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• Giuliana Menacho

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INTRODUCCIÓN Los procedimientos ginecológicos han surgido muchos cambios en últimas décadas, desde el surgimiento de los procedimientos endoscópicos y tratamiento de la infertilidad. Todos van encaminados a proporcionar bienestar a la paciente y rigen tanto en la cirugía ginecológica tradicional, cirugía endoscópica, cirugía en infertilidad como en la ginecología oncológica. (1) Al seleccionar

una técnica imagenológica,

debe considerarse no sólo las

ventajas diagnósticas que el método ofrece sino también su disponibilidad, los riesgos de la técnica, sus costos asociados y su rendimiento (sensibilidad y especificidad) de acuerdo a las hipótesis diagnósticas que se manejen. La técnica más utilizada en ginecología es la ecografía transvaginal (Eco TV). Esta es una técnica segura, de fácil acceso, bajo costo, y que, en los equipos más nuevos, tiene excelente resolución espacial y temporal. Su uso ha facilitado el diagnóstico diferencial de la patología anexial y endometrial, en muchas ocasiones sin requerir de otras imágenes, llegando a índices de certeza diagnóstica mayores al 90% en algunas condiciones. No obstante, existe gran dispersión en la capacidad diagnóstica de la Eco TV al evaluar determinadas patologías. En dicho escenario, surge la necesidad de complementar la Eco TV con otro método de imagen. De estos, la tomografía computada (TC) y la resonancia magnética (RM) tiene un rol en el diagnóstico y puede complementar o constituir una mejor alternativa a la Eco TV. (2) En este trabajo se revisan las indicaciones de los estudios de imágenes en el proceso diagnóstico en ginecología general. Incluido está un análisis del rol que tienen tres de las técnicas de imágenes actualmente disponibles.

ANATOMÍA POR IMÁGENES DE ÚTERO Y ANEXOS: I.

ECOGRAFÍA: 

Técnica de diagnóstico por imágenes basada en el uso de ultrasonidos.



Vías Transabdominal y transvaginal



Vía Transabdominal se realiza con transductor de 3.5MHZ.



Vía transvaginal se realiza con transductor de 5 A 7.5 MHZ.

Ventajas Transabdominal

Desventajas

Mayor campo universal Transvaginal Transvaginal Mayor proximidad al objeto de estudio. Optima definición.

Limitada por el hábito corporal. Limitada por el meteorismo intestinal. Pobre definición. Precisa vejiga llena. Menor campo. No universal Limitación por movimiento vaginal.

1. Indicaciones: 

Patología tumoral benigna y maligna del cérvix, endometrio, miometrio, trompas y ovarios.



Esterilidad.



Reproducción.



Guía de procedimientos invasivos.

2. Contraindicaciones: 

Absolutas: No existen.



Relativas: Ecografía transvaginal en mujeres vírgenes.

3. Tipos: 

Ecografía Transabdominal:  La ecografía pélvica abdominal exige tener la vejiga completamente llena, ya que empuja al útero en la pelvis y actúa como ventana acústica; además desplaza el estómago y el intestino impidiendo que el gas produzca dispersión del haz de sonido  El gran tamaño y posición central del útero le permite ser utilizado como hito para la orientación, dado que la posición y relación de órganos pélvicos varía considerablemente.

a) Técnica: 1º Aplicar gel sobre la pared abdominal. 2º Se debe iniciar el examen realizando un corte longitudinal para localizar el eje útero-vaginal. 3º Luego realizar un barrido transversal ascendente buscando los anexos. 

Ecografía Transvaginal  Es importante que durante el examen la paciente tenga la vejiga vacía, ya que incluso una pequeña cantidad de orina puede desplazar los órganos pélvicos  Se puede utilizar la palpación durante el examen para modificar la posición de estructuras pélvicas y optimizar la calidad de la imagen a)

a) Técnica: 1º Aplicar una pequeña cantidad de gel sobre el transductor. 2º Revestir transductor con preservativo, aplicar gel sobre el preservativo para facilitar la penetración del equipo 3º Introducir sonda por la vagina hasta:  Fondo saco anterior, si AVF.  Fondo saco posterior, si RVF. (3) 4. Exploración del útero: depende de la edad, paridad, etapa del ciclo, anormalidades, cirugías y repleción vesical. Se evalúa mediante 2 cortes: 

Longitudinal: permite definir la posición del útero y mide longitud (cuerpo y cuello), espesor (diámetro más ancho AP) del cuerpo y endometrio.



