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UNIVERSIDAD DE COLIMA FACULTAD DE MEDICINA LABORATORIO DE HABILIDADES CLINICAS

INTUBACION ENDOTRAQUEAL

UNIVERSIDAD DE COLIMA FACULTAD DE MEDICINA LABORATORIO DE HABILIDADES CLINICAS INTUBACION ENDOTRAQUEAL GENERALIDADES: La intubación endotraqueal consiste en la introducción de un tubo en la tráquea para proveer un conducto de aire abierto. CONOCIMIENTOS PREVIOS:  Dominar la anatomía y fisiología de vías aéreas.  Analizar el video “Intubación Endotraqueal” (aula de habilidades)  Conocer las indicaciones, contraindicaciones y complicaciones de la Intubación Endotraqueal. OBJETIVOS  Conocer la importancia y utilidad del control de la vía aérea.  Desarrollar la habilidad para la Intubación Endotraqueal.

MATERIAL  Bata, estetoscopio, cubre bocas y guantes  Tubos de diferentes medidas

 Pinza de Magill  Jeringa de 20 cc  Tela adhesiva  Bolsa válvula mascarilla p/adulto y pediátrico  Laringoscopio p/adulto y pediátrico  Hojas rectas y curvas pediátricas y para adulto  Aspirador PROCEDIMIENTO: Inserción del tubo: 1.- Necesaria la ayuda de una persona para mantener la posición del paciente, aspirar y oxigenar,... 2.- Colocar SNG para evacuar contenido gástrico.

UNIVERSIDAD DE COLIMA FACULTAD DE MEDICINA LABORATORIO DE HABILIDADES CLINICAS 3.- Hiperventilar (oxigenar) al paciente durante unos minutos. 4.- Colocación del paciente: a).- Cabeza: Ligeramente extendida con la mandíbula proyectada hacia delante. b).- En RN y lactantes la colocación de una almohadilla debajo de los hombros permitirá la extensión máxima de la cabeza y cuello. c).- En niños mayores y adolescentes: En supino, con la cabeza elevada y extendida. 5.- Dar laringoscopio y después el tubo. 6.- Preparar pinzas de Magill. 7.- Estar preparados por si es necesario presionar el cartílago Cricoides y aumentar la exposición de la laringe. 8.- Una vez colocado el tubo fijarlo: a).- Inflar el globo b).- A la cara con tela adhesiva. 9.- Ventilar al paciente y comprobar la perfecta colocación del tubo: a) Comprobando bilateralmente los ruidos respiratorios. b) Ausencia de ruidos respiratorios sobre el estómago. c) Movimientos de la pared torácica al ventilarlo. d) Observar situación clínica del paciente. e) Rx de tórax urgente para comprobar que el extremo del tubo está por encima de la carina. 10.- Inmovilizar la cabeza. 11.- Colocar los brazos del respirador para evitar tensión en las tubuladuras que conectan la máquina al tubo.

UNIVERSIDAD DE COLIMA FACULTAD DE MEDICINA LABORATORIO DE HABILIDADES CLINICAS 12.- En ocasiones es necesaria la sedación. Preparación para la extubación: 1.- Dejar a dieta las últimas 4 horas antes de la extubación. 2.- Disponer del equipo de reanimación. 3.- Interrumpir la administración de cualquier medicación que deprima el esfuerzo respiratorio. 4.- Preparar monitor de apnea. - Técnica: 1.- Aspiración de secreciones en vías respiratorias. 2.- Hiperventilar al paciente manualmente. 3.- Inmovilizar la cabeza. 4.- Extraer el tubo en el punto culminante del esfuerzo inspiratorio mientras se mantiene la presión positiva con el ambú, haciéndole toser. 5.- Auscultación para comprobar que los ruidos respiratorios son iguales en ambos lados. 6.- Estar preparados para posible reintubación. Control después de la extubación: Problemas más frecuentes que hacen necesaria la reintubación: 1. Obstrucción, generalmente secundaria al edema, o debida a secreciones viscosas. 2. Fatiga. 3. Apnea. 4. Inestabilidad cardio-pulmonar.

