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• Miguel Mejias

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PLAN DE CUIDADOS Se elabora un plan de cuidados dirigido a adecuar los recursos existentes para que los pacientes reciban atención de la mejor calidad en el menor tiempo posible cubriendo así sus necesidades reales y potenciales. El plan de cuidados de enfermería emplea la taxonomía diagnóstica de la North American Nursing Diagnosis Asociacion (NANDA)15, la clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC)16 y la clasificación de Resultados de Enfermería (NOC)17. Para ello se aplica el Proceso de Atención de Enfermería, que comprende 5 etapas: 1. Valoración: Proceso organizado y sistemático de recogida y recopilación de datos objetivos y subjetivos referentes a las necesidades básicas del paciente. Se suele utilizar el modelo de las 14 necesidades básicas según Virginia Henderson o los patrones funcionales de Gordon. Los métodos empleados para su obtención son: • Entrevista clínica • Observación • Exploración física Se realizará una valoración focal centrada en la herida, así como una general en la que se indagará sobre posibles patologías, alergias, afectación sistémica y psicológica. 2. Diagnósticos de Enfermería: Se identifican los diagnósticos de Enfermería y los problemas de colaboración según la taxonomía NANDA. 3. Planificación: Se fijan las actuaciones más prioritarias, se establecen los objetivos (NOC) y las intervenciones (NIC) a realizar de acuerdo con los recursos disponibles y el nivel asistencial. 4. Ejecución: Puesta en práctica de las intervenciones enfermeras en orden de prioridad para revertir los problemas detectados en el paciente, además de valorar su estado durante todo el proceso. Estas intervenciones se llevan a cabo mediante actividades. 5. Evaluación: Se compara la situación del paciente con la que se pretendía en los objetivos fijados anteriormente18. Esta evaluación se llevará a cabo mediante indicadores.

NANDA NOC Indicadores 00146 Ansiedad relacionado 1402 Autocontrol de la ansiedad 140217 Controla la respuesta con (r/c) amenaza en el entorno de ansiedad y manifestado por (m/p) inquietud y temor 00132 Dolor agudo r/c agentes 1605 Control del dolor 160511 Refiere dolor controlado lesivos físicos y m/p informe verbal 00044 Deterioro de la 1102 Curación de la herida: por 110201 Aproximación cutánea integridad cutánea r/c factores primera intención mecánicos y m/p destrucción 1103 Curación de la herida: por 110301 Granulación de la epidermis y/o dermis segunda intención 110302 Epitelización 00044 Deterioro de la integridad tisular r/c factores mecánicos y m/p lesión tisular 00004 Riesgo de infección r/c 1902 Control del riesgo alteración de las defensas primarias (rotura de la piel)

190212 Efectúa las vacunaciones apropiadas 190801 Reconoce signos y síntomas que indican riesgos

00086 Riesgo de disfunción 0407 Perfusión tisular: 040701 Relleno capilar enérgico neurovascular periférica r/c periférica 040706 Sensibilidad traumatismos (mordeduras) 0917 Estado neurológico periférico 00126 Conocimientos 1807 Conocimiento: control de 180704 Descripción de signos y deficientes r/c falta de las infecciones síntomas exposición y m/p verbalización del problema

Tabla 1 NIC Actividades de enfermería 5820 Disminución de la ansiedad Mostrar calma. 5270 Apoyo emocional Explicar los procedimientos comentando las posibles 4920 Escucha activa sensaciones que se han de experimentar durante los mismos. 5380 Potenciación de la Animar a la expresión de sentimientos, percepciones y seguridad miedos. Escuchar con atención. Crear un ambiente que facilite la confianza y seguridad. Identificar los cambios en el nivel de ansiedad. Garantizar al paciente que la familia está siendo informada. Permanecer con el paciente para promover la seguridad.

2210 Administración analgésicos 2840 Administración anestesia

de Comprobar el historial de alergias a medicamentos. Determinar la selección de analgésico. de Administrar el anestésico de forma coherente con las necesidades de cada paciente, la evaluación clínica y con las Normas de la Práctica de Cuidados de Anestesia.

3440 Cuidados del sitio de Explicar el procedimiento al paciente mediante una incisión preparación sensorial. 3620 Sutura Limpiar desde la zona más limpia a la zona menos limpia. 3660 Cuidados de las heridas Irrigar con solución salina Aplicar antiséptico. Determinar el método de sutura. Seleccionar un material de sutura del calibre adecuado Utilizar una técnica estéril Aplicar un vendaje adecuado para proteger la incisión.

