: 1) 2) 3) 4) 5)

Proyección. Represión. Racionalización. Sublimación. Formación reactiva.

PIR 06, RC 5 (también en PIR 02 −230−, PIR 04 −246−).

ASPECTOS ESENCIALES 1.

2.

3.

4.

La obra de Freud ha sido muy trascendente en el siglo XX, de manera que es importante entender a partir de qué influencias se desarrolla la teoría freudiana. Contextualización histórica y teórica. La teoría freudiana ha ido desarrollándose progresivamente, aportando diferentes conceptos según los modelos teóricos propuestos y la labor clínica de Freud, es importante situarlos temporalmente y según la temática. Los mecanismos de defensa cumplen una función protectora respecto a la carga tensional excesiva, son inconscientes y dependen del yo. Es relevante conocer los diferentes mecanismos de defensa, pudiendo discriminar adecuadamente entre los mismos y entender que en los diferentes trastornos psicopatológicos, van a actuar predominantemente unos mecanismos de defensa determinados. La teoría psicoanalítica se aplica a través del análisis o cura-tipo, que sería el psicoa-

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187. Según la teoría psicosexual de Freud, el niño a los dos años está inmerso en la etapa: 1) 2) 3) 4) 5)

Oral. Anal. Latente. Genital. Fálica.

PIR 06, RC 2 (también en PIR 02 −231−, PIR 03 −216−). 228. La regla por la que en las psicoterapias psicodinámicas, el psicoanalista no debe satisfacer las demandas del paciente ni desempeñar los papeles que éste intenta imponerle, es denominada: 1) 2) 3) 4) 5)

Regla de asociación libre. Regla de atención flotante. Regla de pensamiento libre. Regla de abstención o abstinencia. Regla fundamental o básica.

PIR 02, RC 4 (también en PIR 03 −218−).

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base a cuatro áreas interrelacionadas que desarrolló Freud:

1. Introducción 2. Desarrollo histórico 3. Etapas de la psicoterapia psicoanalítica freudiana 3.1. Etapa prefundacional (1886-1895) 3.2. Etapa fundacional (1895-1900) 3.3. Psicología del Ello (1900-1914) 3.4. Psicología del Yo (1914-1939) 3.5. Tabla resumen de las etapas de Freud 4. Modelos propuestos por Freud 4.1. Modelo topográfico 4.2. Modelo dinámico 4.3. Modelo económico 4.4. Modelo genético 4.5. Modelo estructural 5. Mecanismos de defensa 5.1. Descripción de los diferentes mecanismos de defensa 5.2. Relación entre mecanismos de defensa y patología 5.3. Diferencias entre mecanismos de defensa con ciertas semejanzas 6. Teoría y aplicación clínica 7. Recursos técnicos

1) La metapsicología. Teoría general del desarrollo, estructura y funcionamiento de la personalidad.

1. INTRODUCCIÓN El desarrollo de la teoría y la técnica psicoanalítica de Sigmund Freud (1856-1939) ha influido en la historia de las ideas y los desarrollos científicos del s. XX, afectando a la psicología, la psiquiatría, a la comprensión de la literatura y del arte, a los movimientos sociales y a los sistemas políticos y económicos. Junto a Darwin, Marx y Einstein, está entre los genios que dan un giro copernicano en la transición del siglo XIX al siglo XX, señalando lo inconsciente como uno de los factores que determinan inexorablemente el mundo de la subjetividad y colocando la sexualidad y la agresividad entre los factores determinantes de la vida psíquica. Freud ha sido considerado el iniciador, catalizador y renovador de las teorías y procedimientos de análisis de los síntomas físicos, los conflictos y procesos asociados vigentes hasta ese momento. La obra conjunta de Freud y Breuer (1842-1925), Estudios sobre la Histeria (1895) ha sido calificada como el punto de arranque de la psicoterapia moderna. El psicoanálisis, concebido como un sistema de ideas amplio y de gran alcance, evolucionó en

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2) La teoría y técnica clínica. Presentando la formulación necesaria para explicar la psicopatología, la relación terapéutica y el proceso terapéutico. Se centró en el tratamiento de ciertos trastornos mentales, las neurosis. 3) La observación y metodología científica. Enfatizando la observación natural, la inferencia y el razonamiento inductivo, es decir, un método clínico, no experimental. 4) La filosofía social. Desarrollando un enfoque que permite comprender la conducta de los individuos en los grupos e instituciones. Freud contribuyó a cambiar la imagen que el hombre occidental tenía de sí mismo, el ser humano deja de conceptualizarse como un ser racional. El psicoanálisis se refiere a una amplia variedad de teorías y sistemas de psicoterapia que están identificados en algún grado con la formulación inicial del psicoanálisis clásico de Freud. El término psicodinámico se suele identificar con el psicoanálisis y por extensión, con aquellas concepciones en las que el conflicto intrapsíquico tiene un papel central. Laplanche y Pontalis (1968) definen el psicoanálisis como: un método de investigación, un método psicoterapéutico y un conjunto de teorías psicológicas o psicopatológicas. Parecen existir cinco características comunes que comparten los diversos enfoques psicoanalíticos: 1) El determinismo, es la creencia central de que la conducta es una función de ciertas variables significativas, determinan la acción de una manera regular e intencional, como la historia y el desarrollo de las experiencias significativas y los impulsos biológicos o pulsiones. 2) La determinación múltiple de la conducta, debida a la influencia de un número de variables y factores diferentes, que pueden tener diferentes grados de influencia. 3) El énfasis en el inconsciente, que organiza y procesa el material de manera cualitativamente diferente al conocimiento consciente. 4) La convicción de que la conducta tiene significado. La conducta es regular, intencionada y está determinada, no siendo casual ninguna acción o pensamiento. Se analiza la conducta ya que comunica algo acerca de estas variables

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y procesos. Esta comunicación es metafórica o simbólica, y ha hecho desarrollarse estudios sobre los sueños, el humor, los lapsus linguae, las conductas no verbales y los significados simbólicos de los síntomas neuróticos. 5) La creencia sobre el papel del conflicto en el origen de la neurosis. Conflicto entendido como lucha de fuerzas internas que buscan su expresión en un ambiente social y cultural que demanda su inhibición.

2. DESARROLLO HISTÓRICO La comprensión de Freud sobre la conducta humana estaba muy influida por el zeigtgeist (trad.: espíritu del tiempo) de la segunda mitad del s. XIX. Los avances en otras disciplinas enfatizaban la importancia de la observación objetiva en la recolección de datos y en la organización reduccionista de los mismos, para delinear leyes básicas descriptivas y predictivas. Freud se interesa por las leyes de la energía y la mecánica, y por el desarrollo evolutivo (la obra de Darwin, El Origen de las especies, 1859), ideas que se desarrollan en esa época. Otras influencias significativas vienen de la mano de autores como: 1) J.H. Herbart (1776-1841), que desarrolla una concepción asociacionista de la conciencia, distinguiendo entre preconsciente y consciente, y definiendo la percepción como un juego de equilibrios entre fuerzas dinámicas. 2) G.T. Fechner (1801-1887), elabora la noción de umbral que servirá para el concepto de la censura. 3) T. Meynert (1833-1892) y Brücke (1809-1887) elaboran la noción de afecto como suma de excitación y distinguen entre procesos primarios (necesidades de la vida) y procesos secundarios (que regulan los primeros). 4) F. Brentano (1838-1917) concebía al Yo como una función autónoma (Psicología del acto). 5) El movimiento humanista y romántico, que había cambiado la concepción del trato dado al enfermo mental. Pinel y Esquirol, con la era del tratamiento moral, intentando entender la etiología de la conducta anormal y proporcionando al paciente apoyo a través de una relación comprensiva. Al mismo tiempo, Schopenhauer y Nietzsche influyen en su obra, este último destacó la importancia de los instintos y de la sublimación, del autoengaño y los sentimientos de culpa por la retención interna de los impulsos que no podían descargarse hacia el exterior.

