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• Cristian Lemus Borja

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PERMISO DE TRABAJO SEGURO Gabriela Mistral

CÓDIGO: RG - MG - 0023 VERSIÓN: 02 FECHA: 22/11/2012

VÁLIDO HASTA:

ENTREGA DE EL EQUIPO: dd / mm / aa

Fecha:

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INICIO DE TRABAJO:

dd / mm / aa

Fecha:

Hora:

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dd / mm / aa

Hora:

Fecha:

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Hora:

ÁREA y/o EQUIPO QUE SERÁ ENTREGADO Superintendencia Área Equipo DESCRIPCIÓN DE LA TAREA (EJECUTOR) Describa la tarea en detalle y en forma breve.

LISTA DE CHEQUEO RESPONSABLE DEL ÁREA Requerimientos

SI NO n/a

SI NO n/a

Puntos de bloqueo Requerimientos de ventilación

EPP especial Coordinación permanente

Proteccion contra incendios

Sectorización del área

Cierre de fuentes radioactivas

Iluminacion especial

Condiciones de el entorno

OBSERVACIONES

PUNTOS DE BLOQUEO

ENTREGA DEL ÁREA Nombre

Empresa

Firma

Dueño del área Ejecutor de la tarea Monitor de seguridad

DEVOLUCIÓN DEL ÁREA Nombre

Empresa

Ejecutor de la tarea Dueño del área Monitor de seguridad

GERENCIA DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL / DIVISIÓN GABRIELA MISTRAL

Firma

PERMISO ESPECÍFICO DE TRABAJO SEGURO MARQUE CON UNA “X” EL CASILLERO CORRESPONDIENTE POR ITEM.

EXCAVACIONES Y ZANJAS

Verificación de instalaciones involucradas (Ductos, Cables energizados fibra óptica, otros).

SI NO n/a

ESPACIOS CONFINADOS

SI NO n/a

Los niveles de O2 (% O2) - Nivel CO (< 35 PPM) - H2S (< 10 PPM) - Explosividad (