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TÍTULO: Preparación del campo quirúrgico.

AUTORES Chicharro Luna, Esther * Alonso Montero, Carolina **

Profesor colaborador de Podología. Universidad Miguel Hernández * Profesor titular de Podología. Universidad Miguel Hernández **

CORRESPONDENCIA Esther Chicharro Luna Universidad Miguel Hernández Facultad de Medicina Departamento de Psicología de la Salud. Ctra. Valencia N 332 Km. 87. 03550 San Juan de Alicante

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RESUMEN La preparación correcta del campo quirúrgico, del paciente y del profesional, antes de la realización de cualquier tipo de cirugía, disminuye la incidencia de complicaciones postoperatorias y ayuda a obtener resultados satisfactorios.

Actualmente muchas de las medidas de asepsia utilizadas carecen de evidencia científica que demuestren la eficacia de su uso, como en el caso del rasurado o las mascarillas. Este trabajo presenta los métodos habituales en la preparación del campo quirúrgico, indicando cuales han demostrado evidencia científica.

Palabras clave: campo quirúrgico, asepsia

ABSTRACT The correct preparation of the surgical field, the patient and the professional, before the accomplishment of any type of surgery, diminishes the incidence of postoperating complications and aid to obtain satisfactory results.

At the moment many of the used measures of asepsis lack scientific evidence that demonstrate the effectiveness of their use, as in the case of shaved or the masks. This work presents/displays the habitual methods in the preparation of the surgical field, indicating as they have demonstrated scientific evidence.

Key words: surgical, asepsis

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1. INTRODUCCIÓN

Semmelweis en 1840 introdujo el lavado de manos obligatorio en su servicio del Hospital General de Viena. En 1862 Luis Pasteur inicia los estudios de microbiología, se plantea que las infecciones están producidas por un agente causal. En 1865 Josep Lister destaca la importancia de las medidas asépticas 1.

Las medidas asépticas han sido fundamentales en la reducción de las infecciones en los servicios de cirugía. Hoy en día es impensable que no se utilicen. No obstante, a menudo estas medidas se han adoptado de forma empírica, falta comprobar su verdadera utilidad. Estudios recientes plantean que alguna de estas medidas son ineficaces, en otros casos comparan distintos métodos para lograr identificar cuál es el más idóneo.

2. PROFESIONAL 2.1 Vestimenta (pijama de quirófano) Nunca se usa traje de calle en el quirófano. Los pantalones deben estar ajustados a la altura de los tobillos mediante cintas anudadas, con objeto de evitar en la medida posible la difusión de microorganismos del perineo y extremidades inferiores. Se recomienda cubrir la parte superior del pijama con el pantalón para prevenir cualquier contacto accidental con áreas estériles 2, 3.

2.2 Gorro Debe cubrir completamente el cabello de manera que no puedan caer sobre el campo estéril pelos, orquillas o partículas de caspa, que contaminen la zona

2, 4

.

2.3 Zapatos Sobre los zapatos se colocan cubiertas o lonas desechables que son de un solo uso y se retiran al abandonar el área quirúrgica restringida 2, 3.

2.4 Mascarilla Se utiliza desde hace aproximadamente un siglo para contener y filtrar las gotas que contienen microorganismos procedentes de la faringe y nasofaringe

3, 4

. Su uso ha sido

defendido como barrera de protección por Garner 1996 y Weber 1993 aunque no realizaron ninguna investigación que lo apoyara.

Las mascarillas desechables de alta eficacia son mejores que las de algodón o papel (Garner y Simmons 1983) 4. Debe cubrir la nariz con la banda de metal alrededor del puente y debajo de las gafas si las hubiera (para evitar que se empañen) y debe tirarse hacia debajo de

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la boca. Para que la mascarilla resulte eficaz tiene que cubrir tanto la nariz como la boca ya que el aire sale y entra por las dos. La cinta de sujeción superior se anudará en la parte alta y posterior de la cabeza y la inferior detrás del cuello. No se recomienda en ningún caso colgarla del cuello.

FOTO 1. Mascarilla.