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6) Breuer y Janet y sus trabajos sobre hipnosis. Además, trabajó con Charcot en París y le ayudó a convertirse en clínico, discrepando de las ideas de éste, ya que Freud dio un paso decisivo hacia la psicologización de la histeria, puesto que entendía que no se derivaba de una lesión neurológica, al contrario de lo que sostenía Charcot. 7) Bernheim (1840-1919), con el tratamiento basado en la sugestión en vigilia, también fue un predecesor de la técnica del apremio de Freud. 8) Benedikt (1835-1920) defendió la importancia de la fantasía en la vida neurótica y la frecuencia de los traumas sexuales en la histeria. Estas influencias intelectuales y sociales hacen de la obra de Freud seguidora de dos modelos del ser humano: mecanicista y humanista, que fue elaborando continuamente a lo largo de su obra. a) Mecanicista en cuanto: 1) La conducta es regular y determinada. 2) El énfasis en lo biológico y en las fuerzas instintivas de la motivación. 3) La minimización del "libre albedrío" o de la "elección consciente" en la determinación de la conducta. 4) El esfuerzo puesto en la objetividad de las descripciones de sus casos. b) Humanista en cuanto: 1) La apreciación de la singularidad del individuo y el significado subjetivo de la conducta. 2) EI énfasis en el conflicto interno. 3) La comprensión de la conducta como algo dinámico y en constante cambio. 4) Énfasis en la motivación como un proceso teleológico o como un esfuerzo dirigido hacia el futuro. Desde sus orígenes, Freud fundó escuela y en 1902, reunió a un grupo de seguidores en su casa, Kahane, Reitler, Adler, Stekel, al que se unieron Abraham, Ferenczi, Jones, Jung, Rank, Reich, etc., hasta que en 1908, ya ascendían a 42 miembros y realizaron el I Congreso Internacional de Psicoanálisis. El desarrollo del movimiento psicoanalítico y la difusión de las ideas de Freud, provocaron admiraciones y rechazos. Entre las objeciones más comunes se encontraban: una falta de demostración científica y la defensa de sus afirmaciones dogmáticas y emocionales, atacando a sus adversarios al tratarlos como neuróticos; el problema de la inverificabilidad de sus afirmaciones; ignorar el trabajo de los demás; reducir la ética a la sexualidad (valores morales como consecuencia de la renuncia a la posesión del progenitor); divulgar las teorías

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06. PSICOTERAPIAS 06.01. HISTORIA, VARIABLES DEL PROCESO TERAPÉUTICO Y MODELOS DE INTERVENCIÓN como si estuvieran científicamente probadas. Los seguidores de Freud realizaban interpretaciones sexuales sobre cualquier cosa, provocando lo que Freud denominó el psicoanálisis salvaje, ante lo cual, impuso la regla de que sólo podían ejercer el psicoanálisis aquéllos que tuvieran una rigurosa formación, en la que se incluía el análisis didáctico (*glosario).

3. ETAPAS DE LA TEORÍA PSICOANALÍTICA FREUDIANA 3.1. ETAPA PREFUNDACIONAL (1886-1895) Comprende un período de tiempo en el que clasifica y especifica las diferentes neurosis buscando un método de tratamiento y un modelo psicológico. Utiliza la teoría de la seducción para explicar las psiconeurosis, esto es, detrás de estas patologías (incluye histeria y neurosis obsesiva) habría un abuso sexual real en el paciente. La clasificación de las neurosis según su etiología consistía en: − Neurosis reales (tienen su origen en la vida sexual actual, en el momento presente): 1) Neurosis de angustia. 2) Neurastenia. 3) Hipocondría. − Psiconeurosis (tienen su origen en la vida sexual pasada, en el pasado): 1) Histeria: Sufre el abuso sexual de un adulto y es sufrido de forma pasiva. 2) Neurosis obsesiva: El abuso es sufrido de una forma más activa, llegando a sentir placer o percibir cierto grado de activación fisiológica. Termina esta etapa con la publicación de Los estudios sobre la histeria (1895). Escribió también Proyecto de una psicología científica para neurólogos (1895; publicado en 1950), donde planteaba la distribución y circulación de la energía psíquica a través de ciertas estructuras cerebrales hipotéticas e intentaba explicar las funciones psíquicas como alteraciones cuantitativas de la energía psíquica. Intentó en este periodo delimitar partes materiales comprobables que estuvieran detrás el comportamiento humano, pero abandonó estas especulaciones reduccionistas. 3.2. ETAPA FUNDACIONAL (1895-1900) Adopta el método de la asociación libre como piedra angular del tratamiento (PIR 04, 239), le sirve en su propio autoanálisis y a través de éste, formula el Complejo de Edipo (su autoanálisis se basó en las cartas intercambia-

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das con su amigo Fliess). Abandona la teoría de la seducción en su explicación de la histeria, manteniendo que el inconsciente no distingue entre realidad y fantasía, por lo que la reconstrucción del pasado y de las fantasías son las dos caras de la misma moneda. Aparece aquí el término de psicoanálisis. En 1900, publica La interpretación de los sueños, donde desarrolla su noción de inconsciente, Primera Tópica (inconsciente, preconsciente, consciente), y los mecanismos de censura, represión y resistencia. Conceptualiza los sueños como realizaciones de deseos sexuales reprimidos e inaceptables, siendo un proceso regresivo en tres sentidos: tópico, del consciente al inconsciente; temporal, del presente a la infancia; representacional, de la codificación simbólica a la pictórica. En los sueños, actuarían los mecanismos de condensación y desplazamiento. Como innovación, aplica la asociación libre en el análisis de los sueños e introduce el análisis de los sueños como elemento terapéutico. 3.3. PSICOLOGÍA DE ELLO (1900-1914) Elabora su teoría en torno a la libido. Ésta es conceptualizada como la energía de la pulsión sexual (fuente esencial de la energía psíquica). Las pulsiones libidinales pueden descargarse, sublimarse, reprimirse o tramitarse mediante formaciones reactivas. Las transformaciones de la libido modulan la elección de objeto (las relaciones interpersonales) y la estructura del carácter. La neurosis es fruto de una fijación en cierta fase de la sexualidad infantil o regresión a ésta. Publica también en esta etapa Psicopatología de la vida cotidiana (1904), donde analiza los actos cotidianos (parapraxias) (*glosario) y Tres ensayos sobre una teoría sexual (1905), donde clasifica las desviaciones sexuales o perversiones, según el objeto y pronóstico; desarrolla las etapas de la sexualidad infantil y aborda los cambios sexuales en la pubertad, tratando de analizar la diferenciación psicosexual entre hombre y mujer. 3.4. PSICOLOGÍA DEL YO (1914-1939) Es una fase de revisión y sistematización. En Introducción a la metapsicología (1915), concibe la metapsicología como un sistema que describiría los hechos psicológicos desde el punto de vista topográfico (consciente, preconsciente, inconsciente), dinámico (conflicto entre fuerzas psíquicas) y económico (regulación de fuerzas físicas por el principio de placer-displacer). En Más allá del principio del placer (1920), concibe el principio de placer limitado por el principio de realidad y que los impul-

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sos originalmente placenteros, una vez reprimidos, pierden esa cualidad. También introduce en esta obra la noción de Thanatos (pulsión de muerte) (*glosario) como tendencia fundamental de todo ser vivo a volver al estado inorgánico. En El Yo y el Ello (1923), describe su Segunda Tópica

(ello, yo, superyo), considerando la tarea de fortalecer el Yo como el centro del trabajo psicoanalítico. Formula los mecanismos de defensa (que desarrollaría posteriormente su hija A. Freud) y realiza estudios mítico-culturales.

3.5. TABLA RESUMEN DE LAS ETAPAS DE FREUD ETAPA

CARACTERÍSTICAS RELEVANTES

OBRAS

− Clasifica y diferencia neurosis:

Proyecto de una psicología científica para neurólogos (1895/1950) • Reales/actuales: Origen en tiempo presente. (neuro- − Intento de cuantificar energía, especulativo. sis de angustia, neurastenia, hipocondría).

Prefundacional (1886-1895)

• Psiconeurosis: Origen en tiempo pasado: Estudios sobre la Histeria (1895). 1) Histeria: Abuso de forma pasiva. 2) Neurosis obsesiva: Abuso de forma + activa, lle- − Supone el fin de etapa. ga a sentir placer. − Tª de la Seducción.

Fundacional (1895-1900)

− Adopta método de asociación libre. − Formula Complejo de Edipo. − Abandona Tª de Seducción para explicar la histeria (“inconsciente no distingue entre realidad y fantasía”). − Aparece el término Psicoanálisis.

La interpretación de los sueños (1900): − Noción de Inconsciente. − 1ª Tópica. − Represión, Censura y Resistencia. Psicopatología de la vida cotidiana (1904): − Análisis actos cotidianos: parapraxia.

Psicología del Ello (1900-1914)

− Tª sobre Libido = energía de pulsión sexual. Fuente esencial de energía Ψ. − Transformaciones de Libido modulan relaciones interpersonales y estructura de personalidad. − Neurosis = Fijación en 1 fase de sexualidad infantil o regresión. − Sueños: realizaciones de deseos sexuales reprimidos, inaceptables. Emplean los mecanismos de desplazamiento y condensación.

Introducción (1915)

Psicología del Yo (1914-1939)

− Fase de revisión y sistematización. − Meta Ψ: Sistema q describe hechos Ψ desde punto de vista topográfico, dinámico y económico. − Ello: pulsiones (agresivas, sexuales). − Yo: surge a partir del Ello. Ofrece estabilidad e identidad, asegura autoconservación. − Super-Yo: Surge tras superación C. Edipo. Autoobservación, conciencia moral/culpabilidad, ideal del yo. − Neurosis: Conflicto entre estas instancias → Terapia = fortalecer Yo. − Thanatos = pulsión de muerte. − Mecanismos de defensa. − Estudios míticos-culturales.

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3 ensayos sobre 1 Tª Sexual (1905): −Clasifica desviaciones sexuales: (objeto/pronóstico). − Etapas Ψ sexuales. Difs H-M. a

la

Metapsicología

Más allá del Principio del Placer (1920) − Enuncia Principio de Placer y Principio de Realidad. − Thanatos. El Yo y el Ello (1923) (*) − 2ª tópica (Ello, Yo, Super-Yo).

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4. MODELOS PROPUESTOS POR FREUD Freud elaboró cinco modelos diferentes para explicar las funciones de la conducta en base a una variedad de estructuras psíquicas internas:

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El preconsciente es el sistema intermedio del aparato psíquico, tiene contenidos no presentes en el campo de la conciencia pero sí más accesibles a ella que los contenidos inconsciente. Pertenece al sistema de huellas mnémicas y está compuesto por representaciones de palabras. Sus contenidos serían susceptibles de conciencia con un esfuerzo de atención por parte del sujeto.

