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Medicina Interna

PERLAS Y SECRETOS Aforismos clínicos y Fisiopatología

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Medicina Interna

Perlas y secretos Aforismos clínicos y Fisiopatología

Lewis Landsberg, MD Irving S. Cutter Professor Dean Emeritus Northwestern University Feinberg School of Medicine Chicago, IL

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Av. Carrilet, 3, 9.a planta, Edificio D - Ciutat de la Justícia 08902 L’Hospitalet de Llobregat Barcelona (España) Tel.: 93 344 47 18 Fax: 93 344 47 16 Correo electrónico: [email protected] Revisión científica Jaime Camacho Aguilera Maestría en Educación, Universidad Anáhuac. Doctorado en Alta Dirección CPEM/SEP. Jefe de Desarrollo Profesional y Capacitación, Hospital General de México, Dr. Eduardo Liceaga Traducción Imagen Editorial Dirección editorial: Carlos Mendoza Editora de desarrollo: Begoña Merino Gerente de mercadotecnia: Juan Carlos García Cuidado de la edición: Alfonso Romero López Diseño de portada: Jesús Mendoza M. Diseñador Gráfico Crédito de la imagen: istockphoto.com/bernie_moto Maquetación: Elizabeth Vargas López Impresión: C&C Offset China / Printed in China Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información presentada y describir la práctica más aceptada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son responsables de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la publicación. Esta publicación contiene información general relacionada con tratamientos y asistencia médica que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico, ya que los tratamientos clínicos que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales. El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Algunos fármacos y productos sanitarios que se presentan en esta publicación sólo tienen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para uso limitado al ámbito experimental. Compete al profesional sanitario averiguar la situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que aconsejamos consultar con las autoridades sanitarias competentes. Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270) Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o científica, o su transformación, interpretación o ejecución artística fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios. Reservados todos los derechos. Copyright de la edición en español © 2016 Wolters Kluwer ISBN de la edición en español: 978-84-16353-76-7 Depósito legal: M-39540-2015 Edición en español de la obra original en lengua inglesa On Rounds: 1000 Internal Medicine Pearls, Clinical Aphorisms and Related Pathophysiology de Lewis Landsberg, publicada por Wolters Kluwer Copyright © 2016 Wolters Kluwer Two Commerce Square 2001 Market Street Philadelphia, PA 19103 ISBN de la edición original: 978-1-49632-221-0

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Dedicatoria A mi esposa Jill, sin quien no habría podido escribir este libro; a mis alumnos, residentes y colegas jóvenes de Yale, Harvard y Northwestern, quienes me han enseñado más de lo que pueden imaginar; asimismo, a mi grupo interno de Yale, cuya amistad ha sido un tesoro invaluable a lo largo de mi vida.

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AGRADECIMIENTOS

e entre los muchos mentores que moldearon mi carrera, quiero hacer patente mi especial agradecimiento a Paul B. Beeson, Franklin H. Epstein, Philip K. Bondy, Eugene Braunwald y Julius Axelrod. Cada uno de ellos constituyó un faro, un ejemplo luminoso del científico y clínico que imperfectamente he intentado emular. Agradezco a la señorita Linda Carey su diligente y acertada ayuda en la preparación del manuscrito original de este libro y su indeclinable buen ánimo. Asimismo, agradezco a Rebecca Gaertner de LWW el estímulo y asesoría editorial que me brindó y que contribuyó de manera importante a darle la forma final a esta obra. En especial expreso mi gratitud a Kristina Oberle de LWW por su experta asesoría editorial y excelente gusto en el diseño y formación de este libro, aclarando que el único responsable de cualquier error en su contenido soy yo. Finalmente, agradezco a mi hija Alison por sus invaluables consejos acerca de lo que es una publicación académica, y a mi hijo Judd por las fructíferas discusiones que sostuvo conmigo sobre la insuficiencia cardiaca congestiva, el equilibrio del líquido extracelular y la función pulmonar, y a los cónyuges de ambos: Eli, Leah, Maya, Lucas y Jonah.

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PREFACIO Esta monografía es una compilación de aforismos que me han sido muy útiles a lo largo de medio siglo de experiencia clínica en medicina interna. Constituyen un destilado de mi interés y conocimientos sobre las manifestaciones clínicas y fisiopatología de las enfermedades. En muchos casos los aforismos derivan de mis propias observaciones; en otros, son el reflejo de la experiencia y sabiduría de otras personas, que he apreciado y valorado a través de los años. Todos los aforismos aquí citados, a los que me referiré con el calificativo honorario de «perlas», han superado las pruebas de veracidad y utilidad en mi experiencia clínica. Si bien una perla no es aplicable el 100 por ciento del tiempo, creo, no obstante, que la rápida memorización de enunciados medulares es, de hecho, una ayuda útil para colegir con rapidez el diagnóstico y tratamiento. La clínica es plena de incertidumbre, y las perlas, joyas de sabiduría condensada, con frecuencia simplifican situaciones complicadas y, por tanto, son de utilidad para los médicos en entrenamiento como para los que ya ejercen su profesión. En un sentido estos aforismos representan la información almacenada y resumida que los médicos experimentados pueden recordar rápidamente para resolver los problemas clínicos. La característica que distingue a un experto clínico es el vasto repertorio de conocimientos y experiencias que ha acumulado, lo que constituye un importante recurso altamente valorado por los maestros clínicos. Las perlas, resaltadas con distinto color, están organizadas de acuerdo con los sistemas orgánicos para facilitar su consulta. No intento abarcarlo todo; este libro no es un tratado de medicina. Su contenido refleja los temas que me interesan, así como mi experiencia en estos campos. He prestado especial atención a las áreas que, según mi criterio, han sido fuente de confusión para estudiantes y médicos en entrenamiento. También expongo conocimientos relevantes de fisiología, en aquellos casos en que el conocimiento de los mecanismos subyacentes contribuye a entender mejor la patogenia y ayuda a memorizar las perlas. En la actualidad la enseñanza de la fisiología integrativa no es tan completa como lo fue antaño, y creo que parte del material presentado en este libro tiene por objeto subsanar esa deficiencia. Debo aclarar que también incluyo unas pocas «perlas falsas», es decir postulados que muchas personas aceptaban como verdaderos, pero que son demostrablemente erróneos. Esta monografía está dirigida a los estudiantes de medicina interna; empleo la palabra estudiante en su acepción más amplia, pues no incluyo sólo a estudiantes y residentes, sino a los médicos en ejercicio que pueden reflexionar sobre estos aforismos y su fisiología subyacente en relación a su propio ejercicio clínico. Este libro también puede servir como un andamio para la organización y argumentación en torno a una base de datos clínica ya existente. Sin duda será de especial valor para los clínicos que enseñan a estudiantes y residentes. ix

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CONTENIDO Agradecimientos vii Prefacio ix

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VALORACIÓN CLÍNICA / 1 HISTORIA CLÍNICA / 1

Historia de la enfermedad actual (HEA) / 1 Dolor / 2 EXPLORACIÓN FÍSICA / 2 ANÁLISIS DE LABORATORIO / 3 ESTUDIOS DE IMAGEN / 4

Utilidad de las radiografías de tórax / 4 ALGUNOS AFORISMOS DE AMPLIA APLICACIÓN CLÍNICA / 5

Navaja de Occam: ley de la parsimonia aplicada al diagnóstico / 5 Tratamientos / 6

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SANGRE / 7 ANEMIA / 7

Caracterización de la anemia / 8 Anemias microcíticas / 8 Anemias hemolíticas / 8 Anemia hemolítica microangiopática / 9 Anemia hemolítica autoinmunitaria / 9 Anemias megaloblásticas / 11 Anemia perniciosa (AP) / 12 Deficiencia de folato / 13 Anormalidades de la hemoglobina / 14 Daño oxidativo a los eritrocitos / 15 Deficiencia de la enzima G6PD / 15 Metahemoglobinemia / 16 Hemoglobinopatías / 17 Anemia normocrómica y normocítica / 17 PLAQUETAS / 18

Trombocitopenia y púrpura / 18 Púrpura trombocitopénica idiopática (PTI) / 19 Púrpura trombocitopénica trombótica (PTT) / 19 Coagulación intravascular diseminada (CID) / 20 xi

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MEDICINA INTERNA: PERLAS Y SECRETOS

Trombocitopenias inducidas por fármacos / 20 Otras causas de petequias y púrpura / 21 OTROS CAMBIOS EN LOS ELEMENTOS CELULARES DE LA SANGRE / 22

Eritrocitosis / 22 Trombocitosis / 23 Neutropenias / 23 Linfopenia y linfocitosis / 25 Leucocitosis / 25 TRASTORNOS TROMBÓTICOS Y COAGULOPATÍAS / 26

Diátesis protrombótica / 27 Coagulopatías / 28

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REUMATOLOGÍA: ARTRITIS, ENFERMEDADES AUTOINMUNITARIAS Y VASCULARES DEL COLÁGENO / 29 ARTRITIS / 29

Osteoartritis (enfermedad degenerativa de las articulaciones [OA]) / 30 Bursitis de olécranon / 30 Artritis reumatoide (AR) / 31 Enfermedad de Still del adulto (artritis reumatoide juvenil) / 33 Artritis psoriásica / 33 Artritis reactiva / 34 Artritis por depósito de microcristales: ácido úrico y pirofosfato cálcico / 34 VASCULITIS ASOCIADA CON ANCA / 36

Granulomatosis de Wegener (granulomatosis con poliangeítis [GPA]) / 36 Poliangeítis microscópica (PAM) / 37 Síndrome de Churg-Strauss (SCS) / 37 Vasculitis asociada con ANCA e inducida por fármacos (VAA) / 38 VASCULITIS NO ASOCIADA CON ANCA / 38

Síndrome de Behcet / 38 Crioglobulinemia / 38 Arteritis macrocítica (de células gigantes [ACG]) / 39 ENFERMEDADES VASCULARES DEL COLÁGENO / 39

Esclerodermia (esclerosis sistémica) / 39 Poliarteritis nudosa (PAN) / 41 Polimiositis / 41 Dermatomiositis (DM) / 41 Lupus eritematoso sistémico (LES) / 42 Lupus inducido por fármacos / 43

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Contenido

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AMILOIDOSIS / 43

Amiloidosis primaria (AL) / 44 Amiloidosis secundaria (AA) / 44 Amiloidosis familiar (ATTR) y senil (ATTRw) / 45 ENFERMEDAD RELACIONADA CON IgG4 / 46 ENFERMEDAD ÓSEA DE PAGET / 46 REACCIONES SEVERAS CAUSADAS POR FÁRMACOS / 46 SÍNDROME DRESS (RESPUESTA A FÁRMACOS, EXANTEMA, EOSINOFILIA, SÍNTOMAS SISTÉMICOS) / 47

Reacciones anafilácticas / 47

4

CORAZÓN Y CIRCULACIÓN / 49 INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA (ICC) / 49

Fisiopatología de la insuficiencia cardiaca / 49 Insuficiencia cardiaca congestiva y embarazo / 53 ISQUEMIA CARDIACA / 54

Dolor torácico / 54 Isquemia e infarto de miocardio / 54 PERICARDITIS / 55

Pericarditis aguda / 55 Pericarditis crónica constrictiva / 56 LESIONES CARDIACAS VALVULARES / 56

Estenosis aórtica (EA) / 56 Insuficiencia valvular aórtica / 57 Estenosis mitral (EM) / 58 Insuficiencia mitral (IM) / 59 Insuficiencia de la válvula tricúspide / 60 HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA (HVI) Y MIOCARDIOPATÍA HIPERTRÓFICA (MCH) / 60 ENFERMEDADES CARDIACAS CONGÉNITAS EN ADULTOS / 61 HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA / 62 SÍNCOPE / 63

Síncope vasovagal (neurógeno) / 63 Síncope cardiaco / 64

5

HIPERTENSIÓN / 67 HIPERTENSIÓN PRIMARIA / 67

Relación presión-natriuresis / 67 HIPERTENSIÓN MALIGNA / 69 HIPERTENSIÓN SECUNDARIA / 70

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MEDICINA INTERNA: PERLAS Y SECRETOS

Estenosis de arteria renal / 70 Aldosteronismo primario / 72 Feocromocitoma / 73 Síndrome de Cushing / 75 Enfermedad renal poliquística (ERP) / 75 DISECCIÓN DE LA AORTA / 75

6

RIÑÓN, TRASTORNOS DE LÍQUIDO Y DEL EQUILIBRIO ACIDOBÁSICO / 77 PRUEBAS DE FUNCIÓN RENAL ANORMAL / 77

BUN y creatinina / 77 Valoración del volumen plasmático / 78 HIPONATREMIA / 78

Hiponatremia e hipovolemia / 78 Hiponatremia hipervolémica (dilucional) / 79 Síndrome de secreción inadecuada de HAD (SSIHAD) / 80 SODIO Y POTASIO URINARIOS / 81

Equilibrio de sodio y potasio / 81 TRASTORNOS ACIDOBÁSICOS / 81

Acidosis metabólica / 81 Acidosis en enfermedad renal / 82 Alcalosis metabólica / 83 Alcalosis respiratoria / 83 ENFERMEDAD RENAL / 83

Enfermedad tubulointersticial / 84 Glomerulonefritis / 84 Síndrome nefrótico / 85

7

ENDOCRINOLOGÍA Y METABOLISMO / 87 DIABETES MELLITUS / 87

Complicaciones diabéticas / 87 Cetoacidosis diabética (CAD) / 88 Coma hiperosmolar no cetósico / 91 HIPOGLUCEMIA / 91

Fisiopatología / 91 Contrarregulación de la glucosa / 92 Síntomas de hipoglucemia / 92 Causas de hipoglucemia / 94 SÍNDROMES DE NEOPLASIA ENDÓCRINA MÚLTIPLE (NEM) / 96

NEM 1 / 96 NEM 2A / 98 NEM 2B / 98

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Contenido

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ENFERMEDAD TIROIDEA / 99

Pruebas de función tiroidea / 99 Hipertiroidismo / 100 Hipotiroidismo / 102 CALCIO / 103

Hipercalcemia / 103 Hipocalcemia / 104 Hipofosfatemia / 105 POLIURIA / 106

Neurohipófisis (diabetes insípida [DI]) / 106 ADENOHIPÓFISIS (HIPÓFISIS ANTERIOR) / 108

Prolactina / 108 Hormona del crecimiento / 109 Infarto hipofisario / 110 Rinorrea del líquido cefalorraquídeo (LCR) / 110 CORTEZA SUPRARRENAL / 111

Pruebas de función suprarrenal / 111 Insuficiencia suprarrenal / 111 Supresión suprarrenal / 112 Exceso corticosuprarrenal / 113 Síndrome de Bartter / 115 Anorexia nerviosa / 117

8

FIEBRE, TERMORREGULACIÓN Y TERMOGÉNESIS / 119 REGULACIÓN CENTRAL DE LA TEMPERATURA CORPORAL / 119 FIEBRE E HIPERTERMIA / 119 TERMOGÉNESIS / 120 GENERACIÓN Y DISIPACIÓN DE CALOR / 120 VARIACIÓN DIURNA DE LA TEMPERATURA / 122 SUDOR NOCTURNO / 122

9

ENFERMEDADES INFECCIOSAS / 123 FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO / 123 INFECCIONES DE SITIOS ESPECÍFICOS / 124

Riñón y vías urinarias / 124 Hígado / 124 Espacio epidural y espinal / 125 Faringitis / 126 Absceso pulmonar / 127 Infecciones intestinales / 128 Gastroenteritis viral / 128

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GASTROENTERITIS BACTERIANA / 128

Salmonella / 128 Campylobacter / 130 Shigella / 130 Escherichia Coli patógena / 130 Clostridium difficile (C. diff) / 131 Enteritis por enterotoxina estafilocócica / 131 AGENTES INFECCIOSOS ESPECÍFICOS / 132

Gonococos / 132 Meningococos / 132 Infecciones estafilocócicas / 133 Sífilis / 134 Herpes zóster / 135 Virus de herpes simple (VHS) / 136 GLOBALIZACIÓN Y ENFERMEDADES INFECCIOSAS / 137

Paludismo / 137 Enfermedades que se han diseminado fuera de sus fronteras tradicionales / 138

10 PULMÓN / 139 GASES SANGUÍNEOS / 139

Hipoxemia e hipercapnia / 139 Apnea obstructiva del sueño / 140 Síndrome de hiperventilación / 141 PRUEBAS DE FUNCIÓN PULMONAR / 141 NEUMONÍA / 142

Neumonías «típicas» / 143 Influenza / 144 Neumonía atípica / 144 Eosinofilia e infiltrados pulmonares / 145 SARCOIDOSIS / 145

Afección pulmonar en sarcoidosis / 145 Manifestaciones extrapulmonares de sarcoidosis / 145 TUBERCULOSIS (TB) / 147

Localización en el lóbulo superior / 147 Derrames pleurales con TB / 147 Tuberculosis extratorácica / 148 ASPERGILOSIS / 148 TROMBOEMBOLIA PULMONAR / 149

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Contenido

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TUBO DIGESTIVO, PÁNCREAS E HÍGADO / 151 TUBO DIGESTIVO / 151

Enfermedad funcional digestiva / 151 Síndrome de intestino irritable / 152 Enfermedad intestinal inflamatoria / 152 Hemorragia digestiva por úlcera péptica / 153 Telangiectasia hemorrágica hereditaria (enfermedad de Osler-Weber-Rendu) / 154 Hemorragia digestiva baja / 155 Malabsorción / 155 Celiaquía (esprúe celiaco) / 156 Esprúe tropical / 157 Proliferación bacteriana / 157 Insuficiencia pancreática / 158 Infecciones y malabsorción / 158 Síndrome de Zollinger-Ellison (gastrinoma) / 158 PÁNCREAS / 158

Pancreatitis aguda / 158 ENFERMEDADES DE LAS VÍAS BILIARES / 160

Cólico biliar y colecistitis aguda / 161 Cirrosis biliar / 162 CIRROSIS PORTAL / 163

Encefalopatía hepática / 164 Síndrome hepatorrenal (SHR) y síndrome hepatopulmonar / 166 TUMORES CARCINOIDES / 167

Tumores carcinoides y síndrome carcinoide / 167

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OBESIDAD / 171 PATOGENIA DE LA OBESIDAD / 171

Ecuación de balance energético / 171 Rasgos del metabolismo (genotipo) ahorrador / 173 CONSECUENCIAS CARDIOVASCULARES Y METABÓLICAS DE LA OBESIDAD / 174 OBESIDAD Y OTRAS ENFERMEDADES / 176

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CÁNCER Y SÍNDROMES PARANEOPLÁSICOS / 177 CARCINOMA PULMONAR / 177

Metástasis de cáncer pulmonar / 177 Síndrome de la vena cava superior (SVCS) / 178

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MEDICINA INTERNA: PERLAS Y SECRETOS

Dedos hipocráticos (acropaquia) / 178 Síndromes paraneoplásicos / 178 Adenocarcinoma pulmonar / 179 Carcinoma pulmonar de células escamosas / 180 Carcinoma microcítico pulmonar / 181 ADENOCARCINOMA RENAL / 182 MIELOMA MÚLTIPLE / 183

Afección renal por mieloma / 184 Producción deficiente de anticuerpos en mieloma / 184 Discracias de células plasmáticas relacionadas con mieloma / 185 Macroglobulinemia de Waldenstrom / 186 Enfermedad de las cadenas pesadas / 186

14

ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES / 187 CEFALEA / 187

Arteritis temporal (craneana) / 187 Migraña / 188 Cefalea tensional / 188 Cefalea por aumento de la presión intracraneal / 188 Hidrocefalia normotensiva (HNT) / 189 ACCIDENTES CEREBROVASCULARES AGUDOS (EVENTOS VASCULARES CEREBRALES [EVC]) / 189

Accidentes cerebrovasculares isquémicos / 190 Hemorragia cerebral / 191 Descenso brusco de la tensión arterial / 193 DEBILIDAD / 193

Médula espinal / 193 Miopatía / 193 Síndrome de Guillain-Barré (SGB) / 194 Neurastenia posviral / 195 Miastenia grave (MG) / 195 Síndrome miasténico de Lambert-Eaton (SMLE) / 196 Neuropatías / 196 Neuropatía diabética / 198 ENFERMEDAD DE LA MOTONEURONA / 198

Esclerosis lateral amiotrófica (ELA) / 199 RABDOMIÓLISIS / 199

Síndrome de McArdle / 200 COMPLICACIONES POR PSICOTRÓPICOS / 201

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Contenido

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CONVULSIONES / 201

15 COMPLICACIONES DEL ALCOHOLISMO / 203 SISTEMA NERVIOSO / 203

Nervios periféricos / 203 Sistema nervioso central / 204 SÍNDROMES DE ABSTINENCIA ALCOHÓLICA / 205 ALCOHOL Y CORAZÓN / 206 CONSECUENCIAS HEMATOLÓGICAS DEL ALCOHOLISMO / 206

Efectos tóxicos directos del alcohol / 207 Deficiencia de folato / 207 Coagulopatía inducida por alcoholismo / 208 Índice alfabético de materias 209

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CAPÍTULO

1

Valoración clínica

HISTORIA CLÍNICA Historia de la enfermedad actual (HEA) Dolor EXPLORACIÓN FÍSICA ANÁLISIS DE LABORATORIO

ALGUNOS AFORISMOS DE AMPLIA APLICACIÓN CLÍNICA Navaja de Occam: ley de la parsimonia aplicada al diagnóstico Tratamientos

ESTUDIOS DE IMAGEN Utilidad de las radiografías de tórax

HISTORIA CLÍNICA Historia de la enfermedad actual (HEA) La HEA es la clave para elaborar el diagnóstico, que empieza con el padecimiento actual del paciente. La evaluación clínica (historia más exploración física) sirve de guía para seleccionar las pruebas y los análisis que se ordenan con el fin de confirmar o descartar el diagnóstico sugerido clínicamente, un aforismo ampliamente conocido como «ley de Sutton».

Willie Sutton fue un legendario ladrón de bancos, que escapó tres veces de prisión y cada vez que lo hizo volvió a asaltar un banco. Cuando le preguntaron por qué robaba bancos, Sutton dio una respuesta lacónica: «porque ahí es donde está el dinero». La HEA constituye un informe clínico sobre el problema que afecta al paciente y sirve de base para iniciar el diagnóstico diferencial. También son de gran importancia la secuencia temporal y la progresión de los síntomas.

Se deben considerar los elementos inherentes a la revisión de los sistemas, así como los de la historia clínica anterior, que son relevantes para la HEA en relación a la queja principal. Deben enumerarse las respuestas negativas del paciente. Si no es posible hacerlo específicamente, no será posible inferir una respuesta negativa; en tal caso, será necesario asumir que no se formuló la pregunta. Los síntomas con un diagnóstico diferencial limitado son de particular importancia. La descripción de los signos clásicos de la disnea paroxística nocturna (DPN) indica insuficiencia cardiaca izquierda; en contraste, la ortopnea comprende un amplio diagnóstico diferencial y es mucho menos específica, aunque también constituye una manifestación de insuficiencia cardiaca.

Esta distinción es significativa sólo cuando las características de la DPN son conocidas y bien comprendidas: despertarse luego de 2 h de sueño (por lo 1

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MEDICINA INTERNA: PERLAS Y SECRETOS

regular a las 2 am) con dianea al levantarse de la cama, sentarse en una silla, casi siempre durante el resto de la noche. La DPN es resultado de la redistribución gradual del líquido acumulado en la periferia del cuerpo (extremidades inferiores) durante el día, hacia el compartimiento central, donde la carga de volumen resultante excede la capacidad de salida del miocardio afectado, lo que aumenta la presión diastólica final del ventrículo izquierdo. En contraste, en una variedad de enfermedades respiratorias es más fácil levantarse de la posición supina (disnea de decúbito) y la molestia se siente inmediatamente al acostarse. Otro ejemplo útil de hallazgos muy específicos incluye la mononeuritis múltiple. A diferencia de la neuritis múltiple, que es mucho más común, y es provocada por un sinnúmero de causas, el diagnóstico diferencial de la mononeuritis es más limitado e incluye enfermedad vascular del colágeno (en particular, artritis reumatoide, poliarteritis nudosa y varios síndromes vasculares), diabetes mellitus y cáncer.

Dolor En muchas enfermedades el dolor es una queja frecuente. La historia clínica aporta varias claves diagnósticas sobre su origen. Es característico del proceso inflamatorio que el dolor aumente con el movimiento, esto hace que el paciente se acueste y permanezca quieto.

Es más importante la reacción del paciente ante el dolor que la descripción subjetiva del mismo. Cuando el paciente sufre de un proceso abdominal inflamatorio, como colecistitis o pancreatitis, tiende a acostarse y permanecer quieto. El cólico, dolor que aumenta y disminuye su intensidad, indica cambios de presión en vísceras huecas, como el sistema biliar o el uréter, y es provocado por una obstrucción, en general un cálculo. La respuesta al dolor tipo cólico se caracteriza por imposibilidad de sentir alivio, retortijones y andar de un lado a otro en el mismo cuarto. También es importante conocer las maniobras que reducen o aumentan el dolor.

Por ejemplo, el dolor pleurítico de tórax, empeora con la respiración profunda o al toser, lo que indica inflamación de la pleura parietal.

EXPLORACIÓN FÍSICA Convertirse en experto de la exploración física requiere práctica. El establecimiento de los límites de normalidad y, por tanto, la habilidad de descubrir un hallazgo anormal, demanda experiencia y atención al detalle.

Aunque los estudios de imagen avanzados y otras pruebas, desafortunada e inapropiadamente, han restado valor a la exploración física (EF), ésta se mantiene como la piedra angular de la valoración clínica, por las siguientes razones. 1. Es virtualmente inocua, a diferencia de otras técnicas de valoración.

