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• Miguel Ramon Gonzalez Martinez

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Anexo 3. Cómo comunicar malas noticias: protocolo de seis etapas de Buckman Primera etapa. Preparar el contexto físico más adecuado En esta etapa se incluirían todos los aspectos relacionados con el momento más adecuado, lugar, profesional, paciente, etc., así como una pequeña evaluación del estado emocional del paciente para averiguar si es el momento más adecuado para dar la mala noticia; por ejemplo, ¿Cómo se encuentra hoy?, o ¿Qué tal, cómo se siente?, o ¿Se siente hoy lo suficientemente bien para hablar un rato? (dependiendo de la situación se elegirá una de estas preguntas o alguna similar).

Segunda etapa. Averiguar cuánto sabe el paciente Esta fase es muy importante, ya que el paciente a menudo presenta ideas o al menos sospechas que pueden ahorrar mucho camino al profesional (imagínense un paciente fumador que ha estado ingresado porque le vieron «algo» en un pulmón y le han hecho mil pruebas en el hospital incluida una broncocospia). El aporte de la información y el impacto que puede producir dependerán en gran medida de la correcta ejecución de esta fase. Se realiza mediante preguntas indirectas abiertas y escucha activa con técnicas de apoyo narrativo, concentrando la atención no sólo en la narración del enfermo, sino también en su comunicación no verbal. Interesa particularmente saber cómo de grave cree el paciente que es su proceso y cómo puede afectar a su futuro. Estos aspectos interesan mucho más que el hecho de si conoce el nombre de su enfermedad o su patofisiología. No conviene por supuesto «recrearse» en aspectos sin trascendencia en la evolución del paciente o familiar o que no sean necesarios para la comprensión del proceso. Podrían utilizarse preguntas como: — ¿Qué piensa usted sobre este problema, su dolor en el pecho, su tos, etc.? — ¿Qué le han dicho sobre su enfermedad? (Esta pregunta es muy positiva de cara a evitar malos entendidos o mensajes contradictorios o con matices diferentes, problema relativamente frecuente en pacientes que son atendidos por distintos profesionales en diferentes ámbitos: pacientes oncológicos, etc.): — ¿A qué cree que puede ser debido su problema? — ¿Cómo ve usted esto de grave? Incluso estas preguntas conviene hacerlas de forma escalonada, dejando por ejemplo la última de las descritas para al final de esta fase, cuando ya hayamos captado parte de las creencias del paciente. Con este tipo de preguntas podremos obtener información del paciente en diferentes aspectos: • Cómo se acerca su impresión a la naturaleza real de su problema.

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• Características del paciente: nivel educacional, capacidad de expresión, preparación, etc. • Estado emocional en relación a su proceso. Conviene estar atento a lo que el paciente dice y a lo que no dice o evita decir, así como a todas las claves no verbales que seamos capaces de captar. Es interesante advertir la falta de concordancia entre comunicación no verbal y verbal. Por otro lado, este tipo de preguntas en una persona que no sospeche nada pueden ayudar a aclimatarlo a la nueva situación. Una vez que hemos explorado lo que ya sabe, debemos saber lo que sospecha. Si no ha salido con alguna de las preguntas anteriores se puede añadir alguna de las siguientes: — ¿Y usted por qué cree que le han hecho todas estas pruebas? — ¿Y qué es exactamente lo que le tiene preocupado? — ¿Está usted preocupado por...? — ¿Hay alguna cosa que le preocupe? En una segunda fase podemos introducir preguntas sobre el futuro, sobre todo en el tipo de pacientes que sospechemos no saben nada de la naturaleza de su problema. Por ejemplo: ¿Qué planes tiene usted con respecto a su futuro? Esta fase pretende minimizar la incomodidad en la medida de lo posible y transmitir al paciente que nos interesamos por lo que piensa y siente, estando dispuestos a escucharle. Hay que tener en cuenta que el profesional no es el único medio de información. El paciente recibe información a través de otros enfermos, de medios diagnósticos o terapéuticos, de otros profesionales o de los medios de comunicación. Otra ventaja añadida de una correcta ejecución de esta fase es evitar los mensajes más o menos contradictorios que entre distintos profesionales se producen a menudo, ya sea por distinto criterio, por miedo a decir la verdad, por inseguridad o desconocimiento.

Tercera etapa. Encontrar lo que el paciente quiere saber Esta fase es fundamental a la hora de compartir información posterior con los pacientes. A veces es difícil conocer si el enfermo quiere saber y si la información que se está aportando es mucha o escasa. O sea, que es difícil saber cuánta información es capaz de asimilar en cada entrevista. Aconsejamos preguntar directamente qué nivel de información puede asimilar. Por ejemplo: Si esto se convirtiera por casualidad en algo grave, ¿pertenece usted al tipo de personas que le gustaría saberlo exactamente? ¿Le gustaría que yo le explicara todos los detalles del diagnóstico? ¿Es usted del tipo de personas que le gustaría conocer todos los detalles del diagnóstico o preferiría sólo conocer el tratamiento a seguir? Si el problema fuera grave, ¿cuánto le gustaría saber sobre él?, o, ¿Le gustaría que le explicara todos los detalles sobre su problema o hay alguien más a quien le gustaría que se lo contara? De estas preguntas hay algunas que dejan capacidad de elección al paciente. Es decir, preguntas como las de ¿Es usted del tipo de personas...? reconoce que existen personas así

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y le hace más fácil reconocer su postura en caso de no querer información. O, por otro lado, en la última pregunta se deja abierta la posibilidad de desplazar el peso de la información a otra persona del entorno. Este tipo de preguntas puede parecer que «desvela» información o que incluso puede causar más estrés en los propios pacientes, pero la realidad es que si se realiza bien, puede clarificar muchas cosas al profesional sin perjudicar al paciente. En cualquier caso, como ya se ha expresado anteriormente, no es necesario preguntarlo tan abiertamente para conocer si quiere y cuánto quiere saber un paciente. Una sensibilidad adecuada en el profesional puede obtener la misma información. En nuestra cultura, una opción puede ser la de esperar a que el enfermo sea el que nos pida más información, muy pendiente de la comunicación no verbal, esperando a que el paciente asimile cada «parte» de la información que se le haya dado con silencios y escucha activa, y que nos pida más mirando al profesional en actitud de espera o pidiendo más información con preguntas directamente. Un símil útil podría ser el de darle un trozo de tarta (pequeño para que no se le haga difícil de digerir), y esperar a que lo asimile y nos pida más porciones según su propio ritmo de asimilación. En caso de que el paciente exprese su preferencia por no discutir el tema o lo dé a entender, debemos dejar siempre abierta la puerta, ya que un porcentaje de ellos pueden cambiar de opinión posteriormente. Pero el respeto a la decisión del paciente debe ser obvio.

Cuarta etapa. Compartir la información Si el paciente en la anterior fase ha expresado su deseo de compartir toda la información procederemos a ello. Si el paciente lo negó, pasaremos a discutir el plan terapéutico. El aporte de la información aquí tiene un doble papel: que el paciente conozca su proceso y realizar un diálogo terapéutico. Lo primero es «alinearnos» con el paciente, partiendo del nivel de información que ya tiene. A continuación se deciden los objetivos de la entrevista: qué aspectos informativos y educacionales van a ser tratados. Es esencial tener una agenda clara, siempre muy abierta a la agenda del propio paciente. A partir de aquí empezaremos a abordar elementos del diagnóstico, tratamiento, pronóstico o apoyo del paciente en función de las necesidades. En esta fase es importante ser consciente del derecho del paciente a tomar sus propias decisiones, en relación al tratamiento principalmente, y que ello no genere frustración en el profesional si no coincide con su visión de la situación. Como ya se ha dado a entender, esta fase puede ser simultánea a la etapa anterior, siendo la petición del paciente de más información la que nos detalla su capacidad de asimilación y la que nos permite decidir cuánta información debemos darle.

Quinta etapa. Responder a los sentimientos del paciente Consiste básicamente en identificar y reconocer las reacciones de los pacientes. Unas malas noticias bien comunicadas pueden fracasar si el profesional no desarrolla adecuadamente

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esta fase. Como elementos importantes hay que destacar aquí el papel de los silencios, la empatía no verbal y la escucha y el respeto al paciente.

Sexta etapa. Planificación y seguimiento del proceso El seguimiento debe ser consensuado por ambos. El profesional debe dejar claro al paciente que siempre estará a su disposición para lo que necesite. Debe estar continuamente atento a los problemas o preocupaciones del enfermo, y movilizar también todas las fuentes de apoyo familiar o social que sean necesarias en cada momento. En este sentido, hay que tener en cuenta que este tipo de enfermos generan verdaderos núcleos de soledad al no compartir sus preocupaciones y miedos con otros familiares o amigos para no hacerlos sufrir. Debe aclararse la continuidad de nuestra atención en estos aspectos comunicacionales tanto como en el proceso físico. La actitud obviamente debe ser positiva, preparándose para lo peor cuando exista esta posibilidad y esperando lo mejor, sin falsas esperanzas y sin aportar información no real. Debe planificarse una determinada estrategia en relación al número de visitas, fases del tratamiento, etc. El paciente debe comprobar que controlamos la situación.

Evaluación de las estrategias utilizadas Este apartado es sumamente importante, ya que un análisis de las entrevistas realizadas con ventajas y defectos ayuda al profesional a conocerse mejor y a reafirmar su confianza, y puede aportar instrumentos para mejorar aquellos aspectos necesarios. Una buena manera de evaluar la estrategia utilizada es valorar nuestras emociones, ideas o acciones tras la entrevista mediante una reflexión personal. Se debe valorar qué hemos sentido, nuestra seguridad y «confortabilidad», el impacto que hemos producido y las reacciones que se han suscitado, si la información que el paciente ha asimilado era la esperada y si se tienen claros los objetivos del paciente de cara al futuro. En este sentido, puede ser muy útil comprobar la asimilación con relativa frecuencia durante la entrevista y pedir al paciente un resumen final y su estado emocional tras la entrevista; un sencillo ¿Cómo se encuentra? Los comentarios a esta pregunta pueden darnos una valoración bastante real de la calidad de la entrevista y del cumplimiento de objetivos. La información aportada por los allegados del estado de ánimo posterior del paciente y de su actitud puede igualmente ayudar a valorar nuestra intervención a la vez que nos aporta información importante de cara al seguimiento del paciente.

Este anexo ha sido elaborado a partir de las siguientes referencias: 1. Prados Castillejo JA, Quesada Jiménez F. Guía práctica sobre cómo dar malas noticias. FMC. 1998; 5(4): 238-50 2. Buckman R How to break bad news. A guide for health care professionals. Baltimore: Ed. John Hopkins, 1992. 3. Baile WF, Buckman R, Lenzi R, Glober G, Beale EA, Kudelka AP. SPIKES-A six-step protocol for delivering bad news: application to the patient with cancer. Oncologist. 2000;5(4):302-11.

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Trabajo de revisión Revista de la Asociación Mexicana de

Medicina

Crítica

Y TERAPIA INTENSIVA

Vol. XXI, Núm. 4 / Oct.-Dic. 2007 pp 194-199

Comunicando malas noticias en la Unidad de Terapia Intensiva “Primum non nocere” Dr. Raúl Carrillo Esper,* Dr. Nilson Agustín Contreras Carreto,† Dr. Miguel Remolina Schlig,‡ Dr. Francisco Javier Ramírez Rosillo§

RESUMEN Los profesionales de la salud frecuentemente nos encontramos en la situación de tener que dar malas noticias. Podemos definir una mala noticia como aquella que de un modo drástico y negativo altera la visión del paciente y/o sus familiares, sobre su futuro. Los factores que dificultan el dar malas noticias pueden provenir del estado sociocultural del paciente o del médico. Este proceso se realiza en una delicada interacción que provoca ansiedad en el trinomio médico – paciente – familia. Por ética, derecho humano y legal, el ser humano tiene derecho a la comunicación y por ende a que le sea comunicado su estado de salud, diagnóstico, pronóstico y plan terapéutico y de vida tras su proceso de enfermedad. Al igual que se utilizan en la práctica diaria protocolos de actuación para atender enfermedades complejas, los oncólogos Walter F. Baile, Robert Buckman y colaboradores, han propuesto un protocolo para comunicar malas noticias, mismo que puede ser aplicado a nuestra actividad profesional cotidiana en cualquier área de la medicina. Nuestro principal temor como profesionales de la salud ante nuestro tan arraigado “primum non nocere” (ante todo, no dañar), es provocar dolor con nuestras acciones y palabras; por ello, es indispensable aprender y desarrollar habilidades en comunicación afectiva y efectiva. Esta revisión analiza los diferentes aspectos que pueden ser internos o externos a los profesionales y una serie de guías que nos sirvan de ayuda cuando tengamos que dar malas noticias. Palabras clave: Malas noticias, profesionales de la salud, comunicación afectiva, comunicación efectiva, habilidades de comunicación.

SUMMARY Health care providers often encounter the need to convey “bad news”. We define “bad news” as something that alters in a drastic and negative way, patient and family expectative about their own future. Cultural and social status differences between patient and physician may represent additional difficulties to give bad news. This process requires a delicate interaction between physician, patient and families that creates anxiety among all. Ethics, human rights and from a legal standpoint, human beings have the right to communication. To know their own health status, diagnosis, prognosis and therapeutic plan, including its own life plan after the disease process. As in other daily practice protocols to handle complex diseases, the oncologist Walter F. Baile, Robert Buckman and coworkers proposed a protocol to convey bad news. The same protocol can be applied to our own daily practice in every area of medicine. Our main fear as health providers confronting the Latin saying “primum non nocere” (first do no harm), is to induce pain with our words and actions, for that, is necessary to learn and develop skills in affective and effective communication. This review explores different aspects that can be internal or external to health providers and a series of guidelines to help giving bad news. Key words: Bad news, health providers, affective communication, effective communication, and communication skills.

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* Profesor Titular del Curso de Medicina del Enfermo en Estado Crítico. Fundación Clínica Médica Sur. † Departamento de Terapia Intensiva. Fundación Clínica Médica Sur. ‡ Profesor adjunto del Curso de Medicina del Enfermo en Estado Crítico. Fundación Clínica Médica Sur § Médico adscrito de la Unidad de Terapia Intensiva. Fundación Clínica Médica Sur.

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INTRODUCCIÓN La comunicación es un complejo proceso en el cual se desenvuelve el médico y el personal de salud (enfermería y personal paramédico). En dicho proceso podemos cometer muchos errores y transmitir mal la información o, en su defecto, informar lo requerido de un modo inadecuado. La comunicación de malas noticias es una tarea áspera y frecuente en cualquier área crítica (urgencias, terapia intensiva, terapia intermedia y unidad coronaria) aunque muy pocas veces aceptamos tener pocas habilidades al respecto. Este proceso, más allá de los aspectos competitivos y técnicos desarrollados en el personal de salud, requiere de una continua formación y preparación en habilidades de comunicación en situaciones de angustia y estrés para los pacientes y sus familiares. No debemos olvidar el apoyo emocional requerido en este ámbito, que es una situación de máxima necesidad. En general, todos los profesionales de la salud aceptamos que no nos gusta y, lo que es peor, no hemos sido capacitados en cómo dar malas noticias. Este proceso debería ser enseñado desde la formación de pregrado y desgraciadamente es fuera de un contexto académico cuando lo aprendemos: cuando nos toca a cada uno dar una mala noticia. DEFINIENDO UNA MALA NOTICIA Se puede definir una mala noticia como aquella que de un modo drástico y negativo altera la perspectiva del paciente, o sus familiares, en relación con su futuro. El resultado puede ser un desajuste emocional o conductual que persiste de modo variable mucho tiempo después de que la mala noticia ha sido recibida. Este resultado dependerá de la personalidad de los actores, de sus creencias religiosas, de su contexto sociocultural, del apoyo familiar percibido y de la naturaleza de la noticia per se. En ocasiones, la aspereza de la noticia tiene que ver más con la inoportunidad o la mala elección del lenguaje utilizado, aunado esto a poca empatía y a la progresiva despersonalización del médico y el personal de salud.1,5-7

derecho a solicitar al médico que le explique su enfermedad, sus posibilidades de mejora e incluso, de mal pronóstico; no obstante, una parte de ellos no desean realmente saber la verdad solicitada y cimientan sus expectativas en un acto de negación de la realidad, mismo que debe ser detectado de un modo sutil y efectivo por parte del personal de salud. Por otro lado, la gran complejidad de la práctica médica actual, altamente tecnificada, requiere de los profesionales de la salud un esfuerzo por hacer comprender al paciente y/o a sus familiares de una manera clara, sencilla y completa los pormenores del proceso mórbido en cuestión.9-11 Comunicar una mala noticia es un proceso angustiante para ambas partes por las siguientes razones: a) Existe el tabú que el dar una mala noticia a un paciente afectará negativamente su evolución. b) Equivocadamente se asevera que un paciente cuando sabe que su estado de salud es crítico colaborará muy poco con el plan terapéutico. c) El personal de la salud tiene miedo a enfrentar sus procesos interiores y expresar sus reacciones emocionales (miedo, ansiedad, angustia, frustración, etc.). d) El personal de salud se enfrenta a la realidad de que posee pocas habilidades sobre cómo comunicar malas noticias. e) El miedo a la culpa, al fracaso humano y al fracaso técnico, profesional y terapéutico empleado. f) El ambiente sociocultural del médico, paciente y/o familiares es diferente y puede crear conflicto. g) Los valores y perspectivas de la enfermedad son disímiles para cada ser humano. h) El médico pocas veces informa del proceso mórbido de un modo contundente como para que el paciente y sus familiares tengan un conocimiento claro de la enfermedad, tomándose la noticia como una abrupta sorpresa cuando las expectativas de mejora han sido fundadas en los familiares. i) Existe una amplia gama de “pacientes y/o familiares problema” a los que nos da miedo enfrentar ética, moral y legalmente. j) No se ha establecido una adecuada relación entre el binomio: médico – paciente, médico – familia. Ante este respecto, podemos señalar que una de las principales barreras de comunicación es la de efectuar una comunicación bidireccional únicamente entre el paciente y su médico, entre su médico y los familiares y entre la familia y su enfermo. De este modo, desde nuestro particular punto de vista, creemos que se disipa el objetivo de interactuar en-

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DIFICULTADES Y BARRERAS EN EL PROCESO DE COMUNICAR MALAS NOTICIAS Haciendo hincapié en que por ética, derecho humano y legal, el ser humano tiene derecho a la comunicación y en mayor cuantía cuando esta información tiene que ver con su persona. El paciente tiene

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tre las 3 partes y cimentar el rol que juega cada uno en el proceso médico – terapéutico, por lo que proponemos el concepto de “trinomio: médico - paciente - familia”. Creemos que de este modo, se disminuye el margen de incongruencia de comunicación entre las partes, se adquiere mayor visión acerca del papel que desempeña cada uno de los integrantes del proceso y se puede lograr una comunicación efectiva y afectiva. k) El personal de salud no explora antes de comenzar a hablar, peor aún, no se toma el tiempo necesario para indagar qué sabe el paciente y su familia, qué se está dispuesto a saber sobre su enfermedad y cuál es el estado de ánimo predominante. l) El temor del personal de salud a provocar dolor ante nuestro tan arraigado “primum non nocere” (ante todo, no dañar). Sobre todo en las áreas de terapia intensiva donde la mayoría de las veces no hay capacidad verbal de los pacientes (ya sea por sedación o patología de base) y el único medio de enlace entre éstos y su familia es el médico y demás personal de salud, a quienes se les responsabiliza del éxito o del fracaso de las conductas terapéuticas. EL PROTOCOLO DE BAILE Y BUCKMAN. UN ENFOQUE HUMANISTA Y ASISTENCIAL De todas las áreas de la medicina, este proceso ha sido por excelencia una aportación importante de la oncología. Al igual que se utilizan en la práctica diaria protocolos de actuación para atender enfermedades complejas, los oncólogos Walter F. Baile, Robert Buckman y colaboradores, idearon un protocolo para comunicar malas noticias (Protocolo SPIKE: S = Setting the interview - ajuste de la entrevista-, P = Perception -percepción sobre el paciente-, I= invitation - inivitación-, K = Knowledge -conocimiento- y, E = Emotions and empathic responses -emociones y respuesta empática-. Este uso de este protocolo se ha extendido a todas las áreas de la medicina y de modo general nos invita a cumplir con las siguientes recomendaciones:

4. Elegir en conjunto un plan de tratamiento que permita un alto grado de cooperación del paciente y familiares. Etapas • Etapa primera. Preparar el entorno. — Se requiere ya la certeza del diagnóstico y tomar en cuenta el entorno, lugar, hora, circunstancia, apoyo de compañeros o familiares, etc. • Etapa segunda. ¿Qué se sabe? — Averiguaremos qué se sabe de la enfermedad a través de preguntas abiertas y con técnicas de apoyo narrativo: — ¿Qué te han dicho en el hospital? — ¿Estás preocupado por tu enfermedad? — ¿Qué piensas tú de tu enfermedad? • Etapa tercera. ¿Qué se quiere saber? — Averiguaremos qué se desea saber facilitándole que el paciente y/o sus familiares lo hagan: “¿te gustaría que te explicara más de tu enfermedad?”, “¿quieren que les comente algo de la enfermedad que padece su familiar?”. Tenemos que aceptar los silencios, las evasivas o las negativas y dar siempre la posibilidad de continuar la plática en un momento más apropiado si así se desea. • Etapa cuarta. Compartiendo la información. — La información debe ser ofertada de un modo gradual, dando tiempo a que el paciente y sus familiares vayan asimilando la gravedad de la enfermedad, sobre todo si se tienen expectativas infundadas de mejoría clínica. • Etapa quinta. Responder adecuadamente a los sentimientos del paciente y/o familiares. — Desde el punto de vista ético y moral, sólo deberíamos dar malas noticias si estamos dispuestos, comprometidos y capacitados en apoyar al paciente y familiares emocionalmente. — Las reacciones más frecuentes en este proceso son ansiedad, miedo, tristeza, agresividad, negación y ambivalencia. Todas las respuestas pueden mezclarse en el tiempo y debemos respetarlas y estar atentos para poder ayudar de un modo efectivo y afectivo. — Debemos recordar que es en esta etapa cuando puede aparecer el dolor y la soledad más profunda, sobre todo si la información no ha

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1. Reunir toda la información disponible del enfermo y de su enfermedad. Esto permitirá al personal de salud determinar lo que sabe el paciente y sus expectativas con respecto al diagnóstico. 2. Suministrar información inteligible en consonancia con las necesidades y deseos del paciente. 3. Aportar habilidades de comunicación que permitan reducir el impacto emocional que la mala noticia tiene sobre el receptor.

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sido clara y compartida por el entorno. La forma más eficaz de contrarrestar las reacciones de los pacientes es ofreciendo apoyo y solidaridad mediante una respuesta empática. Empatía se define como la capacidad de una persona de participar afectivamente en la realidad de otra. Un modelo del proceso de empatía clínica fue propuesto por Larson y Yao21 en 2005 y se ejemplifica en la figura 1. La capacidad de ser empático es considerada como una habilidad básica en las relaciones humanas. Lo contrario de la empatía es la ecpatía, definida como un proceso mental voluntario de exclusión de sentimientos, actitudes, pensamientos y motivaciones inducidas por otro; proceso que desgraciadamente, en su mayoría, empleamos cuando nos toca dar una mala noticia. De ahí la naturaleza de nuestro eventual fracaso.20

— Algunas recomendaciones para lograr empatía con el paciente y sus familiares son las siguientes:12-15 — Intente identificar la emoción principal que embarga al paciente y sus familiares atendiéndole detenidamente. — Si están silenciosos, pregúnteles directamente cómo se sienten. — Acérquese físicamente al enfermo, trate siempre de mirarlo a los ojos y, si se lo permite, tóquele el brazo o la mano (el contacto físico discreto podría ayudar a obtener una respuesta empática). — No olvide estar en contacto continuo con los familiares. Haga algún comentario para transmitirles que sus sentimientos y reacciones son legítimos y comprensibles.

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El proceso empático juega un rol esencial en la actuación clínica. La empatía tiende a mejorar la comunicación y cuando no se establece de un modo adecuado tiende a distorsionar las relaciones interpersonales. Larson E. Yao X. Clinical Empathy as Emotional Labor in the PatientPhysician Relationship. JAMA. 2005;293:1100-1106.

Figura 1. Modelo del proceso de empatía clínica.

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— Deje pasar suficiente tiempo para que el paciente y sus familiares expresen libremente sus sentimientos y emociones. • Etapa sexta. Estableciendo un plan conjunto de cuidados. — La secuencia lógica hasta esta etapa sería la siguiente: informamos, recogemos la respuesta emocional y ofrecemos un plan de cuidados al paciente en conjunto con sus familiares: nos comprometemos a apoyar, a aliviar los síntomas, compartir las preocupaciones y miedos. La capacidad de ayudar a organizar y dar una solución al problema del paciente y familiares es lo que distingue a un profesional de la salud de un tercero bien intencionado. PARTICULARIDADES DE LA UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA (UTI) La familia del paciente en estado crítico sufre la angustia que supone la amenaza de la muerte inminente ESTE DOCUMENTO ES ELABORADO POR de su familiar, están bajo el impacto emocional de la MEDIGRAPHIC pérdida brusca de la salud y apenas entienden lo imprevisible de su evolución clínica en cortos periodos de tiempo. Debemos estar conscientes de que, para la familia, el ingreso de su familiar en la UTI es considerado per se, como una pérdida. El cumplimiento metódico del protocolo de Baile-Buckman, en las áreas críticas, es una herramienta fundamental para lograr una comunicación afectiva y efectiva entre el trinomio médico – paciente – familia.1-4 Con el fin de que el contenido de la información sea lo más coherente posible, se recomienda que sea el mismo médico (o su médico tratante) el que informe diariamente a la familia. También se debe tener especial énfasis en la puntualidad y oportunidad de la información médica, pues su falta, difícilmente justificable (generalmente se debe a que el personal se encuentra atendiendo aspectos técnicos de la atención, o a carga de trabajo excesiva), es una fuente obvia de ansiedad en los familiares ya de por sí angustiados.1,18,19 Uno de los principales factores que provocan angustia en los familiares de pacientes de la UTI es la incertidumbre; ésta debe ser manejada de forma clara, sensata, sutil y delicada, haciendo ver que los objetivos terapéuticos son modestos, a corto plazo, y no curas milagrosas e inmediatas, y que depende del resultado de éstos el cómo se reelabora dinámicamente el pronóstico a cada momento (se recomienda no crear esperanzas de mejoría sin fundamento clínico). Es también muy importante hacer ver

a la familia que existe un plan terapéutico a seguir y que la toma de decisiones sigue un orden lógico basado en las necesidades del paciente (hacer ver que nuestras decisiones no son erráticas), y que en caso de que los resultados no sean los esperados tenemos planes alternativos que echamos a andar sin demora (siempre tomando las decisiones en conjunto con el paciente y sus familiares).1,20,21 Todas las intervenciones terapéuticas urgentes que se planteen como es la intubación orotraqueal, la sujeción física por agitación, colocación de catéteres, etc., deberán ser comunicadas y explicadas detalladamente, pues la sorpresa que causan estas intervenciones en los familiares suelen ser, comprensiblemente, mal asumidas por los familiares y son fuente inminente de conflicto ético, moral y médico – legal. Uno de los principales medios para abatir los conflictos médico – legales es precisamente la comunicación constante del médico sobre el estado de salud hacia los interesados, el siempre estar abierto al diálogo y brindar seguridad y confianza a todas las partes del proceso terapéutico. La capacidad de decisión del paciente en estado crítico puede estar ausente (inconsciente, sedado) o estar disminuida por alteraciones fisiopatológicas concomitantes (hipoxia, acidosis, hipotensión, encefalopatía, etc.). Esta situación hace a los familiares verse en la necesidad de intervenir en el proceso de toma de decisiones, pues es evidente que son los familiares los que mejor conocen las preferencias y deseos del paciente. De modo general, se reporta en la literatura que entre 30 a 50% de los pacientes en la UTI mueren tras decisiones de limitación o retirada de las medidas de soporte vital, y esas decisiones son difíciles de tomar y deberán ser contempladas entre los médicos y los familiares más directos. En este contexto, una buena comunicación entre ambas partes es clave para la adecuada toma de decisiones. El rendimiento de un programa de trasplantes se basa en el delicado momento que supone la entrevista con la familia para la solicitud de órganos tras el fallecimiento del ser querido. Para tal objetivo, debemos dejar pasar un cierto tiempo entre la comunicación del fallecimiento y la petición de donación para que la familia pueda reaccionar y así liberar su carga emotiva. La persona encargada de la entrevista debe tener una preparación específica en donación debido a las dificultades especiales de la tarea y es muy importante transmitir la idea de que vamos a retirar los órganos a un paciente que ya está muerto y no que vamos a retirar el soporte a un paciente vivo para que pueda

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“ayudar” a otros, como es el enfoque que muchas veces erróneamente se sigue en el proceso.1-4

BIBLIOGRAFÍA 1.

CONCLUSIONES 2.

El proceso de comunicación de malas noticias es un evento angustiante para el trinomio médico – paciente – familia. Sin embargo, no debemos olvidar que ante todo debemos respetar la privacidad del paciente y sus familiares. La utilización de un enfoque humanístico y protocolizado como el elaborado por Baile-Buckman, y el aprendizaje de ciertas habilidades de comunicación pueden mejorar significativamente esta tarea. Lo que más le importa al paciente cuando recibe malas noticias es que el médico sea competente, honesto y atento con él; que permita que se le hagan las preguntas necesarias; que proporcione un diagnóstico concreto; y que use un lenguaje que pueda entender. Los padres, la pareja, los hijos, etc, seguramente van a ser el principal soporte emocional y físico del paciente; por lo tanto, deberemos concederles el protagonismo que ese papel de cuidador principal les confiere, e intentar establecer una alianza terapéutica en lugar de una barrera para la comunicación. Más allá del enorme desafío que significa comunicar malas noticias, no debemos olvidarnos que este proceso se realiza en el periodo de máxima necesidad del paciente y sus familiares, por lo que no debemos perder la subjetividad pero tampoco la objetividad. La ausencia de una de estas dos características nos hará desviarnos de nuestro objetivo y lastimar de un modo innecesario a quien confía su salud en nuestras manos. Sin duda, hay mucho por hacer y aprender al respecto. “Para quien se muere, la vida termina en un instante, pero para aquel que se queda en este mundo, la muerte del ser querido es un proceso interminable que reinicia con cada recuerdo. Por eso nuestros efímeros seres queridos se nos mueren a cada rato y, aunque a veces parece ser el mismo dolor, el tiempo mitiga lo agreste de la llama. Es la muerte entonces, el final inconcluso, la falta del otro dentro de sí mismo y la falla de la receta religiosa. Finalmente, hasta la cuarta o quinta generación, cuando no haya nadie que guarde el alma del difunto en su memoria, es cuando deberíamos firmar el certificado de defunción.”

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Correspondencia: Dr. Raúl Carrillo Esper. Unidad de Terapia Intensiva. Fundación Clínica Médica Sur. 1er piso, Hospital. [email protected]

PASTO SALUD E.S.E.

PROTOCOLO INSTITUCIONAL DE ATENCION AL USUARIO

San Juan de Pasto Octubre 2007

PROTOCOLO INSTITUCIONAL DE ATENCION AL USUARIO EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO PASTO SALUD E.S.E

INDICE INTRODUCCION. 1. CONCEPTOS BASICOS EN LA ATENCION AL USUARIO. 2. CALIDAD Y SATISFACCION DE LOS USUARIOS. 3. COMUNICACIÓN Y CAPACIDAD DE ESCUCHA a. ELEMENTOS ESENCIALES EN LA ATENCION AL USUARIO. b. DIEZ IDEAS BASICA PARA LA COMUNICACIÓN CON LOS USUARIOS. 4. CAPACIDAD DE ESCUCHA. 5. ESTILO ACERTIVO COMUNICACIÓN. 6. ELEMENTOS QUE DIFICULTAN Y ELEMENTOS QUE FACILITAN LA COMUNICACIÓN CON LOS USUARIOS. 7. PROTOCOLOS PARA LOGRAR UNA COMUNICACIÓN EFICAZ CON LOS USUARIOS EN SITUACIONES HABITUALES: a. LA COMUNICACIÓN CARA A CARA. b. LA COMUNICACIÓN ESCRITA. 8. PROTOCOLOS PARA LOGRAR UNA COMUNICACIÓN EFICAZ CON LOS USUARIOS EN SITUACIONES DIFÍCILES: a. CÓMO EXPLICAR AL USUARIO LAS DEMORAS EN LA ATENCIÓN. b. QUÉ HACER ANTE UNA DESPROGRAMACIÓN. c. CÓMO DAR MALAS NOTICIAS. c. CÓMO ACTUAR ANTE UNA RECLAMACIÓN. d. CÓMO RECIBIR UNA CRÍTICA. e. CÓMO HACER UNA CRÍTICA. f. CUANDO NO ENTENDEMOS LO QUE NOS DICE EL USUARIO. g. CUANDO EL USUARIO NO NOS ENTIENDE. h. CÓMO DECIR NO. i. QUÉ HACER ANTE UNA SITUACIÓN DE AGRESIVIDAD. 9. PASOS BASICOS A TENER ENCUENTA AL ATENDER A TODO USUARIO DE PASTO SALUD E.S.E. EN CUMPLIMIENTO DEL PROTOCOLO INSTITUCIONAL DE ATENCION AL USUARIO. j. O F I C I N A D E A T E N C I Ó N A L U S U A R I O D E L S E S C A M

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INTRODUCCION La mejora de la calidad en la atención al usuario es un reto muy importante para todos los que trabajamos en la Empresa Social del Estado PASTO SALUD E.S.E. Por lo general, los usuarios de nuestra red de servicios opinan que la calidad de los profesionales y de los centros es excelente; sin embargo, la calidad relacional, (la relación con los profesionales y demás personas que presta el servicio, la comunicación con ellos, la información que se les facilita y cómo se les brinda, la capacidad de escucha, las habilidades para ofrecer consejo o para inducir cambios), no obtiene tan buen resultado. La mayor parte de las quejas y reclamaciones de los usuarios no son debidas a problemas de competencia técnica, sino a problemas de comunicación y la mayoría de las demandas por supuesta mala práctica se deben a los mismos problemas de comunicación. Lo cierto es que nadie nos ha enseñado a comunicarnos con el público, a establecer una relación positiva y de ayuda, sobre todo en situaciones difíciles. De hecho, estos contenidos temáticos han estado ausentes en la formación académica o profesional de la mayoría de los funcionarios y contratistas de PASTO SALUD E.S.E. Cada uno de nosotros ha ido aprendiendo con la práctica, con escasas ayudas documentales, y sin guías o protocolos conocidos y contrastados. Es importante señalar que el hecho de lograr una comunicación positiva y eficaz con el paciente es una competencia profesional que se aprende. Suele ser un error bastante extendido pensar que éstas son cualidades innatas. La experiencia ha demostrado que, si bien las cualidades previas ayudan, cualquier persona puede aprender y mejorar sus relaciones personales mediante la formación y las técnicas adecuadas. Este documento pretende ser una ayuda en la formación de los funcionarios y contratistas de PASTO SALUD E.S.E., para desarrollar una atención de calidad con el usuario y una guía de actuación ante aquellas situaciones difíciles, donde el funcionario, contratista y el centro de salud se ponen a prueba. El objetivo es que, en esos momentos difíciles, en los que no se sabe bien cómo actuar, o en aquellos en los que hasta ahora los resultados no han sido todo lo buenos que cabría esperar, dispongamos de unos determinados protocolos de actuación, que eviten tener que improvisar y que proporcionen la seguridad de que actuamos correctamente. Un documento de este tipo es una herramienta de trabajo que protocoliza las actuaciones de los funcionarios y contratistas en determinadas situaciones en que la calidad percibida por el usuario puede ser cuestionada; bien por el contexto en el que suceden, (estrés, demoras, masificación...), bien por el tema de que se trata (decir no a una petición imposible), o bien por la actitud del propio usuario, (ansiedad, miedo, agresividad...). Al mismo tiempo, este documento quiere contribuir a marcar un estilo determinado en la relación profesional-usuario en PASTO SALUD E.S.E.. Un estilo coherente y compartido en toda la organización, 3

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que refleje el nivel de calidad de los servicios de salud, que sea señal de la consideración y el respeto hacia el usuario y sus familiares y que ponga de manifiesto que en las IPS´S de PASTO SALUD E.S.E., la atención al usuario constituye una de las prioridades.

1. CONCEPTOS BASICOS EN LA ATENCION AL USUARIO. - ACCESIBILIDAD: Facilidad de entrar en contacto con el servicio o los profesionales, facilidad de acceso físico y telefónico. Es un componente de la calidad de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud. Incluye aspectos como el horario y los tiempos de espera. - ACTITUD: disposición de una persona hacia algo o alguien. Es parecido al estilo y ambos pueden ser modificados. - ATENCIÓN PERSONALIZADA: Consiste en un modo de atención en el que cada persona es atendida de manera singular e individualizada, en función de sus características propias y sus problemas personales. - ASERTIVIDAD: Estilo de comunicación que emplean aquellas personas capaces de exponer sus puntos de vistas de forma flexible, abierta, siendo amable y considerado con las opiniones de los demás, mostrando empatía y capacidad negociadora. - CALIDAD: propiedad atribuida a un servicio, actividad o producto que permite apreciarlo como igual, mejor o peor que otros. Es el grado en que un servicio cumple los objetivos para los que ha sido creado. La satisfacción de los usuarios es un componente importante de la calidad de los servicios. - CALIDAD PERCIBIDA: Básicamente consiste en la imagen o el concepto de la calidad de un servicio que tienen sus usuarios. Incluye aspectos científico-técnicos, (fiabilidad, capacidad de respuesta, competencia profesional...), aspectos relacionados con la relación y comunicación con los profesionales, (trato, amabilidad, capacidad de escucha, empatía, interés...) y aspectos sobre el entorno de la atención, (ambiente, decoración, comida, limpieza, ...). - CAPACIDAD DE RESPUESTA: Hacer las cosas a su tiempo. Agilidad de trámites. Es un componente de la calidad de los Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud. - COMPETENCIA: Capacidad y aptitud para realizar una tarea o desempeñar unas funciones de manera correcta y adecuada. Es un componente de la calidad de los Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud. - CONFIDENCIALIDAD: Es una característica de la relación profesional- usuario que asegura la intimidad y el secreto de la información que se genera en el proceso asistencial. - EMPATÍA: Es la capacidad de ponernos en el lugar de la otra persona y transmitírselo, para que sepa que comprendemos su situación. Es uno de los rasgos de los profesionales de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud más valorados por los usuarios. - EXPECTATIVAS: Se refiere a aquello que los usuarios esperan encontrar cuando acuden a alguno de los Centros. Las expectativas se conforman a través de las experiencias previas o del conocimiento de las experiencias de otras personas; también se forman por lo que dicen los medios de comunicación, así como por los mensajes que transmiten los profesionales de salud. Es muy importante no generar falsas expectativas, ya que ello puede provocar frustración e insatisfacción de los usuarios. - FIABILIDAD: Hacer las cosas bien a la primera. No cometer errores. Es un componente de la calidad de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud. - GARANTÍA: Acción y efecto de asegurar lo estipulado. - MEJORA: Acciones encaminadas a incrementar la calidad de los servicios y, por tanto, a incrementar la satisfacción de los profesionales y de los usuarios. 4

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- ORIENTACIÓN AL USUARIO/ PACIENTE/ CLIENTE: Se refiere a la forma en que están organizados los servicios. Los servicios prestados por PASTO SALUD E.S.E. deben adaptarse a las necesidades e intereses de sus usuarios. - PERCEPCIÓN: Son las conclusiones que obtienen los usuarios sobre la forma en que se le prestan los servicios. Manera de sentir el servicio prestado. - PROFESIONAL: Son todos y cada uno de los funcionarios y contratistas que desarrollan su trabajo en el PASTO SALUD E.S.E: médicos, enfermeras, auxiliares, técnicos, personal administrativo. - SATISFACCIÓN: Estado en el que se encuentran los usuarios cuando al prestarles un servicio determinado quedan cubiertas sus expectativas, o incluso se les da algo más de lo que ellos esperaban encontrar. - USUARIO/ PACIENTE/ CLIENTE EXTERNO: Persona que utiliza, demanda y elige los servicios de salud. En torno a él se organizan todos los servicios que se prestan en PASTO SALUD E.S.E. Debe ser el eje y centro alrededor del cual se organizan las actividades del sistema de salud...

2. CALIDAD Y SATISFACCIÓN DE LOS USUARIOS La satisfacción de los usuarios es una dimensión muy importante de la calidad de cualquier servicio público, y en concreto de los Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud. Los criterios de calidad de los servicios que prestamos vienen determinados en gran medida por las percepciones de los usuarios. Por lo tanto, debemos conocer su opinión sobre cómo realizamos nuestro trabajo y la forma en que podría mejorarse. Todos los funcionarios y contratistas tenemos que ser conscientes de que, por lo general, los usuarios se considerarán satisfechos cuando:
Creen que el personal se ha preocupado para que no tuviese que esperar mucho tiempo para ser atendidos/as.
Consideran que se les permite exponer adecuadamente su problema.
Creen que el personal ha sido honesto y sincero con ellos/ellas.
Se les informa con palabras sencillas y comprensibles.
Creen que el personal se preocupa en comprobar si ha entendido correctamente lo que se le decía.
Les ha inspirado confianza el personal que les ha atendido.
Los ejemplos que se les han dado resultaban cercanos y tenían que ver con ellos/ellas.
Acaban sabiendo cómo actuar y qué hacer para solucionar su problema.
Consideran que se les ha dedicado el tiempo que requería su caso.
Creen que el tiempo que han tenido que esperar para ser atendidos/as ha merecido la pena.
Creen que han sido tratados con respeto y consideración.
Les han explicado todo lo que deseaban saber.
Creen que han sido tratados igual que otros/as usuarios/as.
Saben cómo les pueden afectar y qué efectos pueden producirles los tratamientos a los que deben someterse para resolver su problema. 5

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Consideran que el personal que les ha atendido es competente y está suficientemente cualificado.
Después de esa experiencia prefieren ir a un centro público antes que a uno privado.

3. COMUNICACIÓN Y CAPACIDAD DE ESCUCHA a. Elementos Esenciales en la Atención al Usuario. La comunicación es un elemento que va inevitablemente asociado al comportamiento de las personas. Comunicamos no sólo con nuestras palabras, sino también con la forma en que las decimos y con la manera en que actuamos: es imposible no comunicarse. Esta cuestión cobra una máxima importancia en las instituciones de salud, ya que las personas que acuden a ellas lo hacen porque tienen un problema de salud que no pueden resolver por sí mismas y depositan su confianza en otras personas para que lo hagan por ellas. En este contexto, todas nuestras acciones se convierten en mensajes para los usuarios. No siempre somos conscientes de que estamos emitiendo estos mensajes y mucho menos de lo que puedan estar interpretando los usuarios. Sin embargo, tienen un enorme valor para ellos. Por ejemplo, cuando respondemos a una pregunta con una palabra técnica que el usuario no comprende, su interpretación puede realizarse en el sentido siguiente: "no desea que me entere de lo que ocurre..."; "no le debe importar mucho mi caso, ya que ni siquiera se ha molestado en intentar que comprenda la respuesta que me ha dado...". Todos los funcionarios y contratistas de PASTO SALUD E.S.E., debemos adoptar estrategias de comunicación apropiadas y distintas, en función de las características de los usuarios, de forma que consigamos adaptarnos continuamente a sus requerimientos y necesidades de información. F I C I N A D E A T E N C I Ó N A L U S U A I O D E L S E S C A M 15 b. Diez Ideas Básicas para la Comunicación con los Usuarios. 1. No existe la no comunicación. Un centro, una Unidad o Servicio, un profesional, etc., están comunicando desde el momento en que el usuario entra en contacto visual o auditivo con él. Es imposible no comunicarse, de aquí que sea necesario planificar adecuadamente la comunicación institucional, organizacional, grupal e individual, para asegurar su eficacia. "El silencio no es rentable", porque "el silencio da que hablar" y “lo que uno no diga, lo dirán otros” ...y probablemente no en el sentido que uno desearía. 2. Cuando existen problemas de comunicación la responsabilidad es del emisor. La modificación de las posibles alteraciones ocurridas en el proceso de comunicación siempre deben partir del emisor, en este caso del prestador del servicio. Recordar las siguientes dos leyes básicas de la comunicación: - Lo "verdadero" no es lo que dice el emisor, sino lo que entiende el receptor. - La responsabilidad de una correcta comunicación es del emisor. 6

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3. Ninguna empresa tiene un sólo tipo de cliente, sino distintas clases de clientes. Lo mismo ocurre con las instituciones sanitarias: prestan servicios a diferentes tipologías de pacientes, por lo que deberá contar con estrategias de comunicación distintas para cada uno de ellos. 4. Un servicio orientado hacia sus usuarios se adapta continuamente a la demanda. No funciona con patrones rígidos de comunicación, y revisa continuamente los efectos de sus acciones, para conocer si responde satisfactoriamente a las demandas planteadas. 5. En relación con el punto anterior, en la comunicación es imprescindible utilizar mecanismos de retroalimentación. De no hacerlo así, no se podrá conocer si el servicio cumple los objetivos para los que ha sido creado. 6. Evitar el uso de tecnicismos es fundamental para facilitar la comprensión del mensaje por parte del receptor. 7. Los mensajes para la comunicación eficaz han de ser cortos, directos y concisos. Cualquier mensaje que exceda de veinte segundos puede considerarse como un mensaje largo. Es decir, hay que simplificar para comunicar: todo mensaje debiera ser breve, específico, sencillo, ordenado, sugerente. 8. Aproximadamente un 75% de la información que se procesa se lleva a cabo a nivel visual. Esto significa que la conducta no verbal adquiere en la comunicación, como mínimo, igual relevancia que la conducta verbal. La adecuada utilización de la conducta no verbal se correlaciona con la valoración de competencia social. 9. En la comunicación se hace realidad la siguiente máxima: "ser amable es rentable". Este principio se refiere al talante a la hora de abordar las demandas de los usuarios en el sentido de "servicialidad", no en el de servilismo ni actitudes artificiales. Numerosas investigaciones psicológicas han puesto de manifiesto la importancia y utilidad de mantener un cierto "sentido escénico" de la atención al cliente. 10. La comunicación eficaz debe asumirse como una actitud que se pone en práctica día a día. De hacerlo así, impregnando la cotidianidad del funcionamiento de las instituciones sanitarias, se convierte en uno de los aspectos más valorados por los usuarios. I C I N A D E A T E N C I Ó N A L U S U A R I O D E L S E S C A M 17

4. LA CAPACIDAD DE ESCUCHA La capacidad de escucha es un elemento esencial del proceso de comunicación y, por tanto, de la atención de los usuarios. Esta capacidad de escucha se refiere, básicamente, al grado en que los usuarios perciben que somos capaces de ponernos en su lugar, que comprendemos lo que nos están exponiendo y que sabemos cómo se sienten. Además, resulta muy útil y eficaz mantener una actitud de escucha "activa", es decir, demostrar al usuario que le hemos entendido perfectamente, que nos hemos enterado bien de su problema. Es muy útil, sobre todo en aquellas situaciones en las que hay que decir NO, en las que no se puede acceder a una petición. En estos casos, la escucha activa minimiza las posibles reacciones negativas del usuario. - RECOMENDACIONES PARA APRENDER A ESCUCHAR: 1. Dejar de hablar. Si se está hablando no se puede escuchar. 7

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2. Conseguir que el interlocutor se sienta con confianza. Hay que ayudar a la persona a que se sienta libre para expresarse. Para conseguirlo puede ayudar el ponerse en su lugar, es decir, establecer una relación de empatía. 3. Demostrar al interlocutor que se está dispuesto a escucharle, manifestándole claramente nuestro interés y escuchándole para tratar de entenderle y no para oponernos. 4. Eliminar las posibles distracciones, (interrupciones, llamadas telefónicas, puertas abiertas, etc.). 5. Ser paciente. No interrumpirle y tomarnos el tiempo necesario. 6. Conducir la conversación, sin interrumpirle. Para ello, suele ser útil resumir, preguntar y parafrasear. 7. Dominar nuestras emociones. Una persona enojada siempre malinterpreta las palabras. 8. Evitar criticar y argumentar en exceso, ya que esto situaría a nuestro interlocutor a la defensiva, conduciéndole probablemente a que se enoje o se calle. 9. Preguntar cuanto sea necesario. Además de demostrar que le estamos escuchando, le ayudaremos a desarrollar sus puntos de vista con mayor amplitud. 10. De nuevo dejar de hablar: ésta es la primera y la última de las recomendaciones y de la que dependen todas las demás.

