• Author / Uploaded
• Gustavo Cappuccio

Citation preview

TRABAJO PRÁCTICO “PSICOFARMACOLOGÍA” 2014 I Parte 1. Caso clínico CELIA Usted recibe en su consultorio a una paciente de 52 años quien consulta porque su familia le dice que comience una psicoterapia hace no menos de 2 años. La mujer está casada con su marido hace 24 años, tiene dos hijos que viven con ellos. Ella refiere estar muy cansada física y mentalmente desde principio de año. Dice no poder dormir bien por varias preocupaciones, fundamentalmente manifiesta quedarse intranquila hasta que sus hijos llegan a su casa. Tanto a ellos como a su marido les manda varios mensajes de texto en el día para ver dónde están y que están haciendo. Al ahondar con el interrogatorio, manifiesta estar preocupada por la salud de sus seres queridos, fundamentalmente sus padres; además de la situación económica y de las algunas cosas personales que no puede resolver. Comenzó a tomar 0,5mg de clonazepam a la noche indicado por su clínico hace unos 10 meses. Al comienzo esto le dio buenos resultados para dormir, pero en la actualidad esto ya no ocurre y ha optado por subir la dosis (toma 1,5mg de clonazepam). 1) Indique el diagnóstico presuntivo más apropiado y que tratamiento le propondría a la paciente: a) Trastorno Obsesivo, tratamiento psicoterapéutico y reforzar la dosis de clonazepam. b) Trastorno de Angustia con Agorafobia, tratamiento con un antidepresivo tricíclico o IMAO. c) Trastorno de Ansiedad Generalizada, tratamiento basado en psicoeducación, psicoterapia individual y un IRSS. d) Trastorno de la Dimensión Esquizo-TOC, tratmiento con un antipsicótico y un antidepresivo en una segunda instancia. e) Trastorno de Ansiedad Generalizada, tratamiento con un estabilizante del ánimo. 2) La paciente refiere insomnio por el cual comenzó a tomar clonazepam, pero le manifiesta que durante la mañana se encuentra “muy dormida” al comenzar el día; cuál de las siguientes opciones considera más oportuna: a) Disminuir el clonazepam b) Retirar el clonazepam y dar medidas higiénicas del sueño c) Dar medidas higiénicas del sueño d) Dar medidas higiénicas del sueño y rotar a alprazolam en dosis equivalentes e) Sostener la dosis actual y sugerir la ingesta de cafeína a la mañana. 3) En virtud de la psicoeducación, componente esencial del tratamiento en salud mental, señale lo incorrecto para este caso: a) Resulta pertinente señalarle al paciente que sustancias como café, té, mate, bebidas cola y alcohol favorecerán a generarle mayor ansiedad. b) Los tratamientos en salud mental deben tener una continuidad y el abordaje psicofarmacológico un control periódico por parte del especialista. c) Los tratamientos con benzodiacepinas resultan inocuos para la salud por su seguridad terapéutica y pueden ser seguidos con un control clínico una vez al año. d) La utilización de las benzodiazepinas no debería darse en forma autoadministrada sin un seguimiento por parte de una profesional ya que estas moléculas pueden generar tolerancia y dependencia entre otros efectos adversos. e) Las benzodiacepinas pueden generar sedación, dependencia y alteraciones de la memoria. 4) Respecto de la medicación que actualmente toma la paciente señale lo correcto: a) Las benzodiacepinas son las drogas indicadas para estos casos y se podría explicar la falta de respuesta en esta paciente por la baja dosis de la misma.