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CAPÍTULO 1

Valoración clínica

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2. Sirve, junto con la obligada historia clínica, para guiar y determinar las investigaciones subsecuentes. 3. No es factible ni deseable hacer un amplio número de pruebas o análisis, sin que primero se haga una valoración clínica. Si de antemano la probabilidad de que exista una determinada enfermedad es baja, abundarán los resultados positivos falsos en las pruebas. 4. Es útil para determinar la progresión de una enfermedad y la respuesta al tratamiento. 5. Fortalece la confianza en la relación médico-paciente. Cuando se atiende a un nuevo paciente con una enfermedad no diagnosticada, es necesario realizar una evaluación de todos los órganos y sistemas, incluso cuando se ponga atención al área sugerida por la historia clínica. Un examen completo incluye anotaciones, describe la actitud del paciente en la cama y comprende un cuidadoso registro de sus signos vitales. Además de auscultar el tórax, palpar el abdomen, sentir todos los pulsos, probar la fuerza de los principales grupos de músculos, suscitar y anotar todos los reflejos, probar los nervios craneales (y, con algunas excepciones), el examen genital y el rectal deberán formar parte de la exploración física. Por ejemplo, en el caso de un paciente con dolor de pierna, ¿cómo puede estar seguro el médico de la ausencia del pulso pedal si anteriormente no ha examinado a otros pacientes con un trastorno vascular en las extremidades inferiores? O bien, al valorar la probabilidad de aumento en la presión intracraneal, ¿cómo podrá identificar un papiledema si antes no ha examinado muchos fondos de ojo normales y percibido la presencia (o ausencia) de pulsaciones venosas?

ANÁLISIS DE LABORATORIO Nunca permita que el resultado de un solo estudio de laboratorio lo disuada de un diagnóstico fuertemente sugerido por el peso de los hallazgos clínicos.

Los análisis de laboratorio discordantes se han de repetir. Invariablemente se ha de empezar por los análisis de laboratorio menos especializados. El hemograma completo siempre está indicado como parte de la evaluación de un paciente enfermo cuando no se conoce el diagnóstico. El hemograma aporta mucha información, gran parte de la cual con frecuencia se pasa por alto. Una fórmula leucocitaria (RF) sin un diagnóstico diferencial no puede interpretarse, por lo que resultará inútil.

El porcentaje de leucocitos polimorfonucleares (granulocitos) y la presencia de formas inmaduras (bandas) son de gran importancia, en comparación con el porcentaje de células mononucleares (linfocitos más monocitos). La presencia de eosinófilos es un argumento sólido contra una infección bacteriana.

En ausencia de una causa preexistente documentada de eosinofilia, los mediadores más comunes de inflamación y la respuesta hormonal a una enfermedad grave, eliminan de manera efectiva los eosinófilos de la sangre.

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La granulación tóxica, un derrame de granulocitos inmaduros con gránulos grandes y vacuolas, indica infección. Una cuenta de plaquetas elevada es indicador muy valioso de un proceso inflamatorio. Es poco probable que una velocidad de eritrosedimentación elevada sea de ayuda, excepto en casos de arteritis temporal o tiroiditis subaguda, cuando los valores muy altos constituyen la regla.

La velocidad de eritrosedimentación puede ser normal aun bajo inflamación importante, y los aumentos leves son también inespecíficos, de manera que resultan inútiles. La velocidad de eritrosedimentación, sin embargo, puede ser elevada en disproteinemias, donde la paraproteína causa empaquetamiento eritrocítico o fenómeno de eritrocitos en pila de monedas.

En síntesis, el análisis de una muestra de sangre puede proporcionar claves útiles para el diagnóstico.

ESTUDIOS DE IMAGEN Utilidad de las radiografías de tórax Aunque las nuevas técnicas de imagen y los sofisticados software computacionales han revolucionado el diagnóstico (como se describe en diversas situaciones específicas en este libro), resulta sorprendente que una simple radiografía de tórax proporcione tanta información de utilidad. A pesar de que en la actualidad se utilizan con menos frecuencia que en el pasado, las radiografías en proyecciones PA y lateral aportan mucha información útil; las AP tomadas con equipo portátil son de menos ayuda.

No existe un sustitutivo para el estudio personal que hace el médico de las placas de rayos X. Es posible valorar la dilatación de las cámaras cardiacas con una proyección lateral.

En la placa lateral se observa que el ventrículo derecho comprime el borde anterior de la silueta cardiaca. Normalmente dicho ventrículo limita con una tercera parte del esternón en sentido ascendente y en un ángulo muy agudo; en la hipertrofia ventricular la silueta cardiaca se pega a la mitad superior del esternón, el espacio retroesternal se ve disminuido y el ángulo ya no es agudo (¡uno podría pararse en él sin caerse!). En la vista lateral, el borde posterior del corazón está constituido por el ventrículo izquierdo. En la hipertrofia ventricular izquierda hay afectación del espacio cardiaco posterior y se ve reducido el ángulo que forma con la vena cava inferior. En los ancianos la calcificación del cartílago costocondral frecuentemente se relaciona con calcificación del orificio mitral, por lo que el primero pronto se verá como el segundo.

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CAPÍTULO 1

Valoración clínica

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Esto puede constituir una clave importante que revela la presencia de una significativa regurgitación mitral. Cuando se evalúan infiltrados pulmonares, la presencia o ausencia de broncogramas aéreos y el efecto del infiltrado en el volumen pulmonar, aportan información esencial sobre la causa del trastorno.

Los broncogramas en los que no se observa pérdida de volumen indican consolidación pulmonar, por ejemplo, neumonía y el llamado infiltrado alveolar; la pérdida de volumen implica obstrucción bronquial. Es importante considerar el sitio donde se ubica la anormalidad; los infiltrados en el lóbulo superior son indicativos de tuberculosis (TB) o de infección fúngica; clásicamente la TB se localiza en el segmento posterior del lóbulo superior, y la infección fúngica en el anterior. Las bullas de manera característica se localizan en los lóbulos superiores; las bullas en los lóbulos medio o inferior sugieren deficiencia de α1-antitripsina.

La vista lateral también es de ayuda para valorar la inflamación hiliar; una sombra densa en forma de dona sugiere linfadenopatía hiliar; los vasos pulmonares aparecen con densidad mucho menor. Cuando el hemidiafragma izquierdo es más alto que el derecho, se debe considerar la posibilidad de que exista un proceso subdiafragmático (absceso, esplenomegalia, masa suprarrenal).

Normalmente el hemidiafragma derecho es más alto que el izquierdo porque se asienta sobre el hígado. La incapacidad para «realizar una respiración profunda» al tomar la placa de rayos X no refleja que la maniobra del paciente haya sido inadecuada.

Por lo general existe una causa, ya sea dolor (en tórax o abdomen), debilidad del músculo o insuficiencia cardiaca congestiva. En este último caso, el exceso de líquido en el parénquima pulmonar reduce el funcionamiento y limita la capacidad para «realizar una respiración profunda». Es una ilusión considerar que un movimiento diafragmático disminuido se deba a un «esfuerzo inspiratorio insuficiente».

ALGUNOS AFORISMOS DE AMPLIA APLICACIÓN CLÍNICA Navaja de Occam: ley de la parsimonia aplicada al diagnóstico Con frecuencia los pacientes presentan una amplia variedad de síntomas y signos que aparentemente no están relacionados; en general el mejor diagnóstico se acompaña de una explicación que da cuenta de todos los hallazgos.

La navaja de Occam tiene mejor aplicación en los pacientes jóvenes. En los ancianos la coincidencia de varias enfermedades contribuye a completar el panorama del cuadro clínico. En casos complicados, el clínico experimentado pronto identificará las pocas claves cruciales, que encuentran su explicación en el diagnóstico.

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Estas claves a menudo conducen a encontrar el diagnóstico diferencial apropiado, así como el punto para corregir el diagnóstico erróneo. El diagnóstico final debe explicar la causa de la queja principal del paciente.

Tratamientos El clínico nunca podrá lograr que un paciente asintomático se sienta mejor «nunca le dispare a un ave canora».

Los viejos adagios relacionados incluyen: primun non nocere (primero no causar daño); con frecuencia en los pacientes ancianos menos significa más. La primera y segunda leyes de Loeb, establecen lo obvio: si un paciente mejora en el curso del tratamiento, prosiga con la terapéutica; si un paciente empeora, suspenda el tratamiento. (Robert Loeb fue un reconocido profesor de medicina en Columbia). La tercera ley de Loeb ha sido prohibida en interés de los profesionales («nunca confíe en un cirujano»).

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CAPÍTULO

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Sangre

ANEMIA Caracterización de la anemia Anemias microcíticas Anemias hemolíticas Anemia hemolítica microangiopática Anemia hemolítica autoinmunitaria Anemias megaloblásticas Anemia perniciosa (AP) Deficiencia de folato Anormalidades de la hemoglobina Daño oxidativo a los eritrocitos Deficiencia de la enzima G6PD Metahemoglobinemia Hemoglobinopatías Anemia normocrómica y normocítica PLAQUETAS Trombocitopenia y púrpura

Púrpura trombocitopénica idiopática (PTI) Púrpura trombocitopénica trombótica (PTT) Coagulación intravascular diseminada (CID) Trombocitopenias inducidas por fármacos Otras causas de petequias y púrpura OTROS CAMBIOS EN LOS ELEMENTOS CELULARES DE LA SANGRE Eritrocitosis Trombocitosis Neutropenias Linfopenia y linfocitosis Leucocitosis TRASTORNOS TROMBÓTICOS Y COAGULOPATÍAS Diátesis protrombótica Coagulopatías

os elementos celulares de la sangre, aunque son blanco de enfermedades específicas por su propia naturaleza, también se ven afectados en muchas enfermedades de otros órganos y sistemas, y una parte importante de esos cambios en la sangre contribuyen a la patogenia, sintomatología y complicaciones de la enfermedad principal. Esto se ve reflejado en la inclusión de una amplia variedad de temas en esta sección. Se tratan con el mismo detalle temas que a menudo causan confusión o se comprenden de manera deficiente.

L

ANEMIA La pérdida de la capacidad de la sangre de transportar oxígeno resulta en un sinnúmero de síntomas no específicos, pero bien conocidos, como fatiga, cefalea, desgano y taquicardia. La palidez cutánea y conjuntival son signos palpables. Cuando la hemoglobina (Hgb) disminuye a 4 g/100 ml, los pliegues palmares pierden su color rosado, un signo distintivo de anemia grave. La dificultad respiratoria es una manifestación menospreciada de anemia moderada a grave, pues refleja oxigenación insuficiente de los tejidos. 7

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En los sistemas orgánicos donde la circulación se ve afectada por la enfermedad vascular subyacente, la anemia puede precipitar síntomas serios, lo que resulta en la descompensación respecto de un estado ligereramente previo. Esto es en particular cierto en el caso de las circulaciones cerebral y coronaria.

Como consecuencia, esto afecta a los pacientes con enfermedad arterial coronaria, angina de pecho o infarto de miocardio, y quienes padecen insuficiencia cardiaca ligeramente compensada pueden llegar a sentirse del todo exhaustos. Lo que es más dramático, en presencia de enfermedad cerebrovascular asintomática, el paciente puede sufrir hemiparesia, que suele revertirse con transfusiones y restablecimiento de la oxigenación.

Caracterización de la anemia Wintrobe ideó, en el decenio de 1920, los índices eritrocitarios, que desde esa época han proporcionado la base para clasificar los estados anémicos; dichos índices proporcionan una medición del tamaño (volumen corpuscular medio [VCM]) y el contenido de Hgb (hemoglobina corpuscular media [HCM] y concentración de hemoglobina corpuscular media [CHCM]) de los glóbulos rojos.

Anemias microcíticas Las anemias microcítica e hipocrómica (bajas concentraciones de VCM y de HCM) son indicativas de deficiencia de hierro o hemoglobinopatía; en los frotis los eritrocitos se ven pálidos. En un paciente, la anemia con VCM bajo significa pérdida de sangre (ferropenia) y, por ende, se le debe hacer un examen gastrointestinal (GI).

La talasemia menor constituye una excepción, ya que en este trastorno el VCM es muy bajo y las muestras dan resultados muy anormales. El esprúe celiaco causa deficiencia de hierro con hemorragia. En las mujeres la menstruación generalmente causa ferropenia. Un nuevo proceso de aumento en el flujo menstrual hará más probable una trombocitopenia. El hipotiroidismo es otra causa de hemorragia menstrual abundante. Especialmente en mujeres y niños la anemia ferropénica puede estar asociada a pica por el hielo.

Una historia clínica que incluye el apetito anormal por el hielo puede ser una señal de anemia ferropénica como enfermedad subyacente. El mecanismo de este trastorno no es claro, pero la pica se resuelve con tratamiento apropiado a base de hierro.

Anemias hemolíticas La destrucción de los eritrocitos puede ser el resultado de procesos muy diferentes: factores mecánicos, fenómenos mediados por el sistema inmunitario, fármacos y alteraciones genéticas o adquiridas en las membranas eritrocíticas. Los indicios de hemólisis incluyen el aumento en la concentración de bilirrubina indirecta; bajas concentraciones de haptoglobina, aumento plasmático de lactato deshidrogenasa y esferocitos en las muestras de sangre periférica.

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CAPÍTULO 2

Sangre

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Un cambio rápido de los precursores de eritrocitos en la médula de pacientes con anemia hemolítica se asocia con deficiencia de folato.

Por tanto, la restitución de folatos forma parte del tratamiento de las anemias hemolíticas.

Anemia hemolítica microangiopática Los esquitocitos y las células en casco son indicativos de un proceso angiopático, que tiene un diferencial limitado y, por ende, su detección es útil para el diagnóstico. El diferencial incluye púrpura trombocitopénica trombótica (PTT), coagulación intravascular diseminada (CID) e hipertensión maligna. Las neoplasias también pueden causar hemólisis microangiopática (por lo general con adenocarcinomas mucinosos), probablemente la CID es la causa por la que la anemia hemolítica microangiopática se asocia al cáncer.

La microangiopatía tiene su origen en la activación de la cascada de coagulación con depósito de fibrina y torcimiento en las arteriolas. Esas hebras de fibrina causan alteraciones en los glóbulos rojos y dañan las plaquetas a medida que pasan a la circulación. En la hipertensión maligna la necrosis fibrinoide en las arteriolas constituye el evento que ocasiona el depósito de fibrina. Todo factor que produzca una amplia variedad de lesiones endoteliales puede iniciar este proceso, incluidos los fármacos y los agentes infecciosos. La afección de los eritrocitos también puede ocurrir con válvulas cardiacas disfuncionales, en general válvulas artificiales o muy calcificadas, que generalmente causan mordeduras a los eritrocitos (también es llamado síndrome de fragmentación lenta), y por lo tanto causan hemólisis.

Anemia hemolítica autoinmunitaria La anemia hemolítica autoinmunitaria, que tiene resultado positivo en la prueba de Coombs directa, suele presentarse con enfermedades linfoproliferativas y con enfermedades vasculares del colágeno, principalmente con lupus eritematoso sistémico.

En pacientes con anemia hemolítica autoinmunitaria los anticuerpos interactúan con los componentes de los eritrocitos, los que resultan afectados son depurados en el bazo. En virtud de que la hemólisis debida a las anemias hemolíticas autoinmunitarias ocurre principalmente fuera de la circulación, sólo hay una reducción ligera o no de la haptoglobina, sin importar que el proceso hemolítico sea muy grave.

Se dice que los anticuerpos son «calientes», ya que la hemólisis ocurre a la temperatura normal del cuerpo (37 ºC); principalmente se trata de inmunoglobulinas (IgG). La prueba de Coombs directa detecta anticuerpos en la superficie de los eritrocitos de los pacientes por aglutinación de los eritrocitos cuando se incuban con sueros antiglobulínicos obtenidos de animales.

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La prueba de Coombs indirecta detecta anticuerpos en los sueros de pacientes dirigidos a eritrocitos de individuos normales. Se usa para determinar la compatibilidad del tipo y de pruebas cruzadas, y para detectar reacciones a las transfusiones. La anemia hemolítica aunada a la trombocitopenia inmune (idiopática) (PTI), conocida como síndrome de Evans, a menudo evoluciona a lupus eritematoso sistémico en pacientes jóvenes, y a trastorno proliferativo en personas seniles.

Se debe considerar el tratamiento contra el lupus o el cáncer linfocítico, según las características clínicas de los pacientes con síndrome de Evans. Las aglutininas frías son anticuerpos que se unen a los eritrocitos a temperaturas menores de 37 ºC; la hemólisis resultante ocurre en áreas expuestas al frío y usualmente es leve. La neumonía por micoplasma y la infección por mononucleosis son trastornos infecciosos asociados a la formación de aglutininas frías.

La prueba clínica que muestra aglutinación de eritrocitos en un tubo con anticoagulante, cuando se sumerge en agua helada es una buena demostración; los autoanticuerpos son IgM. La anemia hemolítica con leucopenia, trombocitopenia y trombosis venosa es altamente sugestiva de hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN).

Este raro trastorno es causado por deficiencias de proteínas en la superficie de la célula madre hematopoyética, que le confieren sensibilidad a las concentraciones normales del complemento en la circulación, lo cual resulta en hemólisis y hemoglobinuria intravascular. La trombosis venosa, en particular de los vasos intraabdominales, incluidas las venas porta y hepática, no son infrecuentes en HPN y reflejan la tendencia de las plaquetas a acumularse en presencia del complemento.

Los síntomas son intermitentes. Se cree que la acidosis respiratoria leve que tiene lugar durante el sueño activa los ataques que dan el nombre de «nocturna» a la enfermedad. Probablemente se trata de una interpretación errónea. El hecho de que la orina diurna esté muy concentrada posiblemente explique el color rojo que se observa al levantarse. La hemoglobinuria es resultado de la hemólisis intravascular que ocurre en la enfermedad. Los tratamientos tradicionales comprenden transfusiones, corticoesteroides y cuidados médicos; un tratamiento reciente incluye el ataque a los anticuerpos monoclonales en el complemento. Las anemias hemolíticas inducidas por fármacos son más comunes con la administración de penicilina, cefalosporinas, metildopa, quinina y sulfonamidas.

Una historia detallada de los medicamentos que usa el paciente debe ser parte de la evaluación de pacientes con anemia hemolítica. Las reacciones hemolíticas tardías a las transfusiones constituyen otra causa de hemólisis que con frecuencia se pasa por alto.

En personas sensibilizadas por hemotransfusiones previas o embarazo se puede desarrollar una respuesta anamnéstica de anticuerpos dirigidos contra

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Sangre

antígenos eritrocíticos menores (p. ej., Kidd, Duffy y Kell), días o semanas después de la transfusión y causar hemólisis de la sangre transfundida. Tales reacciones se relacionan con hemólisis extravascular y un resultado positivo en la prueba de Coombs directa, no observado en la pretransfusión cruzada porque las cuantificaciones del anticuerpo eran demasiado bajas.

Anemias megaloblásticas La anemia megaloblástica es resultado de un defecto en la síntesis del ADN de los eritrocitos, lo que altera y demora su maduración; de ello resulta una diferenciación alterada («megaloblástica»). La causa del trastorno es deficiencia de vitamina B12 o ácido fólico, que participa en el metabolismo del folato. En la síntesis normal del ADN se requiere folato; su insuficiencia causa diferenciación megaloblástica en la línea celular de los eritrocitos. La hipótesis del bloqueo de metiltetrahidrofolato explica la manera en que la deficiencia de B12 resulta en megaloblastosis por la reducida disponibilidad de folato para la maduración de los eritrocitos (fig. 2-1). La vitamina B12, un cofactor determinante para que se transfiera el grupo metilo, se requiere en la regeneración del tetrahidrofolato por el metiltetrahidrofolato. El primero es una forma de la vitamina que se utiliza en la síntesis del ADN. Cuando hay carencia de B12, se bloquea el folato en su forma metilada, que es una ruta metabólica cerrada que no pueden utilizar los eritrocitos para su maduración.

5-Metiltetrahidrofolato

Tetrahidrofolato (síntesis de ADN)

Metiltransferasa Homocisteína

Metionina (metilación) Vitamina B12 (cobalamina)

FIGURA 2-1 Hipótesis del bloqueo de metiltetrahidrofolato: relación entre el folato y la vitamina B12 en la patogenia de las anemias megaloblásticas. Se necesita el tetrahidrofolato para sintetizar ADN. En la médula espinal el remplazo de células requiere una adecuada provisión de tetrahidrofolato para la maduración normal de la célula. El metiltetrahidrofolato es un metabolito que participa en la transferencia del grupo metilo, lo que incluye la síntesis de metionina a partir de homocisteína, pero no es funcional en la síntesis de ADN. Se requiere la cianocobalamina (vitamina B12) para regenerar la forma tetrahidrofolato, que es indispensable para la síntesis normal del ADN y la maduración normal de los eritrocitos. En casos de anemia perniciosa (AP), la falta de B12 ocasiona una deficiencia de folato utilizable por las células, lo que da como resultado la diferenciación megaloblástica. Esta vitamina también es necesaria para la síntesis de la mielina y para la conversión de ácido metilmalónico a succinato; en la actualidad la formación de ácido metilmalónico es la prueba preferida para diagnosticar AP.

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Por tanto, cuando hay deficiencia de B12, no hay disponibilidad de folato para sintetizar ADN, lo que causa una deficiencia funcional de folato a nivel celular y el surgimiento de un estado megaloblástico. Los eritrocitos resultantes de la diferenciación megaloblástica son grandes (macroovalocitos) debido a su maduración tardía; los cambios correspondientes en la línea de células granulocíticas dan como resultado leucocitos polimorfonucleares multisegmentados. En pacientes con hipotiroidismo es posible observar macrocitosis no megaloblástica, aunque debe considerarse que no es frecuente la coexistencia de hipotiroidismo y AP (junto con otras enfermedades inmmunitarias).

Anemia perniciosa (AP) La deficiencia de B12 ocasiona anemia perniciosa. La AP es más común en personas con ascendencia noreuropea y con frecuencia se asocia a ojos azules, orejas grandes, piel de color cetrino amarillenta y cabello canoso (blanco antes de los 40 años de edad).

En general las canas prematuras son la marca distintiva de una enfermedad autoinmunitaria. La anemia (palidez) aunada a ictericia de grado bajo produce la coloración «amarillo limón» de la piel. Virtualmente la deficiencia de vitamina B12 nunca es de origen dietario, con excepción de las personas que han sido vegetarianas por muchos años. Esta carencia puede ser resultado ya sea de un trastorno en la mucosa gástrica que produce el factor intrínseco, que es esencial para la absorción normal de la vitamina en el íleon.

En los pacientes con AP la gastritis atrófica se relaciona con aclorhidria y deficiencia en la producción del factor intrínseco. La enfermedad del íleon, por ejemplo, enteritis regional (enfermedad de Crohn) o la ileostomía, la gastrectomía total o parcial y los síndromes de asa ciega y otros trastornos son causas posibles de deficiencia de vitamina B12. Las alteraciones de la motilidad intestinal con proliferación bacteriana en el intestino grueso causan deficiencia de B12, ya que las bacterias utilizan y compiten por esta vitamina.

Las concentraciones de folato pueden ser normales en casos de proliferación intestinal, dado que las bacterias sintetizan el ácido fólico. Dado que las reservas hepáticas de B12 son vastas, toma años para que se manifieste la anemia, luego de que la absorción comienza a ser deficiente.

La anemia en los pacientes con AP es crónica y puede ser tan grave que las concentraciones de Hgb llegan a ser de 3 o 4 g/100 ml. En estos casos se precisa hacer una transfusión lenta y cuidadosa para evitar edema pulmonar. La conversión de ácido metilmalónico en ácido succínico es una reacción que depende de B12. Cuando esta vitamina es escasa, se forma ácido metilamónico

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y sus elevadas concentraciones sirven como indicadores para la prueba estándar de AP (fig. 2-1).

Asimismo, la conversión de homocisteína a metionina requiere B12; por ende, las concentraciones elevadas de homocisteína también son útiles para diagnosticar AP. Las concentraciones plasmáticas de B12 son menos confiables que el ácido metilmalónico para el diagnóstico de AP.

Los anticuerpos pueden interferir la prueba de B12 y causar una elevación falsa de esta vitamina. En la AP tienen lugar alteraciones neurológicas, independientemente de la anemia; consisten en la desmielinización de las porciones dorsal y lateral de la médula espinal, lo que resulta en deterioro del sentido de posición y espasticidad de las extremidades inferiores (enfermedad sistémica combinada).

Desde el punto de vista clínico, esto ocasiona que la prueba de Romberg y el signo de Babinski sean positivos. Es posible que el paciente sufra cambios de personalidad o demencia franca. La vitamina B12 es necesaria para la síntesis normal de mielina y su deficiencia conlleva anormalidades neurológicas que se observan en la AP. En las anemias megaloblásticas relacionadas con folato no ocurren los cambios neurológicos típicos de la AP, aunque puede haber neuropatía periférica por la deficiencia de folato. Grandes dosis de ácido fólico pueden hacer que se pase por alto el bloqueo del metiltetrafolato y, en consecuencia, enmascarar los cambios hematológicos en AP, lo cual da cabida a la progresión de las graves consecuencias neurológicas de la deficiencia de B12.

También es posible que el exceso de folato haga que disminuyan las reservas de B12 utilizadas en la vía de la síntesis del grupo hemo, mediante la eliminación de B12 de su participación en la síntesis de la mielina, por lo que empeoran las anormalidades neurológicas del paciente con AP. Nunca se deben dar complementos de ácido fólico a los pacientes con anemia megaloblástica hasta que se descarte la AP.

Deficiencia de folato La deficiencia de ácido fólico, la otra causa de anemia megaloblástica, se debe a una inadecuada nutrición o a la absorción deficiente de folato. La deficiencia de folato a menudo se asocia con alcoholismo y su posibilidad crece por situaciones fisiológicas en que aumenta su demanda, por ejemplo el embarazo y enfermedades que incrementan el recambio en la médula espinal, como las anemias hemolíticas. La absorción deficiente es también una causa importante de carencia de folato. El ácido fólico de los alimentos se conjuga con glutamato, pero se requiere su disociación para que el organismo pueda absorberlo.

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Algunos fármacos, como los anticonvulsivos, los estrógenos y el alcohol, merman la disociación de las formas de poliglutamato del ácido fólico que ocurre de manera natural con los alimentos, así que dificultan su absorción.