5. ESTILO ACERTIVO COMUNICACIÓN. Existen distintas formas de relación y de comunicación entre las personas. Simplificando, podríamos hablar de tres (3) estilos de comunicación: - Estilo agresivo de comunicación: lo presentan aquellas personas que provocan en los demás respuestas de defensa y de ataque. A veces, ni ellos mismos tienen conciencia de estos efectos. No suelen tener en cuenta los sentimientos de los otros y presentan poca capacidad de empatía. Algunas personas piensan que, en una situación hostil, un estilo de comunicación agresivo consigue “mantener en su sitio” al contrario. Nada más lejos de la realidad: el estilo agresivo genera agresividad y el resultado final es una escena de violencia y, sobre todo, de pésima imagen para el que la contempla. - Estilo pasivo de comunicación: lo manifiestan personas con dificultades para negarse a las peticiones de los demás, aunque éstas no estén justificadas. Suelen anteponer los deseos de los otros a los suyos propios, encontrando serias barreras a la hora de hacer una legítima defensa de sus derechos. En ocasiones, este estilo pasivo e inseguro puede generar en el público un comportamiento agresivo en personas que piensan que, si presionan con violencia, pueden conseguir lo que desean. - Estilo asertivo de comunicación: las personas que se comunican de forma asertiva exponen sus puntos de vista al tiempo que toman en cuenta los de los demás; se sitúan en el lugar del otro y transmiten esta capacidad empática. Entienden que la comunicación es cosa de dos y realizan sus planteamientos desde una posición abierta y flexible. Son valoradas positivamente por los demás, incluso a pesar de que no accedan a lo que no consideran justo.

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Ser asertivo consiste en demostrar firmeza y seguridad, respetando al otro y teniendo en cuenta sus puntos de vista y sus planteamientos. Se trata de decir lo que pensamos, lo que queremos que suceda, sin sentirnos mal por decirlo y sin hacer que se sienta mal el otro. Los funcionarios y contratistas de PASTO SALUD E.S.E., deben tratar de comunicarse de forma asertiva con los usuarios, ya que es la forma más eficaz de conseguir que dicha comunicación sea positiva. Ser asertivo y comunicarse de esta forma con el público significa que: a) Exponer nuestros puntos de vista, al tiempo que tomamos en cuenta los de los demás; b) Situarnos en el lugar del otro y transmitir esta capacidad empática. c) Entender que la comunicación es cosa de dos y realizar nuestros planteamientos desde una posición abierta y flexible. d) Ser capaces de decir y de plantear lo que pensamos, opinamos y queremos. e) Conseguir negociar y llegar a acuerdos viables. f) Proteger nuestra autoestima y respetar a los demás. g) Tener confianza y seguridad en nosotros mismos, y ser positivos. h) Comportarnos de forma madura y racional. Un profesional asertivo trata a los usuarios con respeto a sus derechos y necesidades, lo cual no quiere decir ser servil ni dominante. Además, un profesional asertivo se trata a sí mismo también con respeto: es capaz de decir lo que quiere y lo que piensa, es capaz de dar su opinión y de negarse a algunas peticiones: "el usuario no siempre tiene razón, pero hay que permitirle que se equivoque con dignidad". Para ser asertivo en la relación con el usuario, y en general con cualquier persona, es necesario: 1. Escuchar activamente, es decir, demostrar a la otra persona que nos hemos enterado de lo que nos ha contado. 2. Decir lo que pensamos o lo que opinamos. 3. Decir lo que queremos que suceda. Algunas técnicas asertivas que pueden resultar de utilidad en la relación con los usuarios de PASTO SALUD E.S.E.:
TÉCNICA DEL “DISCO RAYADO” Consiste en repetir un mensaje hasta que comprobamos que se ha entendido o aceptado. Es útil cuando la otra persona no quiere aceptar la solución o alternativa que se le plantea y no se tiene otra que ofertar. La repetición del mensaje, (aquello que se puede ofrecer o aquello que no se puede), ayuda a "no perder los papeles" y a mantener el autocontrol. Al mismo tiempo, refleja la firmeza y seguridad de la repuesta del profesional. Es importante no salirse del tema y no entrar en los posibles ataques personales o descalificaciones. Recordar que tenemos derecho a no contestar a todo.
EXPRESIÓN DE SENTIMIENTOS NEGATIVOS No decir las cosas que nos molestan crea resentimiento y a veces desemboca en agresividad. Para decir lo que nos molesta o no nos gusta: 9

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1. Decir cómo nos sentimos 2. Decir lo que provocó que nos sintiéramos así. 3. Decir lo que desearíamos que ocurriera en el futuro o la próxima vez.
TÉCNICA DEL “BANCO DE NIEBLA” Se utiliza en situaciones de agresividad, cuando la otra persona está tan enfadada que no quiere ni oír los argumentos que se le exponen. Consiste en hacer algo inesperado por la otra persona. Ese algo puede ser manifestar un acuerdo parcial con sus críticas, aceptar la parte de verdad de la crítica. Esto hace que “baje la guardia” y que puedas intervenir entonces con tus argumentos o razones. Es importante mostrarse de acuerdo sólo en aquello que pueda o desee hacerlo. No en todo, porque si lo hiciéramos así, perderíamos nuestro margen de negociación o para poder manifestar desacuerdo.
ACLARACIÓN ANTE OPINIONES CONTRADICTORIAS Esta técnica de asertividad ayuda a aclarar algunas expectativas de los usuarios respecto a lo que se va o no a hacer. Es muy útil para evitar equivocaciones o malentendidos. Ayuda a algunas personas a aclararse consigo mismas. Les hace ver sus propias contradicciones, sin que por ello se sientan acusadas ni censuradas. En toda comunicación es fundamental lo que se dice, pero también cómo se dice. La forma en que se dice un mensaje resulta, a veces, más importante incluso que el propio mensaje.
PRINCIPALES ELEMENTOS QUE INFLUYEN EN LA COMUNICACIÓN VERBAL Algunos elementos tienen una notable influencia en la manera en que las personas perciben la forma en que nos dirigimos a ellas. Pueden citarse: - Mirada: Fundamentalmente la mayoría de las interacciones sociales dependen de ella. Actúa simultáneamente como emisor y como receptor. Las personas con mayores habilidades sociales y de comunicación miran a los ojos de su interlocutor mientras hablan y mientras escuchan. Cuando alguien no nos mira a los ojos mientras nos está hablando, automáticamente comenzamos a pensar cosas tales como que está nervioso, le falta confianza en sí mismo, etc. Además, la mirada es una potente señal de escucha: difícilmente se siente uno escuchado si mientras habla no le miran. - Expresión facial: La cara es el principal sistema de señales para expresar emociones. Es el área más importante y compleja de la conducta no verbal y la parte del cuerpo que más cerca se observa durante la interacción, además de ofrecer retroalimentación sobre los efectos que nos produce lo que está diciendo la otra persona. Las personas con mayores habilidades sociales reflejan una correlación entre su expresión facial y el mensaje que están intentando comunicar. - Postura corporal: Existen diferentes posturas que reflejan distintas actitudes y sentimientos sobre nosotros mismos y sobre los demás. Obviamente dependerá de la situación concreta, pero en términos generales puede decirse que la postura más eficaz desde el punto de vista de la comunicación es la postura de acercamiento: inclinando hacia delante el cuerpo. Una postura activa y erguida, dando frente a la otra persona directamente, añade más asertividad al mensaje. 10

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- Gestos: Se han hallado correlaciones positivas entre los gestos y la evaluación de las habilidades sociales. Acentuar el mensaje con gestos apropiados puede añadir énfasis, franqueza y calor al mismo. Unos movimientos desinhibidos sugieren espontaneidad y seguridad en uno mismo. - Movimiento de las piernas/pies: Cuanto más lejos esté de la cara una parte del cuerpo, menos importancia se le otorga desde el punto de vista de la comunicación. Agitar rítmicamente los pies puede interpretarse como un deseo de marcharse, de abandonar la situación. Igual ocurre cuando se cambia la posición de las piernas. - Automanipulaciones: Se realizan de forma inconsciente y aumentan con la incomodidad psicológica, el nerviosismo y la ansiedad. No tienen ninguna finalidad comunicativa y producen un efecto negativo en el interlocutor. - Distancia-Proximidad: En todas las culturas existen una serie de normas implícitas referidas a la distancia permitida entre dos personas que hablan. Todo lo que exceda o sea menor de esos límites, provocará actitudes negativas. - Contacto físico: El contacto apropiado dependerá del contexto particular, de la edad y de la relación entre la gente implicada. - Apariencia personal: Cuando una persona se viste de una manera particular sugiere y anticipa la clase de situación en la que espera encontrarse implicada. Está definiendo la situación por su apariencia, influyendo así en el comportamiento de los demás. - Movimientos de cabeza: Cuando se vuelve la cabeza hacia un lado, sea por el motivo que sea, el resultado siempre es un corte en las señales visuales de nuestro interlocutor. Asentir con la cabeza juega un importante papel en la interacción. - Volumen de voz: Por lo general un volumen bajo sugiere e indica seguridad y dominio. Los cambios en el tono y volumen de voz se utilizan para enfatizar puntos; una voz que varía poco en volumen no es muy interesante de escuchar. Hay que asegurarse siempre de que nuestra voz llega a un potencial oyente. - Fluidez/Perturbaciones del habla: Pueden causar una impresión de inseguridad, incompetencia, poco interés o ansiedad. Algunos ejemplos son: existencia de muchos silencios en el discurso, empleo excesivo de palabras de relleno durante las pausas, repeticiones, tartamudeos, pronunciaciones erróneas, omisiones y palabras sin sentido. - Claridad del habla: Farfullar palabras, arrastrarlas al hablar, un acento excesivo, hablar a borbotones, etc., son algunos ejemplos de patrones de habla que pueden resultar desagradables para el oyente. - Velocidad del habla: Un habla muy lenta puede provocar impaciencia y aburrimiento. Por el contrario, un habla muy rápida puede generar dificultades para entender el mensaje. Cambiar el ritmo, (por ejemplo, introducir una pausa), hace la conversación más interesante. 11

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- Retroalimentación: El que habla necesita saber si los que le escuchan comprenden lo que dice, si están de acuerdo, si le desagradan... Existen tres tipos de retroalimentación: 1. Retroalimentación de atención: mirando más del 50% del tiempo, distancia apropiada, postura correcta, asintiendo con la cabeza, emitiendo afirmaciones verbales,... 2. Retroalimentación refleja: consiste en proyectar el significado del contenido del que habla. Es vista como empática y reforzante. 3. Expresando sorpresa, diversión, agrado, etc., tanto a nivel verbal como no verbal.

6. ELEMENTOS QUE DIFICULTAN Y ELEMENTOS QUE FACILITAN LA COMUNICACIÓN CON LOS USUARIOS. En la comunicación verbal existen palabras y formas de expresión que generan en quien las oye sentimientos de rechazo y desagrado o, por el contrario, que provocan una actitud positiva en el receptor. * ELEMENTOS QUE DIFICULTAN la comunicación: - ACUSACIONES: "No ha seguido usted las recomendaciones que le hice. La culpa es suya". "Ya se lo advertí, y no hizo usted caso..."

- AMENAZAS: "Es la última vez que se lo digo". "Si no sigue usted mis indicaciones..." - EXIGENCIAS: "Mañana, sin falta, me trae usted los datos que le estoy diciendo". - GENERALIZACIONES: "Nunca cumple nada de lo que acordamos". "Siempre pone usted las mismas pegas". - MENOSPRECIO: "Su problema no tiene importancia. ¡Si supiera usted los problemas que tienen otros" - UTILIZACIÓN DEL SARCASMO O LA IRONÍA: "¡Qué sorpresa! No sabía que usted también fuera médico/a (enfermero/a, etc.) - ETIQUETAS: "Éste es de los que siempre está quejándose". "Ya verás como acaba diciendo que no. Tiene toda la pinta". Lo más importante, además de reconocer que este tipo de expresiones dificultan la comunicación, es conocer otras que la facilitan. Esto es lo interesante: se puede decir todo lo que pensamos, sin dificultar la comunicación. Es más, se pueden utilizar palabras y formas de expresión que, al oírlas, generan en el receptor una actitud positiva hacia quien las dice. * ELEMENTOS FACILITADORES de la comunicación:

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- HABLAR EN PLURAL: Indica que participamos del problema o de la solución del mismo. Sólo debe utilizarse cuando queramos demostrarlo. Hay temas en los que no debemos implicarnos. - DECLARAR AGRADO O DESAGRADADO: De esta forma se personaliza el mensaje y adquiere más fuerza. "Me gustaría que pensase usted en lo que le he comentado". "No me gusta que diga que todo está mal. Estamos intentando ayudarle. No siempre salen las cosas como queremos" - HABLAR EN PRIMERA PERSONA: Al hacerlo, implícitamente dejamos a la persona un margen para disentir u opinar de otra forma. Es un facilitador muy importante. "En mi opinión, esto no me parece muy acertado", en vez de: "Esto no es muy acertado. "Yo creo que su familia lleva razón", en vez de "Su familia lleva razón" - HABLAR EN POSITIVO: Tiene más capacidad de convicción y de motivación que hablar en negativo. "Es necesario que llegue más temprano" en vez de "Es necesario que no llegue tan tarde" - PEDIR LAS COSAS POR FAVOR: Éste es un facilitador universal y cuando se utiliza en las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud se genera un efecto sorpresa positivo en el público. - EXPLICAR EL PORQUÉ DE LAS COSAS: De esta forma es más fácil convencer a las personas de que hagan o no hagan algo. - EMPATIZAR, PONERSE EN EL LUGAR DEL OTRO: Y decirlo, no sólo pensarlo. De esta forma hacemos ver a la otra persona que entendemos su problema y que, por tanto, la solución que le ofrecemos tiene en cuenta sus circunstancias. Es una forma de personalizar la atención y que el usuario perciba un trato individualizado. "Entiendo que le resulte difícil seguir esta dieta". "Comprendo que esté usted molesto por lo que ha sucedido". - PREGUNTAR: ¿Podría levantarse un momento para que le hagamos la cama? ¿Me puede dar sus datos, por favor? -MOSTRARSE PARCIALMENTE DE ACUERDO CON LOS ARGUMENTOS DE LA OTRA PERSONA. Esta es una técnica muy útil cuando la persona con la que hablamos está enfadada o no quiere entender. Al darle la razón en parte, (y sólo en aquello en que podamos hacerlo), la persona baja sus defensas, porque no se lo esperaba, y es el momento de intentar convencerla y razonar con ella. "Estoy de acuerdo con usted en que los trámites son lentos. Lleva usted razón. Sin embargo, no está en nuestras manos poder adelantarlos." "Es cierto que hay muchas personas y que tendrá que esperar un rato. No obstante, le agradecería que comprenda que hacemos todo lo posible por evitar que la espera sea muy larga." - UTILIZAR EL CONDICIONAL. Esta fórmula convierte una imposición en una sugerencia. "Debería usted caminar todos los días un rato", en vez de "Tiene usted que caminar todos los días un rato".

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7. PROTOCOLOS PARA LOGRAR UNA COMUNICACIÓN EFICAZ CON LOS USUARIOS EN SITUACIONES HABITUALES: a. LA COMUNICACIÓN CARA A CARA La calidad de la comunicación entre el profesional sanitario y el usuario está en relación directa con los resultados positivos que se pueden obtener de ese encuentro, tanto sanitarios como de otro tipo. Los siguientes aspectos constituyen una guía general de actuación para mejorar la calidad de la comunicación entre los profesionales y los pacientes/usuarios en circunstancias normales, tanto en el ámbito de la consulta, de la unidad de hospitalización, del servicio de atención al usuario o del domicilio del paciente. Las situaciones conflictivas, tanto por el problema a abordar, como por la actitud del usuario o por el contexto en el que suceden, serán tratadas en capítulos posteriores. Para lograr una comunicación eficaz y de calidad con el usuario es necesario: 1. Saludar, identificarse y presentarse. El usuario debe saber con quien está hablando en cada momento. 2. Siempre que sea posible, mantener la entrevista sentados. 3. Dejar hablar al interlocutor, preguntarle, pedirle opinión. 4. Conducir la conversación sin cortar: Para ello, se puede resumir, preguntar o parafrasear. 5. Escuchar activamente. Es decir, demostrar que se está escuchando y entendiendo al usuario. 6. Mirar a los ojos. 7. Proporcionar información de forma anticipada, sistemática y de todos los aspectos relacionados con su situación: * Hablar en lenguaje adaptado a las características del oyente. Evitar la terminología y el lenguaje técnico. * Ordenar las ideas y mensajes. * Utilizar mensajes cortos y simples. * Recordar que el exceso de información dificulta la comunicación. * No divagar ni dar rodeos: "Ir al grano". * No mezclar temas. * Poner ejemplos cercanos a la persona con la que se habla. * Hablar en positivo. * Repetir las ideas más importantes. * Y preguntar al usuario/paciente si nos ha entendido, si le quedan dudas, si quiere saber algo más. Es muy importante estar seguros de lo que el paciente ha captado. 8. Mostrar interés y preocupación por los problemas y necesidades del usuario, tanto las verbalizadas como las que no se expresan verbalmente. 9. Asumir la comunicación como una actitud y como una capacidad que se puede aprender. 10. Promover la participación del/ de la paciente en la toma de decisiones. Enfatizar el carácter de diálogo y acuerdo. Preguntarle, pedirle opinión. 11. Utilizar apoyos visuales siempre que sea posible. Cualquier información, sI además de oírla se ve, aumenta el potencial de comprensión y recuerdo. 14

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12. Despedirse dejando claro en qué se queda, qué tiene que hacer el usuario la próxima vez, dónde tiene qué dirigirse, con qué persona debe o puede ponerse en contacto, etc. N A D E A T E N C I Ó N A L U S U A R I O D E L S E S C A M 33 b. LA COMUNICACIÓN ESCRITA En muchas ocasiones PASTO SALUD E.S.E., se comunica con los usuarios a través de una carta, de impresos, de folletos o incluso mediante carteles y pósters. Las siguientes recomendaciones contribuyen a potenciar la efectividad de un mensaje escrito: * Los mensajes deben ser cortos y simples * Deben comenzar por una frase que sea impactante * Hay que repetir la idea principal * Utilizar mensajes positivos más que negativos * Transmitir una sola idea por párrafo * Poner ejemplos para clarificar las ideas * Evitar frases complejas * Emplear frases cortas * No utilizar vocabulario especializado o palabras técnicas * Procurar no utilizar palabras con más de 3 sílabas * Evitar las abreviaturas y las siglas. Además, en el caso de carteles o pósters, si se utilizan imágenes o dibujos, éstos deben reforzar el texto. Es eficaz utilizar un eslogan. En el caso de una carta, hay que recordar que el primer párrafo y el último son los que más se leen y los que más se recuerdan. El primer párrafo debe llamar la atención y crear la necesidad de seguir leyendo. El último debe resumir el contenido del escrito.

8. PROTOCOLOS PARA LOGRAR UNA COMUNICACIÓN EFICAZ CON LOS USUARIOS EN SITUACIONES DIFICILES: a. CÓMO EXPLICAR AL USUARIO LAS DEMORAS EN LA ATENCIÓN Las demoras son un elemento inherente al funcionamiento de cualquier servicio y las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud no son una excepción. Las demandas que continuamente plantean los usuarios son tantas y de tan diversa índole, (asistenciales, de información, educativas, administrativas, etc.), que sería utópico pensar que todas pueden ser resueltas en el acto. Asumiendo por tanto la existencia de demoras, hay que trabajar para gestionar cualquier demanda tratando siempre de minimizar el tiempo de espera, y ello sin que se vea afectada la calidad del servicio y producto que generamos. ¿QUÉ ENTENDEMOS POR DEMORA? Podemos definir la demora desde dos puntos de vista: objetivo si el punto de mira lo situamos en el servicio, y subjetivo cuando el punto de mira se sitúa en el usuario.

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- La demora vista desde los servicios: es el tiempo que transcurre desde que un usuario plantea una demanda al sistema sanitario hasta que dicha demanda es resuelta. Objetivamente, es decir, desde el punto de vista de los servicios las demoras son medibles, comprobables y comparables entre unos Centros y otros y para unos usuarios y otros. - La demora desde la perspectiva de los usuarios: es el desfase de tiempo existente entre las expectativas que se ha creado el usuario respecto al momento en que su demanda va a ser resuelta (tiempo esperado de resolución) y el tiempo que en realidad el servicio tarda en hacer frente a su demanda o problema (tiempo real de resolución). Desde un punto de vista subjetivo las demoras no pueden ser medibles, solo podrían ser estimables encuestando personalmente a cada usuario. Tampoco pueden ser comparables. Hemos de tener en cuenta que un mismo individuo ubicado en un mismo servicio sanitario puede generar "tiempos esperados" b. QUÉ HACER ANTE UNA DESPROGRAMACIÓN (de una cita, de una intervención quirúrgica...) Cuando se produce una situación imprevista ante la que tenemos que desprogramar alguna actividad prevista por el servicio, unidad o centro, hemos de ser sensibles a la visión y trastornos que causa en el usuario y tratar de: - Informar de los motivos - Garantizar una alternativa - Minimizar las consecuencias ¿QUÉ HACER? Ponernos en contacto con el interesado personalmente bien por vía telefónica o por carta. Si es posible, procurar utilizar las dos vías. Primero utilizar la vía telefónica y una vez acordada una solución convenida también por el usuario, enviar un escrito que confirme la alternativa planteada. - El contacto directo favorecerá: - Pedir disculpas - Aclarar la situación que se ofrece como alternativa - Informar de los motivos por los que se produce esta situación (si procede) - Asumir la crítica - Escuchar y comprender los sentimientos del usuario Ante acontecimientos de este tipo, siempre se debe ofrecer una alternativa que convenga al usuario y que satisfaga las necesidades e intereses del mismo. Esta alternativa debe ser: - Una propuesta real, (no puede desprogramarse una cita si no se ofrece otra real). - La solución debe ser lo más parecida o cercana a la situación que se anula y si es posible anterior a la planeada. - En caso de que el usuario plantee inconvenientes a la alternativa propuesta, se debe negociar con él la solución definitiva, dando prioridad a sus deseos y necesidades. 16

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- Mensajes que se pueden utilizar: "Sentimos comunicarle que por... (exponer los motivos) ...nos vemos obligados a desprogramar la cita que ya tenía concertada". "Lamentamos que se haya producido esta situación". "Hemos estudiado su caso y le ofrecemos la/s siguiente/s posibilidad/es.... de cara a no entorpecer y dilatar en el tiempo su consulta..." "Le agradecemos su colaboración y esperamos que esta situación no se vuelva a producir". "Si esta alternativa no es de su agrado, infórmenos de su propuesta". "Muchas gracias" En estas circunstancias es muy importante evitar responder ante un posible "ataque" del usuario. - Procure evitar expresiones de este tipo: "Yo no tengo la culpa de nada" "El que tiene la culpa es..." "Esto no lo he organizado yo..." "A mí que me cuenta". Un usuario bien informado podrá comprender mejor la situación y hacerse cargo de la problemática interna de una organización No debemos olvidar agradecer su comprensión y colaboración, y procurar que no se vuelvan a repetir circunstancias parecidas. - DESPROGRAMACIONES QUIRÚRGICAS Se trata de operaciones o intervenciones que son suspendidas por problemas estructurales del servicio o de la organización, perjudicando de forma clara al enfermo, (y/o a los familiares), que se han preparado para esta intervención. Ante la comunicación de esta noticia es posible que nos encontremos con mensajes del paciente de este tipo - "¡Esto es el colmo!" - "¡Son ustedes unos incompetentes!" Ante estas situaciones lo preferible es escuchar y empatizar con el paciente o familiar, comprendiendo que estamos dando una noticia que destructura cualquier proceso de enfermedad y que pone en marcha de nuevo los sentimientos de angustia y ansiedad frente a una situación a la que se han estado preparando con un alto grado de emotividad. ¿QUÉ HACER? - Reconocer los errores y/o problemas internos de la organización. - Pedir disculpas de forma asertiva. - Dar una alternativa real de intervención. - Negociar en caso de no encontrar consenso. - Revisar las circunstancias con las que se tendrá que encontrar el enfermo/a y buscar soluciones operativas que disminuyan el trastorno ocasionado. - Facilitarle un café o algún alimento, pues es posible que esa persona este en ayunas. - Ofrecerse para comunicarse con un familiar si lo estima necesario. - Revisar que esta situación no se repita frecuentemente. 17

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Mensajes que se pueden utilizar: Recordar los anotados en el apartado anterior. Estos mismos pueden ser válidos. Otros mensajes que pueden apoyar esta situación pueden ser: "De verdad que lamentamos que esta situación se haya producido". "El motivo de anular esta intervención se debe a... (recordar que mientras más información tenga el paciente más fácilmente nos comprenderá). "Le proponemos la siguiente alternativa..." "Si lo desea puedo hablar con algún familiar". "Todo el equipo quirúrgico siente que usted se vea afectado por esta situación". "Le pedimos disculpas en nombre de todos los profesionales que tenían que atenderle". c. CÓMO DAR MALAS NOTICIAS Esta es una circunstancia que se produce con cierta frecuencia en la relación con los usuarios y familiares. Es un momento especialmente difícil y que se recuerda durante mucho tiempo. Si a pesar de todo la comunicación fue positiva y eficaz, se obtendrá el reconocimiento del paciente y la satisfacción personal de haber actuado de la forma más profesional. Generalmente tenemos miedo a dar una mala noticia, porque no hemos recibido ninguna formación en la materia. Asimismo, la ausencia de una formación que explique como hacer frente a reacciones de pena, disgusto, cólera o desesperación, hace que el personal sanitario, tenga dificultad en las entrevistas que puedan desencadenar reacciones de este tipo. El objetivo de este protocolo es describir unas pautas a seguir por cualquier profesional que se encuentre en esta circunstancia y que facilitarán que la comunicación de una mala noticia se realice con los menores efectos negativos para el paciente. Además, este protocolo de comunicación contribuirá a que el paciente o el familiar acepten mejor la situación. Pensemos en cualquier circunstancia que suponga la comunicación de una mala noticia a un paciente o a un familiar del mismo, no sólo la comunicación de una muerte o de un diagnóstico temido, sino cualquier otra circunstancia que pueda ser vivida por el usuario como un mal. A continuación describimos unas pautas generales, que pueden ser utilizadas por distintos profesionales. - En primer lugar hay que señalar que el contexto donde se da la mala noticia es muy importante. Es deseable siempre dar las malas noticias cara a cara, en un lugar tranquilo, silencioso, privado, cómodo, y distendido, que ofrezca sensación de seguridad. Aunque no siempre podemos disponer de un lugar adecuado, sí que podemos elegir entre todos los posibles el mejor (que no sea en un pasillo, no delante de otras personas, no por teléfono...). - La expresión de la cara y el tono de voz, han de ser coherentes con la magnitud o gravedad del problema. Recordar la importancia de la mirada en la comunicación: transmite firmeza y seguridad en lo que se dice y, a la vez, es un mecanismo que hace ver a la otra persona nuestro interés por ella. La mirada acompaña y protege en los momentos difíciles.

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- Preparar. Esta fase es muy importante. Ayuda a la persona a aceptar el problema. Es necesario garantizar un tiempo para que se produzca la adaptación, que puede variar en función de la magnitud del problema y de la persona. En general, todas las personas necesitan de esta fase de preparación. Pedir a la persona que nos acompañe a un lugar privado porque tenemos que hablar con tranquilidad, es una forma de preparar y de darle tiempo para que asuma más fácilmente la mala noticia. - Informar. Utilizar un lenguaje claro y sencillo. En ocasiones, se tiende a pensar que las verdades a medias son mejores. En absoluto. Hay que asegurarse de que lo ha entendido correctamente y responder a las preguntas que nos haga el paciente o el familiar. Estimular sus preguntas. - "No sé si me he explicado bien" - "Quizás haya más cosas que quiera usted saber" - "No sé si quiere usted hacer algunas preguntas" Transmitir pocas ideas, claras y sencillas, y repitiéndolas hasta que se haya entendido. - Esperar. Es importante tener en cuenta que en momentos de gran tensión emocional, la capacidad de comprensión de la persona está muy limitada. Incluso puede producirse un bloqueo emocional, (la persona no es capaz de responder a estímulos exteriores). En este caso, no hay que insistir en dar información, sino esperar y acompañar, hasta que la persona pregunte. Recordar que en muchos de estos momentos sobran las palabras y es suficiente con la compañía. - Escuchar. No dar consejos, no hablar para rellenar el silencio. Esperar y responder a las preguntas que nos hagan. En todo caso, como se ha dicho antes estimular algunas preguntas. - Cuidado con los excesos de empatía: Por ejemplo: "Comprendo perfectamente lo que siente", porque pueden generar reacciones de "¡Usted qué va a saber lo que yo estoy pasando!". Son preferibles fórmulas más "neutras", del tipo: "Me imagino que debe ser muy duro". - Ofrecer ayuda. Comunicar de posibles alternativas u opciones. Informar de los trámites a seguir y facilitar el nombre y las referencias de una persona de contacto. d. CÓMO ACTUAR ANTE UNA RECLAMACIÓN Una queja es igual a una OPORTUNIDAD DE MEJORA. Cuando un usuario insatisfecho, se dirige a nosotros para efectuar una reclamación, está colaborando con el sistema, ya que nos permite identificar problemas y efectuar propuestas de mejora de un servicio. Por ello debemos prestar una ATENCIÓN PERSONALIZADA. 1. Transmitiremos confianza y seguridad, haciéndole saber al usuario que está en buenas manos, que deseamos ayudarle y sabemos cómo hacerlo. 2. Recibiremos amablemente, y mantendremos la tranquilidad. 3. Escucharemos activamente para descubrir cual es el verdadero motivo de la reclamación, evitando adoptar una postura "a la defensiva" y poniéndonos en el lugar del usuario. 4. Realizaremos preguntas abiertas y cerradas para recopilar información, delimitando el problema. 19

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5. Confirmaremos y verificaremos con el usuario que hemos comprendido el motivo de su reclamación. Para ello resumiremos, situando la gravedad del asunto en su justa medida. 6. Pediremos disculpas. Si hay una verdadera explicación (no una justificación), debemos ofrecerla. 7. Lo más importante es buscar la forma de resolver el problema, si está en nuestra mano, o derivarlo a la persona competente. - SI SE TRATA DE UN ERROR, DEBEREMOS: * Reconocer el error, (aunque no sea culpa nuestra), enfrentándolo con calma y seguridad. * Anticiparnos, si es posible, y contactar con el usuario; no esperar a que se dé cuenta de que ha habido un error. A T E N C I Ó N A L U S U A R I O D E L S E S C A M 57 * Adoptaremos una actitud competente; no se trata de "rasgarse las vestiduras", ni de hablar desde una posición de superioridad. * Escuchar, no responder a las provocaciones; es más práctico mantener la calma e ignorar sistemáticamente los posibles ataques. * Pediremos disculpas, ofreciendo una buena explicación. * Tomaremos las medidas necesarias para evitar que en lo sucesivo se repita el mismo error, si fuera evitable. Si es posible haremos un esfuerzo para ofrecer al usuario una compensación justa. * Daremos las gracias al usuario, por la oportunidad de mejorar el servicio que nos brinda al presentar su reclamación. e. CÓMO RECIBIR UNA CRÍTICA En ocasiones, los usuarios realizan críticas contra el servicio o contra nuestra persona. Unas veces las críticas son ciertas, otras no. ¿Cómo actuar ante ellas?. Es en estos momentos cuando la imagen del profesional, del Centro de Salud puede salir reforzada, o todo lo contrario; depende de la calidad de la respuesta y de las habilidades para hacerlo. Veamos las pautas a seguir en las distintas circunstancias: 1. La crítica que realiza el usuario es CIERTA, pero nosotros no somos responsables del error o del problema. - "¡Llevo horas esperando a que me vean!" - "¡Han perdido mi historia y no aparece!" - "¡Cada vez que vengo me dicen una cosa diferente. A ver si se aclaran!" Ante estas circunstancias lo primero es ser conscientes de que la irritación o la queja del usuario no de dirigen contra nuestra persona, sino contra la organización en abstracto, que se ha equivocado con él. Si nos ponemos en su lugar, entenderemos mejor su actitud. ¿QUÉ HACER? - Escuchar activamente, dando sensación de escucha. (Es muy importante el papel de la mirada). - En cuanto nos enteremos del problema, resumirlo, ratificar la comprensión ("Veamos si me he enterado bien: el problema que usted me cuenta es que...") y pasar a las posibles soluciones (no dejar que el usuario insista y le siga dando vueltas).

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- No defenderse ni defender a la institución. No perder tiempo intentando demostrarle que nosotros no tenemos la culpa. Para el usuario lo importante es la solución o la explicación al problema que plantea. F I C I N A D E A T E N C I Ó N A L U S U A R I O D E L S E S C A M 59 - Pasar a las soluciones. A partir de aquí, pueden ser útiles dos estrategias diferentes: En primer lugar, pedir opinión "¿Y usted qué sugiere que hagamos?"; "¿Cómo piensa usted que podríamos resolver este problema?". Si el usuario propone alguna de las soluciones que teníamos previstas, tendrá un efecto más satisfactorio que si las proponemos nosotros. El riesgo está en que apunte soluciones que no podemos dar. Ante esto, podemos utilizar la segunda estrategia. Consiste en ofrecer una posible solución o explicación al problema, utilizando una fórmula asertiva para hacerlo: - "Siento que haya tenido que esperar. La verdad es que hay muchos enfermos y, a pesar de ello, a cada uno se le dedica el tiempo suficiente. Pero lo importante ahora es que usted se encuentre cómodo mientras espera y que, si necesita algo, o tiene alguna duda, pregunte al personal de información. Si todo va bien, en aproximadamente 20 minutos más será atendido. Gracias por todo." O en el caso de la pérdida de la historia clínica: - "Sentimos que se haya producido este problema. No suele ocurrir, y de todas formas seguimos buscándola. Ahora, lo importante es que el médico le vea, y con su ayuda, reconstruya los datos más importantes de su historial. Le agradecemos mucho su comprensión y su ayuda. Y le aseguramos que se pondrán todos los medios para que esto no vuelva a ocurrir." - Si el usuario no quiere aceptar la solución o explicación, utilizar la técnica del disco rayado: repetir el mensaje, sin alterarse, sin responder a los posibles ataques personales, ni a la irritación de la persona, sin cambiar de tema. - "Entiendo todo el trastorno que esto provoca y de veras lo sentimos. Sin embargo, lo único que podemos hacer es intentar reconstruir los datos más importantes de su historia con su ayuda." - Despedirse y agradecer la colaboración. - Si está en nuestra mano, tomar medidas para que no vuelva a ocurrir. 2. La crítica que realiza el usuario es CIERTA y además, nosotros somos los responsables del error. ¿Cómo asumir nuestros propios errores?. Por ejemplo, le hemos dado a una persona una información equivocada. ¿QUÉ HACER? - En primer lugar, escuchar activamente. - En cuanto nos enteremos bien del problema, asumir el error. Cuanto antes lo hagamos, menos tiempo daremos a la persona que nos critica para seguir insistiendo. - "Tiene usted razón, le he indicado mal. Lo siento mucho." - Intentar compensarlo de alguna forma. Negarnos a peticiones excesivas como forma de reparación. - "Voy a llamar personalmente a ese departamento para asegurarme de la dirección correcta. Permítame que se lo apunte en un papel. 21

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Espero que ahora no haya ningún problema. Siento mucho lo que ha sucedido. Muchas gracias por su colaboración" - No responder a los ataques personales si se producen. Ponerse en el lugar del usuario y pensar en las veces que le habrá ocurrido algo parecido. - Utilizar la técnica del disco rayado. - Despedirse y agradecer la colaboración. - Tomar medidas para que no vuelva a ocurrir. 3. Una tercera posibilidad ocurre cuando la crítica que realiza el usuario NO ES CIERTA. ¿QUÉ HACER? - En primer lugar, y como siempre, escuchar activamente hasta enterarnos bien del problema que plantea esa persona. No anticiparnos y no presuponer lo que va a decir (esto puede hacer que nos equivoquemos y que perdamos credibilidad ante el paciente). F I C I N A D E A T E N C I Ó N A L U S U A R I O D E L S E S C A M 61 - Una vez entendido y comprobado que no tiene la razón, hay que decírselo, utilizando un estilo de comunicación asertivo, es decir, con firmeza y con respeto. - "Entiendo que usted lo vea de esa forma, sin embargo yo, (o nosotros), no lo vemos así. (Explicar brevemente el tema)." - Utilizar la técnica del disco rayado. - Emplear explicaciones breves y repetitivas. - No salirse del tema. - No responder a los ataques personales o a otras críticas. - Intentar cortar rápidamente, ofreciendo alguna posible solución o alternativa. - Despedirse y agradecer la colaboración. f. CÓMO HACER UNA CRÍTICA ¿Cómo decirle a un paciente o a un familiar que su actitud o su comportamiento no son adecuados? El objetivo de la comunicación eficaz en estas circunstancias es que lo que digamos sirva para modificar esa actitud o comportamiento y que además la imagen del profesional y de la institución salga reforzada porque se ha hecho con respeto y con profesionalidad. Podemos llamar a este protocolo "cómo hacer críticas constructivas". Veamos las pautas a seguir. -Elegir el momento adecuado. - Si queremos hacer varias críticas, ir de una en una. Primero abordar el problema que sea más fácil de cambiar. - Empezar de forma positiva, reforzándolo. Algo habrá que podamos reforzar, y esto hará que la crítica se acepte mejor, porque se evita la actitud defensiva de la persona a la que vamos a criticar. - Centrarse en el comportamiento o en la actitud que queremos cambiar, no en la persona. - "Desde hace unos meses no acude usted a todos los controles, como hacía antes." - No remontarse al pasado, las críticas son más efectivas en el presente.I N A D E A T E N C I Ó N A L U S U E S E S C A M 63 22

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- Preguntar, pedir opinión. - ¿Tiene algún problema?, ¿Está cansada de venir al centro? ¿Cree que no sirve para mucho?... - Empatizar en concreto con los problemas o dificultades planteadas. - "Entiendo que con todo el trabajo que tiene usted en su casa le cueste venir todos los meses al centro, sin embargo..."

- Decir lo que uno piensa u opina (si esto lo hacemos ahora, después de reforzar a la persona, de escucharla, y no de entrada, nuestra crítica se aceptará mejor, tendrá más efecto y además tendremos más argumentos para poder rebatir los argumentos que nos ha dado la propia persona al preguntarle. - "Sin embargo, quiero recordarle lo importante que es el control periódico. Yo sé que es un esfuerzo, pero así podremos evitar complicaciones porque las detectaremos antes de que ocurran. Hay que gastar un poco de tiempo, pero a la larga ahorraremos tiempo y problemas." - Reconocer la propia responsabilidad si la hubiera. - "Quizás se lo tenía que haber dicho antes." "Quizás debería haber hablado con usted de este tema antes" - Ofrecer ayuda. - "Si le parece, podemos intentar cambiar las citas que no le vengan bien, llamando unos días antes al Centro." - Pedir opinión. - "¿Qué le parece? ¿Se le ocurre alguna otra solución?" - Buscar el compromiso. - "Entonces quedamos en..." - Señalar las ventajas del cambio - Reforzar y agradecer. "Sabía que lo iba a entender porque es usted muy responsable. Es una satisfacción tener pacientes como usted. Le agradezco su interés y su colaboración. Seguro que todo va a ser más fácil y que va a estar muy bien controlada". OFICINAD g. CUANDO NO ENTENDEMOS LO QUE NOS DICE EL USUARIO Nos referimos a situaciones en las no llegamos a oír que lo expresa el usuario o no comprendemos su significado en su totalidad. En ambos casos es conveniente pedir al usuario con toda naturalidad que repita sus mensajes. Para evitar que la persona se sienta torpe o incapacitada para expresarse, conviene responsabilizarnos de esta falta de comprensión - "Disculpe pero no lo he comprendido, ¿puede usted repetirme...?" Otra posibilidad es resumir con nuestras palabras lo que hemos entendido y plantear después nuestra duda - "Entiendo que lo que usted plantea es... sin embargo, lo que no entiendo es..." En circunstancias de este tipo sirve de poco demostrar al usuario que no se está expresando correctamente, ya que nos puede conducir a un enfrentamiento, y lo único que conseguiremos es desviarnos del asunto que estamos tratando. 23

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Una solución útil para facilitar la comunicación en estos casos es pedir que nos ponga un ejemplo práctico de una situación concreta. Esto nos ayudará a centrarnos en aspectos reales.