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* Cuidados: 1. Observación estricta del paciente durante al menos 24 horas. 2. Evitar líquidos orales durante un mínimo de 4 horas, por el cierre incompleto de la Glotis durante el periodo postintubación inmediato. 3. Suspender cualquier medicación sedante. 4. Determinaciones de gases y pH arteriales de 30 a 60 minutos después de la extubación. 5. Rx de tórax después de 12 ó 24 horas. 6. Fisioterapia respiratoria. CONCLUSIONES: Al final de la práctica todos podemos realizar los comentarios y puntos de vista correspondientes, con la finalidad de enriquecerla

Dr. Eduardo Camacho Contreras Dr. José Luis Rodríguez Dr. Enrique Pineda Larios

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COMPLICACIONES DE LA INTUBACION ENDOTRAQUEAL: A. Inmediatas: la mayoría se presenta durante la intubación: - Abrasiones y laceraciones de lengua, faringe, laringe... - Introducción de secreciones contaminadas en el árbol traqueo-bronquial. - Neumotórax por barotrauma. - Espasmo laríngeo, broncoespasmo... - Hemorragias y tapones por mal cuidado del tubo. - Disfagia y aspiración postextubación. - Perforaciones traqueó esofágicas. - Autoextubación. B. Tardías: - Granulomas y cicatrices en las cuerdas vocales. - Ulceraciones. - Anillos laríngeos. - Condritis laríngea (estenosis). - Traqueomalácia (estenosis). * Factores que permiten identificar un paciente de riesgo: 1. Intubación traumática. 2. Tubo endotraqueal grande. 3. Larga duración de la intubación. 4. Cuidados inadecuados del paciente, con técnica de aspiración traumática o poco frecuente o no inserción de gases humidificados.

UNIVERSIDAD DE COLIMA FACULTAD DE MEDICINA LABORATORIO DE HABILIDADES CLINICAS 5. Infección. 6. Enfermedad sistémica subyacente. CONCLUSIONES: Al final de la práctica todos podemos realizar los comentarios y puntos de vista correspondientes, con la finalidad de enriquecerla LA INTUBACIÓN TRAQUEAL UNA TÉCNICA REVOLUCIONARIA EN LA HISTORIA DE LA ANESTESIA Comisión Museo y Biblioteca Histórica de la Asociación de Anestesiología de Bs. As. Intubación traqueal: Sueño de científicos durante siglos para resolver dos situaciones angustiosas en el campo de la medicina: la reanimación (ahogados, difteria faringolaríngea) y luego, en los siglos XIX y XX poder administrar con eficiencia y seguridad los nuevos agentes anestésicos inhalatorios. La historia comienza con Andrea Vesalio cuando introdujo en 1542 un tubo en la tráquea de un cordero y finaliza 400 años después en 1942, cuando H. R. Griffith y G. E. Jonson de Montreal introdujeron el curare en anestesia clínica. Las dificultades que presentaba la intubación endotraqueal se convirtieron en anécdotas y recuerdos del pasado. La permeabilidad de la vía aérea finalmente fue una realidad gracias a los 30 ilustres científicos que a continuación recordamos: ANDREA VESALIO. (1514-1564) Nació en Bruselas. Es considerado el más importante anatomista del Renacimiento y el verdadero fundador de la anatomía moderna. En 1542 introdujo una caña en la tráquea de un cordero, luego abrió el tórax y observó el funcionamiento de los pulmones y el corazón.