4.1. MODELO TOPOGRÁFICO Lo expone en la obra La interpretación de los sueños (1900), durante la Etapa Fundacional y se denomina también como la Primera Tópica. Utiliza este término (tópica, etimológicamente: topos = lugar) como una metáfora espacial que señalaría unos lugares imaginarios por donde circularían los contenidos psíquicos: inconsciente, preconsciente y consciente (PIR 03, 225). El inconsciente incluye recuerdos, sensaciones, fantasías e impulsos primitivos que no son fácilmente accesibles a la conciencia. Es el nivel más determinante, es ilógico, atemporal, la parte más arcaica y próxima a la fuente pulsional. Está regido por procesos primarios, de manera que la energía circula libre y tiende a la descarga sin trabas y estos contenidos estarían sometidos a los mecanismos específicos de los procesos primarios, condensación y desplazamiento. Buscan de continuo el acceso a la conciencia pero sólo lo consiguen mediante un compromiso, es decir, después de haber sido sometidos a ciertas deformaciones. Estos contenidos se relacionan con los deseos más infantiles.

El consciente, situado entre el mundo exterior y los sistemas mnémicos, se encarga de los procesos cognitivos, del control de la motilidad, y de la relación con el mundo exterior. Estos contenidos pueden ser actualizados y autopercibidos por el sujeto, puesto que no están bajo la represión ni supresión. El consciente y preconsciente están regidos por procesos secundarios, más racionales y lógicos. El proceso primario va acompañado del principio de placer, mientras que el proceso secundario está supeditado al principio de realidad. Entre estas instancias, se encuentra el mecanismo de la Censura, que impide que la energía circule libremente de manera incontrolada de un lado a otro. Entre preconsciente y consciente, la censura se denomina selección o supresión y la situada entre preconsciente e inconsciente, represión.

Preconsciente Inconsciente

Por otro lado, se conceptualiza también el sistema de paraexcitaciones (*glosario), un filtro que evita la irrupción dentro del psiquismo de estímulos externos demasiado violentos. Por ejemplo, una paciente que ha sido violada y tiene como síntoma la parálisis de su brazo izquierdo, a través de las sesiones de psicoanálisis, se llega a que esta mujer dispuso su brazo alrededor del violador, lo que evocaría la representación de “abrazar al violador”, como es una representación intolerable para el sujeto, es algo demasiado violento, reprimiría este acto de colocar el

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brazo en torno al violador y aparecería en la consciencia la parálisis de este brazo. 4.2. MODELO DINÁMICO Freud tomó la expresión “dinámica” de la física del siglo XIX, para expresar la idea de dos fuerzas en conflicto, que dan como resultado, una tercera fuerza que actúa en otra dirección. Así, los fenómenos mentales serían el resultado de fuerzas en conflicto. La actividad mental inconsciente se describe en términos de un sistema interno dinámico,

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donde los conflictos surgen de la necesidad de reducir la tensión y e inhibir los impulsos instintivos básicos. El síntoma es el resultado de una formación de compromiso para resolver conflictos entre impulsos instintivos y las defensas que se le oponen (PIR 05, 29). Este compromiso se caracteriza por incluir una gratificación parcial de las pulsiones, se reduce así una parte de la tensión, y por otro lado, un incremento de las sanciones del super-yo contra esa gratificación, intensificando la sensación consciente de malestar y sufrimiento. SÍNTOMA = FORMACIÓN DE COMPROMISO ENTRE IMPULSOS Y DEFENSAS

GRATIFICACIÓN PARCIAL DE IMPULSOS + INCREMENTO DE SANCIÓN DE SUPERYO

SUFRIMIENTO Y MALESTAR

Ejemplo: SÍNTOMA = MUJER CON MIGRAÑAS (como ejemplo de síntoma psicosomático)

INHIBE LOS IMPULSOS AGRESIVOS HACIA EL MARIDO Y DESCARGA PARTE DE LA TENSIÓN ACUMULADA A TRAVÉS DE LAS MIGRAÑAS + AL MISMO TIEMPO, SE SIENTE CULPABLE POR TENER MIGRAÑAS

SUFRIMIENTO Y MALESTAR

Usualmente, la gratificación parcial es inconsciente y disfrazada. La psicopatología aparecería cuando los mecanismos de defensa dejan de ser efectivos, por un exceso en la intensidad o el uso abusivo de algún mecanismo de defensa. En contraposición, utilizar defensas más maduras y la flexibilidad para disponer de un amplio rango de estrategias defensivas, se corresponderían con una adaptación sana. Así, la formulación sobre la patología neurótica sugiere que la naturaleza de los síntomas observables está determinada por la calidad y cantidad de la vida instintiva, por las defensas implicadas en modular y disfrazar su expresión parcial, por el nivel general de madurez del funcionamiento defensivo del individuo y por las elaboraciones impuestas por las sanciones y la culpa procedentes del super-yo.

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4.3. MODELO ECONÓMICO Describe cómo se distribuye, transforma y gasta la energía (la libido) que regula la conducta y la vida psíquica. En los procesos primarios, la energía circula libremente y puede descargarse. En el proceso secundario, la energía queda vinculada, circulando de forma controlada. Freud entendía que la libido era la energía psíquica de carácter específicamente sexual y este acento en los aspectos sexuales iba a ser posteriormente un punto de desacuerdo con otros psicoanalistas posteriores como Adler o Jung. El término pulsión (del alemán: trieb) hace referencia a un proceso dinámico consistente en un impulso (carga energética) que hace tender al sujeto hacia un fin. El origen de la pulsión estaría en una excitación corporal (estado de tensión), su fin sería suprimir el estado de tensión que reina en la fuente pulsional y gracias a un objeto, la pulsión puede alcanzar su fin. Algunos autores emplearían indistintamente los términos instinto (del alemán: Instinkt) y pulsión (trieb), pero para otros psicoanalistas, habría que diferenciarlos, puesto que la pulsión tendría las características de la plasticidad y la dimensión psíquica, elementos que no poseerían los instintos, asociados a los animales. En consecuencia, habría que tomarlo en el sentido de “empuje”, la orientación general y lo irrepresible de este empuje más que la fijeza del fin y del objeto (PIR 05, 35). CARACTERÍSTICAS DE LA PULSIÓN APREMIO: factor motor de la pulsión, cantidad de exigencia o de fuerza que representa. FIN: satisfacción, dada por la supresión del estado de excitación de la fuente. OBJETO: cosa por medio de la cual, puede alcanzar su satisfacción la pulsión. FUENTE: proceso somático que se desarrolla en un órgano o una parte del cuerpo.

Freud desarrolló dos teorías diferentes sobre la pulsión, mediadas por un periodo de transición al presentar el concepto de narcisismo. La primera teoría sobre las pulsiones comprendería desde los inicios de la etapa fundacional (1895) hasta 1914, con la obra Introducción al narcisismo, oponiendo dos grandes grupos de pulsiones, las de reproducción y las de autoconservación, denominándolas también pulsiones sexuales y pulsiones del yo respectivamente. Desde esta perspectiva, el sujeto buscaría su reproducción para que la especie se continuase (pulsión de reproducción/sexual) y también buscaría conservarse como ente biológico (pulsión de conservación). El yo se opondría a lo libidinal y estaría encargado de reprimir el deseo libidinal.

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06. PSICOTERAPIAS 06.01. HISTORIA, VARIABLES DEL PROCESO TERAPÉUTICO Y MODELOS DE INTERVENCIÓN El periodo de transición abarcaría desde la publicación de Introducción al narcisismo hasta la publicación de Más allá del principio del placer (1920). Sigue defendiendo la primera teoría pero se da cuenta de las dificultades terminológicas y metapsicológicas, habla de pulsiones del yo, pero como una noción muy vaga epistemológica y ontológica, ajena al campo sexual y que se podría asimilar en algún momento con un ser corporal o físico. Diferenciaría entre una pulsión objetal y la pulsión dirigida hacia el individuo (narcisismo). Finalmente, la segunda teoría iría desde Más allá del principio del placer (1920) hasta su muerte en 1939. Planteó una nueva dicotomía pulsional, esto es, pulsión de muerte frente a las pulsiones de vida (PIR 05, 33). Consideró a partir de diferentes indicadores como los sueños de angustia, la neurosis traumática, los fenómenos de reacción terapéutica negativa y la repetición transferencial, que el principio de placer y principio de realidad se mostraban insuficientes para explicar el psiquismo humano. El factor común era la repetición y la compulsión a la repetición (glosario*) llevaría al ser vivo al estado inanimado del que partió, lo que ya habían enunciado desde la filosofía Schopenhauer o Nietzsche con el término del “eterno retorno”.

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Define en este modelo también la catexia, siendo la relación entre una necesidad y el objeto que la satisfaga, es decir, sería la vinculación entre un impulso o afecto y la representación u objeto a la que se dirige ese afecto. Por ejemplo, amor (afecto) a su madre (representación). En relación con la catexia, aparece el concepto de desplazamiento, sería un mecanismo de defensa donde el proceso que tiene lugar consta de catexia, descatexia y contracatexia. Aplicado al desplazamiento, la catexia sería la vinculación de un afecto a una representación intolerable (por ejemplo, miedo al padre), a continuación vendría la descatexia, donde ese mismo afecto está desvinculado de cualquier representación (en este ejemplo, sólo miedo) y se redirigiría finalmente ese afecto a una representación tolerable, a diferencia de la primera (miedo a los caballos). Este mecanismo de defensa es el característico de las fobias, aunque no aparecería exclusivamente en esta patología.