b) Las benzodiacepinas son las drogas indicadas para estos casos y se podría explicar la falta de respuesta en esta paciente por el corto tiempo de tratamiento con la misma. c) Algunos casos como el de la paciente no responden correctamente a la utilización de benzodiacepinas y es necesario potenciar con una antipsicótico, un antirecurrencial o un antidepresivo d) Difícilmente el cuadro de la paciente revierta con la utilización de una benzodiacepina, incluso ésta seguramente genere tolerancia y dependencia; por lo que debe sumarse al tratamiento psicofarmacológico un antidepresivo. e) Difícilmente el cuadro de la paciente revierta con la utilización de una benzodiacepina, incluso ésta seguramente genere tolerancia y dependencia; por lo que debe sumarse al tratamiento psicofarmacológico un antipsicótico. 5) En virtud del tratamiento con benzodiacepinas, señale la opción correcta: a) Las benzodiacepinas son muy útiles para síntomas psíquicos y no así para síntomas somáticos. b) Teniendo en cuenta su mecanismo de acción metabolotrópico se puede explicar su inicio de acción a las dos o tres semanas. c) Al suspender el tratamiento en forma abrupta probablemente el paciente experimente un síndrome de discontinuación. d) Poseen bajo potencial de abuso por eso son seguras en paciente en tratamiento por adicciones. e) Uno de los efectos adversos más comunes son las alteraciones en la esfera sexual. Parte II 1. Describir las características semiológicas de la viñeta 2. Establecer y justificar diagnósticos diferenciales 3. Establecer y justificar diagnóstico presuntivo multiaxial 4. Plantear normativas de tratamiento farmacológico para dicho trastorno 5. Psicofármacos elegidos: mecanismo de acción, efectos adversos Caso Clínico Pilar Pilar tiene 22 años, es soltera, de clase media, estudiante brillante de economía, cursa el 4º año. Es derivada por su médico clínico, sin ser medicada, dado que él no halla elementos clínicos que justifiquen las múltiples quejas somáticas, fundamentalmente variados dolores y cansancio, que la paciente manifiesta. Ella refiere que desde hace 2 años presenta períodos, que duran meses, especialmente en el invierno, de inactividad muy pronunciada, en los cuales se instala de modo insidioso un profundo abatimiento físico, un cansancio inagotable. Pilar dice: “Me duele todo”: cefaleas, dolores articulares, de estómago y menstruales. Se siente fatigada y con una sensación de enlentecimiento de su actividad mental, le cuesta pensar: “…tengo mi cerebro como si estuviera paralizado”. Pero en los últimos días, este cuadro revirtió bruscamente, se sintió llena de energía, física y mental, “estaba re-pila, como si tuviera un motor adentro, no tenía sueño, podía estudiar o bailar toda la noche, sin el menor cansancio, tampoco tenía apetito, mis palabras brotaban sin el menor

esfuerzo, no paraba de hablar…. Algo me pasa, mis amigas también lo notaron, yo no soy así…”. “Esto que me viene pasando en el último mes tampoco es normal”. Carácterísticas Semiológicas. PRESENTACION: Se presume una presentacion ordenada. ASPECTO: Excitada. Verborragica. ACTITUD: Colaborativa. Activa. Brinda abundante informacion. CONCIENCIA: Lucida ORIENTACION: Orientado globalmente, alopsiquicamente y autopsiquicamente. ATENCION : Euprosexia MEMORIA: Globalmente disponible PENSAMIENTO:

Curso del Pensamiento Taquipsiquia. Ritmo Acelerado Contenido del pensamiento. Sin Alteraciones.

AFECTIVIDAD: Hipertimia Placentera. PERCEPCION: Sin alteraciones sensoperceptuales. ACTIVIDAD/VOLUNTAD : Hiperbulia JUICIO: Conservado. Con conciencia de enfermedad. Diágnostico Diferencial Enfermedad medica, descartada por su medico clinico. Trastorno Depresivo Mayor Si bien cumple con lo criterios para depresivo mayor, estamos en presencia de un episodio hipomaniaco, lo que nos lleva a nuestro diagnostico presuntivo. Diagnostico Presuntivo Multiaxial EJE I Trastorno Bipolar II episodio mas reciente hipomaniaco. Con Patron estacional. EJE II No se observa trastorno de la personalidad ni retraso mental. EJE III

Sin presencia de enfermedades médicas. EJE IV No se observan problemas psicosociales ni ambientales. EJE V 65. Presenta sintomatologìa moderada. Normativa del tratamiento farmacologico. Se indica psicoterapia y Psicoeducación. Se administra Litio,la dosis se va aumentando lentamente, acompañando de la realizacion de litemias, para observar la cantidad de Litio en sangre. Es muy importante esta evaluación debido a la alta toxicidad del litio. Se evaluara luego, el agregado de un antidepreseivo. Dosis inicial de Litio de 300 a 1200 mg/d. Con litemias a los 3/7 dias. Dosis en un episodio agudo de 300 a 2400 mg/d. Dosis de mantenimiento: Litemia de 0,8 mg/l. Mecanismo de Accion (No es plenamente conocido) Mecanismo de Acción Ionico: Interaccion con los sistemas de transporte de Na, K, Ca y Mg. Segundos Mensajeros: Inhibicion de la producción de AMPc y del ciclo del fosfatidilinositol. Regulación génica. Serotoninérgico: Aumenta la liberación de 5HT e incrementa la sensibilidad de sus receptores. El Litio produce estabilización del estado del ánimo, saca de una fase sin inducir al pasaje de la opuesta. No hay switch. Efectos adversos Disconfort abdominal. Sabor metalico Boca seca (Ambos reversibles al Diarrea suspender el litio) Nauseas Vómitos Hipotiroidismo subclinico Hipotiroidismo clinico Aumento de peso Baja la libido