Transversal: Evalúa el diámetro transversal máximo, se mide sobre los cuernos uterinos, cerca del fondo.

 

Forma: El útero tiene forma de pera invertida. Ubicado entre la vejiga por su cara anteroinferior y entre sigmoides y recto por posterior.



Posición: Se encuentra normalmente en anteversión y anteflexión. Versión: relación eje cuello/ vagina. Eje cuerpo: plano horizontal imaginario que pasa por istmo. Flexión: relación eje cuerpo/ cuello. Normal 0 a 20°. (4)

5. Evaluación

del

miometrio: 

Muscular gruesa



Ecoestructura

sólida

isoecogénica Se divide en tres capas: 

Externa:

fina,

ecogénica. 

Media:

gruesa

(3/4-

4/5 grosor total), fuertemente ecogénica 

Interna: submucosa, fina anecogénica.

6. Evaluación del endometrio: Varía según etapa del ciclo menstrual.

Se divide en 2 capas: Superficial: funcional Profunda: delgada Existen tres patrones según etapa del ciclo menstrual: 1. Proliferativo: Cuando aumenta el estrógeno en la foliculogénesis 

Número y tamaño de células endometriales.



Tamaño arteriolas.

Traducción Ecográfica: EM trilaminar de 4-8 mm en corte sagital, isoecoico. 2. Secretor:

Cuando

ocurre

ovulación

aumenta

de

producción

de

progesterona y formación del cuerpo lúteo 

Aumenta tamaño y tortuosidad glandular



Aumenta la producción de vacuolas secretoras



Aumenta tortuosidad de arteriolas



Edema estroma

Traducción Ecográfica: 

Aumento ecogenicidad capa funcional por aumento de la n° de interfaces acústicas de las glándulas, arteriolas y secreciones.

3.



EM mide 7-14 mm.



Hiperecoico, borrando la línea media.

Menstrual: Cuando disminuye la progesterona por regresión de cuerpo lúteo, el EM pierde el soporte y cae en anoxia y necrosis produciéndose la pérdida de la capa funcional. Se mantiene una capa delgada con remanentes glandulares que regenerarán el nuevo EM en el ciclo siguiente. Traducción Ecográfica: Endometrio lineal. (5)

7. Evaluación cérvix: 

Se estudia mejor en corte sagital y transversal en ecografía transvaginal en la porción del útero inmediatamente posterior al ángulo de la vejiga.



Forma de un cilindro regular de 35-40 mm de alto y 20-25 mm de diámetro.



Los quistes de Naboth son los hallazgos más frecuentes.

a) Vagina: La vagina es una cavidad virtual entre pared vesical posterior y tabique rectovaginal. 

Se estudia vía transabdominal.



Al corte sagital forma una imagen de doble banda hipoecogénica más hiperecogenicidad cavitaria.

b) Ovarios: es mala para la visualización. La referencia para encontrarlos es la fosa ovárica. Sus límites son: 

Anterior: arteria umbilical obliterada.



Posterior: uréteres, Arteria Ilíaca Interna.



Superior: Vena Ilíaca Externa. TV: se ven laterales al cuerpo uterino, sobre Arterias Ilíacas Internas La detección TV es más frecuente.

Forma y tamaño: Ovoide aplanado en forma de almendra. Deben ser medidos en 3 ejes: L, AP y T. El volumen varía según etapa del ciclo

folicular

y

debieran

interpretarse en etapa o estado basal.

Fase folicular: 

1°- 7°día: 4 - 6 folículos de 5 mm en la corteza ovárica.



8°-

10°día:

folículo

dominante > 14 mm ( 2 - 3 mm / día) Fase lútea: 

Formación del cuerpo lúteo



Reemplazo folículo sin ecos en su interior por un quiste pequeño irregular de paredes ecogénicas con ecos en su interior. (2)

II.