ETAPAS DE LA TEORÍA DE LA PULSIÓN 1ª TEORÍA (1895-1914): Pulsión de reproducción vs. Pulsión de autoconservación. PERÍODO DE TRANSICIÓN (1914-1920): Pulsión objetal vs. Narcisismo. 2ª TEORÍA (1920-1939): Pulsión de muerte vs. Pulsiones de vida (objetal + narcisismo).

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Basándonos en este ejemplo, podemos decir que el desplazamiento sería el proceso en su conjunto, englobando así los tres pasos (catexia, descatexia y contracatexia), lo que el paciente traería a consulta como síntoma sería la contracatexia (el niño que tiene miedo a los caballos) y lo que habría que indagar a través de la terapia psicoanalítica sería la catexia (miedo al padre), ya que se entiende que este sería el origen del problema y una vez se acceda a la causa, el síntoma desaparecería. 4.4. MODELO GENÉTICO Describe el desarrollo de la personalidad a través de estadios psicosexuales, lo que implica las dos vertientes, una biológica y/o fisiológica y otra vertiente psíquica. El desarrollo libidinal (psicosexual) comenzaría en la primera infancia y alcanzaría su culmen cuando las tendencias sexuales (parciales o pregenitales) se organizan en torno a la zona genital. Freud define la libido en Psicología de las masas y análisis del yo (1921) como la energía, considerada como magnitud cuantitativa, de aquellas pulsiones que tienen que ver con todo lo que puede sintetizarse como “amor”. El núcleo sería aquel amor cuya meta es la unión sexual, pero también se referiría a otros tipos de amor como el amor a sí mismo, por el otro, filial, amor a los hijos, a los amigos y también a objetos concretos e ideas abstractas. En cada una de estas fases, habría una zona rectora (erógena) por la que se guiaría de forma predominante la organización libidinal, cada una de estas zonas se irían abandonando progresivamente según se va avanzando en el desarrollo, pero iría también dejando restos más o menos imperceptibles para las sucesivas utilizaciones y transformaciones de la libido. Estas zonas servían como fuente de placer y excitación sensual, y como foco primario para la descarga de tensión y gratificación. Asimismo, en cada fase predominaría un tipo de relación con el entorno y llegar al nivel genital de intercambio sexual recíproco será considerado como el máximo grado de desarrollo, ligándolo Freud en algunas ocasiones a la capacidad de reproducción humana. Desde esta perspectiva, se habla de que la etiología de la neurosis sería una serie complementaria, esto es, habría un factor endógeno y otro exógeno, resultando complementarios. El factor endógeno viene representado por la fijación y el exógeno, por la frustración; ambos mantienen una relación inversamente proporcional, es decir, para desencadenar una neurosis, un trauma mínimo puede ser suficiente ante una fijación intensa y a la inversa.

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Asimismo, habría que tener en cuenta los conceptos de fijación (parcial y total) y regresión para tener una visión global del proceso de desarrollo psicosexual. La fijación hace referencia a cómo el desarrollo queda detenido en una determinada fase, de forma que elementos de esa fase interferirán sobre los elementos de la maduración futura. Según Freud, era debida a la frustración o a la gratificación excesiva. La fijación parcial permite continuar el proceso madurativo pero predispone a una regresión durante fases posteriores. La regresión implica un regreso a pautas de conducta anteriores, siendo el resultado de un incremento de la tensión, de un trauma o de demandas de períodos posteriores del desarrollo que llegan a ser intolerables, debido a la inestabilidad del funcionamiento psicológico, resultado de fijaciones parciales en fases más tempranas. En consecuencia, la fijación total hace que el sujeto no pueda continuar avanzando por las siguientes fases de desarrollo, como por ejemplo el psicótico, que se habría quedado detenido en la fase oral y en contraste, la fijación parcial permite al sujeto seguir avanzando hacia las siguientes fases pero con cierta inestabilidad, de modo que cuando aparezca un elemento crítico, como por ejemplo un trauma, va a tender a hacer una regresión a aquella fase donde dejó restos de libido. Una metáfora utilizada para explicar este mecanismo sería entender que la libido del sujeto estuviera formada por un ejército de soldados, que va avanzando a lo largo de las diferentes fases psicosexuales y sin embargo, en algunas fases va dejando algunos de esos soldados (restos de libido), de manera que cuando haya una batalla por algún acontecimiento estresante para el sujeto, habrá una tendencia a volver (regresar) a aquella fase donde se dejaron reservados soldados. Las diferentes fases son descritas a continuación: a) Fase Oral: Primer año de vida. Actividad y experiencia centradas alrededor de la boca, labios y lengua. La gratificación proviene de succionar, morder y masticar. La relación de objeto propia sería “comer o ser comido”, “incorporar o ser incorporado”. Abraham (1924) propone subdividir la fase en función de dos actividades fisiológicas distintas: succión (fase oral primaria) y mordisco (fase oral sádica), correspondiendo esta última con la aparición de los dientes e implicando fantasmáticamente la destrucción del objeto y también el fantasma de ser comido por la madre. La fijación parcial en esta etapa provoca conductas orales relacionadas como fumar, comer, beber, o elementos simbólicamente equivalentes como coleccionar cosas. La fijación total sería la psicosis, caracterizada por una no diferenciación entre el yo y no-yo.

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06. PSICOTERAPIAS 06.01. HISTORIA, VARIABLES DEL PROCESO TERAPÉUTICO Y MODELOS DE INTERVENCIÓN b) Fase anal: Segundo año de vida aproximadamente (PIR 02, 231; PIR 03, 216; PIR 06, 187). La zona de tensión y gratificación es el ano y la relación con el entorno se asienta sobre las funciones de expulsión y retención de las heces y su valor simbólico para el niño. Es la fase que ha suscitado más connotaciones psíquicas y de carácter, a través de la metáfora de las heces. La fijación producirá un exceso o defecto del control de los impulsos fisiológicos, orden, terquedad, tacañería, despilfarro (PIR 06, 233). Es la primera fase en la que se da una polaridad activopasivo, coincidiendo la actividad con el sadismo o dominio sexual del objeto, por lo que se denomina a esta fase anal-sádica. Abraham (1924) también propuso su subdivisión en función de la relación de objeto, la primera ligada a la pulsión sádica de destrucción del objeto y la segunda, ligada a la retención y pulsión sádica de control posesivo del objeto. c) Fase fálica o edípica: Desde los tres hasta los cinco años. La tensión y gratificación son localizadas en los genitales, vía masturbación, micción y la experiencia de mostrar a otras personas sus genitales o mirar los genitales de otros. Es la primera fase genital, ya que las dos organizaciones anteriores son denominadas pregenitales, se unifican las pulsiones sexuales en torno a la zona genital, aunque no se reconocen adecuadamente aún los dos sexos, la oposición aquí es fálico-castrado. El Complejo de Edipo hace referencia al interés sexual que surge en el niño hacia el progenitor del otro sexo, y la vivencia simultánea de rivalidad y competición hacia el progenitor del mismo sexo. En el niño, se caracterizaría por la angustia de castración (por el interés narcisista del niño hacia ese órgano y descubrir la falta de pene en la niña) y por la envidia de pene en la niña (por la percepción del pene en el niño).

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corporal, se ve sorprendida por la diferencia sexual anatómica. En el niño, dominaría la angustia de castración y en la niña, hay dudas de que el término envidia en alemán (término original: Neid) signifique lo mismo que en castellano o francés, de manera que autores como Ávila y cols. (2004) prefieren hablar de “complejo de masculinidad” (también usado este término por Freud) y que se refiere a que la niña aspira como el varón, a ocupar una posición de poder sobre sí misma y el mundo que le rodea. Como patologías asociadas a esta fase, estarían los estados fóbicos e histéricos. Estas tres etapas descritas son denominadas autoeróticas, ya que el foco está puesto en el propio cuerpo del niño. d) Fase de latencia: Alrededor de los seis años y hasta la pubertad. Se abandona este período de experiencia consciente de los impulsos libidinales, dando paso a una etapa de maduración cuyo foco está en el desarrollo cognitivo y en aspectos del aprendizaje consciente. Como tarea, tiene aprender sus propias formas de integrar las presiones internas y externas, y los conflictos que ello genera. En la adolescencia, las presiones provienen de una oleada interna de fuerza física y sexualidad, además de los cambios hormonales que dan un nuevo ímpetu a las pulsiones primitivas. e) Fase Genital: La identidad psicológica se integra y madura a lo largo de la relación sexual e interpersonal íntima y del desarrollo de valores y actitudes sociales apropiadas. Contribuye al desarrollo de la capacidad orgásmica y la capacidad de acompañar las sensaciones generadas en la relación sexual con sentimientos de ternura, afecto, entrega, etc.