En los alcohólicos es muy común la deficiencia de folato debido a la poca ingesta de alimentos y a la deficiente capacidad de absorción. Los complementos de folato que se prescriben como tratamiento oral no son formas de poliglutamato, por lo que no requieren disociación. En la celiaquía es frecuente la absorción insuficiente de folato.

Anormalidades de la hemoglobina La capacidad de la Hgb para unirse, almacenar y liberar oxígeno depende del grupo hemo que contiene hierro en estado reducido. La curva de disociación de oxígeno-Hgb expresa la relación entre este gas y la hemoglobina y representa el porcentaje de saturación de Hgb como una función de la presión parcial de oxígeno (fig. 2-2). Los factores fisiológicos que alteran esta relación incluyen pH, temperatura y RBC 2,3-difosfoglicerato (2,3-DPG, también conocido como 2,3 BPG) eritrocítico.

100

Oxihemoglobina (% saturación)

90 80 70 60

pH

pH

DPG

DPG

Temp

Temp

50 40 30 20 10 10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

PO2 (mmHg)

FIGURA 2-2 La curva de disociación oxihemoglobina o relación entre saturación de oxígeno de la hemoglobina y la presión parcial de oxígeno en la sangre. Los factores que desplazan la curva hacia la derecha (acidosis, fiebre y aumento de 2,3-DPG) aumentan el suministro de oxígeno a los tejidos.

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La acidosis y la fiebre desplazan la curva hacia la derecha y mejoran el aporte de oxígeno, en tanto que la disminución de fosfato, que reduce el 2,3-DPG, baja el suministro de oxígeno y acentúa la hipoxia de los tejidos. Diversos factores que se relacionan con alteraciones en la molécula de Hgb, como la exposición a monóxido de carbono, que produce carboxihemoglobina y metahemoglobinemia, desplazan la curva hacia la izquierda y, por tanto, causan insuficiencia de la oxigenación.

Daño oxidativo a los eritrocitos Los eritrocitos son especialmente vulnerables a las lesiones oxidativas, ya que transportan oxígeno y carecen de organelos celulares y del repertorio bioquímico completo que brinda protección a las otras células que tienen núcleos y mitocondrias. El daño oxidativo a los eritrocitos se da por: 1) rotura de la membrana celular y desnaturalización de las proteínas eritrocíticas que forman los corpúsculos de Heinz; 2) oxidación del hierro del grupo hemo a partir de sus formas ferrosa y férrica, lo que resulta en la formación de metahemoglobina.

De cada daño derivan distintos síndromes clínicos, amén de que existen diferentes mecanismos que contrarrestan los efectos de la oxidación en las proteínas y en el grupo hemo de los eritrocitos. Un complejo sistema protege a las proteínas eritrocíticas y a las membranas del daño oxidativo mediante el uso de la derivación de fosfato de pentosa que genera NADP-H reducido, la cual propicia la regeneración de glutatión a partir de su estado oxidado (disulfuro). Así, el glutatión formado es el principal antioxidante de los glóbulos rojos, que protege a las proteínas eritrocíticas y a las membranas del daño oxidativo.

Las reservas insuficientes de glutatión propician la desnaturalización de las proteínas eritrocíticas que se aglutinan y atacan a la membrana, con lo que distorsionan la arquitectura y alteran la distensibilidad de la célula. El bazo elimina los eritrocitos dañados, lo que ocasiona hemólisis extravascular. Las proteínas eritrocíticas desnaturalizadas y reunidas se denominan corpúsculos de Heinz; son visibles con tinción supra vital del frotis de sangre; las anemias resultantes se llaman anemias de corpúsculos de Heinz.

El bazo elimina los eritrocitos alterados (hemólisis extravascular). La eliminación de los corpúsculos de Heinz localizados en la superficie de los eritrocitos, les confiere a éstos su apariencia característica de «células mordidas». El paso inicial de la resíntesis reductiva del glutatión por la desviación de glucosa-6-fosfato es la oxidación de glucosa-6-fosfato catalizada por la enzima glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD).

Deficiencia de la enzima G6PD Este trastorno es un rasgo recesivo ligado al X, y constituye la deficiencia enzimática hereditaria más común en seres humanos, afecta a los eritrocitos susceptibles de sufrir estrés oxidativo; los pacientes tienden a padecer ataques repetidos de anemia aguda.

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Esta enfermedad es más común en personas del Medio Oriente, del Mediterráneo y descendientes de africanos. Hay indicios de que, al igual que con la anemia drepanocítica, quienes padecen deficiencia de G6PD tienen protección contra el paludismo, en razón de la persistencia de ese rasgo de la evolución. Se han observado muchas diferentes mutaciones y la gravedad de la deficiencia de la enzima depende de una mutación en particular. Los varones afroamericanos tienen una mutación que se asocia con mayor gravedad. Muchas infecciones, determinados fármacos y algunos alimentos causan estrés oxidativo y pueden precipitar episodios hemolíticos en pacientes con deficiencia de G6PD.

Aunque no se ha demostrado, la fagocitosis asociada a infecciones puede liberar oxidantes y precipitar ataques. Los antipalúdicos, las sulfamidas y algunos antibióticos son los agentes que más comúnmente causan hemólisis. Las habas son uno de los alimentos que causan ataques. Históricamente la enfermedad en el Medio Oriente y en el Mediterráneo ha sido conocida con el nombre de «favismo». Los eritrocitos más viejos tienen las concentraciones más bajas de G6PD y son los que preferentemente sufren hemólisis. Los episodios agudos se prolongan y sólo terminan cuando son destruidas las células vulnerables. Las pruebas para determinar la actividad de G6PD durante un ataque agudo pueden fallar en su intento por demostrar la deficiencia de la enzima, dado que los eritrocitos jóvenes permanecen después de que los más viejos son destruidos, y tienen suficiente actividad enzimática para producir un resultado positivo falso.

Metahemoglobinemia La metahemoglobina contiene hierro en forma oxidada (férrica), lo que le impide unirse al oxígeno, en tanto que simultáneamente desplaza la curva de disociación de Hgb-oxígeno del grupo hemo ferroso no oxidado hacia la izquierda. El resultado neto es la incapacidad del eritrocito para liberar oxígeno en los tejidos, lo que causa hipoxia sin importar que la PaO2 sea normal; además, cambia el color de la sangre a café oscuro.

La auto-oxidación del ion ferroso en el grupo hemo al estado férrico ocurre de manera continua a una velocidad baja. Por tanto, el ion ferroso que se forma se reduce al estado ferroso por la acción de la enzima eritrocítica reductasa que utiliza nicotinamida adenina dinucleótido (NADH). Esto limita las concentraciones de metahemoglobina a menos de 1% del total de la concentración de Hgb. La metahemoglobinemia congénita se debe a una deficiencia innata de la reductasa; la forma adquirida es más común y se debe a oxidación del ion ferroso inducida por los fármacos. Debe notarse que el sistema reductor de glutatión utiliza nicotinamida adenina dinucleótido fosfato (NADP-H), que no puede convertir el ion férrico a la forma ferrosa. Los anestésicos locales, la dapsona y óxido nitroso son causas comunes de metahemoglobinemia.

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Existe la posibilidad de que un paciente sufra metahemoglobinemia durante un procedimiento endoscópico como consecuencia del uso de benzocaína u otros anestésicos locales. El azul de metileno se usa terapéuticamente para reducir el ion férrico en el grupo hemo en la transición al estado ferroso.

En condiciones fisiológicas normales la vía del glutatión reducido no puede reducir el ion férrico al estado ferroso por la ausencia, en el eritrocito, de un receptor de electrón para NADPH. El azul de metileno proporciona tal receptor, lo que permite que el sistema glutatión reduzca ion férrico y regenere el hemo ferroso normal. Sin embargo, debe advertirse que el azul de metileno nunca debe darse a pacientes con deficiencia de G6PD.

Hemoglobinopatías La anemia drepanocítica, la primera enfermedad que se comprendió molecularmente, es resultado de la aglomeración de Hgb desaturada, deformación de los eritrocitos afectados, trombosis de la sangre y oclusión de vasos pequeños, que causa isquemia de los tejidos; se manifiesta clínicamente con crisis dolorosas. La corta vida de los eritrocitos causa anemia. Los portadores del rasgos de células falciformes (hemoglobina S/A o heterocigosis del gen S) por lo general no padecen anemia ni sufren crisis. Los ataques de hematuria inexplicables en afroamericanos jóvenes por lo común son causados por eritrocitos con rasgos falciformes.

En individuos con eritrocitos de rasgos falciformes, el trastorno ocurre en la médula renal, dado que esta área del riñón es relativamente anóxica y tiene una alta osmolalidad, dos factores que se sabe tienen el potencial de causar anemia en los eritrocitos S/A. La oclusión arteriolar es resultado de la isquemia de la médula renal que ocasiona necrosis papilar. Usualmente afecta a adolescentes y adultos jóvenes, puede ser clínicamente asintomática o provocar ataques inexplicables de hematuria o cólico renal de la papila afectada. La consecuencia final en los pacientes con rasgos falciformes es isostenuria con poliuria. La abundancia de células en diana en el frotis de sangre periférica es altamente sugestiva de Hgb C o enfermedad de células falciformes. Los antecedentes familiares de policitemia han de inducir la sospecha de que el paciente padece variantes de Hgb con afinidad elevada por el oxígeno.

Variantes raras de Hgb tienen una afinidad cercana a lo normal por el oxígeno (la curva Hgb-oxígeno se desplaza hacia la izquierda), con la consecuente hipoxia del tejido y un aumento compensador de producción de eritrocitos. Estas variantes no comunes son una causa rara de policitemia, que frecuentemente es de tipo familiar.

Anemia normocrómica y normocítica Hay una amplia variedad de enfermedades asociadas a la morfología normocrómica y normocítica de los eritrocitos.

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Los pacientes hospitalizados e institucionalizados que padecen enfermedades crónicas con frecuencia sufren anemia normocrómica y normocítica, que es el resultado de un ligero aumento en la destrucción y una leve disminución en la producción de eritrocitos.

Estos cambios en general reflejan un proceso inflamatorio de fondo con producción asociada de citosinas. El diagnóstico suele fallar en identificar la causa hematológica. La aplasia eritrocítica pura, la anemia aplásica, los síndromes mielodisplásicos y la mielofibrosis se asocian con anemia, normalmente normocrómica-normocítica, pero cabe la posibilidad de que sea microcítica.

En esta enfermedad el frotis de sangre a menudo es anormal con anisocitosis prominente. El examen de la médula ósea resulta esencial para el diagnóstico y los hallazgos reflejan el problema principal. Por lo general se desconoce la causa, pero en algunos casos puede deberse a exposición a toxinas (solventes, en particular benceno) y a infecciones o neoplasias.

PLAQUETAS Trombocitopenia y púrpura La trombocitopenia tiene muchas causas: infecciones virales, enfermedades autoinmunitarias, drogas, alcoholismo, deficiencia de folato, caquexia periférica, insuficiencia medular, hyperesplenismo, quimioterapia por cáncer y neoplasias hematológicas.

Una cifra de plaquetas menor de 20 000 μl en algunos casos se asocia a hemorragia como consecuencia de un traumatismo; es posible que ocurra una hemorragia espontánea (que ponga en riesgo la vida) con una cuenta inferior a 10 000 μl; cifras menores de 5 000 μl causan hemorragias, incluso con traumatismos leves. La deficiencia de plaquetas prolonga el tiempo de hemorragia, tiende a ser superficial y afecta piel y mucosas, sucede poco después de un traumatismo. La menorragia constituye una manifestación común. Las petequias con frecuencia son la primera manifestación junto con púrpura.

Las cifras muy bajas de plaquetas pueden asociarse con hemorragia gastrointestinal o riesgos del sistema nervioso central. A diferencia de la trombocitopenia, las anormalidades en la cascada de coagulación, como la hemofilia clásica, causan hemorragias intensas en articulaciones (hemartrosis), músculos y vísceras.

En enfermedades con deficiencia del factor de la coagulación, el tiempo total de coagulación y las mediciones de coagulación en plasma (tiempo parcial de tromboplastina [TPT]) son prolongados y la hemorragia se produce horas después del traumatismo, no de inmediato, dado que las plaquetas aportan un mecanismo homeostático al inicio.

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Las petequias son pequeñas, no blanquecinas, máculas rojizas no palpables, y son más comunes en las extremidades inferiores, donde las fuerzas hidrostáticas son mayores. Las petequias palpables ocurren con vasculitis.

En contraste, las erupciones cutáneas morbiliformes de color rosado aparecen en exantemas virales o por reacciones a fármacos; se tornan blancas al aplicarles presión. Una amplia variedad de infecciones virales comunes causan trombocitopenia sin hemorragia. Normalmente se pasan por alto y no requieren tratamiento. Los pacientes con virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), virus de hepatitis C, virus Epstein-Barr y enfermedades por rickettsias, pueden sufrir trombocitopenia intensa o más prologada.

El frotis de sangre periférica ha de ser revisado minuciosamente en cada caso de trombocitopenia para determinar si hay o no cambios microangiopáticos. Los esquitocitos y las células en casco son característicos de la microangiopatía y son indicativos del diagnóstico de PTT.

La ocurrencia o no de estos cambios ayuda a identificar la causa principal de la trombocitopenia y guían la terapéutica específica: plasmaféresis en gammaglobulina intravenosa para PTT y esteroides para PTI.

Púrpura trombocitopénica idiopática (PTI) Su manifestación clínica comprende la aparición de petequias, especialmente en las extremidades inferiores, donde coincide con manchas purpúricas. También se le denomina trombocitopenia inmunitaria. La causa un anticuerpo (IgG) dirigidos contra glucoproteínas plaquetarias; el sistema reticuloendotelial retira de la circulación las plaquetas afectadas. Las pruebas pueden o no detectar los anticuerpos antiplaquetarios en pacientes con PTI, por lo que su ausencia no descarta el diagnóstico. El diagnóstico de PTI depende de que se descarten otras causas de trombocitopenia.

Dado que la PTI tiene como causa la destrucción periférica, un aspirado de médula espinal revelará aumento de megacariocitos. La PTI puede ser activada por una infección previa, especialmente en niños.

El pronóstico de remisión con o sin inmunosupresión es mejor en pacientes pediátricos que en adultos.

Púrpura trombocitopénica trombótica (PTT) Este trastorno de caracteriza por trombos microvasculares en múltiples órganos que dan como resultado los clásicos cinco signos y síntomas: púrpura trombocitopénica, anemia hemolítica microangiopática, manifestaciones neurológicas, fiebre y deterioro de la función renal.

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La causa es la deficiencia de una metaloproteinasa que rompe los cúmulos grandes del factor de von Willebrand (vWF). Los multímeros del vWF resultantes causan la aglutinación de las plaquetas e inician el proceso trombótico. Es posible que la deficiencia de enzimas sea congénita, pero normalmente es adquirida por la acción de un autoanticuerpo sobre la enzima que separa los multímeros. La plasmaféresis ha modificado drásticamente el pronóstico de la enfermedad, hasta hace poco invariablemente letal, antes de reconocer el beneficio de la exanguinotransfusión. El síndrome urémico hemolítico (SUH) se relaciona casi siempre con enfermedades infantiles que usualmente aparecen después de un episodio de diarrea infecciosa.

La insuficiencia renal es más prominente en este síndrome que en púrpura trombocitopénica trombótica y púrpura trombocitopénica idiopática, amén de que los síntomas del SNC son menos comunes. La causa principal, pero de ninguna manera la única, es la toxina shiga de la Escherichia coli O157:H7.

Coagulación intravascular diseminada (CID) También denominada coagulopatía de consumo, la CID ocurre al activarse de manera inapropiada la cascada de coagulación, como respuesta a una infección grave, neoplasias, traumatismos, toxinas y urgencias obstétricas.

La coagulación intravascular incontrolada se activa por la exposición de la sangre al factor hístico procoagulante, y la consecuente fibrinólisis consume los componentes del sistema de coagulación, lo que da como resultado la combinación paradójica de hemorragia e isquemia en los órganos inducida por trombos. La trombocitopenia, el tiempo de protrombina y TPT prolongados son característicos de la CID y resultan útiles para el diagnóstico.

El fibrinógeno, que también se consume en la CID, puede o no estar en bajas concentraciones; a veces puede estar elevado como un reactante de fase aguda en muchas de las situaciones en que ocurre la CID. En la CID la división de los productos de la fibrina y el dímero D están elevados como consecuencia de la fibrinólisis. Las neoplasias asociadas a CID por lo general se presentan con leucemia promielocítica aguda y con adenocarcinomas mucinosos.

Trombocitopenias inducidas por fármacos Además de los fármacos inmunosupresores y quimioterapéuticos, que afectan la formación de plaquetas en la médula espinal y causan trombocitopenia como consecuencia esperada del tratamiento, muchos fármacos causan la destrucción de plaquetas por un mecanismo inmunitario.

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Las causas más comunes de trombocitopenia inducida por fármacos, incluyen heparina, penicilinas y diuréticos tiazídicos. De entre ellos la heparina es la más común y la más importante.

Hay dos tipos de trombocitopenia inducida por heparina (TIH): tipo 1, es el más común, aparece como resultado de la interacción entre la heparina y las plaquetas, lo que causa su aglutinación y una reducción modesta en su concentración. Es autolimitado, inicia 2 días después de que se administra la heparina y no se asocia a hemorragias ni a complicaciones trombóticas. La TIH de tipo II consiste en una reacción mediada por el sistema inmunitario, en que la heparina interactúa con las plaquetas y activa un anticuerpo contra el complejo heparina-plaquetas, lo que finalmente causa la agregación plaquetaria y el daño endotelial. A pesar de que el paciente sufre trombocitopenia, el resultado y la causa de la morbilidad es la trombosis, no la hemorragia.

Potencialmente la trombocitopenia inducida por heparina de tipo II conlleva una reacción grave que, de manera característica, empieza a los 4 días de haber administrado la heparina. Los episodios trombóticos resultantes afectan las venas y, menos comúnmente, la circulación arterial. La designación como TIH, si no se modifica, hace referencia a la reacción de tipo II. En algunos pacientes la trombocitopenia inducida por heparina puede ser causada por exposición mínima a la heparina, como sucede en infusiones IV. La reacción es mucho menos común (pero sucede) con las heparinas de bajo peso molecular que con los compuestos no fraccionados.

El tratamiento, además de la inmediata suspensión de la heparina, consiste en administrar inhibidores, directos o indirectos, de trombina (pero no warfarina, hasta que el conteo de plaquetas se normalice). Esto es esencial para todos los pacientes, ya que el riesgo de trombosis se prolonga al menos por 2 a 3 semanas. Después de un episodio de TIH, la heparina debe evitarse de por vida.

Otras causas de petequias y púrpura Son dos trastornos que pueden presentarse en pacientes con cifra y función normales de las plaquetas. En estos casos es posible que la vasculitis, fragilidad o daño capilar sean consecuencia de una infección o de toxinas.

Como ejemplos cabe citar la púrpura de Henoch-Schönlein, susceptibilidad autoeritrocítica, púrpura senil y escorbuto. La púrpura de Henoch-Schönlein es más común en niños, sin embargo también afecta a los adultos, se trata de una vasculitis mediada por anticuerpos IgA y complemento, en la que son palpables las petequias y las cifras plaquetarias pueden ser normales o elevadas.

Con frecuencia se asocia con artritis de articulaciones grandes y dolor abdominal.

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La sensibilización autoeritrocítica es un trastorno oscuro y poco entendido, que normalmente afecta a mujeres jóvenes y consiste en ataques recurrentes de púrpura dolorosa y equimosis; se manifiestan sobre todo en las piernas. En estos pacientes todos los estudios de coagulación son normales.

También se conoce este trastorno con el nombre de púrpura psicógena o síndrome de Gardner-Diamond; los ataques son precipitados por estrés y con frecuencia afectan a mujeres con problemas emocionales. Es posible reproducir la púrpura con una inyección subcutánea de estroma eritrocítico. La púrpura senil, una equimosis purpúrea muy común, se manifiesta principalmente en el dorso de los antebrazos de pacientes ancianos. Se debe a pérdida de tejido conectivo subcutáneo, lo que deja a los capilares desprotegidos y, por tanto, lábiles y frágiles al sangrado en respuesta a cualquier esfuerzo leve.

No se requiere ningún tratamiento si la cuenta de plaquetas es normal y el paciente se encuentra bien. En el escorbuto, la carencia grave de vitamina C ocasiona que el tejido conectivo brinde poco apoyo a los capilares, lo que da como resultado erupciones pupúreas y petequiales.

A diferencia de otras causas de petequia, las relacionadas con escorbuto tienden a ser perifoliculares y a localizarse en el dorso de los antebrazos, más que en la parte palmar. Puede haber equimosis grande en silla de montar en los glúteos. La meningococcemia aguda, las endotoxinas y las citosinas dañan el endotelio y causan hemorragias subcutáneas que inician como petequias rosadas o rojas que cambian a púrpura en el curso de minutos u horas.

La coagulación intravascular diseminada a menudo contribuye a este trastorno. El daño endotelial también es causa de petequias y púrpura en pacientes con fiebres hemorrágicas virales, como las infecciones por fiebre de Lassa y Ébola.

La coagulación intravascular diseminada también contribuye en estos casos.

OTROS CAMBIOS EN LOS ELEMENTOS CELULARES DE LA SANGRE Eritrocitosis La policitemia rubra vera, aumento de la masa eritrocítica, es una enfermedad mieloproliferativa; se debe diferenciar de la «policitemia por estrés», en que la masa eritrocítica es normal pero el volumen plasmático es reducido, lo que incrementa la concentración de Hgb y el hematócrito.

Por lo general el diagnóstico se clarifica mediante determinación de la masa eritrocítica con células marcadas con cromo 51, y la consideración de otras causas posibles. La hipoxia crónica, la producción ectópica de eritropoyetina en síndromes paraneoplásicos, y variantes de Hgb con estrecha afinidad por O2 constituyen causas alternas de policitemia.

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Normalmente la policitemia vera se asocia con otras anormalidades como esplenomegalia, aumento de las concentraciones de ácido úrico y hallazgos físicos, como complexión vigorosa y venas retinianas tortuosas y dilatadas (en ocasiones causan trombosis en estas venas). Con cifras de hematócrito mayores de 50% hay hiperviscosidad de la sangre, lo cual predispone a trombosis venosa, por ejemplo de la vena hepática. El incremento de las catecolaminas da como resultado policitemia por estrés, como sucede con la disminución del volumen y con el feocromocitoma. La causa inmediata es venoconstricción que da inicio a diuresis y reducción del volumen plasmático.

El cuerpo carece de medios para determinar el volumen plasmático, por ello utiliza mediciones auxiliares como la presión en la porción de capacidad (venosa central) de la circulación para inferir el estado del volumen. Interpreta la venoconstricción con aumento en la presión venosa central como «tanque lleno», cuando en efecto se trata de un tanque más pequeño. Por tanto, la diuresis es consecuencia de la venoconstricción central. La pancreatitis aguda con exudado de grandes volúmenes de líquido en el espacio abdominal inflamado se puede asociar al aumento impresionante del hematócrito.

En casos graves de pancreatitis el hematócrito llega a tener un aumento de 60% sobre las concentraciones normales, lo que indica que el paciente requiere una disminución drástica del volumen.

Trombocitosis La trombocitosis idiopática es parte del espectro de las enfermedades mieloproliferativas; se debe distinguir entre otras causas no neoplásicas de trombocitosis.

Con frecuencia la esplenomegalia y la leucocitosis se relacionan con trombocitosis idiopática. Las cifras plaquetarias exceden de 500 000. Las complicaciones son trombosis arterial y, paradójicamente, hemorragia, cuando las plaquetas superan el millón; la hemorragia se debe a alteraciones del vWF que aparecen con la trombocitosis idiopática. La trombocitosis no neoplásica ocurre con la enfermedad inflamatoria, después de una esplenectomía y con la anemia ferropénica.

El aumento en general es leve y no se presentan complicaciones trombóticas ni hemorrágicas. La trombocitosis que excede cifras de 500 000, en ocasiones se asocia a seudohipopotasemia, porque las plaquetas liberan potasio en el suero coagulado.

Las mediciones de potasio en plasma (a diferencia del suero) establecen las concentraciones verdaderas de tal elemento.

Neutropenias La neutropenia, también conocida como granulocitopenia, aunque técnicamente esta última se refiere a basófilos, eosinófilos y neutrófilos, se define

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como una cifra absoluta de neutrófilos (CAN) menor de 1500/μl. La agranulocitosis esencialmente se refiere a una CAN de cero. El riesgo de infecciones bacterianas o fúngicas aumenta sustancialmente bajo concentraciones de CAN menores de 500. Las infecciones virales no tienen impacto, porque los mecanismos linfocíticos inmunitarios protegen al organismo.

La evaluación de la médula espinal permite hacer la distinción entre insuficiencia en la generación de granulocitos y la destrucción periférica. En caso de neutropenia de causa incierta, el umbral que se obtiene en un aspirado de médula o en una biopsia es bajo. Los fármacos, una causa común de neutropenia, pueden afectar el crecimiento de los neutrófilos en la médula, o bien, ocasionar la destrucción periférica por mecanismos inmunitarios.

Es enorme la lista de quimioterapéuticos relacionados con neutropenia. La agranulocitosis se asocia con un menor número de fármacos, entre los que están antitiroideos, psicotrópicos y cloranfenicol, este último también causa anemia aplásica, por lo que en general ya no se usa. Las manifestaciones de agranulocitosis incluyen fiebre, úlceras orales y de mucosas, dolor de garganta y problemas de deglución. Se debe advertir a los pacientes sobre los agentes que se sabe están asociados con agranulocitosis en relación a los síntomas, e instruirlos para que los suspendan y llamen al médico si sufren las manifestaciones ya citadas.

Esto es particularmente válido para los antitiroideos, en especial para el propiltiouracilo. Por lo regular las reacciones típicamente son idiosincráticas y las advertencias son más importantes que los análisis, aunque son necesarios para vigilar al paciente. Por lo general las infecciones son causas comunes de neutropenia, entre ellas las infecciones bacterianas y virales. La neutropenia con sepsis bacteriana tiene un pronóstico adverso.