- "Sigo sin comprender muy bien, ¿me podría poner un ejemplo? El hacer preguntas referentes al problema servirá también para mostrar nuestro interés por lograr una mayor comprensión y alentará al usuario a utilizar otras palabras para expresarse. O F I C I N A D E A T E N C I Ó N A L U S U A R I O D E L S E S C A M 65 h. CUANDO EL USUARIO NO NOS ENTIENDE Son aquellas situaciones en las que o bien el usuario no nos oye, o no comprende el mensaje que emitimos. En estos casos es muy importante también no ponerle en evidencia y comprobar cuál es el motivo por el que tenemos este problema. Estas situaciones suelen vivirse de manera muy diferente, dependiendo del carácter del usuario. En el caso de usuarios tímidos, retraídos y cohibidos, vivirán estas circunstancias manifestando una conducta de huida, ocultamiento y vergüenza. Por el contrario, las personas que presentan comportamientos más agresivos, lo harán ofendiéndose y culpando a los demás de su falta de expresión. En el proceso de comunicación lo verdadero no es lo que dice el emisor sino lo que entiende el receptor. El desconocimiento de esta ley suele ser el origen de todas las dificultades de comunicación. La responsabilidad de una correcta comunicación es del emisor. ¿QUÉ HACER? Cuando el problema se debe a problemas de audición del usuario podemos repetir la misma información vocalizando más y elevando el tono de voz. Si no comprende, repetiremos la idea con otras palabras. Poner ejemplos que aclaren la idea principal. Simplificar el mensaje. Aclarar una idea y cuando se comprenda pasar a la siguiente. Evitar tecnicismos y palabras de difícil comprensión. Pedirle al usuario que nos manifieste lo que ha comprendido y preguntarle exactamente lo que no entiende. Algunos mensajes de utilidad: - "¿Me explico? - "¿Consigo aclarar esta idea? - "Quiero decir que..." i. CÓMO DECIR NO Nuestra actitud y predisposición debe ser siempre positiva, aunque a veces es preciso decir NO a algunas de las peticiones o demandas de los usuarios. El objetivo es conseguir que entienda que no es posible acceder a su solicitud, sin que afecte a la relación y la imagen del profesional o del servicio. Para hacerlo debemos tener presente: - Escuchar activamente, personalizando la relación e identificándose para que la persona tenga un referente. Es muy importante que la persona tenga la completa seguridad de que hemos entendido su 24

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petición. De esta forma, la reacción al oír el NO será más positiva. A veces los usuarios se enfadan ante las negativas y salen del centro diciendo: "Si me hubiera oído, no me habría dicho que no, pero estaba entretenido/a con otras cosas y no me escuchó". Recordar la importancia de la mirada para transmitir sensación de escucha. Una persona a la que no miramos mientras nos cuenta su problema, no se sentirá escuchada. - Asegurarnos con exactitud de la demanda. Puntualizar. "¿Lo que usted está planteando exactamente es que...?" Si la respuesta depende fundamentalmente de nosotros y no es posible acceder a la demanda, debemos ser claros y explicar el porqué de nuestra negativa. Si no depende de nosotros, informar, derivar o gestionar, indicándole que la respuesta no es de nuestra competencia, pero atendiéndole adecuadamente. No argumentar ni justificar en exceso, para garantizar la comprensión del mensaje. - Escucharemos las réplicas y, si fuera posible una alternativa, acceder a ella. Si no es posible, o si no se acepta, utilizar la técnica del disco rayado: repetir el mensaje hasta que se entienda y acepte. No responder a los posibles ataques personales, ni a las posibles críticas. Recordar que tenemos derecho a no contestar a todo. Sólo repetir la negativa y las posibles alternativas.D E A T E N C I Ó N A L U S U A R I O D E L S E S C A M 69- "Entiendo que esto sea un problema para usted, sin embargo no podemos facilitarle esta cita para hoy, porque no quedan huecos en la agenda del médico y su problema no es urgente. Sí que es posible citarle otro día, a la hora que le venga mejor. Pero para hoy no es posible la cita. La agenda está cerrada. Dígame que día le viene bien y a qué hora y le citaremos para ese día. Hoy no es posible, lo siento mucho." - Estar preparados para su reacción emocional, mostrando comprensión ante ella. Dejarle hablar, no intentar que se calle, pues esto genera agresividad. Escucharle en todo momento demostrando una escucha activa. - Intentar buscar alternativas, sobre todo dando información adecuada, sin crear falsas expectativas que favorezcan conflictos posteriores. Si nos comprometemos en alguna cuestión concreta ("Ahora es imposible pero dentro de un mes..." ), ser cumplidores de nuestro ofrecimiento. No generar falsas expectativas, que no podamos cumplir. Debemos intentar que el usuario al que se ha dado una negativa, perciba que existen razones o normas para ello, que somos imparciales y, sobre todo, que se le ha tratado de modo correcto y con el respeto que merece. O F I C I N A D E A T E N C I Ó N A L U S U A R I O D E L S E S C A M 70 j. QUÉ HACER EN UNA SITUACIÓN DE AGRESIVIDAD Una persona en una situación de agresividad necesita ser tratada de forma asertiva, para que su enfado empiece a disminuir y se pueda mantener con ella una conversación normal. En estas circunstancias es necesario demostrar seguridad y firmeza, pero nunca intentar ponerse a la altura de la persona agresiva. La agresividad genera más agresividad. La calidad en la atención al público exige que, en ninguna circunstancia, debamos intentar frenar la agresividad con una actitud violenta o retadora. Primero, porque se ofrece una imagen de mal servicio y de poca profesionalidad y segundo, porque no sirve de mucho; es más, en muchos casos se produce más violencia. 25

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Las pautas de actuación que se proponen seguir en estos casos hacen que la agresividad disminuya rápidamente. Para ello es necesario seguir este protocolo paso a paso: ¿QUÉ HACER? - Demostrarle a la persona que entendemos su enfado. - Escuchar activamente: mantener la mirada, asentir, resumir y repetir su queja o problema. - Esperar a que disminuya la irritación. No hablar hasta que la persona empiece a tranquilizarse. Seguir preguntando, conseguir que siga hablando. De esta forma, la temperatura del enfado empezará a bajar rápidamente. - Hasta que no tengamos suficiente información, no creer que sabemos cual es el problema y la solución. - En cuanto disminuya algo la irritación, invitar a la persona a seguir hablando en una zona privada. F I C I N A D E A T E N C I Ó N A L U S U A R I O D E L S E S C A M 71 - Cuando empiece a calmarse, si es posible, pedirle que se siente y sentarse con ella. - Mantener un tono de voz calmada, e incluso, ante los gritos o tonos elevados, bajar la voz. - Utilizar la técnica asertiva del "banco de niebla" (mostrarse de acuerdo parcialmente con los argumentos del otro). - Mantener una posición corporal firme, sin que resulte amenazadora o prepotente, ni tampoco insegura o sumisa. Insistimos en que mantener la mirada es una señal muy potente de seguridad y de firmeza. - Una vez que la persona se ha calmado y se han ofrecido posibles alternativas o soluciones, antes de despedirse, expresar nuestros sentimientos en relación con lo sucedido. Pedirle que en otra ocasión no se manifieste de esa forma ya que no es necesario comportarse así para ser atendido con interés y respeto. MUY IMPORTANTE: Si creemos que la situación “se nos va de las manos” o no conseguimos que la persona se calme, pedir ayuda. Decir al usuario que otro compañero seguirá la conversación, ya que parece que no llegamos a ningún acuerdo. Explicar al compañero brevemente la situación, para que el usuario no tenga que empezar desde el principio.

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9. PASOS BASICOS A TENER ENCUENTA AL ATENDER A TODO USUARIO DE PASTO SALUD E.S.E. EN CUMPLIMIENTO DEL PROTOCOLO INSTITUCIONAL DE ATENCION AL USUARIO. No.

PASOS

1

SALUDAR Y DAR LA BIENVENIDA

EJEMPLO Buenos Días, Buenas Tardes. Bienvenido a …

2

PRESENTACION PERSONAL

Mi nombre es... MI cargo es...

3

OFERTA Y PRESENTACION DEL SERVICIO

4

5

Atención amable y oportuna Que le vaya muy bien, Estamos a sus ordenes, Esperamos poder servirle en una próxima oportunidad.

DESPEDIDA ORIENTACION

Por favor pase….

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PROTOCOLO INSTITUCIONAL DE ATENCION AL USUARIO EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO PASTO SALUD E.S.E

Recomendaciones sobre cómo comunicar malas noticias

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Beatriz Villa López

RECOMENDACIONES SOBRE CÓMO COMUNICAR MALAS NOTICIAS

RECOMMENDATIONS FOR HOW TO COMMUNICATE BAD NEWS

Autor: Beatriz Villa López

Resumen: La comunicación, junto con el control de los síntomas y el apoyo emocional son los instrumentos básicos que se utilizan en el desarrollo diario de nuestra profesión. Ser poco hábiles a la hora de dar malas noticias puede generar un sufrimiento añadido innecesario en la persona que recibe la noticia y un deterioro en la relación sanitario-paciente. En muchas ocasiones, a la hora de abordar estas situaciones, el profesional de la salud suele tener miedos e inquietudes pues, durante su etapa de estudios en la facultad ha recibido una formación basada

en

el

binomio

salud-enfermedad

desde

una

enfermedad

totalmente

biológica

desatendiéndose, por tanto, las habilidades de comunicación. Apoyado en diferentes fuentes bibliográficas,

este artículo pretende

analizar los factores que

influyen a la hora de comunicar malas noticias y, sugerir algunas ideas orientativas sobre cómo darlas intentando prevenir el síndrome del quemado (burnout)

Palabras clave: Malas noticias, muerte, comunicación, fallecimiento, agonía

Centro de Trabajo: (1) D.U.E. Residencia asistida San Camilo (Tres Cantos, Madrid)

Fecha del Trabajo: 23/03/2007

Nure Investigación, nº 31, Noviembre - Diciembre 07

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Beatriz Villa López

Abstract: The communication, along with the control of the symptoms and the emotional support are the basic instruments that are used in the daily development of our profession. To be little capable at the time of notifying bad news can generate an added suffering unnecessary in the person who receives the new and a deterioration in the relation professional-patient. In many occasions, at the time of approaching these situations, the professional of the health usually feels anguish, fear and restlessness, this is because during is scared and restlessness this happens because during his stage of studies in the faculty the student has received a formation based on the binomial health-disease from a totally biological perspective forgetting the abilities communication. Supported in different bibliographical sources, this article tries to analyze the factors that influence when communicating the bad news and, to suggest some preventatives ideas on how giving them trying to prevent the burnout syndrome.

Key words: Bad news, death, communication, decease, agony

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INTRODUCCIÓN: La comunicación, junto con el control de los síntomas y el apoyo emocional son los instrumentos básicos que utilizamos en el desarrollo diario de nuestra profesión. En el sentido más amplio, la comunicación se define cómo “Transmisión de señales mediante un código común al emisor y al receptor”. Gracias a ella, en las relaciones humanas, somos capaces de transmitir al “otro” la información que queremos darle.

En este acto intervienen distintos

elementos:

-

Emisor: quién da la información, en este caso, el profesional sanitario.

-

Receptor: quién recibe la información, en este caso, paciente, familiar...

-

Canal: medio por el que se transmite la información (aire, papel...)

-

Mensaje: la información o noticia que se va a comunicar

-

Código: Lenguaje que se utiliza (verbal, no verbal).

-

Ruido: Cualquier interferencia que, afectando a cualquiera de los demás elementos, produce el fracaso en el acto de comunicación.

-

Contexto: Circunstancias temporales, espaciales y socioculturales que rodean el hecho o acto comunicativo y que permiten comprender el mensaje en su justa medida.

Esquema de la comunicación

Los elementos se relacionan entre sí. Así, el emisor envía un mensaje al receptor, a través de un canal y de los signos de un código, y de acuerdo al contexto en que se sitúa ese acto de comunicación.

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Antes de llegar a saber lo que es una mala noticia conviene definir qué es en sí noticia. Al respecto, en la RAE (Real Academia Española) se define cómo “Contenido de una comunicación antes desconocida” Sin embargo, definir “mala noticia” es mucho más difícil ya que calificar una información de buena o mala depende de quién reciba la información, es decir, es algo totalmente subjetivo. La mayoría de los autores aceptan la definición de mala noticia cómo una comunicación antes desconocida que altera las expectativas de futuro de las personas. Todos nos preguntaremos, pero, ¿qué información puede alterar las expectativas del paciente? La respuesta es evidente, la persona informada o a la que afecta directamente la información es quién debería decidir si es o no una mala noticia. A pesar de ello, este argumento es olvidado con frecuencia dentro del ámbito sanitario y el profesional, erróneamente, tiende a dar importancia a lo que considera relevante para él restándosela a lo que considera banal.

OBJETIVO Mediante este protocolo se pretende mostrar una serie de ideas, o sugerencias, sobre cómo comunicar las “malas noticias”. Seguramente, defraudará a todo el que pretenda encontrar una fórmula mágica en el arte de la comunicación. Este protocolo está, por tanto, dirigido a todas aquellas personas que, por su profesión, usan la comunicación como instrumento de trabajo; en particular a lo que deben dar malas noticias en el desarrollo de su profesión

FACTORES A TENER EN CUENTA a) Factores socioculturales Actualmente, juventud, salud, riqueza y bienestar son los principios fundamentales de la cultura occidental; aquel que no los reúna se encontrará discriminado por ello, informar a una persona de que padece una enfermedad implica en cierto modo, decirle que está disminuyendo su valor social. Además, el avance tecnológico de métodos diagnósticos suscita, a menudo, expectativas de curación entre los usuarios y el profesional de la salud se ve en la obligación de explicar y justificar la decisión tomada que, en ocasiones, es puesta en entre dicho.

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b) Factores del usuario - paciente La “mala noticia” depende en muchas ocasiones del impacto que causará en el paciente. Muchos pacientes asumen con total naturalidad su diagnóstico el cual para el profesional de la salud podría resultar muy difícil de sobrellevar. c) Factores del personal sanitario Constituidos principalmente por los temores que experimentan los profesionales sanitarios ante las eventuales repercusiones que la comunicación de una mala noticia puede desencadenar en la relación profesional - paciente:

-

Miedo de causar dolor: un documento tan antiguo como el juramento Hipocrático ya refleja la obligación ética de no producir o evitar todo dolor al paciente, esto está tan interiorizado que la de idea de poder infligir dolor físico o moral resulta rechazable incluyendo, en determinadas ocasiones, actitudes evasivas respecto a la comunicación de diagnósticos adversos.

-

Dolor empático: en nuestra práctica profesional solemos sentirnos incómodos frente al momento de comunicar una mala noticia y no advertimos que nuestra incomodidad es debido al estrés del paciente. Estamos experimentando la contraparte .empatía. de la experiencia del paciente.

-

Miedo de ser culpado (culpar al mensajero): en general, las personas encuentran difícil afrontar las malas noticias cuando llegan y tienden a personalizarlas sobre otras personas (usualmente el mensajero) y descargar su ira y enojo con esa persona.

-

Miedo a la falla terapéutica: durante los años de carrera los profesionales han sido enseñados para curar por ello la falla terapéutica se vive como un fracaso.

-

Miedo legal (judicialización del problema): el aumento de las demandas en los últimos años es inobjetable. La .judicialización del problema. Contribuye a generar en la sociedad el sentimiento de que todo ser humano tiene derecho a ser curado y que cualquier falla se debe a algún error (ya sea humana o del sistema) que debe tener castigo penal y civil.

-

Miedo de decir “no sé”: Solemos creer que afirmar el no saber implica desvalorizarnos cuando lo que realmente hace es demostrar nuestra honestidad lo que aumenta la credibilidad.

-

Miedo de la propia muerte: es difícil estimar cuál es el grado de miedo que un individuo tiene frente a su propia muerte. De todas maneras, la mayoría de los profesionales de la salud

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tienen algún grado de temor frente a la enfermedad y a la muerte y esto podría agravarse si el paciente se percibe como un similar al profesional mismo.

PROTOCOLO De la misma manera que existen protocolos de actuación para tratar el dolor neuropático o una hiperglucemia, Walter F. Baile y Robert Buckman, oncólogos,

elaboraron un protocolo de

actuación, escalonado en 6 pasos, con el propósito de guiar con éxito al profesional en su entrevista con el paciente. Estas etapas deberían ser recorridas en orden, sin pasar de una a otra si la anterior no acabó. El ritmo a seguir lo determinará el paciente.

Etapa 1: Preparar el entorno

-

Revisión exhaustiva tanto de la historia clínica como las pruebas complementarias.

-

Encontrar lugar tranquilo, privado que respete la intimidad del “informado” asegurándose de no ser molestado (desconexión de teléfonos)

-

Preguntar al paciente si quiere estar acompañado, en caso afirmativo elegirá a dos o tres miembros de la familia asegurándose del tipo de parentesco existente entre enfermo y familiares.

El profesional debe intentar transmitir sensación de calma, de que no tiene prisa, favoreciendo un ambiente de interés y respeto. En algunas ocasiones una broma inocente ayuda a “romper el hielo” y el humor ayuda a rebajar la tensión y alivia la ansiedad

Etapa 2: ¿Qué sabe el paciente? Antes de proceder a informar, averiguaremos qué sabe y qué sospecha el informado, podemos utilizar preguntas sencillas cómo ¿qué te han dicho?, ¿qué te preocupa? En algunas ocasiones son incapaces de identificar cuál es el motivo de su preocupación o simplemente no son capaces de expresarlo por el estrés en el que se encuentra, intentaremos poco a poco ir averiguando qué sabe.

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En esta etapa podremos evaluar el nivel sociocultural y nos permite valorar el grado de sobrecarga que padece el paciente y/o familiares.

Etapa 3: ¿Qué y cuánto quiere saber? En esta etapa se tratará de concordar lo que quiere saber el paciente y lo que sabemos acerca de su enfermedad. Hay pacientes que se niegan a ser informados, en este caso se respetará la decisión pero, ofreceremos una nueva posibilidad para hablar del tema; además intentaremos descubrir si quiere que informemos a los familiares sobre lo que está ocurriendo y las posibles complicaciones.

Etapa 4: Información Una vez detectado lo que sabe y lo que quiere saber, se procederá a dar la información, para ello, utilizaremos lenguaje sencillo y conciso evitando, en lo posible, el uso de terminología sanitaria intentando simplificar al máximo la comprensión del mensaje. Antes de dar el diagnóstico conviene introducir mediante frase como “Me temo que no se está desarrollando como esperábamos”, ello ayudará al oyente a preparare para escuchar el veredicto definitivo. Es una característica de la comunicación la bidireccionalidad y, en esta etapa es fundamental; a medida que se da la información sería conveniente asegurarse de que está siendo entendida, comprendida y asimilada por el oyente puede ser útil solicitar que al final de la entrevista el “informado” explique con sus propias palabras lo que ha escuchado por parte del interlocutor. Gracias a esta técnica el profesional podrá darse cuenta de lo realmente comprendido y si ha asimilado la gravedad de la situación.

Etapa 5: Apoyo al paciente / familia Ante un corto pronóstico de vida o un diagnóstico funesto las reacciones son muy diversas. Es importante detectar la reacción que embarga al oyente tras escuchar la información, si queda silencioso se puede intentar preguntar para que hable y nos cuente las emociones que está experimentando ya que, en esta etapa el papel fundamental del personal sanitario será “facilitar la resolución de los sentimientos de los individuos y ayudar a los miembros de la familia a

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comprender y aceptar las reacciones de cada uno. No lo podemos hacer por ellos, pero podemos asegurarnos que cada miembro tenga la oportunidad de compartir su perspectiva con otros y apoyar a cada uno para tolerar las discrepancias” (Johnston, 1992)

Etapa 6: Plan de cuidados Llegados a este punto el oyente suele sentirse confuso, abatido y preocupado por la información que acaba de recibir, se intentará demostrar al paciente que estamos de su lado, que vamos a apoyarle durante todo el proceso y es la hora de elaborar un nuevo plan de cuidados basados en las expectativas que se intentarán cumplir: aliviar síntomas y compartir miedos y preocupaciones.

Etapa 7: Autochequeo del profesional El comunicador analizará los sentimientos y actitudes que ha experimentado durante el encuentro (huída, angustia, ansiedad, miedo...). Esta reflexión ayudará a identificar sentimientos y permitirá mejorar en el desarrollo del la profesión además, a mantener una buena salud mental del sanitario necesaria para evitar el síndrome del quemado (burnout).

BIBLIOGRAFÍA Gómez Sancho M. Cómo dar las malas noticias en medicina. Madrid: Arán; 1998. Johnston J. Pérdida de un miembro de la familia: lecciones para enfrentarse a un desastre. En Sherr L. Agonía, muerte y duelo. México: 1992; 163-81 Ayarra M, Lizarraga S. Malas noticias y apoyo emocional. Medicina familiar y comunitaria. Grupo de comunicación

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http://www.cfnavarra.es/salu/anales/textos/vol24/suple2/suple7a.html Castejón Bolea R, Alemany Agullo P, Blanquer Gregori JJ, Jiménez Manso A, Ferrandis Guillen E. La atención al paciente con cáncer en fase terminal en sus últimos días de vida II: apoyo emocional y comunicación. Disponible en: http://www.svmfyc.org/Revista/08/Cancerf2.pdf Bermejo JC. Apuntes de relación de ayuda. Madrid: Ed. Centro de Humanización de la Salud de los Religiosos Camilos; 1996

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Guía

de

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paliativos.

Información

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comunicación.

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http://www.secpal.com/guiacp/index.php?acc=doce El proceso del duelo. Disponible en: http://www.secpal.com/guiacp/index.php?acc=dieciseis Sanz J, Gómez-Batiste X, Gómez M, Núñez JM. Recomendaciones de la Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL). Ministerio de Sanidad y Consumo. 1993. El duelo. Sobre el Cómo Ayudarnos y Ayudar a Otros a Enfrentar la Muerte de un Ser Querido. http://www.homestead.com/montedeoya/duelos.html

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CÓMO COMUNICAR MALAS NOTICIAS / Alberto E. Alves de Lima ARTÍCULO ESPECIAL

¿Cómo comunicar malas noticias a nuestros pacientes y no morir en el intento? ALBERTO E. ALVES DE LIMA*1 RESUMEN

Recibido: 4/2003 Aceptado: 5/2003 Dirección para separatas: Dr. Alberto E. Alves de Lima Blanco Encalada 1543 (1428) Buenos Aires, Argentina E-mail: [email protected]

Palabras clave

Comunicar malas noticias es, probablemente, una de las tareas más difíciles que deben enfrentar los profesionales de la salud. Aquellos profesionales que trabajan en unidad coronaria, terapia intensiva, sala de emergencias y oncología pueden verse enfrentados con el hecho de tener que comunicar malas noticias con mucha frecuencia y esto puede ser un motivo de gran ansiedad. Los receptores de las malas noticias difícilmente olvidan dónde, cuándo y cómo les fue comunicada una mala noticia. Estudios realizados al respecto han demostrado que una comunicación no efectiva puede tener un impacto adverso de larga duración y ser un factor de gran importancia en la provocación de conflictos legales. Podemos definir mala noticia a aquella que drástica y negativamente altera la perspectiva del paciente en relación con su futuro. Con el fin de facilitar esta tarea presentaremos un protocolo de seis pasos descripto por Buckman y colaboradores que puede ser de utilidad para cumplir esta tarea: 1) preparación, 2) descubriendo qué sabe el paciente, 3) reconociendo qué quiere saber, 4) compartiendo la información, 5) respondiendo a las reacciones del paciente y 6) planeando en futuro. Se trata de un modelo práctico y dinámico desarrollado para aplicar en el día a día. REV ARGENT CARDIOL 2003; 71: 217-220

> Educación médica - Malas noticias - Habilidades de comunicación

INTRODUCCIÓN

Comunicar malas noticias es, probablemente, una de las tareas más difíciles que deben enfrentar los profesionales de la salud. Los profesionales que trabajan en unidad coronaria, terapia intensiva, sala de emergencias y oncología pueden verse enfrentados con el hecho de tener comunicar malas noticias con mucha frecuencia y esto puede ser un motivo de gran ansiedad. (1) Los receptores de las malas noticias difícilmente olvidan dónde, cuándo y cómo les fue comunicada una mala noticia. (2, 3) Es así que resulta imprescindible que los profesionales involucrados en estos procesos reciban educación y entrenamiento para adquirir habilidades para desarrollar una comunicación eficiente de malas noticias. (4) ¿QUÉ ES UNA MALA NOTICIA?

Podemos definir mala noticia a aquella que drástica y negativamente altera la perspectiva del paciente en relación con su futuro. De esto se desprende que lo “malo” de la noticia depende de cuál es la perspectiva del paciente en relación con su futuro, perspectiva única e individual. (5) Las malas noticias suelen vincularse a situaciones terminales, pero incluyen otras, como informarle a una embarazada el hallazgo de una

malformación en su hijo o a una adolescente con polidipsia, poliuria y pérdida de peso que padece diabetes. (6) Además, un momento inadecuado podría ser otro ejemplo de mala noticia, como la necesidad de una angioplastia durante la semana del casamiento de una hija, o una incompatibilidad laboral, como el diagnóstico de temblor esencial en un cirujano cardiovascular. ¿POR QUÉ ES DIFÍCIL COMUNICAR MALAS NOTICIAS?

Se trata de una tarea no placentera. Los médicos no desean quitarle la esperanza al paciente. Por otro lado, muchos temen la reacción del paciente o la de los familiares o la dificultad para resolver una respuesta emocional determinada. (7) Existen varios factores para tener en cuenta: Factores sociales En este momento, la mayoría de las culturas occidentales tienen como principios básicos la juventud, la salud y la riqueza. No se busca aquí abrir juicios de valor sobre estos conceptos, sino sólo señalar la visión general en la mayoría de las naciones desarrolladas. Aquellos que no reúnen estos principios son marginales: viejos, enfermos y pobres. Cuando le de-

* Miembro Titular SAC 1 Jefe de Unidad Coronaria y Director de Capacitación del Instituto Cardiovascular de Buenos Aires

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cimos a un paciente que está enfermo de algo le estamos diciendo que su valor “social” está disminuyendo. Esta sensación es aún más dolorosa cuando la mala noticia implica el riesgo de morir. Factores del paciente Es muy difícil estimar el impacto de una enfermedad en un paciente desde nuestro propio conocimiento de esa enfermedad. Muchos pacientes asumen con total naturalidad enfermedades que para nosotros serían tremendas. El impacto de una enfermedad sobre un paciente puede evaluarse solamente en el contexto de la propia vida del paciente. Existen técnicas (que se detallan más adelante) que nos permitirán entender mejor el impacto de una enfermedad sobre el paciente. Factores del médico Existen varios factores propios del médico que interfieren en el momento de comunicar malas noticias: – Miedo de causar dolor: las malas noticias causan dolor. Fuimos educados para aliviar dolores y cuando los provocamos durante un procedimiento (sutura o una cirugía) estamos habituados a aplicar anestésicos o analgésicos para aliviarlo. Lamentablemente, no existen anestésicos para aliviar el dolor que provocan las malas noticias. – Dolor empático: en nuestra práctica profesional solemos sentirnos incómodos frente al momento de comunicar una mala noticia y no advertimos que nuestra incomodidad es debido al estrés del paciente. Estamos experimentando la contraparte “empatía” de la experiencia del paciente. – Miedo de ser culpado (culpar al mensajero): en general, las personas encuentran difícil afrontar las malas noticias cuando llegan y tienden a personalizarlas sobre otras personas (usualmente el mensajero) y descargar su ira y enojo con esa persona. – Miedo a la falla terapéutica: en los últimos años los avances en la técnicas de diagnóstico y tratamiento han creado la ilusión de que existe una pastilla para todos los males y así de algún modo se niega la posibilidad de la muerte. Por ello la falla terapéutica se vive como un fracaso. – Miedo legal (judicialización del problema): el aumento de las demandas en los últimos años es inobjetable. La “judicialización del problema” contribuye a generar en la sociedad el sentimiento de que todo ser humano tiene derecho a ser curado y que cualquier falla se debe a algún error (ya sea humana o del sistema) que debe tener castigo penal y civil. – Miedo a lo desconocido: hemos sido instruidos para seguir procedimientos convencionales. Existen guías de tratamiento del coma o la diabetes. Pero en general casi ningún profesional de la salud ha recibido instrucción formal sobre cómo abordar el problema de comunicar malas noticias. – Miedo de decir “no sé”: no estamos educados para decir “no sé”. Creemos que nos desvalorizamos si debemos afirmar esto. La honestidad mostrada por los

profesionales durante una entrevista aumenta la credibilidad y es un factor fortalecedor de la relación. – Miedo de expresar emociones: los profesionales de la salud (particularmente los médicos) tienen dificultad para expresar sentimientos. Existen algunas razones: son entrenados para permanecer en calma para poder pensar en forma clara y lógica. Así, cualquier reacción (enojo, depresión o angustia) se considera un acto no profesional capaz de debilitar nuestra “imagen” frente al paciente o al familiar. – Miedo de la propia muerte: es difícil estimar cuál es el grado de miedo que un individuo tiene frente a su propia muerte. De todas maneras, la mayoría de los profesionales de la salud tienen algún grado de temor frente a la enfermedad y a la muerte y esto podría agravarse si el paciente se percibe como un similar al profesional mismo. ¿CÓMO COMUNICAR MALAS NOTICIAS? UN MODELO DE 6 PASOS

El protocolo de 6 pasos descripto por Buckman y colaboradores (5) que se describe a continuación se trata de un modelo práctico y dinámico que se ha desarrollado para aplicar en el día a día. Su aplicación no insume mucho tiempo. A medida que el profesional va tomando experiencia aprenderá cuáles son los pasos que no deberá evitar y cuáles podrá omitir. Etapa 1: Preparándonos para empezar En la práctica clínica es muy frecuente que antes de iniciar la consulta estemos pensando en el paciente anterior, en la larga lista de actividades que nos espera, en algún llamado telefónico u otros problemas de índole personal. La alternativa es prepararnos a nosotros mismos para poder prestar la mayor atención posible durante el encuentro. Asegúrese de no ser interrumpido (telefonía celular, beeper, etc.). (8, 9) ¿Dónde? Si es posible lleve al paciente y/o familiares a un lugar privado. Si no tiene un ambiente privado para la entrevista y se encuentra, por ejemplo, en un área de cuidados intensivos, cierre las cortinas o las puertas. Esto dará una sensación de privacidad. Evite dar información de pie y menos aún en los pasillos. En estas circunstancias es posible que conversaciones cruciales sean interrumpidas por el carro de la comida o la limpieza o cualquier individuo que casualmente pasa por allí. (4) ¿Quién debe participar? Si en el ambiente hay una o más personas con el paciente pregunte gentilmente quién o quiénes son y cuál es el parentesco o relación. Una forma sencilla es preguntar: ¿cómo está compuesto el grupo familiar? Si la o las personas que están allí no muestran intenciones de retirarse espontáneamente, pregúntele al paciente si quiere que siga la entrevista con todos los presentes. (8)

CÓMO COMUNICAR MALAS NOTICIAS / Alberto E. Alves de Lima

Entrando en acción Sea cortés y amable. Demuestre interés y respeto. La conducta del médico, su comportamiento profesional, es vital para permitirle al paciente sentirse bienvenido, valorado y respetado. Salude adecuadamente (9, 10) Etapa 2: Descubriendo qué sabe el paciente Este paso está orientado a obtener una impresión de cuánto sabe el paciente de su problema, fundamentalmente establecer cuán grave considera que está y de qué modo ve afectado su futuro. Preste mucha atención a tres aspectos centrales de su situación: 1. Al grado de comprensión de su situación médica: ¿Qué distancia existe entre la realidad médica y el conocimiento del paciente? En muchas oportunidades los pacientes refieren no haber entendido nada o no saber nada a pesar de que estamos seguros de que alguien habló con ellos sobre el tema con anterioridad. Acepte esta conducta como un mecanismo de negación o incluso como un mecanismo de reaseguro del paciente para comparar información que recibió de otras fuentes. 2. A las características culturales del paciente: en esta etapa preste atención al vocabulario que utiliza. Qué tipo de palabras emplea. 3. A los contenidos emocionales de sus palabras. Aquí debemos distinguir dos fuentes: a) Verbal: trate de evaluar la implicación emocional de sus palabras y trate de identificar de qué tipo de cosas el paciente no quiere hablar. b) No verbal: es un proceso continuo que puede reafirmar o contradecir la comunicación verbal. Se entiende por ella a las posturas, las distancias, el contacto físico, los movimientos del cuerpo, la expresión facial, el comportamiento visual, la voz, el uso del tiempo, la presencia física. (9, 10) Es necesario identificar contradicciones entre el idioma verbal y no verbal. Decodificar señales es una habilidad esencial para los médicos que desean entender los sentimientos de sus pacientes y un instrumento diagnóstico de gran valor. Etapa 3: Reconociendo qué y cuánto quiere saber Se trata de definir a qué nivel quiere saber qué es lo que está pasando. Podremos identificar con claridad qué es prioritario para la óptica del paciente. Existe discordancia entre lo que el médico quiere decir y lo que el paciente quiere saber. En una oportunidad, en el momento en que transcurría una explicación detallada de mi parte sobre los pormenores de la cinecoronariografía a la que mi paciente iba a ser sometido, al percibir su poca atención a mis palabras, le pregunté: ¿a usted qué le interesa saber del procedimiento al que va a ser sometido? “Si voy a tener frío”, me respondió. Preguntarle al paciente qué quiere saber es absolutamente inocuo y le da la oportunidad de ejercer su preferencia. Si el paciente expresa el deseo de no discutir la información, debemos dejar la puerta abierta para más tarde.

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Etapa 4: Compartiendo la información (alienando y educando) Si el paciente nos indicó que su preferencia es saber toda la verdad de su enfermedad, adelante, estaremos procediendo de acuerdo con su voluntad. Si nos indicó que su preferencia es no saber los detalles de su enfermedad, procederemos entonces a discutir la estrategia terapéutica y los planes que se han de seguir. (5) Es importante utilizar el vocabulario del paciente. Deben tenerse en cuenta dos reglas básicas: el paciente tiene derecho a aceptar o rechazar cualquier propuesta de tratamiento ofrecida y tiene derecho a reaccionar y expresarse afectivamente de la manera que considere mejor, siempre dentro del marco de conductas socialmente aceptadas. (5) Dé información en “porciones” pequeñas. La información médica es difícil de entender y digerir, en particular si se trata de malas noticias. Hable en castellano. Refuerce y clarifique la información impartida. Chequee frecuentemente el grado de comprensión. Pregunte: ¿me entendió? Si le quedan dudas solicítele al paciente que le explique con sus propias palabras qué entendió. Utilice material gráfico o video si lo tiene a su disposición. Permita ser interrumpido. Los problemas o sensaciones profundas no emergen con facilidad. Etapa 5: Respondiendo a las reacciones del paciente El éxito de nuestro trabajo depende en última instancia del modo en que el paciente reacciona y cómo nosotros respondemos a esas reacciones. (5) Las reacciones pueden ser muy diversas. Debemos tener en cuenta tres puntos básicos: 1. ¿La reacción del paciente o familiar es “socialmente” aceptable? La sociedad es de algún modo un grupo de leyes y normas a través de las cuales un grupo de personas se identifica, se reconoce y contiene a sus miembros. Por ejemplo: llorar es una reacción socialmente aceptada, pero correr descontroladamente por el hospital no lo es. Frente a una reacción no aceptable (romper cosas, amenazar al personal) es imprescindible mantenerse en calma y decirle al paciente o al familiar lo más firmemente posible que esa actitud es inaceptable. En general, si uno logra mantenerse en calma, la reacción pierde el impacto inicial y suele autolimitarse. Si esto falla, será necesario pedir apoyo a colegas o incluso al personal de seguridad. 2. ¿La reacción es de adaptación para el paciente? La reacción está ayudando a aliviar o a sobrellevar el problema (es parte de la solución) o no está ayudando a sobrellevar la situación (es un nuevo problema). 3. ¿Es modificable? Si la reacción está aumentado la ansiedad del paciente, ¿existe alguna intervención que puede ayudar? Frente a este panorama existen tres puntos que tienen que quedar bien claros: a) El paciente sabe que su reacción está empeorando el problema.

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b) El paciente tiene interés en cambiar sus actitud (motivación). c) Existen instancias de negociación con el paciente para lograr el cambio. Si la respuesta es no para los tres puntos, la solución es sencilla: la reacción no es modificable. Nada podrá hacer. En este caso simplemente apoye y acompañe al paciente. Etapa 6: Planes a futuro, seguimiento En este punto de la entrevista, según el tipo de mala noticia, el paciente puede sentirse abatido y confundido. El paciente está frente a usted para poder aclarar la confusión y reorganizar sus cosas a futuro. La habilidad de afrontar y dar una solución a este problema es lo que distingue a un profesional de un amigo bien intencionado. Ahora usted debe ofrecer una perspectiva positiva y una guía, demostrando que se encuentra de su lado. (9, 10) Para ello deben tenerse en cuenta los siguientes puntos: – Acepte las opiniones y los puntos de vista del paciente y sus familiares. – Sensibilidad, para discutir temas conflictivos o vergonzantes con madurez dentro de un marco de máxima reserva. – Reducción de incertidumbre: es uno de los mayores desafíos. – Desarrolle explicaciones comprensibles que el paciente pueda recordar. – Desarrolle un plan conjunto. - Clarificar los pasos que se han de seguir. – Establecer planes de contingencia: explicar qué hacer cuando las cosas no se producen como estaban previstas es un factor básico de seguridad en la práctica médica, así como un elemento que colabora en la consolidación de la relación médico-paciente. – Hacer un resumen final: resuma brevemente lo ocurrido durante la sesión y clarifique las dudas del plan que se ha de seguir. CONCLUSIÓN

Más allá del enorme desafío que significa comunicar malas noticias, los profesionales de la salud involucrados en estos menesteres podrán encontrar una enorme gratificación en ofrecer una presencia terapéutica eficaz en el momento de máxima necesidad del paciente. No debemos perder la subjetividad pero tampoco la objetividad. La ausencia de una de estas dos características nos hará perder la personalidad. El mensaje debe ser firme, pero a la vez con un delicado equilibrio entre prudencia y esperanza. Existe mucha evidencia de que la actitud profesional y las habilidades de comunicación desempeñan un papel fundamental y decisivo en el modo en que el paciente

aborda su problema. Los límites de la medicina hacen que los pacientes no siempre puedan ser curados. Éstos son los momentos en que la profesionalidad puede proporcionar alivio al dolor y esperanza sobre el futuro del paciente. Agradecimientos A la Secretaria del Comité de Docencia e Investigación, Sra. Nuria Olza, y a los doctores Jorge Albertal, Jorge Belardi, Carlos Bertolasi y Francisco Maglio por su invalorable apoyo en la revisión de este escrito. SUMMARY How to break bad news to our patients without dying in the atempt?

Breaking bad news is one of physician’s most difficult duties, nevertheless medical education typically offers little formal preparation for this daunting task. Without proper training, the discomfort and uncertainty associated with breaking bad news may lead physicians to emotionally disengage from patients. Numerous study results show that patients generally desire frank and empathetic disclosure of a terminal diagnosis or other bad news. Focus training in communication skills and techniques to facilitate breaking bad news has been demonstrated to improve patient satisfaction and physician comfort. Physicians can follow a simple six-step protocol developed by Buckman et al: 1) getting started, 2) finding out how much the patient knows, 3) finding out how much the patient wants to know, 4) sharing the information, 5) responding to the patient’s feelings and 6) planning and follow through. Key words: medical education – thruth disclosure – com-

munication

BIBLIOGRAFÍA 1. Morton J, Blok GA, Reid C, van Dalen J, Morley M. The European Donor Hospital Education Programm (EDHEP): enhancing communication skills with bereaved relatives. Anaesth Intensive Care 2000;28:184-90 2. Woolley H, Stein A, Forrest GC, Baum JD. Imparting the diagnosis of life threatening illness in children. BMJ 1989;298:1623-6. 3. Finlay I, Dallimore D. Your child is dead. BMJ 1991;302:1524-5. 4. Fallowfield L. Giving sad and bad news. Lancet 1993;341:476-8. 5. Buckman R, Kanson Y. Breaking bad news: a six-step protocol. En: Buckman R, editor. How to break bad news: a guide for heath care professionals. Baltimore: The Johns Hopkins University Press; 1992. p. 65-97. 6. Vandekieft GK. Breaking bad news. Am Fam Physician 2001;64:1975-8. 7. Muller P. The SPIKES approach can make this difficult task easier. Postgraduate Medicine 2002;112:1-6 8. Thurstan B, Sparshott M. Who will see the relatives. En: Trurstan B, Sparshott M, editors. Relating the relatives. Oxford: Radcliffe Medical Press Ltd; 1996. p.1-14. 9. Alves de Lima A. Habilidades de comunicación. En: Programa Nacional de Actualización Pediatría (PRONAP). Módulo 1. Buenos Aires: Sociedad Argentina de Pediatría editor; 2002. p. 311-27. 10. Silverman J, Kurtz Suzanne, Draper J. Skills for communicating with patients. UK: Radcliffe Medical Press Ltd; 1998.

s a c si o á b nt s a ie c i m cn ora é IM t s O a se ios a l r n a e s ió ón, ta i d c n n de u uc aci ón ó d i a m i t c o d r ien cac a ni co t t i n s u i c r I a om ore o un p e a d om c e c jad e c y l d es d raba a nu íder y t a M ra l tes pa gran i m

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te y de fren es o ct ción de rant gida e o oy a as ig Pr epar emi s m e ac d e d r p an ion es a p blac idad po mun co

Las opiniones expresadas en el presente informe son las de los autores y no reflejan necesariamente las opiniones de la Organización Internacional para las Migraciones (OIM). Las denominaciones empleadas en esta publicación y la forma en que aparecen presentados los datos que contiene no implican juicio alguno por parte de la OIM sobre la condición jurídica de ningún país, territorio, ciudad o zona citados, o de sus autoridades, ni respecto del trazado de sus fronteras o límites. _______________ La OIM está consagrada al principio de que la migración en condiciones humanas y de forma ordenada beneficia a los migrantes y a la sociedad. Como organización intergubernamental, la OIM actúa con sus socios en la comunidad internacional, con el fin de ayudar a responder a los retos funcionales de la migración; contribuir a una mayor comprensión de los problemas ligados a la migración; promover el desarrollo social y económico mediante la migración y defender la dignidad humana y el bienestar de los migrantes. Organización Internacional para las Migraciones 17 route des Morillons 1211 Ginebra 19 Suiza Tel: +41.22.717 91 11 Fax: +41.22.798 61 50 E-mail: [email protected] Internet: http://www.iom.int _______________ ISBN 978-92-9068-575-3 © 2009 Organización Internacional para las Migraciones (OIM)

Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicación podrá ser reproducida, almacenada en ningún sistema de recuperación de datos o transmitida en cualquier forma o por cualquier procedimiento, sea éste electrónico, mecánico, por fotocopia, por grabación o de cualquier otro tipo, sin el consentimiento previo por escrito de la editorial 23_10

s a c si o á b nt s a ie c i m cn ora é IM t s O a se ios a l r n a e s ió ón, ta i d c n n de u uc aci ón ó d i a m i t c o d r ien cac a ni co t t i n s u i c r I a om ore o un p e a d om c e c jad e c y l d es d raba a nu íder y t a M ra l tes pa gran i m

te y de fren es o ct ción de rant gida e o oy a as ig Pr epar emi s m e ac d e d r p an ion es a p blac idad po mun co

Índice

Agradecimientos....................................................................7 Introducción...........................................................................9 Cómo utilizar este manual................................................... 11 Quién debe utilizar este manual......................................... 13 Primer día............................................................................ 15 Sesión 1: ntroducción a la gripe pandémica........... 17 Sesión 2: Introducción a la orientación y el asesoramiento......................................... 29 Sesión 3: Las seis fases del proceso de orientación y asesoramiento................... 33 Sesión 4: Orientación, asesoramiento y confidencialidad....................................... 39 Segundo día......................................................................... 43 Sesión 5: Técnicas básicas de comunicación, orientación y asesoramiento................... 45 Sesión 6: Planificación de las sesiones.................... 55 Sesión 7: Aplicación de las seis fases del proceso.............................................. 59 Sesión 8: Las seis fases del proceso........................ 67 Tercer día............................................................................. 73 Sesión 9: Las seis fases del proceso........................ 75 Sesión 10: Afrontamiento en situaciones de crisis.... 85 Cuarto día............................................................................ 97 Sesión 11: Duelo y rabia........................................... 99 Sesión 12: Fin del curso de capacitación................ 107 Conclusiones..................................................................... 109 Evaluación del curso de capacitación................................ 111 Bibliografía........................................................................ 113 Glosario............................................................................. 115

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Agradecimientos

Agradecimientos

La OIM desea expresar su agradecimiento a la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID) por el apoyo financiero prestado a este proyecto a través del Fondo Central de Acción contra la Gripe (CFIA, por sus siglas en inglés). También deseamos agradecer la labor de la Sra. Rahele Malança, psicóloga contratada por la OIM para trabajar en la preparación del presente manual en colaboración con la coordinadora de proyectos, la Dra. Anita A. Davies, y del Sr. Roberto Pitea, ayudante de proyectos, así como de la Sra. Chiara Frattini y de la Sra. Abigail Frank, en prácticas en la OIM. Asimismo, deseamos expresar nuestro agradecimiento al personal de la OIM que ha participado en la revisión del presente documento, a saber: la Dra. Nenette Motus, el Dr. Sajith Gunaratne, la Sra. Jaqueline Weekers y la Sra. Valerie Hagger. El contenido de este manual procede de un gran número de fuentes, tales como otros manuales y guías prácticas, documentos y artículos elaborados por los Estados Miembros de la OIM y las oficinas regionales y misiones en los países de la Organización.

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Introducción Introducción

El presente manual ha sido elaborado y evaluado en la práctica por la OIM como parte de su proyecto para la preparación frente a pandemias de las poblaciones migrantes y las comunidades de acogida. El manual ha sido concebido para asistir a los niños, los adolescentes, los adultos y las familias que viven en comunidades de migrantes y de acogida y ayudarles a afrontar las consecuencias de una pandemia. Es importante comprender que cada persona hace frente a una situación difícil de un modo diferente, y que no todos los miembros de la comunidad afrontarán una situación del mismo modo. La gente manifiesta todo tipo de reacciones cuando sufre acontecimientos que le producen angustia y aflicción, que van de moderadas a graves. Hay quienes son sorprendentemente resistentes. Cuando un grupo de personas atraviesa la misma experiencia difícil, algunas personas son capaces de resolver el episodio y seguir con sus vidas, mientras que otras necesitan más apoyo y orientación. Este curso de capacitación tiene por objeto revisar y consolidar su capacidad para prestar orientación y asesoramiento, capacidad que quizá ni siquiera sepa que posee, así como perfeccionar sus técnicas de comunicación. Examinaremos las etapas que integran el proceso de orientación y asesoramiento, y las llevaremos a la práctica en distintas situaciones.

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Introducción a técnicas básicas de orientación, asesoramiento y comunicación: Manual de capacitación de la OIM para líderes de comunidades migrantes y trabajadores comunitarios

Hemos de darnos cuenta de que para muchas personas de las comunidades de acogida y las comunidades de migrantes puede que ésta no sea la primera vez que sufren una situación traumática. Ahora bien, toda experiencia previa en que hayan tenido que hacer frente a una situación similar y hayan demostrado capacidad de recuperación puede utilizarse como estímulo para superar la situación en que se encuentren.

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Cómo utilizar este manual

El curso de capacitación se basa en la interacción y participación de todas las personas a quienes se imparte la formación y su finalidad es promover la adhesión a las ideas que se transmiten. El instructor debe asegurarse de que todos los asistentes participan plenamente en el programa de capacitación y de que tienen la oportunidad de comentar las distintas cuestiones objeto de examen. El trabajo en grupo contribuirá a facilitar esa interacción. La composición de los grupos debe modificarse de forma periódica, con el fin de que haya el mayor intercambio posible. Cada grupo debe nombrar a un relator, que irá rotando de forma que todos los participantes tengan la oportunidad de informar en sesión plenaria. Deberá hacerse todo lo posible para que haya una representación equilibrada de hombres y mujeres a lo largo de todo el curso. Es esencial que la disposición de los asientos facilite el debate cara a cara y el trabajo en equipo para que los participantes se sientan motivados. Lo ideal es que cada uno de los grupos –de cinco a siete personas máximo– trabaje alrededor de una mesa y que las mesas estén dispuestas de forma que se evite la imagen clásica de las filas del aula de escuela. La postura y el enfoque del instructor también han de ser informales y no los del profesor tradicional. Los tiempos propuestos pueden modificarse a criterio del instructor.

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Cómo utilizar este manual

Este manual ha de utilizarse de forma participativa.

