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• Ernesto Allen

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Anglo American Quellaveco S.A. Proyecto Quellaveco

CUESTIONARIO DE PRE-CALIFICACION Y RECURSOS

PRE-CALIFICACIÓN HSE (SEGURIDAD,SALUD Y MEDIO AMBIENTE) PARA CONTRATISTAS Y SUBCONTRATISTAS

Este Cuestionario DEBE ser llenado y firmado por el Gerente de HSE de la Empresa Nombre de la Empresa: Servicions que provee de la Empresa: Por favor, responda las preguntas siguientes y adjunte la información solicitada:

1. ESTADÍSTICAS HSE Provea un Certificado Extendido por su Organismo Fiscalizador o entidad oficial del país, que declare sus estadísticas HSE de los últimos tres años, especialmente los Índices de Frecuencia. (Calculadas según OSHA) 1.1

Índice de Frecuencia de Accidentes (# de accidentes* x 200,000/ Horas trabajadas) *(Incidentes con Tratamiento Medico, Trabajo restringido, Tiempo Perdido, o fatalidad)

Año:

2015

N°: 1.2

2015

N°:

2017

N°:

Año

2016

N°:

2015

N°:

Año:

2018

N°:

Año:

2017

N°:

Año:

2018

N°:

Año

2016

N°:

Año:

2017

N°:

Año:

2018

N°:

Número de Accidentes con Trabajo Restringido Año:

2015

N°: 1.5

Año:

Número Accidentes Fatales Año:

1.4

2016

N°:

Numero de Accidentes con Dias Perdidos Año:

1.3

Año

Año

2016

N°:

Año:

2017

N°:

Año:

2018

N°:

Número Accidentes con Tratamiento Medico Año:

2015

N°:

Año

2016

N°:

Año:

2017

N°:

Año:

2018

N°:

1.6 Número Accidentes con Primeros Auxilios Año:

2015

N°:

Año

2016

N°:

Año:

2017

N°:

Año:

2018

N°:

1.7 Días perdidos por Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales Año:

2015

Días

Año

2016

Días

Año:

2017

Días

Año:

2018

N°:

1.8 Horas Hombres Trabajadas Año:

2015

Días

Año

2016

Días

Año:

2017

Días

Año:

2018

N°:

1.9 Numero de trabajadores Año: Días

2015

Año

2016

Días

Año: Días

2017

Año:

2018

N°:

Si su empresa ha sufrido accidentes fatales o graves en los tres últimos años por favor provea una breve descripción de las causas y las acciones correctivas que han sido tomadas en cada uno. Form 000.430.F0146 (Rev.2, 16Aug14) File: 430C.106-project Contractors List and Contracts Pre-qualification Info.

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Si su empresa ha sufrido accidentes o enfermedades profesionales que hayan causado incapacidades permanentes en los tres últimos años, por favor provea una breve descripción de las causas y las acciones correctivas que se han tomado por cada uno de los casos.

2.0

SUMARIOS DE LA AUTORIDAD Y MULTAS Por favor liste todos los sumarios que haya iniciado la autoridad por materias vinculadas a HSE (Salud, Seguirdad, Medio Ambiente, Trabajo, organismos fiscalizadores del Perú), o similares para casos de otros países y las multas que se haya cursado a su empresa, incluso aquellas por las que su empresa haya apelado o esté en apelación. Por favor adjunte una descripción de cada sumario y la forma en que fue resuelto.

3.0 COMUNICACIÓN DE ESTADÍSTICAS HSE Por favor, indique si la información estadística HSE de su empresa se comunica a los siguientes cargos en su empresa. Si la respuesta es SI, indique cuán frecuentemente se comunican. Por favor, homologue los cargos que existen en su empresa a los que aparecen en el listado. Sí

No

Mensual

Trimestral

Anual

Superintendentes y Gerentes de Depto Vice Presidente Presidente o CEO de la Empresa Otros

4.0

INFORMES Y REPORTES DE INCIDENTES CON DAÑO MATERIAL Señale en el desglose cómo se registran los incidentes HSE, cómo se desglosan en los reportes y cuán frecuentemente se informan.

Desglose

Sí

No

Mensual

Trimestral

Anual

Incidentes Totales por la Empresa Incidentes Totales por Proyecto o Faena Costos totalizados por toda la empresa

Form 000.430.F0146 (Rev.2, 16Aug14) File: 430C.106-project Contractors List and Contracts Pre-qualification Info.

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Anglo American Quellaveco S.A. Proyecto Quellaveco 5.0 PLANES y PROGRAMA HSE DE LA EMPRESA

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Señale si su Empresa tiene un Plan y Programa de HSE Sí No Si la respuesta es SI por favor adjunte una copia de su Plan y Programa, incluyendo las Políticas de HSE (Seguridad, Salud y Medio Ambiente). 5.1

¿Tiene su Empresa un Análisis de Riesgos Genérico? Si la respuesta es SI, por favor adjunte una copia

Sí

No

5.2

¿Tiene su Empresa una Política de Sustentabilidad? Si la respuesta es SI, por favor adjunte una copia

Sí

No

5.3

¿Tiene su Empresa un Curso de Orientación para Trabajadores Nuevos?