Son ejemplos representativos los pacientes con neumonía neumocócica. Las endotoxinas de los microorganismos gramnegativos, en particular la sepsis gramnegativa, con frecuencia se relaciona con neutropenia. La fiebre tifoidea constituye un buen ejemplo, ya que sus manifestaciones, incluida la neutropenia, reflejan endotoxemia. El hiperesplenismo es una causa importante de pancitopenia, que afecta a eritrocitos y plaquetas, así como a los neutrófilos. Cualquier enfermedad que se combina con crecimiento anormal del bazo puede causar hiperesplenismo, aunque la esplenomegalia congestiva de la hipertensión portal es la causa más común del trastorno.

Los pacientes con hiperesplenismo pueden sufrir deficiencia de elementos formes de la sangre, en cualquier combinación. La neutropenia autoinmunitaria también se presenta asociada a diferentes enfermedades vasculares del colágeno, especialmente al lupus eritematoso sistémico

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y a la artritis reumatoide. La neutropenia por lo regular, es similar a la anemia hemolítica autoinmunitaria y a la púrpura trombocitopénica idiopática, aunque en grado modesto.

En pacientes con lupus bajo tratamiento este problema puede empezar como un episodio febril. ¿Se trata de un brote lúpico o de una infección derivada de la inmunosupresión? Cuando no hay sepsis obvia, que cause la disminución de la cifra leucocitaria, la neutropenia favorece la aparición del lupus.

Linfopenia y linfocitosis Los fármacos inmunosupresores, como la azatioprina, por lo común causan linfopenia. En el ambiente clínico adecuado la linfopenia es indicativa de una posible infección de VIH. La linfocitosis es frecuente en varias enfermedades infecciosas, entre ellas mononucleosis, infecciones por citomegalovirus y, de manera importante, tosferina, en la que una linfocitosis impresionante puede constituir la clave para el diagnóstico.

Leucocitosis El aumento en la circulación de los leucocitos puede involucrar todos los linajes leucocíticos. El linaje particular detectado tiene una especial importancia para el diagnóstico. Las reacciones leucémides comprenden cifras de 25 000 a 50 000, junto con la presencia de precursores de neutrófilos inmaduros en el frotis de sangre.

La sepsis neumocócica constituye una causa común en niños y en jóvenes. Es posible diferenciar las reacciones leucémides de la leucemia mielocítica crónica (LMC) por medio de la fosfatasa alcalina en leucocitos, que es baja en LMC, pero elevada en las reacciones leucémides.

La LMC también puede ser positiva para el cromosoma Filadelfia y conllevar un aumento de basófilos. El término reacción leucoeritoblástica se refiere a eritrocitos nucleados con leucocitos inmaduros en el frotis de sangre periférica. Ocurre con infiltración de la médula (mieloptisis), mielofibrosis o infección grave (sepsis, tuberculosis miliar).

Una asociación clásica la constituye la tuberculosis miliar. Eleanor Roosevelt murió de tuberculosis miliar con afección de la médula ósea. La reacción leucoeritroblástica puede llevar a diagnóstico erróneo de cáncer hematológico. La leucocitosis eosinófila se presenta con reacciones alérgicas, infestaciones parasitarias (platelmintos, protozoos) y algunas enfermedades vasculares del colágeno (síndrome Churg-Strauss).

La detección de eosinófilos en la sangre constituye un indicio sólido en contra de una infección piógena (bacteriana).

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Se definen como síndromes de hipereosinofilia (SHE) a los que tienen concentraciones de eosinófilos mayores de 1 500 μl en la sangre y se acompañan de una significativa infiltración a órganos y la disfunción correspondiente de éstos.

Los SHE se pueden dividir en tres grupos, primarios, secundarios e idiopáticos. En el primero la eosinofilia concurre con un trastorno mieloproliferativo que normalmente es una consecuencia de la eliminación cromosómica, la cual es resultado de la activación continua de la cinasa de tirosina. Esta anormalidad es de tipo clonal y a veces se asocia con blastocitos en sangre periférica. En el segundo grupo, un trastorno de fondo (infección parasitaria, enfermedad vascular del colágeno, cáncer) produce citosinas que estimulan la eosinofilia. Si no se identifica una causa de eosinofilia, se denomina «idiopática». La infiltración pulmonar, cardiaca y gastrointestinal de eosinófilos, se asocia con morbilidad y mortalidad significativas.

La infiltración cardiaca es especialmente grave porque afecta las arterias coronarias y el miocardio, con el consecuente infarto, inflamación y formación de trombos. Asimismo, los pulmones pueden resultar afectados por la infiltración directa de eosinófilos (neumonía eosinófila crónica) o la migración de larvas helmínticas intestinales a la sangre venosa y, por ende, a los alvéolos y al árbol respiratorio, donde son deglutidas y devueltas al intestino. Este proceso se conoce como síndrome de Löffler y se presenta con ascárides, uncinarias y Strongyloides stercoralis; puede ser asintomático o manifestarse con tos disneica y, ocasionalmente, hemoptisis. Estrongiloides es el único parásito cuyo ciclo vital no requiere de otros huéspedes, por lo que puede causar autoinfección.

Ocasionalmente, en especial en pacientes inmunodeprimidos, una gran carga parasitaria de huevecillos y larvas da como resultado una hiperinfección por estrongiloides, una seria complicación con amplia diseminación del parásito. En el sureste de Estados Unidos hay infecciones por este parásito, pero es más común en inmigrantes provenientes del sudeste asiático. La infiltración gastrointestinal de eosinófilos causa dolor abdominal, pérdida de peso, vómito y diarrea. La leucocitosis linfocítica sugiere mononucleosis infecciosa (MI), tosferina, infección por citomegalovirus (CMV) o leucemia linfocítica crónica (LLC). La monocitosis es indicativa de tuberculosis.

TRASTORNOS TROMBÓTICOS Y COAGULOPATÍAS Las plaquetas constituyen la primera línea de defensa contra lesiones que causan hemorragia. La formación subsecuente de un trombo firme depende de que la coagulación sea normal. Además del bien descrito factor de coagulación hereditario, deficiencias como la hemofilia clásica y otras coagulopatías adquiridas causan hemorragia importante. En el otro extremo del espectro,

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cierto número de enfermedades congénitas o adquiridas causan coágulos y enfermedades tromboembólicas.

Diátesis protrombótica Los factores de riesgo que pueden causar trombosis venosa profunda (TVP) incluyen estasis en el sistema venoso, daño a los vasos sanguíneos e hipercoagulabilidad (tríada de Virchow). De manera independiente, la edad aumenta el riesgo de sufrir esta trombosis.

En consecuencia, la inmovilidad, traumatismos y los factores que ejercen un efecto protrombótico, como el Factor V de Leiden, síndrome anticuerpos antifosfolipídicos y los estrógenos, predisponen a TVP y a tromboembolia venosa (TEV). El estado de hipercoagulación hereditario más importante es el factor V de Leiden, una mutación que causa resistencia del factor V a la inactivación por la proteína C activada y que predispone a la trombosis venosa.

Cinco por ciento de la población estadounidense tiene un rasgo dominante autosómico con expresión variable del factor V de Leiden que se presenta en estado heterocigoto. Esta mutación se encuentra en 25% de los pacientes con TVP o TEV. Muchos individuos con esta mutación no sufren TVP. El estado homocigoto, que es mucho más raro, se relaciona con una mayor incidencia de trombosis. El síndrome anticuerpos antifosfolípidos (SAAF) constituye una enfermedad autoinmunitaria asociada tanto a trombosis venosa como a trombosis arterial. Las complicaciones en el embarazo incluyen pérdida fetal, que también ocurre como manifestación de SAAF. Los anticuerpos actúan en contra de los fosfolípidos de la membrana y en contra de sus proteínas asociadas.

Los tres anticuerpos antifosfolípidos que se miden clínicamente son el anticoagulante lúpico, anticuerpo anticardiolipina y anticuerpo antiglucoproteína β2. (Anticoagulante lúpico es un término erróneo, dado que se relaciona con trombosis, no con hemorragia, y muchos pacientes con este anticuerpo no padecen lupus. Se le ha llamado anticoagulante porque falsamente prolonga el tiempo parcial de tromboplastina.) Si bien se deben detectar estos anticuerpos en dos ocasiones distintas, el diagnóstico de SAAF requiere un episodio clínico (de trombosis u obstétrico), en virtud de que mucha gente normal tiene anticuerpos antifosfolípidos sin padecer una enfermedad. La llamada SAAF primaria ocurre sin que haya otras enfermedades reumáticas, la secundaria aparece en conjunción con otras enfermedades autoinmunitarias, en particular lupus. La TVP es el episodio trombótico venoso más común y el accidente cerebrovascular el episodio arterial más frecuente en pacientes con SAAF; los sujetos afectados también pueden sufrir infarto de miocardio.

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Probablemente 10 a 15% de estos problemas se deben a SAAF. No se conoce con exactitud el mecanismo por el cual los anticuerpos causan trombosis. Existe una asociación notable de SAAF con insuficiencia suprarrenal.

La lesión suprarrenal causa infarto, ya sea trombótico o hemorrágico. Este último refleja trombosis de la vena suprarrenal con el consecuente infarto hemorrágico. El dolor lumbar e hipotensión son claves para el diagnóstico e indican la necesidad de hacer la prueba de tetracosactida. El síndrome nefrótico da lugar a un estado de hipercoagulación por la pérdida urinaria de proteínas de bajo peso molecular que bloquean la coagulación, en especial antitrombina III.

También contribuye el aumento de los factores protrombóticos, incluido el fibrógeno. Tal vez 25% de los pacientes con síndrome nefrótico sufren trombosis. La trombosis de la vena renal se relaciona en especial con el síndrome nefrótico, debido a que la deficiencia de antitrombina III es mayor en la sangre que drena por los riñones.

Por tanto, la actividad procoagulante se acentúa en las venas renales y aumenta la proclividad a la trombosis.

Coagulopatías Los anticoagulantes que se encuentran en la circulación son anticuerpos que neutralizan los factores de la coagulación, y las coagulopatías semejan la deficiencia del factor congénito de la coagulación, excepto por su presencia inicial en la vida adulta o después del embarazo. El más común es el anticuerpo contra el factor VIII.

El diagnóstico de anticoagulantes en la circulación se hace mediante el estudio estandarizado que consiste en mezclar la muestra de sangre del paciente con plasma normal. A diferencia de las deficiencias del factor, la prolongación de tiempo parcial de tromboplastina (TPT) en pacientes con anticoagulantes en la circulación no se corrige con la dilución uno a uno que se hace con plasma normal. El tratamiento comprende inmunosupresores en lugar del factor de reemplazo. La enfermedad de von Willebrand (vWD), una deficiencia congénita de este factor, causa diátesis hemorrágica moderada al interferir con la adhesión plaquetaria normal en el sitio de la lesión.

En la vWD el tiempo de hemorragia es prolongado. Las magulladuras, flujo menstrual abundante y hemorragia posquirúrgica son manifestaciones comunes. El reemplazo de vWF o la administración de desmopresina, que aumentan la liberación de vWF, constituye la terapéutica que puede requerirse antes de una cirugía o un tratamiento dental.

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Reumatología: artritis, enfermedades autoinmunitarias y vasculares del colágeno

ARTRITIS Osteoartritis (enfermedad degenerativa de las articulaciones [OA]) Bursitis de olécranon Artritis reumatoide (AR) Enfermedad de Still del adulto (artritis reumatoide juvenil) Artritis psoriásica Artritis reactiva Artritis por depósito de microcristales: ácido úrico y pirofosfato cálcico VASCULITIS ASOCIADA CON ANCA Granulomatosis de Wegener (granulomatosis con poliangeítis [GPA]) Poliangeítis microscópica (PAM) Síndrome de Churg-Strauss (SCS) Vasculitis asociada con ANCA e inducida por fármacos (VAA) VASCULITIS NO ASOCIADA CON ANCA Síndrome de Behcet Crioglobulinemia Arteritis macrocítica (de células gigantes [ACG])

ENFERMEDADES VASCULARES DEL COLÁGENO Esclerodermia (esclerosis sistémica) Poliarteritis nudosa (PAN) Poliomiositis Dermatomiositis (DM) Lupus eritematoso sistémico (LES) Lupus inducido por fármacos AMILOIDOSIS Amiloidosis primaria (AL) Amiloidosis secundaria (AA) Amiloidosis familiar (ATTR) y senil (ATTRw) ENFERMEDAD RELACIONADA CON IgG4 ENFERMEDAD ÓSEA DE PAGET REACCIONES SEVERAS CAUSADAS POR FÁRMACOS SÍNDROME DRESS (RESPUESTA A FÁRMACOS, EXANTEMA, EOSINOFILIA, SÍNTOMAS SISTÉMICOS) Reacciones anafilácticas

ARTRITIS En la exploración física es posible diferenciar fácilmente la artritis de la tendinitis. Esta última causa dolor con el movimiento activo, pero no en la manipulación pasiva de las articulaciones. En contraste, la artritis causa dolor, tanto en el movimiento activo como en la manipulación pasiva.

Es importante establecer la distinción entre la tendinitis y la afección verdadera de las articulaciones. 29

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Osteoartritis (enfermedad degenerativa de las articulaciones [OA]) Es la enfermedad reumatológica más frecuente, también se la denomina OA. Aunque como entidad patológica parece insignificante, es una causa importante de incapacidad. La osteoartritis puede considerarse un pago retardado por muchos años de abuso articular, que causa desgaste del cartílago y pérdida de las relaciones mecánicas normales inherentes al funcionamiento continuo de las articulaciones.

Los sitios que se ven afectados más comúnmente son las rodillas y las caderas, sin embargo ninguna articulación está exenta; en este trastorno también hay un evidente componente genético. Los nódulos de Heberden y Bouchard son formas frecuentes de osteoartritis que se manifiestan como deformación e hinchazón ósea de las articulaciones interfalángicas distales (IFD) y proximales (IFP).

Esos nódulos afectan más a mujeres maduras y ancianas; generalmente los nódulos son indoloros pero llegan a causar pérdida de la movilidad. Los quistes de Baker complican la osteoartritis de rodilla.

Casi todos los tipos de artritis o lesiones de la rodilla se asocian con quistes de Baker. Es posible que se rompan los quistes que se localizan en la fosa poplítea y comunican con el espacio articular, lo que da como resultado inflamación dolorosa en la pantorrilla. La inflamación, hipersensibilidad y dificultad para soportar objetos pesados son las consecuencias más comunes. Se puede confundir la rotura de un quiste de Baker con tromboflebitis.

El diagnóstico de quiste de Baker se establece con ecografía. La articulación de Charcot, una variante de la osteoartritis altamente destructiva, comprende daño articular extenso debido a la pérdida de la inervación propioceptiva secundaria, que es consecuencia de la enfermedad neurológica principal.

Esta pérdida somete a la articulación a un esfuerzo extraordinario que a fin de cuentas causa la destrucción total de la articulación. La localización del daño articular depende de la enfermedad neurológica principal. La diabetes es la causa más común de articulación de Charcot en el tobillo; la sífilis (tabes dorsal) en la rodilla; siringomielia en el hombro y en el codo, y la enfermedad de Hansen (lepra y forma neurítica) en la muñeca.

Bursitis de olécranon Este trastorno consiste en la inflamación de la bolsa del olécranon que se acompaña de la acumulación de líquido, inflamación y a menudo enrojecimiento; por lo general puede causar una lesión traumática, aguda o crónica. En la exploración física se puede establecer la diferencia entre bursitis del olécranon y artritis del codo. El paciente siente dolor con la pronación y supinación de

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la articulación del codo, si ésta es la afectada; la extensión y la flexión causan dolor, tanto en la bolsa del olécranon como en el codo artrítico. La bursitis del olécranon puede complicar la artritis reumatoide, con frecuencia debido a un nódulo subcutáneo localizado arriba de la bolsa. De manera similar, un tofo ubicado sobre el olécranon en pacientes con gota puede relacionarse con esta bursitis.

La bursitis del olécranon también se observa en alcohólicos (codos apoyados sobre la barra). Si se abre la piel, la bursitis del olécranon puede complicarse con una infección, comúnmente por el microorganismo Staphylococcus aureus.

Artritis reumatoide (AR) Es una enfermedad sistémica que afecta principalmente a la membrana sinovial y las articulaciones. No se conocen sus causas, pero participan factores hereditarios, autoinmunitarios, agentes infecciosos y ambientales (humo de cigarrillos). Afecta más a mujeres, especialmente jóvenes. En estos pacientes es común encontrar el antígeno de histocompatibilidad HLA-DR4. El factor reumatoide (FR), un anticuerpo IgM dirigido contra la gammaglobulina, es útil en el diagnóstico aunque la sensibilidad y especificidad dependen de la probabilidad de que la enfermedad ya se haya padecido.

Durante más de medio siglo el FR ha sido el biomarcador de AR. Recientemente se han utilizado anticuerpos citrulinados (anti-CCP) como prueba diagnóstica. En pacientes con artritis inflamatoria la sensibilidad de FR es de 70% y la especificidad de 85%. A mayor concentración, mayor la especificidad del FR para artritis reumatoide. Parece que los anticuerpos anti-CCP tienen una sensibilidad similar y una especificidad ligeramente mayor. El FR también da resultados positivos en otras enfermedades vasculares del colágeno y en algunas infecciones crónicas.

En consecuencia, no es raro que el FR resulte positivo en el síndrome de Sjögren, lupus y endocarditis bacteriana. Alrededor de 50% de los pacientes con artritis reumatoide tienen un resultado negativo para el FR cuando acuden al médico.

La probabilidad de que el FR sea positivo aumenta conforme progresa la enfermedad. Se desconoce la función (si tiene alguna) del factor en la AR. La concentración más elevada del FR se relaciona con mayor persistencia de la enfermedad, destrucción agresiva de las articulaciones, nódulos subcutáneos, vasculitis y otras manifestaciones extraarticulares. Los sitios más afectados en la AR son las articulaciones pequeñas de las manos, las muñecas, pies y tobillos, aunque también puede incluir las articulaciones grandes (rodillas, cadera, codos y columna).

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En el tobillo las articulaciones astragalinas son las más afectadas, en la eversión e inversión más que en la flexión y extensión.

En las placas radiográficas, las deformaciones características de las manos (desviación cubital, deformidad en cuello de ganso), la afección bilateral de muñecas y la erosión ósea ayudan a establecer el diagnóstico. La rigidez diurna es característica, aunque sin ser específica de la AR.

La rigidez no es momentánea y puede durar hasta 1 hora. Aunque la artritis reumatoide es más común en mujeres de mediana edad, las manifestaciones extrarticulares son más comunes en varones seniles. Las manifestaciones extrarticulares se relacionan con enfermedad articular grave, nódulos subcutáneos y altas concentraciones del factor reumatoide (tabla 3-1).

Los nódulos subcutáneos aparecen principalmente en las superficies extensoras alrededor de manos y codos, pero histológicamente también puede haber nódulos similares en vísceras, incluidos corazón y pulmones. Si los nódulos reumatoides cardiacos se localizan estratégicamente alrededor del sistema de conducción, causan bloqueo cardiaco. Los nódulos reumatoides pulmonares son menos frecuentes. El derrame pleural reumatoide es exudativo; lo caracterizan concentraciones en extremo bajas de glucosa, de complemento y pH bajo.

En el líquido pleural el FR es positivo. Cuando el pH es muy bajo, el paciente requiere toracocentesis repetidas para evitar que sufra fibrotórax. En la artritis reumatoide la forma más frecuente de afección de los pulmones es la fibrosis pulmonar bibasal.

Predispone a la neumonía, que en ocasiones requiere, un tratamiento prolongado. Esto es cierto especialmente en pacientes sometidos a tratamiento con inmunosupresores o en quienes tienen neutropenia (síndrome de Felty).

TABLA 3-1 Manifestaciones extrarticulares de artritis reumatoide Concentraciones altas del factor reumatoide ● ● ●

●

Nódulos subcutáneos Nódulos reumatoides en vísceras Vasculitis reumatoide ■ Arterias digitales ■ Coronarias Derrame pleural reumatoide ■ Exudativo ■ Concentraciones bajas del complemento ■ pH bajo

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Fibrosis pulmonar bibasal Mononeuritis múltiple Síndrome de Felty ■ Esplenomegalia ■ Neutropenia

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La vasculitis reumatoide aparece en el curso de una enfermedad agresiva con altas concentraciones del factor reumatoide; a menudo se acompaña de úlceras lineales características alrededor de las arterias digitales y las falanges terminales de las manos. La vasculitis reumatoide de las arterias coronarias causa isquemia e infarto de miocardio, y la vasculitis de vasos vasculares de los nervios motores principales llega a causar infarto nervioso, con el correspondiente síndrome de mononeuritis múltiple.

La vasculitis reumatoide que afecta los riñones es extremadamente rara. El síndrome de Felty, una tríada que incluye AR, esplenomegalia y neutropenia, afecta principalmente a pacientes que han padecido AR mucho tiempo, con altas concentraciones del FR y otras manifestaciones extraarticulares.

La neutropenia se debe a los anticuerpos antineutrófilos y el secuestro esplénico. Debe considerarse la posibilidad de artritis séptica que semeja AR, sobre todo en pacientes febriles y con síntomas articulares agudos.

Dado que los pacientes con AR están a menudo bajo tratamiento inmunosupresor, pueden sufrir infecciones articulares que semejan la aparición de una lesión causada por la enfermedad principal. Estas infecciones suele causarlas S. aureus; se relacionan con bacteriemia por el mismo S. aureus y en general afectan articulaciones grandes como rodilla y cadera. Debe considerarse reumatismo palindrómico en el diagnóstico diferencial de AR en pacientes con ataques recurrentes de artritis aguda, resultados negativos de FR y sin deformidad de las articulaciones.

El reumatismo palindrómico es una artritis inflamatoria aguda evanescente, con recidivas a intervalos variables y no provoca deformidad de las articulaciones. Se desconoce su causa.

Enfermedad de Still del adulto (artritis reumatoide juvenil) Llamada antes artritis reumatoide juvenil (ARJ), la enfermedad de Still del adulto es una causa importante de enfermedad febril no diagnosticada en adultos jóvenes. El diagnóstico es esencialmente clínico; se basa en un tipo de fiebre distintivo, que tiene dos picos al día, y una erupción maculopapular pálida, eritematosa, evanescente, que aparece sobre todo en el tronco, en especial en áreas sometidas a presión, como la espalda.

Otras claves para el diagnóstico incluyen faringitis de aparición temprana, artralgias (y a veces artritis), y concentraciones muy altas de índices inflamatorios, incluida, de manera importante, ferritina. Éstos suelen estar elevados y fuera de proporción respecto a otros índices inflamatorios. El FR es negativo.

Artritis psoriásica La artritis psoriásica asimétrica negativa para FR, con espondiloartropatía, afecta principalmente las articulaciones falángicas distales y se asocia con alteraciones ungueales y onicólosis.

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Aunque se relaciona con soriasis, la enfermedad articular puede anteceder a la cutánea en un número reducido de pacientes. En general se asocia con HLA-B27 (antígeno leucocítico humano) tipo hístico, y suele acompañarse de sacroilitis.

Artritis reactiva Antes conocida como síndrome de Reiter, es una respuesta inflamatoria a una infección que involucra a intestinos y vías urinarias.

Las infecciones causales incluyen las propiciadas por especies de Chlamydia, Campylobacter, Shigella, Yersinia y Salmonella. La artritis, que afecta sobre todo las articulaciones grandes de las extremidades inferiores, es monoarticular u oligoarticular y asimétrica; de gravedad variable; se manifiesta en especial, aunque no sólo, en pacientes positivos a HLA-B27.

Las articulaciones sacroiliacas y la columna vertebral pueden estar afectadas. La infección a menudo antecede a la artritis por una o varias semanas. En varones con artritis reactiva hay marcada predominancia (10:1 o mayor) de infecciones urinarias, pero el síndrome que sigue a una infección gastrointestinal afecta por igual a las mujeres. Además de las articulaciones resultan afectados la piel, los ojos y las membranas mucosas.

Anteriormente la tríada uretritis, artritis y conjuntivitis fue denominada síndrome de Reiter. Las lesiones cutáneas características a menudo se asocian con síndrome de Reiter; tienen el colorido nombre de queratodermia blenorrágica; son papuloescamosas con un borde serpenteante; por lo general se localizan en palmas de las manos y plantas de los pies.

La inflamación ocular abarca la cámara anterior y puede variar de conjuntivitis moderada a uveítis anterior grave. Las erosiones superficiales del pene se denominan balinitis circinada.

En varones circuncidados las lesiones en el eje del pene son similares al queratoderma antes descrito.

Artritis por depósito de microcristales: ácido úrico y pirofosfato cálcico La gota es una artritis monoarticular grave; afecta de manera típica la articulación metatarsofalángea del dedo gordo del pie (podagra).

La inflamación es tan intensa que el paciente no tolera siquiera el peso de las sábanas de su cama. También resultan afectados la rodilla, el dorso del pie, la articulación del tobillo (movimientos de flexión y extensión) y el empeine.

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La causa de la gota es el depósito de cristales de urato monosódico en el líquido sinovial de la articulación afectada. Las agujas formadas, los cristales de birrefringencia negativa (bajo luz polarizada) son fagocitados por los neutrófilos, lo que da inicio a una cascada inflamatoria dentro del espacio articular.

La causa de fondo es hiperuricemia; sin embargo, durante el ataque agudo no son elevadas las concentraciones de ácido úrico. La demostración de que hay cristales fagocitados en el líquido sinovial confirma el diagnóstico. Los ataques agudos de gota a menudo se deben a una hospitalización no relacionada, una cirugía o la ingesta generosa de alcohol.

