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FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

PROTOCOLO DEL PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA   

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTE CON HIPERTENCION ARTERIAL CURSO: INTRODUCCION A LA ENFERMERIA CICLO ACADEMICO: AUTOR: FARROÑAN MUÑOZ LEYDY JHACYL ASESOR: VARGAS CABRERA CINDY ELIZABETH

Pimentel 27/07/2020 INDICE

1

DEDICATORIA............................................................................................................................................. .....4 AGRADECIMIENTO………………………………………………………………………………………… ………………………………………..5 RESUMEN……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………..6 ABSTRACT…………………………………………………………………………………………………… …………………………………………..7 INTRODUCCIÓN……………………………………………………………………………………………… ……………………………………….8 CAPITULO I: ETAPA DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA: …………………………………………………………………………..9 1.1. VALORACION DE CRIBADO …………………………………………………………………………………………………..10 1.1.1. VALORACIÓN INICIAL (Recolección de datos) …………………………………………………………………….10 2.ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y/O INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS………………………………..10 3.VALORACIÓN DE ENFERMERÍA………………………………………………………………………………………………… 11 NIVEL DE CONCIENCIA ESCALA DE GLASGOW………………………………………………………………………………………….17 APERTURA DE OJOS…………………………………………………………………………………………………………… …………17 RESPUESTA VERBAL………………………………………………………………………………………………………… ……………17 MEJOR RESPUESTA MOTORA……………………………………………………………………………………………………….. 17 ESCALA DE ROSENBERG………………………………………………………………………………………………… …………………………18 DE DOWNTON RIESGO DE CAIDA………………………………………………………………………………………………………… …..19 ESCALA DE NORTON RIESGO DE UPP………………………………………………………………………………………………………..19 ESCALA VISUAL ANÁLOGA (EVA) …………………………………………………………………………………………………………… ….20

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1.1.1. Conclusión de la valoración de enfermería: Redacción de la Situación de Enfermería de la persona cuidada…………………………………………………………………………………………… ………………………………….20 1.2. AGRUPACIÓN U ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN /DETECTAR UN PATRÓN……………….21 1.3. IDENTIFICACION DE LOS DIAGNOSTICOS ENFERMEROS POTENCIALES……………………………….22 1.4. VALORACIÓN A PROFUNDIDAD…………………………………………………………………………………………..23 1.5. VALIDACION DE LOS DATOS CONFIRMACION DE LOS POSIBLES DIAGNOSTICOS………………..24 Diagnostico focalizado en el problema……………………………………………………………………………….24 Diagnóstico de Riesgo…………………………………………………………………………………………………………24 CAPITULO II. ETAPA DE DIAGNOSTICO ENFERMERIA………………………………………………………………………….26

DE

2.1 Formulación del Diagnóstico de Enfermería…………………………………………………………………………27 Diagnostico 1………………………………………………………………………………………………………………… ……..27 Diagnóstico 2………………………………………………………………………………………………………………… ……..27 2.2. Priorización del Diagnóstico de Enfermería…………………………………………………………………………..27 Diagnostico 1………………………………………………………………………………………………………………… ……..27 Diagnóstico 2………………………………………………………………………………………………………………… ……..27 CAPITULO III. ETAPA DE PLANIFICACIÓN DEL CUIDADO…………………………………………………………………………….28 3.1. Plan de cuidado………………………………………………………………………………………………………… …………….29 CAPITULO IV. ETAPA DE EJECUCIÓN…………………………………………………………………………………………………… ……31 REGISTRO SOAPIE………………………………………………………………………………………………………… ……….32

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Diagnostico 1………………………………………………………………………………………………………………… ………32 CAPITULO V. EVALUACIÓN………………………………………………………………………………………………… …………………….34 5.1. Evaluación de la Eficacia de las Intervenciones………………………………………………………………………34 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS…………………………………………………………………………………………… …………………..34 ANEXOS………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………35 1. Mapa conceptual……………………………………………………………………………………………………… …………………….36 2. Fichas Farmacológicas………………………………………………………………………………………………… ………………….37 3. Evidencias……………………………………………………………………………………………………… ……………………………….38

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DEDICATORIA Dedico este Proceso de Atención de Enfermería a Dios y a mis padres. A Dios porque está conmigo en cada paso que doy, cuidándome y dándome fortaleza para continuar. A mis padres, quienes a lo largo de mi vida han velado por mi bienestar y educación siendo mi apoyo en todo momento. Depositando su entera confianza en cada reto que se me presentaba sin dudar ni un solo momento en mi inteligencia y capacidad.

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AGRADECIMIENTO

Agradezco infinitamente a mi asesora e docente VARGAS CABRERA CINDY ELIZABETH ya que con sus conocimientos nutren mi sabiduría, sin dejar de lado a la paciente que nos brindó el apoyo para realizar este trabajo DIGNA ROCIO MUÑOZ TUCTO. Un agradecimiento a los docentes de la Universidad Señor de Sipán que luchan constantemente para proporcionar cultura a través de su experiencia y el gran cariño a su profesión.

