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SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AM

PERMISO DE TRABAJO NOCTURNO 1. Este permiso sólo es válido por el tiempo especificado. 2. De cambiar las condiciones de trabajo se debe emitir un nuevo permiso 3. Todos los prerequisitos exigidos en este permiso deberán ser completados antes de el mismo. 4. Una vez finalizado el permiso o el trabajo deberá devolverse el permiso a la persona que lo emitió o a la persona designada. Estas últimas los archivarán en la carpeta de "Permisos Vencidos" 5. El original del permiso de trabajo nocturno deberá estar en el área de donde se realiza la actividad en lugar visible 6. El formato deberá presentarse hasta las 16:00 horas del día a realizar la actividad 7. Deberá realizarse la reunión de coordinación a las 18:00 horas sobre trabajo nocturno OBRA: SECTOR DE TRABAJO:

AREA:

PERSONAL (De la Empresa)

PERSONAL CONTRATISTA

PERSONAL SUBCONTRATISTAS

EMPRESA: FECHA DE AUTORIZACION:

HORA DE RECEPCION DE LA AUTORIZACION:

HORARIO DE TRABAJO AUTORIZADO:

DESDE:

HRS.

ACTIVIDAD A REALIZAR:

LA TAREA ESTA NORMADA POR

PROCEDIMIENTO

INSTRUCTIVO

NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO

ESPECIALIDAD DE LA CUADRILLA:

TIPO

VEHICULO DE APOYO:

AUTOMOVIL

PLACA

EQUIPO PESADO A CARGO ILUMINACION:

CAR. FRONTAL

EXCAVADORA

RETROEXCAV.

ADECUADA

INADECUADA

NULA

SI

NO

PREVISION DE ALIMENTOS Y AGUA

PREVISION DE MOVILIDAD

SEGURIDAD EN EL AREA DE TRABAJO El área de trabajo ¿Ha sido inspeccionada para asegurar que no existen riesgos potenciales identificados en la planificación del trabajo? ¿Se han identificado los procedimientos y equipos de emergencia? ¿Se han tomado las precauciones necesarias para asegurar que no se estén realizando otras actividades en el área de trabajo? ¿Existirá supervisor de seguridad durante la actividad?

Ing. Responsable

NOMBRE

Ing. Responsable Contratista/Subcontratista

NOMBRE

Supervisor SSOMA Contratista/Subcontratista

NOMBRE

PERSONAL QUE PARTICIPA EN LA ACTIVIDAD Nª

NOMBRE TRABAJADOR

1.-

2.-

3.-

4.-

5.-

6.-

7.-

8.-

9.-

10.-

11.-

12.-

13.-

14.-

15.-

16.-

17.-

18.-

19.-

20.-

21.-

22.-

23.-

24.-

24.-

25.-

V°B° JEFE INGENIERIA DE CAMPO

D OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

PERMISOS ESPECIALES

JO NOCTURNO

ersona designada.

visible

AREA:

ONAL SUBCONTRATISTAS

VISITANTES

DE RECEPCION DE LA AUTORIZACION:

HRS.

HASTA:

HRS.

REGLAMENTO

OTRO DOCUMENTO

NO REQUIERE

CAMIONETA VOLQUETE

CAMION GRUA

OTRO VEHICULO RODILLO

OTROS

SI

NO

NUMERO DE LUMINARIAS PREVISION DE MOVILIDAD

ABAJO

SI

a planificación del trabajo?

el área de trabajo?

FIRMA

Nº de Teléfono

FIRMA

Nº de Teléfono

FIRMA

Nº de Teléfono

RTICIPA EN LA ACTIVIDAD Doc. Nac. De Identidad

FIRMA

NO

V°B° JEFE SSOMA