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Preparación EUNACOM: Enfermedad Inflamatoria Intestinal Expositor: Paulo Sánchez Rossi VI año-Medicina USACH

Perfil Eunacom

Enfermedad Inflamatoria Intestinal • • • •

Inflamación (intestinal) de origen desconocido Desregulación inmune 50% Manifestaciones extraintestinales Se distinguen • Enfermedad de Crohn • Colitis Ulcerativa

• Diferencias • Clínicas • Endoscópicas • Histológicas

Enfermedad Inflamatoria Intestinal

Enfermedad de Crohn

Colitis Ulcerativa

• Inflamación transmural, en parche • De la boca al ano • Puede haber adherencias, perforaciones, fistulas y abscesos • Mas común en fumadores

• Inflamación difusa de la mucosa, continua • Exclusivamente en el Colon • Desde el recto, hacia proximal • Correlación entre extensión y severidad • Mas común en no fumadores

CROHN!

ENFERMEDAD DE CROHN

Enfermedad de Crohn Segmento afectado vs Frecuencia

80% 60% 40% 20%

Ubicación

0%

Lee Goldman, MD and Andrew I. Schafer, MD. 2012. Goldman's Cecil Medicine, 24th Edition. Elsevier

CLINICA • CEG • Diarrea prolongada con dolor (cólico) abdominal • Fiebre • Perdida de peso • Dolor y síntomas digestivos según segmento afectado

• Ulceras aftosas ESOFAGITIS • Gingivalgia

• Odinofagia • Disfagia

GASTRODUOD ENAL ILEOCOLITIS • Epigastralgia • Diarrea • Vómitos • Dolor FID postprandiale s

COLITIS • Diarrea • Dolor abdominal difuso

RECTITIS • Diarrea sanguinolen ta • Pujo • Tenesmo

CLINICA • Manifestaciones extraintestinales • • • • •

Artralgias Eritema nodoso Pyoderma gangrenosum Uveitis,Iritis, Episcleritis Etc.

Diagnostico • Historia compatible

+ • Endoscopia (Colonoscopia)  Diarrea • Imagenologia  Dolor abdominal

Ulceras aftosas

“Patrón en adoquines”

Ulceras intercalada s con mucosa sana

Colonoscopia

Estenosis Fibrotica

Biopsia • Recordando las caracteristicas de la inflamación • Ulceras focales, discretas • Inflamación aguda y crónica • Granulomas (30%)

Imagenologia • Utiles para evaluar el compromiso del intestino delgado • Permite documentacion de adherencias y areas estenoticas Distintas modalidades

• TAC simple y enterografia compromiso del intestino delgado, complicaciones extramurales abscesos intraabdominales • Resonancia magnetica  deteccion de complicaciones extramurales • Enema baritado • Alternativa a la colonoscopia.

Laboratorio • • • • • • • • •

Hemograma ELP Funcion renal Perfil hepatico Glicemia VHS PCR Ferremia y B12 Coprocultivo

Sospecha • Diarrea prolongada, hemorragia digestiva baja, dolor FID, fiebre

+ • Historia familiar

+ • Anemia ferropénica

+ • Manifestaciones extraintestinales

Diagnostico Diferencial • • • • • • • • •

Colitis infecciosa Colitis ulcerosa Sd. Intestino irritable Intolerancia a la lactosa Apendicitis Diverticulitis Colitis isquemica Carcinoma digestivo Linfoma

Tratamiento • Ubicacion • Clinica • Estudios complementarios

• Objetivo • Induccion de remisión • Mantencion de la remisión

• Severidad

Severidad • Scores • Crohn Disease Activity index • Harvey Bradshaw (version simplificada del CDAI) • 100 puntos del CDAI = 3 puntos del HBI

• HBI 5 • CDAI >150 = Brote

BDI

CDAI

Numero de deposiciones liquidas (diarias x 1 semana) x2 Dolor abdominal (0-3) x5 Sensacion de bienestar (0-4) x7 Numero de complicaciones (artritis, artralgia, iritis/uveitis, eritema nodoso,pyoderma gangrenosum, ulceras aftosas, fisura anal, fistula nueva, absceso)

x2 0

Toma difenoxilato/loperamida x3 0 Masa abdominal (1= cuestionable, 5= presente) x1 0 Hematocrito (H 47-Hto, M 42-Hto)