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RESUMEN El Proceso de Atención de Enfermería es la aplicación del método científico en la práctica diaria, comprende cinco etapas: Valoración, Diagnóstico, Planificación, Ejecución y Evaluación. El siguiente Proceso de Atención de Enfermería se realizó en un paciente adulto de sexo femenino de 45 años de edad, con diagnostico medico hipertensión arterial. El Modelo teórico que sustenta este proceso es el de las 14 necesidades de Virginia Henderson, fundamentado en la taxonomía NANDA – NOC – NIC. En la fase de valoración se le observó observa: palpitaciones en los labios tanto superiores como inferiores y pómulos izquierdos, escleras enrojecidas, a la entrevista refiere: `…estoy preocupado porque mis hijo que es muy pequeño que cuando tiene sus crisis le deja solo, cuando tiene preocupaciones o problemas familiares es donde le duele la cabeza y le quema mucho es donde le llevan a un centro de salud más cercano, refiere que el dolor de cabeza es …` EVA 7/10. En la etapa diagnostica se identificaron como diagnostico principal el sobrepeso (00233) con IMC de 25.4 kg/m2 donde Refiere el consumo de comida grasas 6 veces a la semana y consumo de pan y arroz 7 veces a la semana. También se diagnostica que tiene un Estilo de vida sedentario (00168), ya que manifiesta que no realiza ejercicio por que no tiene tiempo ni ganas. En la fase de planificación los principales resultados NOC propuestos fueron Estado nutricional una puntuación diana del resultado: Mantener a 2 Aumentar a 3, las intervenciones NIC fueron 0200 Fomento del ejercicio, 1280 DA PARA DISMINUIR EL

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PESO las cuales se implementaron en la fase de ejecución logrando mejorar el estado de salud del paciente.

Palabras claves: adulto, hipertensión arterial, dolor moderado, Proceso de atención de enfermería ABSTRACT The Nursing Care Process is the application of the scientific method in daily practice, it comprises five stages: Assessment, Diagnosis, Planning, Execution and Evaluation. The following Nursing Care Process was performed in a 45-year-old adult female patient with a medical diagnosis of arterial hypertension. The theoretical model that supports this process is that of Virginia Henderson's 14 needs, based on the NANDA - NOC - NIC taxonomy. In the evaluation phase, he was observed to observe: palpitations on both the upper and lower lips and left cheekbones, reddened scleras, to the interview he refers: `... I am worried because my son, who is very young, leaves him alone when he has his crises, when he has family worries or problems it is where his head hurts and it burns a lot is where they take him to a nearest health center, he says that the headache is ... `EVA 7/10. In the diagnostic stage, overweight (00233) with a BMI of 25.4 kg/m2 where the consumption of fatty food 6 times a week and consumption of bread and rice 7 times a week were identified as the main diagnosis. It is also diagnosed that he has a sedentary lifestyle (00168), since he states that he does not exercise because he does not have time or desire. In the planning phase, the main proposed NOC results were Nutritional status, a target score of the result: Maintain at 2, Increase at 3, the NIC interventions were 0200, Exercise promotion, 1280 DA TO DECREASE WEIGHT, which were implemented in the execution phase. managing to improve the patient's health status.

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Key words: adult, hypertension, moderate pain, Nursing care process. INTRODUCCIÓN

El Proceso de Atención de Enfermería es el método por el que se aplica la base teórica del ejercicio de la especialidad; sirve de guía para el trabajo práctico, permite organizar pensamientos, observaciones e interpretaciones, proporciona las bases para las investigaciones; contribuye a la promoción, prevención, mantenimiento y restauración de la salud del individuo, la familia y la comunidad, exige del profesional capacidades cognoscitivas, técnicas y personales, para cubrir las necesidades afectadas y permite sintetizar conocimientos teóricos y prácticos. El diagnóstico de Enfermería puede proporcionar una solución porque sirve para definir la enfermería en su estado actual, clasificar el ámbito de la enfermería y diferenciar esta especialidad de la medicina. El Diagnóstico de Enfermería es un juicio clínico sobre individuos, familia y comunidad, responsable para actuar sobre los problemas potenciales y reales, los diagnósticos proporcionan la base para la intervención de enfermería para alcanzar resultados. En la actualidad la enfermera utiliza el Proceso de Enfermería para identificar y sintetizar los datos clínicos y para disponer intervenciones de enfermería que reduzcan y eliminen o prevengan (promoción de salud) las alteraciones de salud que pertenezcan al dominio legal y educativo de la enfermera. La identificación de los diagnósticos de Enfermería con el paso del tiempo y el estudio en profundidad de las nuevas tendencias, concretamente en este caso de la taxonomía diagnóstica de la NANDA, el personal de enfermería a pesar de su

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nivel de competencia y desempeño ha necesitado de la formación continuada a cerca de lo planteado, por lo cual este problema necesita de fundamentos teóricos para su comprensión y permitir una mejor identificación en cada individuo, familia o comunidad.

CAPITULO I: ETAPA DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA 10

CAPITULO I: ETAPA DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA: 1.1.

VALORACION DE CRIBADO

1.1.1. Valoración Inicial (Recolección de datos) Nombre del paciente: MUÑOZ TUCTO DIGNA ROCIO Fecha de nacimiento:03/10/74

Edad: 45

Sexo: FEMENINO

Dirección: URB.15 DE SEPTIEMBRE MZ i LOTE 52 Fecha de ingreso: 5/07/20

Servicio: emergencia Procedencia:

Admisión( )

Emergencia( x )

Forma de llegada: Ambulatorio ( Peso: 62

)

Estatura: 1.56

2.-

ANTECEDENTES

x )

DE

Otro hospital(

Silla de ruedas ( x )

PA: 150/90

Fuente de información: Paciente (

Hora: 8:00pm

FC: 70

Familiar (

)

Camilla (

FR:18 )

Otros (

ENFERMEDAD

Otro(

Y/O

)

) Otros (

)

T°:36.5 )

INTERVENCIONES

QUIRÚRGICAS. HTA ( x

)

DBM (

)

GASTRITIS (

)

ÚLCERAS (

)

ASMA (

)

TBC ( ) OTROS (ESPECIFIQUE): CIRUGÍA:

SI (

)

NO (

ESPECIFIQUE:

FECHA:

x ) ALERGIAS Y OTRAS REACCIONES: FÁRMACOS

(

)

ESPECIFIQUE:_______________________________________________ ALIMENTOS

(

)

ESPECIFIQUE:_______________________________________________ QUÉ SIGNOS Y SINTOMAS PRESENTA: dolor de cabeza, vértigo, fatiga, palpitaciones en los labios tanto superiores como inferiores y pómulos izquierdos, mareos, escleras rojas.

