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Planes y Pr ogr amas de Salud en Chile.  Dr.  Francisco  Mardones  Restat,  Director   Escuela  de  Medicina  Universidad  de  Santiago  de  Chile  (USACH);  ex  Decano  Facultad  de  Ciencias  Médicas  USACH;  ex  Director  del  Servicio  Nacional  de  Salud;  ex  Director  del  Hospital  de  Niños  Manuel  Ar riar án  

Si no se paga el precio de la Salud se deberá enfrentar los costos de la Enfermedad que  son mayores y menos eficaces. Winslow 1950  En una breve historia de los logros de Salud en el siglo pasado, se reconoce el descenso de  las tasas de mortalidades infantil, materna, como también por las enfermedades infecciosas  prevenibles por vacunas, y el incremento de la esperanza de vida al nacer. Se señala además  la participación de los líderes del cuerpo médico en las innovaciones favorables al sistema,  quienes pertenecían a la Facultad de Medicina de la U. de Chile, a las sociedades médicas,  al parlamento o al Colegio Médico, por medio de su Departamento de Salud Pública, y al  Servicio Nacional de Salud.  Se reconoce como requisitos sociales fundamentales, para tales logros:  1.  La conciencia de un pueblo a su derecho al bien más preciado que es la salud,  2.  La  decidida  voluntad  política  de  los  gobernantes  de  otorgar  la  prioridad  que  se  merece  el  desarrollo  de  las  condiciones  para  que  éste  se  otorgue  en  forma  satisfactoria, y  3.  La  lucidez  y  capacidad  de  los  profesionales  del  sector  para  proponer,  en  cada  momento,  las  soluciones  necesarias  para  satisfacer  las  expectativas  en  salud  de  la  comunidad nacional y las metas de los planes destinados a controlar los problemas  emergentes. 

Intr oducción  Desde  principios  del  siglo  XX,  con  la  iniciativa  del  Patronato  Nacional  de  la  Infancia,  orientado  por  su  Director  Médico  el  Prof.  Dr.  Luis  Calvo  Mackenna,  se  reconoce,  en  el  país,  el  valor  del  control  del  niño  sano  y  la  complementación  alimentaria  como  los  fundamentos del éxito de las políticas de cuidado materno infantil.  El  mencionado  ejemplo  marca  una  tradición  para  el  cuerpo  médico,  como  conciencia  de  grupo,  tanto  en  la  Facultad  de  Medicina  de  la  Universidad  de  Chile,  en  la  Asociación  Médica, precursora del Colegio de la orden, así como en las sociedades científicas, de alerta  en  la  vigilancia  de  la  salud  de  la  población  y  en consecuencia,  saber  proponer,  adoptar  y  defender las soluciones integrales necesarias para lograr la mayor eficacia y eficiencia en el  trabajo del equipo de salud, con medidas que orienten, no sólo las acciones del sector, sino  que también comprometen aquellos programas sociales y económicos que puedan fortalecer  el desarrollo de las capacidades de autocuidado del individuo, su familia y la comunidad.

