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• Karelys Brito

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Versión: 1

PERMISO DE TRABAJO SEGURO EN ALTURAS

PROYECTO/OBRA:

Fecha de Aprobación:

NUMERO PERMISO

NUMERO DE ATS:

AREA DONDE SE REALIZA LA ACTIVIDAD: CONTRATISTA:

EMPLEADO:

FECHA DE INICIO DE LA TAREA:

FECHA FIN DE LA TAREA:

Certifico que mi condiciones físicas, sicológicas y anímicas me permiten desempeñar el trabajo en alturas, así mismo no me encuentro bajo efectos de alcohol o drogas. De igual manera conozco todos los procedimientos de trabajo seguro para el desarrollo de la labor. Para los siguientes criterios, donde la respuesta sea cumple o no cumple utilice las sigueintes convenciones: CUMPLE: NO CUMPLE: # trabaj ador

Aprobó Examen Médico Ocupacional?

No. de Cédula

Nombres y Apellidos

Seguridad Social Vigente?

Capacid ad Física?

Conocimiento y Capacitación

Sobrieda d

FIRMA

1 2 3 4 5

TRABAJADOR 1 TRABAJADOR 2 TRABAJADOR 3 TRABAJADOR 4 TRABAJADOR 5 L MM J V S D L MM J V S D L MM J V S D L MM J V S D L MM J V S D

RECURSO HUMANO Esta en condiciones optimas de salud para realizar el trabajo? Actualmente toma medicamentos que causen sueño?. Ejemplo: Antigripales

X

X

X

X

Tiene conocimiento del trabajo a realizar?

X X X

X X X

Cuenta con la certificación para realización de trabajo en alturas?

X

X

X X

X X

Sufre de epilepsia mareos o vértigo? Sufre de miedo a las alturas?

Conocer los riesgos de la tarea a realizar? La Instrucción de la tarea fue clara?

DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD A REALIZAR:

EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL Y DE SEGURIDAD INDUSTRIAL

SS SS

N

NA

N

NA Punto de Anclaje

Línea de vida vertical

Casco con Barbuquejo

Línea de vida horizontal

Gafas o mono gafas

Eslinga de Posicionamiento

Guantes

Eslinga con absorbedor de Impacto*

Botas de seguridad Dielectricas y antideslizantes

Arnes Integral

Señalizacion Demarcación

* Solo para trabajos a más de 6 m de altura

Se requiere de permisos adicionales?

SI

NO

Cual: 1 de 4

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PERMISO DE TRABAJO SEGURO EN ALTURAS SISTEMA DE ACCESO ESCALERA

Serial:

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Fecha de Aprobación:

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L MM J V S D L MM J V S D L MM J V S D L MM J V S D L MM J V S D

Zapatas de seguridad Peldaños y largueros en buen estado Inclinación (H/4) Asegurada

SISTEMA DE TRABAJO ANDAMIOS

L MM J V S D L MM J V S D L MM J V S D L MM J V S D L MM J V S D

Asegurado Módulos en buen estado Plataformas en buen estado y asegurados Cuenta con rodapiés Superficie o base nivelada y firme Existe distancia mínima evitando líneas energizadas

PLATAFORMAS ELÉCTRICAS Y MANLIFT

L MM J V S D L MM J V S D L MM J V S D L MM J V S D L MM J V S D

Plataforma Chasis y Tren de Movimiento Generales

Areas de trabajo

SS

N

N.A.

¿Se utilizarán herramientas eléctricas manuales? ¿Existe presencia de sustancias inflamables o explosivas? ¿Existe tránsito de montacargas o vehículos cerca al lugar donde se realizará la actividad? ¿Se presenta tránsito de personas en el lugar donde se realizará la actividad? ¿Las áreas se encuentran mojadas o con sustancias resbalosas? ¿las condiciones ambientales y del entorno son seguras para la realización del trabajo en altura? Otros Observaciones EQUIPOS DE PROTECCION CONTA CAIDAS C.E.: Codigo del equipo

Ítem

EQUIPOS DE PROTECCION CONTRA CAIDAS / Arnes

1

Tiene inspeccion anual el equipo?