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DIAGNÓSTICO MÉDICO (MOTIVO DE INGRESO):

3.- VALORACIÓN DE ENFERMERÍA DOMINIO I: PROMOCIÓN DE LA SALUD Qué sabe ud. sobre su enfermedad? La hipertensión se define como la presión arterial por encima de 140/90 y se considera grave cuando está por encima de 180/120.____________________________________________________________ ESTILOS DE VIDA/HÁBITOS: persona conservadora Uso del tabaco : SI ( ) NO ( x ) Uso del alcohol: SI ( ) NO ( x ) Cantidad/Frecuencia: Cantidad/Frecuencia: Realiza ejercicios: SI ( ) NO ( x ) Se automedica: SI ( ) NO ( x ) Qué toma actualmente: Dosis/frecuencia: Última dosis: Captopril 25mg/1/dia Motivo e incumplimiento de indicaciones médicas: se olvida. ___________________________________________________________ Hábitos de Higiene: Corporal: regular Hogar: Comunidad: Estilos de alimentación :regular DOMINIO II: NUTRICIÓN PESO : 62 TALLA: 1.56 IMC: 25.4 Cambio de peso durante los 6 meses: SI ( x ) NO ( ) Apetito: Normal ( x ) Anorexia ( ) Bulimia ( ) Dificultad para deglutir: __________________________________________ Tipo de dieta habitual Grupo de Grupo de Grupo de *v/s *v/s *v/s alimentos alimentos alimentos Leche y 1 Verduras y 3 Grasas 6 derivados hortalizas Pan, arroz, 7 Carne, huevos 5 Frutas 5 papas, palta, cereales Legumbres 1 Pescados 1 Dulces 2 * (Veces por semana) Preferencias/gustos: café

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Suplemento dietético:........................................................................................... Ingesta de líquidos cc/día:2 vasos diarios Restricciones dietéticas:........................................................................................ Intolerancia-Alergia a ciertos alimentos................................................................. Náuseas ( ) Pirosis ( ) Vómitos ( ) Cantidad: SNG: SI ( ) NO ( ) Alimentación: NPO ( ) NPT ( ) NET ( ) D. Licuada ( ) SNG a gravedad: SI ( ) NO Ruidos Hidroaéreos: ( ) Aumentados ( ) Características: Disminuidos ( ) Ausentes ( x ) Blando /depresible( x ) ABDOMEN: Globuloso ( ) Distendido/timpánico( ) Doloroso ( ) PIEL Y MUCOSAS Húmedas ( ) Secas ( x ) EDEMAS SI ……/++++ NO Donde: _________________________________________________ _____________________________________ DOMINIO III: ELIMINACIÓN Número de deposiciones al día: 2 veces al día Estreñimiento: ( ) Diarrea: ( ) Hábitos intestinales Incontinencia: ( ) Ostomía: ( ) Espontánea ( x ) SF( ) Pañal( ) Disuria: ( ) Hábitos Vesicales Oliguria ( ) Poliuria ( ) Anuria Retención: ( ) Incontinencia: ( ) Otros: Ruidos Respiratorios : Claros ( x ) Sibilantes ( ) Estertores ( ) Roncos ( ) Cianosis ( ) Drenajes ( ) DOMINIO IV: ACTIVIDAD/REPOSO Horas de sueño: 8 horas Problemas para dormir: SI ( ) NO( x ) Sueño / Descanso: Toma algo para dormir: SI ( ) NO ( x ) Insomnio: SI ( ) NO( x ) Pesadillas: SI ( ) NO( x )

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Capacidad de autocuidado

Independiente ( 0 ) Ayuda de otros ( ) ayuda del personal ( ) Dependiente ( ) Incapacidad parcial ) Incapacidad funcional total ( )

Aparatos de ayuda: Ninguna ( x ) Muletas ( ) Andador ( ) Silla de ruedas ( ) Bastón ( ) Otros:_____________________________________ Sin déficit motor ( x ) Paresia: MSD ( ) MSI ( ) MID( ) MII ( ) ACTIVIDAD/ EJERCICIO Plejía: MSD ( ) MSI ( ) MID( ) MII ( ) Contracturas : Si ( ) No ( x ) Flacidez : Si ( ) No (x ) Fatiga : Si ( ) No ( x ) Ritmo cardiaco : RS ( ) TS ( ) BAV( ) CVP ( ) Arritm. ( ) Marcapaso: si ( ) no ( x ) Llenado capilar Frialdad distal Pulso radial: D ( 150 ) I ( 90 ) Pulso Poplíteo: D ( ) I ( ) Pulso pedio: D ( ) I ( ) Pulso femoral: D ( ) I ( ) Normotensión: ( ) Hipertenso ( x ) Hipotensión ( ) Flujo urinario, aprox.(ml/kg/h) 850 ml/kg/h Inotrópicos: Vasodilatadores: Diuréticos: Respiración : Regular ( x ) Irregular ( ) SO 2 = Disnea ( ) Polipnea ( ) Tos: SI ( ) NO ( x ) ACTIVIDAD RESPIRATORIA Respiración : Espontánea Si ( x ) No ( ) Oxígeno suplementario Si ( ) No ( ) Ventilación Mecánica Si ( ) No ( ) TET ( ) Traqueotomía ( ) FUNCIÓN RENAL UREA = CREATININA= Isocóricas