Poliuria: Aumento de la micción Polidipsia compensatoria: Sube la sed preexistentes Exacerba acné y psoriasis Trastornos neurocognitivos Trastornos neuromusculares Somnolencia Temblor fino y distal de manos Embotamiento (Similar al de ansiedad) Hipoprosexia Debilidad muscular Mareos

Caso clínico Luciano Luciano tiene 23 años es soltero, con estudios secundarios incompletos, abandona en 3º año, pero siempre tuvo dificultades escolares. Es testigo de Jehová, creencia religiosa que comparte con su nucleo .Concurre a la consulta acompañado por su madre y uno de sus tres hermanos. Llama la atención su aspecto bizarro: tiene grandes lentes oscuros, los que no se saca en ningún momento y una remera con un sol enorme con carita y anteojos. Durante la entrevista camina incesantemente por el consultorio. Luciano refiere que le han vuelto pensamientos que lo atormentan “…porque me obligan a mirar”, especialmente a los órganos sexuales de chicos. Como no puede evitarlo, ni controlarlo, teme que lo adviertan y lo juzguen creyendo que es “un degenerado”. Explica que usa anteojos de sol y, que ha cambiado varios en estos días buscando el mejor, para disimular que mira y, también porque “los lentes actúan como un filtro del mirar”. Luciano manifiesta que por ese motivo se aísla, “no quiero ser detectado”. Refiere también sentir “ausencia de sensaciones en la periferia del estómago”, como un raro cambio en las sensaciones de su cuerpo, como si algo se le moviera adentro. Relata que estas sensaciones corporales “…están conectadas de modo automático con la mirada, a través de conexiones ubicadas en la columna”.El discurso en todo momento conserva una estructura formal normal, siendo guiado por ideas directrices que no se debilitan. Está desganado y tirado en la cama casi todo el día. Presenta como antecedentes relevantes 2 internaciones psiquiátricas, una de ellas muy traumática en el Hospital Borda de la cual se fugó, debido a episodios de similares características clínicas.Su madre manifiesta que en los últimos meses Luciano había cortado la continuidad con su tratamiento “va cuando quiere“ y tomaba de modo errático los psicofármacos. 1) Exámen semiológico     

Presentación: Ordenada, pero bizarra. Aspecto: (psíquico) : Excitado ( le han vuelto pensamientos que lo atormentan Actitud: Colaborativa pero inquieta. Camina insesantemente durante la entrevista. Consciencia: Lúcido. Sin consciencia de enfermedad. Pensamiento:

+Curso del pensamiento: -Ritmo: Sin alteraciones -Fluidez: Viscocidad de pensamiento. Adherencia a un tema (de control, no querer ser detectado) -Coherencia: Pensamiento coherete. Sin alteracion en asociaciones. +Contenido del pensamiento: -Ideas: de tipo delirante: *Primaria *Verosimilitud: Ideas extrañas (...Relata que estas sensaciones corporales “…están conectadas de modo automático con la mirada, a través de conexiones ubicadas en la columna”....) *Sistematizada: tiene núcleo coherente. ( lo obligan a hacer algo y se trata de eso el relato) *Temática: ideación paranoide , persecutorio (“...porque me obligan a mirar”...) ( “...no quiero ser detectado...”) ( “teme que lo adviertan”)



Juicio: Desviado, debido a la idea delirante.

 Percepción: + Cuantitativa: Sin alteración. + Alteración cualitativa: Alucinaciones cenestécicas. ( siente falta de sensacion en el estómago).  Actividad: + Cuantitativa: Sin alteraciones + Cualitativamente: Hipobulia ( “..esta desganado y tirado en la cama todo el dia..”) 