Severidad

CDAI

BDI

Remisión

16

Respuesta

Δ 70(100)

Δ3

Tratamiento • Enfermedad Leve-Moderada • Medicamentos orales , ambulatorio • 5-ASA • Utilidad no probada en EC • Enemas topicos de Mesalamina

• Enfermedad Moderada a severa • Corticoides VO/IV • Budesonida de Liberacion Ileal Lenta 9mg/dia x 3 meses

• Metronidazol • 15-20mg/kg/dia c/8 horas

Tratamiento • Enfermedad Severa • Hospitalizacion • Regimen 0 + Alimentacion Parenteral • Corticoides • Prednisona 40-60mg /dia x 10 dias VO • Metilprednisolona 40-60mg/dia EV

• Regimen 0 • Alimentacion parenteral

• Tratamiento de mantencion • Mesalamina 3g/dia  • Antibioticos

• Enfermedad refractaria • Relapso luego de remision con 1ra linea • Resistente a esteroides • Dependiente de esteroides • Inmunomoduladores • Terapia biologica Antagonistas TNF

COLITIS ULCEROSA

50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%

Extension

CLINICA • Síntomas crónicos progresivos y recidivantes • Perdida de peso, fiebre • Diarrea sanguinolenta • Anemia • Hipovolemia • Hipoalbuminemia

• • • • •

Dolor abdominal colicoide Hematoquecia, Diarrea, Tenesmo, Urgencia , Dolor abdominal Nausea y vomito Anemia Al examen físico: • • • • •

Sensibilidad abdominal a la palpación Fiebre, Hipotensión, taquicardia, Palidez Desnutrición Edema Manifestaciones extraintestinales

Endoscopia y Biopsia • Colonoscopia • Hallazgos no especificos • Permite determinar la extension y severidad de la enfermedad colonica • Evitar en pacientes con colitis severa Puede precipitar megacolon toxico   • Mucosa eritematosa, granularidad, petequias, exudados, edema, erosiones • ulceraciones en casos severos • Seudopolipos

• Biopsia • • • •

Establecer la cronicidad de la inflamacion Excluir otras causas de colitis Abscesos criptas Atrofia de criptas

Laboratorio • • • • • • • •

Toxina C.difficile Coprocultivo Serologia N-gonorreae, HSV, T.pallidum Hemograma ELP Albumina VHS PCR

Imagenologia • Radiografia abdominal • Normal • Severa/Fulminante Dilatacion colonica  Megacolon toxico

• Enema baritado • • • •

Normal Patron reticulado, microulceraciones Puede mostrar perdida de haustras EVITAR en enfermedad severa  Megacolon toxico

• TAC • Engrosamiento de pared intestinal

• Eco Doppler • Mucosa engrosada • Engrosamiento transmural en casos severos

Diagnostico • Diarrea cronica+ Inflamacion activa en colonoscopia, cambios cronicos en la biopsia

+ • Excluir otras causas de colitis  Historia, laboratorio, biopsias • • • • • •

Viajes a areas endemicas de parasitosis Uso de antibioticos Factores de riesgo de ETS Enfermedad aterosclerotica Irradiacion pelvica Inmunocompetencia

Clasificacion de gravedad Deposiciones Hemorragia • Clasificacion de montreal rectal Mayo Sin sangre 0• Score Frecuencia normal

1

• Manejo clinico 1-2 mas de lo Estiras • normal Valor pronostico sanguinolentas

50% de las veces

Endoscopi a

Evaluacion clinica

Normal o inactivo

Normal

Eritema, patron vascular disminuido, friabilidad leve

Enfermedad leve

2

3-4 mas de lo normal

Hemorragia evidente

eritema marcado, friabilidad, erosiones

Enfermedad moderada

3

>5 de lo normal

Sangre

Hemorragi a espontane a, ulceracion

Enfermedad severa

Diagnostico diferencial • Enfermedad de Crohn • Colitis infecciosa • Clínica y endoscopia similar • EXCLUIR