6540 Control de infecciones Lavarse las manos antes y después de cada actividad de 6550 Protección contra cuidados del paciente. infecciones Afeitar y preparar la zona como se indica en la preparación 6530 Manejo de la inmunización- para procedimientos invasivos y/o Cirugía. vacunación Usar guantes estériles Administrar terapia de antibióticos si procede Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada. Administrar un agente de inmunización si procede. Programar las inmunizaciones a intervalos adecuados. Informar a los individuos donde se pueden obtener las inmunizaciones.

4028 Disminución de la Aplicar presión manual sobre la zona hemorrágica hemorragia: heridas Observar si hay parestesias: entumecimiento y hormigueo. 2620 Monitorización neurológica. Realizar una valoración global de la circulación periférica 4066 Cuidados circulatorios Realizar una evaluación continuada para determinar la 8100 Derivación necesidad de remisión. 5606 Enseñanza individual

Enseñar al paciente y/o familia a cuidar la incisión, incluyendo signos y síntomas de infección. Instruir al paciente acerca de la forma de cuidar la incisión durante el baño o la ducha.

Tabla 2 DISCUSIÓN La ansiedad está presente en numerosos pacientes que acuden a Urgencias por haber sufrido mordeduras. Por una parte, es frecuente encontrar personas que sienten miedo a la sangre y a las heridas; pero también, el hecho de haber sido agredidos por un animal o por otra persona, condiciona un estado de nerviosismo, miedo, frustración y todo tipo de emociones que suele manifestar una víctima. Con frecuencia el nivel de ansiedad permanece elevado durante un tiempo prolongado. En niños que han sufrido el ataque de algún perro suele aparecer un estado de aprensión coincidiendo con la proximidad de estos animales. Un porcentaje variable de pacientes precisa tratamiento especializado durante períodos prolongados por un Servicio de Salud Mental infantil debido a la instalación de cuadros reactivos postraumáticos secundarios al ataque, en función de la agresividad a que fue expuesta la víctima infantil3,13. La atención enfermera debe cubrir también este aspecto procurando que el paciente se encuentre cómodo, realizando una escucha activa y permitiendo el acompañamiento de algún familiar que ayude a relajarse y prestándole apoyo emocional. El dolor producido por la lesión tisular puede requerir tratamiento analgésico vía oral o parenteral en función de la percepción del dolor. Durante el abordaje de la herida puede ser preciso administrar anestesia local para realizar una exploración exhaustiva, limpiando la suciedad y extrayendo los cuerpos extraños que pudieran existir. Además, la limpieza quirúrgica de los bordes desvitalizados requiere la administración de anestesia para no incrementar el dolor. En caso de sutura también utilizaremos anestesia local. Deterioro de la integridad cutánea/tisular: como se ha comentado anteriormente, en la actualidad se prefiere la sutura o cierre por primera intención al cierre por segunda intención, ya que no está demostrado que en las heridas por mordeduras suturadas, los niveles de infección