2

El arnés tiene la ficha de identificación del fabricante con el registro de las inspecciones realizadas?

3

Las correas del equipo son ajustables?

4

El arnés permite la distribución de la fuerza de detención (en caída libre) en los muslos, la pelvis, el pecho y los hombros?

5

Las costuras están en buen estado?

6

Las partes metálicas no se encuentran con oxido

TRABAJADOR 1 C.E.:

TRABAJADOR 2 C.E.:

TRABAJADOR 3 C.E.:

TRABAJADOR 4 C.E.:

TRABAJADOR 5 C.E.:

L MM J V S D L MM J V S D L MM J V S D L MM J V S D L MM J V S D

2 de 4

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PERMISO DE TRABAJO SEGURO EN ALTURAS

EQUIPOS DE PROTECCION CONTRA CAIDAS / Eslinga

Ítem

1

Tiene inspeccion anual el equipo?

2

La eslinga tiene la ficha de identificación del fabricante con el registro de las inspecciones realizadas?

3

Las costuras están en buen estado?

4

Mosquetones / ganchos con doble seguro, libre de roturas, desgaste o abrasión?

5

La eslinga se encuentra sin manchas de Pintura, sin quemaduras y sin Perforaciones?

6

Absorvedor de energía de la eslinga está sin manchas de pintura, sin quemaduras, sin perforaciones?

EQUIPOS DE PROTECCION CONTRA CAIDAS / Linea de vida

Ítem

1

Tiene inspeccion anual el equipo?

2

La linea de vida tiene la ficha de identificación del fabricante con el registro de las inspecciones realizadas?

3

Mosquetones / ganchos con doble seguro, libre de roturas, desgaste, abrasión?

4

La cuerda o guaya no esta deshilachado o con deterioro?

Ítem

EQUIPOS DE PROTECCION CONTRA CAIDAS / Mosqueton

TRABAJADOR 1 C.E.:

TRABAJADOR 2 C.E.:

TRABAJADOR 3 C.E.:

Fecha de Aprobación:

TRABAJADOR 4 C.E.:

TRABAJADOR 5 C.E.:

L MM J V S D L MM J V S D L MM J V S D L MM J V S D L MM J V S D

TRABAJADOR 1 TRABAJADOR 2 TRABAJADOR 3 TRABAJADOR 4 TRABAJADOR 5 C.E.: C.E.: C.E.: C.E.: C.E.: L MM J V S D L MM J V S D L MM J V S D L MM J V S D L MM J V S D

TRABAJADOR 1 TRABAJADOR 2 TRABAJADOR 3 TRABAJADOR 4 TRABAJADOR 5 C.E.: C.E.: C.E.: C.E.: C.E.: L MM J V S D L MM J V S D L MM J V S D L MM J V S D L MM J V S D

1 AUTORIZACION DEL TRABAJO EN ALTURAS Firma: Nombre: Cargo:

Firma: Nombre: Encargado de Obra

Cargo:

Firma: Nombre: Inspector de Seguridad

Cargo:

Se requiere la presencia de una persona de seguridad industrial durante la ejecución de la tarea? FIRMA DE TRABAJADOR VALIDANDO LA INFORMACION ANTERIOR LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES

Ingeniero Residente/ Direct

SI:___

SÁBADO

Trabajador 1 Trabajador 2 Trabajador 3 Trabajador 4 Trabajador 5 CANCELACIÓN DE LA ACTIVIDAD NOMBRE QUIEN CANCELA:________________________________FIRMA: _________________________ FECHA: _________________ RESPONSABLE DE LA ACTIVIDAD :__________________________FIRMA: ______________________________FECHA:_______________

MOTIVO DE LA CANCELACION: ESPACIO ADICIONAL PARA COMPLEMENTAR INFORMACIÓN

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No: ___ DOMINGO

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PERMISO DE TRABAJO SEGURO EN ALTURAS

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