La mascarilla pierde eficacia cuando se humedece, y por tanto es preciso cambiarla entre una intervención y otra (e incluso antes si fuera necesario). Cuando se deseche se hará tocando solamente las cintas (Perry 1994) y desatando primero las cintas de abajo para evitar que la parte superior de la mascarilla se caiga sobre el pecho 2, 5.

Varios aspectos pueden contribuir a la contaminación de la herida a pesar de utilizar una mascarilla 5: -

Insuficiente tensión de los cordones, lo que produce un escape por un lado de la máscara (Belkin 1996).

-

Actúa como una mecha y conduce líquidos por capilaridad, lo que posiblemente contribuye al transporte de las bacterias (Belkin 1996)

-

Puede causar una contaminación por serpenteo, es decir, puede producir fricción contra la cara y causar la dispersión de escamas de la piel de la cara (Schweizer 1976).

Es importante que esta no interfiera en la respiración, en el habla o la vista y por tanto debe ser cómoda y fácil de adaptar. Se recomienda evitar la respiración forzada, la risa, el estornudo o la tos, ya que estas acciones depositan microorganismos adicionales sobre las mascarillas 2, 4.

Sin embargo una revisión reciente sobre la “utilización de máscaras faciales quirúrgicas desechables para prevenir la infección de la herida quirúrgica en la cirugía limpia” concluye que debido a la limitación de los resultados, no está clara si el uso de máscaras faciales quirúrgicas produce algún daño o beneficio al paciente sometido a una operación limpia 5.

2.5 Lavado de manos: Material: -

Agua corriente ( lavabo acondicionado con cierre para rodilla, codo o piel)

-

Jabón antiséptico (yodo o clorhexidina)

-

Limpiador de uñas (palillo de naranjo)

-

Cepillo de cerdas blando estéril o esponja desechable de poliuretano impregnada de jabón.

-

Gasas o toallas estériles.

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Procedimiento 2: ƒ

Retirarse todas las joyas si las hubiera de las manos. Los microorganismos pueden alojarse en sortijas y anillos (Larson 1989).

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Las uñas deben estar cortas, ya que cuando están cortas la probabilidad de alojar microorganismos, de arañar al paciente o de romper los guantes es mucho menor.

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Regular el flujo con agua tibia (no excesivamente caliente porque abre los poros de la piel, irritándola y además porque el agua tibia elimina la capa grasa protectora de la piel, en menor grado que el agua caliente). Mojar las manos y los antebrazos. Aplicar jabón antiséptico y realizar una limpieza desde la zona distal de los dedos hasta por encima del codo. La limpieza debe durar unos 3 minutos con movimientos circulares (se ha demostrado que son más eficaces) desde la zona distal de los dedos hasta por encima del codo. Existen dos opciones: 1. Aplicar jabón antiséptico en las manos insistiendo en las uñas y los espacios interdigitales (entrelazar los dedos y los pulgares) y limpiar con un cepillo blando (al lavar y frotar enérgicamente las manos puede producirse heridas en las que podrían proliferar bacterias, tenga cuidado) 2. Utilizar una esponja estéril desechable con jabón impregnado. Requiere una atención especial en la zona subungueal por lo que debe ser limpiada con un palillo de naranjo.

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Después del lavado enjuagar las manos y antebrazos cuidadosamente con agua corriente manteniendo las manos elevadas. Se cierra la llave del agua con el codo o la rodilla, según el tipo de lavado.

FOTO2. Lavado de manos. ƒ

Es preciso mantener las manos altas y alejadas del cuerpo (esto permite que el agua deslice desde los codos y evita que agua contaminada procedente de un nivel superior al codo resbale hasta las manos ya limpias).

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Al secarlas, es importante evitar que la toalla contacte con la ropa. Se seca primero una mano desde la zona distal de los dedos hacia el codo y después la otra mano y antebrazo de forma similar, pero utilizando la zona no húmeda de la toalla o el paño. (al secar desde las manos hacia el codo se evita que microorganismos procedentes de un nivel superior al codo contaminen las manos ya limpias).

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ƒ

Es importante repetir el proceso de limpieza y lavado entre las intervenciones, porque la humedad y el calor acumulado debajo del guante es un medio ideal para la proliferación bacteriana.