sean mayores a aquellas en las que se utiliza un cierre por segunda intención. Además, el resultado estético es mejor en aquellas en las que se ha procedido a suturar. La principal complicación de una herida por mordedura es la infección que se relaciona con la rotura de la piel y con las bacterias presentes en la boca. Es imprescindible una limpieza en profundidad, y si se va a suturar, la utilización de una técnica estéril. Como medida de control para prevención de posibles infecciones, se le pautará al paciente tratamiento antibiótico, y se instaurará la primera dosis de la profilaxis antitetánica. La afectación tisular puede ser tan importante que comprometa la viabilidad de otras estructuras anatómicas además de la cutánea y subcutánea. La lesión de vasos, nervios y otras estructuras implica la derivación del paciente a otros niveles asistenciales. También por heridas que comprometen su vida, por sospecha de fractura asociada o porque no podamos visualizar el fondo de la herida o presente trayectos difíciles de explorar en cuyo caso será necesario que el tratamiento sea realizado por otros profesionales como el cirujano o traumatólogo19,20. El profesional de Enfermería debe observar y vigilar todos aquellos signos y síntomas que manifiesten una disfunción neurovascular (sensibilidad, movilidad, llenado capilar, temperatura de la zona afectada, etc.). Siempre que derivemos a un paciente lo haremos en las mejores condiciones posibles: avisando previamente al lugar y profesionales hacia los que llevamos al paciente, inmovilizando la zona afectada, realizando contención de la hemorragia, con la profilaxis antitetánica instaurada y tras haber estabilizado al paciente si es el caso20. Una vez terminado el abordaje de la mordedura, la enfermera como proveedora de cuidados y educación sanitaria, debe involucrar al paciente y su familia en su autocuidado y enseñarles los signos y síntomas que avisen de posibles complicaciones de la herida: mal olor, inflamación, supuración, fiebre, etc. También se incidirá sobre la importancia de terminar la vacunación de forma correcta en su Centro de Salud. CONCLUSIONES - Las mordeduras caninas son las más frecuentes pero suelen presentar menor riesgo de infección que las producidas por gatos y humanos. - Todas las mordeduras se tratan de forma similar independientemente de la etiología. - La realización de un Plan de Cuidados garantiza el abordaje integral del paciente de modo que se cubran sus necesidades reales y potenciales. - Es fundamental la limpieza exhaustiva de la herida. - La mayoría de las heridas producidas por mordedura pueden suturarse si no ha transcurrido más de 8 horas y se realiza una técnica quirúrgica correcta. - La disminución de la ansiedad es una intervención enfermera importante que no debemos olvidar. - Se llevará a cabo educación sanitaria informando al paciente de los cuidados que requerirá la herida y de cómo completar la inmunización antitetánica. Para ello, además de las recomendaciones verbales, le facilitaremos una hoja de recomendaciones al alta por escrito. BIBLIOGRAFÍA -Palacio J, León M, García Belenguer S. Aspectos epidemiológicos de las mordeduras caninas. Rev. Gac Sanit. 2005; 19:50-8. Vol 19, nº 1. -Vergara Olivares, JM. Buforn Galiana, A. Cirugía menor ambulatoria. Jaén: Formación Continuada Logoss; 2006. -Gómez Enríquez C, Rodríguez Rodríguez MJ, Fernández Morales FJ, Acosta Rodríguez A. Mordeduras. Sociedad Española de Enfermería de Urgencias y Emergencias. Cuidando con cuidado. Sevilla: Editorial MAD, S.L; 2011, pág: 101-106. -Leonor Jofré M. et al. Recomendaciones para el manejo de mordeduras ocasionadas por animales. Rev Chil Infect 2006; 23 (1): 20-34 -Hogde D, Tecklenburg FW. Bites and Stings. Pediatr Emerg Med 1993; 3: 853-6.( 1): 2-10. 1995; 96 ( 5): 947-50. -Dire DJ, Hogan DE, Walker JS. Prophylactic oral antibiotics for low-risk dog bite wounds. Pediatr Emerg Care 1992; 8 (4): 194-9. -Edwards MS. Animal Bites. In: Feigin RD, Cherry JD. Textbook of Pediatric Infectious Diseases. Philadelphia: Saunders, 1998: 2848-53.

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Introducción Las mordeduras por animales son motivo de consulta frecuente. Los animales causantes de estas mordeduras a humanos habitualmente son mamíferos, destacando gatos, perros y otros humanos, aunque en el último tiempo ha aumentado la frecuencia de mordeduras por otros animales por la tendencia cada vez mayor a adoptar como mascotas a animales exóticos como ratones, hurones, monos, iguanas, arácnidos y serpientes, entre otros. A continuación se discutirá la magnitud del problema, el tratamiento inicial de las heridas, el riesgo de infección y las evidencias científicas disponibles sobre la profilaxis con antibióticos y las medidas para la prevención de la rabia y el tétanos. Magnitud del problema La frecuencia de mordeduras según especie es: perro, 80 a 90 %; gato, 5 a 15 %; humano, 2 a 3 % y otras (por ejemplo, roedores), 2 a 3 %. Las mordeduras de perro corresponden a 1% de las consultas de urgencia y a 5% de todas las heridas traumáticas. Entre 50% a 90% de las mordeduras ocurren en niños, son ligeramente más frecuentes en varones, 60-70% ocurre en el domicilio o sus cercanías y el causante es un perro conocido u observable. En casi la mitad de los casos (46%) el animal muerde como respuesta a una provocación. En Chile se dispone de datos de la Región Metropolitana, la incidencia de mordeduras alcanzó a 227,6 mordidos por cada 100.000 habitantes en el año 2006. Se calcula que en la

