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Intubación endotraqueal en urgencias extrahospitalarias

Autores Manuel Portela Romero 1 Rosendo Bugarín González

Puntos clave ▪ 2

La obstrucción de la vía aérea es la causa más frecuente de muerte evitable en el paciente politraumatizado

Médicos especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria.

▪

1. Máster Universitario en Urgencias. Centro de Salud de Outes. Área sanitaria de Santiago de Compostela.

▪

2. Doctor en Medicina. Servicio de Urgencias del Complejo Hospitalario de Santiago.

Los fármacos más utilizados en la intubación endotraqueal son los sedantes, los analgésicos opioides y los miorrelajantes En la mayoría de las ocasiones la sedoanalgesia (midazolam y Morfina) suele producir suficiente relajación para proceder a la intubación

▪

Nunca se debe relajar a un paciente sin una sedación previa

▪ No se aconseja la utilización de succinilcolina en pacientes con signos de hipertensión endocraneal ni en grandes quemados

Guías Clínicas 2006; 6(50)

Introducción

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a obstrucción de la vía aérea es la causa más frecuente de muerte evitable en el paciente politraumatizado. En la reanimación cardiopulmonar de pacientes adultos sólo hay tres intervenciones que están avaladas con evidencias científicas sólidas: la Reanimación Cardiopulmonar Básica (RCP), la desfibrilación temprana del ritmo Fibrilación Ventricular/Taquicardia Ventricular sin pulso (FV/TV) y el aislamiento de la vía aérea mediante intubación endotraqueal, aunque también existe el suficiente nivel de evidencia para avalar la utilización de mascarillas laríngeas y combitubes esófagotraqueales ante casos de vía aérea difícil o en personal sanitario con falta de entrenamiento en la intubación. La atención de la vía aérea constituye un aspecto esencial en el enfermo en situación crítica. La intubación endotraqueal es la técnica de elección para el aislamiento definitivo de la vía aérea. La intubación endotraqueal permite: • Apertura de la vía aérea. • Facilitar la ventilación artificial. • Evitar aspiraciones. • Aspirar secreciones. • Administrar fármacos mientras no se disponga de un acceso venoso.

¿Cuándo está indicada la intubación endotraqueal?

Elaborada con opinión de un médico y revisión posterior por colegas. Conflicto de intereses: Ninguno declarado. Aviso a pacientes o familiares: La información de este sitio está dirigido a profesionales de atención primaria. Su contenido no debe usarse para diagnosticar o tratar problema alguno. Si tiene o sospecha la existencia de un problema de salud, imprima este documento y consulte a su médico de cabecera.

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La intubación endotraqueal está indicada en caso de: 1. Parada cardio-respiratoria (PCR). 2. Obstrucción de la vía aérea. 3. Necesidad de aislamiento o protección de la vía aérea. 4. Traumatismo craneoencefálico (TCE) con Glasgow menor de 8 puntos (Tabla 1). 5. Insuficiencia respiratoria. Frecuencia respiratoria < de 10 respiraciones por minuto o > de 30 respiraciones por minuto. 6. Disminución del nivel de conciencia con Glasgow < de 8, descartando causas rápidas y fácilmente reversibles como intoxicaciones, sobredosis de opiáceos o hipoglucemia.

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Intubación endotraqueal en urgencias extrahospitalarias

Guías Clínicas 2006; 6(50)

Tabla1. Escala de Glasgow (GCS) para valoración del nivel de conciencia en el paciente con traumatismo craneoencefálico (TCE). Apertura ojos

Respuesta verbal

Respuesta motora

Espontánea

4

Orientada

5

Obedece órdenes

6

A la orden

3

Confusa

4

Localiza el dolor

5

Al dolor

2

Inapropiada

3

Retirada al dolor

4

No apertura

1

Incomprensible

2

Flexión anormal

3

No respuesta

1

Extensión

2

No respuesta

1

TCE Grave: GCS £ 8; TCE Moderado: GCS 9-13; TCE leve: GCS 14-15.