Hechos y pr ogr esos  La crisis de  los años 20, como una de  las secuelas de  la primera guerra  mundial, provoca  daños  sociales  en  el  mundo  entero  y  también  en  Chile,  y  con  ello  el  despertar  de  la  conciencia de los obreros afectados por la cesantía, de los políticos y aun de estudiantes que  con  el  liderazgo  de  Santiago  Labarca  se  integran  en  los  planes  para  enfrentar  tales  emergencias.  El León de Tarapacá, así llamado el parlamentario y luego Presidente de la República, don  Arturo  Alessandri  Palma,  toma  esa  causa  y  presenta  al  Congreso  Nacional,  en  1924,  un  conjunto  de  leyes  sociales  para  comprometer  las  acciones  de  gobierno.  Entre  ellas  la  ley  4054, o de la seguridad social del obrero.  La lentitud en el despacho de tal legislación exasperó a los oficiales del ejército quienes en  el congreso golpearon sus sables para hacer notar su rechazo.  Participa  en  la  elaboración  de  ese  cuerpo  legal  el  Prof.  de  Medicina  Interna  Dr.  Exequiel  González  Cortés,  en  su  condición  de  parlamentario,  que  había  conocido  en  Alemania  la  legislación de Bismark en esa materia.  En 1937 en el segundo gobierno del presidente Alessandri Palma, su Ministro de Salud, el  Prof.  de  Química  Fisiológica  y  Patológica,  Dr.  Eduardo  Cruz­Coke,  crea  el  Consejo  Nacional de Alimentación, y basado en los resultados de los estudios que él le encomienda,  propone al Congreso las leyes de Madre y Niño (6236) y de la Medicina Preventiva (6740).  La primera genera  los  fondos para  la extensión  y desarrollo del cuidado  materno  infantil,  incorporando  la  entrega  de  leche,  hasta  los  dos  años  del  niño,  para  el  momento  de  la  suspensión de la lactancia materna. Con ello se reemplaza la harina tostada de trigo, carente  en  amino  ácidos  esenciales  y  por  ello  generadora  de  alta  morbi­mortalidad  infantil.  Para  ello  se  compromete  el  desarrollo  de  la  producción  de  leche  en  conserva  (condensada  o  deshidratada),  para  superar  las  limitantes  de  la  producción  estacional  y  regional,  como  también  se  asignan  fondos  para  su  distribución  a  los  menores  de  dos  años  en  los  consultorios del Seguro, con la cotización adicional del 0,5 % del salario, a esa institución.  La segunda ley de Cruz­Coke, llamada de la Medicina Preventiva, se basa en los estudios  que  él  mismo  encargara  a  sus  colaboradores,  destinados  a  identificar  las  patologías  que  comprometían más la capacidad de producción del obrero. La tuberculosis, la hipertensión  arterial  y  la  sífilis  concentraron  la  más  alta  proporción  de  los  días  no  trabajados  por  el  obrero  asegurado.  Al  decir  de  Cruz­Coke,  el  obrero  enfermo  compraba  reposo  para  recuperar su salud, limitando así sus ingresos que le habrían permitido elevar la calidad de  vida del grupo familiar.  El requisito de un examen anual de medicina preventiva, permite la búsqueda temprana de  estas patologías para el inicio oportuno de su tratamiento y rehabilitación. La elevación de  la  proporción  del  subsidio  por  enfermedad  al  total  del  salario  cotizante  en  estos  casos,  lo  que permite al grupo familiar mantener su capacidad de consumo.

El Instituto Bacteriologico del Ministerio de Salud  inicia  la producción de  los arsenicales  para el tratamiento de la sífilis y, en la década del 50 la elaboración de la penicilina gracias  a la donación de la planta por UNICEF.  Se pone en marcha la construcción de los llamados sanatorios, destinados a la segregación  del grupo familiar al obrero bacilífero, y otorgar las condiciones  higiénicas  y  alimentarias  para  acelerar  su  recuperación,  reforzando  la  eficacia  de  los  tratamientos  médico­  quirúrgicos,  antes  de  disponer  de  la  estreptomicina,  que  se  incorpora  años  más  tarde  al  tratamiento eficaz de la tuberculosis.  El  financiamiento  de  esta  ley  permitió  construir  casi  cinco  mil  camas,  las  que  progresivamente se han ido trasformando en camas de agudos.  El terremoto de Chillán, en 1939, con más de 25 mil víctimas fatales, genera un sentimiento  de  solidaridad  que  permite  al  presidente  Pedro  Aguirre  Cerda  obtener  del  Congreso  la  creación de la Corporación de Reconstrucción y Auxilio, con fines precisos de la atención  integral  de  los  damnificados,  pero  con  gran  sabiduría  aprovecha  la  ocasión  para  obtener  también  la  Corporación  de  Fomento  de  la  Producción.  Este  organismo  ha  constituido  un  recurso fundamental en la potenciación de los programas de gobierno.  Al  mismo  tiempo,  el  Ministro  de  Salud,  Dr.  Salvador  Allende,  presenta  el  proyecto  de  la  creación de un servicio único de Salud. Esta propuesta se basa en los excelentes resultados  de  la  coordinación  regional  de  las  diversas  instituciones  del  sector  en  el  control  de  esa  emergencia. La iniciativa no tuvo la misma suerte que las otras, pues la oposición política  logró  hacer  dormir  este  proyecto  por  más  de  10  años,  hasta  que  la  incorporación  de  la  Falange  nacional  y  la  fracción  del  partido  conservador,  liderada  por  el  senador  E.  Cruz­  Coke,  condicionan  su  ingreso  al  gobierno  del  presidente  Gabriel  González  Videla,  a  la  aprobación de un programa de acción.  Este programa incluía otorgar urgencia al proyecto de creación de un servicio nacional de  salud  (SNS).  El  ministro  de  Salud  de  la  época,  el  Profesor  de  Farmacología  Dr.  Jorge  Mardones  Restat,  logra  un  eficaz  respaldo  del  Colegio  Médico  y  obtiene  de  este    una  estrecha  colaboración  para  la  aprobación  de  las  leyes  del  estatuto  del  médico  funcionario  (ley 10223) y del SNS (ley 10383).  En  ese  periodo  se  aprueba  la  aplicación  de  la  vacuna  BCG  en  los  recién  nacidos,  el  enriquecimiento  de  la  harina  de  panificación  con  hierro  y  vitaminas  del  complejo  B.  El  proyecto logra un  significativo apoyo de  la sociedad chilena de  nutrición  y  bromatología,  además  del  de  las  cátedras  de  nutrición  de  las  facultades  de  Medicina  y  de  Farmacia.  También consigue el apoyo a otras propuestas como la sustitución, en el Seguro Obrero, de  la  entrega  de  leche  condensada  azucarada  por  leche  en  polvo  semidescremada,  la  que  al  mismo costo entrega el doble de la ración de proteínas y calcio, conservando el aporte total  de grasas.  En 1954, el SNS logra ampliar el apoyo alimentario a la familia, inicialmente gracias a una  donación de UNICEF de leche descremada que se entrega a las madres embarazadas, a los  preescolares  y  a  los  enfermos  de  tuberculosis,  por  el  Servicio  Nacional  de  Salud,  y  a  los