No es raro que el primer ataque ocurra cuando el paciente despierta de una cirugía a la que fue sometido por otro problema. El alcohol etílico aumenta el lactato en el plasma, que obstaculiza la excreción tubular de urato, una alteración que puede precipitar el ataque de gota. El inicio de tratamiento uricosúrico o el bloqueo de la síntesis de urato con alopurinol, hacen que se movilice el urato hístico almacenado en los tofos, lo que da inicio al ataque agudo. El tratamiento indicado para reducir las concentraciones de ácido úrico incluye administración profiláctica de colquicina o de antiinflamatorios no esteroideos. Los tofos (precipitación de urato monosódico en los tejidos blandos) se forman después de años de hiperuricemia; es más común observarlos adyacentes a las articulaciones y en la piel del lóbulo de la oreja, sobre el cartílago auricular.

El término gota tofácea crónica describe a la artritis poliarticular que ocurre en relación con depósitos tofáceos alrededor de las articulaciones, los cuales resultan en cambios destructivos. A diferencia de la gota aguda, la complicación con tofos causa artritis crónica en articulaciones múltiples, como en la osteoartritis. La gota es una enfermedad de varones y, en menor proporción, de mujeres posmenopáusicas; se asocia con obesidad, hipertensión y diabetes mellitus.

Las altas concentraciones de ácido úrico en suero son un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular; se desconocen las razones de la relación. Seudogota es una artritis aguda que usualmente afecta las rodillas o las muñecas; que tiene como causa el depósito de microcristales de dihidratado de pirofosfato cálcico en el espacio sinovial.

Es una enfermedad de ancianos; afecta por igual a varones y mujeres. Existe una asociación con hiperparatiroidismo, hemocromatosis y osteoartritis. Es posible que influya el descenso de las concentraciones de fosfatasas en el cartílago articular que ocurre con el envejecimiento. La fagocitosis de cristales romboides de pirofosfato cálcico dihidratado, de birrefringencia positiva (bajo luz polarizada), causa la inflamación aguda.

Esta enfermedad suele ser crónica y puede afectar múltiples articulaciones. El tratamiento del ataque agudo es semejante al de la gota.

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La condrocalcinosis, el depósito lineal de calcio en los cartílagos articulares de las articulaciones dañadas, ayuda a confirmar el diagnóstico de seudogota. No obstante, la condrocalcinosis es común en ancianos, a menudo asintomática, y con frecuencia se manifiesta sin seudogota.

VASCULITIS ASOCIADA CON ANCA La granulomatosis de Wegener (granulomatosis con poliangeítis [GPA]), la poliangeítis microscópica y el síndrome de Churg-Strauss son las vasculitis principales que dan resultados positivos en la prueba de anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (tabla 3-2).

En las muestra de sangre de muchos pacientes con vasculitis sistémica se detectan anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos, autoanticuerpos IgG dirigidos contra la proteinasa 3 (c-ANCA, inmunotinción citoplasmática) o mieloperoxidasa (p-ANCA inmunotinción perinuclear). Son útiles para el diagnóstico aún si no hay pruebas de su participación específica en la patogenia de la vasculitis. Los c-ANCA se relacionan estrechamente con la granulomatosis de Wegener; los p-ANCA son menos específicos, pero se asocian más con poliangeítis microscópica; el SCS puede relacionarse con cualquiera de los dos.

Granulomatosis de Wegener (granulomatosis con poliangeítis [GPA]) Este trastorno, poliangeítis granulomatosa necrosante de vasos pequeños y de mediano calibre, se caracteriza por la afección de las vías respiratorias superiores, pulmones y riñones.

TABLA 3-2 Vasculitis asociada con ANCA Enfermedad

Prueba de diagnóstico

Granulomatosis de Wegener (granulomatosis con poliangeítis [GPA])

Positiva para C-ANCA, granulomas necrosantes, antecedentes de pólipos nasales, úlceras orales, epiescleritis, lesiones cavitarias pulmonares, mononeuritis múltiple

Poliangeítis microscópica (PAM)

Positiva para P-ANCA o C-ANCA, ausencia de granulomas, fibrosis intersticial pulmonar, mononeuritis múltiple

Síndrome de Churg-Strauss (SCS) conocido como granulomatosis eosinofílica con poliangeítis (GEPA)

Positiva para P-ANCA en 50% de los pacientes: eosinofilia, asma, rinitis, afección cardiaca, mononeuritis múltiple

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Los rasgos distintivos que sugiere el diagnóstico de granulomatosis de Wegener son sinusitis, pólipos nasales, úlceras orales, lesiones oculares (principalmente epiescleritis), trastornos auditivos (otitis media), glomerulonefritis, mononeuritis múltiple y la detección de granulomas necrosantes en la biopsia. Datos previos de pólipos nasales y sinusitis constituyen claves importantes para el diagnóstico de granulomatosis de Wegener (GPA). En esta enfermedad se observan lesiones pulmonares en extremo variables, pero los nódulos cavitarios son especialmente característicos.

La glomerulonefritis es «subinmunitaria», es decir, no conlleva depósito de complejo inmunitario. Las biopsias de los tejidos afectados revelan granulomas, necrosis y vasculitis. Los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos para proteinasa 3 (C-ANCA), normalmente son positivos y muy útiles para el diagnóstico. Esta enfermedad tuvo rápidas consecuencias letales hasta antes de que se descubriera el Citoxan, que es muy eficaz para lograr remisiones a largo plazo.

Poliangeítis microscópica (PAM) En muchos aspectos es similar a la granulomatosis de Wegener; sin embargo, la ausencia de granulomas en PAM permite diferenciar estas entidades con bases histológicas.

Otro aspecto de diferenciación incluye la afección pulmonar. En la PAM la fibrosis intersticial es la lesión habitual, en lugar de los característicos nódulos cavitarios de la granulomatosis de Wegener.

En comparación con la granulomatosis de Wegener, la PAM tiene mayor incidencia de mononeuritis múltiple y es menos probable una recaída cuando el tratamiento es exitoso.

Síndrome de Churg-Strauss (SCS) También conocido como granulomatosis eosinófila con poliangeítis (GEPA), se caracteriza por asma, eosinofilia e infiltración de eosinófilos en los tejidos. Usualmente el asma y la rinitis son las primeras manifestaciones del síndrome de Churg-Strauss, seguidas por eosinofilia y vasculitis.

Sólo la mitad de los pacientes tienen resultados positivos de ANCA. La afección pulmonar conlleva infiltrados ligeros; hay una alta incidencia de mononeuritis múltiple y la afección renal es menos grave que en la granulomatosis de Wegener o PAM. Es mucho más común la afección cardiaca en el SCS que en la granulomatosis de Wegener o la PAM e incluye vasculitis coronaria con infarto de miocardio y miocarditis con infiltración eosinófila.

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La afección cardiaca es la principal causa de muerte de pacientes con SCS grave. La vasculitis de los vasos vasculares causa infarto de los nervios motores principales (incluidos los craneales); el síndrome clínico resultante, conocido como mononeuritis múltiple, es muy común en pacientes con SCS y granulomatosis de Wegener.

Vasculitis asociada con ANCA e inducida por fármacos (VAA) La vasculitis inducida por fármacos y asociada con p-ANCA es similar a la PAM. La manifestación más grave de la VAA inducida por fármacos es la glomerulonefritis y la hemorragia de los capilares inflamados del pulmón. Se han involucrado muchos fármacos como causa de VAA, pero la hidralizina es el principal junto con propiltiouracilo, otros antitiroideos, halopurinol y agentes anti-TNF-α.

VASCULITIS NO ASOCIADA CON ANCA Síndrome de Behcet Una vasculitis de vasos pequeños, el síndrome de Behcet, se caracteriza por úlceras de la mucosa (boca y genitales) artritis, uveítis y, a veces, afección del SNC (meningoencefalitis crónica, trombosis de la vena dural).

El síndrome de Behcet es raro en Estados Unidos y en Europa occidental, pero común en Oriente Medio, particularmente en Turquía. La afectación ocular puede ser grave y causar ceguera. Otras manifestaciones incluyen úlceras gastrointestinales, hemoptisis, pleuritis y aneurisma de la arteria pulmonar. En Estados Unidos la mayor parte de casos en los que se sospecha síndrome de Behcet en realidad padecen enfermedad de Crohn.

Se puede sospechar también la enfermedad de Behcet en algunos pacientes con lesiones autoinfligidas (enfermedad fingida).

Crioglobulinemia Es resultado de la precipitación reversible de complejos de inmunoglobulina (crioglobulinas) a temperatura menor que la corporal. La inmunoglobulina puede ser simple, es decir una paraproteína monoclonal de células plasmáticas malignas, o mixta, agregación policlonal de IgG e IgM dirigida contra varios antígenos. Los antígenos de la hepatitis C son los más comúnmente involucrados.

Las crioglobulinas difieren de las aglutininas frías, que son anticuerpos dirigidos contra las membranas de los eritrocitos que se precipitan a temperaturas corporales reducidas.

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Las manifestaciones clínicas de la crioglobulinemia son consecuencia del depósito del complejo inmunitario y la activación del complemento, lo que incluye púrpura palpable, enfermedad renal, artralgias, mialgias y neuropatía.

Arteritis macrocítica (de células gigantes [ACG]) La arteritis temporal es una ACG granulomatosa que daña las ramificaciones extracraneales de la aorta y, en raras ocasiones, a la aorta misma. Usualmente hay cefalea, fiebre y velocidad de sedimentación elevada. Un síntoma específico es la claudicación mandibular durante la masticación (isquemia del músculo masetero). La ceguera constituye la complicación más temida por el daño de la circulación oftálmica.

Los síntomas visuales con cefalea se deben considerar como una urgencia médica. A menudo la biopsia de la arteria temporal da certeza en el diagnóstico (pero no siempre) de ACG. El tratamiento eficaz consiste en altas dosis de esteroides (60 mg de prednisona al día). La dosis se reduce progresivamente de acuerdo a los síntomas y la velocidad de eritrosedimentación (ESR). En general la remisión ocurre en un lapso de 1 a 2 años. La ACG incluye polimialgia reumática (PMR), que se caracteriza por rigidez y dolor en el esqueleto axial (cadera y cintura escapular) que empeora por la mañana. En PMR no es poco frecuente la elevación de la fosfatasa alcalina. El diagnóstico de PMR se basa en los hallazgos clínicos más que en la biopsia.

Es característico el pronto alivio de los síntomas en respuesta a los corticoesteroides. En PMR se pueden prescribir dosis bajas (20 mg de prednisona al día), a diferencia de la arteritis craneal de la enfermedad en la cual las altas dosis de inicio resultan apropiadas. El objetivo de la terapéutica es el alivio de los síntomas y la reducción (si no es posible la normalización) de la ESR.

ENFERMEDADES VASCULARES DEL COLÁGENO Esclerodermia (esclerosis sistémica) Literalmente significa endurecimiento o engrosamiento de la piel, designa una enfermedad fibrosa con depósito de colágeno en la piel y otros órganos. La causa, se desconoce; parece que participan factores autoinmunitarios, genéticos y ambientales. El síndrome CREST es una forma limitada de esclerodermia de progresión lenta.

Se manifiesta como una constelación de los siguientes síntomas: calcinosis cutánea, síndrome de Raynaud, dismotilidad esofágica, esclerodactilia y telan-

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giectasias y presagian un largo curso de la enfermedad con mejor pronóstico que su forma difusa. En la calcinosis cutánea cristales de calcio pulverizados o en trozos brotan por la piel, por lo regular en las puntas de los dedos. El síntoma distintivo de esclerodermia es la esclerodactilia y debe ser clave para el diagnóstico temprano en la presentación de la enfermedad; la incapacidad de cerrar el puño es uno de los primeros hallazgos físicos.

El estiramiento de la piel de las manos y la atrofia de los músculos digitales subyacentes hacen que las manos semejen garras. El fenómeno de Raynaud (dolor y blanqueamiento de los dedos al exponenerlos al frío) es a menudo la primera manifestación de esclerodermia.

Frecuentemente el diagnóstico de esclerodermia se realiza por el reconocimiento de esclerodactilia en un paciente con síndrome de Raynaud. Desde luego muchos pacientes padecen este síndrome sin indicios de enfermedad sistémica. Los β-bloqueadores acentúan la vasoconstricción periférica, por lo que están contraindicados para el tratamiento de la enfermedad de Raynaud. Las telangiectasias, dilatación de los vasos pequeños, se localizan principalmente en la base de los lechos ungueales; pueden ser muy prominentes, pero sin ser específicos de esclerodermia.

Otras enfermedades vasculares del colágeno comprenden telangiectasias similares. En la esclerosis múltiple la afectación del sistema GI se acompaña de serios problemas de motilidad. La disfagia por afectación del esófago y la malabsorción, debida a la proliferación bacteriana en el intestino delgado, son consecuencia de las alteraciones causadas por la esclerodermia.

La malabsorción se debe a la desconjugación bacteriana de las sales biliares con deterioro en la formación de micelas. Las bacterias también pueden utilizar nutrientes como la vitamina B12. En pacientes con esclerodermia la afección de la piel del tronco y de las extremidades proximales presagia un progreso rápido, que abarcará las vísceras y causará muerte temprana. La crisis renal por esclerodermia constituye un grave trastorno que ocurre como parte de la enfermedad difusa.

La afectación de la vasculatura renal que conlleva cambios cutáneos en capas de cebolla y necrosis fibrinoide, que recuerda la hipertensión maligna, presagia un rápido deterioro de la función renal, que ocurre con la forma sistémica de la enfermedad, llamada crisis renal por esclerodermia. El tratamiento con el bloqueante de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) es efectivo para mejorar la función renal y tratar la hipertensión en pacientes con esclerodermia.

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Los corticoesteroides están contraindicados porque aumentan el riesgo de que ocurra una crisis renal.

Poliarteritis nudosa (PAN) Este término designa una vasculitis de las arterias de mediano calibre que no tiene marcadores serológicos distintivos. La demostración angiográfica de nódulos aneurismales característicos de los vasos que irrigan intestinos y riñones ayuda a realizar un diagnóstico más seguro.

Además de las manifestaciones sistémicas como fiebre y pérdida ponderal, las características clínicas de la PAN reflejan los órganos que resultan afectados por el proceso vasculítico. Son hallazgos frecuentes: hemorragia, hipertensión e insuficiencia renal. La afección de la piel y los nervios periféricos (mononeuritis múltiple) también es común. Un significativo número de casos de PAN, que son minoría, concurren con infección por hepatitis B (VHB).

En estos pacientes el depósito del complejo inmunitario en las paredes de los vasos da inicio a la vasculitis. El tratamiento incluye corticoesteroides (y ciclofosfamida en casos resistentes), aunque estos fármacos exacerban la hipertensión que a menudo acompaña a la poliarteritis nudosa. Se administran antivirales a los pacientes que además padecen enfermedad por VHB.

Polimiositis El síntoma esencial de la polimiositis es la debilidad. La musculatura proximal es la que resulta más afectada. La debilidad de los flexores del cuello es en particular notoria. En una minoría de los pacientes se observa hipersensibilidad muscular. La noción de que la sensibilidad muscular es común en la polimiositis es una «perla falsa».

En general las concentraciones de creatincinasa (CK) son elevadas, pero no se correlacionan con la gravedad de la enfermedad. En ocasiones la polimiositis se acompaña de otras enfermedades vasculares del colágeno, en especial esclerodermia. El riesgo de cáncer relacionado con polimiositis sólo es ligeramente mayor (si lo hay).

Dermatomiositis (DM) Es una enfermedad diferente de la polimiositis con distinta patología muscular y diferentes trastornos asociados. Las lesiones cutáneas características determinan el diagnóstico de DM: exantema violáceo alrededor de los ojos (llamado heliotropo), erupción eritematosa en forma de «V» en la porción superior del tórax, eritema en la parte posterior de los hombros (signo en chal) y lesiones rojas escamosas sobre los nudillos (pápulas de Gottron).

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En pacientes con dermatomiositis las concentraciones de creatincinasa (CK) no correlacionan con la debilidad muscular; en algunos de ellos la creatincinasa es normal. Asimismo son comunes las telangiectasias de los lechos ungueales, pero también son características de otras enfermedades vasculares del colágeno. En los adultos con dermatomiositis es mayor la incidencia de neoplasias.

A un 15% de los adultos se le diagnostica cáncer 1 o 2 años antes o después de establecido el diagnóstico de dermatomiositis. Las neoplasias más frecuentes son adenocarcinoma de ovarios, estómago, mamas y colon, que normalmente se descubren en la valoración clínica con estudios adecuados para la edad.

Lupus eritematoso sistémico (LES) Es una enfermedad con manifestaciones proteicas y un curso variable con recaídas; abarca muchos sistemas orgánicos. Afecta más a mujeres jóvenes. Las manifestaciones clínicas de LES son bien conocidas e incluyen serositis, artralgias, poliartritis, exantema, úlceras de la mucosa, nefritis y síndrome nefrótico, fotosensibilidad, leucopenia, anemia hemolítica autoinmunitaria y trombocitopenia, entre otras.

El diagnóstico se establece por medio de pruebas serológicas determinadas en el contexto apropiado. El anticuerpo antinuclear (ANA) no es específico, pero casi invariablemente da resultado positivo en LES. La concentración muy elevada de ANA tiene mayor especificidad. La hebra de ADN bicatenaria (dsDNA) es altamente específica de LES, pero carece de sensibilidad; su ausencia no descarta el diagnóstico. En la enfermedad activa son bajas las concentraciones del complemento.

Un problema significativo del LES consiste en distinguir un brote lúpico de las infecciones intercurrentes y de los efectos adversos de los medicamentos. En pacientes con LES son relativamente comunes los síntomas neurosiquiátricos, incluidos convulsiones, cefaleas, cambios de humor, deterioro cognitivo, confusión y obnubilación. A menudo se acompañan de fiebre, pero el problema clínico es distinguir la encefalitis lúpica de la infección del SNC o de la psicosis esteroidea.

Antes de atribuir estos síntomas a encefalitis infecciosa por LES, se deben descartar causas infecciosas y prestar atención a las anormalidades metabólicas del SNC en pacientes con lupus. Deben excluirse dos enfermedades tratables: encefalitis herpética y toxoplasmosis. Los hallazgos característicos de la imagen de resonancia magnética (IMR) pueden ser de ayuda para hacer la distinción, dado que la encefalitis lúpica no tiene características distintivas en la IRM. Usualmente la psicosis por esteroides aparece con altas dosis y al inicio del tratamiento con estos fármacos. La glomerulonefritis asociada con LES se debe al depósito de complejo inmunitario.

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El complejo formado por anticuerpos dirigidos contra dsDNA parece desempeñar una función prominente en la patogenia de la nefritis lúpica. Pueden resultar dañados el mesangio, subepitelio, subendotelio y la membrana basal glomerular. La afectación de los pulmones es común en LES; una manifestación frecuente es la pleuritis, con o sin derrame. La neumonitis lúpica y la hemorragia alveolar difusa no se presentan con frecuencia, pero son complicaciones graves.

El derrame pleural tiene bajas concentraciones de complemento. La pericarditis no es infrecuente. La hemorragia alveolar tiende a ser difusa; puede ser de ayuda una elevada capacidad de difusión de los pulmones para el monóxido de carbono (DLCO), y el lavado broncoalveolar sirve para confirmar el diagnóstico. Un factor bien conocido que agrava el LES es la luz solar, por lo que ha de evitarse. Otra restricción no tan bien conocida, pero también importante, es la necesidad de evitar las sulfamidas, que pueden inducir erupciones quizá por fotosensibilidad.

Lupus inducido por fármacos La prueba para detección de anticuerpo antinuclear resulta positiva en el lupus inducido por fármacos; usualmente pero no siempre anti-dsDNA da negativo. Los anticuerpos antihistona por lo regular son positivos en el síndrome inducido por fármacos. Los fármacos que más a menudo causan lupus inducido son procainamida e hidralazina. Los pacientes se quejan principalmente de artralgias, fiebre y pérdida ponderal. La serositis es más común con procainamida; el exantema con hidralazina.

En comparación con el LES, el lupus farmacoinducido ocurre en etapas avanzadas de la vida, rara vez afecta riñones, sangre o SNC; además, las concentraciones del complemento son normales. Es mucho más probable que la hidralazina y la procainamida induzcan lupus en quienes tienen acetilación lenta. La manifestación desaparece cuando se suspende el agente causal.

AMILOIDOSIS Se caracteriza por la acumulación anormal de proteína fibrilar en diferentes tejidos; históricamente se ha clasificado en primaria y secundaria (tabla 3-3). Una mejor compresión de la estructura del amiloide ha dado pie a diferentes clasificaciones basadas en las características estructurales y en el origen de la proteína anormal. La causa común es la sobreproducción y el procesamiento defectuoso (desdoblamiento erróneo) de una proteína normal, lo que resulta en la formación de proteína amiloide fibrilar insoluble. El cuadro clínico de la amiloidosis depende de la localización de la proteína anormal insoluble que infiltra los tejidos y altera la función normal de los órganos. Las muestras de tejido amiloide se tiñen con rojo Congo. La infiltración en tejido puede resultar de la producción del amiloide producido localmente o del amiloide proveniente de la circulación.

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TABLA 3-3 Amiloidosis sistémica Amiloidosis primaria (AL) Displasia de células plasmáticas con sobreproducción de cadenas ligeras que se agregan a las fibrillas insolubles

Afección cardiaca ● Miocardiopatía restrictiva infiltrativa con insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) Sistema gastrointestinal ● Trastorno de la motilidad con malabsorción por proliferación bacteriana Riñones ● Infiltración glomerular con síndrome nefrótico

Amiloidosis secundaria (AA) La proteína anormal es un reactante de fase aguda (amiloide sérico A) que se produce en estados inflamatorios crónicos

A menudo resultan afectados: sistema GI, hígado, bazo y riñones En el examen el hígado y el bazo se perciben grandes y firmes

Amiloidosis sistémica senil (ASS, ATTR) La proteína normal es desdoblada en forma errónea a transtiretina (TTR)

Miocardiopatía restrictiva infiltrativa en ancianos

Amiloidosis familiar (ATTR) ATTR mutante

Inicia en adultos jóvenes; afectación del sistema nervioso periférico

Amiloidosis primaria (AL) Es consecuencia de una discrasia de células plasmáticas con sobreproducción de cadenas ligeras clonales y se conoce como AL. Los órganos más afectados son corazón, riñones y sistema GI.

El desdoblamiento anormal de las cadenas ligeras resulta de la agregación y formación de fibrillas proteínicas que infiltran los tejidos. El diagnóstico se confirma por la demostración de discrasias de células plasmáticas y el depósito de cadenas ligeras en los tejidos. Las manifestaciones correspondientes de AL son predecibles e incluyen miocardiopatía infiltrativa con insuficiencia cardiaca; trastornos de la motilidad intestinal con estreñimiento, diarrea o malabsorción, y síndrome nefrótico por la infiltración glomerular renal. También puede haber infiltración en la lengua.

La amiloidosis primaria es el diagnóstico diferencial de macroglosia.

Amiloidosis secundaria (AA) Ocurre como una complicación de enfermedades infecciosas de duración prolongada, como artritis reumatoide y enfermedad de Crohn. Los depósitos

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de proteína amiloide en esta forma de la enfermedad corresponden al amiloide A sérico reactante de fase aguda (SAA), y de ahí las siglas AA. Una amplia variedad de citosinas proinflamatorias estimulan al SAA sintetizado en el hígado. En la amiloidosis secundaria la infiltración de órganos incluye: intestino, hígado, bazo y riñones. La fiebre mediterránea familiar (FMF) es una poliserositis inflamatoria debida a una anormalidad genética específica. La amiloidosis secundaria es una complicación invariable de la FMF.

El dolor abdominal es un síntoma muy común de la FMF; muchos pacientes serán sometidos a exploraciones laparoscópicas por sospecha de apendicitis aguda; en los tejidos extirpados en la cirugía con frecuencia se detecta amiloide. La inflamación en la FMF cede con colquicina. El síndrome nefrótico de la amiloidosis secundaria constituye una complicación común. También existen formas localizadas de amiloidosis; por ejemplo, en el carcinoma medular de tiroides la hormona calcitonina, producida por el tumor, es la proteína causante.

En este caso el amiloide se limita a la tiroides.

Amiloidosis familiar (ATTR) y senil (ATTRw) En la amiloidosis senil la proteína anormal es la transtiretina (TTR), una prealbúmina que transporta hormonas tiroideas en la sangre y el amiloide correspondiente es ATTR. Esta forma de amiloide es el agente agresor en las amiloidosis senil y familiar. En esta última hay una mutación del gen que codifica ATTR, que da como resultado una proteína de estructura anormal; parece que en la amiloidosis senil aparece una proteína ATTR no mutada (normal, ATTRw) que se torna estructuralmente inestable y se desdobla de manera anormal. La amiloidosis familiar es una enfermedad hereditaria rara que usualmente se manifiesta en la primera edad adulta; el sistema nervioso constituye el primer sitio afectado, pero también pueden resultar dañados los vasos sanguíneos, el corazón y los riñones.

Los hallazgos clínicos principales son polineuropatía que afecta los sistemas nerviosos sensitivo, motor y autónomo. La herencia es dominante autosómica. La amiloidosis sistémica senil (ASS) es una enfermedad de ancianos que involucra principalmente al corazón.

Las características clínicas corresponden a las de una miocardiopatía restrictiva. Respecto a la amiloidosis primaria, el pronóstico es mejor, no hay macroglosia, pero en ocasiones se observa una asociación con el síndrome del túnel carpiano.

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La angiopatía amiloide encefálica se asocia con hemorragia intracraneal pero no con amiloidosis sistémica.

El problema se debe a los depósitos de amiloide en los vasos cerebrales.

ENFERMEDAD RELACIONADA CON IgG4 IgG4, una subclase menor de IgG, se produce bajo la influencia de las citosinas derivadas de las células T cooperadoras tipo 2. No se ha dilucidado su función en la fisiología normal. Recientemente se ha identificado como causa de varias enfermedades fibrosas, que no han sido entendidas cabalmente. Entre los trastornos que entran en la clasificación de enfermedades relacionadas con IgG4 están la fibrosis retroperitoneal, la mediastínica, el seudotumor orbitario y pancreatitis autoinmunitaria.