Afecto: Apropiado



Estado de ánimo: Disfórico. ( le resulta desagradable el delirio. No quiere que lo detecten, y le genera malestar tener que disimular lo que le obligan a ver)





Atención: + Cuantitativamente:Hiperprosexia (por ideación paranoide de que lo detecten) + Cualitativamente: Sin alteraciones. Orientación: Globalmente orientado (alopsiquicamente y autopsiquicamente) Sabe quien es, y donde está.

 Memoria: + Cuantitativamente: No hay información en al viñeta. Sin alteraciones. + Cualitativamente: No hay información en al viñeta. Sin alteraciones. 2) Diagnósticos diferenciales   



Trastorno Delirante: Las ideas son versímiles, y el resto de las áreas de la vida del sujeto no se ven afectadas, salvo por la idea delirante. En la viñeta, varias areas de la vida del sujeto estan afectadas, y las ideas son extrañas. Psicótico Breve: No cumple criterio de duración por presentar internaciones previas. Trastornos de Personalidad: Esquizotípico: Se descarta T.Personalidad, por inicio en la adolescencia de sintomatología, y no antes. Prescencia de sintomas psicóticos( esquizotípico sin sintomas psicóticos) y comportamiento normal ( esquizotípico comportamiento excéntrico) Sustancias o enfermedad médica: No se refieren en la viñeta.

3)Diagnóstico presuntivo multiaxial Eje I Esquizofrenia , de tipo Paranoide. Eje II No existe retraso mental. Ni T.Personalidad. Eje III La viñeta no refiere enfermedades médicas. Eje IV

Se refieren conflictos previos en lo escolar. Tuvo que abandonar la escuela en 3er año del secundario. Estresores negativos: Abandona la medicación aleatoriamente. Eje V Nivel de deterioro 70-80 >> Grave, refiere internaciones previas, ideacion paranoide, y alucinaciones.

4)Tratamiento farmacológico Farmacoterapia: Remisión rápida de sintomas psicóticos positivos (etapa aguda). Administracion de antipsicótico atípico para mejor adherencia al tratamiento.Disminuir hospitalizaciones. Primera opción: Quetiapina. ( menor efectos adversos que atp típicos , sube al ánimo- beneficio para lo desganado referido en al viñeta) . No Ziprasidona porque aumenta la deshinibición, y esta en una etapa adolescente. (menor impacto social) Mientras que se aguarda a que el efecto antipsicótico, se efectue ( 3, 4 semanas), se pueden administrar Benzodiacepinas: por ejemplo: (vida media intermedia para actuar sobre ideas delirantes) Clonazepam. Luego del efecto ATP de la quetiapina, se retiran gradualmente. Incluir a la familia y psicoeducar, es esencial, para la adherencia al tratamiento. Etapa de Mantenimiento:(objetivo reducir recaídas) Si funciona la quetiapina, se utiliza de forma de mantenimiento por 6 meses. Y luego se va bajando la cantidad hasta una dosis de mantenimiento. Mismo tratamiento debe mantenerse por 5 años, al tener historia de mas de un episodio. 5) Mecanismo de acción, efectos adversos de los fármacos elegidos. +Farmacocinética: Se absorve por el aparato digestivo, tarda 3, 4 semanas en distribuirse. Se metaboliza en el hígado. +Farmacodinamia: La quetiapina es un potente antagonista de los receptores 5-HT2 con una actividad moderada como antagonista de los receptores D2 de dopamina. BZD: clonazepam, depresor del SNC, ansiolítico, momentáneo hasta que el efecto del ATP actúe. Efectos adversos de la quetiapina:  aumento de peso  hiperglucemia  hiperlipemia (lípidos elevados)  somnoliencia ( buen inductor del sueño, manifiesta una fuga del hospital borda, al ser buen inductor del sueño, se beneficia el buen dormir para evitar fugas de noche)