Radiografía: 

Se usa para identificar la anatomía normal de los órganos de la pelvis



Se pueden manifestar la existencia de calcificaciones, cuerpos extraños,

dispositivos

intrauterinos,

masas

destrucción ósea.  Tumores benignos de útero: Leiomiomas.  Tumores benignos de ovario: Quiste dermoide. Fibroadenomas. Cistoadenoma papilar o pseudomucinoso. Hemangiopericitoma.

pelvianas,

ascitis,

Gonadoblastoma.  Tumores malignos del útero: Leiomiosarcoma.  Tumores malignos de ovarios. Teratoma maligno. Cistoadenocarcinoma

papilar

o

pesudomucinoso.  Calcificaciones de causa infecciosa. Ganglios linfáticos calcificados. TBC de trompas. Cálculos tubáricos  Calcificaciones vasculares: Flebolitos (son habituales de ver en mujeres adultas). Arterial difusa. Malformaciones arteriovenosas. Del plexo pampiniforme.  Misceláneas: Litopedion. (6) III.

Tomografía computarizada: 

Es muy adecuada para aportar información, ya que los órganos sólidos están bien delimitados por la grasa, y se puede contrastar el aparato genitourinario y gastrointestinal. El relleno de contraste debe ser el adecuado, porque las masas o los abscesos pueden confundirse con asas intestinales.



El contraste intravenoso (I.V.), mediante la técnica en bolo, permite diferenciar ganglios de los vasos sanguíneos. Además, con la TAC es posible apreciar ganglios que en la linfografía pueden no visualizarse, como los ganglios hipogástricos, retrocrulales, pre sacros, y que al estar infiltrados por el tumor no son opacificados por la linfografía.



La limitación más importante con respecto a los ganglios, que tiene la TAC se debe a que es incapaz de detectar MTTS en ganglios de tamaño normal, de valorar la estructura interna de los mismos y no lograr distinguir si en caso de aumento de tamaño de los ganglios, esto se debe a una hiperplasia reactiva o a una infiltración tumoral. En cuanto a la extensión tumoral, la TAC es uno de los métodos de elección, ya que permite

manifestar la invasión loco-regional y a distancia. Con este método se logra visualizar y valorar la grasa parametrial, paravaginal, y retroperitoneal. Los músculos y las estructuras óseas de la pelvis. Cuando la grasa para vesical y para rectal está obliterada, es posible detectar la invasión a órganos vecinos, como el recto y vejiga. 

Para determinar el estadío de las patologías malignas, es necesario realizar el estudio con cortes tomográficos adicionales que se extienden desde las cúpulas diafragmáticas hasta la sínfisis del pubis. Esto permitirá visualizar la presencia de MTTS como en Hígado, ganglios linfáticos, epiplón, peritoneo, .Para esos últimos es necesario el empleo de contraste I.V. También la TAC es sumamente útil para observar abscesos de la pelvis , posquirúrgicos y por traumatismos



Se la emplea también cuando el US tiene limitaciones, por ejemplo la presencia de apósitos, cicatrices, no poder realizar el US TV, y no puede rellenar adecuadamente la vejiga. Con contraste IV, los abscesos se realzan en los bordes de la lesión, (signo del anillo) que se debe a que la pared del absceso está muy vascularizada. Pero hay que tener en cuenta que este realce también existe en otras patologías como en las neoplasias necróticas o quísticas. En el 38 % de los casos es factible observar el signo más específico de la presencia de abscesos, que está dado por la presencia de gas extraluminal.



El gas intraútero, los distintos autores refieren a que es debido a neoplasias malignas más que a infecciones. Hay que tener en cuenta que no sean de otras causas tales como las dilataciones y legrados uterinos, intervenciones quirúrgicas, biopsias, tactos en pelvis. (7)

IV.

Resonancia magnética: 

La anatomía del útero se aprecia mejor en secuencias potenciadas en T2.



En mujeres en edad reproductiva, el cuerpo uterino presenta tres capas diferentes en secuencias T2 de dentro a fuera.  Endometrio: la capa más interna. Hiperintenso (blanco).  Miometrio interno o zona de unión (ZU), cercana al endometrio: hipointenso (negro). Debe ser homogéneo.  Miometrio externo: la capa más externa de intensidad intermedia (más blanco que la ZU y más oscuro que el endometrio).



Indicaciones  Estudio de anomalías congénitas, tiene una sensibilidad del 100%.  Útil en la detección, estadificación y seguimiento del carcinoma de cérvix, endometrio, ovario, vagina y vulva.  Existen cuatros masas benignas del ovario con rasgos característicos en la RM: Teratomas maduros, endometriomas, quistes hemorrágicos y fibromas ováricos.