¿Qué material es necesario para realizar la intubación? • Laringoscopio y juego de palas (rectas o curvas) de diferentes tamaños. • Tubos endotraqueales de diferentes diámetros (de 3 a 8.5). • Fiadores o guías semirrígidas. • Cánulas orofaríngeas de diferentes tamaños. • Ambú con válvula y bolsa reservorio. • Fuente de oxigeno. • Sistema y sondas de aspiración (nº 14). • Lubricante hidrosoluble. • Jeringuilla de 5-10 cm. • Pinza de Kocher. • Pinza de Magill. • Vendas y esparadrapo para fijación del tubo endotraqueal. • Guantes. • Fármacos para facilitar la intubación (sedantes, opioides, miorrelajantes). • Opcional: dispositivos de comprobación de la correcta posición del tubo.

¿Qué tamaño de tubo endotraqueal debemos seleccionar? • Adultos: en varones se recomienda un tubo endotraqueal del 8,5 y un número 8 en mujeres. • Niños menores de 1 año: números 3-4. • Niños entre 1 y 8 años: número 4 + (edad en años/4). • Niños entre 8 y 10 años: números 6-6,5. • Niños entre 10 y 12 años: número 6,5. • Mayores de 12 años: números 7-8.

¿Cuál es la técnica de intubación? Maniobras de preintubación 1. Realizar maniobras de RCP si el paciente está en PCR. 2. Extraer prótesis dentales y aspirar secreciones, sangre o vómito. No utilizar en adultos presiones de aspiración superiores a 300 mm de Hg. En niños entre 80-120 mm de Hg. 3. Ventilar y oxigenar al 100%. 4. Selección del material necesario adaptado al paciente (tamaño del tubo, pala del laringoscopio y cánula orofaríngea). Comprobar la estanqueidad del manguito de taponamiento del tubo endotraqueal y el funcionamiento del laringoscopio y de la pala elegida. 5. Lubricar el extremo distal del tubo. 6. Colocar el paciente alineando el eje boca-faringetráquea: hiperextensión cervical (salvo que esté contraindicada).

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7. Si es necesario, administrar iv los fármacos (sedantes, opioides, miorrelajantes) para facilitar la intubación. 8. Suspender la ventilación-oxigenación como máximo 30 segundos para iniciar maniobra de intubación. Si se dispone de pulsioximetría, controlar la oxigenación. Maniobras de intubación 1. Sujetar el laringoscopio con la mano izquierda e introducir la pala por la comisura bucal derecha, desplazando la lengua hacia la izquierda y traccionando del larigoscopio hacia delante y arriba (no apoyar sobre los incisivos centrales superiores). 2. Visualizar la epiglotis. La pala debe ser lo suficientemente grande para poder situar su punta en la vallecula (pala curva) o directamente en la epiglotis (pala recta). Siempre traccionando hacia delante y arriba. 3. Si la visualización de la glotis no es posible, un compañero debe realizar la maniobra de Sellick, presionando hacia abajo sobre el cartílago cricoides. Esta maniobra, además, protege de la regurgitación de contenido gástrico. 4. Con la mano derecha introduciremos el tubo (con fiador o guía), manteniendo la visión de las cuerdas vocales, deslizándolo por la comisura derecha e introduciéndolo por las cuerdas vocales hasta que veamos desaparecer el manguito de taponamiento. La colocación correcta del tubo corresponde normalmente con la marca de 23-25 cms en el varón y de 21-23 en la mujer. 5. Con la mano derecha introduciremos el tubo (con fiador o guía), manteniendo la visión de las cuerdas vocales, deslizándolo por la comisura derecha e introduciéndolo por las cuerdas vocales hasta que veamos desaparecer el manguito de taponamiento. La colocación correcta del tubo corresponde normalmente con la marca de 23-25 cms en el varón y de 21-23 en la mujer. 6. Retirar el laringoscopio sin mover el tubo. Inflar el manguito de taponamiento con 5-10 cc de aire. Retirar el fiador. 7. Comprobar la colocación correcta del tubo en la tráquea: auscultación simétrica de ruidos respiratorios en ambos hemotórax y ausencia de ruidos de gorgoteo a nivel epigástrico. La auscultación debe realizarse en 5 puntos: anterior izquierda y derecha, medio axilar izquierda y derecha, y gástrica. 8. Colocar cánula orofaríngea junto al tubo y proceder a la fijación de éste a la cánula con esparadrapo. 9. Conectar el tubo a la fuente de oxígeno e iniciar la ventilación artificial. 10. Confirmación secundaria de la posición del tubo. Existen dos tipos de dispositivos: detectores de CO2 al final de la espiración y dispositivos detectores esofágicos. Corrección de fallos en el emplazamiento del tubo 1. Intubación esofágica: catastrófica si no se detecta a tiempo. La emisión de sonidos articulados (gruñidos, palabras incoherentes) es imposible si el paciente está correctamente intubado. Si no se auscultan ruidos ventilatorios en ambos hemitórax o se ausculta gorgoteo a nivel epigastrico debemos retirar inmediatamente el tubo endotraqueal y reiniciar el procedimiento. Cuando se realiza la maniobra de extubación pueden producirse vómitos, por lo que existe riesgo de aspiración.