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Anisocóricas: D > I I > D Discóricas Midriáticas Mióticas RFM: si ( ) no ( x ) Reflejo corneal si ( ) no ( ) DOMINIO V: PERCEPCIÓN / COGNICIÓN ORIENTADO : Tiempo ( x ) Espacio ( x ) Persona ( x ) Lagunas mentales: Frecuentes ( ) espaciadas ( ) Alteración en el proceso del pensamiento: Si ( ) No ( x ) Alteraciones sensoriales: visuales ( ) olfatorias ( ) auditivas ( ) cenestésicas ( ) Gustativas ( ) táctil ( ) otros : ESCALA DE GLASGOW (ver Respuesta Ocular : 4 3 2 1 anexo) Respuesta Verbal: 5 4 3 2 1 Puntaje Total : __________ Respuesta Motora: 6 5 4 3 2 1 COMUNICACIÓN: Alteración del habla : si ( ) no ( x ) Disartria ( ) Afasia ( ) Barreras : Nivel de conciencia ( ) Edad ( ) Barreras físicas ( ) Diferencia Cultural ( ) Medicamentos ( ) Barrera psicológica ( ) DOMINIO VI: AUTOPERCEPCIÓN Concepto de si mismo : responsable, dedicado a la familia Sensación de fracaso: Familia ( x ) Trabajo ( ) Otro( ) Especifique: abandonar a sus hijos Tiempo: PUPILAS

Cuidado de su persona : Personal: normal Vestimenta: adecuada y Alimentación: inadecuada Aceptación en la familia y comunidad: Si ( x ) No ( ) Motivo: Reacción frente a cirugías y enfermedades graves: ansiedad ( x ) Indiferencia ( Desesperanza ( ) Rechazo ( ) Comentarios: Autoestima elevada ( x ) Autoestima media ( ) Autoestima baja ( ) (Ver anexo : Escala de Rosenberg)------Puntaje:_________ DOMINIO VII: ROL / RELACIONES Estado Civil: Divorciada Profesión: Docente Con quién vive?: Solo ( ) Familia ( x ) Otros ( ) Fuentes de apoyo : Familia ( x ) Amigos ( ) Otros( ) Cuidado personal y familiar : Desinterés (

)

Negligencia (

)

Desconocimiento (

)

otros__________________________________________________________ Conflictos familiares: Si ( ) No ( x ) Problemas de alcoholismo: Si ( ) No ( x ) DOMINIO VIII: SEXUALIDAD

15

)

Cansancio ( x )

Estado civil: Soltero(a) ( ) Casado(a) ( ) Viudo(a) ( ) Divorciado (a) ( x Problemas de identidad sexual: Si ( ) No ( x ) Especifique: Problemas de actividad sexual con su pareja: Si ( ) No ( x ) Especifique: Motivos de disfunción sexual: Enfermedad biológica ( ) Edad ( ) Enf. Psicológica( ) Otras: DOMINIO IX: AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRÉS Cambio de vida familiar en los últimos años: SI ( x ) NO ( ) Especifique motivo: ____________________________________________ Violencia sexual : SI ( ) NO( x ) Fecha: Conducta psicológica frente al hecho: Reacción frente a enfermedades y muerte: Preocupación ( x ) ansiedad ( x ) indiferencia ( ) temor ( ) Desesperanza ( ) Tristeza ( ) negación ( ) otro ( ) SISTEMA NERVIOSO SIMPÁTICO NORMAL: SI ( x ) NO ( ) Palidez ( ) Bradicardia ( ) Taquicardia ( ) Hipertensión paroxística ( ) Diaforésis ( ) Manchas ( ) Otros: Lesiones Medulares. SI ( ) NO ( x ) DOMINIO X: PRINCIPIO VITALES Religión : Católico ( x ) Ateo ( ) Otros: Restricciones religiosas: Si ( ) No ( x ) Especifique: Solicita visita de su asesor espiritual: SI ( ) NO ( x ) DOMINIO XI: SEGURIDAD / PROTECCIÓN Dispositivos invasivos: si ( ) no ( x ) Especifique: Sujeción mecánica : si ( ) no ( x ) Escala de Downton: > 2 ptos. si ( ) no ( x ) Puntaje : (ver anexo) Tos efectiva: si ( ) no ( x ) SECRECIÓN BRONQUIAL Cantidad: Características: Intacta: SI ( x ) NO ( ) Ictericia: SI ( ) NO ( ) Sudoración: SI ( ) NO ( ) Lesión por venopunción: SI ( ) NO ( ) Equimosis: SI ( ) NO ( ) INTEGRIDAD DE LA PIEL Hematomas: SI ( ) NO ( ) Flogosis: SI ( ) NO ( ) Exudado: SI ( ) NO ( ) Trasudado: SI ( ) NO ( ) Incisión Qx: SI ( ) NO ( ) UPP: Grado: Localización: Dentición completa: si ( ) no ( x ) Normotermia TERMOREGULACIÓN Hipotermia Hipertermia

16

)

Edema periorbital Parpadeo (+) (-) Apertura ocular o Completa o Incompleta

EVALUACIÓN CORNEAL

DOMINIO XII: CONFORT DOLOR NÁUSEAS VÓMITOS

SI ( SI (

) )

Agudo Crónico: x EVA: 7/10 NO ( x ) NO ( x )

ANEXOS NIVEL DE CONCIENCIA ESCALA DE GLASGOW

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APERTURA DE OJOS Criterio Abre ante el estimulo Tras decir o gritar la orden Tras estimulo en la punta del dedo No abre los ojos no hay factor que interfiera Cerrados por un factor a nivel local

