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PERMISO DE TRABAJO SEGURO I. INFORMACIÓN GENERAL EMPRESA RESPONSABLE/LIDER DEL TRABAJO

NOMBRE

CARGO

FIRMA

SUPERVISOR DEL TRABAJO SMCV/ Contratista

NOMBRE

CARGO

FIRMA

ADMINISTRADOR DE CONTRATO (sólo contratistas)

NOMBRE

CARGO

FIRMA

DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO SUPERINTENDENCIA RESPONSABLE DE EJECUTAR LOS TRABAJOS

N° O/T ú O/S FECHA DE INICIO

FECHA DE TERMINO

LUGAR EXACTO DONDE SE DESARROLLA EL TRABAJO

II. SELECCIÓN DE TRABAJOS CRITICOS Para completar correctamente esta sección consulte con el numeral 4 del procedimiento para Permiso General de Trabajo Seguro: Actividades Críticas 1. LA ACTIVIDAD INCLUYE TRABAJOS EN CALIENTE 2. SE NECESITA INTERRUMPIR TEMPORALMENTE UN SISTEMA CONTRA INCENDIOS 3. LA ACTIVIDAD REQUIERE EL INGRESO A ESPACIOS CONFINADOS 4. LA ACTIVIDAD INCLUYE TRABAJOS EN ALTURA 5. LA ACTIVIDAD INCLUYE IZAJES CRÍTICOS 6. LA ACTIVIDAD REQUIERE EXCAVACIONES (ver Procedimiento de excavaciones del área de Proyectos e Ingeniería)

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

III. PROCEDIMIENTO DE OPERACIÓN ESTÁNDAR Y PERMISOS DE TRABAJO PARA ACTIVIDADES CRÍTICAS Excepto las EXCAVACIONES E INTERRUPCIONES TEMPORALES DE SISTEMAS CONTRA INCENDIOS, las cuales requieren SIEMPRE de un permiso de trabajo, para las demás actividades identificadas como críticas en la sección II, deberá hacerse las siguientes preguntas: 1. EXISTE UN PROCEDIMIENTO DE OPERACIÓN ESTÁNDAR (POE) DEBIDAMENTE APROBADO POR LA GERENCIA DEL ÁREA

SI

NO

2. EN EL POE SE IDENTIFICAN LOS RIESGOS ASOCIADOS A LA ACTIVIDAD, ASÍ COMO LAS MEDIDAS DE CONTROL RESPECTIVAS

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

3. EL PERSONAL QUE EJECUTARÁ EL TRABAJO CONOCE EL POE 4. EL PERSONAL QUE EJECUTARÁ EL TRABAJO HA SIDO ENTRENADO PARA REALIZARLO 5. ADICIONALMENTE SE HA COMPLETADO EL ANALISIS DE RIESGO OPERACIONAL (ARO) EN PRESENCIA DEL RESPONSABLE DEL TRABAJO

SI TODAS LAS RESPUESTAS SON POSITIVAS PUEDE INICIAR EL TRABAJO, SINO, DEBERÁ COMPLETAR EL O LOS FORMATOS POR CADA ACTIVIDAD CRÍTICA IDENTIFICADA EN LA SECCIÓN II Y ADJUNTARLOS AL PRESENTE FORMATO. SE DEBERÁ ADICIONAR TAMBIÉN EL ANALISIS DE RIESGO OPERACIONAL – ARO DESARROLLADO POR CADA INTEGRANTE DEL EQUIPO DE TRABAJO QUE REALICE LA TAREA.

AUTORIZA LA EJECUCIÓN Conoce las actividades a realizarse así como los riesgos que implica. De igual forma, está seguro que el personal que lo ejecuta conoce el procedimiento y los riesgos asociados.

NOMBRE

CARGO

FIRMA

IV. AUTORIZACION DEL RESPONSABLE DEL AREA O EQUIPO El supervisor responsable del área o equipo, toma conocimiento y autoriza al responsable del trabajo para la realización del trabajo en el área o equipo bajo su responsabilidad. FECHA

HORA DE INICIO

HORA DE TERMINO

NOMBRE

CARGO

FIRMA

V. CIERRE DEL PERMISO ANTICIPADO (Ante incumplimiento de estándares, procedimientos o realizar prácticas que comprometan la seguridad RESPONSABLE DEL CIERRE NOMBRE

CARGO

MOTIVO

FIRMA

FECHA

POR TERMINO DEL TRABAJO RESPONSABLE DEL CIERRE PERSONA QUE AUTORIZÓ LA EJECUCIÓN

OBSERVACIONES

CARGO

FIRMA

FECHA