Habría que entender el término complejo en Freud como complicado, por la estructura donde las comunicaciones están entrecruzadas, al haber la posibilidad de quedar excluido un tercero (madre, padre o hijo). Las experiencias de competición, celos, envidia y diversas formas de agresión y ansiedad vividas en la situación edípica, dan origen a la formación de la conciencia (super-yo). Es necesario integrar este tipo de satisfacción sexual con el modo básico de relaciones interpersonales y vinculares, para la configuración correcta de la identidad masculina o femenina y la instalación en una posición como ser moral frente al medio familiar y/o social. Introducir un tercero en el proceso psíquico pulsional marca la superación de los vínculos anteriores, siempre duales. El complejo de castración es otra estructura o situación complicada, donde lo fundamental es integrar una imagen

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FASES PSICOSEXUALES: BIOLÓGICO + PSÍQUICO FASE

pregenitales

CARACTERÍSTICAS

ORAL (1º año de vida)

Zona buco-labial. Morder, succionar, masticar. Abraham: oral primaria y sádica.

Total: psicosis Parcial: beber, fumar, etc.

ANAL (2º año de vida)

Zona anal. Retención y expulsión heces. Activo-pasivo: anal-sádica. Abraham: retentivo y expulsivo.

Tacañería, terquedad, orden. Despilfarro, exceso o defecto de control en impulsos fisiológicos.

FÁLICA O EDÍPICA (3-5 años)

Zona genital. Masturbación, mostrar y mirar genitales de otros. Oposición: fálico-castrado. Complejo de Edipo. Surge super-yo. Angustia de castración.

Estados histéricos y fóbicos.

LATENCIA (6-pubertad)

Inhibición de impulsos libidinosos conscientes. Desarrollo cognitivo y relación con pares.

GENITAL (adultez)

Integración y maduración de sexualidad y valores morales.

autoeróticas

4.5. MODELO ESTRUCTURAL Utiliza una metáfora organizacional en este modelo, describiendo el aparato psíquico con tres estructuras o instancias que se habrían formado progresivamente: ello, yo y superyo. Se denomina también la segunda tópica y se aborda en la obra El Yo y el Ello (1923). El Ello es el polo pulsional de la personalidad, reservorio primario de la energía psíquica. Está formado por las representaciones inconscientes de los impulsos sexuales y agresivos y recuerdos de experiencias de gratificación relacionadas con la seguridad y el placer. El Yo se desarrolla a partir del Ello y regula la interacción entre los impulsos instintivos y las expectativas, demandas del mundo externo y real. Es el gran ejecutivo de la psique, al que están confinados los procesos psicológicos de la percepción, aprendizaje y autorregulación. Maneja contenidos conscientes e inconscientes y los mecanismos de defensa. El Super-yo se desarrolla a partir del Yo, es el heredero del Complejo de Edipo y asume tres funciones: autobservación; conciencia moral o censura (aparece la culpabilidad) y, función de ideal del yo y la aparición del Complejo de inferioridad. Esta instancia psíquica se adquiere por la interiorización de las normas y valores sociales, a partir de la

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FIJACIÓN

progresiva relación con las figuras de autoridad para el sujeto. La psicopatología sería fruto del conflicto entre esas instancias psíquicas, y la terapia estaría encaminada a aliviar al Yo de las presiones del Ello y del Super-yo, ayudándole a adquirir fuerza. El síntoma aparecería porque las defensas habrían dejado de ser efectivas y por tanto, no han podido reducir la tensión en el sujeto. Esta tensión y ansiedad llegan a ser intolerables, encontrando su expresión neurótica a través de un malestar vago (reacciones de ansiedad), del desplazamiento simbólico de esa ansiedad hacia objetos específicos y focales (reacciones fóbicas), de la expresión física de la ansiedad, a través de la pérdida de funciones orgánicas (reacciones de conversión), o del acting out más directo de impulsos, con la consiguiente culpa y desvaloración (reacciones de pánico y depresión).

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5. MECANISMOS DE DEFENSA Freud introdujo el término defensa en 1894 en el estudio sobre Las neuropsicosis de defensa para describir el mecanismo específico que actuaba en los casos de histeria, después le dio el nombre de represión a este mecanismo específico y más adelante, describió otros mecanismos de defensa. Anna Freud se centró posteriormente en la descripción y estudio de los mecanismos de defensa. Son inconscientes y propios del Yo, protegen al sujeto de una excesiva carga pulsional y de los afectos e ideas insoportables. No tienen necesariamente un carácter patológico, y constituyen el origen de los rasgos de carácter de personalidades no mórbidas. Estas defensas se utilizarían contra la expresión de algunos impulsos instintivos o contra la liberación de afectos.

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otros métodos defensivos. Sin embargo, no es sólo el más eficaz sino también el más peligroso porque la disociación del yo, producida por la sustracción de porciones totales de la vida afectiva e instintiva a la conciencia, puede llegar a destruir la integridad personal de forma definitiva. Es la base de la formación de compromiso y de la neurosis. Formación reactiva:

5.1. DESCRIPCIÓN DE LOS DIFERENTES MECANISMOS DE DEFENSA

Los pensamientos o impulsos inaceptables se reprimen y se expresan a través de los opuestos (PIR 02, 230; PIR 04, 246; PIR 06, 234), como por ejemplo un individuo que se siente incapaz de expresar o manifestarse como deprimido, de forma que reprimiría estos sentimientos y se manifestaría ante los demás eufóricamente. Este mecanismo de defensa es el que explicaría para el psicoanálisis la manía, que representaría una depresión latente, reprimida. Otro ejemplo sería la pulcritud excesiva para evitar la suciedad y el desorden.

Represión:

Formación sustitutiva:

El yo impide que los pensamientos ansiógenos entren dentro de la conciencia. A. Freud lo definió también como el “olvido motivado”. Es el más básico porque para que ocurra cualquier otro mecanismo de defensa, tiene que ocurrir este primero. Puede ser represión primaria cuando se trata de ideas que provienen del Ello o represión propiamente dicha cuando son recuerdos o manifestaciones que se derivan de la represión primaria.

Represión de una representación intolerable y se genera otra sustitutoria consciente que permite de manera disfrazada, satisfacer el placer prohibido asociado a la primera representación. Por ejemplo, un individuo se enfada con su pareja, pero como el enfado es una emoción que le resulta intolerable, reprime ese enfado y a continuación, le empieza a doler la cabeza. El dolor de cabeza sería la representación consciente (formación sustitutiva) que evocaría el enfado, aunque éste permanece a nivel inconsciente y el sujeto no se percata de esta relación.

En términos cuantitativos, rendiría más que otras operaciones defensivas porque es capaz de dominar incluso fuertes impulsos instintivos para los que serían impotentes

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Formación de compromiso:

Proyección:

Deformación de lo reprimido, que se puede manifestar de tres formas: En los sueños, en los síntomas y en ciertas producciones artísticas. Por ejemplo, cuando el sujeto sueña con que se cae al vacío, puede ser una deformación de un sentimiento de angustia que ha reprimido. Es importante poder diferenciarlo del mecanismo de defensa de la sublimación, siendo la clave que persiste cierto grado de malestar en la formación de compromiso, mientras que la sublimación posibilita la desaparición de malestar o tensión en el sujeto.

El sujeto sitúa en otro sujeto o sobre un objeto algunos deseos que provienen de él, pero cuyo origen él mismo desconoce y atribuye a otro, es decir, atribuye características propias no reconocidas y ansiógenas a otra persona (PIR 03, 217). Esta defensa primaria estaría presente en la psicosis, neurosis y perversión. Por ejemplo, un sujeto está hipervigilante y muy pendiente de lo que hacen los demás, pero esta característica le resulta intolerable, al proyectarlo, siente que son los demás y no él, los que están demasiado pendientes de él y le vigilan.

Sublimación:

Introyección:

Es el único mecanismo de defensa realmente victorioso al no persistir malestar en el sujeto pero accesible sólo para algunos, porque Freud sostenía que “no sublima quien quiere, sino quien puede”. La pulsión se sublima si se cambia el fin de la pulsión hacia otro no sexual y hacia objetos socialmente valorados (PIR 05, 243). Daría cuenta según Freud de una gran parte de la actividad humana (literaria, científica, espiritual, etc.).

El sujeto hace entrar fantasmáticamente los objetos del afuera en el interior de su esfera de interés, es decir, se atribuye a sí mismo características de los otros, sin ser elaboradas ni ajustadas a su self. Fue descrito por Ferenczi y el proceso mental es vivido y simbolizado como una operación corporal (ingerir, guardar dentro de sí, etc.). Por ejemplo, un individuo que observa que otros son graciosos y eso les ayuda a tener más éxito social, de manera que tomaría el “ser gracioso” para sí, pero como no es capaz de adaptarlo ni integrarlo, puede intentar ser gracioso en un funeral, sin percatarse de lo inadecuado de aplicarlo a ese contexto.