Introducción a técnicas básicas de orientación, asesoramiento y comunicación: Manual de capacitación de la OIM para líderes de comunidades migrantes y trabajadores comunitarios

El manual está organizado por sesiones. El final de cada sesión coincide con una pausa. La documentación que se entrega a los participantes en cada sesión se describe en el texto. También hay puntos de debate, representación teatral y un periodo de retroinformación. Introducción a técnicas básicas de orientación, asesoramiento y comunicación: Manual de capacitación de la OIM para líderes de comunidades migrantes y trabajadores comunitarios Para impartir el curso de capacitación, los instructores necesitarán disponer del material siguiente: • un rotafolio para el instructor y un rotafolio para cada uno de los grupos de trabajo; • rotuladores de colores; • cinta adhesiva; • un reloj de mesa o de pulsera; • Post-It© o pequeños trozos de papel para anotar; • placas identificativas; • el primer día: dos palanganas (una de ellas con agua limpia), una pastilla de jabón y bien una toalla o toallitas de papel; • deberá suministrarse a cada uno de los participantes un cuaderno y un bolígrafo.

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Quién debe utilizar este manual

El manual puede utilizarse en contextos muy diversos, como por ejemplo instituciones o comunidades. Al principio del curso de capacitación, el instructor deberá informar sobre lo siguiente: • horario; • atribuciones de cada uno de los miembros del equipo de instructores; • trámites administrativos y financieros; • procedimientos de emergencia; • estacionamiento, transporte, comidas y otros servicios; • posibles actividades sociales.

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Quién debe utilizar este manual

Este manual tiene por objeto proporcionar capacitación a los agentes de ayuda al desarrollo, los agentes comunitarios de salud o cualquier otro personal de asistencia humanitaria que desarrolle su actividad con poblaciones migrantes y móviles.

Primer día

8:30 – 9:00

Inscripción

Sesión 1 9:00 – 9:20 9:20 – 9:50 9:50 – 10:00 10:00 – 11:00 11:00 – 11:15 11:15 – 11:35

1. Bienvenida e introducción 2. Presentación de los participantes 3. Objetivos del curso 4. Introducción a la gripe pandémica 5. Lavado de manos Pausa

Sesión 2 11:35 – 12:20 12:20 – 12:30 12:30 – 13:30

1. Introducción a la orientación y asesoramiento 2. Objetivos de la orientación y asesoramiento Almuerzo

Sesión 3 13:30 – 14:30 1. Las seis fases que integran el proceso básico de orientación y asesoramiento 2. Principios básicos de la orientación y 14:30 – 15:00 asesoramiento Pausa 15:00 – 15:20 Sesión 4 15:20 – 15:50 1. Representación teatral: Orientación y asesoramiento 2. Confidencialidad 15:50 – 16:20 16:20 – 16:45 3. Representación teatral: Confidencialidad 16:45 – 17:00 4. Resumen del día

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Primer día

Programa

Introducción a técnicas básicas de orientación, asesoramiento y comunicación: Manual de capacitación de la OIM para líderes de comunidades migrantes y trabajadores comunitarios

Primer día: Objetivos • Presentación de los participantes • Introducir el concepto de gripe pandémica • Demostrar cómo las técnicas adecuadas de lavado de manos previenen y combaten las enfermedades • Explicar a los miembros de la comunidad la importancia de una técnica adecuada de lavado de manos para prevenir y combatir enfermedades • Definir el concepto de orientación y asesoramiento básico • Definir el concepto de confidencialidad

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Sesión 1: Introducción a la gripe pandémica

2. Presentación de los participantes...........................30 minutos Este ejercicio permitirá a los participantes conocerse y familiarizarse con el contexto del curso. INSTRUCTOR: • Pida a cada participante que se presente aportando la siguiente información: nombre, lugar de procedencia, organización a la que pertenece, cargo que ocupa y atribuciones de su puesto. • Cerciórese de que cada participante tiene una placa identificativa y que ésta se ve claramente. 3. Objetivos de capacitación.......................................10 minutos INSTRUCTOR: Presente el material didáctico 1: Objetivos de capacitación • Comente los objetivos con el grupo y responda a las preguntas que se formulen. • Pregunte a los participantes qué piensan que van a aprender en el curso. Anote las respuestas en el rotafolio y explique que al final del curso volverán a esa lista de respuestas. • Si alguien expresa expectativas que usted sabe que el curso no podrá satisfacer, éste es el momento de abordar la cuestión y de explicar el porqué.

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Sesión I

1. Bienvenida e introducción.....................................20 minutos

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4. Introducción a la gripe pandémica..........................1 hora INSTRUCTOR: Presente el material didáctico 2: Lo que hay que saber sobre la gripe pandémica 5. Lavado de manos Presente el material didáctico 3: Lavado de manos (15 minutos)

Enumere las ideas clave: 1. 2. 3.

INSTRUCTOR: Reparta los Post-It© o pequeños trozos de papel, y pida a los participantes que escriban en ellos algo nuevo que hayan aprendido en la sesión. Recoja las respuestas y péguelas en el rotafolio. Léalas en voz alta posteriormente para cerciorarse de que los participantes han comprendido el material. INSTRUCTOR Pausa: 20 minutos Recuerde a los participantes a qué hora comienza la siguiente sesión. Dígales que empezará puntualmente. Recuerde a los participantes dónde se encuentran los aseos y demás servicios.

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Material didáctico 1: Objetivos de capacitación

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Sesión I

• Saber definir y explicar qué es una pandemia. • Saber concienciar sobre la importancia de mantener una buena higiene en una situación de pandemia. • Saber explicar el concepto de orientación y asesoramiento. • Saber utilizar de forma eficaz las técnicas de orientación y asesoramiento. • Ser un comunicador eficaz mientras presta orientación y asesoramiento. • Conocer y respetar los derechos y las responsabilidades de todas las personas afectadas.

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Material didáctico 2: Lo que hay que saber sobre la gripe pandémica La gripe pandémica es una gripe causada por un nuevo tipo de virus gripal. No es ni gripe estacional, ni gripe aviar, ni gripe porcina. 1. Gripe estacional La gripe es una infección vírica aguda que se transmite fácilmente de una persona a otra. Los virus de la gripe circulan por todo el mundo y pueden afectar a cualquier persona de cualquier edad. La gripe causa epidemias anuales, que en las regiones templadas alcanzan su auge durante el invierno. La gripe es un problema grave de salud pública que puede ser causa de enfermedad grave y muerte en poblaciones de alto riesgo. Las epidemias pueden ejercer gran presión sobre los servicios de salud y tener importantes repercusiones económicas debido a la reducción de la productividad laboral. La vacunación es la forma más eficaz de prevenir la infección. 2. Gripe provocada por la cepa H5N1 (gripe aviar) El término “gripe aviar” designa las afecciones causadas por un amplio grupo de virus de la gripe que afecta principalmente a las aves. Aunque en raras ocasiones pueden infectar a otras especies (entre ellas el cerdo y el ser humano), la inmensa mayoría de esos virus aviares no infecta a las personas. Una gripe pandémica sobreviene cuando aparece un nuevo subtipo con el que nunca antes había estado en contacto el ser humano. Por ello, el virus aviar H5N1 es una cepa con potencial pandémico, pues podría acabar adquiriendo rasgos que podrían hacer que fuese contagioso de persona a persona. Una vez consumada esa adaptación, dejaría de ser un virus aviar para constituir un virus gripal humano. Las pandemias de gripe son causadas por nuevos virus gripales que se han adaptado al ser humano.

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3. Gripe provocada por la cepa H1N1 (gripe porcina) El término “gripe porcina” designa las afecciones causadas por un amplio grupo de virus de la gripe que afectan principalmente a los cerdos. Aunque normalmente esos virus únicamente infectan a esos animales, a veces traspasan la barrera de las especies e infectan al ser humano. Una gripe pandémica sobreviene cuando aparece un nuevo subtipo capaz de propagarse entre la población, ya que los seres humanos carecen de inmunidad que les proteja.

4. Gripe pandémica La gripe pandémica se produce al surgir un nuevo virus de la gripe que empieza a propagarse fácilmente por todo el mundo entre los seres humanos. Dado que el virus es nuevo, y que por ello el sistema inmunitario humano no lo reconoce, es probable que las personas que contraigan la gripe pandémica sufran una enfermedad más grave que una gripe normal. 5. Las pandemias de gripe son episodios recurrentes Una pandemia de gripe es un episodio inusual, pero recurrente. En el siglo pasado hubo tres pandemias: la de “gripe española” en 1918, la de “gripe asiática” en 1957, y la de “gripe de Hong Kong” en 1968. Según estimaciones, la pandemia de 1918 causó la muerte de entre 40 y 50 millones de personas en todo el mundo. Fue una pandemia excepcional, considerada uno de los episodios infecciosos más mortíferos de la historia de la humanidad. Las pandemias posteriores fueron mucho más benignas: se calcula que la de 1957 provocó la muerte de dos millones de personas, y la de 1968 la de un millón. Una pandemia se produce al surgir un nuevo virus de la gripe que empieza a propagarse con la misma facilidad que una gripe normal,

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Sesión I

Por ello, el virus porcino H1N1 es otra cepa con potencial pandémico, pues podría acabar adquiriendo rasgos que podrían hacer que fuese contagioso de persona a persona. Una vez consumada esa adaptación, dejaría de ser un virus porcino para constituir un virus gripal humano. Las pandemias de gripe son causadas por nuevos virus gripales que se han adaptado al ser humano.

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a través de la tos y los estornudos. Dado que el virus es nuevo, y que por ello el sistema inmunitario humano no lo reconoce, es probable que las personas que contraigan la gripe pandémica sufran una enfermedad más grave que una gripe normal. 6. Durante una pandemia todos los países se ven afectados Una vez aparecido un virus muy contagioso, se considera inevitable que llegue a extenderse por todo el mundo. Adoptando medidas como el cierre de fronteras o imponiendo restricciones a los viajes, un país podría retrasar, pero no impedir, la llegada del virus. Las pandemias del siglo XX necesitaron entre seis y nueve meses para dar la vuelta al mundo, aunque por entonces la mayor parte de los viajes internacionales se hacían por mar. Hoy en día, teniendo en cuenta la velocidad y el volumen de desplazamientos aéreos, el virus podría propagarse con mayor rapidez y, seguramente, llegar a todos los continentes en menos de tres meses. 7. Contagio a muchísimas personas Considerando que la mayoría de la gente carece de inmunidad contra el virus pandémico, se prevé que los índices de infección y morbilidad sean superiores a los registrados en las epidemias estacionales de gripe normal. Las actuales proyecciones sobre la próxima pandemia llevan a pensar que un porcentaje considerable de la población del mundo necesitará algún tipo de atención médica. Son pocos los países que cuentan con el personal, las instalaciones, el equipo y las camas de hospital necesarios para atender a un gran número de personas que enferma de forma repentina. 8. Escasez de suministros médicos Al principio de la pandemia, y durante muchos meses después, ningún país dispondrá de un suministro suficiente de vacunas y medicamentos antivirales (las dos intervenciones médicas más importantes para reducir el número de enfermos y muertos durante una pandemia). Preocupa especialmente la falta de vacunas, pues se considera que éstas son la primera línea de defensa para proteger a la población. Si las cosas siguen como hasta ahora, muchos países en desarrollo se verán privados de vacunas durante toda la pandemia.

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9. Morirá mucha gente

La OMS viene manejando una estimación relativamente conservadora (de entre 2 y 7,4 millones de muertos) porque constituye un punto de referencia útil y plausible para el trabajo de planificación. Este cálculo se basa en la pandemia de 1957, que fue relativamente benigna. También se han hecho estimaciones partiendo del supuesto de una gripe más virulenta, parecida a la de 1918, y las cifras resultantes son mucho más elevadas. No obstante, la pandemia de 1918 se consideró excepcional. 10. Se producirán graves trastornos económicos y sociales Se prevén tasas elevadas de morbilidad y de absentismo laboral, lo que contribuirá a alterar la organización social y económica. En el pasado, las pandemias se propagaron por todo el globo en dos, o a veces tres, oleadas. No es probable que todas las zonas del planeta o de un solo país se vean gravemente afectadas al mismo tiempo. Aunque los trastornos sociales y económicos podrían ser pasajeros, también pueden verse amplificados por la estrecha dependencia y relación mutua que mantienen los sistemas comerciales hoy en día. La conmoción social puede resultar mayúscula, si las bajas laborales llegan a afectar al funcionamiento normal de servicios básicos como el suministro eléctrico, el transporte o las comunicaciones. 11. Todos los países deben estar preparados La OMS ha hecho públicas una serie de medidas estratégicas recomendadas para afrontar la amenaza de gripe pandémica,

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Sesión I

A lo largo de la historia, el número de muertos durante una pandemia ha sido muy variable. Los índices de mortalidad dependen fundamentalmente de cuatro factores: el número de personas infectadas; la virulencia del virus; la vulnerabilidad y las características de partida de las poblaciones afectadas; y la eficacia de las medidas preventivas. No es posible realizar predicciones precisas de mortalidad antes de que aparezca y empiece a propagarse el virus pandémico. Cualquier estimación del número de muertos resulta puramente especulativa.

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concebidas para contar con distintas líneas de defensa acordes con la complejidad de la evolución de la situación. Las medidas recomendadas para la actual fase de alerta ante el riesgo de pandemia no son las mismas que las que habría que adoptar frente a la eventual aparición y subsiguiente propagación internacional de un virus pandémico. 12. La OMS alertará al planeta cuando aumente el riesgo de pandemia La OMS trabaja en estrecha colaboración con los ministerios de salud y diversos organismos de salud pública para ayudar a los países a vigilar las cepas de gripe circulantes. Para detectar con prontitud un virus pandémico, es fundamental disponer de un sistema de vigilancia sensible, capaz de localizar nuevas cepas gripales. 13. Fases de la gripe pandémica Con el fin de facilitar la planificación de cara a una posible pandemia se han definido seis fases diferentes y se han asignado una serie de funciones a los gobiernos, a la industria y a la OMS. Figura

FASES DE LA GRIPE PANDÉMICA

Fases 5-6/ PANDEMIA Fases 4

Poscresta POST­ PANDEMIA

Fases 1-3 Tiempo

Predominantemente infecciones animales: pocas infecciones humanas

Contagio sostenido de humano a humano

Infección difundida humana

Fuente: OMS 2009.

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Posibilidad de eventos recurrentes

Actividad de la enfermedad a niveles estacionales

14. Síntomas de la gripe La gripe se caracteriza por la rápida aparición de signos y síntomas respiratorios y de carácter general, que pueden incluir uno o varios de los que figuran a continuación: fiebre, dolores y molestias musculares, cansancio, dolor de cabeza, tos, dolor de garganta, estornudos, y/o moqueo o congestión nasal.

Además de esos síntomas principales, algunas personas, en particular los niños, también pueden experimentar: • nauseas o vómitos, • dolor abdominal y/o • diarrea.

Lista de enlaces de referencia: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs211/en/index.html http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/avian_faqs/en/ index.html#whatis http://www.who.int/csr/resources/publications/influenza/WHO_ CDS_CSR_GIP_05_8-EN.pdf http://www.nhs.uk/Conditions/Pandemic-flu/Pages/QA.aspx

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Sesión I

• • • • • • • •

Introducción a técnicas básicas de orientación, asesoramiento y comunicación: Manual de capacitación de la OIM para líderes de comunidades migrantes y trabajadores comunitarios

Material didáctico 3: Lavado de manos Humedézcase las manos con agua, aplique el jabón, enjabónese bien.

Humedézcase las manos con agua limpia.

Enjabónese bien las palmas de las manos.

Siga los seis pasos de un buen lavado de manos para cerciorarse de que las distintas partes de la mano quedan bien limpias:

1

Frótese las dos palmas de la mano entre sí para que salga espuma.

2

Frótese las manos con los dedos entrelazados.

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3

4

5

Limpie entre el pulgar y el índice y viceversa.

6

Limpie los nudillos y las yemas de los dedos trabando los dedos.

Una vez que haya realizado los seis pasos, enjuáguese las manos con agua limpia. Enjuáguese las manos bien con agua limpia. Deje que las manos se sequen al aire.

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Frote los dedos y el pulgar de una mano con la palma de la otra mano para limpiar las uñas. Haga lo mismo con la otra mano.

Sesión I

Limpie entre los dedos, frotando la palma de una mano en el dorso de la otra y viceversa.

Sesión 2: Introducción a la orientación y asesoramiento

INSTRUCTOR: Explique que el término “orientación y asesoramiento” está muy extendido. Explique que hay distintos tipos de orientación y asesoramiento, y diferentes teorías acerca de por qué y cómo funciona. Nosotros seguiremos uno de los enfoques más actuales: el cognitivo‑conductual. Esta técnica se basa en la creencia de que cualquier situación dada o cualquier pensamiento que tengamos (negativos o positivos) generan emociones (sentimientos) y que son esas emociones o sentimientos los que nos hacen actuar (o reaccionar) de un modo determinado. Si queremos modificar nuestra conducta, hemos de modificar nuestros pensamientos y emociones. Punto de debate: 5 minutos Pregunte a los participantes cómo definirían la orientación y asesoramiento. • Anote las respuestas en el rotafolio/en un papel. • Exponga la definición siguiente: Por orientación y asesoramiento se entiende un proceso organizado en una serie de fases, cuyo objetivo es ayudar al individuo a afrontar (tratar de resolver o adaptarse) mejor las situaciones que está viviendo. Ello implica ayudar al individuo a comprender

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Sesión 2

1. Introducción a la orientación y asesoramiento........45 minutos

Introducción a técnicas básicas de orientación, asesoramiento y comunicación: Manual de capacitación de la OIM para líderes de comunidades migrantes y trabajadores comunitarios

sus emociones y sentimientos, y ayudarle a optar por soluciones y decisiones positivas. Las técnicas de orientación y asesoramiento se utilizan para ayudar al individuo a reducir la angustia inicial derivada de una situación difícil, y para promover un funcionamiento adaptativo a corto y largo plazo (afrontamiento positivo). INSTRUCTOR: • Explique cada una de las palabras de la definición para facilitar su comprensión (puede hacer referencia al glosario que figura al final del manual). • Pregunte a los participantes su opinión. • Relacione la definición con una situación de pandemia. • Explique que la orientación y el asesoramiento: -- no es lo mismo que dar consejos (que consiste en hacer una recomendación); -- ayuda al cliente a tomar sus propias decisiones (usted le guía hacia una solución, permitiendo que vea las distintas opciones y que elija entre ellas). Punto de debate: 5 minutos Pregunte a los participantes en qué difiere la “orientación y asesoramiento” de una entrevista. La entrevista consiste en recopilar información para un fin determinado; en cambio, la orientación y el asesoramiento implican ayudar al cliente a comprender sus emociones y reacciones ante una situación. INSTRUCTOR: Reparta los Post-It© o pequeños trozos de papel, y pida a los participantes que escriban en ellos algo nuevo que hayan aprendido en la sesión. Ponga sus respuestas en el rotafolio y léalas en voz alta posteriormente para cerciorarse de que los participantes han comprendido el material.

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2. Objetivos de la orientación y asesoramiento...........10 minutos INSTRUCTOR: • Pida a los participantes que citen algunos de los objetivos de la orientación y el asesoramiento. • Anote las respuestas y agrúpelas. • Presente el tema del modo siguiente: Objetivos de la orientación y el asesoramiento:

Punto de debate: 5 minutos ¿Cuáles son los puntos importantes que hay que recordar a la hora de prestar orientación y asesoramiento? (Respuestas: escuchar más que hablar; hacer preguntas abiertas; actuar con calma y aplomo; no dar consejos y orientar al individuo hacia soluciones. Nuestro objetivo es reducir la preocupación y la ansiedad). INSTRUCTOR: Reparta los Post-It© y pida a los participantes que escriban en ellos algo nuevo que hayan aprendido en la sesión. Ponga sus respuestas en el rotafolio y léalas en voz alta posteriormente para cerciorarse de que los participantes han comprendido el material. Almuerzo: 1 hora • Recuerde a los participantes a qué hora comienza la siguiente sesión. Dígales que empezará puntualmente. • Recuerde a los participantes dónde se encuentran los aseos y demás servicios.

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Sesión 2

• ayudar al cliente a examinar sus problemas y guiarle hacia las soluciones; • hacer que el cliente se dé cuenta de las consecuencias de las experiencias y situaciones que ha vivido o está viviendo; • reducir la preocupación, la ansiedad o cualquier otra emoción negativa; • guiar al cliente en su recuperación ante una situación difícil y durante el proceso de adaptación a ésta.

Sesión 3: Las seis fases del proceso de orientación y asesoramiento

1. Las seis fases del proceso básico de orientación y asesoramiento

Presente las seis fases (previamente escritas) en el rotafolio. Explique a los participantes que: • la orientación y el asesoramiento es un proceso, que, a través de una serie de fases, permite alcanzar resultados positivos; • esas fases se aplican en cada sesión (algunas no se utilizan todo el tiempo, o incluso en ningún momento, si no procede, como por ejemplo la fase 3), y también como parte del programa de orientación y asesoramiento de cada cliente; • hay que tener siempre en cuenta los objetivos del programa de orientación y asesoramiento a medida se aplican las seis fases; • aclare que cada una de las fases no se ajusta necesariamente a una sesión de orientación y asesoramiento. Explique a los participantes que el curso de capacitación está concebido para que puedan aplicar todo el proceso cuando lleven a cabo múltiples sesiones con un cliente. Presente el material didáctico 4: Las seis fases del proceso.................................................................1 hora

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Sesión 3

INSTRUCTOR:

Introducción a técnicas básicas de orientación, asesoramiento y comunicación: Manual de capacitación de la OIM para líderes de comunidades migrantes y trabajadores comunitarios

2. Principios básicos de la orientación y el asesoramiento Presente el material didáctico 5: Principios básicos de la orientación y el asesoramiento • Explique cuáles son los principios y cerciórese de que se han entendido todos los puntos. INSTRUCTOR: Reparta los Post-It© y pida a los participantes que escriban en ellos algo nuevo que hayan aprendido en la sesión. Ponga sus respuestas en el rotafolio y léalas en voz alta posteriormente para cerciorarse de que los participantes han comprendido el material. Pausa: 20 minutos Recuerde a los participantes a qué hora comienza la siguiente sesión. Dígales que empezará puntualmente. Recuerde a los participantes dónde se encuentran los aseos y demás servicios.

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Material didáctico 4: Las seis fases del proceso FASE 1 Conectar

FASE 2 Tranquilizar

FASE 4 Abordar las necesidades y preocupaciones

FASE 5 Prestar apoyo

FASE 6 Facilitar el afrontamiento

• Ejercer una influencia tranquilizadora. • Reducir al mínimo los sentimientos de inseguridad. • Proporcionar información precisa. • Derivar al cliente a los servicios oportunos. • Ayudar al cliente a comprender sus propias reacciones. • Reconocer los signos de malestar intenso. • Derivar al cliente a un especialista, si fuera necesario. • Recopilar información precisa. • Aclarar las preocupaciones del cliente. • Formular posibles soluciones a los problemas. • Proporcionar asistencia práctica con el fin de responder a sus necesidades. • Ayudar a reconstruir las redes sociales. • Animar al cliente a que busque apoyo externo. • Ayudar al cliente a superar los “obstáculos al apoyo”. • Hacer que el cliente comprenda que existen estrategias de afrontamiento positivo. • Ayudar al cliente a detectar formas de afrontamiento negativo. • Ayudar al cliente a canalizar la rabia.

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Sesión 3

FASE 3 Estabilizar

• Establecer el primer contacto. • Comunicar adecuadamente. • Generar confianza y confidencialidad.

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Material didáctico 5: Principios básicos de la orientación y el asesoramiento El objetivo de la orientación y el asesoramiento es mejorar la situación que se está viviendo. Ello supone ayudar al individuo a afrontar sus emociones y sentimientos, y ayudarle a optar por soluciones y decisiones positivas. Ello significa: • • • • • • • • •

generar una relación de confianza; ayudar al cliente a que cuente su historia; escuchar con atención; respetar el cliente; no juzgar; garantizar la confidencialidad; proporcionar la información adecuada; ayudar al cliente a tomar decisiones fundamentadas; ayudar al individuo a reconocer sus puntos fuertes y apoyarse en ellos; • ayudar al cliente a desarrollar una actitud positiva; • mantener una relación profesional. Ello no significa: • • • •

decidir por el cliente; juzgar, interrogar, culpar, sermonear, reprender o discutir; hacer promesas que no podrán cumplirse; permitir que el cliente empiece a depender de usted.

La orientación y el asesoramiento es una estrategia que permite ayudar al individuo durante una pandemia y en el periodo inmediatamente posterior a ésta, con el fin de reducir el sufrimiento inicial y promover un funcionamiento adaptativo a corto y largo plazo. La orientación y el asesoramiento no parte de la base de que todos los clientes vayan a experimentar problemas graves o dificultades a largo plazo en su proceso de recuperación, sino que se basa

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en la idea de que las personas que sufren una pandemia u otros hechos similares experimentan un amplio espectro de reacciones inmediatas (por ejemplo, físicas, psicológicas, conductuales o espirituales). Algunas de esas reacciones pueden provocar un malestar suficientemente intenso como para interferir con su proceso de adaptación a la situación. La ayuda y el apoyo prestados por agentes de asistencia humanitaria compasivos y comprensivos pueden facilitar la recuperación. El principal objetivo de la orientación y el asesoramiento es aliviar la angustia, contribuir a atender las necesidades del momento y promover aptitudes de afrontamiento positivo. NO se trata de obtener detalles de experiencias difíciles y de pérdida. Sesión 3

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Sesión 4: Orientación, asesoramiento y confidencialidad

1. Orientación y asesoramiento Representación teatral...............................................30 minutos

Es su primer encuentro con el cliente. ¿Qué haría? ¿Qué diría? ¿Cómo y dónde se sentarían usted y su cliente? ¿Qué material necesita tener a mano? Discusión en sesión plenaria: pida a los participantes que expliquen con qué dificultades se han encontrado en su primera sesión. ¿Qué les ha resultado fácil? ¿Qué harían de otro modo? ¿Cómo se han sentido? 2. Confidencialidad.....................................................30 minutos Punto de debate: 5 minutos ¿Qué entiende usted por el término “confidencialidad”? INSTRUCTOR: • Presente la siguiente definición de confidencialidad: Confidencialidad es el acto mediante el cual se mantiene en secreto la información que un individuo o un grupo de individuos confía a otro. Es el respeto del derecho de un cliente a la intimidad. Usted deberá definir los límites de la confidencialidad. Por ejemplo, puede decirle a un adolescente que mantendrá la confidencialidad

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Sesión 4

Divida a los participantes en parejas y pídales que representen una primera cita con un cliente que acude para hablar de un problema que tiene con un hijo adolescente.

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de cualquier información que éste le dé, siempre y cuando ello no ponga en peligro su vida. • Explique: -- El orientador se encuentra en una “posición de confianza” con respecto al cliente, quien le proporcionará una gran cantidad de información personal. Compartir información es uno de los elementos necesarios para cimentar una relación y una de las claves que permitirá que la orientación y el asesoramiento sean eficaces. Hay que respetar la dignidad del cliente. -- El orientador no deberá en ningún caso mencionar ninguna información sobre el cliente a sus familiares, amigos o vecinos. Si no respeta esa confianza, el cliente dejará de sentirse cómodo para hablar con libertad sobre sus experiencias. -- Debe habituarse a hacer una declaración de confidencialidad al principio y al final de cada sesión. -- Explique que tiene el deber moral de romper la confidencialidad, si la vida del cliente se encuentra en peligro. -- Si utiliza un intérprete con el cliente, éste también deberá hacer la misma declaración de confidencialidad. Punto de debate: 5 minutos ¿Qué tipo de información debe ser confidencial? Información que debe tratarse de forma confidencial: • toda información divulgada durante el proceso de orientación y asesoramiento; • cualquier información que le proporcione otro agente u orientador; • información clínica / historia médica; • cualquier información que obtenga sobre el cliente.

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3. Confidencialidad Representación teatral...............................................25 minutos Divida a los participantes en parejas. Cada participante representará el papel del orientador por turnos (5 minutos) y explicará el significado de confidencialidad a un nuevo cliente. Explique cómo y en qué circunstancias no podría mantener la confidencialidad. Pida a los orientadores que den ejemplos. Discusión en sesión plenaria (10 minutos): pida a los participantes que expliquen y comenten con qué dificultades se han encontrado en sus explicaciones. 4. Resumen del día

INSTRUCTOR: • Resuma los puntos principales de la sesión. • Pregunte a los participantes si tienen alguna pregunta u observación que hacer. Objetivos alcanzados en el primer día Tras la sesión, los participantes deberían poder: • explicar qué puede ocurrir en una pandemia; • mostrar cómo hay que lavarse bien las manos para prevenir la propagación de la enfermedad; • explicar las seis fases del proceso de orientación y apoyo; • enumerar los objetivos de la orientación y el asesoramiento; • definir la confidencialidad y hacer uso de ésta. Nota • Recuerde informar a los participantes de qué es lo que se ha dispuesto para la próxima sesión. • Recuerde a los participantes a qué hora comienza la siguiente sesión.

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Sesión 4

Resumen del día.........................................................15 minutos

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• Pida a los participantes que realicen alguna tarea: “Utilizando la información que se les ha suministrado hoy, planifiquen cómo debería desarrollarse una primera sesión con un cliente”.

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Segundo día

Programa Sesión 5

Sesión 6 11:20 – 12:20 12:20 – 13:20

1. Planificación de las sesiones Almuerzo

Sesión 7 1. Las seis fases del proceso 13:20 – 14:20 Fase 1: Conectar 2. Representación teatral: Orientación, 14:20 – 14:50 asesoramiento y comunicación 14:50 – 15:20 3. Sensibilidad cultural Pausa 15:20 – 15:40 Sesión 8 15:40 – 16:40 1. Las seis fases del proceso Fase 2: Tranquilizar 16:40 – 17:00 2. Resumen del día

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Segundo día

1. Bienvenida y repaso del primer día 8:30 – 8:45 2. Fundamentos de la comunicación 8:45 – 10:15 10:15 – 11:00 3. Técnicas básicas de orientación y asesoramiento Pausa 11:00 – 11:20

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Segundo día: Objetivos • Poder mostrar cuáles son las competencias necesarias en la orientación y el asesoramiento. • Saber describir las seis fases del proceso de orientación y asesoramiento. • Practicar y consolidar técnicas de comunicación. • Aprender a crear una relación de confianza con el cliente. • Saber cómo y cuándo derivar al cliente de forma adecuada. • Ser consciente de la necesidad de estar bien informado.

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Sesión 5: Técnicas básicas de comunicación, orientación y asesoramiento

1. Bienvenida y repaso del primer día.........................15 minutos INSTRUCTOR: Vuelva a dar la bienvenida a los participantes. Pregunte si alguien tiene alguna pregunta del primer día. Presente el programa para el segundo día. Explique cuáles son los objetivos del segundo día.

2. Fundamentos de la comunicación.................1 hora 30 minutos INSTRUCTOR: • Presente el material didáctico 6: Fundamentos de la comunicación. • Explique el material didáctico y cerciórese de que los participantes comprenden los conceptos presentados. INSTRUCTOR: Reparta los Post-It© y pida a los participantes que escriban en ellos algo nuevo que hayan aprendido en la sesión. Ponga sus respuestas en el rotafolio y léalas en voz alta posteriormente para cerciorarse de que los participantes han comprendido el material.

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Sesión 5

• • • •

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3. Técnicas básicas de orientación y asesoramiento....45 minutos INSTRUCTOR: Durante el resto del curso, tenga a la vista de los participantes la hoja del rotafolio con las seis fases que mostró el primer día. Punto de debate: 5 minutos Pregunte a los participantes: “¿Cuáles son las competencias necesarias para proporcionar orientación y asesoramiento a un cliente?” • Prepare una hoja de respuestas en el rotafolio. • Anote las respuestas en el rotafolio bajo los rubros siguientes: sintonizar, observar y mostrar empatía. Ejemplos: facilitar aptitudes; lenguaje corporal adecuado; escucha activa; empatía, escuchar; saber estar en silencio; ser buen observador; sintetizar; entrevistar; alentar; respeto. Presente el material didáctico 7: Competencias básicas de orientación y asesoramiento. • Asigne un tiempo para leer el material didáctico. • Comente el material con los participantes para cerciorarse de que lo han comprendido. INSTRUCTOR: Recuerde a los participantes lo siguiente: • Si el cliente no confía en el orientador, no se fiará de éste y será difícil ayudarle a encontrar sus propias soluciones. Es esencial generar confianza. ESO LLEVA TIEMPO. Es raro que un cliente confíe en nosotros completamente en la primera sesión. • Una atmósfera de calma y seriedad transmite tranquilidad. Para que los demás confíen en nuestra capacidad, es preciso crear un ambiente de calma y seriedad.

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• NO recurra a la oración. Si un cliente quiere rezar con usted, dígale educadamente que puede ayudarle a encontrar a alguien con quien rezar. Ésa no es su función. La orientación espiritual es el ámbito de los líderes espirituales. No debe proponer a un cliente que recen juntos. • Es difícil precisar el número de sesiones que necesitará con un cliente. Depende de la situación y de si puede volver a verlo (en una situación de pandemia es posible que en algún momento tenga que aislarse socialmente). • Por lo general, las sesiones tienen una hora de duración. Inicialmente, la primera y la segunda sesión podrán prolongarse media hora más; pero sólo eso. La gente suele agotarse emocionalmente y lo mismo le ocurre el orientador. No olvide que usted también debe cuidarse. • Las sesiones deben planificarse. Existe un procedimiento que puede seguirse en cada sesión, que deja un margen para que los clientes planteen nuevas cuestiones.

Reparta los Post-It© y pida a los participantes que escriban en ellos algo nuevo que hayan aprendido en la sesión. Ponga sus respuestas en el rotafolio y léalas en voz alta posteriormente para cerciorarse de que los participantes han comprendido el material. Pausa: 20 minutos Recuerde a los participantes a qué hora comienza la siguiente sesión. Dígales que empezará puntualmente. Recuerde a los participantes dónde se encuentran los aseos y demás servicios.

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Sesión 5

INSTRUCTOR:

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Material didáctico 6: Fundamentos de la comunicación Definición de comunicación Comunicación es el proceso mediante el cual las personas envían y reciben mensajes, ya sea de forma verbal o no verbal. Dado que se trata de un proceso continuo, éste afecta a la relación que existe entre las personas que se comunican entre sí. La adquisición de técnicas de comunicación eficaces no es algo que pueda dejarse al azar. Requiere experiencias que proporcionen oportunidades para observar, practicar y proporcionar retroinformación y obtenerla de los demás. Entre los elementos de una buena técnica de comunicación figuran: • • • • • • •

la capacidad de comprensión y escucha activa; dar y recibir retroinformación; la comunicación verbal y no verbal; la asertividad y la capacidad de decir que “no”; la capacidad de negociación; la cooperación y el trabajo en equipo; la capacidad de forjar relaciones y reforzar el espíritu comunitario.

La comunicación eficaz • es fundamental para desarrollar conductas responsables con respecto a la atención sanitaria, así como para tener una participación positiva en los grupos sociales, las relaciones y la comunidad en su conjunto; • mejora las relaciones personales y la autoestima; • es necesaria entre adolescentes y profesores, padres y otras personas, si se quiere hablar de cuestiones complejas y delicadas de un modo abierto, honesto y no intimidatorio; • se verá potenciada en un entorno donde haya una actitud de apoyo y aceptación; • animará al cliente a hablar abiertamente acerca de cuestiones delicadas con el orientador. El individuo tomará conciencia

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de la existencia de un amplio espectro de ideas y valores relacionados con esas cuestiones, lo que le permitirá acceder a toda una serie de soluciones para sus problemas. Eso también puede ayudar al cliente a mejorar su capacidad de recuperación y a tomar decisiones fundamentadas por sí solo. La comunicación ineficaz • puede generar insatisfacción personal y profesional, soledad, conflicto, distanciamiento con respecto a los iguales en entornos sociales, familiares, escolares y laborales; • puede, con el tiempo, reducir el nivel de autoestima del individuo y aumentar los sentimientos de desesperanza, así como su dependencia de los demás tanto para crear como para resolver problemas que les afecten; • puede dificultar la capacidad del individuo para afrontar situaciones difíciles.

Información sobre la escucha activa La escucha activa es un elemento esencial de todo proceso de comunicación eficaz. La comunicación será ineficaz si ocurre lo siguiente: • el individuo está tan centrado en lo que va a decir que no presta atención a lo que le dice la otra persona; • el individuo espera que surja la oportunidad de centrarse en una cuestión sobre la que esté hablando otra persona para poder expresar su opinión; • el individuo escucha de forma selectiva: únicamente escucha lo que quiere oír; • el individuo interrumpe y termina la frase de la otra persona, modificándola para sus propios fines. Aptitudes positivas que debe mostrar: Prestar atención. Preste atención a su interlocutor físicamente. Muestre interés adoptando una postura corporal abierta. Mantenga contacto ocular y muestre expresiones faciales y otros

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Sesión 5

Una técnica de comunicación eficaz puede aportar al individuo la confianza necesaria para sintonizar con otras personas y situaciones.

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signos que pongan de manifiesto que está interesando en lo que dice su interlocutor. Seguir la conversación. No interrumpa ni desvíe la conversación. Utilice pequeños elementos que sirvan para alentar a su interlocutor (respuestas sencillas que animen a la persona que habla a contar su historia). Haga preguntas pertinentes que permitan responder con más de un sí o un no. No sea inquisitivo haciendo demasiadas preguntas. Guarde un silencio atento. Mostrarse reflexivo. Diga a su interlocutor cómo cree que se siente. • “Es evidente que está contento con ese proyecto.” • “Parece que está enojado.” • “Me da la impresión de que está molesto.” Parafrasear. Exprese con otras palabras lo que ha dicho su interlocutor y compruebe si lo ha entendido bien. • • • •

“Si le entiendo bien ...” “Entonces lo que usted está diciendo es que …” “Entonces cree que ...” “Me parece que lo que quiere decir es que…”

Centrar la cuestión. Pida educadamente a su interlocutor que se centre en su principal preocupación. “Sé que todos estos asuntos le preocupan enormemente, pero ¿hay alguno de ellos en particular respecto del cual podamos hacer algo?” “De todo lo que ha mencionado, ¿qué es lo que más le preocupa?” Obstáculos a una comunicación eficaz 1. Juzgar Juzgar significa imponer nuestros valores a otra persona y darle soluciones a sus problemas. Cuando juzgamos no escuchamos plenamente lo que dice la otra persona, pues estamos demasiado ocupados evaluando su aspecto, el tono de su voz y las palabras que utiliza. Algunos ejemplos de ello son:

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• • • •

criticar – “No entiende nada”; insultar – “Está loco”; diagnosticar – “Realmente este tema no le interesa”; recurrir al halago para manipular al otro – “Si se esforzara un poco más, podría mejorar mucho”.

2. Ofrecer soluciones Interrumpir a la persona que habla antes de que haya terminado o darle una idea de una posible solución antes de que le pregunten puede irritar a su interlocutor e impedirle que transmita su mensaje original. Además, también puede hacer que el cliente llegue a depender de nosotros para resolver sus problemas, negándole, así, la oportunidad de poner en práctica su propia capacidad de decisión. Este tipo de comunicación puede transmitir la idea de que sus sentimientos, valores y problemas no son importantes. Algunos ejemplos de esto son: dar órdenes – “Estudia dos horas cada noche”; amenazas – “Si no haces eso ”; moralizar – “Deberías hacer eso...”; preguntar de forma excesiva o inadecuada – “¿Dónde estuviste? ¿Qué hiciste? ¿Con quién estuviste?”; • terminar la frase del interlocutor.

3. Evitar las preocupaciones del otro En este caso el orientador nunca aborda el problema. Los sentimientos y preocupaciones del individuo no se tienen en cuenta. La persona que escucha no quiere ocuparse de los miedos, angustias y preocupaciones del individuo. Algunos ejemplos de esto son: • aconsejar – “Lo mejor sería que usted...”; • desviar – “¿Qué deporte está practicando esta temporada?”; • argumentación lógica – “El único modo de mejorar sus resultados es estudiar más”; • hacer hincapié en los hechos y evitar los sentimientos; • tranquilizar – la frase “Todo va a salir bien “, puede hacer que el individuo se sienta mejor, pero no le permite afrontar el problema; • no tener en cuenta – “Sí, pero...”.

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Sesión 5

• • • •

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Material didáctico 7: Técnicas básicas de orientación y asesoramiento Sintonizar Sintonizar con el cliente • Trate a cada individuo con quien entre en contacto como trataría a un cliente. Todos los clientes merecen respeto, con independencia de su edad, estado civil, etnia o sexo. El contacto más importante es el primero: la forma en que salude será fundamental para que la gente se sienta cómoda compartiendo con usted información importante. • Explique al cliente su política de confidencialidad. • Explique su función al cliente. • Pregunte, escuche y responda a cada una de las necesidades, preocupaciones y situaciones del cliente. • Apoye al cliente reconociendo su esfuerzo y capacidad para afrontar la situación. Permita que el cliente se responsabilice haciendo que asuma un papel activo en su recuperación. • Utilice un lenguaje claro y sencillo; no emplee expresiones argóticas. Observe al cliente Si ve que el cliente está angustiado o consternado, tranquilícele y proporciónele orientación emocional. Interactúe de forma no invasiva y de modo compasivo. Cada cliente es diferente. Sea consciente de la conducta no verbal (expresiones faciales, aspecto físico, movimientos corporales) ya que puede proporcionar información fundamental acerca de cómo se siente el cliente.

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Sintonice con el cliente INSTRUCTOR: Pida a los participantes que expliquen lo que es la empatía. ¿Cómo se muestra empatía? ¿Qué diferencia hay entre empatía y simpatía? • Empatizamos con un cliente cuando somos capaces de ponernos en su piel. Hágase preguntas como: “¿Cómo me sentiría en esa situación?” Con este tipo de preguntas usted decide de forma deliberada adoptar la perspectiva del cliente, NO la suya. • Éste es el aspecto más importante a la hora de establecer una relación con el cliente. • Al mostrar empatía estamos comunicando que aceptamos las experiencias y sentimientos del cliente (no necesariamente que las comprendemos). Comunicar

• Recuerde que la comunicación puede ser verbal y no verbal: su lenguaje corporal dice mucho más sobre usted que la mayoría de sus palabras. • Recuerde que usted tiene dos oídos PERO SÓLO una boca. Escuche el doble de lo que habla. Escuche lo que dice su cliente y cómo lo dice. Fíjese en el tono de voz, las palabras que utiliza, las expresiones faciales y los gestos.

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Sesión 5

Escuchar

Sesión 6: Planificación de las sesiones

Durante esta sesión los participantes aprenderán a planificar sesiones de orientación y asesoramiento. INSTRUCTOR: Pida a tres participantes que se ofrezcan como voluntarios para presentar al grupo la tarea asignada para casa. Anote en el rotafolio algunas de sus ideas. Presente el material didáctico 8: Planificación de las sesiones.......................................1 hora

Los participantes podrán utilizar esta hoja hasta que hayan asimilado el plan de la sesión. La hoja puede ser modificada para ajustarse a sus necesidades. INSTRUCTOR: Reparta los Post-It© y pida a los participantes que escriban en ellos algo nuevo que hayan aprendido en la sesión. Ponga sus respuestas en el rotafolio y léalas en voz alta posteriormente para cerciorarse de que los participantes han comprendido el material. Almuerzo:

1 hora

Recuerde a los participantes a qué hora comienza la siguiente sesión. Dígales que empezará puntualmente. Recuerde a los participantes dónde se encuentran los aseos y demás servicios.

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Sesión 6

Comente el material didáctico con los participantes y realice las modificaciones pertinentes teniendo en cuenta las propuestas del grupo.

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Material didáctico 8: Planificación de las sesiones Primera sesión: 1. Tenga a mano un cuaderno y un bolígrafo para anotarlo todo. 2. Reciba al cliente en una zona privada. Invítele a sentarse. 3. Preséntese y explíquele en qué consiste su actividad y cuál es su organización. 4. Pida al cliente que se presente y que le dé los datos siguientes: Nombre Edad Profesión Estado civil Número de hijos Dónde vive/cuál es su lugar de origen Cuál es el motivo de su consulta 5. Tras escuchar por qué ha acudido a consultarle, explique: • cuál es su función como orientador; • que mantendrá la confidencialidad. 6. Pregunte el cliente acerca de cualquier enfermedad (que haya tenido recientemente o que venga padeciendo desde hace mucho tiempo). 7. Pida al cliente que explique el problema para el que necesita ayuda. Haga preguntas abiertas y pregunte al cliente qué tipo de ayuda está recibiendo en ese momento, en caso de que exista dicha ayuda. 8. Si el cliente necesita que se le derive a servicios básicos y usted dispone de esa información, puede proporcionársela. Pregúntele si necesita algo más. Si es así, pídale otra vez que le explique con qué necesita ayuda. 9. Una vez que haya definido el problema, haya escuchado cuál es la situación y sepa qué es lo que tendrá que investigar, ponga fin a la sesión, dando las gracias al cliente por su confianza. Haga un resumen de la conversación y de los problemas tratados; vuelva a asegurar al cliente que respetará la confidencialidad y cítele para otra sesión, en que podrá orientarle para encontrar una solución.

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Demás sesiones: 1. Salude al cliente llamándole por su nombre. Pregúntele qué tal ha estado desde la última sesión y si tiene alguna pregunta con respecto a ésta. 2. Vuelva a decirle que respetará la confidencialidad. 3. Resuma brevemente la conversación que mantuvieron en la última sesión y los problemas que se plantearon. Pregunte al cliente si necesita alguna aclaración. Pregúntele también si hay alguna otra cuestión que haya surgido. 4. Pregunte al cliente si ha pensado en alguna solución desde la última vez. 5. Esté preparado para hacer algunas sugerencias y examinar los pros y los contras de cada solución. 6. Esté atento al estado de ánimo y la salud física del cliente. 7. Recopile más información sobre las redes sociales y los recursos del cliente. 8. Ponga fin a la sesión haciendo un resumen de lo hablado y acordado. Vuelva a garantizar la confidencialidad y cite de nuevo al cliente, en caso necesario.

