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• fabiangiovannypineda

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EMPRESA: ______________________

PERMISO DE TRABAJO

Codigo

1. CAUSALES PARA LA SUSPENSION DEL PERMISO: LA OCURRENCIA DE UNA SITUACIÓN DE ALERTA, EXPLOSIÓN, INCENDIO, SEÑAL DE EVACUACIÓN CAMBIO DE CONSISIONES CLIMATICAS U ORDEN EXPRESA DE LA PERSONA QUE AUTORIZA, DETERMINA LA SUSPENSIÓN DEL MISMO. Indique otras causales si las hay: _____________________________________________________________________________________________________________________________________

2. EN CASO DE EMERGENCIAS O ACCIDENTE CONTACTAR A:________________________ TEL_____________________ EXT______ 3. Día y hora de autorización del permiso DD/MM/AA:______________________ Valido desde HH/MM ______________________am/pm

Hasta HH/MM ________________________am/pm

4. Nombre de quien autoriza:_______________________________ Dpto.______________________________________ 5. Nombre de quién Solicita:_______________________________ Dpto.______________________________________ 6. LISTA DE TRABAJADORES AUTORIZADOS NOMBRES Y APELLIDOS

# DOCUMENTO DE IDENTIDAD

FIRMA

EPS

ARP

7. SECCIÓN I - PERMISO DE TRABAJO EN FRIO- Completar en todos los Permisos 8. El trabajo se LIMITA a lo siguiente ( Alcance del Trabajo - Descripción y Area/Equipo) Que, como cuando y para que____________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 9. Se verificó el buen estado de las herramientas y equipos antes de iniciar el trabajo:

N/A

Herramientas de mano

Porta herramientas

Otros. Cuales? _________________________

Herramientas eléctricas, neumáticas, hidráulicas etc

Cuerdas para sujección de herramientas

Extensiones eléctricas

Escaleras de mano

Otros, Cuales?_______________________________________________________________________________________________________________________________________________ 10. Señale y recuerde los principales peligros de la actividad y sus controles Ruido

Inhalación prod. Quimic (sol, liq o gas)

Contácto con energía hidráulica

Incendio

Ahogamiento

Vibración

Contácto con prod. Quimic (sol, liq o gas)

Contácto con energía neumática

Explosión

Daño al medio ambiente

Temperatura

Contácto con animales

Riesgo de atrapamiento

Otros riesgos. Cuales? _________________________

Radiación

Manipulación de carga

Caídas de altura

Iluminación defic.

Contácto con energía eléctrica A/M/B

Proyección de particulas

_____________________________ ______________________________________________

11. Se verificaron los siguientes elementos de protección personal requeridos de acuerdo a los peligros identificados y la señalización

Ropa

Protección de pies y piernas

N/A

Barrera/Señales de advertencia

Overol

Botas de seguridad con puntera

Peligro

Peto

Botas dieléctricas

Precaución

Otros:__________________________

Demarcación Perimetral

Manguillas Polainas

Protección auditiva

Otros Otros:___________________

Protección facial y ocular

Otros:__________________________

Equipo de retención y caídas

Tipo Inserto Tipo copa

Protección respiratoria

Careta lente neutro

Respirados para cartuchos tipo____________

Monogafas

Mascarilla desechable para____________

Gafas de oxicorte

1/2 cara

cara completa

Arnés

Eslinga

Linea de vida

Malla de seguridad

Puntos de Anclaje

Guantes

Protección cabeza

Cuero (Vaqueta o carnaza)

Lona

Careta de soldador

Casco

Caucho

Resist. al calo

Otros_______________________

Chavo en tela o carnaza

Nitrilo

Dieléctricos

12.- El personal del área potencialmente afectado y los trabajadores fueron notificados del trabajo a realizar.......................................................................................... 13.- Fueron comunicadas al receptor del permiso :

Sus responsabilidades

Condiciones para interrumpir el permiso

SI

N/A

Procedimientos de trabajo seguro aplicables

Indique el nombre del procedmiento aplicable:_______________________________________________________________________________________________________ 14.- Verifique con los trabajadores autorizados para desarrollar la actividad que estos conozcan Si

N/A

N/A

Si

A.- Las salidas de emergencia y rutas de evacuación

B.- Los puntos de encentro en caso de emergencia

C.- Los peligros de su actividad

D.- Los procedimientos de trabajo seguro aplicables a su actividad

E.- Los brigadistas del área y como ubicarlos

F.- La ubicación de los equipos de emergencia (botiquines, extintores, camillas etc)

15.SECCIÓN II - TRABAJOS EN CALIENTE - Completar está sección y la sección I para realizar trabajos en caliente Si A.- Limpiar el área de trabajo eliminando producto inflamable o combustible

N/A

N/A Si

F.- Apagar sistema de aspiración

B.- Maonitorear la atmósfera explosiva (uso de explosímetro)

G.- Apagar sistema de ventilación

C.- Aislar el área de trabajo por medio de biombos, lonas.