Aunque las concentraciones séricas de IgG4 a menudo son elevadas, el diagnóstico requiere demostración histopatológica de fibrosis y tumefacción características y un infiltrado plasmalinfocítico denso que se tiña ante IgG4.

ENFERMEDAD ÓSEA DE PAGET Con frecuencia su primera manifestación es una elevada concentración de fosfatasa alcalina en las pruebas de laboratorio.

Un trastorno de la remodelación ósea en personas seniles, la elevada concentración de fosfatasa alcalina (isoforma ósea), refleja actividad osteoblástica, aunque parece que la anormalidad inicial es la regulación osteoclástica. Los huesos largos de las piernas, el cráneo y la pelvis se dañan con más frecuencia. Aunque los huesos aparecen escleróticos en las radiografías, algunos son débiles y propensos a las fracturas. Las manifestaciones clínicas incluyen atrapamiento de nervios (sordera y estenosis medular) y en raras ocasiones hipercalcemia, cuando hay inmovilización prolongada. El aumento de la circunferencia craneal del paciente anciano sugiere el diagnóstico.

El osteosarcoma es una complicación rara. La apariencia radiológica, especialmente de la pelvis, semeja cáncer metastásico de próstata.

El cáncer de próstata se diferencia fácilmente con la medición del antígeno prostático específico (APE) y las concentraciones de fosfatasa ácida.

REACCIONES SEVERAS CAUSADAS POR FÁRMACOS La reacción más común a los fármacos es una erupción maculopapular, morbiliforme, eritematosa y blanquecina, que normalmente empieza en el tronco.

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La fiebre también es una manifestación de alergia medicamentosa y se presenta con o sin exantema. Algunas reacciones menos comunes a los fármacos que ponen en riesgo la vida comprenden el síndrome DRESS y anafilaxia.

SÍNDROME DRESS (RESPUESTA A FÁRMACOS, EXANTEMA, EOSINOFILIA, SÍNTOMAS SISTÉMICOS) Las características que definen la respuesta intensa de hipersensibilidad farmacoinducida, comprenden un periodo latente de 2 a 3 semanas, durante el cual puede haber fiebre, exantema, linfadenopatía, eosinofilia e indicios de afectación de los órganos internos. Es posible que en forma prominente el paciente tenga también linfocitos atípicos, linfopenia y linfocitosis.

La causa es una respuesta inmunitaria específica a un fármaco, aunque también puede ser la reactivación de una infección latente por virus de herpes. Los fármacos que por lo general provocan una reacción intensa de hipersensibilidad incluyen anticonvulsivos (fenitoína, carbamazepina y fenobarbital), alopurinol, sulfamidas y antibióticos (minociclina, vancomicina y betalactamasa).

Una vez que se suspende el fármaco causal, la respuesta puede durar semanas a meses. La afección sistémica comúnmente incluye hepatitis, neumonitis y nefritis instersticial.

Normalmente se prescriben corticoesteroides para la manifestación sistémica.

Reacciones anafilácticas La anafilaxia es una respuesta de hipersensibilidad aguda, mediada por IgE, que a menudo pone en riesgo la vida; resulta de la desgranulación de mastocitos con liberación de mediador inflamatorio.

Las alergias alimentarias son causas comunes en niños. En adultos las respuestas a fármacos y al veneno de picaduras de insectos son las causas más frecuentes. La respuesta anafilactoide no mediada por IgE, se refiere a la desgranulación de mastocitos, clínicamente indiferenciable de anafilaxia.

Los medios de contraste radiográfico son la causa más común, sin embargo, la vancomicina y los opiodes también inducen respuestas anafilácticas. Las manifestaciones clínicas anafilácticas incluyen rubefacción, urticaria y angioedema; sibilancias y estridor; hipotensión y choque. Los fármacos que más causan estas respuestas incluyen la penicilina, otros antibióticos betalactámicos y antiinflamatorios no esteroideos.

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Cada revisión sistemática por la posible alergia a un fármaco debe incluir las preguntas: «¿ha tomado o le han inyectado penicilina?, ¿tuvo alguna reacción?» y el registro escrito de las respuestas. La adrenalina es el antídoto específico para la anafilaxia. Su inyección inmediata (anterolateral en muslo) a menudo salva la vida del paciente.

En caso de choque intravenoso, se puede requerir la adrenalina intravenosa. Los pacientes con antecedentes de reacciones anafilácticas deberán traerla consigo. Se puede administrar también difenhidramina bloqueante H-1, pero la adrenalina es el tratamiento indicado.

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INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA (ICC) Fisiopatología de la insuficiencia cardiaca Insuficiencia cardiaca congestiva y embarazo ISQUEMIA CARDIACA Dolor torácico Isquemia e infarto de miocardio PERICARDITIS Pericarditis aguda Pericarditis crónica constrictiva LESIONES CARDIACAS VALVULARES Estenosis aórtica (EA)

Insuficiencia valvular aórtica Estenosis mitral (EM) Insuficiencia mitral (IM) Insuficiencia de la válvula tricúspide HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA (HVI) Y MIOCARDIOPATÍA HIPERTRÓFICA (MCH) ENFERMEDADES CARDIACAS CONGÉNITAS EN ADULTOS HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA SÍNCOPE Síncope vasovagal (neurógeno) Síncope cardiaco

INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA (ICC) Fisiopatología de la insuficiencia cardiaca Con la mayor longevidad de la población, la ICC ha aumentado su frecuencia y en la actualidad es una causa importante de morbilidad y mortalidad; el factor de mayor riesgo de ICC es la hipertensión. En la insuficiencia cardiaca, la anormalidad hemodinámica se debe al aumento de la presión diastólica ventricular final.

Se han aplicado muchas descripciones a la insuficiencia cardiaca basadas en la supuesta fisiología principal: insuficiencias cardiacas izquierda, derecha, anterógrada y congestiva, disfunción diastólica (insuficiencia cardiaca con fracción de eyección conservada), disfunción sistólica (insuficiencia cardiaca con fracción de eyección disminuida), entre muchas. El denominador común es un aumento de la presión diastólica final, el cual se transmite a la aurícula y a las venas, lo que da como resultado congestión pulmonar o sistémica con disnea y edema. La ICC se relaciona con mayor actividad del sistema nervioso simpático (SNS). La taquicardia y el aumento de la contractilidad cardiaca incrementan el gasto cardiaco.

La estimulación del SNS es ventajosa hasta cierto punto, pero si excede la intensidad, la taquicardia resultante y la fuerza de contracción llegan a ser desventajosas por la mayor demanda miocárdica de oxígeno; esto es lo que justifica el uso de los β-bloqueadores. Sin embargo el efecto inotrópico anta49

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gonista del SNS puede empeorar la insuficiencia, por lo que es necesario tener cuidado cuando se prescriben β-bloqueadores a pacientes con ICC. Un signo de insuficiencia cardiaca congestiva, el reflujo hepatoyugular, constituye una manifestación de aumento en el tono del SNS.

Cuando se ejerce presión sobre el hígado congestionado, la sangre se fuerza a fluir a la vena cava superior; este aumento de volumen en la capacitancia de las venas aumenta la presión venosa y una distensión ascendente de la columna de sangre en las venas yugulares. La mayor actividad del SNS aumenta el tono venoso, por lo que las venas yugulares no pueden dar cabida a la afluencia de sangre, por lo que se eleva la altura de la columna. En el paciente con infarto de miocardio (IM), la taquicardia indica insuficiencia cardiaca congestiva incipiente o franca.

El ritmo cardiaco acelerado responde al tratamiento de la insuficiencia cardiaca. La disnea de esfuerzo es indicativa de insuficiencia cardiaca; la disnea en reposo revela enfermedad pulmonar.

El ejercicio demanda aumento del gasto cardiaco. El paciente con insuficiencia cardiaca no tiene la reserva para responder a este aumento y la congestión pulmonar resultante se manifiesta como disnea. En su forma clásica, la disnea paroxística nocturna (DPN) indica insuficiencia cardiaca izquierda. El paciente refiere que despierta luego de 2 h de sueño con dificultad respiratoria. Se levanta y camina, algunas veces abre una ventana y, frecuentemente, pasa el resto de la noche sentado.

La fisiopatología es simple: la reabsorción del líquido acumulado en el intersticio de las extremidades inferiores, que llega a la circulación, produce una carga endógena en el ventrículo izquierdo. La ortopnea, aunque es un signo importante de ICC, dado que aumenta el retorno venoso causado por la inclinación, es un problema inmediato que precipita la congestión pulmonar. Es menos específica que la disnea paroxística nocturna, porque se restablece con más facilidad la mecánica de la respiración con la posición erguida. Otras enfermedades que elevan el diafragma o afectan la función pulmonar en posición supina causan ortopnea. Casi siempre la causa de un derrame pleural bilateral es la ICC. La ICC también puede causar derrame pleural unilateral derecho; nunca se ha de atribuir un derrame unilateral izquierdo a ICC, hasta que se hayan descartado otras causas potenciales.

Los derrames pleurales del lado derecho en insuficiencia cardiaca pueden reflejar que pacientes cardiomegálicos duermen acostados sobre su costado derecho para evitar la sensación del impulso cardiaco transmitido a través de la almohada. Esa posición propicia acumulación de líquido en el espacio pleural derecho.

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En pacientes con ICC el edema tiene tanto un componente anterógrado (disminuye la perfusión renal), como uno retrógrado (aumenta la presión venosa).

La reducción del flujo de sangre renal activa el sistema renina-angiotensinaaldosterona (SRAA) que mejora la retención de agua y sodio La hiponatremia hipervolémica a menudo se acompaña de insuficiencia cardiaca congestiva, dado que la disminución del flujo de sangre renal evita la diuresis del agua en presencia de hipotonicidad. La angiotensina II, elevada en ICC, también estimula los receptores centrales de la sed y aumenta la ingesta de agua.

Por tanto, los antagonistas de la SRAA participan de manera importante en el tratamiento de la ICC. El mejoramiento de la compensación cardiaca con diuresis también es un tratamiento eficaz de la hiponatremia que acompaña a la ICC. El ventrículo izquierdo tolera bien el aumento de presión, pero mal el de volumen; el ventrículo derecho tolera bien la hipervolemia pero mal la hipertensión.

El grosor relativo de la pared y la diferencia en la distensibilidad de cada ventrículo es la probable causa de que se haya establecido bien su descripción clínica. Así, el ventrículo derecho que tiene paredes más delgadas y mayor distensibilidad se adapta bien a los cortocircuitos moderados de izquierda a derecha por periodos prolongados, pero se descompensa rápidamente con la hipertensión pulmonar. En contraste, el ventrículo izquierdo tolera bien la hipertensión sistémica o la estenosis aórtica (EA) por largos periodos, sin embargo se descompensa más rápidamente con la hipervolemia que le impone la regurgitación aórtica (RA). La causa más común de insuficiencia cardiaca derecha es la insuficiencia cardiaca izquierda.

Esta obviedad, usualmente explicada con el fácil eufemismo de «presión retrógrada» oscurece la fisiología de fondo, pues implica que el aumento en las presiones del lado izquierdo se transmiten directamente al sistema arterial pulmonar, lo que resulta en hipertensión pulmonar e insuficiencia derecha. Un momento de reflexión derriba esta ingenua noción; si la presión pulmonar venosa se elevara al mismo nivel que la de la arteria pulmonar, toda la circulación cardiopulmonar se detendría (el flujo de sangre descendería un gradiente de presión) y el paciente moriría de edema pulmonar. Entonces, ¿qué caso tendría evitar la hipertensión arterial pulmonar cuando se eleva la presión izquierda? Una serie de factores neurales, y tal vez humorales, mal caracterizados, reclutados por el aumento de presiones auricular izquierda y venosa pulmonar, causan vasoconstricción de la arteria pulmonar, lo que limita el flujo de sangre hacia los pulmones y los protege de la congestión. El precio es la disminución del gasto cardiaco y la imposición de un aumento de presión en el ventrículo izquierdo (fig. 4-1).

Cada mecanismo compensador tiene un precio; en este caso la reducción del flujo sanguíneo hacia los pulmones limita el gasto cardiaco e impone una carga al ventrículo derecho, lo que es presagio de insuficiencia cardiaca derecha.

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↑ PDFVI (insuficiencia cardiaca izquierda) ↑ LA, presión venosa pulmonar Vasoconstricción refleja de la arteria pulmonar

Hipertensión pulmonar reactiva ↑ PDFVD (insuficiencia cardiaca derecha)

FIGURA 4-1

La insuficiencia cardiaca izquierda causa insuficiencia cardiaca derecha. El aumento de la presión diastólica final del ventrículo izquierdo (PDFVI) eleva la presión venosa pulmonar y auricular izquierda, lo que activa un aumento del reflejo de resistencia pulmonar y eleva la presión de la arteria homónima. El aumento de la presión en el ventrículo derecho causa la insuficiencia ventricular derecha.

Se ha de reconocer primero que en el caso de estenosis mitral (EM), esos cambios reflejos evitan el edema pulmonar, pero imponen un aumento de presión sobre el ventrículo derecho, que finalmente falla porque, según ya se explicó, difícilmente tolera la hipertensión. El hecho de que la hipertensión pulmonar se revierta con rapidez con un tratamiento efectivo de la insuficiencia cardiaca izquierda, demuestra que la causa es la vasoconstricción pulmonar más que la remodelación de la arteria pulmonar. El grado de vasoconstricción pulmonar como consecuencia de la insuficiencia cardiaca izquierda varía con el paciente; los que tienen respuestas vasoconstrictivas prominentes sufren reducción del gasto cardiaco y, finalmente, insuficiencia cardiaca derecha. En quienes la vasoconstricción es menor padecen congestión y edema pulmonar con menos manifestaciones de insuficiencia cardiaca derecha.

Esta serie de cambios ocurre con la disfunción diastólica (poca distensibilidad ventricular) o sistólica (fracción de eyección reducida), dado que ambas dan como resultado aumento de las presiones diastólicas finales del lado izquierdo. La hipoxemia, una causa importante de vasoconstricción pulmonar, no causa el aumento de la presión en la arteria pulmonar que ocurre con la insuficiencia cardiaca izquierda.

Los mediadores del tono vascular pulmonar incluyen, además del oxígeno, endotelina, óxido nítrico y prostaciclina; no se sabe qué mecanismos los regulan en la ICC. Una «perla falsa» es que la hipoxia intervenga en la vasoconstricción de la arteria pulmonar que acompaña la insuficiencia cardiaca izquierda. La contracción auricular izquierda proporciona cierto grado de dilatación ventricular, a una presión auricular media menor que la que podría obtenerse con el llenado pasivo del ventrículo izquierdo; pero debido a esta dilatación extra, a una menor presión auricular se eleva la presión venosa pulmonar, con amenaza de edema pulmonar.

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La importancia de la contracción auricular depende de la ley de Frank-Starling, que relaciona la fuerza de la contracción miocárdica con la longitud de las fibras diastólicas del miocardio: a mayor dilatación, mayor fuerza de contracción. El aumento en el volumen sistólico que acompaña a un mayor retorno venoso depende de este mecanismo, que también desempeña una función cuando el volumen diastólico se incrementa en la insuficiencia cardiaca. Para obtener la misma dilatación ventricular sin la contracción ventricular izquierda, serían necesarias mayores presiones auriculares izquierdas. La importancia de la contracción auricular queda claramente demostrada cuando un paciente con estenosis aórtica sufre fibrilación auricular.

El resultado habitual es insuficiencia cardiaca congestiva descompensada. También contribuye en forma importante el pulso rápido con menos tiempo para el llenado diastólico. La dilatación cardiaca tiene importantes efectos adversos; aunque puede ser vista como un mecanismo de compensación ante el aumento de la presión diastólica, el posible beneficio es limitado.

Cuando hay sobredilatación cardiaca, los miocitos pierden su eficiencia mecánica y su contracción es deficiente. Bajo estas circunstancias, la contractilidad cardiaca disminuye en vez de aumentar con la mayor dilatación (la llamada curva de descenso del gasto cardiaco de Starling). La dilatación cardiaca también se deteriora por otras razones; el aumento del diámetro ventricular hace que sea mayor la tensión en las paredes del miocardio (ley de Laplace), y esta tensión es la principal determinante del consumo de oxígeno miocárdico, por tanto, es una amenaza de isquemia; la dilatación ventricular altera la relación espacial entre los músculos papilares por lo que dejan de activar las valvas de la válvula mitral, lo cual en conjunto resulta en insuficiencia mitral (IM).

Insuficiencia cardiaca congestiva y embarazo La ausencia de síntomas de ICC durante el embarazo es indicio en su trayecto de que la reserva cardiaca es, hasta ese momento, adecuada.

La historia clínica del embarazo es importante en la valoración de la función cardiaca. La hipervolemia plasmática de 30 a 40% y el gasto cardiaco, que alcanza su pico al inicio del tercer trimestre, aportan una conveniente noción de la reserva cardiaca hasta ese momento. Esto es relevante al evaluar el significado funcional de las lesiones cardiacas valvulares, reumáticas y congénitas, que pueden llegar a ser sintomáticas por primera vez durante el embarazo. La miocardiopatía periparto es una causa poco común de ICC; se presenta al final del embarazo o, más frecuentemente, en los meses inmediatos posteriores al alumbramiento.

El diagnóstico de miocardiopatía dilatada de causa desconocida depende de que se descarten todas las otras causas conocidas de ICC.

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ISQUEMIA CARDIACA Dolor torácico Es el síntoma distintivo de isquemia de miocardio y, por ende, es bien conocido. El dolor subesternal se irradia al hombro, brazo izquierdo o la mandíbula, frecuentemente con sudación y, ante infarto de miocardio, con sensación de muerte inminente. El dolor torácico por isquemia de miocardio nunca es breve; el dolor que dura un minuto o menos no es de origen isquémico. El dolor que cambia de ubicación o con la respiración, indica pericarditis y no isquemia de miocardio (aunque debe recordarse que la pericarditis puede complicar el infarto de miocardio).

Isquemia e infarto de miocardio El ritmo cardiaco, la contractilidad y la tensión de la pared ventricular determinan el consumo de oxígeno (MVO2). Dado que la tensión es proporcional a la presión intraventricular y al radio ventricular (ley de Laplace), el volumen diastólico del corazón tiene relación directa con MVO2.

La estimulación del sistema nervioso simpático aumenta todas estas determinantes, con excepción del diámetro ventricular, lo que aporta las bases fisiológicas para determinar clínicamente la posible función de los β-bloqueadores en el tratamiento y profilaxis de la isquemia de miocardio. El aumento de la demanda, la disminución del suministro de oxígeno, o ambos, causan isquemia. La reducción del suministro de oxígeno ocurre con la abrupta contracción o cierre de la arteria coronaria, en tanto que el aumento en la demanda es resultado del incremento en las determinantes de MVO2: taquicardia; aumento de presión sanguínea, del volumen ventricular o ambos.

La isquemia o el infarto de miocardio pueden ser transmurales o subendocárdicos Las ondas Q y la elevación del segmento ST son indicativas de un cambio abrupto en el suministro de oxígeno; el infarto subendocárdico se relaciona con depresión del segmento ST en las derivaciones del ECG que representan el área isquémica. En situaciones de aumento en la demanda es más común la isquemia subendocárdica, debido a que las alteraciones en la perfusión constituyen el único punto vulnerable del subendocardio.

La vulnerabilidad depende de varios hechos: el subendocardio se encuentra en el extremo distal de la circulación coronaria, además, de que está sujeto a la más alta presión en sus paredes, dada su ubicación junto a la cavidad ventricular de alta presión. Aunque el infarto transmural normalmente se asocia con rotura de la placa y oclusión coronaria aguda, también puede causarlo vasoespasmo de la coronaria.

El vasoespasmo ocurre en coronarias completamente normales o en asociación con cambios arterioescleróticos.

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El objetivo de la revascularización temprana consiste en limitar la necrosis en la «penumbra isquémica», el área afectada del miocardio, que aún es potencialmente viable.

PERICARDITIS Pericarditis aguda Este trastorno tiene muchas causas, sin embargo lo más común es que no se pueda establecer una, lo que lleva la designación «idiopática». La mayor parte de las pericarditis agudas idiopáticas ocurren después de una infección viral sistémica (Coxsackie u otros enterovirus). La pericarditis también es una complicación de infecciones intratorácicas por bacterias u hongos, o de la tuberculosis, que es el ejemplo típico. Otras posibles causas son: enfermedad vascular del colágeno, uremia pos-MI y tumorales metastáticos. El dolor de la pericarditis se acentúa con la tos y la respiración profunda, empeora en posición supina y disminuye al sentarse.

El diagnóstico se confirma por un soplo roncante y cambios característicos en el ECG. Puede ser percibido en la auscultación con el paciente inclinado hacia adelante o arrodillado, en ambas posiciones con el estetoscopio en el precordio. El ECG muestra elevaciones del ST extendidas, que a menudo envuelven a las inversiones de las ondas T, la depresión PR y, en caso de un derrame pericárdico importante, alternancias eléctricas, una variación de latido a latido en el punto alto de la onda R, cuando el corazón late en el saco pericárdico lleno de líquido. La complicación más temida en la pericarditis es el taponamiento pericárdico, que se sospecha en la exploración física y se confirma por ecocardiografía.

El pulso paradójico (cae 10 mmHg en la inspiración), la ausencia del punto de máximo impulso (PMI), sonidos cardiacos distantes y distensión de la vena yugular, sugieren el diagnóstico. El eco cardiaco muestra acumulación de líquido y colapso del ventrículo derecho, lo que indica pericardiocentesis inmediata. La pericarditis puede relacionarse con isquemia de miocardio en el periodo posinfarto inmediato, o después de semanas a meses (síndrome de Dressler). La incidencia de ambos tipos de pericarditis ha disminuido sustancialmente en años recientes, por la revascularización que se hace como parte del tratamiento del episodio agudo, supuestamente para limitar el tamaño del infarto.

La inflamación del miocardio contiguo necrótico causa pericarditis durante el infarto. Casi siempre es benigna y autolimitada; no obstante, la aparición del derrame pericárdico posterior a un infarto de miocardio sienta las bases para descontinuar la anticoagulación. El síndrome de Dressler (síndrome posinfarto de miocardio) es una reacción autoinmunitaria que también afecta a pacientes posquirúrgicos (síndrome de poscardiotomía). Los antinflamatorios son útiles para controlar los síntomas.

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Pericarditis crónica constrictiva La constricción pericárdica crónica limita el llenado de las cámaras cardiacas y genera cambios indicativos de insuficiencia cardiaca congestiva. El signo de Kussmaul (aumento paradójico en la distensión de la vena yugular con la inspiración) más ascitis son fuertemente sugestivos de pericarditis constrictiva.

Las causas de pericarditis constrictiva incluyen infección indolora (TB, hongos), infiltración cancerosa, enfermedad vascular del colágeno, radiación y, en muchos casos, factores desconocidos. En pacientes con ICC es rara la ascitis, a menos que la congestión pasiva del hígado sea grave y prolongada. La insuficiencia cardiaca derecha (edema periférico, JVD) con ascitis corresponde a pericarditis constrictiva, a menos que se demuestre lo contrario.

Las causas de ascitis suelen ser poco definidas, pero pueden ser reflejo de obstrucción linfática a nivel del hígado. El diagnóstico de constricción pericárdica es difícil dado que las imágenes a menudo impiden una conclusión; la calcificación pericárdica es altamente indicativa.

Además del signo de Kussmaul se puede escuchar un golpe pericárdico (tercer sonido cardiaco acentuado). Habitualmente se requiere cateterización cardiaca derecha para demostrar la igualación de presiones en las cuatro cámaras cardiacas y en la arteria pulmonar. No hay hipertensión a pesar de las altas presiones pulmonares en el lado izquierdo.

LESIONES CARDIACAS VALVULARES Con la sorprendente disminución de la fiebre reumática aguda el panorama de las lesiones valvulares ha cambiado. La estenosis mitral es mucho menos común, al igual que las combinaciones de lesiones que solían afectar a varias válvulas. El llamado «soplo funcional», que no constituye un signo de valvulopatía cardiaca, es un flujo de aire que por lo general se origina en la válvula pulmonar y se escucha mejor en el lado izquierdo del esternón, en el tercer espacio intercostal.

El soplo se acentúa en situaciones en las cuales aumenta el gasto cardiaco, como en fiebre, embarazo y tirotoxicosis.

Estenosis aórtica (EA) Por sí sola la EA se relaciona con válvulas bicúspides congénitas que se calcifican prematuramente en el sexto decenio de la vida; a partir del séptimo decenio la causa más frecuente de EA es una válvula aórtica tricúspide ateroesclerótica calcificada.

El bien conocido soplo característico de la EA es un ruido áspero localizado en el borde superior derecho del esternón, que aumenta y disminuye, y es transmitido a los vasos carotideos y subclavios. El soplo puede escucharse cuando

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no hay una obstrucción significativa (esclerosis aórtica calcificada). El problema consiste en determinar, mediante la exploración física, si hay estenosis significativa que se asocia con un gradiente apreciable, hemodinámicamente relevante, en el flujo que pasa a través de la válvula. Los hallazgos más útiles que indicativos de EA hemodinámicamente significativa son: ruido suave o inaudible del cierre aórtico (S2), un pulso demorado con lento ascenso hacia la vena carotídea y un soplo máximo tardío.

El ventrículo izquierdo tolera aumento de presión debido a estenosis aórtica significativa durante lapsos prolongados. Iniciados los síntomas, el curso lleva rápido a deterioro. La tríada característica de la EA es bien conocida: angina de pecho, síncope e ICC. La aparición de cualquiera de ellos indica que es necesaria una evaluación y un probable reemplazo valvular. No hay tratamiento médico para la estenosis aórtica.

La EA constituye la única situación en la que el gasto cardiaco aumenta después de una cirugía a corazón abierto. El síncope en EA resulta de la vasodilatación provocada por el ejercicio, cuando hay un gasto cardiaco fijo debido a la válvula estenótica. La ICC se manifiesta como disnea por ejercicio causada por la disfunción diastólica. Aunque a menudo los pacientes ancianos con EA padecen además enfermedad de arteria coronaria, puede aparecer la angina sin que haya enfermedad coronaria.