ciudad de Santiago hay 900.000 caninos y 150.000 felinos, lo que equivale a 1 perro por cada 5,4 habitantes (alrededor de 1 canino por familia) y 1 gato por cada 14 habitantes. Del total de casos que se notificaron durante el año 1998 al Servicio de Salud Metropolitano del Ambiente (SESMA), 89,1% fueron causados por perros, 5,3% por gatos, 3,7% por ratas y 0,6% por otros animales (1, 2). En los Estados Unidos las razas de perro que muerden con mayor frecuencia y que tienen mayor riesgo de consecuencias graves por el gran tamaño del hocico son el pastor alemán o mezclas de éste, el pitbull, que suele morder sin que lo provoquen y causa lesiones graves debido a que se les traba el hocico al morder, y el chowchow (3). Los datos aportados por la tesis de un médico veterinario que investigó mediante visita domiciliaria a los pacientes que consultaron por mordedura en el Hospital Padre Hurtado, ubicado en el área sur-oriente de la Región Metropolitana, entre julio de 2006 y enero de 2007, indican que:  Las razas involucradas con mayor frecuencia son: mestiza y de tamaño grande, 65% de los casos; pastor alemán, 11%; cocker spaniel, 6%; poodle, 5% y pitbull, 3%.  La procedencia del animal mordedor fue: en 46% de los casos, perro conocido, en 34%, perro del propio hogar; en 9%, callejero conocido y sólo en 11% de los casos, perro desconocido.  Las circunstancias en que ocurrió la mordedura: 32% de los casos ocurrió durante un encuentro casual; en 30%, por provocación o amenaza; en 17%, jugando; en 13%, por violación territorial; en 3% durante el manejo del animal, en 2% por agresión física y en 1% de los casos, mientras el perro estaba durmiendo o en adiestramiento.  Las localizaciones más frecuente fueron: extremidades, 57% y cabeza-cuello, 34%.  Las mordeduras en cabeza y cuello fueron más frecuentes en niños menores de 5 años, por la altura del niño y perro. Estas ubicaciones coinciden con lo descrito en la literatura mundial.  Los tipos de herida por mordeduras de perro son laceraciones, abrasiones y heridas punzantes (4). Tratamiento de las mordeduras El tratamiento inicial óptimo de las mordeduras es la estabilización de la víctima y la evaluación de la vía aérea, respiración y circulación. Si bien la mayoría de las mordeduras son leves, pueden llegar a tener carácter grave e incluso producir la muerte del niño. Hay que considerar que heridas pequeñas pueden comprometer vasos sanguíneos y provocar hemorragias importantes; por lo tanto, se debe evaluar el posible compromiso de vasos, nervios y tendones. Junto con realizar la anamnesis para averiguar las circunstancias y tipo de animal que

produjo la mordedura, se debe realizar un buen aseo con abundante agua o suero fisiológico, idealmente a presión. Como recomendación general para la población, en el lugar del accidente se debe lavar la herida profusamente con agua fría bajo el chorro de la llave, sin utilizar alcohol, povidona ni agua oxigenada. El agua limpia y arrastra cuerpos extraños, bacterias y virus. Después de lavar y en el contexto de un servicio de urgencia, se puede debridar si es necesario y evaluar la necesidad de suturar la herida. Aún se discute si las heridas por mordedura se deben suturar o no. Hay consenso en que cuando afectan la cara, es causada por perro y lleva menos de 8 horas de evolución, se debe realizar este procedimiento y dar la oportunidad de cicatrizar por primera intención. Varios estudios prospectivos demuestran que las heridas producidas por mordedura de perro no se infectan más que cualquier otra herida tratada en el servicio de urgencia, siempre que tengan menos de 8 a 12 horas de evolución en el momento de la primera curación; por lo tanto, las heridas producidas por perros en cualquier ubicación y con menos de 8 horas de evolución se deben suturar. El riesgo de infección de una herida por mordedura depende de varios factores:  Animal mordedor: según datos de trabajos prospectivos recientes, el riesgo de infección de la mordedura de perro es 2 a 20%; de humano, 15 a 30% y de gato, 60 a 80%; esto, porque los gatos producen heridas más profundas, lo que dificulta su limpieza.  En caso de mordedura por humano: depende de la edad, higiene dental y calidad de la placa bacteriana del humano mordedor.  Características de la herida: las de tipo punzante tienen mayor riesgo de infección que las laceraciones.  Ubicación anatómica: en cara y cuero cabelludo el riesgo de infección es bajo ya que son zonas bien irrigadas; en cambio huesos, articulaciones, pies y manos, que tienen tejido celular escaso y muchas estructuras nobles, el riesgo es mayor.  Tiempo de evolución: si la primera curación se efectúa después de 12 horas el riesgo es mayor.  Condiciones del huésped: factores como edad (