Observado √ √ √ √

Clasificación Espontanea Al sonido A la presión ninguna

Puntuación 4 3 2 1

√

No valorable

NV

Observado √

Clasificación orientado

Puntuación 5

√

Confuso

4

√ √ √ √

Palabras Sonidos Ninguna No valorable

3 2 1 NV

RESPUESTA VERBAL Criterio Da correctamente el nombre, lugar y fecha No está orientado, pero se comunica coherentemente Palabras sueltas inteligibles Solo gemidos, quejidos No se oye respuesta verbal Existe factor que interfiere con la comunicación

MEJOR RESPUESTA MOTORA Criterio Obedece orden con ambos lados Lleva la mano por encima de la clavícula al estimularle el cuello Dobla el brazo por el codo rápidamente, pero las características no son anormales Dobla el brazo por el codo rápidamente, pero las

Observado √

Clasificación obedece comandos Localiza

Puntuación 6

√

Flexión normal

4

√

Flexión anormal

3

√

18

5

características predominantemente anormales Extiende el brazo No hay movimiento en brazos ni piernas no hay factor que interfiera Parálisis u otro factor limitante Puntuación 15 puntos (valor máximo) 9 a 13 puntos 8 a menos 3 puntos (valor mínimo)

√ √

Extensión Ninguna

2 1

√

No valorable

NV

Estado de la conciencia Nivel de conciencia normal Disminución moderada del nivel de conciencia Disminución severa del nivel de conciencia (requiere intubación) Coma profundo

ESCALA DE ROSENBERG Escala de Rosenberg

A

B

C

1. Siento que soy una persona digna de aprecio, al menos en igual medida que los demás 2. Estoy convencido de que tengo cualidades buenas. 3. Soy capaz de hacer las cosas tan bien como la mayoría de la gente 4.Tengo una actitud positiva hacia mi mismo/a. 5. En general estoy satisfecho/a de mi mismo/a 6. Siento que no tengo mucho de lo que estar orgulloso/a 7. En general, me inclino a pensar que soy un fracasado/a 8. Me gustaría poder sentir màs respeto por mi mismo. 9.Hay veces que realmente pienso que soy un inútil. 10. A veces creo que nos soy una buena persona. A= muy de acuerdo De 30 a 40 puntos: Autoestima elevada B= De acuerdo

De 26 a 29 puntos: Autoestima media

C= En desacuerdo

Menos de 25: Autoestima baja.

D= muy en desacuerdo

ESCALA DE DOWNTON RIESGO DE CAIDA

19

D

ESCALA DE NORTON RIESGO DE UPP

ESCALA VISUAL ANÁLOGA (EVA)

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1.1.2. Conclusión de la valoración de enfermería: Redacción de la Situación de Enfermería de la persona cuidada. Adulto con iniciales D.R.M.T de 45 años de edad, sexo Femenino, procedente de Chachapoyas, al realizarle la valoración de enfermería en su hogar que está ubicado en la ciudad de Chiclayo, observamos que esta lúcido orientado en tiempo espacio y persona, con diagnóstico médico de HTA. Los datos antropométricos son: PESO: 62kg

TALLA: 1.56m

IMC: 25.4 kg/m2

Consumo de comida grasas 6 veces a la semana y consumo de pan y arroz 7 veces a la semana. Los signos vitales: FC: 70x

FR: 18 x

PA: 150/90

T: 36.5 c°

El paciente D.R.M.T me refirió: ¨señorita se me olvida tomar las pastillas ¨ además, al momento de la entrevista manifestó que ¨no realiza ejercicios por no tener tiempo¨. También manifiesta que tiene un tratamiento medico con captopril de 25mg todas las mañanas.

21

1.2.

AGRUPACIÓN U ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN /DETECTAR UN PATRÓN DOMINIO

DATOS OBJETIVOS

DATOS SUBJETIVOS

NECESIDAD AFECTADA SEGÚN ABRAHAM MASLOW

Dominio 1: Promoción

Paciente

refiere

ACTIVIDAD DE

de la salud

“no

realizo

EJERCICIO

ejercicio

porque

no

tiene

el

tiempo”. Dominio 2: Nutrición

PESO: 62kg TALLA: 1.56m IMC: 25.4 kg/m2 Los diagnósticos de no toar conciencia

Dominio 3: Eliminación e intercambio Dominio 4: Actividad y Reposo Dominio 5: Percepción /cognición Dominio 6: Autopercepción Dominio 7: Rol y Relaciones Dominio 8: Sexualidad Dominio 9: Afrontamiento y tolerancia al estrés Dominio 10: Principios vitales Dominio 11: Seguridad y Protección Dominio 12: Confort Dominio 13: Crecimiento y Desarrollo

22

Refiere el consumo de comida grasas 6 veces a la semana y consumo de pan y arroz 7 veces a la semana.

NECESIDAD FISIOLOGICA

1.3.

IDENTIFICACION

DE

LOS

DIAGNOSTICOS

ENFERMEROS

POTENCIALES DOMINIO Dominio 1: Promoción de la salud

Dominio 2: Nutrición

DATOS

CLASE

Paciente refiere “no realizo ejercicio porque no tiene el tiempo

CLASE 1: TOMA DE CONCIENCIA DE LA SALUD

Clase 2: gestión de la salud

CLASE 1: PESO: 62kg INGESTIÓN TALLA: 1.56m IMC: 25. Refiere el consumo de comida grasas 6 veces a la semana y consumo de pan y arroz 7 veces a la semana.