Identificación proyectiva: Este mecanismo de defensa descrito por M. Klein, se refiere a las fantasías por las cuales el sujeto “introduce” su propia persona o self (total o parcialmente) en el interior del objeto para controlarlo, dañarlo o poseerlo. Es una modalidad de la proyección (expulsión al exterior de lo que el sujeto rechaza de sí). Un aspecto positivo de este mecanismo, a parte de la función defensiva, es que permite aprender al identificarse con aspectos apreciados del objeto o que se desean conocer. Por ejemplo, una madre que ha experimentado deprivación emocional en su infancia y cuando cuida de su bebé, es como si estuviera cuidando esa parte suya con carencias emocionales, es decir, es como si hubiera colocado sobre su bebé esa parte de su self “parte deprivada” y actúa con él como si realmente esa “parte deprivada” estuviera en su bebé y no en ella. Es un mecanismo de defensa interpersonal, esto es, al final, acaba haciendo sentir al otro como si realmente estuviese deprivado emocionalmente y necesitara todos esos cuidados. Este mecanismo de defensa aparecería característicamente en el trastorno límite de personalidad, donde hacen una escisión (división en dos partes, una buena y una mala) y colocan sobre el otro una de estas partes, haciéndole sentir como si realmente perteneciese esa parte a este otro.

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Identificación: No es un mecanismo de defensa sino un proceso psicológico por el que el sujeto asimila (no imita sino que se apropia de un aspecto o atributo) y se transforma total o parcialmente, sobre el modelo de éste. La personalidad se constituye y diferencia a través de una serie de identificaciones. Se pueden distinguir tres tipos de identificación: primaria (forma primitiva, ambivalente del lazo afectivo con el objeto), como sustituto regresivo de la relación objetal abandonada y en tercer lugar, con quien hay un elemento en común. Hay que distinguirla de introyección (vivido como una operación corporal) y de la interiorización (en ésta se hace con relaciones intersubjetivas, mientras que la identificación es con objetos parciales o totales). Identificación con el agresor: El individuo introyecta alguna característica de la persona u objeto que le produce angustia y elabora de esta manera una experiencia angustiosa que haya ocurrido recientemente. Simultáneamente, pasa de ser la persona amenazada a la que amenaza. Fue descrito por Ferenczi y A. Freud. Por ejemplo, un niño que ha sido maltratado físicamente en la infancia, experimentará angustia y temor

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06. PSICOTERAPIAS 06.01. HISTORIA, VARIABLES DEL PROCESO TERAPÉUTICO Y MODELOS DE INTERVENCIÓN durante estos sucesos violentos. Posteriormente, cuando se encuentre en una situación de temor y angustia, reaccionará comportándose de forma violenta con los otros. Anulación o anulación retroactiva: Freud dice que es un proceso activo consistente en deshacer lo que se ha hecho. El sujeto intenta hacer como si un pensamiento o un acto no hubiera ocurrido. Es un mecanismo muy regresivo, característico de la neurosis obsesiva y tiene un elemento de “magia”, ya que el individuo intenta borrar tanto las consecuencias de un acto, como el acto mismo. Esta defensa protege al sujeto de un deseo inaceptable (obsceno o agresivo, sobre todo) pero también permite que el deseo persista bajo ese mecanismo complejo que pone en marcha. Por ejemplo, una persona a la que le han inculcado desde pequeña que el sexo es algo malo y sucio, después de tener relaciones sexuales con su pareja, pone en marcha un ritual de lavado, que tendría como función “borrar” que ha mantenido relaciones sexuales, pero al mismo tiempo, es la única manera que tiene de permitirse mantener sexo y satisfacer estos deseos. La transformación (de una pulsión) en lo contrario: Se refiere a cómo el fin de la pulsión se transforma en su contrario, como pasar de la actividad a la pasividad o transformar el amor a un objeto por odio a ese objeto. También se describe este mecanismo de defensa en el sado-masoquismo, cuando un sujeto pasa de un polo al otro. Por ejemplo, una pareja en la que la mujer deja al hombre y éste, que estaba muy enamorado de ella, ante la frustración por el abandono, ese amor se da la vuelta y se convierte en odio, pudiendo llegar en algunos casos a la destrucción del otro.

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Aislamiento: Consiste en separar la representación molesta de su afecto, pudiendo permanecer a nivel consciente pero privada de toda conexión asociativa. Impide la relación angustiante entre el objeto y los pensamientos. Es un tipo de proceso que se pone en marcha cuando la represión no es suficiente. Ha sido considerada tradicionalmente la resistencia más típica en la cura analítica. Por ejemplo, un sujeto que acude a urgencias con síntomas de ansiedad y no relaciona con nada dichos síntomas; al preguntarle si le ha sucedido algo últimamente, contesta que hace un mes que ha fallecido su padre y le han despedido del trabajo. Hay una separación entre los sentimientos y las representaciones. Intelectualización: El sujeto intenta dar una formulación discursiva a sus conflictos y emociones con el fin de controlarlos. Se combina el aislamiento emocional que normalmente acompañaría a un acontecimiento doloroso, con una explicación racional, por la que se despoja de la importancia personal y del sentido desagradable del acontecimiento. Se emplea sobre todo para designar una resistencia a la cura psicoanalítica, como un medio para evitar las implicaciones de la regla fundamental. Se relaciona con la racionalización, pero una de las finalidades primordiales de la intelectualización consiste en mantener la distancia y neutralizar los afectos. Por ejemplo, cuando un paciente habla en vez de la relación con su padre de su “oposición a la autoridad”, parece un discurso coherente y con bastante contenido, pero le permite alejarse de la implicación emocional de los hechos. Racionalización:

Vuelta contra el sí mismo/agresión contra el propio self: La carga agresiva que primitivamente estuvo dirigida hacia un objeto externo, se vuelve contra el yo, pudiendo en algunos casos llegar a destruirse. También puede ocurrir que sean los sentimientos positivos, amorosos, que vuelvan hacia el yo. Por ejemplo, una mujer que ha sido agredida sexualmente y después se infringe autolesiones, como una manera de dirigir hacia dentro esos sentimientos agresivos que inicialmente estarían dirigidos hacia el agresor. En el caso de sentimientos positivos, puede suceder que tras una ruptura de pareja, el sujeto que ha sido dejado, dirija esos sentimientos positivos que tenía hacia su pareja, hacia sí mismo, aumentando así su narcisismo.

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Mecanismo de defensa por el que se tiende a dar una explicación lógica a los sentimientos, pensamientos o conductas que de otro modo provocarían ansiedad o sentimientos de inferioridad o de culpa. Es propuesto por Jones e implica tener razones lógicas, socialmente aprobadas, respecto a comportamientos pasados, presentes o futuros; le sirve al sujeto para justificar su conducta y colabora disminuyendo la desilusión ante objetivos inalcanzables. A diferencia de la intelectualización, la racionalización ocupa un lugar distinto, no implica una evitación sistemática de los afectos (intelectualización), pero atribuye a éstos motivaciones más plausibles que verdaderas, dándoles una justificación de tipo racional o ideal, como por ejemplo, un comportamiento sádico, en tiempo de guerra, justificado por las necesidades de la lucha, el amor a la patria, etc.

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Desplazamiento: Aparece cuando resulta intolerable expresar el afecto o sentimiento directamente hacia la persona que lo provoca, y se desvía dicho afecto hacia otro blanco que lo sustituya (PIR 01, 216). En etología también se ha descrito este fenómeno, como redirección. Este mecanismo actúa en las fobias ante el fracaso de la represión. En los sueños, la censura se torna más permisiva y el desplazamiento viene a suplir esa deficiencia. Por ejemplo, en una oficina, donde el sujeto se enfada con su jefe, pero como no puede expresar directamente el enfado con él, lo dirige hacia su subordinado, a modo de chivo expiatorio. Condensación: Evidenciada por Freud a propósito del sueño, consiste en que varios elementos presentes en el sueño latente se conjugan y se unen en un mismo elemento. Pueden ser fragmentos de imágenes, frases o trozos de ideas y estarán siempre unidos por elementos comunes de alguna forma y podrá hacerse manifiesto durante el análisis mediante la asociación libre. Por ejemplo, cuando soñamos con una persona que reúne rasgos de diferentes personas que conocemos, en un momento se presenta como una persona determinada y más adelante, desempeña un papel que se corresponde con otra. Regresión: La regresión es algo que está implícito en el desarrollo. La maduración de una personalidad es un proceso que gradualmente se va cumpliendo, a través de etapas, pero la etapa a la que se ha llegado no implica la superación total de la anterior. Es patológica cuando se ha hecho estable e impide todo avance ulterior. Actúa como un mecanismo de defensa cuando el sujeto se encuentra ante una situación que no puede resolver, recurre a la regresión, retrocediendo a una etapa en su evolución, en la que el sujeto cree que las condiciones eran más favorables. Negación o Denegación: Término propuesto por S. Freud para aludir al mecanismo de defensa por el que el sujeto expresa de manera negativa un deseo o pensamiento cuya presencia o existencia niega. Es un medio para tomar conciencia de lo que se reprime en el inconsciente y de esta manera, “negándolo”, se libera de las limitaciones que le impone la represión. Por ejemplo, el alcohólico que niega tener un problema con el alcohol, es como si inconscientemente, de esta forma pudiera liberarse de la sanción del superyo por depender