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Sesión 6

Recuerde que el cliente es quien más tiene que hablar.

Sesión 7: Aplicación de las seis fases del proceso

1. Las seis fases del proceso INSTRUCTOR: Presente las seis fases (previamente escritas) en el rotafolio.

Vuelva a referirse al material didáctico 4: Las seis fases del proceso Fase 1: Conectar .......................................................1 hora INSTRUCTOR: Explique lo siguiente a los participantes: • Para proporcionar una orientación y asesoramiento eficaz, es preciso ser un buen comunicador. • El primer contacto con el cliente es importante, pues contribuirá a formar una alianza con éste y posiblemente con su grupo. • Recuerde que la primera impresión que se tiene de un individuo se forma a los 20 segundos de conocerle. • Si se dirigen a usted más de una persona, trate con cada una de ellas lo más posible y anote sus nombres y relación. • Deje que cada una de ellas hable por turnos y explique la cuestión tal y como la ven. • Es fundamental mantenerse tranquilo para crear un entorno propicio para la orientación y el asesoramiento.

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Sesión 7

Explique a los participantes que en esta sesión entrarán a examinar el proceso en detalle.

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Cuando establezca contacto con un cliente que, a su parecer, podría necesitar ayuda, tenga una serie de cautelas: • NO dé por sentado que los demás sienten que necesitan su ayuda. • NO dé por sentado que confían en usted o que se sienten seguros pidiendo o aceptando su ayuda. • Esté preparado para recibir una negativa: no insista; limítese a informar al cliente acerca de dónde y cuándo puede recibir ayuda en el futuro. • Deje que sea el cliente quien más hable. • NO haga promesas. • Tenga en cuenta las diferencias entre hombres y mujeres. • Utilice el plan de la sesión hasta que esté seguro de que no vaya pasar por alto información importante. • Haga referencia a la confidencialidad en los primeros contactos. Presente el material didáctico 9: Técnicas de comunicación; examine cada uno de los puntos. Representación teatral...............................................30 minutos 2. Orientación, asesoramiento y comunicación El siguiente ejercicio permitirá a los participantes practicar lo que han aprendido sobre técnicas eficaces de orientación, asesoramiento y de comunicación • Pida a los participantes que se dividan en grupos y representen la siguiente escena: Representación teatral: Usted es un orientador que ha de dirigirse a una mujer/hombre con aspecto nervioso. Éste es su primer contacto con él. Represente la escena y el modo en que se dirigiría a él. Pida a los participantes que elijan uno de los siguientes papeles: • Orientador • Cliente(s) (cada uno de los grupos deberá tener un tipo de cliente diferente: un adolescente, una pareja, una mujer, un hombre)

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• Al menos dos observadores Dé a cada grupo entre 10 y 15 minutos para prepararse. A continuación, deberán representar durante cinco minutos la escena de ese primer contacto delante el resto de los grupos. Nota: No siempre se consigue conectar con el cliente. Para ilustrar esa situación, el instructor puede pedir a uno de los grupos que represente una situación de rechazo por parte del cliente y que interprete el papel de un orientador que anima al cliente a colaborar. Retroinformación: Inicie el debate pidiendo a los participantes que expliquen cuáles son las técnicas utilizadas en la sesión de representación teatral. Nota: Deben señalarse las negativas y las positivas.

Presente el material didáctico 10: Sensibilidad cultural...................................................30 minutos INSTRUCTOR: Repase el material didáctico y utilice ejemplos de las representaciones teatrales que acaban de hacerse para señalar determinadas cosas con respecto a las diferencias culturales. INSTRUCTOR: Reparta los Post-It© y pida a los participantes que escriban en ellos algo nuevo que hayan aprendido en la sesión. Ponga sus respuestas en el rotafolio y léalas en voz alta posteriormente para cerciorarse de que los participantes han comprendido el material. Pausa: 20 minutos Recuerde a los participantes a qué hora comienza la siguiente sesión. Dígales que empezará puntualmente. Recuerde a los participantes dónde se encuentran los aseos y demás servicios.

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Sesión 7

3. Sensibilidad cultural

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Material didáctico 9: Técnicas de comunicación Comunicar Escucha activa • Recuerde que la comunicación puede ser verbal y no verbal: su lenguaje corporal dice mucho más sobre usted que la mayoría de sus palabras. • Escuche lo que dice su cliente y cómo lo dice. Fíjese en el tono de voz, las palabras que utiliza, las expresiones faciales y los gestos. • Dé tiempo a su cliente para pensar, hacer preguntas y hablar. Vaya al ritmo del cliente. • Escuche atentamente a su cliente, en lugar de ponerse a pensar en qué es lo siguiente que usted va a decir. • Siéntese cómodamente. Evite movimientos que puedan distraer. Mire al cliente directamente a los ojos cuando hable, y no a sus papeles o por la ventana. • Repita de vez en cuando con sus propias palabras lo que ha dicho cliente. Esto se denomina “parafrasear”. De este modo, tanto usted como el cliente sabrán si ha comprendido. Formular preguntas de un modo eficaz ¿Por qué hay que hacer preguntas? • Para saber por qué el cliente acude a un orientador. • Para ayudar al cliente a expresar sus necesidades y carencias. • Para ayudar al cliente a que exprese sentimientos y actitudes que permitan comprender cómo se siente. • Para ayudar al cliente a pensar con claridad a la hora de elegir entre distintas opciones. • Para mostrar cliente que usted se preocupa. • Para comprender cuáles son los conocimientos y la experiencia del cliente. • Para conocer conductas y situaciones que pueden influir en las decisiones del cliente. Es posible que tenga que hacer determinadas preguntas al cliente para sus archivos.

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Ahora bien, las preguntas más importantes son las que permiten descubrir lo que realmente quiere el cliente y cómo se siente. Las mejores preguntas son las generan respuestas que sugieren más preguntas; como una conversación entre amigos. No existe una lista de preguntas estándar que se adapte a todos los clientes. Cómo puede hacer preguntas de un modo eficaz

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Sesión 7

• Utilice un tono de voz que trasmita interés, preocupación y simpatía. • Utilice palabras que el cliente entienda. • Haga sólo una pregunta a la vez. Espere la respuesta con interés. • Haga preguntas que animen al cliente a expresar sus necesidades. • Utilice palabras como “¿entonces?”, “¿y?” “¿oh?” Esas palabras animan al cliente a seguir hablando. • Cuando tenga que hacer una pregunta delicada explique la razón por la que la hace: por ejemplo —preguntar por un familiar desaparecido: dónde fue visto por última vez y cuál es su estado—. • Evitar empezar las preguntas con “por qué”. A veces “por qué” suena como si estuviera buscando un culpable. • Aprenda a formular la misma pregunta de otro modo, si el cliente no ha comprendido. • Haga preguntas abiertas, que empiecen por “quién”, “qué”, “cómo”, ”cuándo”, “dónde”. Ese tipo de preguntas invitan a dar respuestas completas y a menudo permiten comprender mejor al cliente y su situación. Siempre provocarán más de un “sí “ o un “no” (que es lo que generan las preguntas cerradas). • Después de preguntar de forma abierta, con el fin de confirmar y completar la información, circunscriba sus preguntas mucho más tarde en la conversación utilizando preguntas cerradas.

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Haga un resumen • Haga un resumen al final de la sesión, de modo que usted y su cliente tengan claro lo que han tratado durante la sesión y puedan decidir que harán tras ésta. • Ponga de relieve determinadas cuestiones y aclárelas para ofrecer al cliente una visión más amplia. • Señale algunas de las posibles soluciones abordadas. • Pregunte al cliente cómo se siente con respecto a los temas tratados. Todo orientador ha de saber cómo formular preguntas de un modo eficaz, y con el tiempo aprenderá a decir lo correcto; ahora bien, la capacidad de empatizar supera todo eso. Trate de no preocuparse con decir lo que no debe. Escuche y empatice.

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Material didáctico 10: Sensibilidad cultural Aspectos que pueden variar de una cultura a otra: • • • •

distancias en la conversación; contacto ocular; contacto físico; conveniencia de estar a solas con un miembro del sexo opuesto.

La distancia que mantienen dos personas en una conversación varía: • de una cultura a otra; • de un cliente a otro; • entre personas de distinto sexo (por ejemplo, dos mujeres están más cerca la una de la otra mientras conversan de lo que lo están un hombre y una mujer).

Normas: • No se acerque demasiado al hablar con alguien. • No mantenga la mirada durante mucho tiempo. • No toque a la otra persona, en particular si es alguien del sexo opuesto. • No se quede a solas con alguien del sexo opuesto. • Observe cómo se comportan los miembros del grupo entre sí. • Pida asesoramiento y sea precavido. • Trate de averiguar siempre quién es el líder del grupo (por ejemplo, el cabeza de familia).

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Sesión 7

Por lo general, la gente no es consciente de su conducta hasta que se da cuenta de que ésta hace que los demás se sientan incómodos. Para mayor seguridad, aplique las siguientes normas hasta que tenga confianza con un grupo.

Sesión 8: Las seis fases del proceso

1. Las seis fases del proceso Fase 2: Tranquilizar....................................................1 hora Uno de los objetivos de proporcionar orientación y asesoramiento es ayudar al individuo a que deje de sentirse inseguro y tenga, al menos, una sensación mínima de seguridad. Eso se denomina “tranquilizar”.

Explique a los participantes que deberán: • Pensar en modos de obtener información actualizada y precisa sobre la situación y los progresos realizados. Examine con el grupo las diferentes formas de obtener esta información durante una situación de crisis. • Tratar de limitar el contacto con información inexacta (rumores) o excesivamente angustiante. • Estar atentos a los rumores y atajarlos tan pronto como los oigan. • Poner en contacto a sus clientes con los servicios y recursos prácticos disponibles. Parte de la labor de prepararse y de preparar a su comunidad para actuar consiste en tener cierto conocimiento de los planes nacionales, distritales y comunitarios de preparación frente a pandemias o crisis. Es preciso familiarizarse con los planes existentes y trasmitir esa información a su comunidad.

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Sesión 8

INSTRUCTOR:

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Proporcione información acerca de: • • • •

ayuda alimentaria; aspectos médicos; organismos encargados de hacer cumplir la ley; servicios sociales esenciales.

Considere distintos sistemas de comunicación (por ejemplo, teléfonos móviles, teléfonos fijos, correo electrónico, etc.) en una situación de crisis. Ayude a tranquilizar y reconfortar a los clientes. Sea consciente de que, antes que orientador, usted es un ser humano, y, por tanto, tendrá que hacer frente a sus propias reacciones. Estará pensando en proteger a su propia familia y queriendo hacerlo. Deberá ayudar a su familia en primer lugar para poder centrarse en ayudar a los demás. • Proporcione información acerca de: -- qué hacer/qué ocurrirá después; -- qué se está haciendo para ayudarles; -- qué es lo que se sabe en ese momento con respecto a cómo se está desarrollando la situación; -- servicios disponibles; -- reacciones de estrés comunes; -- qué hay que hacer para ocuparse de uno mismo y su familia. • Interactúe con la gente: pregunte acerca de sus necesidades y expectativas. • Planifique con el cliente la mejor manera de obtener la información y los recursos necesarios. • Trate de los aspectos relacionados con la seguridad basándose en su conocimiento de la situación existente. Nota: A la hora de dar información tenga en cuenta quién es su interlocutor. Adapte la información suministrada a la edad y el nivel de ansiedad del cliente. Una vez más, recuerde utilizar un lenguaje claro sin expresiones argóticas. Punto de debate: 10 minutos

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Pregunte a los participantes cómo manejarían una situación similar. Pídales que den ejemplos de frases tranquilizadoras y anote sus respuestas. Las respuestas poco constructivas deberán subrayarse para que los participantes sepan qué es lo que no tienen que decir. INSTRUCTOR: Explique a los participantes que deberán animar a la gente a que participe en la obtención de las cosas que necesiten para su comodidad y seguridad:

Tranquilizar a los niños Los niños y los adolescentes buscarán en los adultos ejemplos de conducta. INSTRUCTOR: Presente el material didáctico 11: Técnicas básicas de orientación y asesoramiento a los niños

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Sesión 8

• Emplee más tiempo con la gente que lo necesite, por ejemplo, si alguien está preocupado por un miembro desaparecido de su familia. Escuchar las esperanzas y los temores es una parte importante. • Si hay personas que quieren abandonar una zona segura para tratar de encontrar a un familiar desaparecido, examine los peligros que ello entraña y proporcióneles la información más actualizada de que disponga sobre la situación. • Proteja a la población de experiencias y recordatorios adicionales que puedan resultarles difíciles, tales como imágenes, sonidos u olores que puedan producirles miedo. • NO conjeture o invente información con el fin de tranquilizar. • NO diga que está seguro de algo, salvo que tenga información objetiva definitiva de que es así. • NO ponga a personas que están muy nerviosas y alteradas junto con personas que están recuperándose.

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Explique a los participantes que deberán: • poner a los niños cerca de adultos que estén tranquilos y afronten bien la situación; • darles explicaciones breves, si observan reacciones extremas en otras personas. Representación teatral...............................................30 minutos Nota: Instructor, éste es un ejercicio optativo que podrá realizarse si hay tiempo. Representación teatral • Pida que dos grupos de participantes se presenten voluntarios para interpretar durante cinco minutos cómo tranquilizarían a un niño (de cinco a ocho años de edad). • Pida al resto del grupo que actúe como observadores. • Retroinformación. Al final del ejercicio, inicie un debate pidiendo a los participantes que formulen observaciones respecto de las técnicas utilizadas durante la representación teatral. • Anote las frases propuestas para calmar y tranquilizar a un niño. Nota: Tenga en cuenta la edad del niño INSTRUCTOR: Explique a los participantes que deberán: • ayudar a los niños y los adolescentes a volver a conectar, si están separados de las personas que se ocupan de ellos; • pedir información (deberán tener una hoja a mano para anotar esa información). Información sobre el niño: Nombre Nombres de los padres/cuidadores/hermanos Lugar de origen Cómo llegaron ahí y con quién Edad Notas/seguimiento requerido:

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• En el caso de los niños más pequeños, tendrá que utilizar preguntas que puedan responder con un sí o un no. • Utilice la información obtenida para notificársela a las autoridades pertinentes. • ¿Cómo modificaría el impreso? ¿Hay alguna otra pregunta que quisiera hacer? • Explique a los niños dónde se alojarán hasta que vuelvan a reunirse con las personas que se ocupan de ellos, quiénes van a cuidarles hasta entonces y qué va ocurrir a continuación. • No haga ninguna promesa. 2. Resumen del día.....................................................20 minutos INSTRUCTOR: • Resuma los principales puntos del día. • Pregunte a los participantes si tienen alguna pregunta u observación que formular.

Los participantes deberán saber: • Explicar las técnicas básicas de orientación y asesoramiento. • Poner en marcha una sesión de orientación y asesoramiento. • Explicar en qué consisten las seis fases del proceso básico de orientación y asesoramiento. • Utilizar técnicas adecuadas de comunicación. • Tranquilizar a niños y adultos. • Derivar a los clientes oportunamente. Tarea: “Si usted se encontrara en una situación de crisis, ¿cuál sería su plan para ayudarse a sí mismo y a su familia? Elabore un plan para que usted y su familia puedan hacer frente a situaciones de emergencia. Utilice la información aportada durante la sesión” Nota: recuerde informar a los participantes sobre cómo y cuándo tendrá lugar la siguiente sesión.

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Sesión 8

Objetivos alcanzados en el segundo día

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Material didáctico 11: Técnicas básicas para proporcionar orientación y asesoramiento a los niños • Cuando un niño experimenta una situación difícil, sus reacciones pueden no ser las mismas que las de un adulto. Los niños pueden estar nerviosos y sentir miedo, pero no mostrarlo. Algunos niños pueden sufrir regresiones en la conducta (por ejemplo, un niño de cinco años podría empezar a chuparse el dedo, o uno de 10 años podría experimentar enuresis (orinarse mientras duerme). • Cuando vea al niño por primera vez, deberá determinar si está solo o si tiene alguien que se ocupe de él que le acompañe. De ser así, no interactúe con el niño sin autorización. Si no existe ningún cuidador, averigüe cuáles son las circunstancias del niño. • Póngase al nivel del niño y háblele de forma afectuosa, sin tocarle. Sea lento en sus movimientos. Puede dejar que el niño haga una actividad que le distraiga mientras le habla (como dibujar o jugar a la pelota). • Pídale al niño que repita lo que usted ha dicho para asegurarse de que ha comprendido. Esto se denomina “reflexión”. • Evalúe la capacidad del niño para explicar las circunstancias y describir los hechos. Ajuste la conversación en consecuencia. • Recuerde, si puede, cómo era usted a su edad, y facilite la información de forma concisa y sencilla para no abrumarle. • No haga promesas que no sabe si podrá cumplir (por ejemplo, un juguete un juego, reencontrarse con su familia, etcétera). • Utilice la representación teatral, ya que puede ayudar al niño a comunicarse, si no es capaz de verbalizar el problema. • Ponga fin a la sesión diciendo algo positivo o alentador, y siempre que sea posible pídale al niño que traiga algo (un dibujo, una redacción, un juguete especial) a la siguiente sesión.

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Tercer día

Programa Sesión 9

Sesión 10 11:20 – 11:50 1. Representación teatral: Afrontamiento en situaciones de crisis: 11:50 – 12:30 2. Las seis fases del proceso Fase 6: Enseñar técnicas de afrontamiento 12:30 – 13:30 Almuerzo 13:30 – 15:30 Fase 6: Continuación 15:30 – 15:50 Pausa 15:50 – 16:45 Fase 6: Continuación 16:45 – 17:00 3. Resumen del día

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Tercer día

8:30 – 8:45 1. Bienvenida y repaso del segundo día 8:45 – 9:30 2. Las seis fases del proceso Fase 3: Estabilizar a las personas que han sufrido un trauma 9:30 – 9:45 3. Representación teatral: Estabilizar a las personas que han sufrido un trauma 9:45 – 10:00 4. Prepararse frente a una pandemia o una crisis 10:00 – 10:30 5. Las seis fases del proceso Fase 4: Enumerar las necesidades y preocupaciones 10:30 – 11:00 6. Las seis fases del proceso Fase 5: Reconstruir las redes sociales 11:00 – 11:20 Pausa

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Tercer día: Objetivos • Saber prestar asistencia práctica mediante orientación y asesoramiento. • Saber manifestar apoyo. • Saber ver las aptitudes positivas de afrontamiento y saber utilizarlas. • Saber detectar a los clientes que no están afrontando bien la situación. • Saber intervenir con eficacia con clientes que no están afrontando bien la situación.

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Sesión 9: Las seis fases del proceso

1. Bienvenida y repaso del segundo día......................15 minutos INSTRUCTOR: • Dé la bienvenida a los participantes. • Pregunte si alguien tiene alguna pregunta sobre el segundo día. • Presente el programa del tercer día. • Explique cuáles son los objetivos del tercer día. 2. Las seis fases del proceso

Los miembros de una comunidad pueden sentirse muy desorientados y angustiados tras haber sufrido un trauma. Si bien muchas personas son capaces de afrontar razonablemente bien una situación difícil, otras, debido a una serie de razones, no lo son. Los niños y los adolescentes son especialmente vulnerables y, probablemente, muchos de ellos no sean capaces de hacer frente a los efectos y las consecuencias de determinados acontecimientos difíciles (como, por ejemplo, la muerte de uno de sus padres o de la persona que les cuida).

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Sesión 9

Fase 3: Estabilizar a las personas que han sufrido un trauma..................................................................45 minutos

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INSTRUCTOR: Explique a los participantes cómo reconocer los signos de trauma: Esté atento a los siguientes signos en un cliente: • mirada perdida; • incapacidad para responder a preguntas o seguir instrucciones; • aspecto desorientado; • respuestas emocionales inadecuadas: llanto incontrolable, silencio, conducta inmadura (tanto en un adulto como en un niño); • reacciones físicas anormales: temblar, tiritar, mecerse; • lesiones autoinfligidas. Nota: Esté atento a las personas cuyas reacciones sean intensas y constantes, pues pueden tener efectos en su capacidad para funcionar normalmente. INSTRUCTOR: • Explique algunas de las palabras clave utilizadas anteriormente: “intenso” y “constante”. • Explique a los participantes cómo pueden prestar apoyo del modo siguiente: -- ayudando a los miembros de la comunidad a reconfortar al cliente; -- llevando al cliente a un lugar más aislado con menos actividad y ruido (en caso necesario); -- ocupándose de las preocupaciones inmediatas del cliente; -- proporcionando información y asistencia que permita atender las necesidades concretas del cliente; -- orientando al cliente en su nuevo entorno; -- manteniendo la calma y estando disponible; -- diciendo a los integrantes de la comunidad que estén atentos a los miembros de su familia que puedan manifestar signos de ansiedad extrema o fuera de lo normal.

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Nota: Respete en todo momento la intimidad del cliente: si no acepta su ayuda, dígale que está disponible para prestarle apoyo y que estará en contacto. Quédese cerca. INSTRUCTOR: • Explique a los participantes que utilicen las técnicas siguientes con clientes que estén muy alterados: -- pida al cliente que se centre en un punto (mírele a los ojos, si es apropiado culturalmente); -- pida al cliente que escuche su voz; -- pregúntele quién es, de dónde es y qué ocurre; -- pídale que respire hondo varias veces y que describa lo que ve a su alrededor; -- si se trata de un niño, pídale que señale los distintos colores y objetos que ve a su alrededor. 3. Estabilizar a las personas que han sufrido un trauma Representación teatral...............................................15 minutos El instructor y dos voluntarios.

Segunda parte: el voluntario B es un niño que está nervioso y desorientado. Pida al grupo que haga observaciones y aportaciones. • Si nada de lo anteriormente citado funciona, los participantes tendrán que derivar al cliente a un especialista médico. Derivar al cliente a un especialista médico • Recopile tanta información importante como sea posible para derivar al cliente (ya sea a través de éste, su familia o sus amigos). Por ejemplo: -- nombre, edad, lugar de origen; -- antecedentes de enfermedades mentales;

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Sesión 9

Primera parte: el voluntario A es un adulto que está nervioso y desorientado.

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lista de medicamentos que esté tomando; toxicomanía/problemas de recuperación; enfermedades o afecciones que padezca; situación familiar; duración de los signos de trauma emocional grave; personalidad del cliente antes de presentar esos signos.

Nota: Los orientadores deberán tener a mano una lista con los datos de las personas de contacto necesarios para derivar al paciente 4. Prepararse frente a una pandemia o una crisis........15 minutos INSTRUCTOR: Revise la lista que figura a continuación y pida a los participantes que añadan otros elementos basándose en su contexto local (por ejemplo, otros organismos de las Naciones Unidas, ONG, ministerios). Pregunte a los participantes qué harían para obtener la información de contacto. Recuerde a los participantes que en una situación de crisis puede haber dificultades de comunicación. Lista de servicios públicos y datos de contacto Policía Bomberos Ambulancias Médicos 1. 2. Enfermeras 1. 2. Otros prestadores de servicios de salud 1. 2.

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Cruz Roja/Media Luna Roja Proporciona: Organización Internacional para las Migraciones Proporciona: Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Refugiados Proporciona: Otros organismos de las Naciones Unidas y ONG Proporciona: Líderes comunitarios Agentes de salud comunitarios Autoridades religiosas Otros: INSTRUCTOR: Pregunte a los participantes:

Anote todas las respuestas en el rotafolio. INSTRUCTOR: Reparta los Post-It© y pida a los participantes que escriban en ellos algo nuevo que hayan aprendido en la sesión. Ponga sus respuestas en el rotafolio y léalas en voz alta posteriormente para cerciorarse de que los participantes han comprendido el material.

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• ¿Qué se necesita y qué hay que hacer en una situación de crisis? • ¿Qué experiencias tuvieron en crisis anteriores? ¿Qué aprendieron? • ¿Que necesitan los niños? ¿Los adultos? ¿Las personas mayores, los enfermos y los discapacitados? • ¿Cuál es el punto de encuentro si nuestro grupo o familia se separa? • Si nos quedamos atrapados en casa o en una zona cerrada, ¿qué precauciones tenemos que tomar con respecto a la salud, los alimentos y el agua?

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5. Las seis fases del proceso Fase 4: Enumerar las necesidades y las preocupaciones..........................................................30 minutos INSTRUCTOR: Recuerde a los participantes que: • Deberán adaptar la intervención a las necesidades de cada individuo o comunidad. • Deberán recopilar información suficiente para priorizar su intervención. • Deberán determinar reiteradamente cuáles son las preocupaciones y necesidades del cliente a lo largo de las sesiones de orientación y asesoramiento. Nota: El tiempo puede hacer que las prioridades y las preocupaciones de una persona cambien, y en muchos casos proporcionará al individuo el margen necesario para adaptarse a las consecuencias de la crisis. Punto de debate: 15 minutos ¿Cuál es el objetivo de hacer preguntas? ¿Qué preguntas pueden utilizarse para obtener información importante respecto de las necesidades y preocupaciones inmediatas de un cliente? Nota: Anímeles a que hagan preguntas abiertas. Explique el tipo de información que el orientador deberá tratar con el cliente: Naturaleza y gravedad de las experiencias • Evite preguntar muchos detalles acerca de experiencias difíciles. • Siga la pauta marcada por el cliente cuando hable de lo que ocurrió.

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• Establezca prioridades a la hora de recopilar información para ayudar al cliente con sus necesidades presentes y sus planes de atención futuros. • Tranquilice al cliente diciéndole que podrán seguir hablando en futuras ocasiones. Preocupaciones acerca de la situación inmediatamente posterior a la pandemia • Debe comprender que el cliente estará preocupado acerca de la situación y probablemente querrá saber qué es lo que tiene que hacer o dónde tiene que ir. • Conozca los planes existentes de preparación para casos de desastre. • Determine dónde están y quiénes son los puntos focales distritales o comunitarios para gestión de desastres. • Elabore planes de emergencia individuales familiares o comunitarios. • Ponga a prueba esos planes mediante simulaciones (por ejemplo, un simulacro de incendio). Preocupación por la seguridad de los seres queridos

Enfermedades y afecciones, y necesidad de medicación • La preexistencia de enfermedades y de trastornos mentales y la necesidad de medicamentos pueden aumentar la complejidad de la situación a la hora de afrontar la crisis. • Las personas con antecedentes de problemas psicológicos pueden experimentar un empeoramiento de éstos, lo que dificultará aún más su capacidad para controlar sus reacciones frente al desastre. • Las afecciones médicas y mentales deben ser una prioridad.

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• Proporcione al cliente la información disponible acerca de las fuentes y organismos que puedan ayudarle a localizar a los miembros de su familia y a reunirse con ellos.

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Otras preocupaciones Por ejemplo: debido a traumas anteriores, sentimientos de vergüenza y culpa, ansiedad por la pérdida del hogar o las cosechas/ medio de subsistencia. • Haga un resumen de las preocupaciones. • Defina las necesidades más inmediatas. • Proceda a prestar la ayuda práctica necesaria para atender esas necesidades. Recuerde en todo momento las técnicas básicas de orientación y asesoramiento. • Escuche. • Ayude al cliente a calmarse. • Ayude al cliente a establecer un orden de prioridades en sus necesidades. • Ayude al cliente a atender esas necesidades utilizando los recursos de que disponga. Nota: Antes de que el cliente abandone la sesión, vuelva a subrayar que se compromete a respetar la confidencialidad de la información facilitada. 6. Las seis fases del proceso Fase 5: Reconstruir las redes sociales.........................30 minutos Tras una pandemia o cualquier otra crisis o catástrofe, una de las principales fuentes de bienestar es recuperar nuestros apoyos sociales. INSTRUCTOR: Dé a los participantes los siguientes ejemplos de apoyo social: • fuentes primarias: la familia y la pareja; • apoyo espiritual: los religiosos y los grupos de creencias religiosas; • apoyo emocional: otros clientes o personal encargado de las operaciones de socorro/orientadores;

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• apoyo material: expertos en cuestiones de dinero/vivienda, etc.; • ayuda física; • apoyo informativo. Punto de debate: 15 minutos En las situaciones con las que usted se ha encontrado, ¿de qué tipos de apoyo se disponía? ¿Cómo utilizaba la gente ese apoyo? ¿Había personas reacias a utilizar el apoyo disponible? En caso afirmativo, por qué cree usted que ocurría eso? ¿Cuáles son los obstáculos que impiden a la gente utilizar el apoyo disponible? ¿Cómo podemos animar a los clientes a que superen esos obstáculos? Redes de apoyo social INSTRUCTOR: Explique que:

Punto de debate: 10 minutos ¿Cómo puede prestar apoyo un orientador sin convertirse en una “muleta emocional”? Analice las cosas que puede decir o hacer un orientador, que puedan acabar provocando una excesiva dependencia por parte del cliente.

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Sesión 9

• Es útil poner en contacto al cliente con otros sistemas de apoyo, tales como la familia y la pareja. Anime al cliente a hacer un buen uso de esos sistemas. • Podría ocurrir que la fuente de apoyo inmediatamente disponible sea usted, el orientador u otro miembro del personal encargado de las operaciones de socorro.

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INSTRUCTOR: Reparta los Post-It© y pida a los participantes que escriban en ellos algo nuevo que hayan aprendido en la sesión. Ponga sus respuestas en el rotafolio y léalas en voz alta posteriormente para cerciorarse de que los participantes han comprendido el material. Pausa: 20 minutos Recuerde a los participantes a qué hora comienza la siguiente sesión. Dígales que empezará puntualmente. Recuerde a los participantes dónde se encuentran los aseos y demás servicios.

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Sesión 10: Afrontamiento en situaciones de crisis

1. Representación teatral Dos situaciones para la representación teatral............30 minutos 1. Pida a dos personas que interpreten la situación siguiente: esta es la quinta visita que un cliente hace a un orientador. El orientador ha dejado que el cliente desarrolle una gran dependencia de él/ella. El cliente empieza a ver al orientador como a una “muleta emocional”.

El resto del grupo deberá observar y realizar observaciones con respecto a lo que hay que hacer y lo que no hay que hacer a la hora de proporcionar orientación y asesoramiento para evitar que el cliente acabe dependiendo emocionalmente del orientador.

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Sesión 10

2. Pida a dos personas que interpreten la situación siguiente: un cliente acude a un orientador en busca de ayuda. Ésta es la quinta visita y el cliente empieza a depender de las recomendaciones y consejos del orientador. El cliente exige mucha atención. ¿Cómo puede el orientador recuperar el control de las sesiones y dejar de ser una muleta emocional?

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2. Las seis fases del proceso Fase 6: Enseñar técnicas de afrontamiento.... 3 horas 35 minutos INSTRUCTOR: Explique a los participantes que las técnicas de afrontamiento permiten: -- ayudar al cliente a reducir la ansiedad; -- reducir otras reacciones de malestar (físico o psicológico); -- ayudar al individuo a atravesar una situación difícil. Punto de debate: 5 minutos ¿Cuáles son las técnicas de afrontamiento positivas y cuáles son las negativas? Debata la cuestión en grupos y anote y las respuestas en el rotafolio. A continuación, lea en voz alta lo siguiente Técnicas positivas de afrontamiento • hablar con alguien que pueda apoyarnos (amigo, familiar, religioso, orientador); • obtener la información necesaria para nuestra situación; • descansar; • realizar actividades positivas que nos distraigan (deporte, lectura, aficiones); • comer alimentos saludables; • tener un discurso interior tranquilizador; • hacer ejercicio; • centrarse en hacer algo práctico; • practicar alguna técnica de relajación (respiración profunda, relajación muscular); • hacer ejercicio con moderación; • pasar tiempo con otras personas; • tomarse un momento para respirar profundamente, cerrar los ojos, rezar o practicar otras formas de meditación.

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Presente el material didáctico 12: Signos de no afrontamiento Explique a los participantes que el objetivo del orientador es hablar de las técnicas de afrontamiento positivas y negativas con el cliente para que éste: • se dé cuenta de que puede elegir opciones más saludables para sí mismo y para su familia; • se dé cuenta de cuándo está empezando a tener conductas malsanas; • se sienta motivado a adoptar decisiones conscientes, orientadas a alcanzar un objetivo con respecto a la forma en que afronta la situación; • sienta que controla el proceso de afrontamiento y de adaptación a las circunstancias difíciles. INSTRUCTOR: Pregunte a los participantes si pueden añadir algo a la lista que figura en el material didáctico 12 Explique a los participantes que enseñará la fase 6 mediante la representación teatral. Representación teatral

Pida a los participantes que se dividan en grupos y asígneles los siguientes papeles: • • • •

Orientador Cliente adulto Niño (de 5 a 8 años) vinculado al adulto anterior. Especialista en un área que no sea la de la orientación y el asesoramiento (por ejemplo, vivienda, alimentación, salud. • Observador

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Sesión 10

El ejercicio siguiente permitirá a los participantes comprender cómo puede ser una situación de pandemia, cómo afrontarla y cuáles pueden ser las reacciones de los miembros de la comunidad cuando se enfrentan a situaciones difíciles.

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Nota: Recuerde a los participantes que sus clientes serán migrantes y miembros de la comunidad de acogida. Nota: Este ejercicio puede crear un ambiente emocionalmente cargado. Tendrá que estar pendiente y hacer que los participantes se centren específicamente en ligar el ejercicio con la situación en sus comunidades. Reparta el material didáctico 13: Situación de pandemia. • Dé tiempo a los participantes a que lean el material y a que pregunten sus dudas. • Dé a cada grupo 30 minutos para prepararse. Almuerzo • Después del almuerzo, cada grupo hará una representación teatral durante 15 minutos delante del resto de los participantes según lo explicado en el material. Nota: El observador debe: • observar cómo responde el orientador a las cuestiones que se plantean; • tomar nota de las técnicas utilizadas; • prestar atención a si hay algún elemento cultural en concreto que pueda influir de algún modo en la situación (comunidad de acogida frente a comunidad migrante; orientador frente a cliente, etc.); • proporcionar retroinformación, tomando nota de las cosas positivas y de las negativas.

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Material didáctico 12: Signos de no afrontamiento consumo de alcohol o drogas recluirse socialmente (amigos, actividades sociales) aislarse de la familia reaccionar enojándose violentamente agredir a los demás amenazas conducta hostil insultar ansiedad depresión miedos tensión muscular obsesiones/pensamientos no deseados dolores y molestias tics temblores problemas de sueño debilidad física problemas digestivos cansancio rabia

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• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •

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Material didáctico 13: Situación de pandemia Un nuevo tipo de gripe ha empezado a propagarse por distintos países del mundo. Algunos países se han visto más afectados que otros. Esa gripe se transmite fácilmente de una persona a otra. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha declarado que hay una pandemia. Muchos países de su región han notificado casos de esta gripe en concreto. Según informes de su país, hay muchas personas que sufren esta gripe. Los hospitales y los dispensarios no tienen espacio suficiente para todas las personas afectadas por esta enfermedad y únicamente acomodan a quienes corren peligro de muerte. Según informes, una de cuada cuatro personas está enferma y el tres por ciento de éstas mueren. Las autoridades nacionales de salud han notificado 20 defunciones y más de 600 casos en todo el país. Está empezando a producirse pánico entre la población, ya que hay muchos rumores sobre cómo está extendiéndose la enfermedad. Demandan información sobre la situación y sobre cómo prevenir y combatir la enfermedad. Representación teatral A: ¿Cuál es su función como orientador/comunicador a la hora de proporcionar información a sus clientes sobre cómo evoluciona la situación? ¿Cómo se recopila y transmite esa información a los clientes? ¿Qué recomendaciones hará a sus clientes? Algunos días después La situación en su país y los países vecinos se está deteriorando. La mayoría de las empresas y de las sedes oficiales están cerradas, los alimentos escasean y los establecimientos de salud no pueden prestar atención a las personas infectadas debido a falta de suministros y de profesionales sanitarios. Se estima que dos millones de viajeros están tratando de regresar a sus países de origen o de viajar a lugares “más seguros”, lo que hace que los sistemas de transporte mundiales se vean sometidos a una gran presión.

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Muchos aeropuertos, rutas ferroviarias y puntos fronterizos bien están cerrados o bloqueados debido a los trámites relacionados con la pandemia que deben seguir las personas que quieren viajar. Representación teatral B: Algunos de sus clientes empiezan a alarmarse. Le dicen que quieren irse de la zona. ¿Qué recomendaría a esos clientes? Algunos días después Empieza a haber escasez de alimentos debido a deficiencias en su distribución y en las infraestructuras de procesado de alimentos. La escasez es particularmente grave en su país; las reservas de alimentos son muy limitadas. Además, los posibles efectos en las cosechas inmediatas podrían hacer peligrar aún más la seguridad alimentaria. Se ha producido una emigración en masa de las zonas más gravemente afectadas de Asia sudoriental y África. Se estima que más de diez millones de personas han emigrado. La labor de desarrollo de una vacuna eficaz está dando resultados y los medios de comunicación han informado de que pronto habrá una vacuna disponible.

Representación teatral C: Algunos de sus clientes empiezan a alarmarse. No tienen suficientes alimentos para comer. ¿Qué recomendaría a sus clientes? Algunos días después La agitación social empieza a aumentar en algunos países, a medida que los efectos económicos de la pandemia se dejan notar en la capacidad de los ciudadanos para conseguir alimentos, medicamentos y otros artículos básicos.

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Sesión 10

Los medios de comunicación siguen informando con profusión sobre la pandemia, pero en los países gravemente afectados la difusión de información se está viendo obstaculizada debido a que se ha suspendido la distribución de medios impresos.

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La adopción de medidas de ámbito comunitario para contener la propagación de la enfermedad, como por ejemplo evitar los lugares públicos, parece haber logrado ralentizar la transmisión del virus en algunas zonas. La OMS ha declarado que se ha desarrollado una vacuna para combatir el virus, si bien la capacidad de producción es suficiente para responder a la demanda mundial. La OMS, en colaboración con los estados miembros y los laboratorios farmacéuticos, ha puesto en marcha la producción mundial de una vacuna contra la gripe pandémica. La capacidad de producción aumenta a medida que se establecen y certifican más centros de producción de la vacuna. La oleada inicial de gripe pandémica empieza a calmarse al aplicar intervenciones farmacéuticas y no farmacéuticas de forma generalizada. Representación teatral D: Algunos de sus clientes se han visto afectados por los desórdenes públicos y no tienen dinero para comprar medicamentos para los miembros de su familia que están enfermos, ¿qué les recomendaría? Cuestiones que han de responder todos los grupos • ¿Cómo están afrontando sus clientes la situación? Desglose la información por grupos (niños, personas mayores, mujeres, hombres). • ¿Cómo puede ponerse en contacto con sus clientes durante la pandemia? • ¿Cómo se protege a sí mismo? ¿En qué modo ayuda esto a sus clientes? (por ejemplo, sirviendo de modelo de conducta). • ¿Observa en el cliente aptitudes de afrontamiento positivo? ¿Y de afrontamiento negativo? • ¿En el medio de esta pandemia con tantas restricciones sanitarias, en que se recomienda evitar los lugares públicos y concurridos, ¿cómo ha afrontado la población la enfermedad de sus familiares y la muerte?

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Después de la representación teatral, pida a los participantes que: • reflexionen acerca de sus sentimientos (pregunte al niño, al adulto y al orientador); • expliquen lo que han señalado los observadores; • definan los distintos tipos de reacciones y de problemas que hayan surgido; • decidan qué puntos hay que mejorar; • expliquen qué han aprendido de esta representación teatral; • resuman las principales conclusiones en el rotafolio.

Sesión 10

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Material didáctico 14: Ejemplos de intervenciones Seguridad y tranquilidad (adultos) “Sra. Halimi, puedo asegurarles que las autoridades están haciendo todo lo que pueden para detener la propagación de la enfermedad. No estoy seguro de que hayan logrado contenerla, pero aquí el riesgo es menor, si seguimos las recomendaciones que nos han dado. ¿Le preocupa la seguridad de su familia en este momento?” Seguridad y tranquilidad (niños) “Ese señor está tan afligido que no logra calmarse. Algunas personas tardan más que otras en tranquilizarse. Ahora vamos a buscar a alguien que le ayude. Recuerda que si te sientes triste o disgustado, puedes hablar con alguien de ello; también puedes dibujarlo o escribir acerca del tema, ¿vale?” Ejemplos de preguntas ¿Puedo preguntarle cuál ha sido su experiencia? ¿Dónde estaba usted durante la crisis? ¿Le han herido? ¿Vio a alguien herido? ¿Tuvo miedo? Enumerar las necesidades y las preocupaciones ¿Puedo preguntarle cuál ha sido su experiencia? ¿Dónde estaba usted durante la crisis? ¿Le han herido? ¿Vio a alguien herido? ¿Tuvo miedo?

Listing needs and concerns ¿Tiene algún problema de salud que necesita atención en este momento? ¿Necesita algún medicamento del que no disponga? ¿Estaba recibiendo atención médica antes de que se produjera esta situación? Mujeres: ¿posibilidad de embarazo? ¿Hay alguna otra cosa que le preocupe? ¿Tiene alguna otra pregunta/preocupación/petición? Ejemplo de cómo empezar una conversación: “Hola, mi nombre es _________ y trabajo con___________ proporcionando orientación y asesoramiento. Me gustaría preguntarle

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cómo se encuentra y si puedo ayudarla en algún modo. ¿Es ahora un buen momento para que hablemos? ¿Puedo preguntarle su nombre? Sra. Walidi, necesita que le traiga algo antes de que empecemos a hablar?” En este ejemplo, usted se presenta; dice lo que hace y a qué organización representa. Pregunte al cliente si puede hablar con él y diríjase a éste de acuerdo con las normas de cortesía de su cultura (por ejemplo, aunque un adulto le dé su nombre de pila, quizá sea culturalmente más adecuado añadir “Señora” o “Señor” para dirigirnos a éste). Preste atención al cliente y céntrese en éste. Averigüe si tienen alguna necesidad urgente (por ejemplo, una enfermedad) antes de entrar en ningún tema. Las afecciones o preocupaciones médicas son prioritarias en tales situaciones. Si va a tratar con un niño que está acompañado por su padre, su madre o un tutor, deberá pedir autorización antes de dirigirse a éste. Si no es posible, entonces lo prioritario es poner en contacto al niño con alguien que pueda ocuparse de él. En el caso de un niño acompañado por un adulto que le ha dado autorización para hablar con él, podría decir lo siguiente:

Póngase al nivel de los ojos del niño, pero no se acerque demasiado. No haga promesas (por ejemplo, con juguetes o juegos) que no esté seguro de poder cumplir. En el caso de un niño que esté solo, podría decir lo siguiente: ““Hola, mi nombre es __________. Estoy aquí para tratar de ayudarte. ¿Cómo te llamas? ¿Dina? Dina, puedes decirme dónde está tu familia? ¿Con quién has venido? ¿Dónde están ahora? ¿Quieres que te traiga algo? ¿Puedo ayudarte a encontrar a tu familia?” Orientadores Anime a los miembros de su comunidad a que, ante una crisis, elaboren planes de emergencia específicos para su familia. Pida a los cabeza de familia que estudien con su familia qué es lo que hay

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Sesión 10

“Hola Dina, soy ____________ y estoy aquí para tratar de ayudarte a ti y a tu familia. ¿Quieres que te traiga algo?”

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que hacer en una situación de emergencia: establecer un punto de encuentro para los miembros de la familia, decidir quién irá con quién (el niño A irá con el adulto A y así sucesivamente). En el caso de que la familia deba ir a lugares que no conoce, es importante que se decida un punto de encuentro específico en el supuesto de que se separe. 3. Resumen del día INSTRUCTOR: • Resuma los puntos principales tratados durante el día. • Pregunte a los participantes si tienen alguna pregunta u observación que hacer. • Instructor. Reparta los Post-It© y pida a los participantes que escriban en ellos algo nuevo que hayan aprendido en la sesión. Recoja las respuestas y póngalas en el rotafolio. Léalas en voz alta posteriormente para cerciorarse de que los participantes han comprendido el material. Objetivos alcanzados en el tercer día Ahora los participantes deberían saber cómo: • responder a las necesidades y preocupaciones inmediatas del cliente. • prepararse para una pandemia o una crisis. • utilizar con eficacia las técnicas de orientación, asesoramiento y comunicación. • definir el “afrontamiento positivo” y enumerar los “signos de no afrontamiento”. Nota: • Recuerde informar a los participantes de lo que se ha dispuesto para la próxima sesión. • Recuerde a los participantes a qué hora comienza la siguiente sesión. • Pida a los participantes que realicen alguna tarea. Utilizando la lista de prestadores de servicios y sus datos de contacto (del segundo día), cumplimente la información que ya tiene y añada a la lista otros contactos que, en su opinión, podrían resultar útiles para su familia o su comunidad.

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Cuarto día

Programa Sesión 11 8:30 – 8:45 8:45 – 9:00 9:00 – 9:20 9:20 – 10:20 10:20 – 11:20 11:20 – 11:40

1. Bienvenida y repaso del tercer día 2. Duelo y rabia 3. Duelo: Representación teatral 4. Cómo afrontar la rabia 5. Velar por el bienestar del orientador Pausa

Sesión 12 11:40 – 12:00 12:00 – 12:25

Evaluación Fin del curso Cuarto día

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Introducción a técnicas básicas de orientación, asesoramiento y comunicación: Manual de capacitación de la OIM para líderes de comunidades migrantes y trabajadores comunitarios

Cuarto día: Objetivos • Saber proporcionar asistencia práctica a través de orientación y asesoramiento. • Saber reconocer las técnicas de afrontamiento positivo y saber cómo utilizarlas. • Saber intervenir eficazmente con clientes que no están afrontando bien la situación. • Saber llevar a cabo una sesión completa de orientación y asesoramiento. • Confeccionar una lista de prestadores de servicios. • Saber cuidarse a sí mismo.

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Sesión 11: Duelo y rabia

1. Bienvenida y repaso del tercer día..........................15 minutos INSTRUCTOR: • • • •

Vuelva a dar la bienvenida a los participantes. Pregunte si alguien tiene alguna pregunta acerca del tercer día. Presente el programa del cuarto día. Explique cuáles son los objetivos del cuarto día.