Caso clínico Mariana Mariana tiene 21 años, maestra y bailarina, consulta sola expresando intensa angustia, sentimientos depresivos, de soledad, de inutilidad que le generan culpa por sentirse “una inútil”, desesperanza, desgano, irritabilidad, insomnio de conciliación y episodios de atracón, varios durante el día, con pérdida del control de la situación, abandonándose a la necesidad de llenarse sin límite, seguidos de vómitos autoinducidos: “me como todo, me como la vida, vacío la heladera y las alacenas y después siempre lo mismo, a vomitar de cara al inodoro”. Presenta también adelgazamiento: pérdida de peso del 20%. Es agresiva, violenta e inestable en su humor. Durante los momentos de insomnio, aparecen atracones también de madrugada. Hace 1 año, aproximadamente, deseando adelgazar, inicia una dieta severa, incluyendo ayunos o restricciones alimentarias muy importantes que no pudo sostener instalándose los atracones en poco tiempo. Vaciaba la heladera, comía manteca, comida fría, pan, luego atacaba las alacenas, latas, galletitas, alfajores, dulce de leche. Refiere estar muy angustiada “mi vida está reducida a pensar en la comida, dejé todo, ni amigas, ni novio, ni trabajo… mi vida es nada”. Refiere episodios de auto injuria: se corta las muñecas superficialmente en situaciones posteriores a peleas familiares, donde se sintió profundamente abandonada, no tenida en cuenta: “no lo hacía para matarme, es que no soportaba más y me tenía que cortar, pero mis viejos sí pensaban que quería suicidarme, fue el único momento en que me dieron bola, ellos no saben acercarse si no tienen miedo que me pase algo”.

Convive con su madre (52 años) y su hermano mayor. Sus padres están separados pero mantienen un vínculo ambivalente, el padre diariamente va a la casa, salen los fines de semana y mantiene al grupo familiar económicamente. La madre es también maestra y refiere “fui anoréxica toda mi vida, podía pasarme todo el día sin comer, sólo tomando mate”. Presentación: No refiere información en la viñeta. Aspecto: No refiere información en la viñeta. Actitud: Colaboradora. Conciencia: Lúcida. Orientación: El paciente se encuentra globalmente orientado. (Sabe quién es, da cuenta de la ubicación espacial y temporal junto con el paso del tiempo; puede traer recuerdos del pasado y

ubicarse en su actividad presente). Atención: Euproséxica. Memoria: Eumnesia. (No se ve alteraciones en la memoria. Puede evocar recuerdos sin problemas, también reconocer y localizarlos; tampoco se ve alterada la conservación). Afectividad: *Afecto: Apropiado. (No posee labilidad afectiva, ya que su estado de ánimo es coherente con lo que le sucede, no son cambios del estado de ánimo bruscos, si bien es inestable emocionalmente). *Estado de ánimo: Irritable y Depresivo. (La viñeta indica que su estado de ánimo es inestable, fluctuando entre irritable, y depresivo, con sensación de culpa e inutilidad). Pensamiento: *Curso: Ritmo: Sin alteraciones. Coherencia: No presenta alteraciones en la coherencia. Asociación de ideas conservada. Fluidez: No presenta alteraciones en la fluidez. *Contenido: Ideas Obsesivas en relación a la alimentación. (Se imponen a la conciencia de manera persistente, acompañadas de la sensación de inutilidad. Estas ideas le generan malestar, ansiedad, etc. Se observa que la comida es una temática sobre la cual el paciente habla con gran convicción y carga afectiva y que tiene ideas persistentes en relación al comer, que afectan todos los ámbitos de su vida y le causan malestar). Ideas Sobrevaloradas en relación a la delgadez extrema. Percepción: Sin alteración sensoperceptiva. Actividad: Actos Compulsivos (En la viñeta, podemos ver los atracones como actos compulsivos, en donde Mariana se ve sometida a su ejecución por una fuerza incontenible, aún en contra de situaciones que representan verdaderos obstáculos, como el hecho de querer bajar de peso. Es el encuentro de dos fuerzas opuestas: por un lado el deseo de llevar a cabo una acción, y por otro la resistencia que se opone a ello. Esto genera en la paciente malestar y angustia, de modo tal que la lleva a ejecutar acciones diferentes a las de origen con el fin de acotar el grado de angustia, como lo son los vómitos). Juicio: Conservado. Conciencia parcial de enfermedad. (Consulta voluntariamente por la sensación de estar deprimida, y de tener problemas en la conducta alimentaria, pero a su vez podría presentar un trastorno de la personalidad límite del cuale no tiene noción por ser egosintónico). Establecer y justificar diagnósticos diferenciales: Trastorno Depresivo Mayor: A pesar de la elevada comorbilidad con los episodios depresivos, la