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del alcohol, porque esa representación la “expulsa” de su psiquismo. Mecanismos de defensa propiamente psicóticos: Renegación o Desmentida: Freud dice que se trata de eliminar una representación molesta no borrándola (anulación) ni rehusando conocerla como perteneciente al sujeto (negación), sino negando la realidad misma de la percepción vinculada a esta representación. La renegación aparecería en la psicosis y perversión. El psicótico negaría la realidad exterior para reconstruir una realidad alucinatoria. Se produce un doble movimiento, primero reconoce la realidad exterior pero después la rechaza y reconstruye otra realidad diferente. Por ejemplo, un hombre que es rechazado por una mujer, y a continuación elimina esa realidad y reconstruye otra realidad, en la que siente que todas las mujeres están enamoradas de él. Desdoblamiento del Yo: Es un mecanismo de defensa (de tipo psicótico) contra la angustia de disociación y de muerte. Es la última barrera contra la explosión psicótica y la pérdida de los límites del Yo. Una parte del Yo quedará en contacto operatorio con la realidad no perturbadora, mientras que otra parte de este mismo Yo perderá todo contacto con esta realidad, rechazando todos los aspectos demasiado angustiosos y, si es necesario, reconstruyendo en compensación una nueva realidad más tranquilizadora y a la vez más deseada (a través del delirio). Por ejemplo, un sujeto al que le han gustado siempre mucho los animales y tiene varios canarios, mantiene esta actividad operatoria de cuidarlos diariamente, pero al mismo tiempo, está convencido de que existe un complot contra él y pone en marcha todo un dispositivo de localización de micrófonos y detección de espías, habría una parte preservada que sigue funcionando en contacto con la realidad (“faceta cuidadora de canarios”), y otra parte se desconecta de la realidad y construye una realidad delirante. Desdoblamiento de las imagos: Es el mecanismo de los estados límite (disposiciones, no estructuras intermedias entre las estructuras neuróticas en las que actúa la represión y las estructuras psicóticas, en las que esta defensa surge al fallar otros mecanismos menos costosos en el plano regresivo como el rechazo). Lucha contra la angustia de pérdida de objeto y aparta las representaciones molestas, entretejiendo en el interior del Yo una vacuola de vacío afectivo, repetición de la va-

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cuola de carencia narcisista primitiva. Por ejemplo, el padre de un individuo fallece cuando éste tiene nueve años y en su casa le dicen que no ha fallecido (la representación molesta de la muerte es apartada), que sigue enfermo en el hospital y va a volver. Este sujeto tiene claves cognitivas a esa edad para darse cuenta de la muerte del padre, pero rechaza esta realidad (debido a la angustia por la pérdida del objeto) y la sustituye por “mi padre no ha muerto”. La consecuencia es un gran vacío afectivo en el interior del sujeto. Repudio o Forclusión: El término forclusión significa exclusión y es expuesto por Lacan, implica el rechazo del significante primordial en la constitución del niño como sujeto diferenciado de su madre. La negación del significante primordial o “el nombre del padre”, el nombre diferenciado con el que el padre nombra al hijo respecto de su madre, condena al niño a no constituirse como sujeto dentro del universo lingüístico preexistente y lo predispone a la psicosis. 5.2. RELACIÓN ENTRE MECANISMOS DE DEFENSA Y PATOLOGÍA Habría un vínculo estrecho entre formas especiales de defensa y determinadas enfermedades: PATOLOGÍA HISTERIA NEUROSIS OBSESIVA NEUROSIS FÓBICA PSICOSIS PERVERSIÓN (desviaciones sexuales)

MECANISMOS DE DEFENSA Represión y conversión. Desplazamiento, aislamiento, anulación retroactiva, formación reactiva, racionalización. Desplazamiento. Repudio o forclusión, renegación, desdoblamiento del yo. Renegación o desmentida.

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5.3. DIFERENCIAS ENTRE MECANISMOS DE DEFENSA CON CIERTAS SEMEJANZAS

atribuirse características del otro sin elaborarlo (“se lo traga”)

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6. TEORÍA Y APLICACIÓN CLÍNICA Los síntomas neuróticos aparecen por la fijación de ciertos mecanismos defensivos. El papel del yo en la formación de estos síntomas consistiría en el uso invariable o fijación en un determinado mecanismo de defensa en contra de una particular exigencia instintiva. Freud pone especial énfasis en que el sujeto descargue los afectos y emociones ligados a experiencias emocionales infantiles (objetivo de la cura psicoanalítica) y este proceso se denomina abreacción (glosario*). También se utilizó el término catarsis para aludir a la descarga afectiva, y la diferencia sería que esta última significa etimológicamente purga o descarga y en este alivio, el problema está externalizado, mientras que en la abreacción, se tramitarían los afectos y emociones reprimidos, haciéndolo consciente. Utiliza, inicialmente, instrumentos como la hipnosis y la asociación libre para liberarse de la represión de recuerdos traumáticos, fue prestando más atención a los aspectos dinámicos y estructurales que a los económicos. El objetivo en este momento sería hacer consciente lo inconsciente, a lo que denominó insight y el método era la libre asociación, para lograr una comprensión consciente de estas experiencias. Da mucha importancia a la relación terapéutica, que desde el psicoanálisis sería la relación racional y relativamente no neurótica entre paciente y analista, fenómeno que ha recibido varios nombres como alianza de trabajo o alianza terapéutica (PIR 03, 222). La transferencia se refiere a cómo el paciente proyecta o desplaza sobre el analista aspectos cruciales de su experiencia con figuras importantes de su historia de desarrollo. El análisis de la transferencia y su resolución es la vía técnica principal para el desarrollo del insight. Ésta es la característica principal de la cura-tipo psicoanalítica y lo diferencia de las psicoterapias psicoanalíticas. Mediante la transferencia, a su vez, se podía apoyar el crecimiento, fortaleciendo los procesos de maduración. Distingue tres tipos de transferencia: a) Transferencia positiva: Reacciones de amor en cualquiera de sus formas o derivados (amistad, cariño, deseo, ternura, etc.). b) Transferencia negativa: Reacciones de odio y sus derivados (hostilidad, aversión, resentimiento, envidia, etc.). c) Transferencia ambivalente: Junto con la transferencia positiva, al mismo tiempo y teniendo por objeto una sola y

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misma persona, se presentan también afectos negativos, es la ambivalencia de las tendencias afectivas. Por otro lado, la contratransferencia sería el conjunto de reacciones inconscientes del analista frente a la persona del analizado (PIR 02, 227; PIR 09, 246) y en especial, frente a la transferencia de éste (Laplanche y Pontalis, 1968). El analista debe poder controlar la contratransferencia para poder atenerse a la regla de abstinencia y para ello, tiene que tener un profundo conocimiento de sus propios procesos inconscientes. Las resistencias serían maniobras diferentes, directas o indirectas, que utiliza el paciente durante el proceso terapéutico, para protegerse de la ansiedad y del conflicto. Habría que prestarles atención en la terapia. Freud (1925) plantea una clasificación de las distintas formas de resistencia que pueden reducirse a cinco: a) Conectadas con el yo: la represión, la transferencia y el beneficio secundario de la enfermedad. Las resistencias transferenciales aparecen cuando se alcanzan los conflictos inconscientes más nucleares. El paciente en vez de permitir el acceso a la consciencia de esos contenidos, traslada esos elementos desde el pasado al presente, desde las figuras infantiles más representativas al psicoanalista, conformando la neurosis de transferencia. El beneficio secundario se refiere a aquello que el paciente obtiene como consecuencia del síntoma, como por ejemplo más atención de las personas cercanas o una baja laboral. b) Conectada al ello: La compulsión a la repetición o repetición compulsiva de experiencias manifiestamente displacenteras o incluso dolorosas. c) Conectada al superyo: la culpabilidad inconsciente. La resistencia puede ser consciente, preconsciente o inconsciente y se puede expresar a través de emociones, actitudes, ideas, impulsos, pensamientos, fantasías y acciones. El analista debe descubrir la forma en que se resiste el paciente o qué resiste y por qué lo hace. Otra posible división de las resistencias sería: a) Egosintónica: Parece racional, familiar y objetiva. Suelen ser normas habituales del comportamiento del paciente y rasgos del carácter. b) Egodistónica: Aparece como extraña y ajena al yo razonable del paciente. Freud avanza en su trabajo para buscar las causas y el tratamiento de la conducta anormal y de forma paralela, establece un nuevo nivel teórico que contiene implicaciones

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técnicas: la metapsicología. En su obra Análisis terminable e interminable (1937-1964), Freud definió el objetivo del psicoanálisis con la afirmación: "Donde hubo Ello, habrá Yo". Este proceso se realiza con el descubrimiento, a través del desarrollo, análisis e interpretación y resolución de la transferencia, para que el paciente experimente el insight catártico y se produzca un aumento de la autocomprensión cognitiva. Se desarrolló inicialmente para trabajar con pacientes con síntomas neuróticos, y se mantiene este modo de trabajo en el psicoanálisis clásico. Las primeras entrevistas del psicoanálisis ortodoxo tienen la función esencial de precisar la indicación terapéutica, incluyendo la tarea diagnóstica e informar al paciente de las condiciones del trabajo terapéutico o setting. El setting o encuadre especifica que es un encuentro privado entre dos personas en un espacio adecuado, sesiones de 50-60 minutos, de 3 a 5 veces por semana, a lo largo de varios años. El paciente tumbado en un diván y el analista sentado a un lado o detrás. Se acuerdan las cuestiones temporales, financieras y el nivel de compromiso del paciente y analista desde el principio. Las primeras etapas del análisis, se caracterizan por el desarrollo de la transferencia y el análisis de las resistencias. Las etapas intermedias se caracterizan por la interpretación del material y de las resistencias potenciadas por la transferencia, así como por la evolución de la transferencia que permite el insight y el trabajo elaborativo. La etapa de terminación incluye la resolución de la transferencia y la integración de funciones más maduras del yo, que permiten un aumento de la capacidad de adaptación del paciente. Incluye, también, la resolución de la identificación del paciente con el analista, con la finalidad de facilitar la separación e introyección de los procesos de autobservación y autoanálisis que se aprendieron en el tratamiento.