• Colitis medicamentosa • AINES • Acido retinoico

• Colitis Isquemica

Complicaciones INTESTINALES

EXTRAINTESTINALES

• Sabemos que las mnemotecnias en ingles C ancer U rinary lithiasis son lo peor… pero: O bstrucción L eakage I ron deficiency T oxic megacolon

L iver disease ( Colangitis esclerosante) C olelitiasis E ritema nodosum R etardo de crecimiento A rtropatia T rombosis

I nanicion S trictures (Estenosis fibrotica)

I atrogenic ( Corticoides, Cx) V itaminas E ye (Uveitis, Corioretinitis

Complicaciones agudas • Intestinales • Hemorragia • Colitis fulminante, Megacolon toxico • Megacolon toxico diametro colonico >6cm, diametro cecal >9 + toxicidad sistemica

• Perforacion • Consecuencia del megacolon toxico • 50% de la mortalidad propia de la enfermedad

Complicaciones extraintestinales • Siguen el curso de la colitis • Artritis  Espondilitis anquilosante, artritis periferica, osteoporosis, osteopenia • Uveitis, Episcleritis • Eritema nodosum, pioderma gangrenosum • Colangitis esclerosante primaria, hepatitis autoinmune • Trombosis venosa y arterial • Anemia hemolitica autoinmune • Inflamacion de Via Aerea, Serositis, toxicidad pulmonar x drogas

Complicaciones cronicas • Fibrosis • Inflamacion + Hipertrofia muscular  Sintomas obstructivos • Descartar malignidad

• Displasia o Ca colorectalDysplasia or colorectal cance • Mayor riesgo de cancer colorectal  • Mayor a mayor extension y duracion • Severidad de la inflamacion • Mortalidad

Tratamiento

Tratamiento • Depende de • Extension • Severidad

• Enfermedad Leve • Tratamiento sintomatico • Diarrea  Loperamida • Para el dolor abdominal NO AINES, NO opioides

• Proctitis, proctosigmoiditis • • • •

5-ASA topico Mesalamina enema Curacion requiere 4-6 semanas Alternativas  5-ASA orales, Supositorios de esteroides Mantenimiento  Proctitis con Mas de un relapso al año/ proctosigmoiditis • Supositorio  proctitis • Enema Proctosigmoiditis

Tratamiento • Colitis izquierda, pancolitis • Induccion • 5-ASA oral, supositorios de 5-ASA o corticoides + Enema 5ASA • En 2 a 4 semanas 40-80% de remisión • Si no hay buena respuesta Budesonida MMP Prednisona VO • Si no hay respuesta adecuada  Evaluar causa de sintomas persistentes

• Mantención • 5-ASA , oral y rectal intermitente • 5-ASA oral para mantener remision puede ser bajada de 2 veces al dia a 1 vez al dia • NO USAR CORTICOIDES ORALES

Tratamiento • Colitis Ulcerosa Severa • >6 deposiciones por dia, fiebre, anemia, vhs elevada • Corticoides orales+ Mesalamina 4,8 g /dia • NO anticolinergicos, antidiarreicos, AINES y opioides • ATB EV ciprofloxacino, metronidazol

• Alimentacion enteral segun estado nutricional

• si no hay mejoría clinica • Fluidos, ELP, Esteroides EV • Prednisolona 30mg EV c 12, Metilprednisolona 1620mg EV c 8, Hidrocortisona 100mg EV c 8 • Antibioticos si no hay mejoria completa

• Si no mejoran con 7 dias de corticoides REFRACTARIO A CORTICOIDES  Ciclosporina o Anti-TNF • Corticoides EV Convertidos a orales en 3-5 dias • DEPENDIENTE DE ESTEROIDES si no puede disminuir de 10mg/dia sin recaida en 3 meses siguientes Inmunomoduladores