cualidad depresiva en estos últimos es distinta: la irritabilidad, la intolerancia a la frustración, el sentimiento de vacío y la elevada reactividad emocional apuntan al diagnóstico de Trastorno Límite de Personalidad, es decir, los fenómenos depresivos que describe la paciente, surgen de la misma estructura de personalidad y como consecuencia del trastorno de alimentación. La depresión no es una verdadera comorbilidad, sino que surge del mismo trastorno. Trastorno Histriónico de la Personalidad: Se comparte el cambio rápido de emociones, la manipulación y los intentos de llamar la atención, pero los trastornos de personalidad límite son autodestructivos y sienten vacío (en la viñeta Mariana refiere que se siente culpable inútil, y que se automutila, cortándose los brazos). Trastornos Paranoide y Narcisista de la Personalidad: Comparten la ira inapropiada, pero éstos son menos impulsivos y tienen una identidad personal más estable, no les preocupa tanto el abandono y no son autodestructivos (En la viñeta se observan conductas autodestructivas y preocupación por la supuesta falta de atención y cuidado de sus padres). Trastorno Dependiente de la Personalidad: En el trastorno de personalidad dependiente, aunque teme el abandono, reacciona ante éste con sumisión y mansedumbre y busca rápidamente una relación que reemplace a la anterior para su cuidado. Por el contrario, Mariana reacciona ante la sensación de abandono con sentimientos de vacío, rabia y demandas, típico del Trastorno de Personalidad Límite. Otra diferencia entre ambos trastornos es el patrón de relaciones intensas e inestables en el Trastorno de Personalidad Límite. Consumo de Sustancias: La paciente no refiere haber consumido sustancias que hayan podido causar sintomatología similar a un trastorno de personalidad límite, así como tampoco anorexia nerviosa. Establecer y justificar diagnóstico presuntivo multiaxial Eje I:Anorexia Nerviosa – Tipo compulsivo/purgativo.Eje II Trastorno de personalidad Límite Eje III No presenta enfermedades clínicas Eje IV Deterioro social significativo Eje V Moderado Justificación:Anorexia Nerviosa – Tipo Compulsiva/Purgativa

La anorexia purgativa, se enmarca dentro de la anorexia nerviosa, pero a diferencia de la anorexia restrictiva, guarda semejanzas con la bulimia nerviosa ya que la persona alterna periodos de restricción con atracones o purgas recurrentes que se compensan con vómitos, laxantes y/o diuréticos, estando la paciente con un peso muy por debajo de lo normal para su edad y estatura. (Consideramos que el peso de la paciente es bajo ya que refiere haber perdido el 20% de su peso). La anorexia purgativa se asocia con la anorexia restrictiva, la cual se produce con posterioridad como consecuencia de la restricción alimentaria. La paciente con anorexia purgativa suele utilizar los atracones como forma de mitigar los repetidos ataques de hambre que experimenta y posteriormente, vomita o se purga para mantener su peso en niveles muy bajos; de manera que le permite deshacerse de todo lo consumido. Al igual que la bulimia purgativa, es característico sentir vergüenza y sensación de pérdida de control y por estas razones, es muy probable que la anoréxica purgativa sea más propensa a la depresión. El objetivo de la delgadez se considera como algo primordial, (en la viñeta refiere haber hecho una dieta muy restrictiva y exigente hace un año, además de ser bailarina y maestra de danza, lo cual exige tener una figura delgada). A nivel emocional y patológico, los pacientes con conductas purgativas, por otra parte, tienden a ser más impulsivas y con mayor predisposición a la depresión. Su preocupación casi obsesiva por la comida, el peso y la percepción negativa de su imagen, acentúa su sensación de fracaso, baja autoestima al no lograr el "cuerpo ideal”, aumentando así su vulnerabilidad y sus dificultades a nivel interpersonal y sociofamiliar (deterioro de las relaciones sociales y familiares). Según los criterios diagnósticos en el DSM-IV TR, cumple se observa: A. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal considerando la edad y la talla (La pérdida de peso del 20% daría lugar a un peso inferior al 85 % del esperable). B. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso normal. C. Alteración de la percepción del peso o la silueta corporales, exageración de su importancia en la autoevaluación o negación del peligro que comporta el bajo peso corporal. D. En las mujeres pospuberales, presencia de amenorrea; por ejemplo, ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos. (Se considera que una mujer presenta amenorrea cuando sus menstruaciones aparecen únicamente con tratamientos hormonales, p. ej., con la administración de estrógenos.) (Debido al bajo peso, puede inferirse que la paciente padecería amenorrea) Tipo compulsivo/purgativo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo recurre regularmente a atracones o purgas (Atracones seguidos por provocación del vómito). en el Eje II, consideramos que tiene un trastorno de la personalidad límite, ya que según los criterios