En la estenosis aórtica el engrosamiento del miocardio y las altas presiones intraventriculares reducen el flujo de sangre subendocárdico, y por ello el suministro de oxígeno no es suficiente para satisfacer las demandas que impone el ejercicio.

Insuficiencia valvular aórtica Es posible que la RA sea causada por enfermedad valvular o, más comúnmente, por enfermedad de la raíz aórtica con dilatación y estrechamiento del anillo aórtico. La dilatación de la raíz aórtica ocurre con aneurismas aórticos, disecciones, hipertensión grave o necrosis medial quística de la aorta.

Esta última es la llamada lesión del síndrome de Marfan, pero también se presenta sin otros estigmas inherentes al síndrome. Los hallazgos de la auscultación difieren en la RA valvular en comparación con la RA secundaria a la dilatación de la raíz. En la RA valvular el sonido del cierre aórtico por lo general es mudo, y el de la insuficiencia tiende a disminuir, el soplo es más audible en el borde esternal izquierdo; en la enfermedad de la raíz, el sonido del cierre aórtico se acentúa y puede retumbar, en tanto que el soplo se escucha más fuerte en el borde superior derecho del esternón.

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La descripción clásica del signo de «tambor» en el cierre de la válvula aórtica se hizo como parte del aneurisma aórtico sifilítico. Los signos periféricos de RA reflejan un pulso de presión grande que depende del volumen del chorro regurgitante. El pulso en martillo de agua (de Corrigan o de Watson) con levantamiento y colapso rápidos es el signo más fácil de producir.

Este pulso se reconoce al sostener hacia arriba el antebrazo del paciente y girarlo; cuando se percibe claro el pulso, la prueba es positiva. En RA el precordio es activo y refleja el aumento del volumen ventricular, en tanto que en EA se mantiene quieto.

Tanto en la RA como en la EA, un PMI anormalmente sostenido indica hipertrofia ventricular izquierda (HVI); finalmente ocurre el desplazamiento lateral del PMI. Aunque la RA, cuya evolución es lenta, puede ser tolerada por lapsos largos, debido al gradual aumento de la distensibilidad ventricular, la RA aguda constituye una urgencia médica que requiere atención inmediata. Las causas principales de RA aguda son rompimiento de la válvula, por endocarditis bacteriana aguda y aneurisma aórtico disecante.

El traumatismo de tórax es otra causa.

Estenosis mitral (EM) En épocas pasadas la EM y la IM se consideraron manifestaciones comunes de la enfermedad cardiaca reumática. Las válvulas inflamadas por la fiebre reumática se fusionaban, ya sea en posición estenótica o abierta o, por lo común, las dos.

En la actualidad son muy raros nuevos casos de estenosis mitral. Un secreto diagnóstico de EM lo constituye un primer ruido cardiaco en aumento, mucho más fácil de reconocer que el clásico retumbo diastólico. Los síntomas de EM se ven reflejados en un gasto cardiaco reducido o en congestión pulmonar.

A medida que la presión auricular izquierda y la presión venosa pulmonar aumentan, se desarrollan congestión, hipertensión pulmonar o ambas. Dependiendo del grado de hipertensión pulmonar, que reduce el flujo sanguíneo pulmonar, es posible que dominen el cuadro clínico ataques recurrentes de edema pulmonar o de bajo gasto cardiaco con insuficiencia cardiaca derecha. Clásicamente la EM se acompaña de fibrilación auricular e hipertensión pulmonar.

Una de las observaciones en los primeros días de realizada una valvulotomía mitral fue, contrario a lo esperado, que generalmente la hipertensión pulmonar se revertía, pero no la fibrilación auricular.

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Insuficiencia mitral (IM) Es muy común y tiene diversas causas. Las causas actuales de insuficiencia mitral son cardiopatía isquémica con rotura e infarto del músculo papilar; dilatación del ventrículo izquierdo con distorsión de las relaciones espaciales entre los músculos papilares, lo que hace que la contracción no logre cerrar la válvula; prolapso de la válvula mitral (PVM), y en pacientes ancianos, la calcificación del anillo mitral. El soplo en IM es pansistólico, oblitera S2 y se irradia a la axila. La IM conserva un riesgo permanente y significativo de que el paciente desarrolle endocarditis bacteriana subaguda. La IM crónica se tolera mejor que la RA crónica porque es menor la dilatación cardiaca.

En la IM crónica la baja presión, que se transmite a la aurícula izquierda, permite que el volumen ventricular izquierdo disminuya durante la sístole; en la RA crónica el ventrículo se expande durante la diástole en virtud de la volemia generada por el chorro regurgitante proveniente de la hipertensión de la aorta, y no puede contraerse durante la sístole, porque bombea hacia el circuito de alta presión. En consecuencia, la hipervolemia en el ventrículo izquierdo es mucho mayor en la RA en comparación con la IM, por ello se presentan los efectos adversos ya descritos. La reducción de la poscarga es un tratamiento eficaz de IM, ya que aumenta la fracción de eyección ventricular que fluye hacia adelante. La IM aguda, a diferencia de la crónica, da como resultado edema pulmonar intenso.

Como sucede con la rotura del músculo papilar, en la IM aguda la aurícula izquierda con relativa poca distensibilidad, no se adapta bien al chorro regurgitante, con lo que su presión se eleva notablemente y sobreviene el edema pulmonar. En la IM la rotura de las cuerdas tendinosas del corazón produce un soplo agudo, ya que el chorro regurgitante es mucho menor. Esta rotura es mejor tolerada que la de los músculos papilares.

La rotura de las cuerdas tendinosas y la de los músculos, complican el infarto de miocardio. El PVM se diagnostica mediante maniobras que reducen con rapidez el retorno venoso; por ejemplo, mientras el paciente permanece de pie, se ausculta su precordio izquierdo: un «clic» en la sístole media o un soplo de la IM son indicativos del diagnóstico, que puede confirmarse con ecocardiografía.

El PVM, también conocido como «ondulación de la válvula mitral» o síndrome de Barlow, tiene como causa la degeneración mixomatosa de las valvas de la válvula mitral.

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El PVM afecta más a mujeres jóvenes, delgadas y altas, en quienes casi siempre es benigno, a menos que la IM sea prominente y sostenida. En varones seniles es serio y requiere reparación valvular. En la mayoría de los casos se desconoce la causa de PVM, aunque en algunas ocasiones se asocia con tórax en embudo y escoliosis. También se presenta en enfermedades del tejido conectivo como el síndrome de Marfan o Ehler-Danlos.

En pacientes con IM es recomendable la profilaxis con antibióticos antes de un procedimiento dental.

Insuficiencia de la válvula tricúspide Casi siempre es consecuencia de hipertensión pulmonar que dilata el ventrículo derecho y comprime el anillo. Dado que la causa habitual es insuficiencia cardiaca izquierda, el objetivo del tratamiento consiste en aliviar la ICC; en general la diuresis es efectiva y en raras ocasiones se requiere cirugía.

Es posible que el síndrome carcinoide y varias lesiones cardiacas congénitas también se relacionen con la regurgitación de la válvula tricúspide.

HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA (HVI) Y MIOCARDIOPATÍA HIPERTRÓFICA (MCH) La causa usual de HVI es un aumento poscarga por hipertensión o EA. En MCH la HVI ocurre sin incremento en la poscarga. En HVI el PMI es sostenido con desplazamiento lateral. En el ECG un cuarto sonido y la dilatación de la aurícula izquierda son los primeros signos de HVI.

La MCH es una anormalidad genética en una proteína sarcomérica que causa hipertrofia y altera la arquitectura de los miocardiocitos. Como parte de la MCH puede haber hipertrofia septal asimétrica. La contracción del tabique causa obstrucción del infundíbulo, un trastorno que también se conoce como estenosis subaórtica.

Es posible diferenciar esta obstrucción de la EA en la exploración física. En la obstrucción el sonido del cierre aórtico no es apagado y el pulso es bífido y no en meseta, a diferencia de la obstrucción valvular. El soplo en la obstrucción del infundíbulo es más audible en el borde esternal izquierdo, no en la clásica área aórtica, en el borde esternal superior derecho. Con frecuencia IM se relaciona con hipertrofia septal.

El soplo característico se puede escuchar en la axila. La MCH es la principal causa de muerte súbita en varones jóvenes.

Afecta en particular a los atletas; las arritmias cardiacas ventriculares son la causa.

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Ante hipertrofia septal asimétrica las ondas Q septales grandes del ECG pueden interpretarse en forma errónea como indicio de infarto de miocardio.

También las enfermedades infiltrativas que afectan al miocardio causan un tipo de «seudoinfarto».

ENFERMEDADES CARDIACAS CONGÉNITAS EN ADULTOS En adultos jóvenes a menudo se diagnostica agujero de Botal, la forma más común de comunicación interauricular (CIA). Si el cortocircuito de izquierda a derecha tiene el volumen suficiente, causará sobrecarga diastólica en el ventrículo derecho.

Las manifestaciones comunes son disnea por ejercicio, fatiga y aumento de la susceptibilidad a las infecciones pulmonares. Los hallazgos físicos son clásicos e incluyen división fija de S2, división de S1, un soplo de expulsión sistólica sobre la válvula pulmonar en el borde esternal superior izquierdo y una elevación paraesternal indicativa de dilatación del ventrículo derecho.

El ventrículo izquierdo es pequeño y no hay PMI. Es mucho menos común la comunicación interventricular, también conocida como defecto en el cierre de los cojinetes endocárdicos; se localiza en el tabique membranoso y a menudo se asocia con IM. Las radiografías torácicas en pacientes con CIA revelan hipertrofia ventricular derecha (HVD), congestión vascular pulmonar y pulmones repletos. El ECG muestra bloqueo (parcial o completo) de la rama derecha del haz. Con la comunicación interventricular se presenta el hemibloqueo anterior izquierdo (desviación del eje izquierdo).

En la circulación fetal la resistencia de la circulación pulmonar es muy alta, por ello ocurre el cortocircuito de la sangre del retorno venoso, a través del foramen oval, a la aurícula izquierda y, por ende, a la circulación sistémica que se encarga del intercambio de oxígeno en la placenta. Cuando hay CIA, la resistencia pulmonar aumentada es un regreso al estado fetal, por lo que la presión de la arteria pulmonar permanece relativamente normal en los adultos en la mayor parte de los casos. Finalmente la circulación pulmonar hiperdinámica causa hipertensión pulmonar que, con el tiempo, se vuelve permanente. En caso de comunicación interventricular (CIV), si es suficientemente grande, la resistencia vascular pulmonar nunca se restablece y la hipertensión se nota en las primeras etapas de la vida. Sin embargo, en muchos pacientes la presión pulmonar permanece normal hasta que la circulación pulmonar hiperdinámica cobra su cuota (como en CIA). La CIV se relaciona con un soplo tosco, fuerte, pansistólico en el borde esternal izquierdo; en la mayor parte de los casos hay una vibración palpable.

A diferencia de la CIA, en los pacientes con CIV el impulso ventricular izquierdo es notorio, a menos que la comunicación sea muy pequeña. Es posible escuchar un tercer ruido cardiaco debido al rápido llenado del ventrículo izquierdo.

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El síndrome de Eisenmenger comprende lesiones cardiacas congénitas (CIA, CIV y coducto arterial persistente) con un cortocircuito inverso de izquierda a derecha, cuando la presión de la arteria pulmonar (AP) se aproxima a los niveles sistémicos; esto se asocia con la aparición de cianosis, acropaquia, disnea y, a veces, hemoptisis.

Descrito originalmente con CIV, ahora incluye, de manera sobresaliente, CIV con cortocircuito inverso. Una CIV pequeña (enfermedad de Roger) puede servir de nido para la aparición de endocarditis bacteriana subaguda.

Debe considerarse una adecuada profilaxis para procedimientos dentales y de otro tipo.

HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA Habitualmente se define como el descenso abrupto de 20 mmHg en la presión sistólica y de 10 mmHg en la diastólica, que se acompaña de síntomas. Es causada ya sea por hipovolemia plasmática, con la disminución correspondiente del retorno venoso, o por deterioro de los reflejos del SNS, que normalmente mantienen la circulación cuando la persona está en posición vertical.

Normalmente la bipedestación causa un descenso de la presión venosa central, que inicia un aumento de la actividad refleja del SNS e incrementa el flujo hacia las grandes venas, lo cual causa venoconstricción y el incremento correspondiente del retorno venoso, en la medida que la sangre es desplazada del reservorio venoso central al corazón. Así se restaura rápidamente el gasto cardiaco y se elimina el descenso significativo en la presión arterial. También aumenta el pulso cardiaco. Nótese que este reflejo responde a una presión baja, con la porción de capacitancia (venosa) de la circulación. No entran en acción los clásicos barorreceptores de la hipertensión, es decir, la porción de resistencia (arterial) de la circulación, a menos que ocurra una caída en la presión arterial. El sistema ha sido diseñado para prevenir una caída vertical de la presión arterial. La hipovolemia es la causa más común de hipotensión ortostática.

Como causas frecuentes pueden mencionarse hemorragia, vómito y diarrea, junto con fármacos (diuréticos, antihipertensivos y psicotrópicos antagonistas del SNS). Enfermedades neurológicas o fármacos que afectan el flujo arterial bajo control del SNS o el SNS periférico, son causas comunes de hipotensión ortostática. La atrofia multisistémica (síndrome de Shy-Drager) es una enfermedad degenerativa que afecta diversas áreas del SNC. Entre las manifestaciones más notables están los síntomas parkinsonianos y la hipotensión ortostática, esta última como consecuencia de la afección de las fibras nerviosas simpáticas preganglionares.

Esta enfermedad es más común en varones de mediana edad.

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La degeneración de los nervios simpáticos posganglionares es más frecuente en mujeres ancianas; conlleva hipotensión ortostática como síntoma principal, sin las manifestaciones del SNC inherentes al síndrome de Shy-Drager.

No es factible restaurar la relación normal entre la caída del retorno venoso (y la caída de la presión) y la activación simpática; el tratamiento por lo general resulta inefectivo, pero las medidas para aumentar el volumen plasmático (dieta alta en sodio, fludrocortisona) y para contrarrestar la acumulación venosa (medias o pantimedias de compresión) ofrecen algún alivio a pacientes con trastorno moderado, ya que hacen que la circulación sea menos dependiente de los reflejos del SNS. En choque o colapso circulatorio inexplicables, el ecocardiograma del ventrículo derecho permite distinguir con rapidez entre hemorragia y embolia pulmonar; el ventrículo derecho se colapsa en aquella y se ensancha en ésta.

SÍNCOPE Síncope vasovagal (neurógeno) Es la pérdida pasajera de conocimiento, usualmente como consecuencia de la disminución súbita de la irrigación cerebral. La respuesta vasovagal es la causa más común, que también se conoce como síncope neurocardiógeno o neurovascular.

La causa del síncope vasovagal es una abrupta caída del retorno venoso que activa la reducción paradójica del tono en el SNS y un aumento en el tono vagal, con la consecuente caída de la presión arterial, del pulso y del gasto cardiaco. Algunas actividades pueden activar esta respuesta de modo reproducible. Las características del debilitamiento vasovagal incluyen un aura que presagia aturdimiento, timbres auditivos, náusea y un lento desvanecimiento.

Una vez que el paciente adopta la posición supina, aumenta el retorno venoso con lo que recupera la conciencia. La respuesta vasovagal tiene de trasfondo un reflejo primitivo que se activa en el contexto de un traumatismo mayor con hemorragia.

La fisiopatología de base explica las activaciones, el aura y las características clínicas. Ya se expuso que la respuesta habitual ante un descenso del retorno venoso consiste en un aumento de la actividad del SNS. Sin embargo, cuando la caída del retorno venoso es abrupta y extrema, entra en acción un reflejo primitivo y disminuye notablemente la actividad del SNS, a menudo con incremento del tono vagal. En términos teleológicos esta respuesta sirve para diversas funciones útiles en casos de lesiones graves como un traumatismo mayor o una hemorragia. El descenso de la presión arterial limita la pérdida de sangre; la disminución de ritmo metabólico, aunado a la supresión del SNS, conserva los elementos para la recuperación.

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Las situaciones en que ocurre el síncope vasovagal se relacionan con una rápida disminución del retorno venoso, como sucede en un día caluroso, ejercicio extremo, ingestión excesiva de alcohol o una comilona.

Curiosamente algunas personas se desvanecen al ver su propia sangre, como en una flebotomía médica; esto puede deberse a la representación inconsciente de una lesión grave, que evoca la misma respuesta primitiva que ante un traumatismo grave con hemorragia. El descenso de la perfusión cerebral causa zumbidos en el oído y mareos que anuncian el desvanecimiento.

La disminución de la presión arterial es gradual, y comúnmente le da oportunidad al paciente de adoptar la posición supina sin que sufra una lesión seria. Con la isquemia cerebral profunda o prolongada, el paciente experimenta convulsiones (síndrome convulsivo), usualmente en la forma de espasmos mioclónicos breves.

Es obvio que los ataques convulsivos pueden causar un síncope. Las convulsiones a menudo se acompañan de altas concentraciones de prolactina, y son útiles para reconstruir el episodio si las muestras de sangre están disponibles desde el momento del ataque. Después de algunos episodios de vasovagales las concentraciones de prolactina son elevadas.

Aunque algunas veces se usa el término síndrome neurocardiógeno como sinónimo de síncope vasovagal, del corazón no depende este tipo de desvanecimiento y, por tanto, el ritmo cardiaco no es de utilidad.

Síncope cardiaco Es consecuencia de la reducción repentina del gasto cardiaco, ya sea por enfermedad cardiaca valvular (en particular EA) o por serios trastornos del ritmo cardiaco.

El síncope se relaciona con taquicardias o arritmias. Un ritmo rápido indica que el llenado ventricular resulta incompleto (diástole acortada) y es la causa; en caso de ritmo lento (bloqueo cardiaco), la caída relacionada con el gasto cardiaco es la causa. En EA el flujo que sale a través de la válvula aórtica es fijo, por lo que un descenso en la resistencia periférica debida al ejercicio o la disminución en el llenado cardiaco con aumento del ritmo cardiaco, da como resultado una profunda caída del gasto cardiaco y de la perfusión cerebral. En el síncope cardiaco hay pérdida súbita de la conciencia y es más probable que el paciente sufra daños por la caída que por la respuesta vasovagal. Normalmente no hay aura. Las lesiones craneoencefálicas por una caída súbita sin advertencia a menudo son la clave de que el síncope tiene un origen cardiaco. Los ECG que presagian bloqueo cardiaco completo son importantes para identificar a los pacientes con síncope, dado que indican que es necesaria la colocación rápida de un marcapasos.

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Las características ECG de bloqueo cardiaco incluyen bloqueo amplio de la rama del haz (> 0.12, en especial si es > 0.16), bloqueo bifascicular (como el de la rama derecha del haz con hemibloqueo anterior izquierdo) e indicio de bloqueo bilateral de la rama del haz (haz derecho o izquierdo con el intervalo PR prolongado) y bloqueo alterno de la rama del haz, que muestra un tipo de haz izquierdo en la derivación estándar y un tipo de haz derecho en la derivación precordial. Un paciente que llega con antecedentes de síncope, una contusión en la cabeza, y rasgos ECG indicativos de bloqueo bilateral de las ramas del haz, es candidato a colocación inmediata de marcapasos.

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CAPÍTULO

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Hipertensión

HIPERTENSIÓN PRIMARIA Relación presión-natriuresis HIPERTENSIÓN MALIGNA HIPERTENSIÓN SECUNDARIA Estenosis de arteria renal Aldosteronismo primario

Feocromocitoma Síndrome de Cushing Enfermedad renal poliquística (ERP) DISECCIÓN DE LA AORTA

HIPERTENSIÓN PRIMARIA Es el factor de riesgo más importante de accidente cerebrovascular y de insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), y un trastorno que contribuye de manera significativa al infarto de miocardio.

Se puede revertir el riesgo cardiovascular inherente a la hipertensión arterial mediante un tratamiento efectivo, que además conlleva la reducción del riesgo de accidente cerebrovascular y, en menor medida, aunque significativo, riesgo de infarto de miocardio. La mayor parte de los casos de hipertensión arterial se relacionan con obesidad.

Hasta 70% de los casos de hipertensión arterial pueden relacionarse a la obesidad. La hipertensión relacionada con obesidad es sensible al sodio y se asocia con resistencia a la insulina e hiperinsulinemia, estimulación simpática secundaria a las concentraciones altas de leptina e insulina y activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA). La activación de este sistema se debe, al menos en parte, a la síntesis de los componentes de SRAA en el tejido adiposo visceral y a la liberación de estos componentes en la circulación.

Relación presión-natriuresis La presión arterial y la excreción de sodio están inextricablemente relacionadas. Más aún, sólo se puede entender la fisiopatología de la hipertensión en relación a la excreción de sodio. Cuando la presión arterial se eleva y todos los demás factores permanecen iguales, aumenta la excreción de sodio; esto es lo que se conoce como relación presión-natriuresis, que describieron detalladamente el fisiólogo Arthur Guyton y sus colegas hace más de cinco décadas. Dado que el riñón tiene una capacidad infinita para compensar los aumentos de la presión arterial, mediante la mayor excreción de agua y sal, se colige que este órgano desempeña una función crítica en el inicio y mantenimiento de la hipertensión. 67

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Datos experimentales sólidos que respaldan la participación de los riñones en la patogenia y mantenimiento de la hipertensión, incluyen el hecho de que la noradrenalina (NA), por vía IV, sólo induce un aumento pasajero de la presión; la natriuresis sobreviene con la normalización de la presión. Por otra parte, se puede producir hipertensión sostenida si se infunde la misma dosis de NA en la arteria renal, lo que incrementa la reabsorción de sodio y reduce la natriuresis. La hipertensión arterial siempre se relaciona con alteración de la capacidad renal para excretar sal, lo que determina la llamada «desventaja natriurética».

En estado hipertensivo la relación presión-natriuresis se desvía hacia la derecha; una cantidad dada de excreción de sodio se asocia con aumento de la presión arterial (fig. 5-1). La «desventaja natriurética» del estado hipertensivo explica por qué todos los diuréticos, sin importar su clase, son antihipertensivos eficaces, pues ayudan a que los riñones excreten la sal y, por tanto, restauran la relación presión-natriuresis (hacia lo normal).

Hay una tendencia natural a confundir la desventaja natriurética con el sodio y retención de agua, edema e hipervolemia; pero no es así. La elevación de la presión arterial es un mecanismo compensador que resarce la excreción alterada de sodio para evitar la hipervolemia.

Relación presión natriuresis Tratamiento con diuréticos

Excreción Normotenso de A Na+ 220 meq/24°

B

Hipertenso

90 120 PAM (mmHg)

90 120 PAM (mmHg)

FIGURA 5-1 Relación presión-natriuresis: excreción de sodio relacionada con la presión arterial. Cuando hay equilibrio con una ingesta normal de sodio (digamos 220 meq, como se muestra en la figura) el individuo normotenso excretará al día esta ingesta con una presión arterial media (PAM) de 90 mmHg (punto A); el individuo hipertenso sólo podrá mantener el equilibrio de sodio a una PAM mayor de 120 mmHg (punto B). Este impedimento para excretar el sodio ha sido denominado «desventaja natriurética» de la hipertensión. El tratamiento con diuréticos ayuda a que los riñones excreten la sal, al desplazar la curva de presión-natriuresis hacia lo normal y reducir la dificultad natriurética.

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CAPÍTULO 5

Hipertensión

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A pesar de la desventaja natriurética de la hipertensión, el paciente no sufre hipervolemia ni edema, porque la presión arterial elevada compensa la avidez renal por el sodio, y permite que el equilibrio de éste se mantenga y que el volumen de plasma sea normal.

La desventaja natriurética de la hipertensión se entiende mejor en un contexto fisiológico. El ajuste de la presión arterial a cifras normales no es una prioridad; las prioridades son el mantenimiento de la circulación adecuada, de la irrigación de órganos esenciales y del volumen plasmático normal. A diferencia del sodio sérico, o el pH o la tonicidad, la presión arterial varía considerablemente a lo largo del día en condiciones normales. Por ejemplo, aumenta con el ejercicio y disminuye durante el sueño. La hipertensión es un riesgo a largo plazo, no en el corto, en tanto que la regulación del volumen requiere una regulación precisa a corto plazo. Un pequeño desequilibrio entre el ingesta de sodio y su excreción puede ser letal, pues da como resultado choque o edema pulmonar. En consecuencia, en la fisiología de la circulación, la hipertensión representa superioridad del volumen sobre la presión arterial, un ejemplo de la «sabiduría del organismo», para usar la frase de Walter Cannon. La hipertensión permite que el individuo excrete la ingesta diaria de sodio y mantenga el equilibrio, a pesar del aumento en la avidez renal por el sodio. La hipertensión es el mejor ejemplo de los mecanismos evolutivos que permiten sobrevivir a un traumatismo, hemorragia e hipovolemia extracelular.

En términos evolutivos, la hipertensión puede ser una consecuencia de los mecanismos desarrollados para mantener una circulación adecuada cuando un individuo sufre un traumatismo con pérdida de sangre, o en otras situaciones asociadas con hipovolemia del líquido extracelular. Estos mecanismos incluyen al SRAA y al sistema nervioso simpático (SNS), que desempeñan una función en el mantenimiento de la presión arterial, en condiciones de pérdida de sangre o disminución del volumen, así como en el inicio y mantenimiento de la hipertensión. Cuando estos sistemas se activan, producen vasoconstricción y reabsorción renal de sodio. Los individuos que están en el extremo superior de la actividad de dichos sistemas tendrán mayores oportunidades de sobrevivir ante un problema circulatorio, una clara ventaja a corto plazo, pero estarán predispuestos a sufrir hipertensión y sus consecuencias a largo plazo. La mayoría de los casos de hipertensión «resistente» se deben a que su tratamiento no incluye las dosis suficientes de diuréticos.