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Guías Clínicas 2006; 6(50) 2. Intubación endobronquial: con mayor frecuencia se realiza intubación del bronquio derecho. Si en la auscultación detectamos ventilación asimética de los hemitórax, debemos retirar el tubo unos centímetros (previo desinflado del manguito) hasta que en la auscultación la ventilación sea simétrica en ambos hemitórax. ¿Cuándo y qué fármacos debemos utilizar para realizar la intubación endotraqueal? os fármacos más utilizados en la intubación endotraqueal son los sedantes, los analgésicos opioides y los miorrelajantes.

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Sedación Está indicada en todos los casos excepto en coma con Glasgow 3 y en la parada cardiorrespiratoria. En estos dos casos se puede proceder a la intubación sin medicación previa. Benzodiacepinas: son los fármacos más utilizados por sus efectos ansiolíticos, hipnóticos, anticonvulsivantes, capacidad de producir amnesia anterógrada y una cierta relajación muscular. No tienen acción analgésica. Midazolam En situaciones de emergencia es la benzodiacepina de elección. Sus principales ventajas son su rapidez y brevedad de acción sobre el SNC (1-3 minutos). Los efectos del midazolam sobre el SNC dependen de la dosis administrada, de la vía de administración y de que se use simultáneamente con otros fármacos depresores. Midazolam es 3-4 veces más potente por mg que el diacepam. Efectos principales: • Sistema nervioso central • Ansiolítico (dosis bajas y administración lenta: 0.02-0.1 mg/kg). • Hipnótico (dosis altas: 0.1-0.4 mg/kg). • Disminuye la presión intracraneal (PIC), aunque no previene el aumento de la PIC potsintubación • Respiratorio: Depresión respiratoria dosis dependiente. Es más frecuente en ancianos. Ocurre en el 15 % de los casos (reversible con la utilización del antagonista específico de las benzodiacepinas Flumazenil: 0.3 mg/iv lento/ cada 1 minuto hasta conseguir el efecto antagónico deseado o una dosis total de 2 mg). • Cardiovascular: Disminución de la TA (la hipotensión ocurre en < 1% de los casos, más frecuente en pacientes hipovolémicos y en ancianos). Se trata con fluidoterapia. En ancianos, pacientes con enfermedades crónicas o debilitados, se recomiendan dosis de inducción menores. Comienzo de acción: • Con premedicación narcótica: 0.75 -1.5 minutos. • Sin premedicación narcótica: 1.5 - 3 minutos Analgesia Los analgésicos opioides (morfina y fentanilo) Son los más utilizados en situaciones de emergencia. Son fármacos sedantes y analgésicos, que pueden ser muy útiles como adyuvantes en la intubación en pacientes con dolor intenso (sedoanalgesia en politraumatizados). La Morfina es un opioide de acción prolongada. Su acción iv comienza a los 5-10 minutos. Su duración es de 2 a 5 horas.