2. Duelo y rabia..........................................................15 minutos Nota: En esta parte del curso es importante que tengamos tacto con los participantes que puedan haber tenido experiencias recientes de duelo, pues puede ser un tema difícil de tratar. INSTRUCTOR: Explique lo siguiente:

Punto de debate: 15 minutos Pida a los participantes que den ejemplos de cómo se expresa el dolor y la aflicción en sus sociedades y de cuáles son sus rituales. Escriba las respuestas para poder referirse a ellas.

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Sesión 11

Las reacciones ante la muerte pueden ir del silencio al llanto, la tristeza, la rabia, el pesar y la culpa. Pueden ser intensas. Todas esas respuestas son manifestaciones saludables de dolor. Con el paso del tiempo ese dolor suele remitir y entonces es posible volver a centrarse en los aspectos positivos de la vida.

Introducción a técnicas básicas de orientación, asesoramiento y comunicación: Manual de capacitación de la OIM para líderes de comunidades migrantes y trabajadores comunitarios

Reparta el material didáctico 15: Encauzar el duelo 3. Duelo Representación teatral ..............................................20 minutos Pida dos voluntarios y déles cinco minutos para preparar la siguiente situación: el cliente es un hombre que ha perdido a su esposa. Se trata de una primera sesión. Aplique las técnicas de orientación y asesoramiento para ayudar al cliente a comprender el proceso del duelo y a averiguar qué ayuda que necesita para los demás miembros de su familia. El resto del grupo observa; comenta acerca de las técnicas utilizadas y de cómo canalizar el dolor. INSTRUCTOR: Explique lo siguiente: Puntos que hay que recordar con respecto al duelo: • Trate al paciente que afronta un proceso de duelo con dignidad, respeto y compasión. • Cada persona tiene una reacción de duelo diferente, incluso dentro de la misma familia o sociedad. • No hay un modo mejor o peor de expresar el duelo. • El riesgo de abuso de sustancias (drogas, alcohol, tabaco) aumenta cuando se sufre la muerte de alguien. Esté alerta y ofrezca recursos que permitan ayudar en ese aspecto. • No presione a nadie para que hable de su experiencia. Siempre y cuando sepa que hay alguien para ayudarle, el cliente acudirá a usted cuando esté preparado. • Los niños no manifiestan necesariamente su duelo todo el tiempo. Es posible que lleven a cabo sus actividades cotidianas de forma normal y que jueguen, pero sufren la pérdida con la misma intensidad que cualquier otro miembro de la familia. • Las emociones intensas van y vienen en oleadas, y las experiencias traumáticas pueden desencadenar reacciones en el cuerpo que pueden ser intensas y alarmantes.

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• A menudo la gente recurre a prácticas religiosas y espirituales en momentos difíciles. Nota: Puede ocurrir que orientador no comparta las creencias del cliente, pero debe seguir prestándole apoyo pese a ello. Explique los participantes que deben conocer algunos de los miembros de las comunidades religiosas o espirituales de su zona y los alrededores, o bien tener a mano los datos de contacto de esas personas para poder derivar al cliente. 4. Cómo afrontar la rabia ...........................................1 hora Trainer: • Los participantes han de ser conscientes de que muy a menudo el cliente se rebela contra su situación. Esto hace que hace que corra el riesgo de maltrato, abandono, estrés o enfermedad. • La rabia no siempre se manifiesta en voz alta y con arrebatos de violencia. Puede observarse en personas que se muestran retraídas, silenciosas y frías, han dejado de comer o dormir, o comen y duermen demasiado, y están siempre irritables. • Los niños tienen dificultades a la hora de expresar la rabia, pues temen poder ser abandonados. En consecuencia, la ocultan con los adultos, atacan a otros niños, se autolesionan, dejan de comer o sufren regresiones de la conducta. Presente el material didáctico 16: Canalizar la rabia

• animen a sus clientes a que creen una red de apoyo con personas a quienes puedan recurrir cuando necesiten hablar con alguien; • expliquen a sus clientes que encontrar a alguien con quien puedan expresarse les ayudará a mantener la rabia bajo control; • la red de apoyo debe estar integrada por personas que sean honestas con el cliente y le digan lo que necesita escuchar y no lo que quiere oír.

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Sesión 11

Pida a los participantes que:

Introducción a técnicas básicas de orientación, asesoramiento y comunicación: Manual de capacitación de la OIM para líderes de comunidades migrantes y trabajadores comunitarios

Esas personas han de ser: • • • • •

fiables honestas dignas de confianza responsables íntegras

El cliente puede encontrar a esas personas entre sus amigos y familiares, en un albergue, en su orientador, entre los jefes religiosos, los líderes de la comunidad y los programas o servicios comunitarios. 5. Velar por el bienestar del orientador......................1 hora INSTRUCTOR: Explique lo siguiente: • A menudo los orientadores se centran en los problemas de los demás y no se ocupan de sus propias necesidades. Esa desatención ha dado lugar a tasas elevadísimas de alcoholismo, depresión, miedo y suicidio entre éstos. Un orientador agotado, desgastado y mermado en sus capacidades no puede proporcionar un tratamiento eficaz. • La práctica de la orientación y el asesoramiento también puede provocar agotamiento emocional, aislamiento, impotencia, aires de grandeza, depresión, traumatización indirecta, preocupación, pesar y aflicción, y un amplio espectro de miedos y temores. • Los orientadores pueden introducir tensiones innecesarias sus relaciones personales, si están constantemente pensando en los problemas de sus clientes. • Las exigencias emocionales de su trabajo, el desencadenamiento ocasional de los propios conflictos del orientador cuando un cliente se presenta con problemas similares a los que éste afronta en su vida, puede ser difícil de soportar durante largos periodos de tiempo. • Todo ser humano necesita mantener la fe y la esperanza, y eso es lo que hay que infundirle al cliente, aun en las situaciones más terribles.

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• A los orientadores les puede costar dejar trabajo en la oficina. • A veces adentrarse con el cliente en las profundidades de su desesperación puede ser deprimente. Qué puede hacer el orientador

INSTRUCTOR: Inicie un debate con el grupo de donde salgan ideas que permitan a cada individuo preparar un plan de autoasistencia. Dé 15 minutos a los participantes para elaborar su propio plan, una vez que haya terminado el debate. Pida a los participantes que se presenten como voluntarios para explicar alguna de sus ideas.

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Sesión 11

• El objetivo del orientador es aprender a tratarse bien a sí mismo. • Debe aprender a conocer cuáles los signos mediante los que su cuerpo expresa que está haciendo demasiado (por ejemplo, tensión en los hombros, dolor de espalda, dolor de estómago, tensión en las sientes, etc.). Cuando esto ocurre ha de darse un respiro. • Debe aprender a respirar profundamente. • Debe comer adecuadamente y beber agua (hablar da sed). • Mantenga la distancia con personas que podrían estar enfermas. • Mantenga la distancia social con las personas a quien proporciona orientación y asesoramiento. • Cuente con una red de apoyo de personas con quienes pueda hablar cuando se sienta estresado o abrumado. • Tenga a punto un plan de emergencia actualizado para su familia y cerciórese de que su familia sabe qué es lo que tiene que hacer en caso de emergencia. • Entre en un programa de seguimiento de orientadores, integrado por un grupo de orientadores capaces de prestarse apoyo y ayuda en situaciones difíciles. • Haga ejercicio con regularidad (caminar, correr, etc.), en especial, al final de cada día. Cuando termine de trabajar debe darse un momento para analizar cómo ha sido su día con el fin de poder dejarlo atrás antes de empezar a descansar.

Introducción a técnicas básicas de orientación, asesoramiento y comunicación: Manual de capacitación de la OIM para líderes de comunidades migrantes y trabajadores comunitarios

Material didáctico 15: Canalizar el duelo Lo que hay que hacer • Tranquilizar al cliente y explicarle que el dolor que siente es normal y comprensible. • Cuando nos refiramos a las personas fallecidas, hacerlo por su nombre. • Explicar al cliente que es probable que siga sintiéndose triste, solos y enojado durante algún tiempo. • Explicar al cliente que si después de unos meses sigue teniendo sentimientos de dolor o depresión, debe consultar a un religioso o a un especialista en el manejo del duelo. • Dar a los niños y los adolescentes alguna vía de escape, por ejemplo dibujar, escribir, leer o, sencillamente, intimidad, ya que es posible que no sean capaces de expresar su tristeza de un modo en que el orientador pueda comprender. Cosas que no hay que decir • • • • • • • • • • • • • • •

Sé cómo se siente. Seguramente ha sido para bien. Ahora está mucho mejor. Le había llegado su hora. Al menos se fue rápidamente. ¿Hablamos de otra cosa? Lo superará. Usted es lo bastante fuerte para superarlo. Pronto se sentirá mejor. Al menos usted está vivo. Podría ser peor; todavía le queda un hermano/hermana/uno de sus padres. Todo ocurre por una razón. No se nos da más de lo que podamos soportar. Algún día tendrá la respuesta. Ahora usted es el hombre/la mujer de la casa (a un niño).

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Material didáctico 16: Encauzar la rabia

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Sesión 11

• La rabia no es una respuesta automática. • Las situaciones de dolor y estrés pueden desencadenar una reacción de rabia. • Los pensamientos que conducen a sentimientos de rabia suelen ser del tipo siguiente: -- pensamientos de culpa: culpar a los demás por herirnos de manera deliberada e innecesaria; -- creer que otras personas están quebrantando deliberadamente las normas de toda conducta razonable y adecuada; -- creer que uno está siendo perjudicado o atacado, lo cual desencadena una respuesta de “lucha o huída” en nuestro organismo, que provoca rabia. • Es posible que durante una pandemia o una crisis la gente se sienta atacada (justificada o injustificadamente). ¿Qué puede hacerse en una situación así? Hay que encontrar el modo de distraer sus pensamientos. Si podemos canalizar esa energía hacia algo positivo, como por ejemplo encontrar y organizar un lugar donde vivir, buscar alimento y vestido, ocuparse de las personas más vulnerables o prestar apoyo a los demás, entonces el individuo tendrá otra cosa en que centrar su mente. • También podemos explicar al cliente, una vez que se haya calmado lo suficiente para escuchar, que la rabia es una respuesta normal ante la situación. A continuación, podemos proponerle que examine sus pensamientos con el fin de hacer que sean más productivos y le sirvan de ayuda en la situación en que se encuentra. Algunas ideas que puede sugerir son las siguientes: -- enfadarse no solucionará el problema. -- con mi rabia no puedo cambiar a los demás; lo único que consigo es enojarme. -- puedo afrontar esta situación aunque no me guste.

Introducción a técnicas básicas de orientación, asesoramiento y comunicación: Manual de capacitación de la OIM para líderes de comunidades migrantes y trabajadores comunitarios

• También es muy útil tranquilizar a las personas que sienten rabia y hacer que se responsabilicen de sus necesidades en ese momento. • Decirle a alguien que no se enfade raramente sirve para algo. • Es mucho mejor pedir al cliente que respire hondo y se centre en sus necesidades, con el fin de superar la difícil situación en que se encuentra. Al hacer eso, el cliente desarrolla y fomenta un sentimiento de valía personal, y puede, a su vez, ayudar a otros a canalizar esa emoción de un modo más positivo. Recuerde: podemos transmitir tranquilidad a los demás del modo siguiente: • manteniéndonos tranquilos nosotros mismos; • asegurando al cliente que los sentimientos que tiene son válidos; • escuchando de manera respetuosa y activa. Preguntas que se puede hacer al cliente sobre la manera en que canaliza la rabi • ¿Sabe usted por qué está tan furioso? • ¿Están sus relaciones laborales y familiares dominadas por el estrés, la rabia y el conflicto? • ¿Pierde los estribos con su cónyuge, sus hijos, sus amigos o sus compañeros de trabajo? • ¿Tiene pensamientos de rabia frecuentemente? • ¿Suele lamentar su conducta frecuentemente? • ¿Se siente culpable por sentir rabia?

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Sesión 12: Conclusión del curso

Evaluación..................................................................30 minutos • Pida a los participantes que cumplimenten el cuestionario de evaluación del curso de capacitación, que deberán devolver al instructor. • Ponga fin al curso de capacitación preguntando a los participantes si tienen alguna pregunta u observación que hacer. • Reparta los certificados de asistencia entre los participantes que hayan asistido los cuatro días que ha durado el curso. • Palabras de despedida.

Sesión 12

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Conclusiones

Desarrollar habilidades de orientación y asesoramiento requiere tiempo y práctica. Muchos de nosotros recurrimos a la orientación y el asesoramiento en nuestra vida cotidiana: en situaciones difíciles, tratamos de ayudar a los amigos y la familia a encontrar soluciones. Muchas de esas habilidades son las mismas que utilizamos al orientar y asesorar a un individuo en una pandemia. Trate de imaginar qué es lo que le gustaría que alguien le dijese e hiciese por usted si se encontrase en una situación similar. ¿Cómo le gustaría que le trataran? Haga lo mismo por los demás.

Por último, recuerde que todo individuo tiene una gran necesidad de tener un sentimiento pertenencia y de sentirse valorado. Ese principio debe regir su interacción con todas las personas a quien oriente y preste apoyo.

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Conclusiones

Quisiéramos volver a recalcar el tema de la confidencialidad: nunca debe comentarse con otras personas lo que alguien nos haya contado de manera confidencial. Aun cuando crea que otras muchas personas tienen la misma información que usted sobre el cliente, NO debe hablar de ello en ningún caso, pues no le concierne. La discreción es fundamental. La relación que mantenemos como orientador con un individuo se basa en gran medida en la confianza. Gánese esa confianza cumpliendo sus promesas y manteniendo la confidencialidad.

Cuando se encuentre en una situación real y tenga que hacer frente a la rabia, el duelo y la ansiedad de otras personas, busque apoyo para sí mismo. Cuídese y proteja SU bienestar. No podrá ayudar a otras personas si no se encuentra bien. Trate de encontrar un compañero o un grupo de compañeros con los que pueda relajarse y encontrar consuelo y tranquilidad. Ello le permitirá recuperarse para poder seguir ayudando a los demás.

Evaluación del curso de capacitación

Evalúe los resultados obtenidos del curso con respecto a las cuestiones siguientes. 1. Mayor comprensión de lo que es la orientación y el asesoramiento

 muy satisfecho

 satisfecho

 insatisfecho

2. Mayor comprensión de los objetivos de la comunicación, la orientación y el asesoramiento

 muy satisfecho

 satisfecho

 insatisfecho

3. Cómo mantener la confidencialidad

 muy satisfecho

 satisfecho

 insatisfecho

 muy satisfecho

 satisfecho

 insatisfecho

5. Cómo adoptar medidas eficaces para ayudar a los clientes en una crisis

 muy satisfecho

 satisfecho

 insatisfecho

6. Conocer los derechos y atribuciones de todas las personas concernidas

 muy satisfecho

 satisfecho

 insatisfecho

7. ¿Cree que está mejor preparado para proporcionar orientación y asesoramiento? ¿Por qué? ¿Por qué no?

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Evaluación del curso de capacitación

4. Mayor comprensión de lo que es una pandemia

Introducción a técnicas básicas de orientación, asesoramiento y comunicación: Manual de capacitación de la OIM para líderes de comunidades migrantes y trabajadores comunitarios

8. ¿Cree que este curso le ha aportado conocimientos útiles para su trabajo o cargo? ¿Por qué? ¿Por qué no?

9. En su opinión, ¿qué partes del curso le han sido menos útiles?

10. Si usted tuviera que impartir el curso, ¿qué haría para mejorarlo?

112

Bibliografía

Davis, M., E. Eshelman y M. McKay 1995 The Relaxation and Stress Reduction Workbook, 5ª Edición. New Harbinger Publications, Inc. CA. National Child Difficult Stress Network and National Center for PTSD No date Psychological First Aid: Field Operations Guide, 2ª Edición. OIT et al. 2005

OMS 2008

Directrices marco para afrontar la violencia laboral en el sector de la salud – Manual de formación. Organización Internacional del Trabajo, Consejo Internacional de Enfermeras, Organización Mundial de la Salud e Internacional de Servicios Públicos. Pandemic influenza preparedness and mitigation in refugee and displaced populations: WHO guidelines for humanitarian agencies, 2ª Edición, Ginebra. Diez cosas que hay que saber sobre la gripe pandémica. OMS, octubre. http://www.who.int/csr/disease/ influenza/pandemic10things/es/index.html.

2005

Effective Media Communication during Public Health Emergencies – A WHO Field Guide. OMS.

113

Bibliografía

2005

Glosario

Aconsejar

Dar consejos; recomendar una decisión con relación a la adopción de decisión o una actuación.

Aflicción

Sufrimiento profundo provocado por la pérdida (a menudo la muerte) de alguien o algo.

Afrontamiento

Hacer frente de forma satisfactoria a determinadas situaciones o hechos.

Angustia

Desasosiego o sufrimiento mental o físico provocados por una experiencia adversa. Situación de necesidad desesperada.

Cliente

Persona que recibe los servicios profesionales de una persona u organización.

Competencia

Habilidad especial en un ámbito determinado, adquirida mediante formación o práctica.

Comunicación

Transmitir conocimientos acerca de algo; intercambio de información, utilizando un sistema común de símbolos, signos y conducta, ya sean verbales, no verbales (véase lenguaje corporal) o en forma escrita.

Confidencialidad Mantener en secreto la información facilitada por un cliente. Glosario

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Introducción a técnicas básicas de orientación, asesoramiento y comunicación: Manual de capacitación de la OIM para líderes de comunidades migrantes y trabajadores comunitarios

Cuidador

(o persona que presta asistencia) Persona que cuida a otra persona, siendo ésta un menor, un enfermo, una persona discapacitada o una persona mayor.

Derivar

Enviar o dirigir a alguien a otro órgano o entidad para que reciba tratamiento, ayuda, información.

Emoción(al)

Sentimiento intenso o sentimientos o reacciones instintivas.

Empatía

Capacidad para comprender y compartir sentimientos o emociones de otra persona.

Enfermedad

Dolencia, afección que influye en el funcionamiento del organismo; proceso patológico.

Enfermedad Aguda

Es aquella que tiene un inicio repentino y con síntomas graves, y es de corta duración.

Enfermedad Crónica

Enfermedad de larga duración o de recurrencia frecuente.

Entrevista

Reunión con otra persona en que ésta proporciona información.

Epidemia

Propagación repentina o rápida de una enfermedad.

Estrés

Tensión y presión psicológica o emocional.

Gripe

Enfermedad que afecta a las vías nasales, la garganta y los pulmones, provocada por el virus de la gripe.

Higiene

Condiciones y prácticas que promueven la buena salud.

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Lenguaje corporal

Proceso mediante el cual la información relativa a los sentimientos y emociones se transmite sin utilizar la lengua hablada, sino mediante gestos, la posición del cuerpo, las expresiones faciales y otras señales no verbales.

Morbilidad

Cosas relacionadas con la muerte o la enfermedad.

Mortalidad

Número de defunciones habidas en un momento dado en un lugar determinado.

Orientación y Asesoramiento

La orientación y el asesoramiento consiste en ayudar a alguien a superar los problemas psicológicos, sociales o personales.

Pandemia

Enfermedad que empieza en un lugar y se propaga por todo el mundo.

Proceso

Serie de acciones u operaciones concebidas para un fin.

Proveedor de servicios

Organización o persona que ofrece asistencia.

Refugio

Algo que proporciona cobijo o protección.

Ritual

Ceremonia en que se realizan una serie de acciones en un orden determinado.

Sesión plenaria

Reunión a la que asisten todas las personas que tienen derecho a estar presentes.

Trauma

Estado mental o emocional alterado debido a una situación de crisis o estrés psicológico, emocional o físico.

Virus

Germen minúsculo (diminuto) que puede provocar desde enfermedades poco graves, como el resfriado común, a enfermedades muy graves. Los antibióticos no funcionan contra los virus. Glosario

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Revisión

Comunicación de malas noticias: perspectiva enfermera. Breaking bad news: nursing perspective. R Mirón González1* Escuela Universitaria de Ciencias de la Salud. Universidad de Almería. Fecha de recepción: 15/10/2009 – Fecha de aceptación: 23/01/2010

Resumen Introducción: La Comunicación de Malas Noticias (CMN) por parte del profesional sanitario ha sido uno de los principales retos en las últimas décadas. Esto es debido a una mayor demanda de información por parte de los pacientes y una percepción de inseguridad del colectivo sanitario a la hora de abordar dicha comunicación. Mientras que al colectivo médico se le daba la responsabilidad de la CMN, enfermería empezaba a ser valorada como una pieza valiosa que podía ser aprovechada. Objetivos: Identificar las funciones de médicos y enfermeros en la CMN. Determinar cuál debe ser la actuación ante la CMN. Metodología: Revisión bibliográfica de publicaciones comprendidas entre 1999 y 2009. Resultados: Análisis de un total de 20 artículos. Discusión: Enfermería ha ganado importancia en la CMN debido a su gran conocimiento sobre el paciente, incluso hay autores que ha llegado a plantear que sean ellos quienes realicen esta comunicación. Otros autores apoyan que la CMN es un proceso multidisciplinar que debe ser afrontado por aquel que tenga mayor información sobre el paciente y su proceso de salud. Se han encontrado varios protocolos para abordar la CMN como son: “SPIKES”, “ABCDE” y otros adaptados. Conclusiones: La CMN es un proceso multidisciplinar donde la enfermería es una pieza fundamental que sirve de apoyo tanto para el paciente como para otros profesionales. Pero con los nuevos cambios, la enfermería se ve muchas veces obligada a iniciar una CMN y podría beneficiarse de los protocolos que se han creado para tal fin por otras disciplinas. Palabras clave: noticias, comunicación, enfermería.

Abstract Introduction: Braking bad news for health professionals has been one of the major challenges in recent decades. This is due to increased demand for information from patients and a sense of insecurity from the health professionals to address such communication. While the physician group was given the responsibility of breaking bad news, nursing began to be appreciated as a valuable piece that could be exploited. Aims: Identify the role of doctors and nurses on breaking bad news. Determine how to break bad news. Methodology: Literature review between 1999 and 2009. Results: Analysis of a total of 20 articles. Disscusion: Nursing has increased importance into the breaking bad news in accordance with their great knowledge of the patients, even some authors who have come to argue that they are the ones who carry this communication out. Other authors support the breaking bad news like a multidisciplinary process that must be faced by those who have more information about the patient and their health. Various protocols have been found to address the breaking bad news: “SPIKES”, “ABCDE” and other methods. Conclusion: Breaking bad news is a multidisciplinary process where nursing is a key element which supports the patient and other professionals. But with the new changes, nursing is often required to initiate in breaking bad news, then they could benefit from the protocols that have been created for that purpose by other disciplines. Key words: news, communication, nursing, disclosure, truth disclosure. *

Correspondencia: [email protected]

Rev Esp Com Sal. 2010;1(1): 39-49

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Introducción Hoy en día vivimos en una sociedad donde podemos encontrar en cualquier contexto malas noticias; en el telediario, la prensa, el trabajo, la familia, los amigos… y esto nos está creando una desensibilización hacia desgracias ajenas. Pero esto cambia cualitativamente cuando hablamos de la salud de uno mismo, de algún familiar o amigo, ya que nos va a afectar de una forma única y personal.

Desde el punto de vista sanitario, el concepto de mala noticia (MN) más aceptado es el de Buckman: “la que va a cambiar de forma grave o adversa las perspectivas del paciente sobre su 1

futuro” . Otra definición más completa es la de Ptacek que las define como “toda comunicación relacionada con el proceso de atención médica que conlleva la percepción de amenaza física o mental, y el riesgo de ver sobrepasadas las propias capacidades en función del estilo de vida establecido, existiendo objetiva o subjetivamente pocas posibilidades de afrontamiento negativos de 2

reciente suceso” .

Autores como Almanza Muñoz han entendido la comunicación de malas noticias (CMN) desde el punto de vista de la adaptación y nos habla que “existe un vínculo entre recibir malas noticias y el 3

despliegue de la capacidad de Coping” , el cual es “el enfrentamiento a una dificultad inusual en una situación en la cual el desarrollo de nuevas estrategias y la instrumentación de nuevas conductas es 4

requerida” .

A la vez, esto está introducido dentro del marco comunicacional, que en las ciencias de la salud va mas allá de la simple transmisión de información considerándose como “el arte y la técnica de informar, influir y motivar a públicos individuales, institucionales y colectivos sobre temas relacionados con la salud” (Healthy People, 2010).

Como podemos ver, al hablar de CMN estamos ante un hecho complejo que necesita un abordaje integral por parte del profesional que está implicado, ya que se tratan conductas humanas que no se caracterizan precisamente por su sencillez.

Por lo tanto, el profesional sanitario, debe tener los conocimientos y entrenamiento necesarios para tal intervención. Ante esta incertidumbre, se empezó a publicar respecto al tema; así una revisión 5

bibliográfica publicada en 1998 por Almanza Muñoz que abarca literatura sobre CMN desde 1978, nos muestra cómo la mayoría de publicaciones eran realizadas por médicos ante la frustración de una falta de preparación en dicho campo. De este modo,, ya empezaba a surgir la creación de talleres a nivel de pregrado y posgrado, ya que se veía que esta habilidad no mejoraba con el paso del tiempo, sino que era necesario un conocimiento y entrenamiento. Además cada vez había más pacientes que querían conocer sus condiciones médicas, aún en estado terminal, y empezaban a surgir las primeras demandas legales hacia el colectivo médico. Rev Esp Com Sal. 2010;1(1): 39-49

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La CMN estaba centrada principalmente en el paciente y en el médico, y el autor ya inferenciaba que esto se expandiría hacia la concepción de calidad de vida de la persona y a su satisfacción sobre los servicios de salud.

Respecto al personal de enfermería, se asumía que eran los que mayor contacto y cercanía tenían con pacientes y familiares, y que eran quienes afrontaban las actitudes de negación y evasión de los enfermos sobre su diagnóstico, se reflejaba por tanto la necesidad de formar hacia el manejo de dichas actitudes.

Así, Almanza Muñoz concluía ese estudio de 1998 diciendo se estaba creando “un campo de conocimiento propio que va ganando terreno tanto a nivel del curriculum médico como en la práctica clínica cotidiana a nivel del grupo médico y de enfermería y con la participación creciente de todo el equipo de cuidados psicosocial”.

Objetivos Debido a este interés creciente bibliográfico y asistencial, se han planteado los siguientes objetivos:

1. Identificar las funciones de médicos y enfermeros en la CMN. 2. Determinar cuál debe ser la actuación ante la CMN.

Metodología Se ha realizado una revisión bibliográfica de los artículos publicados entre 1999 y 2009 llevada acabo por bases de datos españolas (cuiden plus, enfispo, lilacs e IME) con los descriptores: “comunicación” y “noticias”. Se empleó “malas noticias” y “noticias negativas” pero daba resultados incluidos en los primeros.

Debido a la escasez de publicaciones en lengua española se hizo un barrido de bases de datos internacionales (Cinahl, Medline acceso ovid y pubmed) donde se utilizaron los descriptores: “communication”, “bad news”, “truth disclosure” y “nursing”. En el caso de las bases internacionales el número de publicaciones en lengua inglesa se disparaba, se aplicó perfiles de búsqueda más específicos y límites como la publicación entre 99-09 e idioma español.

Rev Esp Com Sal. 2010;1(1): 39-49

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Resultados Los resultados de los perfiles de búsqueda se pueden ver en la tabla 1. Se seleccionaron aquellos artículos que podrían responder los objetivos del estudio. Debido a la falta de acceso a algunas revistas y a la repetición de artículos en las diferentes bases, se obtuvo un total de 34 publicaciones, de las cuales, se seleccionaron 20 para la siguiente revisión bibliográfica.

BASES DE DATOS ESPAÑOLAS Cuiden +

PERFIL DE BÚSQUEDA Comunicación AND Noticias

EnFisPo

Lilacs

IME

E

S

E

S

E

S

E

S

28

9

2

1

10

5

17

6

BASES DE DATOS INTERNACIONALES

PERFIL DE BÚSQUEDA

MEDLINE

MEDLINE

(PubMed)

(Ovid)

CINAHL

E

S

E

S

E

S

Communication AND Bad news

404

-

277

-

184

9

Truth disclosure AND Nursing

1077

-

7

5

398

33*

8*

214

28

19

Truth disclosure AND Bad news

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Límite: Español. Truth disclosure

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8

3

0

E = Encontrados / S = Seleccionados / *Revisiones Tabla 1. Resultados de la búsqueda.

De los 20 artículos, 14 son escritos por médicos mientras que se encuentran 6 por enfermeros. Y respecto al tipo de estudio hay 17 que son artículos descriptivos basados en exposición bibliográfica, 2 estudios cualitativos y 1 cuantitativo.

Discusión Función médica y enfermera en la CMN

Es de especial interés determinar quién es la persona más indicada para la CMN. Siempre se ha considerado esta intervención como “una parte desagradable pero necesaria del ejercicio de la 6

medicina” por lo que siempre se le ha dado mucha importancia a la formación de los mismos. Ana 7

Sobrino López nos cuenta que “sea el profesional que atiende directamente al paciente y el que tenga mayor información sobre el proceso y las alternativas terapéuticas” quien deba de comunicar la noticia, además “puede hacerse solo o con ayuda de otros profesionales de su equipo”.

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Esta concepción ha ido cambiando con el paso de los tiempos con la incorporación de más profesionales al campo de la salud, donde las funciones asistenciales se han dividido en un mayor 8

número de personas. Así Mª Luz Bascuñán expresa que “no son los médicos quienes pasan más tiempo con él (paciente)… el paciente y sus familiares frecuentemente consultan las mismas interrogantes a distintos profesionales” por lo que “el equipo de salud debe definir de antemano quienes se harán cargo de esta tarea”.

Esta misma autora realizó un estudio descriptivo mediante grupos focales de médicos que 9

trabajaban en hospitales de Chile , en uno de estos grupos se manifestaba que “es problemático que distintos profesionales informen al paciente porque pueden haber contradicciones”. Se empezaba a ver la preocupación de que las MN fueran dadas por otros profesionales, por lo que la autora proponía que “la coordinación y definición de roles dentro del equipo de salud sea un desafío ineludible”. 10

Una revisión bibliográfica realizada por Michael Farrel

en 1999, encontró autores que hablaban de

las enfermeras como una de las mejores opciones en la CMN, ya que eran quienes conocían mejor a los pacientes y sus familiares. Pero, sin embargo, la realidad es que los médicos son quienes daban la MN apoyados por una enfermera en el momento dado.

Un estudio realizado en Alemania

11

con estudiantes de medicina y enfermería, intentaba determinar

cómo se sentían de capacitados a la CMN antes y después de un curso destinado a ello. Como resultados obtuvieron que los estudiantes de enfermería se sentían más seguros en la comunicación con pacientes de diagnóstico complicado y menos incómodos ante situaciones de silencio que los estudiantes de medicina.

Este interés ha despertado la curiosidad en enfermeros, como es el caso de Michal Rassing et al

12

que estudió a enfermeros, médicos y pacientes para conocer sus puntos de vista sobre la CMN. Se exponía que los enfermeros tenían predisposición a estar durante la CMN a lo que no daban mucha importancia médicos y pacientes. También se infería que los médicos tenían un mayor número de experiencias que los enfermeros en la CMN, pero el entrenamiento era prácticamente el mismo. Pero lo que más destacaba en el estudio era la sensación que tenían los pacientes de un mayor apoyo por parte del personal de enfermería que el colectivo médico. Por lo que los autores llegaban a la conclusión de que los enfermeros debían de estar incluidos en el proceso de CMN ya que los pacientes preguntaban a muchos profesionales de la salud la misma cuestión y podrían generarse contradicciones entre ellos. Arber

13

enfatiza la importancia del personal de enfermería como una

preciada colaboración en el manejo de la información para el paciente y la familia.

Entonces empiezan a surgir nuevas concepciones respecto al rol de enfermería en la CMN, entre los artículos encontramos unas palabras de Margarita del Valle

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que nos dice: “El personal de

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enfermería debería saber cuando el médico va a dar la información diagnóstica, para poder planificar una estrategia de ayuda y un soporte emocional adecuado al paciente y/o familia… debemos entenderlo como un proceso y debería tener un abordaje multidisciplinar”. Se empieza a ver la CMN como un proceso multidisciplinar enfocado a atender al paciente desde el enfoque de cada profesional. 15

Otro de los estudios -

refleja los roles de la enfermera pediátrica en la CMN:

Líder: respecto a la organización de lo necesario para llevarse a cabo la CM en las mejores condiciones posibles.

-

Facilitadora/Apoyo: Tanto a los familiares como al niño.

-

Profesora/Educadora: Aportar toda la información que demande la familia.

-

Defensora/Trabajo en equipo: Fomentar el trabajo en equipo.

Protocolos en la CMN 16-21

El protocolo más referenciado y utilizado

es el SPIKES (ver gráfico 1) del oncólogo Buckman,

que está enfocado a personal médico a la hora de dar un diagnóstico. Se basa en 6 etapas que deben ser seguidas de forma sucesiva:

1. Preparación: La primera consideración debe ser encontrar un lugar tranquilo, lo ideal es una despacho, pero si no es posible se puede crear un ambiente apropiado cerrando la puerta de la habitación, echando la cortina… además es muy importante el interés, la conducta, el comportamiento y la postura física de proximidad del profesional sanitario que vaya a dar la noticia. Con esto se pretende que la persona se sienta segura y evitar interrupciones por el contexto. 2. Percepción: Se basa en conocer qué sabe el paciente

Setting Perception Invitation Knowledge Empathy Strategy and summary Gráfico 1. Protocolo SPIKES.

sobre su estado de salud mediante preguntas abiertas, como dice Buckman: “befote you tell, ask”, y fijarse en el lenguaje que emplea para ello. Puede pasar que la persona refiera saber menos de lo que realmente conoce, esto es debido a una reacción de negación hacia su estado de salud y lo que pretende es buscar explicación en varios profesionales para contrastar. Se debe de huir del paternalismo profesional y no dar nada por entendido.

3. Invitar a qué nos pregunte qué quiere saber: Con esto se pretende que conozcamos cuál es realmente la preocupación de la persona y qué es exactamente lo que le gustaría saber (“verdad soportable”

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según algunos autores). Aquí suelen aparecen discordancias entre lo que

el profesional quiere comunicar y el interés del paciente, entonces se debe de acondicionar la

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información que se va a dar a las demandas del paciente. Puede pasar que se muestre poco receptivo a ser informado, por lo que se le debe dar tiempo a que lo piense y dar la opción de hablar más tarde.

4. Conocimiento: Es el momento de hacerle entender que se le va a dar una mala noticia con frases como por ejemplo: “Lamentablemente, tengo una mala noticia que decirle…” o “Siento tener que decirle…”.

Entonces se dejarán pasar unos segundos para que se acondicione

psicológicamente y entonces comunicarle la información intentando utilizar el vocabulario empleado por él para explicarse anteriormente y en pequeños pedazos, de tal modo que vaya comprendiendo poco a poco y no tener que repetir la información varias veces. Recordemos que el principal objetivo es que comprenda la nueva situación.

5. Empatía: Una vez comprendida la información por parte del paciente, se inician una serie de respuestas conductuales en el mismo que pueden ser: ansiedad, miedo, tristeza, agresividad, negación o ambivalencia. Por lo que se debe de iniciar un proceso de escucha activa y empatía. Como dicen Ayarra y Lizarraga “Sólo si somos capaces de apoyar al paciente en sus emociones estaríamos moralmente autorizados a informarle”. Aquí lo importante es saber cómo se siente y a qué es debido, para así intentar ayudarle en la medida de lo posible.

6. Resumen y planes de futuro: Finalmente el paciente debe de estar en condiciones de que conozca la nueva situación para así establecer un plan terapéutico o medidas de futuro. Aquí el profesional deberá mostrar disponibilidad hacia el paciente y para concluir hará un resumen de toda la sesión para clarificar dudas. 23-24

También existe otro protocolo que es el ABCDE (ver gráfico 2) de Rabow y McPhec

basado en 5

puntos que se asemeja al anterior, por lo tanto destacaré algunos aspectos que lo caracterice.

A. Preparación del ambiente: A parte del espacio físico también hace mención a la prepararse emocional y mentalmente de cómo dar las MN por parte del profesional. B. Conocer cuánto sabe y qué quiere saber: Es una fusión de los pasos 2 y 3 de Buckman. C. Comunicarse correctamente: Referente al acto de la CMN, recomienda llamar las cosas por sus nombres (ej. Cáncer o muerte) y no usar eufemismos. Al final de este paso se llega al resumen. D. Comprender la reacción del paciente: Estar atento a las reacciones emocionales y darle apoyo emocional. E. Estimular y valorar las emociones: Dar esperanzas realistas y hablar de las medidas que se van a tomar conjuntamente. Explorar qué siente el paciente en ese momento y realizar una atención multidisciplinaria.

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Almanza, realizó una guía basada en la evidencia

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de CMN a partir de la revisión bibliográfica que

he comentado durante la introducción, dirigida hacia el colectivo médico pero abierto a otros profesionales. De tal modo que establece 10 puntos a modo de orientación:

1. Establecer una adecuada relación médico-paciente. 2. Conocer cuidadosamente la historia médica. 3. Conocer al paciente como persona. 4. Preparación del sitio de la entrevista. 5. Organización del tiempo. 6. Aspectos específicos de comunicación. 7. Atención y cuidado de la familia. 8. Detección de riesgo suicida u otras emergencias médicas. 9. Abordar la dimensión humanística del paciente. 10. Trabajar en los propios sentimientos. 26

Y por último cabe destacar el protocolo propuesto por Villa López , basado en el SPIKES. Al paso seis ella le llama “plan de cuidados” y es donde el profesional de enfermería actualizaría el plan de cuidados y apoyaría al paciente. Propone además una séptima etapa denominada “autochequeo del profesional” que está enfocada a la reflexión sobre los sentimientos vividos por uno mismo a la hora de comunicar la MN para mejorar en un futuro con un espíritu de autosuperación.

Advance preparation Build a therapeutic environment/relationship Communicate well Deal with patient and family reactions Encourage and validate emotions Gráfico 2. Protocolo ABCDE

Conclusiones Después de esta revisión, se ha podido determinar que la CMN es un proceso donde intervienen diferentes profesionales de la salud, que va más allá de la simpleza de informar al paciente sobre su nueva situación de salud. En este proceso no sólo están implicados médico y paciente, sino que en muchos casos intervienen enfermeros y familiares.

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La función de enfermería es muy importante antes, durante y al final del proceso, ya que es el profesional que pasa mayor tiempo con el paciente y por lo tanto quien tiene la mayor confianza e información de él. Además como enfermeros, deberán de conocer cual es la nueva situación a la que se enfrenta el paciente para actualizar y adaptar el plan de cuidados, con el objetivo de crear estrategias de apoyo y adaptación beneficiosas, así como conocer sus posibles nuevas demandas de salud.

En este proceso se ve la importancia de la coordinación multidisciplinaría, ya no solo para mejorar la atención sino por demanda de los propios pacientes. Por lo tanto es de especial interés fomentar la comunicación entre los profesionales sanitarios, enriqueciendo así el proceso asistencial.

Por todos es conocido que son los médicos quienes se enfrentan en la mayoría de los casos a este proceso, pero no se debe olvidar que la enfermería también puede enfrentarse a dicho proceso por su mayor preparación en procesos comunicativos con el paciente y por la demanda de los profesionales. Existen situaciones independientes en la labor enfermera que pueden requerir la información de algo que puede resultar desagradable para el paciente, y por lo tanto las herramientas anteriormente planteadas podrían ser adaptadas para poder orientarse.

Se han publicado protocolos basados en la evidencia como son el SPIKES o el ABCDE, como otros adaptados, que han intentado dar respuesta a un problema que se ha presentado en el trabajo asistencial de muchos médicos. Pero éstos no están exentos de modificaciones por parte de otros profesionales para adecuarlos a su campo clínico; por lo que es interesante aprovecharlos para facilitar la creación de nuevos protocolos.

Para concluir, sería interesante mencionar el déficit en cuanto a número de publicaciones realizadas por enfermeros. Sería de especial interés estudiar cuales son las situaciones a las que se enfrentan para crear así protocolos de actuación enfermera. Cada vez son mayores las funciones que están llevando a cabo en España y esto requiere un mayor manejo de respuestas humanas. Lo que si es cierto es que aún sigue existiendo un vacío formativo en comunicación, herramienta básica en enfermería.

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LA COMUNICACIÓN DE LAS MALAS NOTICIAS

Dr. Juan José Rodríguez Salvador

La comunicación de las malas noticias

INTRODUCCIÓN Es frecuente que médicos, pacientes y familiares se introduzcan en la fase terminal mediante una conversación en la que se tiene que informar sobre lo sombrío del diagnóstico o de la ausencia de tratamientos curativos para el proceso que sufre el paciente. Tarde o temprano, al clínico le llega el momento en que se debe dar un diagnóstico de cáncer o explicar al paciente o a su familia que la enfermedad pulmonar o cardiaca que padece no va a mejorar. La experiencia, por la propia naturaleza de la conversación, puede resultar desagradable o estresante tanto para el profesional como para el paciente o sus familiares. Además, si se es poco hábil al informar de las malas noticias, se puede generar un sufrimiento añadido para el paciente o su familia y, como consecuencia, deteriorar la relación posterior con el profesional que dio las malas noticias. Por el contrario, saber manejar las malas noticias puede disminuir el impacto emocional sobre el paciente en el momento de ser informado, permitiendo ir asimilando la nueva realidad poco a poco y, al mismo tiempo, afianzar la relación sanitario-paciente.

¿QUÉ SON MALAS NOTICIAS? El abanico de posibles malas noticias es realmente amplio en el ejercicio de las profesiones sanitarias. Las malas noticias pueden asociarse a diagnósticos menos ‘severos’: por ejemplo, de enfermedades crónicas como la diabetes; con incapacidades o pérdidas funcionales (por ej., impotencia) (1); con un tratamiento que es cruento, doloroso o exigente; o incluso con información que, aparentemente, para el médico es banal o neutra. Puede ser que el diagnóstico llegue, simplemente, en un momento inoportuno: quizás una angina inestable que precisa de intervención quirúrgica justo la semana antes de que se case la hija; o puede que la prueba de esfuerzo persista positiva a pesar del tratamiento y el albañil de mediana edad reciba un diagnóstico incompatible con el desempeño de su trabajo. A veces, una fractura de tobillo es una mala noticia porque te impide realizar el viaje que hacía tiempo que llevabas planeando. La mala noticia tiene al menos un componente objetivo (la ‘severidad’ de la mala noticia a la que hacemos referencia cuando informamos de enfer29

Juan José Rodríguez Salvador

medades ‘graves’) y otro componente subjetivo que depende del propio paciente. Por ello, los pacientes responden a las malas noticias influenciados en gran medida por el contexto psicosocial en el que viven. No es de extrañar, pues, que las malas noticias sean recibidas de diferente manera por cada persona. Las reacciones a la mala noticia dependen también de la edad, las obligaciones personales y familiares, la experiencia previa de enfermedad, los valores y las creencias, etc. de los pacientes. Podríamos concluir que una mala noticia, en definitiva, es un conflicto entre las expectativas que tenía el paciente antes de recibirla y las expectativas que ésta le proporciona. No obstante, normalmente, se suele asociar una mala noticia a enfermedades como el cáncer o a una enfermedad terminal. Algunas definiciones parecen apuntar directamente en esta dirección: “Una mala noticia es cualquier información que ensombrece drásticamente las perspectivas de futuro de la persona a la que se informa” (2). “El 2 de octubre de 1996 salí de mi casa siendo una persona y, cuando volví, era otra diferente” (3). Esta frase, que corresponde al ciclista Lance Armstrong y se refiere al día en que le dijeron que tenía un cáncer testicular con metástasis, da idea del impacto que puede producir una mala noticia.

¿ES NECESARIO DAR MALAS NOTICIAS? Hasta hace bien poco tiempo, era frecuente no decir el diagnóstico a los pacientes. En un estudio americano en 1961(4) se mostraba que el 88 % de los médicos ocultaban sistemáticamente el diagnóstico de cáncer a sus pacientes. En nuestro país, 20 años después, todavía se usaban eufemismos como “Tiene una inflamación crónica en el pulmón” para describir un carcinoma bronquial y se hacían ‘informes dobles’ para ocultar el verdadero diagnóstico. Lo común era “decirle al paciente lo menos posible, lo justo como para que se sometiese al tratamiento”. Se llegaba al extremo de entregar un informe al paciente en el que aparecía la etiqueta de “inflamación crónica” en el lugar destinado al diagnóstico; mientras que sólo el informe destinado a la familia y al médico de cabecera contenía el diagnóstico correcto. Según encuestas realizadas en España en la 30

La comunicación de las malas noticias

década de los 90 sobre si los entrevistados, desearían que sus familiares fuesen informados en caso de padecer cáncer, el 40% contestaba que no; y al preguntar lo mismo a personas que ya tenían un familiar enfermo de cáncer el porcentaje se elevaba al 73% (5). Es posible que tanto médicos como familiares, guiados por un deseo de protección y con la intención de evitar el sufrimiento de los pacientes y familiares enfermos, estuvieran tratando de ocultarles una información verdaderamente dolorosa. No obstante, el estudio de Oken también mostraba que la mayor parte de los pacientes querían saber el diagnóstico. Las encuestas más recientes en nuestro medio corroboran esta tendencia: el 81 % de las personas quiere conocer su diagnóstico en el caso de que padeciese cáncer y sólo el 9,6 % manifiestan que ocultarían a sus familiares un diagnóstico de cáncer (6). Lo que ocurre es que, en las últimas décadas, y en consonancia con los valores sociales imperantes, el modelo paternalista de atención a los pacientes está siendo reemplazado por otros modelos que priman más la autonomía del paciente y su derecho a la información (1,7). En la actualidad se piensa que la información clara y honesta sobre el diagnóstico, el pronóstico y las opciones de tratamiento, dan la oportunidad al paciente de tomar las decisiones sobre su asistencia más acordes con sus valores y objetivos personales (8). Una persona no informada no puede tomar decisiones adecuadamente, lo que resulta imprescindible ante las crecientes posibilidades de una mayor y más agresiva tecnología diagnóstica y terapéutica de las neoplasias. Además de tomar sus propias decisiones respecto al proceso podrá, si lo desea y/o lo necesita, solucionar otros asuntos de índole laboral, familiar, etc. Otro importante motivo para informar es el relativo al acompañamiento: si el enfermo y su entorno conocen el diagnóstico y el pronóstico de su enfermedad pueden compartir el sufrimiento que comporta y vivir este periodo del final de la vida de forma más significativa. La realidad es que, aunque no informemos, el paciente siempre se entera de que se muere; pero, en este caso, llega a la muerte en un estado de angustiosa soledad. Cuando los médicos ocultan las malas noticias, además de disminuir la autonomía del paciente, corren el riesgo de perder su con31

Juan José Rodríguez Salvador

fianza cuando descubren que se les ha ocultado información (9). Lo cierto es que, hoy día, sólo en muy raras ocasiones sería éticamente admisible ocultar unas malas noticias (10).