2.6 Bata estéril Procedimiento 2, 4: ƒ

Podemos ponernos la bata estéril o ayudarnos de la enfermera circulante. Las batas están plegadas de dentro hacia a fuera (para no tocar la parte exterior), de forma que podemos sostenerla por la banda del cuello (por el interior de la bata) para desdoblarlas. A medida que se despliega la bata (cuidado de no tocar ninguna superficie), las sisas de las mantas deben quedar frente a la persona que las va a usar y siempre alejada de nuestro cuerpo.

ƒ

Si tenemos ayuda por parte de la enfermera circulante, esta puede ejercer tracción por el interior de las mangas para encajarnos mejor la bata, pero esta tracción cesará antes de descubrir las manos cuando se use el “método cerrado para ponerse los guantes”.

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La bata se cerrará por la parte posterior. Si presenta una cinta en la cintura la enfermera ayudante las tomará por los extremos sin tocar la bata y realizará un nudo. Solo se considera la parte anterior de la cintura hasta la región del hombre, antebrazos y guantes.

Una bata es estéril mientras permanezca seca y sin desgarros. Si está húmeda por el sudor debe considerarse contaminada.

2.7 Guantes estériles Método abierto 2: ƒ

Se abre el paquete estéril, procurando que los guantes no toquen ningún área contaminada. Si vamos a ponernos el guante de la mano derecha, el puño es agarrado por su parte interior (la que va a estar en contacto con nuestra piel) por la mano izquierda. Se introduce la mano derecha en el guante, al mismo tiempo que la mano izquierda tira del puño (zona interior del guante no estéril) para ajustarlo.

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Posteriormente, la mano enguantada (en este caso la derecha) toma el guante izquierdo insertando los dedos por la cara externa del guante (en la zona estéril). Se introduce la mano izquierda en el guante y se ajusta con la derecha ya enguantada y finalmente se dobla el puño del guante sobre el puño de la bata.

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FOTO 3. Colocación de guantes (método abierto) Método cerrado 2: ƒ

Una vez colocada la bata, las manos se deslizan a lo largo de las mangas hasta la costura del puño.

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Se toma el guante (mientras la mano está todavía en el interior de la manga) y se coloca el lado del pulgar hacia abajo con los dedos del guante hacia el hombro y doblez del guante sobre el puño de la bata. El borde del puño del guante que descansa sobre la manga es sujetada con un dedo mientras que los dedos de la otra mano cubiertos por el puño de la manga cogen el borde del guante y lo voltean.

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El puño del guante se coloca sobre el puño de la manga y se ejerce tracción procurando que la manga no se pliegue hacia atrás y exponga la piel. Se ajustan los dedos al guante. El segundo guante se coloca exactamente igual pero con la mano contraria ya enguantada.

Las manos enguantadas deben mantenerse delante y por encima de la línea de la cintura 2.

3. CAMPO QUIRÚRGICO 3.1 Colocación paño en la mesa: Material: -

Paquete con un paño estéril.

-

Equipo estéril (gasas, recipiente estéril, líquido antiséptico, pinzas, etc.)

Procedimiento 2, 4 ƒ

Colocarlo lo más cercano en el tiempo a la intervención. Todo campo estéril debe ser controlado y cuanto más tiempo esté el campo creado, mayor será el riesgo de que contacte con algún objeto no estéril y por tanto que se contamine.

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Se coloca sobre una superficie limpia y húmeda, ya que si la mesa está mojada el campo estará contaminado. Hay barreras estériles impermeables que solucionan el problema.

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Se abre el paquete que contiene el paño. Con una mano, sujetar la esquina del paño y sacar el paño de su envoltorio, abriéndolo sin que toque ningún objeto. Con la otra mano sujetar la otra esquina del paño y mantenerlo lejos de nuestro cuerpo (evitar que contacte con cualquier superficie, ya que se consideraría contaminado). Colocar el

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paño sobre una superficie limpia y seca, de manera que el borde inferior quede lo más lejos de nosotros para evitar que lo toquemos con el uniforme o que pasemos las manos por encima. ƒ

Para añadir al campo los suministros estériles, colocar el instrumental estéril bordeando la mesa, evitando pasar las manos por el campo porque 2.5 cm. alrededor de la mesa se consideran contaminados.