7. RECURSOS TÉCNICOS

1) La regla básica o fundamental: Se pide al paciente, que es el responsable de la producción del contenido del material que se va a considerar y de dirigir el curso del proceso psicoanalítico, que muestre todo lo que se le viene a la mente sin censura ni autocrítica, cualquier pensamiento, idea, sentimiento o preocupación (PIR 04, 241; PIR 06, 228). El analista utilizará señalamientos, esclarecimientos, reconstrucciones históricas, interpretaciones y elaboraciones. 2) Regla de la Asociación libre: Se le pide que se escuche y que dé un sentido a sus palabras y relacione esos contenidos con otros que le vengan libremente. Se basa en que lo reprimido se va a manifestar en el asociar libre del paciente. Se tienen en cuenta aspectos tanto verbales como no verbales. 3) Regla de la Atención Flotante: el analista debe mantener un nivel de atención peculiar, sin especial concentración en nada, abierto a todas las comunicaciones (PIR 05, 246). Se busca lograr una comunicación de inconsciente a inconsciente, lo que potencia la capacidad interpretadora del analista, pudiendo atender a sus propios contenidos inconscientes (Contratransferencia). 4) Regla de la neutralidad: el analista no debe emitir ningún tipo de juicio sobre lo que comunica su analizado, se mantiene neutral, no directivo, no impositivo y no evaluativo, permaneciendo como un espejo o pantalla, que devuelve el material del paciente sin distorsiones ni mensajes, mediante silencios y señalamientos, esclarecimientos, reconstrucciones, interpretaciones y lo necesario para la translaboración o elaboración. 5) La regla de la abstinencia: afecta a ambos, ninguno de los dos pueden pasar a actos motores los deseos reactivados en el proceso terapéutico. El psicoanalista no debe satisfacer las demandas del paciente ni desempeñar los papeles que éste intenta imponerle (PIR 02, 228; PIR 03, 218).

Se pueden clasificar según Greenson (1967) en: a) Para la producción de material: asociación libre, reacciones transferenciales y resistencias. b) Para el análisis del material: confrontación, aclaración, interpretación y construcción. c) Procedimientos no analíticos: catarsis, sugestión y manipulación. Respecto a la producción del material, cabe señalar que el psicoanálisis clásico se basa en 5 reglas:

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En relación con el análisis del material, se puede recurrir a los siguientes recursos técnicos: 1) Señalamiento: Intervención por la que se llama la atención sobre un contenido o proceso. Incluiría también las actividades de puntuación o subrayado de un tema. Por ejemplo: T:“me llama la atención que has llegado tarde a sesión en las últimas tres ocasiones”. 2) Recapitulación: Es una síntesis que hace el terapeuta de algo que ha sido comunicado previamente por el paciente. Puede servir para interrumpir un discurso que tien-

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de a perderse en detalles irrelevantes o para seleccionar y enlazar entre sí fragmentos de una sesión. Por ejemplo: T: “Si no entiendo mal entonces, dices que estás muy nervioso porque has tenido una discusión con tu pareja y además, eso ha influido en que se haya disparado tu consumo de alcohol esta semana…”.

tengas muchas ganas de seguir funcionando al mismo nivel, permítetelo”.

3) Clarificación: Reformulación de un episodio que ha narrado el paciente desde un punto de vista diferente, más focalizado y resaltando así algún aspecto específico, promovería un reordenamiento de la información. También se puede utilizar para solicitar al paciente que especifique el significado de una palabra o un aspecto de su narración que puede resultar ambiguo o un convencionalismo. Por ejemplo: P: “Siempre he padecido de los nervios”. T: “¿a qué se refiere usted con eso de padecer de los nervios?”.

10) Elaboración o translaboración: Experimentación y resolución de los conflictos y traumas cuando se los sitúa en una perspectiva histórica y comprende su responsabilidad en perpetuarlos innecesariamente. Generalmente, los experimenta y resuelve repetidamente de diferentes maneras y en distintos momentos de la terapia, hasta que se pueden comprender y dominar de manera satisfactoria.

4) Esclarecimiento: Revelar el modo y motivo de la resistencia, sólo a nivel consciente o preconsciente. T: “Parece como si haberte quedado tanto tiempo viviendo con tus padres, te hubiera protegido de enfrentarte al reto de la autonomía…”. 5) Confrontación: Se muestra al paciente dos cosas opuestas, con la intención de colocarlo ante un dilema y advierta así la contradicción (PIR 01, 215; PIR 03, 219). A menudo conduce al paciente a darse cuenta de aspectos que se le pasaban por alto. Puede referirse a contradicciones entre contenidos del discurso verbal, entre comportamiento verbal y no verbal o entre dos comportamientos no verbales. Por ejemplo: T: “Me dice que no le importa, pero me parece que está conteniendo el llanto…”.

9) Persuasión: Está ligado a la razón del paciente, el analista intercambia ideas, argumenta y hasta polemiza con el paciente.

Finalmente, la interpretación de los sueños es una vía regia, considerada por Freud, para el conocimiento de las actividades inconscientes. Se ha de distinguir en el sueño entre contenido manifiesto (la narración del sueño realizada por el paciente), y el contenido latente (constituido por restos diurnos, pensamientos oníricos y deseos reprimidos de naturaleza edípica). Mediante los procesos de condensación y desplazamiento (mecanismos básicos del proceso primario), figurabilidad (representación en imágenes del discurso del sueño) y la elaboración secundaria (reordenamiento de los contenidos del sueño para que no inquiete y facilita que se olvide al despertar), el contenido latente es transferido al contenido manifiesto.

6) Interpretación: Comunicación hecha al paciente para hacer consciente un fenómeno inconsciente y hacer consciente el significado, origen, historia, modo o causa inconsciente de un determinado suceso psíquico (PIR 02, 215; PIR 04, 242; PIR 05, 215). T: “Es como si de algún modo, hubiera quedado arraigada en su mente una idea que viene a ser más o menos, si me porto bien, me querrán. Por eso, si le parece que alguien no la quiere, empieza a preguntarse qué es lo que ha hecho mal y se siente culpable y triste…”. 7) Construcción: Elaboración del analista más extensa y distante del material que la interpretación, destinada a reconstruir en sus aspectos, tanto reales como fantaseados, una parte de la historia infantil del sujeto. Es un tipo especial de interpretación histórica. 8) Apoyo: Acción psicoterapéutica para intentar dar al paciente estabilidad o seguridad. T: “entiendo que ahora debes de sentirte muy triste con la separación y que no

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PREGUNTAS PIR TEMA 3 (Continuación)

TEMA 1 Apartado del tema

(Año) Nº pregunta

Guy (03) 211 Bordin, Alianza terapéutica (03) 222 (05) 186 (06) 235 TEMA 2 Apartado del tema

(Año) Nº pregunta

Hipnosis (94) 234 Eficacia psicoterapéutica (00) 253 (10) 155 Pinel, Tratamiento moral (02) 220 (04) 235 Origen de psicoterapia moderna (02) 221 Breuer, método catártico (02) 232 (04) 236 Gassner (03) 212 Messmer (03) 213 Dollard y Miller (03) 214 Eysenck (04) 237 Janet (05) 187 Terapia breve, criterio (05) 188 TEMA 3 Apartado del tema Conceptos psicoanalíticos: Transferencia, condensación y desplazamiento; manía; resistencia; narcisismo, restos diurnos; asociación libre; neurosis; ansiedad; contratransferencia; inconsciente; fobia; neurosis obsesiva; insight; serie complementaria; alianza terapéutica; síntoma; pulsión; psicastenia

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Apartado del tema

(Año) Nº pregunta

Recursos técnicos: (95) 99, 256, 138 interpretación; confrontación (01) 215 (02) 215 (03) 219 (04) 242 (05) 215 Obra: Más allá del principio (95) 150 del placer (05) 33 Primera tópica freudiana (96) 214 (03) 225 Mecanismos de defensa: (96) 215 desplazamiento; sustitución; (01) 216 formación reactiva; proyección; (02) 230 sublimación (03) 217 (04) 246 (05) 243 (06) 234 (08) 131 Reglas de psicoanálisis (02) 228 (03) 218 (04) 241 (05) 246 (06) 228 Fases psicosexuales (02) 231 (03) 216 (06) 187, 233 TEMA 4

(Año) Nº pregunta (94) 74, 235, 237, 238 (95) 100, 101, 102, 104, 105 (97) 125 (98) 181, 182, 183, 185 (99) 134, 135, 137 (02) 227 (04) 239 (05) 29, 35 (07) 36 (09) 246

Apartado del tema

(Año) Nº pregunta

Psicoterapia dinámica breve (93) 38, 41 (97) 169, 172 (99) 139 Psicoterapias psicoanalíticas (96) 216 (97) 170, 171, 73 (98) 184 (99) 136 A. Adler; Psicología Individual (01) 196, 217 (03) 215, 224 (04) 243 (05) 191 (06) 229 (08) 123

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