diagnósticos en el DSM-IV, Mariana cumple con los siguientes criterios: Un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la efectividad y una notable impulsividad, que comienzan al principio de la edad adulta (21 años) y se dan en diversos contextos como lo indican cinco o más de los siguientes criterios: 1.- Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo (La paciente refiere episodios de intensa disforia, irritabilidad y/o depresión, que suelen cambiar rápidamente). 2.- Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlarla (En la viñeta se menciona “violencia” muestras irritabilidad, de mal genio, enfado constante, etc). 3.- Sentimientos crónicos de vacío o inutilidad. 4.- Comportamientos de automutilación. 5.- Un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas (la relación que describe con sus padres). 6.- Impulsividad en al menos dos áreas que es potencialmente dañina para sí mismo. Nota: no incluir los comportamientos suicidas o de automutilación que se recogen en el criterio 4. 7.- Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado. Nota: no incluir los comportamientos suicidas o de automutilación que se recogen en el criterio 4. 8.- Alteración de la identidad: autoimagen o sentido de sí mismo acusada y persistentemente inestable. 9.- Ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves. Plantear normativas de tratamiento farmacológico para dicho trastorno: Antidepresivos IRSS? Para tratar la bulimia, los sintomas depresivos y la impulsividad del TPL. Psicofármacos elegidos: mecanismo de acción, efectos adversos. Diagnósitco Diferencial Bulimia nerviosa – Tipo Purgativa: El peso en casos de bulimia nerviosa suele presentar un peso normal, o incluso, superior al que corresponde a su talla (en la viñeta, la paciente refiere haber perdido el 20% del peso debido a sus conductas alimentarias). Además, mientras que en los pacientes bulímicos tipo purgativo, los métodos purgativos pueden ser verdaderamente “compensadores”, en el sentido de contribuir a evitar el sobrepeso derivado de una ingesta alimentaria masiva, en los pacientes con anorexia nerviosa purgativa son un método de “sobrerestricción”, al asentar sobre una conducta alimentaria ya de por sí mermada, en la que la consideración de “atracón” del episodio no vendría en cierto sentido dada por la cantidad desmesurada de comida ingerida, sino por la sensación distorsionada del paciente de que las

cantidades ingeridas son excesivas o de que su ingesta ha sido descontrolada (esto podría explicar la baja de peso a pesar de los atracones). Psicofármacos elegidos: mecanismo de acción, efectos adversos. Al predominar la sintomatología de descontrol conductual e impulsos en el trastorno de personalidad límite, los ISRS son de primera elección, pudiendo agregarse un antipsicótico en bajas dosis, si la conducta está muy afectada y el paciente en riesgo (ej: conductas de autoinjuria). Antidepresivos: IRSS: El paciente con trastorno límite de personalidad se beneficia con el uso de medicamentos para la impulsividad, los estados psicóticos, la inestabilidad afectiva y la depresión. Los inhibidores selectivos de recaptación de serotonina son útiles para disminuir la irritabilidad y la agresividad, la depresión y la labilidad emocional. A su vez, es recomendado para disminuír el ciclo atracónvómito en trastornos de la alimentación. Los efectos adversos en el consumo de IRSS, su mayoría son efectos adversos de inicio, ya que ceden con el desarrollo de la tolerancia, salvo la disfunción sexual que no desarrolla tolerancia, queda afectado y no cesa. Puede presentar nauseas, vómitos, diarrea, constipación disfunciones sexuales, sangrado post quirúrgico, incremento de la ansiedad, nerviosismo, insomnio, temblor fino, switch maniaco, aumento de peso. Mirtazapina: Efecto dual (Noradrenalina y Serotoninergico) Mayor mediador de reacciones de hipersensibilidad inmediatas. Se utilizaría para la sintomatología depresiva, el insomnio, bajo peso (ya que produce un aumento de peso importante). A diferencia de los IRSS no produce disfunciones sexuales. Los efectos adversos, por otro lado serían el posible viraje farmacológico a manía, hipomanía o episodios mixtos. Olanzapina: Disminuyen en dosis bajas el grado los síntomas depresivos, la impulsividad y la agresividad y aumenta el apetito. Los efectos adversos pueden ser metabólicos como hiperglucemia e hiperlipemias, o de sedación,

junto con el desarrollo de tolerancia.