Dominio 3: Eliminación e intercambio Dominio 4: Actividad y Reposo Dominio 5: Percepción /cognición Dominio 6: Autopercepción Dominio 7: Rol y Relaciones Dominio 8: Sexualidad Dominio 9: Afrontamiento y tolerancia al estrés Dominio 10: Principios vitales Dominio 11: Seguridad y Protección Dominio 12: Confort Dominio 13: Crecimiento y Desarrollo

23

ETIQUETA DIAGNOSTICA ESTILO DE VIDA SEDENTARIO (00168)

SOBREPESO (00233)

1.4.

VALORACIÓN A PROFUNDIDAD

VALORACION A PROFUNDIDAD DE UN PROBLEMA (DIAGNOSTICO FOCALIZADO EN EL PROBLEMA (REAL): El paciente de iniciales D.R.T tiene problemas en la necesidad y dominio de nutrición, la nutrición es importante ya que el consumo de alimentos adecuados nos permitirá tener salud, y mantener el peso ideal, cuando esta alimentación no es la adecuada se presentan muchas alteraciones una de ellas y que lo presenta mi paciente es el SOBREPESO, ya que presenta el índice de masa corporal de IMC: .25.4 kg/m2 siendo el normal de 18,5 a 24,9 kg/m2, esto se produce debido a lo que manifiesta el paciente “Consumo grasas 6 veces a la semana y consumo de pan, arroz, 7 veces a la semana. “Los alimentos como el pan y el arroz son altos en calorías, estos alimentos no se llegan a metabolizar en su totalidad y se trasforman en glucosa y posteriormente en grasa acumulando y aumentando los adipocitos. El paciente D.R.T presenta este problema de dominio en la nutrición porque no realiza ejercicio y al no realizar ejercicio no se queman las calorías necesarias. El paciente si no cambia sus estilos de vida corre el riesgo de tener problemas cardiovasculares aparte de ya ser diagnosticada HTA, estas son: cardiopatía coronaria (infarto de miocardio); enfermedad cerebrovascular (apoplejía) enfermedad vascular periférica; insuficiencia cardíaca; cardiopatía reumática; cardiopatía congénita; miocardiopatías.

24

1.5.

VALIDACION DE LOS DATOS CONFIRMACION DE LOS POSIBLES DIAGNOSTICOS

Diagnostico focalizado en el problema ETIQUETA : ESTILO DE VIDA SEDENTARIO (00168) DOMINIO: Promoción de la salud CLASE 1 : TOMA DE CONCIENCIA DE LA SALUD DEFINICION : Hábitos de vida que se caracterizan por un bajo nivel de actividad física. Características definitorias en la persona

Características definitorias de la NANDA

¨Paciente refiere no realizo porque no tiene el tiempo¨

La actividad física diaria media es inferior a la recomendada según el sexo y la edad

ejercicio

Factor relacionado población de riesgo/

Factor relacionado población de riesgo/

Problemas asociados persona 

Problemas asociados NANDA

¨porque no tiene el tiempo¨

Interés insuficiente en la actividad física

Diagnóstico de Enfermería: Estilo de vida sedentario (00168) r/c Interés insuficiente en la

actividad física m/p La actividad física diaria media es inferior a la recomendada según el sexo y la edad.

Diagnóstico de Riesgo ETIQUETA : SOBREPESO (00233) DOMINIO: Nutrición CLASE 1: INGESTIÓN DEFINICION : Problema en el cual un individuo acumula un nivel de grasa anormal o

excesivo para su edad y sexo. Factor de riesgo /población de riesgo/ Problemas

Factor de riesgo /población de riesgo/ Problemas

asociados relacionado de la persona

asociados relacionado NANDA

PESO: 62kg TALLA: 1.56m IMC: 25.4 kg/m2

ADULTO: índice de masa corporal (IMC) > 25 kg/m2

25

Factor relacionado población de riesgo/ Problemas asociados persona 

Factor

relacionado

población

de

riesgo/

Problemas asociados NANDA

Refiere el consumo de comida grasas 6 Comer alimentos fritos habitualmente veces a la semana y consumo de pan y arroz 7 veces a la semana. La actividad física diaria media es inferior

manifestó también que no realiza ejercicio porque no tiene el tiempo

a la recomendada según el sexo y la edad Diagnóstico de Enfermería: SOBREPESO (00233) r/c Comer alimentos fritos habitualmente y la actividad física diaria media es inferior a la recomendada según el sexo y la edad m/p adulto: índice de masa corporal (IMC) > 25 kg/m2

CAPITULO 26

II.

CAPITULO II. ETAPA DE DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA 2.1 Formulación del Diagnóstico de Enfermería.

27

Diagnostico 1 SOBREPESO r/c Comer

alimentos fritos habitualmente y la actividad física diaria

media es inferior a la recomendada según el sexo y la edad m/p adulto: índice de masa corporal (IMC) > 25 kg/m2

Diagnóstico 2 Estilo de vida sedentario r/c Interés insuficiente en la actividad física m/p La actividad física diaria media es inferior a la recomendada según el sexo y la edad.

2.2. Priorización del Diagnóstico de Enfermería. Diagnostico 1 SOBREPESO (00233) r/c Comer

alimentos fritos habitualmente y la actividad física

diaria media es inferior a la recomendada según el sexo y la edad m/p adulto: índice de masa corporal (IMC) > 25 kg/m2

Diagnóstico 2 Estilo de vida sedentario (00168) r/c Interés insuficiente en la actividad física m/p La actividad física diaria media es inferior a la recomendada según el sexo y la edad.

CAPITULO

III.