escolares desde el Ministerio de Educación.  Posteriormente se dispone de  leche de producción  nacional,  gracias a  la donación de ese  mismo  organismo  de  dos  plantas  para  la  deshidratación  de  leche.  Una  se  instala  en  San  Fernando, pero luego se traslada a Valdivia cuando esa cuenca se incorpora a la provisión  de leche fresca a santiago.  Aprobada la ley 10383, el 8 de agosto de 1952, el nuevo gobierno elegido en septiembre de  ese  año  designa  a  su  director,  el  Dr.  Hernán  Urzúa  Merino,  cuya  propuesta  debió  ser  aprobada por el senado, al igual que el de los cargos del director del Registro Electoral y de  la Contraloría General de la República.  La  estructura  del  SNS  y  su  reglamentación,  aseguran  una  centralización  normativa  y  una  significativa descentralización ejecutiva en  manos de  los 13 directores zonales,  los que se  relacionan con el director a través de la subdirección ejecutiva que ejerce el Dr. B. Juricic.  La  centralización  normativa  se  encomienda  al  Prof.  Dr.  Abraham  Horwitz,  en  su  calidad  también  de  subdirector,  quien  dirige  un  Consejo  Técnico,  integrado  por  los  jefes  de  los  departamentos  centrales,  y  que  integran  en  la  calidad  de  invitados  los  grupos  de  expertos  consultados en la elaboración de las normas correspondientes.  Del  Departamento  de  Fomento  de  la  Salud  depende,  entre  otros,  un  subdepartamento  de  Nutrición, que fue dirigido por el Dr. Alfredo Riquelme Barriga.  La  autoridad  central  del  Servicio  se  integraba  con  un  Consejo  General  co­administrador  presidido  por  el  Ministro  de  Salud,  Lo  integraron  representantes  de  las  federaciones  de  obreros,  de  asociaciones  patronales,  del  Colegio  Médico  de  Chile,  de  la  Facultad  de  Medicina de la U. de Chile y tres delegados del Presidente de la República. Además de los  Directores del propio SNS y del Servicio del Seguro Obrero, como del Superintendente de  Seguridad Social.  La  asistencia  materno  infantil  se  fortaleció,  sin  duda,  con  la  entrega  de  leche  a  la  embarazada,  la  extensión  de  la  asignación  familiar  al  periodo  prenatal  desde  1956,  la  prolongación  del  reposo  maternal  postnatal  de  45  a  90  días,  derecho  que  nace  de  la  ley  13350,  de  1959,  sólo  para  las  madres  obreras  con  criterio  de  equidad.  Sin  embargo  por  iniciativa parlamentaria se incorpora a las empleadas en 1961. Una mayor disponibilidad de  profesionales,  descentralizados,  perfecciona  la  asistencia  en  salud.    Por  la  creación  de  nuemerosas escuelas de enfermeras y de matronas. La  descentralización se fortalece con  la ley del Médico General de Zona, del año 1957, que crea los incentivos de complemento  de  la remuneración salarial, el  derecho a una especialización  y a  los puntajes adicionales  para la carrera funcionaria.  Ese  mismo  año  se  logra  un  nuevo  incremento  de  recursos  para  el  plan  de  leche  con  la  asignación del 5% de la asignación familiar obrera. Ello significó una disponibilidad anual  de  más  de  70  millones  de  dólares  de  la  época,  lo  que  permitió  al  SNS  estimular  a  una  decena de cooperativas de leche para incorporarse a la producción de leche en polvo. Estas  empresas recibieron la asesoría de las instituciones nacionales y del Centro Tecnológico de  la leche, donado por el gobierno de Dinamarca e instalado en la Universidad Austral, donde