UNIVERSIDAD DE COLIMA FACULTAD DE MEDICINA LABORATORIO DE HABILIDADES CLINICAS Tiempo después del colapso pulmonar, el corazón comenzaba a fallar, recuperándose al introducir aire a través del tubo endotraqueal. En Padua redactó el libro “De Humani Corporis Fabrica”, editado en Basilea en 1543. ROBERT HOOKE. (1635-1703) Científico inglés. En 1665 repitió y confirmó los ensayos de Vesalio de 1542 (habían pasado 123 años!). Dos años después publicó estas experiencias: la intubación traqueal en perros seguida de la insuflación pulmonar mientras practicaba toracotomías (Phil. Trans. Roy. Soc.,1667). JOHN FOTHERGILL. (1712-1780) Clínico y farmacólogo inglés. Publicó un tratado sobre la manera de restituir la vida a un hombre muerto, distendiendo sus pulmones con aire. Esta investigación constituye una anticipación de la respiración artificial del siglo XIX y de la reanimación del siglo XX. JOHN HUNTER. (1728-1793) Anatomista y cirujano escocés. Es considerado el fundador de la patología quirúrgica. Confirmó las experiencias de Vesalio (1542) y de Hooke (1665): introdujo una cánula traqueal en perros, para luego insuflar aire mediante un fuelle. Al detener la acción del fuelle se produjo asistolia cardiaca. Estas observaciones fueron publicadas por Hunter en 1776, donde decía que el tratamiento de la depresión respiratoria consistía en desobstruir las vías aéreas y practicar la respiración artificial con insuflación de aire. CHARLES KITE. Científico inglés nacido en la ciudad de Gravesend. En 1788 describió la intubación orotraqueal y nasotraqueal para reanimar ahogados (primera experiencia). MARIE FRANCOIS BICHAT. (1771-1802) Anatomista y fisiólogo francés. En 1798 empleó la intubación en las obstrucciones laríngeas diftéricas. PIERRE BRETONNEAU. (1778-1862) Clínico francés. En 1825 propuso reemplazar la intubación traqueal por la traqueotomía. Al año siguiente publicó trabajos sobre la difteria

UNIVERSIDAD DE COLIMA FACULTAD DE MEDICINA LABORATORIO DE HABILIDADES CLINICAS faríngea (angina o enfermedad de Bretonneau). MANUEL PATRICIO RODRÍGUEZ GARCIA. (Madrid 1805Londres 1906) Hijo del famoso tenor y profesor de canto español, debutó cantando como barítono, para luego dedicarse a la enseñanza siguiendo una línea científica basada en el estudio de la fisiología de los órganos vocales. Precursor de la laringoscopía indirecta, inventó en 1855 un aparato provisto de un espejo para el examen de la laringe y sus cuerdas vocales. (Proc. R. Soc. London, 1855). JOHN SNOW. (1813-1858) Médico anestesiólogo nacido en York, Inglaterra. Es considerado el máximo exponente de la anestesiología inglesa del siglo XIX y el primer especialista en anestesiología en el mundo. En 1841 leyó en la Medical Society de Londres un trabajo sobre reanimación en recién nacidos, doctorándose en Medicina tres años después. En 1858, poco antes de fallecer, practicó la intubación traqueal a través de la traqueotomía, para anestesiar animales con cloroformo. En su tumba una placa dice: “hizo del arte de la anestesia una ciencia”. EUGENE BOUCHUT. (1818-1891) Pediatra francés, profesor de la Facultad de Medicina de París. Ideó una cánula para la intubación laríngea (tubo de Bouchut) y fue pionero en practicar la traqueotomía, siguiendo los consejos de Armand Trousseu (1801-1867) gran maestro de la clínica francesa del siglo XIX y promotor de la traqueotomía. WILHELM FRIEDRICH HAHN. (1796-1874) Cirujano alemán que en 1869 con su colega Friedrich Trendelenburg, dan a conocer un sistema para administrar cloroformo en operaciones de faringe y laringe: a través de una traqueotomía introducían un tubo curvo de metal (de 6 cm. de largo y 8 mm. de diámetro), cubierto por una esponja absorbente que fijaban con un vendaje (tubo de Hahn), al cual se conectaba un embudo cubierto por una tela donde se dejaba gotear el cloroformo (como de Trendelenburg). Posteriormente la esponja que cubría el tubo endotraqueal fue reemplazada por un manguito insuflable de goma. FRIEDRICH TRENDELENBURG. (1844-1924) Profesor alemán de cirugía. En 1871 administró anestesia inhalatoria