ETAPA

DE

28

CAPITULO III. ETAPA DE PLANIFICACIÓN DEL CUIDADO 3.1. Plan de cuidado. Diagnóstico de Enfermería

Criterios de resultados NOC SOBREPESO (00233) r/c Dominio II: Salud fisiológica

Comer alimentos fritos Clase: K-Digestión y Nutrición habitualmente

y

la Resultados: Estado nutricional actividad física diaria PUNTUACIÓN DIANA DEL RESULTADO: media es inferior a la recomendada según el sexo y la edad m/p adulto: índice de masa corporal (IMC) > 25 kg/m2

Mantener a 2 Aumentar a 3

Indicadores:

Relación peso/talla

Intervenciones de Enfermería NIC 0200 Fomento del ejercicio    

Escalas de medición Desviación grave del rango normal 1 Desviación sustancial del rango normal 2 Desviación moderada del rango normal 3 Desviación leve del rango normal 4 Sin desviación del rango normal 5

Animar al individuo a empezar o continuar con el ejercicio. Ayudar al individuo a establecer las metas a corto y largo plazo del programa de ejercicios. Ayudar al individuo a integrar el programa de ejercicios en su rutina semanal. Realizar los ejercicios con la persona, según corresponda.

1280 DA PARA DISMINUIR EL PESO





 

Desarrollar un plan de comidas diarias con una dieta bien equilibrada, con pocas calorías y grasas, según corresponda Animar al paciente a comer frutas, verduras, cereales integrales, leche y productos lácteos desnatados o semidesnatados, carnes magras, pescado, legumbres y huevos Fomentar el uso de sustitutos del azúcar, según corresponda. Recomendar la adopción de dietas que conduzcan a la consecución de objetivos de largo alcance en la pérdida de peso.

Fundamento Científico Al realizar ejercicios la paciente tiene beneficios como La mejora en la composición corporal del paciente esta se manifiesta en la disminución de la masa grasa, dato que se utiliza en el tratamiento del sobrepeso, produciendo modificaciones metabólicas favorables y progreso en la condición física global del paciente. Estos beneficios del ejercicio físico son: aumento de la esperanza de vida, mejor control de las cifras de la presión arterial, mejoría del perfil lipídico, mejoría funcional respiratoria, mejoría de la función osteoarticular, mejoría circulatoria, etc.1 Para la disminución de peso también la paciente

debe seguir una alimentación equilibrada, un plan alimentario ideal para actuar contra el sobrepeso siempre ha de ser normocalórico o con una mínima restricción de calorías. Se debe limitar principalmente la ingesta de grasas 2 saturadas.

CAPITULO IV. ETAPA

DE

EJECUCIÓN

CAPITULO IV. ETAPA DE EJECUCIÓN REGISTRO SOAPIE Diagnostico 1 FECHA

HORA

Evolución de enfermería

S

5/07/20

8:00pm

manifiesta el paciente

“Consumo grasas

6 veces a la semana y

consumo de pan, arroz, 7 veces a la semana. PESO: 62kg

O

A

TALLA: 1.56m IMC: 25. 4 kg/m2 SOBREPESO (00233)

1280 Ayuda para disminuir el peso Actividades:

P

-

Determinar con el paciente la cantidad de pérdida de peso deseada.

-

Establecer un plan realista con el paciente que incluya la disminución de la ingesta de alimentos y el aumento del gasto de energía.

-

Planificar un programa de ejercicios, teniendo en cuenta las limitaciones del paciente.

-

Desarrollar un plan de comidas diarias con una dieta bien equilibrada, con pocas calorías y grasas, según corresponda.

-

Enseñar a seleccionar los alimentos, en restaurantes y reuniones sociales, que sean coherentes con la ingesta nutritiva y calórica planificada

-

I

-

Establecer un plan realista con el paciente que incluya la disminución de la ingesta de alimentos y el aumento del gasto de energía. Planificar un programa de ejercicios, teniendo en cuenta las limitaciones del paciente.

Estado nutricional: Resultado esperado logrado

E

CAPITULO V. EVALUACIÓN.

A Coronel CEP 126219

5.1. Evaluación de la Eficacia de las Intervenciones.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

RESULTADO

RESULTADO

ESPERADO

OBSERVADO

NOCE NOC: Estado nutricional CR1: 3 CR2 NOC: CR1 CR2

D1 D2

NOCO Resultado esperado logrado

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Abellán Alemán, J., Sainz de Baranda Andujar, P., & Ortín, E. J. (22 de Marzo de 2014). GUÍA PARA LA PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO FÍSICO EN PACIENTES CON RIESGO CARDIOVASCULAR. Obtenido de SEH-LELHA: https://www.sehlelha.org/guia-la-prescripcion-eje...

2. Coburn,

J.,

&

Malek,

M. -

Fundación

española-

https://fundaciondelcorazon.com/nutricion/dieta/1350-dieta-sobrepeso.html..

dieta

para

el

sobrepeso.

ANEXOS

1. Mapa conceptual

HIPERTENSION ARTERIAL

ES EL AUMENTO DE LAS CIFRAS DE TENSION ARTERIAL POR ENCIMA DE 135/85 MM/HG

CAUSADO

 Enfermedad de origen renal  Estilos de vida  Hipertiroidismo, etc.

TRATAMIENTO

SINTOMAS

     

Dolor torácico Confusión Zumbido o ruidos en el oído Latidos cardiaco irregulares Hemorragia nasal Cansancio

Incluye: hacer ejercicios, bajar de peso, bajo consumo de sal, manejo del estrés

2. Fichas Farmacológicas Medicamento

Mecanismo de

Dosis y vía de

acción

administració

Efectos adversos

Cuidados de enfermería

n CAPTOPRIL

Inhibidor

del 25 mg

Trastornos

ECA da lugar Vía oral

del Tener en cuentas lo sueño; alteración del siguiente:

a

gusto; mareos; tos



Administrar

concentracion

seca,

irritativa;

es

disnea;

náuseas;

de

vómitos;

irritación

angiotensina

gástrica;

dolor

II,

abdominal;

reducidas

que

conduce

a

diarrea;

estreñimiento;

disminución de

sequedad de boca;

la

prurito (con o sin

actividad

vasopresora y

erupción

secreción

erupción cutánea y

reducida aldosterona.

de

alopecia.

cutánea);



por vía oral (horario) Monitorizar constantes vitales durante

su

administraci ón

y

después de ello.