se capacitaron quienes manejaban estas plantas deshidratadoras de leche, no sólo de Chile,  sino de toda América, con docentes que contrataba la FAO.  En el año 1966 la autoridad del SNS asume la responsabilidad de incorporar al conjunto de  medidas del cuidado materno infantil, la educación y asistencia de la pareja en las medidas  más  seguras  para  el  control  del  aborto  criminal,  por  medio  del  espaciamiento  de  los  embarazos.  Un  20%  las  madres  calificó  en  alto  riesgo  de  repetir  tales  medidas  que  provocaban una alta morbilidad y mortalidad. El Servicio dispuso de un estudio acucioso de  este problema elaborado con la participación de expertos de la escuela de Salubridad y de  las  cátedras  de  Obstetricia,  y  representantes  de  otras  instituciones,  convocados  por  el  departamento de Salud Materno  infantil del SNS, a cargo del Profesor Dr. Jorge Rosselot  Vicuña.  Este grupo entregó la documentación irrefutable para tomar la responsabilidad mencionada,  como    era  de  esperar,  con  la  espectacular  reducción  de  la  mortalidad  materna  y  de  las  hospitalizaciones por complicaciones de aborto.   Se liberaron no sólo un alto porcentaje de  las  camas  de  obstetricia,  sino  que  también  se  redujeron  las  importantes  necesidades  de  antibióticos y requerimientos a los bancos de sangre.  Todos  los  antecedentes  recolectados  permitieron  el  desarrollo,  desde  la  década  del  70,  durante  la  presidencia  del  Dr.  Salvador  Allende,    del  proyecto,  PESMIB,  con  la  cooperación internacional de UNICEF, OPS/OMS y UNFPA, el que utilizando el enfoque  de  riesgo  seleccionó  áreas  y  servicios  prioritarios  por  la  intensidad  de  sus  problemas  de  salud  materno  infantil.  Este  proyecto  entregó  también  recursos  para  la  actualización  y  perfeccionamiento  del  personal  del  equipo  de  salud,  factor  significativo  en  los  logros  alcanzados.  La  reforma  del  sector,  iniciada  en  1979,  significó  la  ruptura  de  la  unidad  del  sistema  de  salud en los niveles de prevención y curación, entregando a los alcaldes la responsabilidad  de la atención primaria, lo que produjo un incremento desproporcionado de la atención de  urgencia en  los  hospitales. También se  crearon  las ISAPRES en  la  esperanza de captar el  capital  privado  con  la  sana  intención  de  compensar    el  deterioro  de  los  hospitales  del  sistema de salud por casi una década de desfinanciamiento.  Es  de  lamentar  que  en  la  década  del  80  se  suspendieran  las  disposiciones  legales  que  obligaban  a  destinar  los  recursos  exclusivamente  a  la  compra  de  este  alimento,  las  que  garantizaban el financiamiento de los programas de leche, quedando ellos expuestos, desde  entonces,    a  la  discusión  anual  del  presupuesto  del  Ministerio,  con  el  notorio  deterioro  correspondiente. Tal medida  ha estimulado la reducción de la cobertura de los programas.  Ello se logra, tras sucesivas reducciones de la sensibilidad de los indicadores destinados a  identificar a los beneficiarios de los  programas. Medidas que  han despertado oportunas y  fundamentadas críticas.  La  creación  de  los  Servicios  de  urgencia  en  la  atención  primaria,  SAPU,  iniciada  en  los  años 90, ha logrado reforzar la atención primaria, prolongando el horario de su atención así  como  integrando  equipos  de  profesionales  capacitados  para  resolver  problemas  de  mayor  complejidad.