UNIVERSIDAD DE COLIMA FACULTAD DE MEDICINA LABORATORIO DE HABILIDADES CLINICAS por medio de un tubo con mango inflable de goma a través de una traqueotomía, para operaciones de laringe y faringe, para prevenir la entrada de sangre en los bronquios (cánula de Trendelenburg). (Arch. Klin. Chir., 1871). En 1881 introdujo para las operaciones abdominales la posición con elevación de la pelvis y descenso de la cabeza que lleva su nombre. SIR WILLIAM MAC EWEN. (1847-1924) Cirujano escocés. Pionero de la intubación laríngea oral en pacientes con obstrucción respiratoria por difteria laríngea y luego en la intubación oral y nasal por tacto. En esos años se practicaban la cruenta traqueotomía con posterior intubación. En 1878 Mac Ewen utilizó tubos de caucho y flexometálicos de cobre endotraqueales por donde administraba vapores de cloroformo, para luego intervenir como cirujano (Brit. Med. Jour., 1880). Es considerado el primer cirujano en usar la anestesia endotraqueal. JOSEPH O’DWYER. (1841-1898) Médico de New York. En 1887 trató la obstrucción laríngea diftérica mediante la intubación orotraqueal, guiando el tubo con los dedos. Debido a la dificultad de esta técnica inventó el mandril que colocaba en el tubo traqueal. (Jour.Med. Rec.,1887). KARL MAYDL. (1853-1903) Cirujano nacido en Praga. En 1893 utilizó para sus anestesias un tubo que en 1887 había creado Joseph O’Dwyer para el tratamiento de la difteria laríngea (tubo de O’Dwyer). (Wien. Med. Wschr., 1893). ALFRED KIRSTEIN. (1863-1922) Laringólogo y broncoscopista alemán. En 1895 realizó en Berlín la primera laringoscopía directa, deprimiendo la lengua y con la cabeza hiperextendida, para luego proceder a la intubación, convirtiéndose en pionero de esta técnica (Método de Kirstein).(Dtsch. Med. Wschr., 1895). FRANZ KUHN. (1866-1929) Científico alemán. En 1901 utilizó una técnica de intubación orotraqueal con un tubo flexible de 12 a 15 cm. de largo, que hacía avanzar a través de un introductor o mandril curvo, ayudándose con los dedos. Luego taponaba la faringe con gasa embebida en aceite. En 1902 preconizó la intubación nasal bajo anestesia clorofórmica

UNIVERSIDAD DE COLIMA FACULTAD DE MEDICINA LABORATORIO DE HABILIDADES CLINICAS (respiración vaivén), previa cocainización de la mucosa nasal. En 1912 dio otro paso importante: la aspiración endotraqueal con un pequeño catéter. (Zbl. Chir., 1901; Münch. Med. Wschr., 1902; Dtsch. Z. Chir., 1905). TOUSSAINT BARTHELEMY. (1850-1906) Médico francés que en 1907 en colaboración con su colega Dufour, publicaron un trabajo sobre intubación endotraqueal con un catéter de caucho, guiado por los dedos. El recurso a la ayuda de los dedos había sido empleado por el americano Joseph O’Dwyer a fines del siglo precedente y en 1901 por el alemán Franz Kuhn. Luego de la intubación insuflaban vapores de cloroformo y aire con el inhalador de Vernon Harcourt (primera comunicación sobre técnica endotraqueal de insuflación). (Presse. Med., 1907). FRANZ VOLHARD. (1872-1950) Clínico y patólogo alemán. En 1909 utilizó una técnica similar a la de Arthur Keith, empleando un catéter endotraqueal conectado a un tubo de oxígeno. Está considerado una figura ilustre de la medicina contemporánea. SIR ARTHUR KEITH. (1866-1955) Patólogo inglés. Fue el primero en hablar sobre reanimación en recién nacidos. En 1909 preconizó el uso de un tubo endotraqueal para insuflar los pulmones de los neonatos con depresión respiratoria. SAMUEL J. MELTZER. (1851-1920) Fisiólogo estadounidense del Rockefeller Institute de New York. En 1909 con la contribución de su yerno John Auer (1875-1948), publicaron un método de insuflación anestésica endotraqueal en perros. Insuflaban vapores anestésicos, oxígeno y aire a presión positiva, suprimiendo los movimientos torácicos, demostrando así que podía mantenerse la vida sin los movimientos respiratorios y que el pulmón permanecía expandido cuando se abría el tórax. El exceso de gases pasaba por el espacio que quedaba entre el catéter y la tráquea. (Jour. Exp. Med., 1909; Med. Rec., N.Y., 1910). CHARLES ELSBERG. (1879-1944) Cirujano estadounidense que utilizó en 1910 en pacientes, la técnica que Samuel J. Meltzer y John Auer habían empleado en perros ese mismo año (insuflación de vapores anestésicos a presión positiva).