3. Evidencias

FOTOS

RUBRICA ANALITICA DE EVALUACION DE PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERÍA FACULTAD

Ciencias de La Salud

CURSO: DOCENTE: COMPETEN CIA A EVALUAR AUTORES: FECHA DE EVALUACIO N

Introducción a la Enfermeria

CRITERIO

ETAPA DE VALORAC ION

ETAPA DE DIAGNOS TICO

ESCUELA Enfermería PROFESIO NAL CICLO Y SECCION: I ciclo

Farroñan Muñoz Leydy Jhacyl LUGAR DE 27/07/2020 EVALUACI ON

Capacidad

Indicador

Realiza la organización de los datos significativos de acuerdo a los dominios alterados y realiza la validación de los datos según la taxonomía NANDA

Identifica los datos objetivos y subjetivos organizándolos en su respectivo dominio empleando la taxonomía NANDA Realiza la validación de los datos transformándol os del lenguaje común al lenguaje NANDA

Aplica la base teórica para la elaboración diagnósticos de enfermería según la metodología NANDA y

Elabora los diagnósticos de enfermería según tipo de diagnósticos empleando la metodología NANDA

EN INICIO 1

EN PROCESO 2

LOGRAD O 3

DESTAC ADO 4

Recoge información, pero no identifica los datos objetivos ni subjetivos resaltantes durante entrevista del paciente

Identifica los datos objetivos y subjetivos, sin embargo, no los organiza en su respectivo dominio.

Organiza la información en su respectivo dominio Pero no realiza la validación de manera adecuada.

Organiza la información en su respectivo dominio realiza la validación de manera adecuada empleando la Taxonomía NANDA

Elabora diagnósticos enfermeros sin identificar el tipo de diagnóstico ni

Elabora los diagnósticos de enfermería identificando el tipo de diagnóstico, manteniendo la estructura

Elabora los diagnósticos de enfermería identificand o el tipo de diagnóstico, los prioriza

Elabora los diagnósticos de enfermería identificand o el tipo de diagnóstico los prioriza

PUNT AJE

realiza la priorización empleando las teorías de enfermería.

ETAPA DE PLANIFICAC ION

ETAPA DE EJECUCIÓN

ETAPA DE EVALUACIO N

Elabora resultados de enfermería (NOC) y planifica intervencione s de enfermería considerando los aspectos biopsicosociales del ser humano empleando el lenguaje NANDANIC-NOC con fundamentaci ón científica

Elabora anotaciones de Enfermería según formato SOAPIE

Realiza la evaluación del PAE en base a los resultados de enfermería

Realiza la priorización de los diagnósticos de Enfermería empleando las teorías de enfermería

mantienen la estructura recomendad a por la NANDA

recomendada pero no los prioriza

según criterio

su

empleando las teorías de enfermería. Y el criterio de urgencia.

Elabora resultados de enfermería (NOC) de acorde al diagnóstico de enfermería que le permitan planificar intervenciones adecuadas para dar solución al problema de salud del paciente

Elabora resultados de Enfermería (NOC) e intervencion es de Enfermería (NIC) Sin considerar los factores relacionados o problemas asociados (NOC) y las característic as definitorias (NIC) para el diagnóstico de Enfermería

Elabora resultados de Enfermería (NOC) apropiados para el diagnóstico de Enfermería, pero intervencione s de Enfermería (NIC) y no las orienta a las características definitorias, las actividades no poseen fundamentaci ón científica

Elabora resultados de Enfermería (NOC) e intervencion es de Enfermería (NIC) apropiados para el diagnóstico de Enfermería, pero los fundamento s científicos no sustentan las actividades realizadas

Elabora anotaciones de enfermería empleando esquema SOAPIE evidenciando la ejecución de menos de 3 etapas del PAE

Elabora anotaciones de enfermería empleando esquema SOAPIE evidenciand o la ejecución de al menos 4 etapas del PAE

Realiza la evaluación teniendo en cuenta al menos 1 de los indicadores NOC con sus

Realiza la evaluación teniendo en cuenta al menos 2 indicadores NOC con sus

Elabora resultados de Enfermería (NOC) e intervencion es de Enfermería (NIC) apropiados para el diagnóstico de Enfermería, detallando las actividades con fundamento científico. considerand o los aspectos biopsicosociale s del ser humano Elabora anotaciones de enfermería empleando esquema SOAPIE evidenciand o cada una de las etapas del proceso de atención de enfermería Realiza la evaluación teniendo en cuenta todos los indicadores NOC con sus

Elabora intervenciones de enfermería (NIC) para dar solución al problema de salud del paciente y las fundamenta científicamente.

Elabora anotaciones de Enfermería evidenciando la aplicación del proceso de Atención de Enfermería empleando el formato SOAPIE.

Realiza evaluaciones de los objetivos planificados teniendo en

Elabora anotaciones de enfermería empleando esquema SOAPIE evidenciand o la ejecución de menos de 2 etapas del PAE Realiza la evaluación sin tener en cuenta los indicadores del NOC ni las escalas.

(NOC) planificados

cuenta los indicadores del NOC , empleando escalas de evaluación

TOTAL

respectivas escalas

respectivas escalas

respectivas escalas