¿POR QUÉ ES TAN DIFÍCIL DAR MALAS NOTICIAS? Existen muchas razones por las que es difícil para los médicos dar malas noticias. Una preocupación frecuente es cómo va a afectar al paciente la mala noticia, lo que en ocasiones se utiliza como excusa para ocultar la información. Ya Hipócrates aconsejaba “ocultar al paciente lo que puedas cuando le atiendas…, darle las órdenes necesarias con alegría y serenidad…, no revelarle al paciente nada relativo al estado presente o futuro de su enfermedad… pues muchos pacientes, al saber lo que les va a suceder, han pasado a estar peor” (11). Por otra parte, aunque los estudios sobre las preferencias de los pacientes en relación a la información que solicitan sobre un diagnóstico terminal encuentran que del 50 al 90 de los pacientes desean una información completa, también se observa que un apreciable número de pacientes no desean ser informados (12); lo que obliga a los médicos a asegurarse de conocer cómo quiere el paciente que se aborde el tema de las malas noticias. Los estudios cualitativos sobre las necesidades de información de los pacientes con cáncer identifican varios aspectos que quieren tratar la mayoría de ellos (el diagnóstico, el pronóstico, si van a sufrir dolor, etc.); pero lo que es de la mayor importancia para un paciente no lo es para otro (y no se han identificado características de los pacientes que nos indiquen cuáles pueden ser sus preferencias) (13). Por tanto, el médico se enfrenta al doble reto de tener que individualizar la manera de dar las malas noticias y el contenido de la información de acuerdo a las necesidades y los deseos de cada paciente. Los médicos también tienen sus propios problemas al dar malas noticias. Es una tarea desagradable ‘por definición’. Ningún médico quiere quitarle la esperanza al paciente. Pueden temer la reacción de los familiares, o no saber muy bien cómo actuar ante una respuesta emocional intensa. A menudo han de dar las malas noticias en sitios que no son adecuados para conversaciones tan delicadas e íntimas. El frenético ritmo de la práctica clínica puede forzar al médico a pro32

La comunicación de las malas noticias

porcionar malas noticias sin haberse preparado con antelación o cuando está pendiente de atender otras responsabilidades y no tiene tiempo suficiente. Por si fuera poco, el histórico énfasis que hace la enseñanza de la medicina en el modelo biomédico condiciona que se valore más la competencia técnica que las habilidades de comunicación. Esto se traduce en que los médicos se sienten poco preparados para afrontar la intensidad de las malas noticias o en que, cuando han de reconocer que no pueden proponer un tratamiento curativo, sienten injustificadamente que le han fallado al paciente. El efecto acumulativo de todos estos factores produce inseguridad y malestar en los profesionales y, consecuentemente, una tendencia a librarse de situaciones en las que se les pida que den malas noticias (14). Rabow y McPhee, un tanto amablemente, describen el resultado final cuando afirman que “los clínicos solemos centrarnos en aliviar el dolor físico del paciente, a veces, su ansiedad y, raramente, el sufrimiento” (15). Lo cierto es que, aunque no es agradable decirle a una persona algo que pensamos le puede sentar mal, en nuestro trabajo habitual, los médicos tenemos que dar malas noticias con cierta frecuencia a nuestros pacientes y a sus familiares o seres queridos (16).

¿POR QUÉ HAY QUE APRENDER A DAR MALAS NOTICIAS? La forma en que se dan las malas noticias influye significativamente en la percepción que tiene el paciente de su enfermedad, en la relación médico-paciente a largo plazo y en la satisfacción de ambos, paciente y médico (17) Algunos autores han demostrado que los pacientes muestran más sentimientos de angustia ante los médicos que les dieron las malas noticias de forma, a su entender, inapropiada (18,19). Tanto los residentes como los médicos en ejercicio han mostrado tener una falta de confianza y de destreza a la hora de realizar esta habilidad clínica básica (20,21,22). Aparte de las razones ya apuntadas en párrafos anteriores, uno de los mayores motivos que aducen los médicos para justificar la falta de habilidad y confianza a la hora de dar malas noticias consiste en 33

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el hecho de no haber recibido ninguna formación específica sobre cómo comunicar eficazmente las malas noticias. En nuestro entorno, la mayor parte de los médicos aprenden a dar malas noticias por su cuenta, por el método de ensayo y error y, quizás, viendo actuar a otros médicos. El problema es que, en este campo, es común encontrarse con formas de actuar realmente negativas (20) y, por ello, si confiamos exclusivamente en la experiencia personal y en lo que hemos visto hacer, en vez de afrontar esta tarea con eficacia, podemos adoptar modos de actuar que no satisfacen las necesidades de los pacientes. Por el contrario, cuando se aprende a dar las malas noticias de forma estructurada, se mejora la capacidad de dar malas noticias de forma eficaz (23).

¿QUÉ ES LO IMPORTANTE PARA LOS PACIENTES? Lo que más le importa al paciente cuando recibe malas noticias es que el médico sea competente, honesto y atento con él; que permita que se le hagan las preguntas necesarias; que proporcione un diagnóstico concreto y que pueda entender; y que use un lenguaje ‘transparente’ (24). El conocer bien al médico o el uso del contacto físico (por ejemplo, coger la mano al paciente), son menos valorados.

¿QUÉ ES LO IMPORTANTE PARA LOS FAMILIARES? Los padres, la pareja, los hijos… o cualquier otro allegado si es el caso, seguramente van a ser el principal soporte emocional y físico del paciente; por lo tanto, deberemos concederles el protagonismo que ese papel de cuidador principal les confiere, e intentar establecer una alianza terapéutica en lugar de una barrera para la comunicación con el paciente (25,26). La familia, así como el paciente, va pasando por diferentes fases. Después del primer impacto emocional la familia va a expresar sus propias necesidades, sus miedos y sus inseguridades respecto a la evolución del paciente, a sus cuidados, etc. Si recogemos estos miedos de la familia y los aliviamos, si explicamos la evolución 34

La comunicación de las malas noticias

más probable, las posibilidades de tratamiento, etc., en definitiva, si apoyamos a la familia estamos apoyando indirectamente al pacientes (27). Aparte de la actitud de colaboración y de apoyo, los familiares dan más importancia a la privacidad, a la actitud, la competencia y la claridad del médico y también al tiempo que dedican a responder a sus preguntas (28).

PROTOCOLO PARA DAR MALAS NOTICIAS Hay pocos estudios que hayan evaluado las estrategias para dar malas noticias (29). La mayor parte de los artículos sobre malas noticias proponen opiniones y revisiones efectuadas por expertos (30,31). Baile et al, 2000, (16) organizaron lo publicado desde 1985 y desarrollaron un protocolo de 6 pasos como guía para dar malas noticias al que denominaron SPIKES. Una traducción reciente al castellano lo ha dado a conocer en España con el acrónimo EPICEE (32). Aunque de origen anglosajón, generalmente, este esquema constituye la base de los procedimientos recomendados por los expertos para dar malas noticias también en nuestro país (33). Las siglas EPICEE corresponden a los 6 pasos en que se conceptualiza y se desglosa el proceso de dar las malas noticias: “E” de entorno, “P” de percepción del paciente, “I” de invitación, “C” de comunicar, “E” de empatía y “E” de estrategia. EPICEE: Entorno Las malas noticias deben darse en un lugar privado de forma que sólo estén presentes el paciente, sus familiares o personas más allegadas y los miembros del equipo asistencial necesarios. Lo mejor es que el médico esté sentado, que establezca un buen contacto ocular con el paciente y que mantenga un contacto físico apropiado (por ejemplo, darle la mano, agarrarle el brazo o apoyar la mano en el hombro, etc.). Es muy importante disponer del tiempo suficiente para poder responder a sus preguntas. Las posibles interrupciones deben ser controladas de antemano: apagar el móvil o el buscapersonas, 35

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hablar con el personal que pudiera entrar en la sala sin previo aviso, asegurarse de que otros compañeros pueden encargarse de situaciones no previstas, etc. EPICEE: Percepción del paciente Es necesario conocer qué es lo que sabe el paciente sobre su enfermedad antes de proceder a dar las malas noticias. Nos podemos valer de preguntas como: “Hasta el momento, ¿qué le han dicho que tiene?” ó “¿recuerda para qué hicimos esta prueba?”. Si valoramos los conocimientos previos del paciente, tendremos la oportunidad de corregir cualquier información errónea que pudiera existir y, además, podremos adaptar las malas noticias al nivel de comprensión que tenga el paciente; es decir, podremos personalizar la información, con lo que conseguiremos una mayor eficacia. EPICEE: Invitación Se trata de averiguar hasta dónde quiere saber el paciente. No todo el mundo quiere conocer con detalle lo que le pasa cuando espera un diagnóstico realmente malo. Cada persona tiene su propio ritmo para recibir y aceptar la información. Incluso, muchos utilizan la negación como mecanismo de adaptación y no quieren saber. Por estas razones, los médicos han de pedir permiso para dar las malas noticias. El modelo EPICEE es bastante directo en este punto: •

¿Es usted el tipo de persona a la que le gusta conocer todos los detalles o quiere que hablemos sólo de aspectos del tratamiento?

•

Si la enfermedad fuese más grave de lo esperado en un principio, ¿cómo le gustaría que manejásemos la información?/¿Qué le interesaría que le dijéramos?

Maguire y Faulkner (34) hacen un abordaje más indirecto, quizás más ‘humano’, pero también más complicado de conceptualizar: •

Utilizan eufemismos como medida de acercamiento (transición): “me preocupa que pueda ser algo más que una úlcera”, “hemos encontrado una pocas células raras”, “nos 36

La comunicación de las malas noticias

encontramos ante un tipo de tumor”, “las articulaciones están inflamadas”, “hemos encontrado unas alteraciones en el sistema nervioso”, etc. •

Están muy atentos a la respuesta del paciente: a) si responde abiertamente con ¿qué quiere decir, doctor? probablemente nos está pidiendo más información; b) si por el contrario, nos dice: “lo dejo en sus manos, doctor”, es más probable que no quiera saber más.

Los médicos tenemos que pedir permiso para dar las malas noticias. Esto puede ser especialmente importante para pacientes de culturas distintas a la nuestra en las que la autonomía del paciente es relativa y sus decisiones las tienen que tomar de acuerdo con otras personas: es frecuente cuando se trata de pacientes de raza gitana o de inmigrantes cuyo grupo familiar o social juega un papel decisivo. El médico puede decir: “Quisiera informarte de los resultados de las pruebas, ¿está bien?” Lo mejor es informar a los pacientes sobre los resultados que se pueden esperar antes de pedir las pruebas y así se prepara a los pacientes para recibir posibles malas noticias: “Como ya sabes, te estamos haciendo una serie de pruebas. La verdad es que podemos encontrar cosas buenas y ‘no tan buenas’, aunque no lo sabremos hasta que nos lleguen los resultados.” EPICEE: Conocimiento Los pacientes necesitan tener la información necesaria para tomar sus propias decisiones; para ello, los médicos tenemos que darles la información de forma que la puedan entender; es decir, haciendo un esfuerzo por transmitir la información al nivel de comprensión que tenga el paciente. Por ejemplo, suele ser mejor decir que el tumor se ha extendido a otros lugares del cuerpo que decir que ha metastatizado. La información debe ser dada en pequeños trozos para facilitar su procesamiento por el paciente. Se puede comprobar si se ha comprendido preguntando de vez en cuando: “¿Me entiende?” “¿Quiere que le aclare alguna cosa en particular?” Deberíamos evitar la franqueza brusca y el optimismo engañoso. Cada vez son más los médicos que piensan que dar un periodo concreto de supervivencia no tiene ninguna utilidad. 37

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EPICEE: Empatía Más que una fase es una actitud que se ha de dar en todos los pasos que estamos comentando. Para ello: • Explore las emociones de su paciente • Entienda estas emociones y transmítale dicha comprensión El médico empático es capaz de reconocer la respuesta emocional del paciente o de su familia identificándola en primer lugar y, luego, respondiendo adecuadamente. Puede decir, por ejemplo: “Entiendo que le disguste lo que le estoy diciendo”. También puede permanecer en silencio para permitir que el paciente procese la mala noticia y ventile sus emociones. En ocasiones, ofrecer un pañuelo en silencio es una buena opción. Las emociones y las preocupaciones que afloran cuando se reciben malas noticias son abordadas por Maguire y Faulkner (34) de manera sistemática y de un modo que, además de útil, es relativamente sencillo de llevar a cabo: • Paso 1: Identificar la emoción: “¿Qué sentimientos le provocan estas noticias” • Paso 2: Etiquetar la emoción: “Así que le asusta…” • Paso 3: Legitimar/comprensión/normalizar: “Es normal tener sentimientos de este tipo…” • Paso 4: Respeto: “Debe ser duro para usted…” • Paso 5: Indagar más y más: “¿Hay algo más que le preocupe?” • Paso 6: Apoyo: “Veamos qué podemos hacer…” EPICEE: Estrategia Después de recibir las malas noticias, los pacientes suelen experimentar sensación de soledad y de incertidumbre. Una forma de minimizar la angustia del paciente es: • Resumir lo que se ha hablado • Comprobar qué es lo que ha comprendido • Formular un plan de trabajo y de seguimiento Si es posible, se puede dejar material escrito que el paciente puede hojear tranquilamente con posterioridad. Pero lo que hay que asegurar inexcusablemente es que el médico o el personal del 38

La comunicación de las malas noticias

equipo asistencial está accesible para manejar los síntomas, para responder a sus preguntas y para abordar otras necesidades que puedan surgir.

LA FAMILIA Y LA “CONSPIRACIÓN DE SILENCIO” Ya hemos comentado en párrafos anteriores que, en nuestro entorno, los pacientes están muy condicionados por los familiares y, a menudo, es imprescindible contar con su colaboración para informar a los pacientes. Es frecuente que se negocie con los familiares qué tipo de información daremos y cómo hemos de dársela al paciente. Más aún, sigue siendo bastante habitual que los familiares traten de proteger a sus seres queridos de la repercusión negativa que pueda derivarse del conocimiento de una enfermedad incurable. Su posición suele ser bien clara en este aspecto: “No quiero que le digan lo que tiene”. Si no se logra superar esta barrera, la familia y el paciente se ven abocados irremediablemente a una situación de aislamiento y soledad en la que es imposible comunicar el sufrimiento natural en estas circunstancias: es lo que se ha etiquetado como ‘conspiración del silencio’ (25). De nuevo, Maguire y Faulkner (35), proponen una serie de pasos que pueden ayudarnos a salir de la conspiración de silencio y que se aplican al familiar, al paciente y a ambos sucesivamente: •

El primer paso consiste en reconocer la existencia de la conspiración e interesarse por las razones que han llevado al familiar a realizar semejante petición: “Ya veo que no quiere que le digamos a Paco lo que tiene: ¿Qué le hace pesar que es lo mejor?”.

•

Una vez que hayamos escuchado sus razones (sin juzgarlas en absoluto), debemos aceptarlas y legitimarlas: “Así que piensa que se derrumbaría y que sufriría lo indecible. Ahora entiendo que no quiera usted decirle nada”.

•

En tercer lugar, conviene interesarse por las repercusiones de esta actitud sobre el propio familiar: “¿Qué repercusión tiene para usted el hecho de no poder decirle lo que tiene a su marido?” Tras escuchar el sufrimiento y los problemas que 39

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causa al familiar la incomunicación con su ser querido, estaremos en disposición de poder hacer algo para aliviarlos: “Entiendo lo duro que puede ser estar allí como si no pasase nada”. •

Pedir permiso para hablar con el paciente: “¿Me permitiría intentar averiguar qué es lo que realmente sabe su marido? Quizás le esté ocurriendo a él lo mismo que a usted”.

•

Hablar con el paciente (protocolo EPICEE) y pedir permiso para volver a hablar con el familiar: “Su mujer también conoce el diagnóstico y está pasando por una situación muy dolorosa. ¿Quiere que hablemos los tres del tema o prefiere tratarlo usted sólo con ella?”.

Acabar con la conspiración del silencio es doloroso para el médico porque testifica el amor entre los familiares y los efectos de una inminente pérdida. Pero es importante acabar con ella tan pronto como llegue a ser un problema porque, de otro modo, quedarán sin resolver asuntos importantes. Si esos asuntos no son abordados cuando el paciente tiene capacidad física y psíquica para hacerlo, cuando se sepa impotente se sentirá también angustiado, con lo que se agravarán los inevitables periodos de ansiedad y depresión. Este sufrimiento mental disminuirá el umbral en el que experimenta síntomas físicos como dolor o náuseas y causará problemas al intentar aliviar los síntomas. Por último, el dejar asuntos importantes no resueltos, tanto de índole práctica como emocional, también hace difícil a los familiares elaborar su duelo (35).

CONCLUSIÓN La manera en que damos las malas noticias afecta la capacidad de afrontamiento de la enfermedad por parte del paciente y su familia, sin hablar de la satisfacción con la atención sanitaria y, especialmente, con el médico. Los modelos de comunicación empática como el EPICEE para dar malas noticias pueden ayudar a mejorar la relación médicopaciente y disminuir la angustia del paciente. Aunque es un modelo de actuación que no requiere mucho tiempo, no deja de ser una des40

La comunicación de las malas noticias

treza clínica básica relativamente complicada y que, por tanto, precisa de un entrenamiento para poder ser realizada con soltura. La literatura (y nuestra experiencia) recomienda dedicar un tiempo y un esfuerzo mínimos para conocer los detalles técnicos y ponerlos en práctica en condiciones de bajo riesgo: nos referimos a talleres y actividades docentes similares. Lo importante es que todo médico tenga la oportunidad de conocer cómo lo hacen los expertos y de practicar y recibir feedback sobre su propia actuación.

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31. PTACEK, J.T., EBERHARDT, T.L. Breaking bad news: a review of the literature. JAMA 1996; 276(6): 496-502. 32. BUCKMAN, R., KORSCH, B., BAILE, W. Curso a distancia de habilidades de comunicación en la práctica clínica. Manual de estudio. Madrid: Fundación de Ciencias de la Salud, 2000. 33. PRADOS, J.M., QUESADA, F. Guía práctica sobre cómo dar malas noticias. FMC 1998; 5: 238-250. 34. MAGUIRE, P., FAULKNER, A. Communicate with cancer patients: 1. Handling bad news and difficult questions. BMJ 1988; 297(6653): 907-9. 35. MAGUIRE, P., FAULKNER, A. Communicate with cancer patients: 2. Handling uncertainty, collusion, and denial. BMJ 1988; 297(6654): 972-4.

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“CÓMO DAR BIEN LAS MALAS NOTICIAS” Declaración de la Organización Médica Colegial

Introducción

La comunicación es una herramienta terapéutica esencial de la relación médico– paciente, que contribuye al respeto de la autonomía y promueve su participación en el propio cuidado. El artículo 10 del Código de Ética y Deontología Médica de la Organización Médica Colegial (OMC), de obligado cumplimiento para todos los médicos colegiados, también recoge aspectos sobre la información al paciente, y refiere que: “Los pacientes tienen derecho a recibir información sobre su enfermedad y el médico debe esforzarse en dársela con delicadeza y de manera que pueda comprenderla. Respetará la decisión del paciente de no ser informado y comunicará entonces los extremos oportunos al familiar o allegado que haya designado para tal fin”. Además, la información al paciente es un derecho reconocido desde la promulgación de la “Ley General de Sanidad” (1986) y ratificado por la “Ley básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica”. (2002), en cuyo artículo 4º se establece lo siguiente: “Los pacientes tienen derecho a conocer, con motivo de cualquier actuación en el ámbito de su salud, toda la información disponible sobre la misma, salvando los supuestos exceptuados por la Ley. Además, toda persona tiene derecho a que se respete su voluntad de no ser informada. (…) “La información clínica forma parte de todas las actuaciones asistenciales, será verdadera, se comunicará al paciente de forma comprensible y adecuada a sus necesidades y le ayudará a tomar decisiones de acuerdo con su propia y libre voluntad.”

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Sin embargo, cuando la enfermedad no tiene tratamiento curativo, y especialmente cuando la muerte está cercana, la comunicación se hace más compleja debido al impacto emocional que el acto en sí provoca en el enfermo, sus familiares y el propio médico. En nuestra cultura latina es frecuente que, ante la situación de gravedad de un ser querido, los familiares intenten ocultar información al paciente con la loable intención de evitarle un sufrimiento añadido. Con este documento se pretende promover la buena praxis médica mediante una serie de recomendaciones acerca de la adecuada forma de comunicar las malas noticias.

Recomendaciones para dar bien las malas noticias 1. Dar malas noticias es un acto médico y al mismo tiempo un arte que debe ser aprendido, para el que no existen fórmulas ni protocolos rígidos. Cada médico tiene su propio estilo. 2. El proceso de informar ha de ser individualizado. Es imprescindible que se adapte a las características y valores del paciente, teniendo en cuenta a los familiares y el contexto en el que se realiza la comunicación. 3. El médico debe conocer bien la enfermedad, la personalidad del enfermo y sus circunstancias. Es necesario ofrecer la información equilibrando veracidad y delicadeza. 4. Es muy conveniente conocer la información que ha recibido el paciente con anterioridad y averiguar lo que quiere saber. Los matices se pueden obtener tanto del propio enfermo como de sus familiares u otros profesionales que lo hayan atendido previamente. 5. Se debe valorar cuánta información puede asumir el paciente y su adaptación psicológica a la enfermedad. Cuando sea necesario se consultará la opinión de otros profesionales. 6. Hay que dar información cuando el enfermo nos la solicite, pero si se estima que el momento no es oportuno, habrá que decirle que reanudaremos la conversación en cuanto sea posible.

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7. A la hora de informar conviene establecer un ambiente adecuado, sin prisas ni interrupciones, con la debida privacidad donde enfermo y familiares puedan expresar libremente sus emociones. 8. En el proceso de comunicación es preciso evitar los tecnicismos que el enfermo y familiares no puedan comprender. 9. Es esencial manejar bien los silencios y la comunicación no verbal. En la conversación con el enfermo es conveniente hacer pausas para facilitar que se pueda expresar. 10. En ocasiones las circunstancias del paciente hacen recomendable dosificar la información sobre diagnóstico y pronóstico para que se pueda adaptar de forma progresiva a su nueva realidad. Lo que nunca es justificable es la mentira. 11. Hay dos situaciones excepcionales en las que el médico está legitimado para no dar información: cuando el enfermo expresa su deseo de no ser informado y cuando hay una sospecha bien fundada de que la información puede perjudicarle. Es preciso justificar estas excepciones haciéndolo constar en la historia clínica. 12. Aunque es inevitable establecer pronósticos sobre expectativas de vida hay que evitar que sean demasiado taxativos. 13. Se debe procurar dejar una puerta abierta a la esperanza incluso en las personas que tienen un pronóstico de vida muy limitado. 14. La información que el paciente va recibiendo y su grado de comprensión debe constar en la historia clínica, informes de alta, etc. 15. Conviene estar atento a la reacción psicológica después de dar las malas noticias. Es posible que el paciente se muestre perplejo, hostil o dubitativo, incluso que olvide o niegue la información; también puede precisar que se le aclare algún término posteriormente. 16. La relación médico-paciente queda muy reforzada cuando la información ha sido adecuada. Conviene mantenerse tan cercano al paciente como se pueda y transmitirle nuestro compromiso de ayuda a él y a sus familiares durante todo el proceso.

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17. Es preciso recordar que también debemos ser igual de delicados al transmitir la información a los familiares. 18. Ante la negativa familiar a que informemos al enfermo debemos recordar que nuestra obligación ética y profesional es con el enfermo y no con la familia. No obstante, es obligado hacer un esfuerzo de comunicación con los familiares para implicarles en la información al paciente. 19. No hay que informar al enfermo de su diagnóstico y pronóstico exclusivamente porque nos obliga la Ley, sino porque es un compromiso profesional, ético y humano del médico.

Documento elaborado por la Comisión Central de Deontología de la Organización Médica Colegial y aprobado por unanimidad el 25 de septiembre de 2010 por la Asamblea General de la Organización Médica Colegial

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GUIA DE ACCION PARA EL PROGRAMA “SISTEMA PREVENTIVO DE SEGURIDAD DEL PACIENTE”

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INDICE

1.

Objetivo

2.

Ámbito de aplicación y responsabilidades

3.

Metas

4.

Conceptos y Definiciones

5.

Desarrollo

6.

Diagrama de flujo

7.

Anexos

8.

Bibliografía

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1.Objetivo a) Contar con una Guía para la elaboración y/o actualización de procedimientos con enfoque hacia la seguridad del paciente, libre de riesgos. b) Mejorar la comunicación efectiva, eficiente, empática y ética entre el propio equipo de salud y de este con el paciente. c) Establecer criterio uniforme para la información que debe tener el paciente y/o su familia respecto al diagnóstico, plan y tratamiento médico al que se someterá. d) Instituir mecanismos de comunicación para corresponsabilizar al paciente y/o su familia en conservar, recuperar y atender su salud. e) Establecer acciones de Mejora continua con base en los indicadores propuestos en las Unidades Médicas. (Consejo de Salubridad General Estándares para la Certificación de Hospitales. Capitulo I, Sección III, Metas Internacionales para la Seguridad del paciente. Objetivo 2, Indispensable, Mejorar la Comunicación Efectiva).

2.Ámbito de Aplicación La presente Guía es de aplicación general y obligatoria para el personal de las Unidades Médicas de la Subdirección de Servicios de Salud de Petróleos Mexicanos.

3.- Metas Que el 100% de los procedimientos incluyan enfoque hacia la seguridad del paciente. Que la comunicación sea efectiva, eficiente, ética y empática se establezca en el 100% de la relación entre el propio equipo de salud y de este con el paciente. Que se establezcan y aplique criterios para la información que el personal de salud debe proporcionar al paciente. Que se elaboren y establezcan mecanismos de corresponsabilizar al paciente y/o su familia en su atención. Efectuar acciones de mejora continua con base a indicadores.

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4.

Definiciones

Seguridad del Paciente; Conjunto de estructuras o procesos organizacionales que reducen la probabilidad de eventos adversos resultantes de la exposición al sistema de atención médica a lo largo de enfermedades y procedimientos.(Agency for Healthcare and Research de los EEUU) Accidente; El evento que involucra daño a un sistema definido, que rompe el seguimiento o futuro resultado de dicho sistema. (Institute of Medicine de los EEUU) Evento Adverso; Incidente desfavorable, percance terapéutico, lesión iatrogénica u otro suceso infortunado que ocurre en asociación directa con la prestación de atención.

Evento Centinela; Hallazgo que involucra la presencia de la muerte inesperada, herida física o psicológica grave, o el riesgo potencial de que esto ocurra. Un evento adverso solo en ocasiones es un evento centinela; en cambio todo evento centinela es un evento adverso. Quasi falla; Acontecimiento o situación que podría haber tenido como resultado un accidente o herida o enfermedad, pero no lo tuvo por casualidad o por una intervención oportuna. Clima Organizacional: Es la percepción individual que tienen cada uno de los integrantes acerca de las características o cualidades de su organización. Al evaluar el clima organizacional se está evaluando a parte de la cultura organizacional, está última es difícil de evaluar por su complejidad. Comunicación: Es el intercambio de información entre dos seres humanos que utilizan el mismo código (lengua). Uno se expresa y otro escucha o percibe. De acuerdo con el medio empleado.

Oral/auditiva.-(Entrevistas, Mensajes personales, radio, discurso, sistema de altavoces) Escrita.- Expediente Clínico, Receta médica, instrucciones a pacientes o familiares del mismo. Visual.- Mensaje gráfico Mixta. Combinación de las anteriores Basadas en las características del emisor. Comunicación verbal y no verbal, una de sus características es que suelen emplearse

juntas, en el sistema de comunicación no verbal es el lenguaje corporal que se manifiesta a través de gestos posiciones corporales, mímica, esta es una de las más importantes.

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Abreviatura: Presentación escrita de una palabra o término mediante la escritura de una o varias letras. Entre las estructuras gramaticales utilizadas con este propósito cabe distinguir a las abreviaturas propiamente dichas, los acrónimos, las siglas y los símbolos. Las abreviaturas en medicina se basan en unidades del sistema internacional o del sistema métrico decimal. Deben usarse en el lenguaje médico para textos y publicaciones científicas, pero no para el lenguaje escrito de comunicación con el personal paramédico ni los pacientes. (Dr. David Valdez Méndez, Academia Mexicana de Cirugía, “La Seguridad del Paciente, una Prioridad Nacional”, agosto 2007). Acrónimos: Termino formado por la unión de elementos de dos o más palabras, también se llama acrónimo a la sigla que se pronuncia como una palabra. Palabra formada por las iniciales y a veces por más palabras, de otras palabras. Apego al tratamiento: El grado en que la conducta del paciente corresponde con la prescripción del médico. Esta conducta no se limita a la toma de medicamentos e incluye, las indicaciones relativas a la dieta, el ejercicio, cambios de estilo de vida y otras indicaciones higiénicas, los exámenes de apoyo diagnóstico, asistencia a las citas y cualquier otra indicación o recomendación relevante para el diagnóstico, prescripción, monitoreo y control del padecimiento.

Comunicación Efectiva.- Es la habilidad para comunicar/ transmitir ideas, opiniones o pensamientos clara y consistentemente, para que sean fácilmente entendidos; así como la habilidad de escuchar atentamente. Comunicación de malas noticias en la práctica médica.- Toda comunicación relacionada con el proceso de atención médica que conlleva la percepción de amenaza física o mental y el riesgo de ver sobrepasada las propias capacidades en función del estilo de vida establecido, existiendo objetiva o subjetivamente pocas posibilidades de afrontamiento a eventos negativos de reciente suceso. (Ptacek JT, Eberhardt TL. Breaking bad news. A review of the literatura.JAMA 1996; 276(6): 496502) Comunicación Interpersonal.- La comunicación interpersonal es proceso de intercambios que se realiza generalmente cara a cara, entre dos o más personas con la finalidad de alcanzar determinados objetivos. Esta comunicación tiene un carácter interactivo e intencional y cumple tres funciones básicas: La informativa comunicativa, la reguladora comunicativa y la afectiva comunicativa.

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Consentimiento informado: Documentos escritos, signados por el paciente o su representante legal, mediante los cuales se acepte, bajo debida información de los riesgos y beneficios esperados, un procedimiento médico o quirúrgico con fines de diagnóstico, terapéuticos o rehabilitatorios. Estas cartas se sujetarán a los requisitos previstos en las disposiciones sanitarias, serán revocables mientras no inicie el procedimiento para el que se hubieren otorgado y no obligarán al médico a realizar u omitir un procedimiento cuando ello entrañe un riesgo injustificado hacia el paciente. Cultura Organizacional: Es el conjunto de normas, hábitos y valores, que practican los individuos de una organización, y que hacen de esta su forma de comportamiento. Este término es aplicado en muchas organizaciones empresariales actualmente, y por tanto en los hospitales o cualquier organización sanitaria, es un término que debe tenerse en consideración. Diálogo: Conversación entre dos o mas personas, mediante la que se intercambian información y se comunican pensamientos, sentimientos y deseos. Puede ser oral o escrito. Comprende tres modalidades: Con uno mismo, con otro y con otros. Enfermo en Etapa Terminal.- Es el que tiene un padecimiento mortal o que por caso fortuito o causas de fuerza mayor tiene una esperanza de vida menor a seis meses, y se encuentra imposibilitado para mantener su vida de manera natural, con base en las siguientes circunstancias: a) Presenta diagnóstico de enfermedad avanzada, irreversible, incurable, progresiva y/o degenerativa; b) Imposibilidad de respuesta a tratamiento específico; y/o c) Presencia de numerosos problemas y síntomas, secundarios o subsecuentes

Entrevista. Es un diálogo especial que sirve para que conozcamos mejor a una persona a base de hacerle preguntas. El entrevistado. Normalmente es una persona importante que interesa a la gente. El entrevistador. Debe permanecer en un segundo plano y llevar las preguntas preparadas después de haberse informado sobre la persona a la que va a entrevistar. Equipo de Trabajo.- Es el conjunto de personas asignadas o autoasignadas, de acuerdo a habilidades y competencias específicas, para cumplir una determinada meta bajo la conducción de un coordinador, alineado con la misión, visión, valores y expectativas de la organización. http://www.sermejores.com/competencias/Competencia01.htm

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Escritura: Es un sistema de representación gráfica de una lengua, por medio de signos grabados o dibujados sobre un soporte. Es un método de intercomunicación humana que se realiza por medio de signos visuales que constituyen un sistema. Expediente Clínico. Son documentos escritos, gráficos e imagenológicos o de cualquier otra índole, en los cuales el personal de salud, hace los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervención, con arreglo a las disposiciones sanitarias. En su carácter legal su elaboración se apega a lo establecido en la NORMA Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, Del expediente clínico. Filtros o barreras: Los filtros o barreras se refieren a todo aquello que dificulta o impide la comunicación efectiva. A continuación se encuentran algunos ejemplos: *Físicos: Ruidos del medio ambiente o la distancia entre las personas. *Fisiopatológicos del médico o del paciente: Hipoacusia, disartria, miopía, hipermetropía. *Semánticas y lexicológicas: La utilización de términos que tienen diversos significados; el uso de terminología médica con el paciente o la falta de adecuación del lenguaje al tipo de paciente. *Emotivos: La reacción del paciente o médico ante los diversos estímulos. *Administrativos: La sobrecarga de pacientes que limita el tiempo por consulta. Habilidades de comunicación: Las actividades y comportamientos específicos aplicados al quehacer médico cotidiano que permiten el intercambio de información para lograr el objetivo de la práctica médica (La elaboración de una historia clínica o la explicación al paciente de su diagnóstico, plan de tratamiento y/o pronóstico). Mensaje: Es el contenido o la información que se transmite y utiliza para expresar un propósito. (¿Cuándo le inicio el dolor?) Paciente: Persona que recibe atención tratamiento y servicios. Para los estándares de la Joint Comission, el paciente y la familia son considerados una sola entidad de atención. (Consejo de Salubridad General, Comisión para la Certificación de Establecimientos de Atención Médica. Glosario. pp. 9 Enero 2009) Prescripción médica: Sistema en el cual se basa la comunicación escrita entre el médico, el personal de enfermería, el personal paramédico, los familiares y los propios pacientes.

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Receptor: Se refiere a quién va dirigido el mensaje, el que recibe o quien lo interpreta. Puede ser un individuo o una colectividad.

Respuesta: Lo que provoca el emisor en el receptor. (Ante la pregunta ¿cuándo le inicio el dolor? Entre las posibles respuestas están: a) Me inició hace un mes; b) Yo no le dije que me dolía o c) No le entendí. Retroalimentación: Proceso que permite saber si se ha logrado el propósito del mensaje. (En el ejemplo anterior de posibles respuestas, sólo la primera cumple el propósito del mensaje lo que permite reformular el mensaje.) Situación o contexto: Es la situación extralingüística en la que se desarrolla el acto comunicativo. Trato Digno: Es la oportunidad en la atención, información proporcionada por el médico y entendida por el paciente, o por quien es responsable de él o de ella y el trato brindado por el personal en la unidad médica. (Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud)

Abreviaturas (Consejo de Salubridad General): ACC.- (Access to Care and Continuity of Care) Acceso a la atención y continuidad de la misma PFR.- (Patient and Family Rights) Derechos del paciente y de su familia AOP.- (Assessment of Patients) Evaluación de pacientes COP.- (Care of Patients) Atención de pacientes ASC.-(Anesthesia and Surgical Care) Anestesia y atención quirúrgica MMU.- (Medication Management and Use) Manejo y uso de medicamentos PFE.- (Patient and Family Education) Educación del paciente y de su familia QPS.- (Quality Improvement and Patient Safety) Mejora de la calidad y seguridad del paciente PCI.- (Prevention and Control of Infections) Prevención y control de infecciones GLD.- (Governance, Leadership, and Direction)Gobierno, liderazgo y dirección FMS.- (Facility Management and Safety) Gestión y seguridad de la instalación SQE.- (Staff Qualifications and Education) Calificaciones y educación del personal MCI.- (Management of Communication and Information) Manejo de la comunicación y la información.

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Introducción La Subdirección de Servicios de Salud, de Petróleos Mexicanos, en su constante compromiso con la mejora continua de la calidad de los servicios que se proporcionan en la Unidades Médicas a su cargo, impulsa acciones para mantener ventajas competitivas y mejorar su posición en el contexto, alineando su participación tanto a estándares nacionales como internacionales como los de la Joint Comission International, particularmente con los de Seguridad del Paciente, los cuales están contenidos en los estándares para la Certificación de Hospitales, del Consejo de Salubridad General de la Secretaria de Salud.

La Seguridad del Paciente, es una de las prioridades Nacionales, en la Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud, es el primer concepto y requisito en el que enfoca y que como uno de sus objetivos es; promover un trato digno, respeto a los derechos humanos y a las características individuales de la persona así como el proporcionar información completa, veraz, oportuna, susceptible de ser entendida por el paciente o por quienes lo acompañan, amabilidad y trato digno por parte de los prestadores de servicio. Dentro de este marco, como una de las estrategias de la Subdirección de Servicios de Salud, se encuentra el Programa Preventivo de Seguridad del Paciente, en el cual se contemplan el desarrollo de guías que responden a las Metas Nacionales e Internacionales para la seguridad del paciente. La Guía de Comunicación Efectiva, se elabora con base en lo anterior y considerando que de todas las habilidades que debe tener el equipo de salud, probablemente entre las más importantes esta la comunicación, como un proceso constante de recepción y transmisión de información dirigida al paciente, familiares y/o cuidadores, a otros médicos y/o profesionales de la salud, que interviene en el tratamiento del paciente así como con otras instituciones, lo que implica una relación permanente de comunicación efectiva, profunda y empática, para obtener del paciente la mayor información posible respecto de sus síntomas, describir con claridad los procesos a los que se someterá durante el proceso de atención médica, comunicar con precisión los porcentajes de riesgo o éxito existentes en la comprensión de dos aspectos: el intelectual, que es el contenido, “lo que se dice”; y se refiere al componente técnico-ético (lex artis) y el de las emociones (relación) que se refiere a la relación interpersonal, y es “el cómo se dice”, en un contexto de beneficencia, no maleficencia, justicia y autonomía, (6) disminuye los errores y proporciona mayor seguridad para el paciente.

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Según estadística proporcionada por la Joint Commission on Acreditation of Healt Care (Comisión Conjunta sobre Acreditación en Atención a la Salud de los EUA): el 60% de las causas raíz de los eventos centinela se encuentran en fallas de la Comunicación. (19) Algunas investigaciones han revelado que de lo que se comunica en forma oral sólo el 7% del mensaje es verbal, el 38% viene de la entonación, y el 55% proviene de los signos corporales (21), más del 80% de la información que almacena la mente humana se origina por medio de la vista. La principal fuente de conflictos es la falta o poca comunicación que se tienen en la relación equipo de salud-paciente; de ahí que sea tan importante identificar a la consulta medica como un proceso de comunicación, de esta se derivan muchas situaciones a favor del paciente; como corresponsabilizarse en el tratamiento y evitar daños por un malentendido. Así, mismo las comunicaciones mas propensas al error son las ordenes de atención al paciente son las transmitidas de forma oral y por teléfono. La comunicación debe ser clara, directa, sencilla, precisa y retroalimentada; en cualquiera de sus formas (electrónica, oral y escrita), fomentando la confianza y así la cooperación entre sus miembros. “Solo cuando el paciente, esta convencido de que el médico (y demás personal de salud) lo ha escuchado y comprendido, creerá en él, en su capacidad para reintegrarle su salud y con esto solventara el problema de la adherencia terapéutica”. (20) 5.1 Identificación de Factores de Riesgo. a) Utilizar términos médicos y/o técnicos, en la relación equipo de salud- paciente y/o familiar. (Consejo de Salubridad General Capitulo I, Estándares Internacionales. Sección I, Estándares Centrados en el Paciente. PRF 2.1. Derechos de los pacientes y su familias.)

b) Nivel cultural del paciente, familiares, persona responsable y/o cuidador, a quien se tiene que otorgar información acerca del diagnóstico, pronóstico y tratamiento. (Consejo de Salubridad General Capitulo I y II, Estándares Nacionales e Internacionales, Sección I, Estándares Centrados en el Paciente. PRF 1.1 Derechos de los Pacientes y su Familia. ACC 1.3 Acceso a la atención y continuidad a la misma, Barreras físicas, lingüísticas, culturales limitar el impacto durante la prestación del servicio).

c) Deficiente relación entre el propio equipo de salud (interpersonales) y de este con el paciente. (Temor del paciente a preguntar, cuando no ha comprendido las indicaciones del Equipo de Salud, en muchos de los casos por la actitud del personal de salud). (Consejo de Salubridad General Capitulo I, Estándares Internacionales. Sección I, Estándares Centrados en el Paciente. PRF 4, Derechos de los pacientes y su familias.)

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5. Desarrollo La Comunicación en la Organización. La comunicación en las Unidades Medicas de la Subdirección de Servicios de Salud de Petróleos Mexicanos, a través de difusión de la Cultura Organizacional, transmite su sentido de identidad a los integrantes de la organización, lo que favorece la generación de un compromiso más allá del interés personal de un individuo y con ello, la importancia de la seguridad del paciente, incrementa la estabilidad del sistema social y por consiguiente consolida a la organización ya que proporciona estándares de lo que deben hacer los miembros del equipo de salud, para interrelacionarse y hacer más fácil el trabajo, y favorece la comunicación abierta, mensajes claros y consistentes, aprendidos por todo el personal de salud, que se refleja en una imagen consolidada y eficiente, tanto al interior como al exterior de la Institución. (Consejo de Salubridad General Capitulo I, Estándares Internacionales. Sección I, Estándares Centrados en el Paciente. PRF 1, Derechos de los pacientes y su familias. Sección II Estándares de gestión del establecimiento de Atención Médica, GLD 1.1 Gobierno, Dirección y Liderazgo)

Primera Acción de Seguridad: El Cuerpo de Gobierno, el Grupo de Mejora de Procesos y Seguridad del Paciente, Jefatura de Enseñanza y Jefaturas de Servicio y personal de las áreas operativas, conforme a los Lineamientos de Petróleos Mexicanos y de la Subdirección de Servicios de Salud, establecerán las estrategias para que en las Unidades Médicas de Petróleos Mexicanos, incluyan en los programas establecidos la difusión de; la Misión, Visión, objetivos estratégicos, Valores, Código de Ética, Derechos de los Pacientes y Médicos, como marco de referencia y pauta de la institución, de cómo debe conducirse el personal de salud, incluyendo al que se encuentra en formación y de nuevo ingreso. Así mismo debe de establecer un mecanismo para evaluar que el personal lo conoce y aplica dentro de sus responsabilidades. (Consejo de Salubridad General Capitulo I y II, Estándares Nacionales e Internacionales. Sección II Estándares de gestión del establecimiento de Atención Médica, GLD 1 y 1.1 Gobierno, Dirección y Liderazgo)

Segunda Acción de Seguridad: El Cuerpo de Gobierno, el Grupo de Mejora de Procesos y Seguridad del Paciente, Jefatura de Enseñanza y de servicio promoverán la difusión y educación de los derechos del paciente, al personal, al propio paciente y su familia que incluya la información de sus derechos y como ejercerlos, Se enseñará al personal a comprender y respetar las creencias y valores de los pacientes y a brindar atención cordial y respetuosa que proteja la dignidad de los pacientes. (Consejo de Salubridad General Capitulo I y II, Estándares Nacionales e Internacionales. Sección I , Estándares Centrados en el Paciente. PRF 1, Derechos de los pacientes y su familias. Sección II Estándares de gestión del establecimiento de Atención Médica, GLD 1.1 Gobierno, Dirección y Liderazgo)

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5.1 Comunicación verbal Comunicación Equipo de Salud-paciente En la actualidad existe una coincidencia al afirmar que de todas las habilidades que debe tener el equipo de salud, probablemente la más importante es la comunicación, como un proceso constante de recepción y transmisión de información dirigida al paciente, familiares y/o cuidadores, a otros médicos y/o profesionales de la salud, como enfermera, técnicos, nutriólogos, personal de intendencia, entre otros, que interviene en el tratamiento del paciente así como con otras instituciones, en un proceso constante de recepción y transmisión de información, lo que implica una relación permanente de comunicación efectiva, ética y empática, para obtener del paciente la mayor información posible respecto de sus síntomas, describir con claridad los procesos a los que se someterá durante la convalecencia, comunicar con precisión los porcentajes de riesgo o éxito existentes en la comprensión de dos aspectos: el intelectual, que es el contenido, “lo que se dice”; y se refiere al componente técnico-ético (lex artis) y el de las emociones (relación) que se refiere a la relación interpersonal, y es “el cómo se dice”, en un contexto de beneficencia, no maleficencia, justicia y autonomía.(6) (Consejo de Salubridad General Capitulo I, Estándares Internacionales. Sección I, Estándares Centrados en el Paciente. PRF 1, Derechos de los pacientes y su familias.)