Contraindicaciones  Pacientes con implantes cocleares, clips metálicos, marcapasos, algunas prótesis ortopédicas, cuerpos extraños intraoculares, algunos tatuajes y válvulas cardíacas.  Pacientes con claustrofobia (si bien existen resonancias abiertas que en algunos casos han solucionado este problema).  Embarazadas en el primer trimestre (en discusión,

como ya

comentamos), lactantes (si se requiere contraste gadolinio).  La RM dinámica del suelo pélvico posee una sensibilidad del 100% para el diagnóstico de cistocele, un 87% para el enterocele y un 76% para el rectocele, con una especificidad entre el 50 y el 100% para los distintos compartimentos.

 Evaluación de malformaciones fetales cuando la ecografía presente dudas. 

Las imágenes ponderadas en T1 tiene un valor limitado en el útero. Pero son importantes para las adenopatías y masas anéxales.



Las imágenes ponderadas en T 2 son las más importantes para la valoración de los órganos de la pelvis femenina.



El gadolinio permite una mejor evaluación de la estructura dentro del tumor, mejorando la diferenciación entre tumor necrótico, edema peritumoral y el tumor, aunque no se lo emplea en forma sistemática.



Secuencias de imágenes básicas para el examen de la pelvis femenina:  Imágenes ponderadas en T 2 en planos sagitales.  Imágenes ponderadas en T1 y T2 en los planos axiales y transversos.  Con frecuencia, imágenes ponderadas en T1 y T2 en planos coronales.



Las imágenes ponderadas en T1 son las más indicadas para la delimitación del útero, y los parámetros, pero en general, el útero se visualiza mejor en cortes sagitales, y con imágenes ponderadas en T2, ya que permiten demostrar la extensión céfalocaudal de una masa, y si la vejiga o el recto están comprometidos.



Las adenopatías y la afectación del parametrio, se ven mejor en los planos axial o transverso.



Los ovarios se visualizan mejor en planos transaxiales o coronales , con imágenes ponderadas en T1 y T2 .(8)

RM de

RM de

Referencias: 1) Ingar H, Huertas E, Limay A. Guía técnica de ecografía básica, obstétrica y ginecológica [Internet]. 4th ed. Lima; 2009 [citado el 30 de Noviembre 2020]. Disponible en: http://bvs.minsa.gob.pe/local/minsa/3192.PDF 2) Huete G Álvaro, Craig V José, Vial A M. Catalina, Farías J Marcelo, Tsunekawa Harumi, Cuello F Mauricio. Rol de la imagenología en el proceso diagnóstico de la patología ginecológica benigna. Rev. chil. obstet. ginecol. [Internet]. 2016 [citado

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Noviembre

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Disponible

https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S071775262016000100011

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3) Gonzales A, Rodríguez R, Herrero B. Ecografía en ginecología Elsevier.es. 2009

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https://www.elsevier.es/es-revista-anales-pediatria-continuada-51 4) User S. “RAYOS X”, ULTRASONIDO Y RESONANCIA [Internet]. Sociedad Peruana de Obstetricia y Ginecología. 2020 [citado el 30 de noviembre 2020]. Disponible

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http://www.spog.org.pe/web/index.php/articulos-

p/ginecologia/149-ultrasonido 5) Castelazo L. Valoración de los Métodos de Diagnóstico Radiológico en Obstetricia y Ginecología. Ginecol Obstet Mex [Internet]. 2010 [citado el 30 de noviembre

2020];

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Disponible

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https://www.medigraphic.com/pdfs/ginobsmex/gom-2010/gom109g.pdf 6) Radiología obstétrica y ginecológica. [Internet]. Presentación presente at; 2020; Madrid.

[citado

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Disponible

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http://www.ameram.es/1.1/pdf/15-gine.pdf 7) Siso S. Di Giampietro L. Nieto M. Castro R. Medina F. Delgado J. et al. Evaluación de parámetros con TAC RMN y examen físico en cáncer de cuello uterino. Rev. venez. oncol. [Internet]. 2009 Mar [citado el 30 de noviembre 2020];

21(1):

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http://ve.scielo.org/scielo.php?

script=sci_arttext&pid=S0798-05822009000100003&lng=es. 8) Frutos F, Hijona J, Espejo S, Torres J. Indicaciones de la resonancia magnética en el diagnóstico ginecológico [Internet]. Elsevier.es. 2010 [citado el 30 de noviembre 2020]. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-progresosobstetricia-ginecologia-151