Sí

No

y Capataces o supervisores nuevos o recién promovidos? Si la respuesta es SI, por favor adjunte una copia de su Plan y Programa de Capacitación (Cursos específicos)

Sí

No

5.5

¿Tiene su Empresa una Política y Plan de Abuso y Control de Alcohol y Drogas? Si la respuesta es SI, por favor adjunte una copia

Sí

No

5.6

¿Tiene su Empresa una Política de No Fumar?

Sí

No

5.7

Por favor señale si los elementos mínimos listados más abajo se incluyen en su Plan y Programa HSE (aquellos que apliquen al alcance de las actividades que desarrolla la Empresa):

Si la respuesta es SI, por favor adjunte una copia de su Plan y Programa de Capacitación 5.4

¿Tiene su Empresa un programa de orientación para Supervisores

Elemento 1

Política HSE

2

Comité HSE

3

Inspecciones y Auditorias HSE

4

Elementos de Protección Personal

5

Evaluación y Comunicación de Peligros

6

Protección Respiratoria

7

Protección contra Caídas

8

Andamios y Escaleras

9

Cercos Perimetrales

10

Orden Aseo y Limpieza

11

Prevención y protección contra Incendios

12

Primeros auxilios – Servicios Médicos

13

Procedimientos de Emergencia

14

Comunicación de Riesgos – Sustancias Tóxicas

15

Excavaciones y Zanjas

16

Señales- Señalizaciones y Barricadas

17

Seguridad en Paneles y Circuitos eléctricos

18

Accesorios de levante

Form 000.430.F0146 (Rev.2, 16Aug14) File: 430C.106-project Contractors List and Contracts Pre-qualification Info.

Plan/Programa Curso Orientación HSE Trabajadores Nuevos

Curso Orientación Superv/Capataces

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5.8

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19

Procedimientos de Trabajo Seguro

20

Departamento HSE

21

Reuniones de Seguridad en el Lugar de Trabajo

22

Investigación e Informe de Incidentes/Accidentes

23

Espacios Confinados

24 25

Trabajos de Limpieza Abrasiva Programa de Prevención del abuso de alcohol y sustancias ilícitas

26

Vehículos Livianos

27

Equipos Móviles de Construcción

28

Cilindros de Gases Comprimidos

29

Trabajos de Corte y Soldadura

30

Exámenes preocupacionales – ocupacionales

31

Acciones disciplinarias

32

Limpieza con agua a alta presión

33

Programa de protección auditiva

34

Programa de reconocimiento e incentivos

35

Supresión de Polvo

36

Manejo de Residuos Sólidos

37

Manejo de Sustancias Peligrosas

38

Plan de Gestión Medio Ambiental

39

Plan de Emergencias (HSE)

37

Otros: (señalar)

¿Su empresa realiza reuniones HSE para supervisores? Si la respuesta es SI, ¿Cuan frecuentes son? Diarias

Bi-Semanales

Semanales

Mensuales

5.9

Bi-Semanales

Semanales

Mensuales

5.10 ¿Su empresa realiza inspecciones a los lugares de trabajo? Si la respuesta es SI, quién dirige estas inspecciones?: ______________________ ¿Cuán seguido se realizan? Bi-Semanales

Semanales

Mensuales

Sí

No

Sí

No

Sí

No

Cuando se requieren

¿Su Empresa realiza reuniones de planificación con los trabajadores previo a realizar las tareas? Si la respuesta es SI, describa el programa y adjunte una copia

Diarias

No

Cuando se requieren

¿Su empresa realiza reuniones HSE Semanales con los trabajadores? (“Toolbox”) Si la respuesta es SI, ¿Cuan frecuentes son? Diarias

Sí

Cuando se requieren

5.11 ¿Su empresa es miembro o tiene algún programa HSE externo a la empresa que Sí entregue certificación o reconocimiento? Si la respuesta es SI, por favor indique que certificaciones o premios ha recibido su empresa en los últimos 3 años.

Form 000.430.F0146 (Rev.2, 16Aug14) File: 430C.106-project Contractors List and Contracts Pre-qualification Info.

No

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5.12 Documentación que DEBE adjuntar con el cuestionario: a) Planes HSE (Salud, Seguridad y Medio Ambiente: Salud y Seguridad, Medio Ambiental, Emergencias) b) Políticas HSE c) Organigrama (con dependencia legal) d) Matrices: Identificación Peligros y Evaluación de Riesgos (Salud, Seguridad y Medio Ambiente), Requisitos Legales, Permisos Ambientales, Capacitación, Aspectos e Impactos Ambientales e) Listado de Procedimientos Operativos (Salud, Seguridad y Medio Ambiente) f) Certificados en ISO 14001:2004, ISO 9001:2008, OHSAS 18001:2007 (si es que los posee)

Por favor, señale al ejecutivo de su empresa que es directamente responsable por la Gestión del Programa HSE y de su implementación. Empresa: Nombre: Cargo: Reporta a: Comentarios:

Preparado por (Nombre)

Preparado por (Firma)

Cargo

Fecha

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