H.- Bloquear eléctricamente la máquina o equipo

D.- Tapar toda abertura existente a fin de impedir dispersión de chispas

I.- Bloquear mecánicamente la máquina o equipo

E.- Llevar extintores portátil al área de trabajo

J.- Usar gas inerte

ASS Ltda

16 SECCIÓN III - TRABAJOS EN ALTURA - Completar está sección y la sección I para realizar trabajos en altura Si A.- Señalizar con cinta de peligro el área de la zona de trabajo

N/A S

B.-Se ubicó la señalización pertinente al trabajo a realizar

TRABAJO CON ESCALERAS

N/A

A.- La escalera es adecuada para el trabajo a realizar (CCERTIFICADA)

B.- Se fijó la escalera en la parte superior

C.-La inclinación de la eslaera es adecuada

D.- La escalera fue inspeccionada

E.-Las superficies de apoyo de la escalera son firmes y regulares

F.- Conocen los trabajadores el procedimiento de trabajo seguro con escaleras

TRABAJO CON ANDAMIOS

N/A

A.-El terreno donde se apoya el andamio es firme

B.- Se instalaron los guardapies en la plataforma de trabajo

C.-El andamio se encuentra bien nivelado

D.- Se instalaron las barandas perimetrales en la plataforma de trabajo

E.- El andamio es certificado

F.- En caso que el Andamio no sea certificado se encuentra en buen estado

G.-Los tablones y plataformas de trabajo se encuentran en buen estado

H.-Exisiten puntos de anclaje fuera del andamio

I.-Los tablones están libres de grietas y nudos

J.- Se aseguraron todas las crucetas con los pines

K.-Los tablones sobresalen de los apoyos lo suficiente de cada lado

L.- Se aseguró el andamio

M.-Los tablones se traslapan al menos 20 cms en las uniones

N. Se utilizaron vientos en guaya u otro mecanismo para asegurar el andamio

O.- El andamio es certificado

P.- Conocen los trabajadores el procedimiento de trabajo con andamios

TRABAJO CON CANASTILLA ELEVADORA, MONTACARGAS O MANLIFT

N/A

A.-El terreno donde se apoya el equipo es firme y plano

B.- Se instalaron la cinta perimetral

C.-El elevador/monta carga funciona adecuadamente

D.- Se verificó que no hay obstaculos en la trayectoria

E.- Se verificó que el peso no excedce la capacidad del equipo

F.- Se requiere instalar linea de vida

G.-Se requiere radio de comunicación

H.- Los trabajadores poseen arnés y seguro apropiado para sujetarse

I.- Se aseguró la canastilla a la monta carga 19.SECCIÓN IV- TRABAJOS EN ESPACIOS CONFINADOS - Completar está sección y la sección I para realizar trab.en espacios confinados Si N/A A.- Existen los medios seguros de acceso al sitio de trabajo

N/A Si

N/A

Si

N/A

B.- Se cuenta con los vigilentes de entrada

C.- Se cuenta con los EPP acordes a la actividad

D.- Se cuenta con un medio de comunicación entre los trabajadores y el vigilente

E.- Se realizó el aislamiento necesario para impedir las entradas y salidas de fluido

F.- Están calibrados los equipos de prueba atmosférica y funcionan correctamente

G.- El area se ha delimitado para prevenir el acceso de personal no autorizado

H.- Se realizó la medición de la atmósfera (oxìgeno, explosiva, infalamabe y toxica)

I.- Estan claras las condiciones para cancelar el permiso

J.- Las mediciones atmosféricas de sustancias tóxicas están por debajo de los TLV

K.- Los equipos de iluminación y comunicación son a prueba de explosión.

L.- Oxigeno entre 20,5 y 22,5 %

M.- Esta disponible la ventilación forzada

N.- LEL = 0

O.- Estan disponibles los aparatos de respiración autónoma para el vigilante

P.-No hay presencia visible de neblina de aceite

Q.- Se cuenta con arnés, cuerdas, extintores y otros element. para atender emerg.

R.- Se cuenta con señalización de peligro acorde al trabajo a realizar.

S.- Los operarios del área conocen el uso del equipo autónomo

T.- La iluminación portátil es anti-explosiva

U.- Es necesario cortar el suministro de gas/energía electrica/mecanica

V.- El Operario fue entrenado para la utilización de equipos autonomos

W.- Es necesario cortar la energia electrica 19.SECCIÓN IV- TRABAJOS ELECTRICOS

N/A Si

N/A

A.- Se han realizado el corte visible de las posibles fuentes de tensión.

D.- Se realizó la puesta a tierra o corto circuito (de ser necesario)

B.- Se realizó el bloqueo o enclavamiento en los puntos de corte

E.- Se instalaron las señales de advertencia necesarias

C.- Se verificó con el multimetro la ausencia de tensión

F.- Estan disponibles los EPP y equipos necesrios

20. PRUEBA DE ATMOSFERA

FECHA DE LA PRUEBA ____________

FRECUENCIA ESTABLECIDA _____________________

HORA DE LA PRUEBA

LEL % O2% CO, ppm DILIGENCIAR PARA LA AUTORIZACION DEL PERMISO

QUIEN SOLICITA

DILIGENCIAR PARA EL CIERRE DEL PERMISO

QUIEN AUTORIZA EL INICIO DEL TRABAJO:

QUIEN SOLICITÒ

QUIEN AUTORIZÓ

Firma..................................................................... Firma................................................................. Firma....................................................... Firma..................................................................... Aclaración:........................................................... Aclaración:......................................................... Aclaración:............................................... Aclaración:...........................................................

SE AUTORIZO LA REALIZACION DEL TRABAJO?

SI

21. OBSERVACIONES ADICIONALES AL ABRIR EL PERMISO

NO

SE AUTORIZA LA PUESTA EN FUNCIONAMIENTO O ENERGIZADO AL FINALIZAR EL PERMISO SI NO

22. REVALIDACION DE PERMISO FECHA DE EXTENSIÓN

HORA

FECHA DE EXTENSIÓN

HORA

23. OBSERVACIONES ADICIONALES AL CERRAR EL PERMISO Y CONSIDERACIONES PARA EL DIA SIGUIENTE

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