ƒ

Solo se considera estéril la parte superior del campo, por lo tanto los objetos que se encuentren por debajo de la mesa, se consideran contaminados. Cualquier desgarro del paño que propicie el acceso a una superficie no estéril, convierte en no estéril la región.

3.2 Instrumental ƒ

Confirmar esterilidad del paquete: verificar fechas y estado del envoltorio. El material es esterilizado por calor húmedo, seco o por métodos químico. La esterilización tiene una fecha de caducidad, pasada esa fecha el material no se considera estéril. Siempre que vayamos a utilizar material, deberemos comprobar la fecha, que el material no esté roto, sucio o húmedo, lo que indicaría contaminación.

ƒ

Sostener el paquete unos 15 cm. por encima del campo y dejar que caiga el contenido sobre la mesa. Recordad que 2.5 cm. alrededor de la mesa se consideran contaminados.

ƒ

Para añadir líquido en un recipiente estéril, hay que tener en cuenta que el exterior de la botella no se considera estéril, excepto si se encuentra en un paquete estéril. Se vierten a unos 10-15 cm. por encima del recipiente y a un lado del campo estéril para que la botella no pase por encima del campo. Verterlo con suavidad, para evitar mojar el paño de la mesa perdiendo la esterilidad y el contacto accidental con una superficie no estéril causando una contaminación. Al abrir la botella, el tapón hay que ponerlo hacia arriba antes de apoyarlo en una superficie no estéril, para que el interior no se contamine.

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Nunca dar la espalda al campo quirúrgico hay que vigilarlo. Ante la duda o la sospecha de que un objeto no está estéril, se considera contaminado. Ser honestos, cuando un objeto se contamina no cambia de forma ni de color, por tanto ante un contacto fortuito, comunicadlo 2, 4.

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4. PACIENTE 4.1. Rasurado Habitualmente se recomienda un rasurado del campo quirúrgico, lo más cercano en el tiempo a la intervención1, porque la tasa de infección de las heridas aumenta en paralelo con el tiempo transcurrido entre el rasurado y la intervención. Estas recomendaciones, así como muchas de las relacionadas con las medidas de asepsia se aplican de forma empírica. En la revisión de Tanner et. al.6 (2007), se llega a algunas conclusiones basadas en la evidencia de los estudios para la práctica clínica: -

No existe evidencia científica respecto a la disminución de infecciones gracias a la eliminación de vello, de hecho, algunas instituciones recomiendan no eliminar el vello a no ser que sea imprescindible.

-

Si es preciso eliminar el vello, la crema depilatoria y el corte del vello se asocian a menos infecciones que el rasurado. Por tanto siempre que sea posible desechar el rasurado.

-

No existen datos suficientes para poder afirmar la conveniencia de realizar el rasurado o corte de vello el día anterior o el mismo día de la cirugía.

No hay investigaciones que indique cuál es el lugar más apropiado para realizar la eliminación de vello.

Procedimiento ƒ

Cuando se utilicen cuchillas desechables (afeitado húmedo), se elimina el vello con una angulación de 45º a favor del crecimiento del vello y con movimientos cortos.

ƒ

Si se utiliza crema depilatoria se aplicará una espesa capa en sentido contrario al crecimiento del vello dejando actuar durante 15 minutos (o lo que indique el fabricante) y se eliminará el vello también en sentido contrario al crecimiento.

4.2. Limpieza del campo quirúrgico La Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene7 recomienda la higiene del paciente el mismo día de la intervención con solución de clorhexidina al 4% en base detergente, así como preparar el campo quirúrgico con: solución de clorhexidina al 5% o con solución de polivinilpirrolidona yodada (PVP) al 10%. Sin embargo, un estudio prospectivo de Bibbo y cols.8 concluye tras comparar un grupo sometido a lavado del campo quirúrgico con povidona yodada al 7,5% y posterior pincelado con povidona yodada al 10%, frente otro lavado con gluconato de clorhexidina al 4% y posterior pincelado con isopropanol al 70%, que el uso de la clorhexidina era superior en la reducción de la carga bacteriana. Realizan los lavados de manera estándar de 7 minutos de duración (se recomiendan de 5 a 10 minutos). El estudio

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recomienda el uso de clorhexidina en lugar de la povidona yodada para la preparación preoperatorio de la piel.