Caso clínico Dora Dora tiene 29 años de edad, es derivada a consultorios externos luego de su internación en un servicio de Salud Mental. La paciente estuvo 40 días internada; ingresó por un episodio de agitación psicomotriz, taquipsiquia, ideas de muerte, disforia, irritabilidad, consumo excesivo de alcohol, insomnio, ideas de gransiosidad, de 9 días de duración. Tiene antecedentes de inestabilidad laboral y en las relaciones interpersonales. Registra una internación previa hace 10 meses por un episodio similar. No presenta antecedentes clínicos de importancia, solo hipotiroidismo.

Describir las características semiológicas de la viñeta

CONCIENCIA

: Lucida

ORIENTACION: Globalmente orientado alopsiquica y autopsiquicamente ATENCION : Euprosexia MEMORIA : Globalmente disponible PENSAMIENTO: +cuantitativo Ritmo acelerado,Taquipsiquia Curso y luidez normal +cualitativo: ideas delirante de grandiosidad. AFECTIVIDAD: Disforia PERCEPCION: Sin alteración.

ACTIVIDAD/VOLUNTAD : Agitación psicomotriz JUICIO: Conservado

Establecer y justificar diagnósticos diferenciales a. Creemos que es un trastorno bipolar mixto, pues al describir este último episodio presenta sintomatología de cuadro drepesivo como las ideas de muerte al mismo tiempo en que presenta la sintomatología de manía. b. Es manía y no hipomanía pues es : “Un período diferenciado de un estado de ánimo anormal y persistentemente elevado durante al menos una semana” , en hipomanía esta sintomatología se presenta con una duración no mayor a 4 días; e “Interferencia de los síntomas con el funcionamiento cotidiano” , lo que no ocurre en hipomanía. c. Han persistido 3 o más de los siguientes síntomas (4 si el ánimo es irritable): - autoestima exagerada o grandiosidad - disminución de la necesidad de dormir - verborragia - fuga de ideas o pensamiento acelerado - distraibilidad - aumento de la actividad o agitación d.

No se debe a medicamentos, drogas o a una condición médica general.

3.

Establecer y justificar diagnóstico presuntivo multiaxial

Eje I : Trastorno Bipolar I, último episodio Mixto. Abuso de sustancias. Eje II : no Eje III : Hipotiroidismo Eje IV: Inestabilidad laboral Eje V :

Plantear normativas de tratamiento farmacológico para dicho trastorno Imprescindible psicoterapia y psicoeducación. Farmacológicamente el objetivo es el rápido control de la agitación, agresividad e impulsividad. En el trastorno bipolar se tiende a usar la polifarmacia racional ya que no hay un solo fármaco que pueda atender toda la sintomatología. La monoterapia es la excepción.

Psicofármacos elegidos: mecanismo de acción, efectos adversos

Estabilizadores del animo. Hay pacientes que responden pobremente al litio, pacientes con episodios mixtos por ejemplo, pero la indicación de anticonvulsivantes como 1º elección tiene un buen perfil de eficacia y predictores de respuesta favorable.

Psicofarmacos elegidos: Divalproato Divalproato: Mecanismo acción: No se conoce en detalle pero actuan a nivel de los canales iónicos, de CA. K; NA. También influyen sobre la fosfoquinasa C disminuyendo actividad de los segundos mensajeros lo que hace a la neurona límbica menos sensible al estímulo adrenergico, muscarínico y colinérgico. Tendría relación tambien con incremento de la trasmisión de GABA, neurotrasmisor inhibidor. Efectos adversos: potente inhibidor de enzimas hepáicas por lo que potencia acción de otros fármacos. Las reacciones secundarias más comúnmente observadas, sobre todo al inicio del tratamiento, son náuseas, vómito o indigestión; también diarrea, cólico abdominal y en ocasiones constipación. Algunas veces: anorexia, aumento de peso, pérdida de cabello (Alopecia), alteraciones ginecológicas como alteración del ciclo menstrual. En sangre: trombocitopenia, defectos en la agregación plaquetaria.SNC: sedación, temblor en manos. Si no hay respuesta, combinar con un Antipsicótico Atípico como la Olanzapina.

Carrera: Licenciatura en Psicología Materia: Psicofarmacología DOCENTE:  Dra. Ester Ofelia Allegue

ALUMNOS:    

Tamara Ines Laura Fusca Sofia Zanella Gustavo Cappuccio

Turno Mañana Fecha De Presentación: 20 de Noviembre 2014