Colitis Ulcerativa Fulminante • Cuadro clinico

• • • • • •

• >10 deposiciones, hemorragia, dolor, distension, sintomas toxicos • Se debe hacer rx abdominal riesgo de megacolon toxico Hospitalizacion Regimen 0 Fluidoterapia y correccion de ELP Corticoides EV Prednisolona 30mg EV c 12, Metilprednisolona 16-20 mg EV c 8 Cipro 400 c 12 metronidazol 500 c 8 Profilaxis TEP

Sintomas persistentes • Cambio en la presentacion inicial, despues de una mejoria inicial • Evaluar extension

• Sintomas que no se deben a la EII • Comorbilidad

• Pacientes que no adhieren completamente  dificultad de retencion de enemas, cambiar via de administracion • Pacientes que permanecen sintomaticos con Prednisona o equivalente en 30 dias te VO o 10 dias EV Refractaria a esteroides Ciclosporina +ara iniciar AZA

Colectomia • EC 50% recurencias • CU Erradica la enfermedad intestinal

Caso 1 • Hombre de 23 años, fumador IPA 7.Presenta historia de 4 semanas de diarrea de 2-3 episodios al día, dolor abdominal en FID, perdida de peso no cuantificada, y artralgia simétrica en ambos codos. No refiere viajes recientes. Refiere que sus 2 hermanos mayores tuvieron un cuadro similar a los 27 y 25 años. • Signos vitales: FC 75, PA 125/8, Tº 37,7 FR 16 • Examen físico segmentario sólo destaca una masa abdominal sensible de 6 cm de diametro en FID. En examenes de rutina, PCR = 70 • Que enfermedad sospecha? a) Amebiasis b) Enfermedad de Crohn c) Colitis Ulcerosa d) Colitis Isquémica

Caso 2 • Hombre de 28 años acude a SU por 2 dias de dolor abdominal y deposiciones frecuentes , de 10-12 por dia, algunas veces con sangre y mucus y precedidas por urgencia defecatoria. El dolor abdominal es difuso , colicoide 7/10 . En los ultimos 6-8 meses ha tenido episodios similares, pero eran mas leves y se resolvian de 24 a 48 horas. Sin historia medica adicional, no consume farmacos. No ha viajado fuera del pais. No fuma, no bebe alcohol. • Al examen: Temperatura 37º, FR 97 PA 115/80. Se ve incomodo, diaforetico. Escleras anictericas, mucosas rosadas . Torax limpio a la auscultacion, corazon RR2T SS, abdomen blando , distendido, sensible, sin signos de irritacion peritoneal • Examenes de laboratorio: Leucocitos 15800 , Hemoglobina 10,3 . Funcion renal y hepatica normal, Radiografia de abdomen muestra colon de 4,5 cm de diametro, sin niveles hidroaereos ni neumoperitoneo

• Cual es la sospecha diagnostica a) Colitis infecciosa b) Sindrome de Colon Irritable c) Colitis ulcerosa d) Cancer de colon

Bibliografía • Lee Goldman, MD and Andrew I. Schafer, MD.. Goldman's Cecil Medicine, 24th Edition. Elsevier. 2012 • Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, et al (eds): Harrison’s Principles of Internal Medicine, 18/e. New York, McGraw-Hill, 2012 • Maxine Papadakis, Stephen J. McPhee. CURRENT Medical Diagnosis and Treatment 2015 .McGrew Hill. 2015 • Mark A Peppercorn, MD.Sunanda V Kane, MD, MSPH, FACGClinical manifestations, diagnosis and prognosis of Crohn disease in adults. UpToDate. 2014 • Richard J Farrell, MD Mark A Peppercorn, MD. Overview of the medical management of mild to moderate Crohn disease in adults. UpToDate. 2014 • Richard J Farrell, MD Mark A Peppercorn, MD. Overview of the medical management of severe or refractory Crohn disease in adults . UpToDate. 2013 • Mark A Peppercorn, MD Sunanda V Kane, MD, MSPH, FACG. Clinical manifestations, diagnosis, and prognosis of ulcerative colitis in adults. UpToDate. 2014 • Richard P MacDermott, MD Management of mild to moderate ulcerative colitis. UpToDate. 2014 • Mark A Peppercorn, MD Richard J Farrell, MD Management of severe ulcerative colitis. UpToDate. 2014