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Intubación endotraqueal en urgencias extrahospitalarias

Tabla 2. Midazolam Presentaciones

Dosis de inducción (bolo iv)

Perfusión iv

DORMICUM® Ampollas de 5 mg en 5 ml

Adultos: 0.1-0.4 mg/kg

Adultos: 0.05-0.2 mg/kg/h

Niños: 0.01-0.2 mg/kg

Ampollas de 15 mg en 3 ml

Niños: 0.1-0.2 mg/kg/h

Tabla 3. Vía de administración y dosis recomendadas de los opioides Opioide

Presentación (Ampollas)

Dosis Inducción vía IV

Perfusión

Morfina (cloruro mórfico)

10 mg en 1 ml

Adultos: 0.050.2 mg/kg

Adultos: 1-5 mg/h

Niños: 0.1-0,2 mg/kg

Niños: 0,02-2 mg/kg/h

Adultos: 1-2 mcg/kg

Adultos: 0.31.5 mcg/kg/h

Niños: 0.5-1 mcg/kg

Niños: 1-3 mcg/kg/h

Fentanilo (Fentanest®)

0.15 mg en 3 ml

Efectos principales: • Respiratorio: depresión respiratoria, reversible con el antagonista puro naloxona (0.4-0.8 mg iv, repetible a intervalos de 2 minutos hasta normalizar la frecuencia respiratoria. En caso de paro respiratorio puede administrase una dosis inicial de 2 mg iv) • Cardiovascular: la morfina no altera de forma importante la función cardiovascular.Vía de administración y dosis recomendadas: vía IV, las dosis recomendadas en adultos son de 0.05-0.2 mg/kg. El fentanilo es 100 veces más potente que la morfina, con una acción más rápida y más breve que ésta. Sus efectos son similares a los de la morfina, aunque puede producir aumento de la PIC. Efectos principales: • Sus efectos son similares a los de la morfina, aunque puede producir aumento de la PIC • Especial precaución debe tenerse en la administración a niños, ya que se ha descrito rigidez torácica tras la administración IV en bolos, por lo que en estos casos la dosis inicial debe realizarse en administración muy lenta Miorrelajación La principal indicación para el uso de agentes miorrelajantes durante la intubación es el paciente consciente que no se relaja adecuadamente y “lucha” contra las maniobras de introducción del tubo endotraqueal. En la mayoría de las ocasiones la sedoanalgesia (midazolam + opiode) suele producir suficiente relajación muscular para proceder a la intubación. Nunca se debe relajar a un paciente sin una sedación previa. Miorrelajantes despolarizantes: la succinilcolina (suxametonio) es el más representativo de este grupo. Provocan bloqueo muscular potente, rápido

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Intubación endotraqueal en urgencias extrahospitalarias (30-60 seg.) y breve (3-5 minutos), por lo que es un fármaco muy utilizado en la intubación rápida. Efectos principales: Puede provocar bradicardia y arritmias ventriculares. Su acción va precedida de la aparición de fasciculaciones musculares. Vía de administración y dosis recomendadas: vía iv, en bolos de 1-1.5 mg/kg. Comentarios sobre la succinilcolina • Se recomienda premedicar con atropina en niños o en caso de dosis repetidas en adultos, dado que puede producir efectos muscarínicos como bradicardia e hipotensión. • Puede producir aumento de la presión intracraneal, presión intraocular, del esfínter esofágico inferior e intragástrica, potasio sérico y liberación de histamina. • No se aconseja su utilización en pacientes con posible hipertensión endocraneal (por aumento de la PIC). • No se aconseja su utilización en grandes quemados (peligro de hiperpotasemia). Miorrelajantes no despolarizantes: su duración de acción es mayor (30 minutos aproximadamente) y de inicio más lento que la succinilcolina (2-5 minutos). No producen fasciculaciones musculares. Los fármacos más utilizados de este grupo son el vecuronio y el rocuronio. Vecuronio: Efectos principales: • Puede producir bradicardia, aunque no arritmias ventriculares ni inducir liberación de histamina, a diferencia de la succilniccolina. Vía de administración y dosis recomendadas: via iv. Dosis: 0,08-0,1 mg/kg.

Guías Clínicas 2006; 6(50) Rocuronio: Efectos principales: • Puede producir taquicardia por inhibición vagal. • Posee mayor rapidez de acción (1-2 minutos). Vía de administración y dosis recomendadas: via iv. Dosis: 0,6-1,2 mg/kg.

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