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BOLETA DE PRECALIFICACIÓN DATOS PERSONALES: NOMBRES: ___________________________________

APELLIDOS: __________________________________

CUI: _________________________________________

NIT: _________________________________________

ESTADO CIVIL: ________________________________

NACIONALIDAD: ______________________________

GÉNERO:

FECHA DE NACIMIENTO: _______________________

F

M

TELÉFONO CASA: _____________________________

NO. DEPENDIENTES 18 AÑOS: _________________

CORREO ELECTRONICO: ______________________ NIVEL ACÁDEMICO:

Primaria

Básicos

Diversificado

Maestría

Doctorado

Técnico

Licenciatura

Otro: ______________________

INFORMACIÓN LABORAL: NOMBRE EMPRESA: ___________________________

PUESTO: _____________________________________

FECHA INGRESO: ______________________________

TELÉFONO: ___________________________________

INGRESOS ANUALES EN GTQ: ___________________

INGRESOS MENSUALES EN GTQ: ________________

DIRECCIÓN: _______________________________________________________________________ FUENTES DE INGRESO:

Negocio Propio

Relación de dependencia Sector Privado

Remesas

Relación de dependencia Sector Público

Arrendamiento de Inmuebles Servicios Profesionales

Otras fuentes: ____________________________________ INFORMACIÓN ADICIONAL: PRODUCTO DE INTERES:

Tarjeta de Crédito Crédito Hipotecario

Crédito Fácil

Crédito de Vehículo

Especificar: _________________________________

DESTINO: ________________________________________________ LÍMITE O MONTO SOLICITADO EN GTQ: _____________________ ENGANCHE VALOR EN GTQ: ______________________________ PLAZO EN AÑOS: ________________________________________

NOMBRE Y FIRMA DE SOLICITANTE

(sujeto a condiciones de plazo del producto a otorgar)

No. REFERENCIA PRECALIFICACIÓN (USO EXCLUSIVO BAM)

FECHA CONSIGNACIÓN DATOS: ____________________________________________________________________ NOMBRE ASESOR: _____________________________________

CÓDIGO ASESOR: ________________________

AUTORIZACIÓN USO DE INFORMACIÓN. Declaro expresamente que autorizo en forma voluntaria e irrevocable a Banco Agromercantil de Guatemala, Sociedad Anónima y a las empresas que forman el Grupo Financiero Agromercantil, para que pueda: a) Corroborar por cualquier medio legal la información sobre mi persona, inclusive, a través de consultas en registros públicos y en bases de datos particulares, por si misma o por medio de la persona individual o jurídica que designe; b) Comprar, compartir o distribuir con cualquier entidad que presta servicios de información, estudios con información concerniente a mi persona; c) Consultar información de mi persona en las centrales de información, las centrales de riesgo o burós de crédito que considere pertinente, autorizando a su vez a las entidades que prestan estos servicios para que puedan recopilar datos, reportes o estudios de mi persona, difundirla o comercializarla; d) Crear un banco de datos o registro informático, con toda información que se genere, para analizar toda solicitud que formule en futuras relaciones contractuales, bancarias o crediticias o para analizar la posibilidad de otorgarme otros productos financieros o servicios y ofrecerlos. Asimismo, declaro que conozco el derecho que tengo de actualizar, rectificar o excluir esta información ante las centrales de información de riesgo o burós de crédito. Como consecuencia de las anteriores autorizaciones, expresamente exonero a Banco Agromercantil de Guatemala, Sociedad Anónima y empresas que forman parte del Grupo Financiero Agromercantil, de cualquier responsabilidad que se derive de la aplicación de la Ley de Acceso a la Información Pública, Código Penal y cualquier otra ley.

Versión Oct18