Se  ha  hecho  posible  el  desarrollo  de  programas  específicos  como  el  de  infecciones  respiratorias agudas (IRA), que ha logrado importantes avances en el control de la morbi­  mortalidad por las enfermedades respiratorias en la infancia.  El Ministerio de Salud ha venido participando en el financiamiento de la valiosa iniciativa  del  Profesor  Dr.  Fernando  Monckeberg  que  ha  creado  y  sostenido  la  Corporación  para  la  Nutrición  Infantil,  CONIN,  que  ha  sido  un  eficaz  colaborador  en  la  recuperación  de  desnutridos,  cuyos  hogares  no  lograron  conseguirlo  con  el  apoyo  de  los  programas  del  SNS.  Han  sido  especialmente  valiosos  aquellos  centros  que  han  concentrado  la  tarea  de  recuperación  de  los  niños  con  desnutrición  secundaria,  que  han  recibido  el  apoyo  de  estudios especiales otorgados por diferentes centros de excelencia, dando así  la seguridad  para  la  instauración de  los  mejores tratamientos. El Prof. Monckeberg  ha  sido además un  líder intelectual que ha permitido el desarrollo de numerosos académicos en el INTA, de su  creación, en la Universidad de Chile.  Las tasas de mortalidad materna y de mortalidad infantil se han reducido en forma paralela  a  menos  de  un  décimo  desde  la  década  del  50  al  inicio  del  siglo  veintiuno.  En  forma  simultánea  con  los  logros  señalados,  la  esperanza  de  vida  de  la  mujer  ha  aumentado  en  Chile  de  57  a  78  años,  asociada  a  la  reducción  de  la  morbi­mortalidad  por  el  aborto  clandestino como también al descenso de la fecundidad global.  El  apoyo  nutricional  a  los  escolares  como  grupo  vulnerable,  se  ha  ido  perfeccionando,  desde  las disposiciones de  las  leyes  municipales, de  los años 30, que obligaban el destino  del 1% de sus presupuestos, hasta la dictación de la ley de la JUNAEB, de la década del 60,  que  enfatiza  el  propósito  de    controlar  la  deserción  y  estimular  la  regularidad  de  la  asistencia escolar.  La profesionalización de  las tareas de esta  institución  ha  significado el perfeccionamiento  de  las  dietas,  el  mejoramiento  de  la  administración,  la  participación  de  empresas  proveedores locales, además del desarrollo de modelos estadísticos para la asignación con  equidad  los  recursos  disponibles,  reconociendo  la  homogeneidad  de  los  grupos  al  interior  de la escuela.  La cooperación de profesionales del INTA en diversas áreas ha permitido la incorporación  de  innovaciones  exitosas.  al  interior  de  este  programa,  Se  ha  desarrollado  además  programas de salud y de odontología preventiva. El estudio de la equidad de los programas  sociales ha permitido calificar a éste con el mayor índice, seguido por el Plan Nacional de  Alimentación Complementaria (PNAC), del SNS. 

Refer encias  1924. Ley 4054 seguro obrero obligatorio.  1925.  Constitución  Política  de  Chile.  Firman  el  Presidente  de  la  República  don  Arturo  Alessandri Palma y su Ministro del Interior Francisco Mardones  1948. Ley 9662,.  del Colegio Médico de Chile.

1950. Ley 10223 del Estatuto del Médico funcionario.  1950.  OMS.  Publicación  científica.  El  Precio  de  la  salud  y  el  costo  de  la  enfermedad.  Winslow.  1952. Ley 10383, del Servicio Nacional de Salud. Jorge Mardones R. Editorial Jurídica.  1957.  Cargo  del  5%  de  la  asignación  familiar  obrera  al  Fondo  de  leche  del  programa  Materno­Infantil, de S.N.S. Ley del Médico general de Zona.  1959. Ley 13350. De extensión del reposo maternal postnatal de 45 a 90 dias.  1966. Planificación Familiar en el SNS. M ardones R.F.  Rev. Médica de Chile.  1989    Growth  failure  prediction  in  Chile.  Mardones­R.F;  Jones­O.  G.  Mardones.S.F.  Dachs.N Diaz.V.M. Habicht J­P. Int. J. Epidemiology. 901­906  1994  Equidad  en  la  asignación  de  la  alimentación  Escolar.    Infante,  A.  Díaz  .V.M.    y  Mardones. R.F.Cuadernos de Medicina Social. Colegio Médico.  1995.  Meneghello.J,  Rosselot.J.,  Mardones­Restat.F.,  Contribución  de  la  Pediatría  en  los  logros de la salud infantil en Chile. Rev.Chil. Pediatría 11:223­232  Medwave, Año V No. 6 Julio 2005. Derechos Reservados.