Acción permanente que inicia cualquier protocolo de comunicación: En todas las etapas de la atención médica y administrativa como regla de Seguridad, sujeta a Vigilancia y Supervisión, incluir la identificación cruzada del paciente en todos los procesos como actividad prioritaria al iniciar cualquier tipo de atención a los usuarios del servicio. (1ª.Guía “Identificación Correcta del Paciente”). (Consejo de Salubridad General Estándares para la Certificación de Hospitales. Capitulo I, Sección III, Metas Internacionales para la Seguridad del paciente. Objetivo 1, Indispensable, identificación correcta del paciente).

El lenguaje y la actitud utilizados son esenciales ya que consciente e inconscientemente se hace una interpretación del lenguaje verbal y no verbal (corporal) que permite al equipo de salud comprender la situación del paciente y evidenciar la disposición del equipo médico al paciente. Segunda Acción de Seguridad: Las jefaturas de Enseñanza y Capacitación de cada Unidad Hospitalaria programaran un curso-taller anual de comunicación efectiva, desarrollo humano y trabajo en equipo, alineado a la cultura organizacional; dirigido al personal de salud, incluyendo al que se encuentra en formación y de nuevo ingreso, para mejorar la relación equipo de salud-paciente, y entre el mismo equipo, considerando que en toda entrevista, el personal de salud asume la iniciativa comunicativa que debe facilitar la confianza y la disposición al diálogo con respeto a los valores y creencias. (Consejo de Salubridad General Capitulo I, Estándares Internacionales. Sección II Estándares de gestión del establecimiento de Atención Médica, SQE.1 Calificaciones y educación del personal)

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Tercera Acción de Seguridad: El Cuerpo de Gobierno, el Grupo de Mejora de Procesos y Seguridad del Paciente, en coordinación con los Jefes de Servicio, establecerán estrategias que permitan identificar el nivel cultural del paciente, familiar y/o cuidador, para establecer una comunicación efectiva y proporcionar información clara, directa, sencilla, precisa y retroalimentada comprensible para el paciente, (con términos técnico – médicos traducido a su nivel cultural), sobre su diagnóstico, pronóstico y tratamiento. (Retroalimentación). (Consejo de Salubridad General Capitulo I y II, Estándares Nacionales e Internacionales. Sección I, Estándares Centrados en el Paciente. ACC. 1.3 Acceso a la atención y continuidad de la misma ).

Cuarta Acción de Seguridad: Las jefaturas de Enfermería y/o Trabajo Social, elaboraran estrategias necesarias para informar a los pacientes sus familiares y personal de salud, a cerca de los derechos de pacientes y como ejercerlos valores y código de ética de la Unidad Médica, en las salas de espera y al ingreso del paciente a hospitalización. (Consejo de Salubridad General Capitulo I, Estándares Internacionales. Sección I, Estándares Centrados en el Paciente. PRF.1 y 4, Derechos de los pacientes y su familias.)

Quinta Acción: El cuerpo de gobierno, el Grupo de Mejora de Procesos y Seguridad del paciente, como la Jefatura de Enseñanza, en coordinación con los Jefes de Servicio y/o Supervisores Médicos, jefatura de enfermeras y/o Trabajo Social, establecen las políticas y lineamientos para la comunicación efectiva entre el área medica y el paciente cubriendo como mínimo los siguientes requisitos; a).- horarios de comunicación al paciente según y de común acuerdo al funcionamiento de cada servicio en urgencias, Hospitalización y Consulta Externa; b).- responsable del área médica sobre los informes médicos en los diferentes servicios y diferentes turnos cuando esto aplique; c).- establecer con el paciente y familiar el responsable de recibir la información en los horarios establecidos por el Hospital y firmar acuse de recibo del evento, este requisito debe especificarse en el reglamento Hospitalario. d).- En los casos especiales ( paciente terminal ó comunicación de evento adverso ó centinela) ó de manejo multidisciplinario establecer horarios de comunicación conjunta con la familia o el responsable de recibir la información y/o decidir que servicio será el único responsable del proceso de comunicación; e).- así mismo se deberá establecer en ese mismo sentido el o los responsables de la información en caso de defunción. (Consejo de Salubridad General Capitulo I y II, Estándares nacionales e Internacionales. Sección I y II, Estándares Centrados en el paciente PRF 3 Derechos de los Pacientes y su familia. MCI 2 y 2.1 Manejo de la Comunicación y la Información),

misma que entregaran invariablemente al ingreso del paciente a hospitalización y en la sala de espera.

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Sexta Acción: El Grupo de Mejora de Procesos y Seguridad del Paciente, en coordinación con las Jefaturas de Enseñanza e Investigación, Capacitación y Trabajo Social, establecerán estrategias de difusión y diseñaran material didáctico dirigido a pacientes y familiares, para mejorar la relación con su médico durante el proceso de consulta, con base en la documentación e Información emitida por la Organización Mundial de la Salud, Secretaria de Salud, Recomendaciones específicas, emitidas por la Comisión Nacional de Arbitraje Médico, (CONAMED), entre otras instituciones, comprometidas con la Seguridad del paciente, así como de los programas permanentes institucionales de donación y transplantes de órganos para el manejo preventivo, asistencial y de rehabilitación. (Consejo de Salubridad General Capitulo I, Estándares Internacionales. Sección I, Estándares Centrados en el Paciente. PRF 1. Derechos de los pacientes y su familias.)

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Comunicación entre el Equipo de Salud En los hospitales, por la complejidad del tratamiento de una enfermedad, esta tendrá que ser resuelta por varias persona, una comunicación fluida entre los integrantes del equipo favorece una buena relación personal entre ellos. Desde que el derechohabiente llega a solicitar un servicio, hasta que su necesidad ha sido satisfecha, todas y cada una de estas interacciones deben estar caracterizadas por una actitud de atención e interés por servir, respeto, amabilidad y cordialidad con los valores y creencias del derechohabiente de manera que se sienta satisfecho con la atención recibida. Podemos hablar de calidad en las relaciones interpersonales cuando la intención de tratar bien al usuario se materializa en conductas observables. (Consejo de Salubridad General Capitulo I, Estándares Internacionales. Sección I, Estándares Centrados en el Paciente. PRF 1. Derechos de los pacientes y su familias.)

Séptima Acción: El Grupo de Mejora de Procesos y Seguridad del Paciente, en coordinación con los Jefes de Servicio, establecerán procedimientos para estandarizar la comunicación entre el personal de salud, en el proceso de trasmitir la información puntualizada del paciente durante los siguientes momentos; a).- de un personal de salud a otro que éste implicado en el manejo del paciente; b).- en el momento de cambio de turno; c).- al momento de cambio de medico tratante; d).- al egreso a domicilio; e).- al momento de interconsultar otro servicio y/o al enlace entre diferentes pisos y Unidades de atención del propio establecimiento hospitalario; f).- al traslado de pacientes a otra unidad médica o servicio; g) al recibir y/o entregar la guardia médica y/o de enfermería, entre otros. El contenido del mismo debe describir el ó los responsables de emitir y recibir la información en cada momento previamente señalado, el contenido técnico de la información medica los aspectos relevantes del proceso de atención previo con el paciente, su familia y otros servicios, el horario de la misma y la evidencia documental de dicho evento. (Consejo de Salubridad General Capitulo I, Estándares Internacionales. Sección I, Estándares Centrados en el Paciente. PRF 1. Derechos de los pacientes y su familia.ACC4 Acceso a la Atención y continuidad de la misma, MCI 3 y MCI 6 Manejo de la Comunicación e Información)

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Comunicación verbal y Telefónica. Las comunicaciones mas propensas al error son las ordenes transmitidas oralmente y por teléfono. Octava Acción: El Grupo de Mejora de Procesos y Seguridad del Paciente, en coordinación con las Jefaturas de servicio, establecerán las políticas y/o procedimientos para la atención de órdenes orales y telefónicas, que incluyan en que momento y/o situación puede utilizarse la comunicación oral ó, a través de teléfono para las ordenes médicas, lo anterior, implica la anotación de la orden por parte de quien recibe la información; la lectura por parte del receptor de la orden y la confirmación de que lo que se ha anotado y leído es exacto y establecer alternativas cuando el proceso de relectura no sea posible y posteriormente la inclusión obligatoria de estas ordenes por el personal de salud emisor y receptor en el expediente clínico y/o en los documento formales que para tal efecto tengan las unidades Médicas. (Consejo de Salubridad General Capitulo I, Estándares Internacionales. Sección III, Metas Internacionales para la Seguridad del Paciente. Objetivo 2 Mejorar la Comunicación Efectiva . COP 2.2 , Atención de pacientes)

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5.2 Comunicación escrita Equipo de Salud-paciente Equipo de Salud-Equipo de Salud Consulta Externa, Hospitalización y/o Urgencias Otro aspecto importante en la comunicación, es la escrita; la falta de claridad en la redacción de órdenes médicas y prescripción de medicamentos es un problema mundial, y representa uno de los errores en medicina más fácilmente prevenibles. La empatía en la comunicación escrita, es una de las claves fundamentales para conseguir una comunicación fluida, debemos escribir para ser leídos, comprendidos y, sobretodo, esperando tener respuesta en la forma que nosotros esperamos. Novena Acción: El Comité del Expediente Clínico deberá observar y vigilar que las prescripciones medicas como sistema en el cual se basa la comunicación escrita entre el médico, el personal de enfermería, el personal paramédico, los familiares y los propios pacientes sean legibles en cumplimiento de la Norma Oficial Mexicana, NOM168-SSA1-1998. expediente clínico. (QUINTA GUÍA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE; Prescripción, Transcripción, Administración y Farmacovigilancia. Consejo de Salubridad General Capitulo II, Estándares Nacionales e Internacionales. Sección II, Estándares de Gestión del establecimiento de atención médica MCI 13, Manejo de la Comunicación y la Información. Así mismo todos los momentos que implique un proceso de transmisión de información y/o transferencia de pacientes deberá estar debidamente documentado paso a paso el proceso de información así como los documentos oficiales para transferir a un paciente entre servicios del propio Hospital y entre Unidades Hospitalarias externas. (aplica para la quinta, séptima y octava acción de seguridad).

Décima Acción: El Grupo de Mejora de Procesos y Seguridad del Paciente, en coordinación con los Jefes de Servicio y/o Supervisores Médicos, establecerán políticas y procedimientos para que durante entrevistas clínicas, exámenes, procedimientos/tratamientos y transporte se garantice la privacidad, dignidad y seguridad del paciente adulto o pediátrico, respetando la necesidad expresa del paciente de no ser fotografiado, grabado o participar en entrevistas de evaluación para la certificación, así mismo contemplaran que en todo interrogatorio al paciente se realizara únicamente entre médico y paciente o familiar o tutor responsable en pacientes vulnerables, con la presencia de personal de apoyo, o enfermera o técnico; en la exploración de pacientes se efectuara con su autorización en presencia de personal de apoyo, enfermera o técnico de su propio sexo y bajo normas de respeto, explicación y aclaración de dudas y cuidando descubrir sólo la zona a explorar. (Consejo de Salubridad General Capitulo I y II, Estándares Nacionales e Internacionales. Sección I, Estándares Centrados en el Paciente. PRF 1.2 Derechos de los pacientes y su familias.)

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Consentimiento Informado Décima Primera Acción: El Grupo de Mejora de Procesos y Seguridad del Paciente, en coordinación con los Jefes de Servicio y/o Supervisores Médicos, establecerán los procedimientos y/o políticas a efecto de que el médico tratante informe a satisfacción del paciente o familiar acerca de su padecimiento, los beneficios y/o riesgos que tiene al ser internado para su tratamiento, ya sea médico o quirúrgico, incluyendo a pacientes que por su condición físico mental no le permite dar respuesta o conocer esta información, casos de pacientes psiquiátricos, pediátricos e inconscientes, ésta se le proporcionará al familiar o tutor autorizado y de la forma en que pueden y deseen participar. De acuerdo a la NORMA Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, del expediente clínico. (Consejo de Salubridad General Capitulo I, Estándares Internacionales. Sección I, Estándares Centrados en el Paciente. ACC.1.2 Acceso a la Atención y Continuidad a la misma PRF 2.1, PRF 2.1.1, PRF 2.2, PRF 1.6, Derechos de los pacientes y su familias y PFR 6 Consentimiento Informado.)

Comunicación al Egreso del paciente Urgencias y Hospitalización. Décima Segunda Acción: El Grupo de Mejora de Procesos y Seguridad del Paciente, en coordinación con los Jefes de Servicio y/o Supervisores Médicos, establecerán procedimientos para que al egreso del paciente el médico tratante o el personal de enfermería autorizado proporcione por escrito con copia para el expediente clínico, la información necesaria, pertinente, suficiente y comprensible, sobre su tratamiento y cuidados en el hogar, así como las citas posteriores, según el caso, al paciente, familiar, persona responsable y/o cuidador; a cerca de los cuidados posteriores en el hogar, la continuación del tratamiento farmacológico, las indicaciones higiénico – dietéticas, los exámenes o estudios de seguimiento y fecha de próxima cita. En el caso de pacientes con requerimientos especiales o terminal, el médico tratante corroborará la comprensión de los familiares acerca de la atención disponible así como sugerencias para un servicio de atención domiciliaria. (17) . (Consejo de Salubridad General Capitulo I, Estándares Internacionales. Sección I, Estándares Centrados en el Paciente. ACC.3.2 y ACC 3.3 Acceso a la Atención y Continuidad a la misma .)

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5.3 La comunicación de malas noticias. (18) El personal de salud no debe olvidar sus propios sentimientos y las particularidades de cada paciente, estos son aspectos que modifican la manera de como será emitido y/o recibido un mensaje. Decima Tercera Acción: El Grupo de Mejora de Procesos y Seguridad del Paciente, en coordinación con los Jefes de Servicio y/o Supervisores Médicos establecerán los lineamientos para comunicar a pacientes, familiares, persona responsable o cuidador la información médica de contenido potencialmente negativo respecto al pronóstico y/o tratamiento contemplando a manera de sugerencia los siguientes puntos, como mínimo: 1.- Establecer una relación de empatía y de comprensión que manifiesten un deseo de ayuda en la relación personal de salud-paciente, 2.- el médico responsable de comunicar la noticia, previamente deberá conocer la historia clínica y psicosocial del paciente, así como algunas condiciones especiales resultado del tratamiento en pacientes agónicos para lo cual establecerá procedimientos para manejar el dolor y la atención de enfermedades terminales, 3.- conocer al paciente como persona, lo que implica que el personal de salud identifique en cuanto al padecimiento, todo lo que el paciente sabe a cerca de su situación médica y que tanta información quiere saber, 4.- el médico responsable preparará el sitio de la entrevista o consulta, buscará un sitio que garantice privacidad y confort emocional, preguntará al paciente si desea la presencia de un familiar, amigo cercano, así mismo tendrá que acompañarse de algún personal del equipo de salud y evitar interrupciones telefónicas o por el estilo, 5.- el médico responsable organizará un tiempo considerable para proporcionar información y establecer intercambio mínimo de preguntas y respuestas, con el paciente, familiar, persona responsable o cuidador, así mismo registrará lo necesario ya que la situación emocional puede ocasionar olvidos posteriores, 6.- el médico responsable considerará aspectos específicos de la comunicación, como los señalado en la segunda acción de esta guía, 7.- el médico responsable establecerá coordinación con el equipo multidisciplinario para a lo largo de la atención y cuidado del paciente y de la familia, para identificar y atender aspectos referentes al duelo, 8.- el médico responsable, al observar e identificar la necesidad de apoyo especifico derivará en caso de detección de riesgo suicida u otra emergencia médica, con el médico psiquiatra, psicología, tanatología, trabajo social o apoyo religioso, 9.- el médico al identificar creencias religiosas y sistema de valores tendrá el precedente para abordar la dimensión humanística del paciente.

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10.- Enfermería, trabajo social o quien haga sus funciones contaran con información para responder a las solicitudes de servicios pastorales o similares, según las creencias espirituales y religiosas de los pacientes y familiares, 11.- una vez que el equipo de salud que haya participado establezca las estrategias que le permitan trabajar en los propios sentimientos, lo cual le permitirá mayor destreza profesional en aspectos de comunicación. (Consejo de Salubridad General Capitulo I, Estándares Internacionales. Sección I, Estándares Centrados en el Paciente. PFR 1.1, PRF 1.1.1, PRF 2.2, PRF 2.3, PRF 2.4, PFR 2.5 Derechos de los pacientes y su familia y PFR 6 Consentimiento Informado. AOP 1.8.2 Evaluación del Paciente, COP 6 , Atención del paciente )

5.5 Comunicación de eventos adversos Decima Cuarta Acción: El médico y/o equipo de salud, en la comunicación de eventos adversos, establecerán estrategias, para comunicar al paciente y/o familiar, “la verdad de lo sucedido”, con empatía y ética por parte de los prestadores del servicio y seguridad de que la institución ha tomado medidas para evitar que un episodio análogo pueda volver a suceder”, y compartir las medidas establecidas por la Institución para evitar que vuelva a suceder, con el personal involucrado y registrarlo para compartirlo con otras unidades medicas. (19) (Consejo de Salubridad General Capitulo I, Estándares Internacionales. Sección I, Estándares Centrados en el Paciente. PRF 1.6, PRF 2.1, PRF 2..1.1 Derechos de los pacientes y su familias .)

Decima Quinta Acción: El Grupo de Mejora de Procesos y Seguridad del Paciente, en coordinación con los Jefes de Servicio y/o Supervisores Médicos establecerán las estrategias para el registro institucional de incidentes, con la aplicación de metodología de mejora continua para analizar, las causas-raíz, efectuar medidas correctivas para prevenir y evitar que se ocasionen incidente por falta de comunicación clara (efectiva). (Consejo de Salubridad General Capitulo I, Estándares Internacionales. Sección II, Estándares de gestión del establecimiento de Atención Médica, QPS.1, QPS.1.1 Mejora de la Calidad y Seguridad del Paciente).

Decima Sexta Acción: Las jefaturas de Servicios establecerán procedimiento que permitan la retroalimentación de la información proporcionada al paciente, familiar y/o cuidador. (Consejo de Salubridad General Capitulo I, Estándares Internacionales. Sección I, Estándares Centrados en el Paciente. PRF 1.6, PRF 2.1, PRF 2..1.1 Derechos de los pacientes y su familia.)

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5.6 Comunicación en la Atención a Paciente en Etapa Terminal. Décima Séptima Acción: El cuerpo de gobierno y el Grupo de mejora de Proceso y Seguridad del Paciente, en coordinación con los Jefes Médicos y/o supervisores médicos y el Comité Hospitalario de Ética Médica, como grupo consultor interdisciplinario, establecerán políticas y/o procedimientos que se ajusten a las normas religiosas, culturales de sus derechohabientes y familiares y a todo requisito institucional y legal, para orientar de manera sistemática la respuesta a seguir de la unidades Medicas, con respecto a las decisiones y preferencias del paciente que en fase terminal, manifieste su decisión de no someterse a medios, tratamientos o procedimientos médicos que alarguen su vida, así como omitir los servicios de reanimación, renunciar a un tratamiento para prolongar la vida o retirarlo. (Consejo de Salubridad General Capitulo I, Estándares Internacionales. Sección I, Estándares Centrados en el Paciente. PFR 1.1, PRF 1.1.1, PRF 2.2, PRF 2.3, PRF 2.4, PFR 2.5, PFR 6 , PFR 9, Derechos de los pacientes y su familia . AOP 1.8.2, AOP 2, AOP 3, AOP 4 Evaluación del Paciente, COP 2.4, COP 3.4 , COP 6, COP 7 Atención del paciente)

Décima Octava Acción: El cuerpo de Gobierno, el Grupo de Mejora de Procesos y Seguridad del Paciente, en coordinación con los Jefes de Servicio, integrarán a las encuestas de satisfacción a los usuarios, los indicadores para la evaluar la comunicación equipo de salud-paciente y entre el equipo de salud, las cuales se aplicarán de acuerdo a los programas establecidos en cada unidad médica. (Consejo de Salubridad General Capitulo I, Estándares Internacionales. Sección II, Estándares de gestión del establecimiento de Atención Médica, QPS.1, QPS.1.1 Mejora de la Calidad y Seguridad del Paciente).

Décima Novena Acción: El Grupo de Mejora de Procesos y Seguridad del Paciente, con base en los resultados obtenidos de las encuestas de satisfacción del usuario, sistema de quejas, comentarios y sugerencias, establecerán metodología para el análisis y establecer acciones de mejora preventivas y correctivas según proceda. (Consejo de Salubridad General Capitulo I, Estándares Internacionales. Sección I, Estándares Centrados en el Paciente. PFR 3 Derechos de los pacientes y su familias . Sección II, Estándares de gestión del establecimiento de Atención Médica, QPS.2, QPS.3 hasta QPS.3.20 Mejora de la Calidad y Seguridad del Paciente).

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PROGRAMACIÓN Y SUPERVISIÓN GERENCIAL 5.2. MAPA DEL PROCESO POLÍTICAS , GUÍAS Y REGLAMENTO(S) DE COMUNICACIÓN CLARA (Efectiva)

DETECCIÓN ACTIVA DE CASOS

VIGILANCIA PREVENTIVA

ANÁLISIS DE CASOS

1

DETECCIÓN DE BARRERAS DE LA COMUNICACIÓN

2

POLÍTICAS Y LINEAMIENTOS PARA LA COMUNICACIÓN EN LA ORGANIZACIÓN

3

MOMENTOS DE COMUNICACIÓN VERBAL

4

MOMENTOS DE COMUNICACIÓN ESCRITA

5

COMUNICACIÓN DE MALAS NOTICIAS

6

COMUNICACIÓN DE EVENTOS ADVERSOS

7

COMUNICACIÓN EN LA ATENCIÓN A ENFERMOS TERMINALES

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5.3 PIRÁMIDE DOCUMENTAL ACCIONES DE COMUNICACIÓN CLARA (EFECTIVA) Consulta Externa, Hospitalización y Urgencias

FORMAS REGISTROS

COMUNICACIÓN VERBAL

COMUNICACIÓN ESCRITA

INDICADORES; ANÁLISIS DE RESULTADOS Y ACCIONES DE MEJORA

COMUNICACIÓN DE MALAS NOTICIAS COMUNICACIÓN DE EVENTOS ADVERSOS COMUNICACIÓN EN LA ATENCIÓN DE PACIENTES TERMINALES

PROCEDIMIENTO PARA LA VIGILANCIA ACTIVA Y PREVENTIVA DE LA COMUNICACIÓN CLARA (Comunicación efectiva) REGLAMENTO(S), PROCEDIMIENTOS, FORMATOS PARA LA COMUNICACIÓN CLARA (Comunicación efectiva) Verbal, escrita, no verbal Normas oficiales

COMITÉ DE SEGURIDAD DEL PACIENTE; CAMPAÑA DE PROMOCIÓN PARA ESTABLECIMIENTO DE LA COMUNICACIÓN CLARA (Comunicación Efectiva)

Normas Internas

POLÍTICAS, GUÍAS E INDICADORES PARA LA COMUNICACIÓN CLARA (Comunicación Efectiva)

0MS

OPS

JC

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SSA

CGS

AMC

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6. Propuesta Construcción de Indicadores Indicadores de Satisfacción por la Información entre el Médico y los Usuarios Nombre del Indicador: * Porcentaje de usuarios a los que el médico les permitió hablar sobre su estado de salud. Mide: Porcentaje de usuarios (pacientes, familiares o acompañantes) a los que el médico dio la oportunidad de expresar la situación de salud del paciente con respecto al total de usuarios entrevistados. Construcción: Número de usuarios (pacientes, familiares o acompañantes) a los que el médico les permitió hablar sobre su estado de salud X100 Total de usuarios Entrevistados Estándar

≥85%

Fuente: Encuesta a usuarios Nombre del Indicador: *Porcentaje de usuarios a los que el médico les explicó sobre su estado de salud (diagnóstico). Mide: Porcentaje de usuarios (pacientes, familiares o acompañantes) a los que el médico les explicó sobre la situación de salud del paciente, con respecto al total de usuarios entrevistados. Construcción: Número de usuarios (pacientes, familiares o acompañantes) a los que el médico les explicó sobre la situación de salud del paciente X100 Total de usuarios Entrevistados Estándar

≥85%

Fuente: Encuesta a usuarios

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Nombre del Indicador: *Porcentaje de usuarios a los que el médico les explicó sobre su tratamiento. Porcentaje de usuarios (pacientes, familiares o acompañantes) a los que el médico les explicó los cuidados que deben seguir, relacionados con la situación de salud del paciente, con respecto al total de usuarios entrevistados. Mide: Porcentaje de usuarios (pacientes, familiares o acompañantes) a los que el médico les explicó sobre el tratamiento indicado al paciente, con respecto al total de usuarios entrevistados. Construcción: Número de usuarios (pacientes, familiares o acompañantes) a los que el médico les explicó sobre el tratamiento indicado al paciente X100 Total de usuarios Entrevistados

Estándar

≥85%

Fuente: Encuesta a usuarios Nombre del Indicador: Porcentaje de usuarios a los que el médico les explicó sobre los cuidados que deben seguir. Mide: Porcentaje de usuarios (pacientes, familiares o acompañantes) a los que el médico les explicó los cuidados que deben seguir, relacionados con la situación de salud del paciente, con respecto al total de usuarios entrevistados. Construcción: Número de usuarios (pacientes, familiares o acompañantes) a los que el médico les explicó sobre los cuidados que se deben seguir X100 Total de usuarios Entrevistados Estándar

≥85%

Fuente: Encuesta a usuarios

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Nombre del Indicador: * Porcentaje de usuarios que consideraron clara la información que les proporcionó el médico. Mide: Grado de claridad de la información proporcionada por el médico con respecto al total de usuarios entrevistados Construcción: Número de usuarios (pacientes, familiares o acompañantes) que consideraron clara la información proporcionada por el médico lX100 Total de usuarios Entrevistados Estándar

≥85%

Fuente: Encuesta a usuarios Trato Recibido Nombre del Indicador: *Porcentaje de usuarios satisfechos con el trato recibido en los servicios de Consulta Externa, Hospitalización y Urgencias. Mide: Grado de satisfacción que manifiestan los usuarios (pacientes, familiares o acompañantes), por el trato recibido en la unidad médica, expresado en porcentaje, con respecto al total de usuarios entrevistados. Construcción: Número de usuarios (pacientes, familiares o acompañantes) que consideraron haber recibido un trato excelente y bueno en la unidad médicaX100 Total de usuarios Entrevistados Estándar

≥90%

Fuente: Encuesta a usuarios

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Trato Recibido Nombre del Indicador: *Áreas de la Unidad Médica en que los usuarios manifiestan haber recibido mal trato. Mide: Porcentaje de respuestas de mal trato de los prestadores de servicios en la atención según las áreas de la unidad médica: Construcción: Número de respuestas de inconformidad por el trato recibido en cada servicio especificoX100

Total de respuestas de inconformidades por el trato en la unidad en el periodo Estándar

≥90%

Fuente: Encuesta a usuarios

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6.- Bibliografía

1.- Norma Oficial Mexicana NOM 168-SSA1-1998, del expediente clínico. 2.- Reyes Gomez U, et.al., Análisis de las abreviaturas en recetas médicas prescritas a niños en una unidad privada. Facultad de Medicina UNAM. 3.- Wikipedia, La Enciclopedia Libre http://es.wikipedia.org/w/index.php?title=Discusi%C3%B3n:Di%C3%A1logo&action=edit 4.- La comunicación humana en la relación médico paciente. www.monografias.com 5.- Organización Mundial de la Salud 2007,Centro Colaborador de la OMS, Joint Comission, sobre Soluciones para la Seguridad del Paciente, “Preámbulo a las soluciones para la seguridad del paciente”, Mayo de 2007. http://www.jcipatientsafety.org/fpdf/presskit/PS-Solution2.pdf 6.- Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 3, abril - junio, 2002 “ Simposio Internacional la Comunicación Humana y la Relación Médico Paciente”. Tópicos selectos en la relación médico-paciente, Dr. Gabriel Manuell Lee, pp 14. 7.- Revista CONAMED, Vol. 4, X Simposio de la CONAMED: El Error Médico y la Seguridad del Paciente, 2005 8.- Foro Seguridad del Paciente “Una Prioridad Nacional”, Academia Mexicana de Cirugía, A.C., Fundación Academia AESCULAP, Abril 2008. 9.- Joint Comission on Accreditation of Healthcare Organizations Sentinel Events Policy and Procedures, disponible en: http://www.jcaho.org/SentinelEvents/Policyand Procedures . último acceso: 29/04/08. 10.- De Luca M. “Error y Seguridad de atención en perspectiva: Una mirada panorámica”. Disponible en World Wide Web: htpp://www.errorenmedicina.anm.edu.ar, Abril 2005. CIE. Academia Nacional de Medicina, Buenos Aires. 11.- World alliance for patient safety / forward programme. http://www.who.int/patientsafety/en/brochure_final.pdf 12.- Kuthy Porter, Villalobos Perez, Tarasco Micheli, et.al., “Introducción a la Bioética”, Ed. Méndez, México, 2000. 13.- Dr. José de Jesús Almanza Muñoz, Revista Neurología, Neurocirugía y Psiquiatría. 2003;36(4): Oct-Dic: 165-176. ”La comunicación de las malas noticias en la práctica médica”.

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14.- Janet Beavin, Don Jackson y Paul Watlawick (1991). Teoría de la comunicación humana. Barcelona: Editorial Herder. 15.- Armand y Michele Mattelart (1997). Historia de las teorías de la comunicación. Barcelona: Paidós. 16.- Christian Baylon y Xavier Mignot (1996). La comunicación. Madrid: Cátedra. 17.- Consejo de Salubridad General. Comisión para la certificación de establecimientos de Atención Médica, Sistema Nacional de Certificación. Estándares para la Certificación de Hospitales. (procesos y resultados) Enero 2009. 18.-Almanza MJJ, Holland C.I.”la comunicación de las malas noticias en la relación médico-paciente. I. Guía clínica práctica basada en evidencias. Rev Sanid Milit Mex 1999; 53 (2): 160-4. 19.- Secretaria de Salud, Subsecretaria de Innovación y Calidad, “Curso-Taller”, Seguridad del Paciente, Importancia de la comunicación. pp. 38-44 y 77. 20.- Dr. Jorge M. Sánchez González, Dr. Antonio E. Rivera Cisneros, Dr. Luis Hernández Gamboa, Dra. María Josefa Villegas Ríos, Dr. Salvador Casares Queralt. “La Relación médico-paciente y la comunicación deben estar asociados a la Ética Médica” http://www.librodearena.com/myfiles/ignaciodiazdelmonte/Cm021-15.pdf 21.- Antropólogo Albert Mehrabian citado en Comunicación no verbal. La importancia de los gestos.(en línea) http://www.protocolo.org/gest_web/proto_Seccion.pl?rfID=209&arefid=58 22.- Cruzada Nacional por los Servicios de Salud, Secretaría de Salud. http://portal.salud.gob.mx/

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¿Cómo DAR “MALAS MALAS NOTICIAS NOTICIAS”? ? Es un acto humano, ético, médico y legal legal.. (por este orden)

Matrona. Juana Romero Z. Asignatura ENFM 114

Algo de Historia •

“Oculte al paciente la mayor parte de cosas mientras lo asiste”. Hipocrates. Decorum, XVI

•

“La vida de una persona enferma puede ser acortada no sólo por los actos, actos si no también por las palabras o la manera de un médico. Es, por lo tanto, un deber sagrado evitar estas situaciones, y esquivar lo que pueda desalentar al paciente y d i i su espíritu.” deprimir í it ” The American Medical Association (AMA) First Code of Medical Ethics, 1847.

Algo de Historia • El fundamento primero de todos los derechos esenciales de las personas naturales es su dignidad, de allí derivan los conceptos de igualdad jurídica, de no discriminación y de libertad. De acuerdo a esto, los derechos de las personas naturales tienen como propósito preservar los valores de dignidad, igualdad y libertad. FIGUEROA, 2001. Del código civil.

MALAS NOTICIAS • Son las que alteran las expectativas de p futuro de las personas. • El grado d d de ““maldad” ld d” está tá d definido fi id por lla distancia que separa las expectativas y la realidad

Proceso comunicativo: habilidades en la comunicación  Escucha activa.  Empatía. Empatía  Evitar paternalismo.  Evaluar grado de información. información  Identificar: lo que sabe. Lo que quiere saber. Lo que le preocupa. preocupa  Evitar excesiva emoción.

Proceso comunicativo: El

lenguaje no

verbal • Incluye: y – – – – – –

Posición,, de pie p o sentado. Lugar (un pasillo o una habitación privada). Dirección de la mirada. Atención y ESCUCHA. Tiempo dedicado. dedicado Actitud

Proceso comunicativo: lenguaje no verbal • Contacto físico – – – – – –

Contacto ocular. La expresión facial. Los movimientos de la cabeza. Postura y porte. Proximidad y orientación. Apariencia y aspecto físico.

El mismo i silencio il i es a veces más elocuente que las propias p p p palabras.

¿Quién debe dar la información? • Contexto de la relación médica • Incapacidad del sanitario a enfrentarse con la muerte = con SU muerte)) • MÉDICO habla: síntomas, resultados. • PACIENTE habla: de si mismo de sus preocupaciones, de sus deseos... No diálogo. Esto le llevaría a escuchar preguntas que no está preparado para recibir

• Hoy: CANCER tumor, tumor neo neo, degeneración maligna, masa, algo malo, ...; “falleció después de una larga y penosa enfermedad” • ¿De ¿ quién q es la culpa? p El destino,, la mala suerte, la mala vida… entra sin llamar. Cáncer= mutilación + muerte

• El moribundo suele ser el más capaz de soportar p toda la verdad,, a veces incluso la pide si se sabe leer en su mirada y en sus silencios silencios. • Miedo a la reacción emocional del enfermo. No se le permite expresar sus ¿Qué hacemos si se sentimientos. ¿ derrumba?

Diferentes estados de conciencia • “No saber nada”: el paciente no sabe, los demás no saben • “Sospecha algo”: el paciente sospecha lo que los demás ya saben y busca confirmación o negación • “Como si ninguno lo supiera”: todos saben y ninguno pretende t d que ell otro t lo l sepa • “Todos lo saben”: comportamiento abierto • “El problema bl no se plantea l t (P.ej. (P j Niños) Niñ )

Razones para no decir la verdad • • • • • •

Posible derrumbe del paciente Riesgo suicidio El paciente no quiere saber (Principio de autonomía Renuncia a luchar No hace falta decir lo que ya se sabe sin palabras (?) En la llamada situación de privilegio terapéutico, que es cuando d consideramos id que lla iinformación f ió lle va a producir un daño psicológico muy grave.

Razones a favor de decir la verdad • Respeto al principio de autonomía • La verdad es del paciente paciente, no del médico • Posibilita expresar, compartir sentimientos, ti i t d despedirse, di arreglar l asuntos t pendientes • Puede prepararse para morir

Conocimiento de la verdad ¿ Decir o no decir la verdad ? Pregunta siempre presente en los profesionales sanitarios. Antes de contestarla l debemos db haber h b resuelto l los l siguientes i i interrogantes: 1. ¿Quiere el enfermo más información? 2. ¿Qué es lo que quiere saber? 3 ¿Está preparado para recibir la información? 3.

Conocimiento de la verdad • El conocimiento de la verdad supone para la Persona: Conciencia de la propia MORTALIDAD. – Separación S ió del d l PASADO. PASADO – El presente debe vivirse INTENSAMENTE. – El futuro f es una INCERTIDUMBRE. INCERTIDUMBRE –

Conocimiento de la verdad •

La información L i f ió de d la l verdad d d por parte t del d l Médico/ Médi / Profesional P f i l supone:

– Legitimación del desconocimiento del paciente. – Se ve como un “Verdugo". – Tiene Ti que hacer h f t frente a las l nuevas DEMANDAS. – Apoyo p y p psicoemocional p permanente. – Receptor de angustias y agresiones. – Solicitud de protección y no abandono. – Conocimientos C i i t del d l control t l de d síntomas. í t

Comunicación de la verdad • La comunicación de la verdad no se alcanza en una única entrevista sino en múltiples. • No N es instantánea i t tá nii inmediata. i di t • Se produce a través de un proceso contínuo de maduración. maduración • La información debe darse de forma lenta, continuada y paulatina respetando el ritmo y las condiciones paulatina, personales del enfermo. • Importante: NUNCA QUITAR LA ESPERANZA por mucha información que demos.

Comunicación de la verdad • Preguntas claves en la atención del paciente con enfermedad terminal: p – ¿Qué es lo que más le molesta? – ¿Qué es lo que más le preocupa? – ¿Necesita más información? – ¿Cuáles son sus deseos?

¿Cómo hacerlo?  La L honestidad h id d del d l mensaje j nunca debe d b cambiarse bi para mejorar j su aceptación. ES IMPORTANTE MANTENER UNA ESPERANZA REAL.  Averiguar primero qué es lo que sabe el paciente. Conociendo lo que el paciente sabe podremos estimar lo que separa sus expectativas de la realidad.  Averiguar cuánto quieren saber antes de informar.  Después D é de d pronunciar i palabras l b como cáncer, á muerte t o "no " h hay más tratamiento" la persona no puede recordar nada de lo que se diga después: BLOQUEO POST-INFORMACIóN.

El paciente olvida el 40% de la información recibida y más si han sido malas noticias. No presuponer lo que les angustia. Alargar el tiempo de transición entre el sentirse sano al de sentirse gravemente enfermo. Dar síntomas en vez de diagnósticos. NO MENTIR.

LOS ACTORES • Citar al paciente acompañado de su familia • El cuidador principal al menos • En E caso ffamilias ili numerosas: elegir l i “embajador”

LOS ACTORES: el médico • Revisar bien los antecedentes clínicos • “Mentalizarse” Mentalizarse , preparar clima emocional • Revisar lo que “conocemos” del paciente

Preparar el guión • Al iniciar la atención de un paciente terminal siempre se debe averiguar: – Lo que él sabe de su enfermedad (preguntándoselo directamente) – Lo que la familia sabe – Lo que la familia cree que sabe el paciente – Las dudas de todos – Los miedos y expectativas que todos tiene respecto a la enfermedad (ej: enfermedad contagiosa, castigo, mitos de morfina, muerte “invasiva”, etc)

EL GUIÓN • • • •

Preparar al paciente – Al pedir una ecografía: ¿ha pensado que pudiera volver el tumor? Averiguar lo que sabe – ¿qué le dijo el cirujano luego de operarlo? Averiguar lo que quiere saber – ¿quiere i que h hablemos bl d de llo resultados lt d d de llos exámenes? á ? Estar muy atentos a aspectos no verbales: silencios, desviación tema, evasivas I Importante t t verbalizar b li la l situación: it ió – me doy cuenta que no desea hablar de eso, lo podemos dejar para otra oportunidad

EL GUIÓN • Insinuaciones: – “los exámenes no salieron tan bien cómo eperábamos” áb ” • Silencios – Pac: P “C “Creo que no me voy a mejorar” j ” – Dr: “…….” • Verdades V d d IIndirectas di – “En el comité decidimos suspender la quimioterapia”

GUIÓN • • • •

Frases cortas y precisas Evitar exceso información Evitar jerga médica Vocabulario neutro: evitar palabras con carga emocional i importante, t t ell paciente i t da d pistas i t • Pedir devolución – ¿le l gustaría í explicarme li llo que entendió? dió?

•

Las emociones y las preocupaciones que afloran cuando se reciben malas noticias son abordadas por Maguire y Faulkner (34) que,, además de útil,, es de manera sistemática y de un modo q relativamente sencillo de llevar a cabo:

• • Paso 1: Identificar la emoción: “¿Qué ¿Qué sentimientos le provocan estas noticias” • • Paso 2: Etiquetar la emoción: “Así que le asusta…” • • Paso 3: Legitimar/comprensión/normalizar: “Es normal tener sentimientos de este tipo…” • • Paso 4: Respeto: “Debe Debe ser duro para usted usted…” • • Paso 5: Indagar más y más: “¿Hay algo más que le preocupe? preocupe?” • • Paso 6: Apoyo: “Veamos qué podemos hacer…”

GUIÓN • El fifinall d dell guión ió llo más á iimportante t t – Parafrasear o resumir con nuestras palabras lo que devolvió el paciente – Preguntar cómo se siente y acoger esas emociones – Ser positivo y entregar esperanza (el vaso medio lleno) – Ofrecer continuidad de cuidados (mensaje de no abandono) b d ) – Rescatar el humor como herramienta para distender el clima emocional

Preguntar inmediatamente después: – – – –

¿Cómo se siente? ¿Porqué? ¿Qué otras cosas le preocupan? Comprobar las emociones evocadas, tranquilizarle y cerrar la l entrevista. i

Duelo Definición Duelo. Definición. Conjunto de respuestas psicológicas y afectivas en una persona ante una situación traumática, como la muerte de un ser querido o la de otro tipo de pérdida g p para el p paciente. significativa

FASES DEL DUELO DE KÜBLER KÜBLER--ROSS

AFRONTANDO SITUACIONES DIFÍCILES Í • 1. Utilizar preguntas hipotéticas percepción p de control • 2. Fomentar la p • 3. No presuponer lo que al paciente le angustia, preguntarle • 4. Enfatizar en habilidades de afrontamiento • 5. 5 Explorar posibles apoyos • 6. Ante preguntas difíciles evaluar razones

CUESTIONES • • •

•

¿Qué verdad? Una verdad comprensible ¿Cuánta verdad? La que el paciente sea capaz de encajar y vivir ¿Cómo? Con habilidad p para la comunicación y compromiso p de acompañamiento ¿Quién? E deber Es d b del d l médico édi plantearlo l t l (principio ( i i i de d beneficencia) b fi i ) Una persona significativa

• Enfermos que no quieren saberlo saberlo. NO decir • Enfermos que no están preparados por la q y angustia. g No decir inquietud • Enfermos donde la comunicación ha sido demasiado engañosa. NO decir • Enfermos que intuimos que quiere saber. D i Decir

•

Esté totalmente seguro de que lo que le va a decir es cierto.

•

Busque un lugar tranquilo, algunas veces es bueno la presencia de un familiar.

•

El paciente tiene derecho a conocer su situación. Esto no quiere decir que todas las verdades deban de decirse de cualquier l i modo. d

•

A la l verdad d dh hay que acercarse mediante di t una relación l ió en la l que el juicio del profesional vaya acompañado de la voluntad de abrirse al otro otro.

• No discutir con la negación, es un mecanismo de defensa. Si persiste puede significar que no está preparado todavía todavía. Diferentes negaciones. • Aceptar ambivalencias: Conoce su situación y un día nos cuenta sus proyectos de vacaciones. Dejarle es un consuelo, cabe jugar con ligeras esperanzas y fantasías. • Simplicidad y sin palabras malsonantes. No es tan importante conocer el nombre de la enfermedad, pero si que su situación es de gravedad y la posibilidad de morir.

• No establecer límites ni plazos: – “No lo sabemos pero vamos ayudarle el tiempo que sea, que depende d d d de lla personalidad, lid d su lucha...” – Es inútil, inútil inseguro e irreal establecer un límite límite. – Respuestas generales “Podría tratarse de meses . meses”

• Gradualmente, Gradualmente no es un acto único • Evitar dar demasiadas informaciones en el primer encuentro

• Dar respuestas individuales, específicas para cada caso concreto • Sutileza, el paciente marca el ritmo y el camino. A veces es suficiente no desengañar al enfermo • A Amnesia i postinformación, ti f ió ell paciente i t se queda d aturdido. Adecuado después de informar pasar por l ttarde la d o por lla mañana. ñ

NO QUITAR LA ESPERANZA

LA FAMILIA Y LA CONSPIRACION DEL SILENCIO

CONSPIRACION DEL SILENCIO

Jan Steen Doctor visit 1658-62 oil in panel 49x42 cm Apsley House London

• La familia y cultura latina • Sobreprotección del enfermo • Evitar daños psicológicos en el enfermo • Evitar E it suicidio i idi • Miedo a las reacciones del paciente • Negación de la muerte “ocultamiento”

• Se instaura una farsa hasta el final que priva a unos y a otros t de d un intercambio i t bi de d afectos f t y un crecimiento de todos. • La negativa familiar será el problema más frecuente y más difícil con el que se encontrara el profesional dispuesto a cumplir con su deber de informar al enfermo • Debemos explicar a la familia lo que sabemos d llos enfermos de f tterminales i l y sus reacciones i

•

La muerte no nos roba los seres amados amados. Al contrario contrario, nos los guarda y nos los inmortaliza en el recuerdo. La vida sí que nos los roba muchas veces y definitivamente. FRANÇOIS ÇO S MAURIAC U C Solo sanamos de un dolor cuando lo padecemos plenamente p p MARCEL PROUST

El Dios en quien yo creo no nos manda el problema, sino la fuerza para sobrellevarlo. HAROLD S. S KUSHNER

Bibliografía •

M Ayarra, M. A S. S Lizarraga Li M l noticias Malas ti i y apoyo emocional i l www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/.../suple7.html

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ML Bascuñán, A Roizblatt, D Roizblatt: Comunicación de malas noticias en medicina: un estudio exploratorio REV MED UNIV NAVARRA/VOL 51, Nº 2, 2007, 28-31 www.unav.es/revistamedicina/51_2/pdf/6-comunicacion.pdf .

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J.L. Bimbela El Counselling: una tecnología para el bienestar del profesional www.cfnavarra.es/salud/anales/.../bsuple5.html

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Antonio Cano CONTROL EMOCIONAL, ESTILO REPRESIVO DE AFRONTAMIENTO Y CÁNCER: ANSIEDAD Y CÁNCER. PSICOONCOLOGÍA. Vol. 2, Núm. 1, 2005, pp. 71-80

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Celia Camarero Mulas, María Ramírez Piqueras, Nuria Román Avezuela, María del Valle Martín COMUNICACIÓN DE MALAS NOTICIAS: www uam es/departamentos/medicina/ /malasnoticias ppt www.uam.es/departamentos/medicina/.../malasnoticias.ppt

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P. ANDRÉS D. DE JUAN J. ESCOBAR J. JARABO Mª T. MARTÍNEZ : Burnout: “técnicas de afrontamiento”

www.uji.es/bin/publ/edicions/jfi10/psico/6.pdf j p j p p

Bibliografía •

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