UNIVERSIDAD DE COLIMA FACULTAD DE MEDICINA LABORATORIO DE HABILIDADES CLINICAS (Berl. Klin. Wschr., 1910; Med. Rec., 1910). En 1911 para poder insuflar el éter creó el Ëlsberg intratracheal apparatus” y en 1912 comunicó el empleo del laringoscopio de Chevalier Jackson para la intubación traqueal. SIR ROBERT ERNEST KELLY. (1879-1944) Médico inglés que introdujo en su país en 1912 la técnica de la insuflación traqueal de los gases anestésicos a presión positiva, experimentada en Estados Unidos tres años antes por sus colegas Meltzer y Auer en perros y Elsberg en humanos. (Br. Med. Jour., 1912) Kelly creó un aparato para poder desarrollar esta técnica (Kelly intratracheal ether insuflator). GUSTAV KILLIAN. (1860-1921) Laringólogo alemán. Pionero de la laringoscopía directa, año 1912, junto a Alfred Kirstein, como así también de la broncoscopía (técnica de Killian). CHEVALLIER JACKSON. (1965-1958) Médico estadounidense especializado en otorrinolaringología, que en 1907 publicó un libro sobre laringoscopía y traqueobroncoscopía, años después de realizar su primera broncoscopía en 1899. Perfeccionó el broncoscopio y la técnica de su aplicación e hizo construir un prototipo de laringoscopio en 1912. En 1913 aconsejaba a los anestesiólogos de realizar la laringoscopía directa antes de la intubación, para saber el diámetro del tubo endotraqueal a utilizar. EDGARD STANLEY ROWBOTHAM. (1890-1979) y SIR IVAN WHITESIDE MAGILL. (1888-1986) Anestesiólogos ingleses que difundieron en 1919 la anestesia endotraqueal, luego de sus experiencias anestésicas durante la primera guerra mundial. Primero utilizaron la insuflación a través de dos tubos de goma que introducían en la tráquea con la ayuda de un laringoscopio. Por un tubo insuflaban vapores de éter y por el otro lo extraían al exterior. Luego emplearon un solo tubo de diámetro más ancho y de caucho. (Prov. Roy. Soc. Med., 1921). Rowbotham fue el primero en practicar la intubación nasotraqueal a ciegas, publicándolo en 1920 y siendo difundida en 1928 por Magill. En 1926 Magill dio a conocer un nuevo modelo de laringoscopio, teniendo como base el de Chevalier Jockson. De lámina recta, levantaba la epiglotis hacia delante.

UNIVERSIDAD DE COLIMA FACULTAD DE MEDICINA LABORATORIO DE HABILIDADES CLINICAS Estos dos científicos sentaron las bases definitivas de la intubación traqueal. Dres. Alberto González Varela Adolfo H. Venturini Jorge Mario Deluca