Procedimiento ƒ

Algunos autores recomiendan la limpieza de la zona días previos a la cirugía con clorhexidina jabonosa para disminuir la contaminación bacteriana de la piel. El día de la intervención deberá limpiarse de nuevo la zona antes de acudir a quirófano. Cuanto mayor se el número de baños realizados, mayor será la desinfección 1.

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Pintar la zona a intervenir con un agente antiséptico que previamente se ha echado en una batea estéril. Aplicar con movimientos circulares hacia fuera 9, desde el punto propuesto para la incisión quirúrgica. Es importante producir fricción con la torunda para eliminar más microorganismos (no solo por arrastre, sino también por ficción). La limpieza debe durar entre 5 y 10 min 8, cambiando la gasa cada 3 min. Cubrir el campo quirúrgico con paños estériles.

FOTO 4. Limpieza del campo quirúrgico.

4.3. Paño estéril separación ƒ

La zona a intervenir o campo quirúrgico debe estar separada del resto del cuerpo mediante paños estériles, que se colocan sobre el paciente de delante a atrás.

ƒ

Solo la parte superior del paciente cubierto por paño se considera estéril. Deben fijarse con un esparadrapo para evitar movimientos, ya que si el paño estéril se mueve y sufre algún desgarro que propicie el acceso a una superficie no estéril, convierte a todo la región en no estéril 2.

4.4. Posición del paciente Decúbito supino es la posición más utilizada para intervenciones en miembros inferiores. Las extremidades deben estar extendidas, alineadas con la cabeza y el resto del cuerpo, no cruzar las piernas para evitar lesiones en el nervio peroneo. El cinturón de seguridad se pone sobre los muslos a 5 cm. de las rodillas, se coloca una pequeña almohada debajo de la cabeza y de la región lumbar. Los brazos en posición anatómica 9

En cirugía podológica al permanecer el paciente consciente, el paciente con mucha frecuencia se encuentra en sedestación.

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5. BIBLIOGRAFÍA 1. Andión E, Enrique E, Sánchez Jurado A. Las infección de sitio quirúrgico y el impacto del staphylococcus aureus meticilino resistente. Medicina infantil 1999; 6 (1): 44-51.

2. Brunner LS, Suddarth DS. Asistencia de enfermería durante la operación. En: Brunner LS, Suddarth DS. Manual de enfermería medicoquirúrgica. Madrid: Interamericana, 1985: 354-64.

3. Borrachina Belles L. Enfermería medico quirúrgica, generalidades. Barcelona: Masson, 1997: 123-4.

4. Kozier B, Erb G, Blais K, Jonson JY, Temple JS. Prevención de la transmisión de microorganismos. En: Kozier B, Erb G, Blais K, Jonson JY, Temple JS. Técnicas en enfermería

clínica.

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5. Lipp A, Edwards P. Máscaras facials quirúrgicas desechables para prevenir la infección de la herida quirúrgica en la cirugía limpia (Revisión Cochrane traducida). En La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 1. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 1. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd).

6. Tanner J, Woodings D, Moncaster K. Eliminación preoperatoria de vello para reducir la infección del área quirúrgica (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 1. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 1. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

7. Arévalo JM, Arribas JL, Hernández MJ, Lizán M, Herruzo R. Guía de utilización de antisépticos. Med. Preventiva 2001; 7 (1): 17-23.

8. Bibbo C, Patel DV, Gehrmann RM, Lin SS. La clorhexidina proporciona una Buena descontaminación cutánea en la cirugía de tobillo y pie. Clinical Orthopaedics and Related Research 2005; 438: 204-8.

9. Chocarro González L. Cuidados preoperatorios. En: Chocarro González L, Venturini Medina C. Procedimientos y cuidados en enfermería medico-quirúrgicas. Madrid: Elssevier, 2006: 3-26.

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FOTO 1: Mascarilla.

FOTO 2: Lavado de manos

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FOTO 3: Colocación de guantes (método abierto)

FOTO 4: Limpieza del campo quirúrgico.

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