HIPERTENSIÓN MALIGNA En épocas pasadas se hacía la distinción entre hipertensión «benigna» y «maligna». Tanto la introducción de antihipertensivos altamente eficaces, como el reconocimiento de que el adjetivo «benigno» es inadecuado para describir la hipertensión, han hecho que ambas denominaciones sean más bien de interés histórico. La hipertensión maligna conserva su importancia clínica y se le debe combatir en forma decidida.

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La hipertensión maligna es una urgencia médica que requiere evaluación y tratamiento inmediatos.

La hipertensión maligna no diagnosticada ni tratada usualmente es mortal en el plazo de un año. El sello patológico distintivo de esta hipertensión es la necrosis arteriolar fibrinoide. Se puede encontrar la evidencia clínica de este trastorno en el fondo de ojo y en la orina.

En el examen fundoscópico, las hemorragias en forma de llamas y los puntos de «algodón hidrófilo» (exudado algodonoso), que indican infarto de retina, son diagnósticos de hipertensión maligna. También son indicativos de esta enfermedad el papiledema, debido a isquemia de la papila óptica o elevación de la presión craneal, con frecuencia en asociación con encefalopatía hipertensiva. El daño renal se evalúa por urianálisis; la proteinuria y la hematuria en altas concentraciones son congruentes con hipertensión maligna. La hipertensión maligna es más común en fumadores crónicos.

Es esencial reducir la presión arterial para evitar y revertir el posible daño definitivo a los órganos. Se deben considerar y excluir las causas secundarias de la hipertensión maligna, en particular estenosis de la arteria renal (EAR) y feocromocitoma.

HIPERTENSIÓN SECUNDARIA Se han de descartar las causas secundarias cuando la hipertensión es grave y afecta a personas jóvenes o tiene un inicio abrupto.

Es necesario conceder especial importancia a las causas secundarias corregibles (incluida la coartación aórtica), EAR, hiperaldosteronismo primario, feocromocitoma y, aunque es más raro, al síndrome de Cushing (tabla 5-1). La coartación aórtica tiene un fuerte predominio en varones, se diagnostica por una demora en el pulso femoral y frecuentemente se asocia con válvula aórtica bicúspide; cuando se observa en mujeres es probable que la causa sea el síndrome de Turner. Una «perla falsa» es que el hipertiroidismo y el síndrome carcinoide causan hipertensión secundaria.

El hipertiroidismo se relaciona con aumento del gasto cardiaco y presión diferencial; la presión diastólica está disminuida. El síndrome carcinoide se asocia con hipotensión mediada por cinina, y no con hipertensión mediada por serotonina.

Estenosis de arteria renal La hipertensión causada por estenosis de la arteria renal, por lo general es severa y puede verse acentuada o ser provocada por los anticonceptivos orales.

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CAPÍTULO 5

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Hipertensión

TABLA 5-1 Hipertensión secundaria corregible Enfermedad

Prueba de detección

Prueba diagnóstica

Tratamiento

Coartación de la aorta

Pulso femoral demorado

Imágenes

Cirugía

Estenosis de arteria renal

Soplo abdominal Doppler de RA

Imagen; renina en vena renal

Angioplastia; endoprótesis vascular, cirugía; medicación

Aldosteronismo primario

Supresión de la renina plasmática; aumento de aldosterona plasmática

Cateterización de vena suprarrenal

Cirugía; espironolactona

Feocromocitoma

Síntomas; metanefrinas plasmáticas

Catecolaminas y metanefrinas en urianálisis de 24 h; imágenes

Bloqueante alfa; cirugía

Síndrome de Cushing

Prueba nocturna de supresión de dexametasona

Cortisol en urianálisis de 24 h; imágenes

Cirugía

Una mujer blanca joven hipertensa, con hemorragias en forma de llamas en la fundoscopia, tiene 50% más probabilidades de tener estenosis de la arteria renal. La estenosis de la arteria renal es la causa más común de hipertensión secundaria corregible. También es la causa habitual en mujeres jóvenes con hiperplasia fibromuscular (que semeja cuentas) en la arteria renal.

Embarazos frecuentes predisponen a esta lesión; la arteria renal derecha resulta afectada con mayor frecuencia, tal vez por su largo trayecto intraabdominal y por la tensión que ejerce sobre ella el útero grávido. El diagnóstico se deduce con base en una historia clínica adecuada, apoyada por la detección del soplo en la exploración física y el riñón del lado afectado de tamaño más pequeño, y se diagnostica con imágenes de los vasos. La importancia hemodinámica de EAR se valora por cateterización de venas renales y demostración de aumento de renina en el lado afectado.

La angioplastia generalmente aporta beneficios significativos en casos de hiperplasia fibromuscular. En pacientes ancianos es más frecuente la obstrucción arterioesclerótica y la afectación de las arterias renales.

Debe considerarse en el paciente con enfermedad vascular en quien se exacerba la hipertensión y tiene una respuesta menor a los antihipertensivos.

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Aldosteronismo primario Es una causa relativamente común de hipertensión secundaria, pero su verdadera incidencia es objeto de un intenso debate.

Probablemente después de la estenosis de la arteria renal (EAR) el aldosteronismo es la segunda causa de hipertensión secundaria. La hipopotasemia en alguien que no toma diuréticos es indicativa del diagnóstico, no obstante, ahora se reconoce que muchos pacientes tienen concentraciones normales de potasio en suero, especialmente si llevan una dieta hiposódica. El diagnóstico se confirma cuando se demuestra la supresión de renina plasmática y que las concentraciones de aldosterona son elevadas. Dado que el potasio influye en la excreción de aldosterona, la prueba diagnóstica de aldosteronismo primario debe hacerse con un estado pleno de potasio; sus concentraciones bajas dan concentraciones de aldosterona falsamente bajas. El mucho más común aldosteronismo secundario se diferencia fácilmente del primario por las altas concentraciones de renina plasmática. Una vez realizado el diagnóstico de hiperaldosteronismo primario, se ha de establecer la causa. ¿Se debe a un adenoma unilateral (el clásico tumor de Conn) o a hiperplasia suprarrenal bilateral?

La diferenciación es muy importante porque el adenoma se cura con cirugía, la hiperplasia no. En pacientes con este trastorno, ni la suprarrenalectomía bilateral cura la hipertensión; se desconocen las razones. Por desgracia la distinción no puede hacerse de manera confiable con estudios de imagen; muchos adenomas que secretan aldosterona son pequeños y por debajo de la capacidad de resolución de las técnicas de imagen actuales. El problema se resuelve al tomar de manera simultánea muestras venosas para aldosterona y cortisol. La vena suprarrenal derecha deriva de la vena cava en un ángulo de 90º, por lo que es difícil canularla, además está sujeta a una mayor dilución con la sangre de la cava, que la vena suprarrenal izquierda, la cual proviene de la vena renal izquierda, tiene un largo trayecto, es fácil de canular y está menos sujeta a la dilución sistémica. Se hace una corrección con cortisol para el problema de la dilución. Se compara la relación para aldosterona entre ambos lados y, si hay un aumento significativo en uno de ellos comparado con los niveles sistémicos del otro, se sabe dónde está la lesión. Es preciso hacer tomas simultáneas dado que la hormona adrenocorticotrópica (ACTH) fluctúa mucho, incluso en periodos breves, y cambia las concentraciones de cortisol en la vena suprarrenal, con lo que modifica el denominador de la proporción aldosterona/cortisol. Esto puede alterar los resultados si las tomas se hacen secuencialmente. En pacientes con aldosteronismo primario la normalización de la presión con espironolactona predice buena respuesta a la suprarrenalectomía.

Se puede hacer la prueba de espironolactona mientras se esperan los resultados de la muestra de la vena suprarrenal. En casos de hiperplasia bilateral, la espironolactona corrige la hipopotasemia, pero no normaliza la presión arterial.

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CAPÍTULO 5

Hipertensión

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Feocromocitoma Aunque es causa infrecuente de hipertensión, muchos casos con el trastorno no se diagnostican. El truco es pensar en este diagnóstico. En la gran mayoría de casos se establece fácilmente por medio de las metanefrinas plasmáticas, urianálisis de 24 h para catecolaminas fraccionadas (adrenalina y noradrenalina) o ambas, y metanefrinas.

Series de autopsias hechas al azar han demostrado que la mayor parte de feocromocitomas detectados en la necropsia no fueron diagnosticados en vida; revisiones subsecuentes de estos casos demostraron que en la mayoría el tumor fue la causa de muerte. En virtud de que el feocromocitoma casi siempre es curable al momento del diagnóstico, e invariablemente mortal cuando no se detecta, la recompensa por una detección oportuna es enorme. Los síntomas comunes que indican feocromocitoma incluyen la bien reconocida tríada de cefalea, sudoración y palpitación.

La hipertensión en pacientes con feocromocitoma usualmente es sostenida, pero a menudo más variable que la hipertensión común. En algunos pacientes la hipertensión es en verdad episódica y se da sólo durante paroxismos característicos. Los paroxismos son discretos y episódicos, duran de 5 min a 1 h o más. Los síntomas que acompañan estos paroxismos son cefalea, sudoración, palpitaciones y dolor torácico o abdominal. Los paroxismos pueden ser inducidos por drogas o procedimientos médicos. En particular los opioides hacen que el tumor libere catecolaminas, las cuales pueden causar paroxismos graves o letales.

En muchas ocasiones el fentanilo, administrado como preanestésico a pacientes a quienes no se les diagnosticó feocromocitona, ha inducido paroxismos letales. Cualquier cambio inexplicable en la presión arterial durante un procedimiento médico (aumento o disminución), en especial si es drástico, debe despertar sospecha de feocromocitoma. Se ha de considerar feocromocitoma en un paciente hipertenso sin tratamiento, que sufre una caída ortostática de la presión arterial.

La hipotensión ortostática es común en pacientes con feocromocitoma. La causa principal hipovolemia por venoconstricción mediada por el receptor alfa. La venoconstricción acorta la porción de capacitancia en la circulación. Dado que el organismo percibe los cambios de volumen por medio de los cambios de presión en la capacitancia central de las venas, la venoconstricción es interpretada como «tanque lleno» cuando en realidad el tanque es más pequeño y tiene menos reserva para defender la presión arterial durante el estrés ortostático. Otras manifestaciones menos comunes de feocromocitoma incluyen choque o hipotensión inexplicables.

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MEDICINA INTERNA: PERLAS Y SECRETOS

La fisiopatología de la caída abrupta de la presión probablemente incluye la hipovolemia plasmática debida a la vasoconstricción prolongada inducida por la catecolamina, sin embargo, sólo en raros casos el tumor puede liberar péptidos hipotensivos, como la adrenomedulina. Es posible que ocurra un choque pulmonar (síndrome de dificultad respiratoria aguda [SDRA]) y que sea la manifestación de una crisis. También constituye una complicación la fibrosis cardiaca, inducida por catecolamina, con insuficiencia cardiaca congestiva. El viejo refrán «olvida a un gordo feo» no siempre «corta madera», pero ocurre más a menudo de lo que se piensa, pues los pacientes con feocromocitoma por lo regular han perdido peso antes del diagnóstico.

Los sujetos con feocromocitoma tienen un aumento del índice metabólico, debido a la estimulación de las catecolaminas para que generen una extensa producción de calor en el tejido adiposo pardo. El incremento en la termogénesis no causa fiebre, a menos que la producción de calor exceda la capacidad del cuerpo para disiparlo. No obstante, es posible que dicha disipación a través del sudor domine el cuadro clínico. El incremento en el índice metabólico frecuentemente se relaciona con pérdida ponderal durante el periodo previo al diagnóstico. Los feocromocitomas suprarrenales bilaterales siempre son de tipo familiar (herencia dominante autosómica), pero un feocromocitoma unilateral no descarta que sea hereditario o síndrome asociado.

Los síndromes asociados incluyen: NEM 2 A (carcinoma medular de tiroides, feocromocitoma e hiperparatiroidismo); NEM 2 B (carcinoma medular de tiroides, feocromocitoma y neuroma mucoso); hemangioblastomatosis cerebral retiniana de von Hipple-Lindau (VHL); neurofibromatosis tipo 1 de von Reklinghausen; síndromes familiares de paraganglioma (mutaciones de deshidrogenasa B succínica [SDHB]). A menudo se alude a los feocromocitomas no suprarrenales como paragangliomas, pero estos últimos no siempre producen catecolaminas y nunca producen adrenalina.

Las características del feocromocitoma varían con los síndromes familiares. En los dos síndromes de NEM, los feocromocitomas son múltiples dentro de las suprarrenales, de presentación usualmente bilateral y secretan adrenalina, así como NA. En los casos familiares los primeros exámenes muestran como única anormalidad la excreción elevada de adrenalina. Los feocromocitomas no suprarrenales no son parte de los síndromes NEM. En VHL son comunes los feocromocitomas dentro y fuera de las suprarrenales, su incidencia varía notablemente con linajes, lo que depende de mutación genética particular. Los feocromocitomas intra y extra suprarrenales pueden aparecer en los síndromes familiares de paraganglioma. La incidencia de neoplasias es más alta en mutaciones SDHB que en los casos esporádicos. Tal vez el 25% de los feocromocitomas son familiares y 75% esporádicos, y la incidencia general de cáncer es de 10% (más alta en los síndromes familiares de paraganglioma).

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CAPÍTULO 5

Hipertensión

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Un porcentaje significativo de incidentalomas suprarrenales (3 a 10%) se convierten en feocromocitomas, por lo que no deben tomarse muestras de estas lesiones con aguja ni biopsia antes de excluir un feocromocitoma.

En las imágenes de resonancia magnética ponderadas en T2, de manera característica los feocromocitomas se ven densos. Se ha de instituir un régimen con bloqueadores alfa adrenérgicos y fenoxibenzamina 2 semanas antes de la extirpación quirúrgica; el establecimiento de la dosis final debe hacerse gradualmente ajustando las dosis hasta lograr que la presión arterial se normalice.

La cirugía se puede realizar con un procedimiento de invasión mínima, según lo permita la anatomía del paciente.

Síndrome de Cushing Aunque la mayoría de los pacientes con síndrome de Cushing manifiestan algunos de los efectos provocados por el exceso de glucocorticoides, hay casos excepcionales que en el inicio de la enfermedad sufren de hipertensión como manifestación principal.

Esto es particularmente cierto en mujeres jóvenes.

Enfermedad renal poliquística (ERP) Se hereda como un rasgo dominante autosómico; en adultos jóvenes la hipertensión es la primer manifestación. La combinación de hipertensión, dolor lumbar, hematuria, cólicos renales (coágulos) y grandes masas abdominales sensibles, configuran el diagnóstico de ERP.

Es importante saber distinguir este trastorno, aunque no sea posible corregirlo, excepto con trasplante. El aneurisma de Berry en la circulación cerebral se asocia, de manera clásica, con ERP, probablemente por hipertensión de vieja fecha.

DISECCIÓN DE LA AORTA Existen dos tipos de disección aórtica según el sitio del desgarro de la íntima: el de aorta ascendente (cayado) y el de la descendente.

Tanto la presentación de los síntomas como el tratamiento difieren sustancialmente (tabla 5-2). Las disecciones del cayado ascendente (tipo A, DeBakey tipo 1), el tipo más común, tienen un inicio súbito con dolor torácico y, con frecuencia, son seguidas de síncope y choque; las disecciones de la aorta descendente (tipo B, DeBakey tipo 3), usualmente se presentan con dorsalgia baja con la calidad de un desgarro, a menudo con hipertensión muy alta.

Se puede percibir la ausencia, disminución o pulsos periféricos asimétricos, además el dímero D suele estar elevado debido a la propagación de un coá-

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TABLA 5-2 Disección de la aorta Disecciones ascendentes (cayado)

Disecciones descendentes (torácicas)

Dolor torácico anterior, síncope y choque

Disecciones descendentes (torácicas). Dolor que se irradia a la espalda, calidad de desgarro grave

Se confirma con angiotomografía por computadora; ETE

Se confirma con angiotomografía por computadora, ETE

Complicaciones: AR aguda, hemotórax izquierdo; taponamiento cardiaco; disección coronaria, carotidea, u oclusión con accidente cerebrovacular (ACV) o infarto miocardio

Complicaciones: renales, mesentéricas, raquídeas, o bien disección u oclusión de la arteria femoral

Tratamiento: cirugía inmediata

Tratamiento: antihipertensivos para reducir dP/dt, reducción de la presión arterial, detener propagación y aliviar el dolor; cirugía posterior, si se requiere

gulo y fibrinólisis en la luz falsa. El diagnóstico se puede comprobar mediante angiografía por TC o ecocardiografía transesofágica (ETE), ambos procedimientos permiten ubicar el desgarro de la íntima. La patología de base de la disección de la aorta es necrosis medial quística, usualmente la hipertensión es la causa predisponente, y debe considerarse la posibilidad de atribuirla al síndrome de Marfan o Ehlers-Danlos. Las disecciones de la aorta ascendentes a menudo se complican con insuficiencia valvular aórtica y a veces con hemotórax izquierdo o taponamiento cardiaco; requieren reparación quirúrgica inmediata.

Raras veces está indicado el tratamiento antihipertensivo en casos con disección de la aorta ascendente, dado que por lo general entran en choque. El accidente cerebrovascular o infarto de miocardio (IM) complican el cuadro por la afectación de las circulaciones encefálica o coronaria. Las disecciones de la aorta descendente frecuentemente se asocian con hipertensión intensa y requieren tratamiento antihipertensivo inmediato para limitar la propagación de la luz falsa.

Dado que la propagación depende de la fuerza de contracción ventricular (la «dP/dt»), se precisan fármacos con efecto inotrópico negativo y siempre habrán de ser administrados antes que los vasodilatadores, como nitroprusida, los cuales causan estimulación del sistema nervioso simpático. Se debe reducir la presión arterial hasta que cese el dolor. La cirugía deberá demorarse, y es posible que no se requiera en todos los casos si la disección sana con terapia hipotensiva. Cabe la posibilidad de que se vean afectadas ramas de la aorta descendente y que causen insuficiencia renal, isquemia de la médula espinal como resultado de la afectación de las arterias espinales, o ambas.

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CAPÍTULO

6

Riñón, trastornos de líquido y del equilibrio acidobásico

PRUEBAS DE FUNCIÓN RENAL ANORMAL BUN y creatinina Valoración del volumen plasmático HIPONATREMIA Hiponatremia e hipovolemia Hiponatremia hipervolémica (dilucional) Síndrome de secreción inadecuada de HAD (SSIHAD)

SODIO Y POTASIO URINARIOS Equilibrio de sodio y potasio TRASTORNOS ACIDOBÁSICOS Acidosis metabólica Acidosis en enfermedad renal Alcalosis metabólica Alcalosis respiratoria ENFERMEDAD RENAL Enfermedad tubulointersticial Glomerulonefritis Síndrome nefrótico

PRUEBAS DE FUNCIÓN RENAL ANORMAL BUN y creatinina Cuando un paciente acude al médico con resultados anormales de su función renal, surgen tres preguntas: ¿se debe a una causa hemodinámica?, ¿a una obstrucción de vías urinarias?, ¿padece una enfermedad renal, y si la tiene, es glomerular o intersticial, primaria o secundaria? La hipovolemia constituye una causa hemodinámica frecuente; una baja excreción de la fracción de sodio indica disminución del flujo sanguíneo renal, que conlleva una menor reducción de la filtración glomerular (hiperazoemia prerrenal). Las causan más comunes son hemorragia o pérdidas de líquido extracelular por la acción de diuréticos, vómito o diarrea. El nitrógeno ureico en sangre (BUN) es mejor indicador de síntomas urémicos que la creatinina sérica, que es más apta para indicar la tasa filtración glomerular (TFG). El BUN revela la ingesta de proteínas, así que un paciente que no ha comido puede tener un BUN que refleja su función renal en menor grado. En caso de hipovolemia, el BUN resulta más afectado que la creatinina, dado que la disminución del flujo renal sanguíneo se relaciona con difusión retrógrada de la urea (la depuración de ésta se ve más afectada que la de la creatinina).

La proporción entre BUN y creatinina, que normalmente ronda 10 a 1, aumenta con hiperazoemia prerrenal. 77

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La obstrucción de las vías urinarias, que se puede descartar fácilmente con técnicas de imagen, también se asocia con una elevada proporción entre BUN y creatinina.

Valoración del volumen plasmático En pacientes gravemente enfermos es crucial la valoración del estado volumétrico. La distensión de la vena del cuello 3 cm arriba de la clavícula a 30º de elevación indica mayor presión de llenado. El edema es un signo clave. En un paciente encamado es más confiable el edema en los muslos posteriores que el líquido pedal o pretibial. Edema siempre significa exceso de líquido; se equilibra bien y rápidamente con el volumen plasmático.

Las excepciones son: vasodilatación arteriolar intensa sin venodilatación (p.ej., bloqueantes de los canales del calcio, liberación de citosina y choque séptico), insuficiencia venosa y concentraciones de albúmina extremadamente bajas. Con estas tres excepciones no hay nada como la reducción de volumen para el paciente edematoso. El cuerpo evalúa el estado del volumen con base en los cambios de presión en la porción de capacitancia (presión baja) de la circulación (grandes venas y aurícula derecha).

El cuerpo evalúa el estado volumétrico por los cambios de presión, pero no tiene la capacidad de hacerlo por los cambios de volumen, por lo que usa un sustitutivo para estimar el volumen plasmático, el cual se basa en la presión que se ejerce en la capacidad de los vasos. Una disminución del plasma reduce el retorno venoso lo que baja la presión (compresión) en las grandes venas y en aurícula derecha; esta baja de presión estimula al sistema nervioso simpático, que constriñe las venas que regresan la sangre del reservorio periférico al reservorio venoso central, para compensar la disminución de volumen y mantener el gasto cardiaco. Esto sucede a expensas de una reducción del volumen plasmático. Al mismo tiempo, la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) aumenta la reabsorción de sodio con el fin de restaurar el volumen del líquido extracelular. La policitemia por estrés en realidad es una hemoconcentración alrededor de una masa eritrocítica normal.

De manera inversa, un aumento en el volumen plasmático eleva la presión (y la compresión) en la porción de capacitancia de la circulación, reduce la actividad simpática, suprime el SRAA e inicia la diuresis y, por ende, disminuye el volumen de líquido extracelular.

HIPONATREMIA Hiponatremia e hipovolemia Cuando hay reducción de volumen, la hiponatremia representa el triunfo del volumen sobre el tono (tabla 6-1).

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CAPÍTULO 6

Riñón, trastornos de líquido y del equilibrio acidobásico

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TABLA 6-1 Hiponatremia

BUN/ creatinina

NA urinario

Renina plasmática, ácido úrico

↑

↓

↑

Solución salina normal

Hiponatremia hipervolémica (depuración hídrica deficiente) SSIHAD

↓

↑

↓

Restricción hídrica, salina 3%

ICC

↑

↓

↑

Diuresis

Cirrosis

−/ ↑

↓

↑

Diuresis, vasotensores, albúmina

Reducción de volumen hiponatremia (reinicio de osmorreceptores)

Tratamiento

Las concentraciones bajas de sodio suceden ya sea por dilución o secundarias a la hipovolemia. Esta última, cuando conlleva reducción de impulsos neurales aferentes de la porción de capacitancia por baja de presión en la circulación, modifica la relación normal entre tonicidad y la liberación de la hormona antidiurética (HAD) a fin de que esta hormona sea liberada al plasma con menor tonicidad que la normal. Esto representa una reactivación de los osmorreceptores centrales. De esta manera el volumen se conserva a expensas de la tonicidad. En la hiponatremia por hipovolemia la orina está concentrada, el sodio urinario es bajo, y la renina plasmática y el ácido úrico sérico son altos, fenómenos que reflejan la disminución del flujo de sangre renal.

En consecuencia, la hiponatremia por reducción del volumen revela la «sabiduría» del organismo que logra tener un adecuado volumen circulatorio a expensas del mantenimiento de la tonicidad normal. Por ello el tratamiento comprende la reanimación volumétrica con solución salina que permite la diuresis hídrica y la pronta restitución del sodio sérico.

Hiponatremia hipervolémica (dilucional) La anormalidad básica de este trastorno es la incapacidad para la diuresis hídrica cuando hay aumento del volumen de líquido extracelular y baja tonicidad plasmática.

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La hiponatremia hipervolémica es complicada tanto en su fisiopatología como en su tratamiento.

Síndrome de secreción inadecuada de HAD (SSIHAD) El SSIHAD constituye la forma más pura de hiponatremia hipervolémica. Tumores (pulmonares o de otro tipo) liberan y sintetizan ectópicamente HAD inadecuada, es liberada por la neurohipófisis a través de mecanismos reflejos mal caracterizados, o resulta de la acción de fármacos con capacidad de liberar la hormona antidiurética. La clave para el diagnóstico de SSIHAD es una concentración sérica muy baja de ácido úrico. Los trastornos intratorácicos (como neumonía) o del SNC (accidente cerebrovascular) son causas comunes de SSIHAD.

En el SSIHAD la tonicidad de la orina suele exceder la del plasma, y en todos los casos es menor que la dilución máxima. La concentración de sodio urinario suele ser alta y refleja la ingesta diaria de sal. Una vez más, la natriuresis de SSIHAD representa el predominio del volumen sobre la tonicidad, dado que la expansión del volumen plasmático, inducida por la reabsorción hídrica, es contrarrestada por la excreción de sal.

En el pasado esto dio origen a los conceptos obsoletos de emaciación de sal «pulmonar» o «cerebral», dado que se detectaron altas concentraciones de sodio urinario antes de que se entendiera el estado diluyente. El tratamiento comprende la restricción de líquidos (por debajo de la pérdida insensible) y solución salina hipertónica, si la hiponatremia es grave o sintomática. Otras formas de hiponatremia hipervolémica que pueden ocurrir con expansión clínicamente obvia del líquido en el espacio extracelular incluyen insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) y cirrosis.

En estos casos es probable que la disminución primaria del flujo de sangre renal afecte adversamente la capacidad para depurar el agua libre. Esto es corroborado por las altas concentraciones de renina plasmática y de ácido úrico sérico, que reflejan reducción de la irrigación renal. El tratamiento tiene por objeto restaurar la perfusión renal para que se lleve a cabo la diuresis hídrica. La hiponatremia inducida por tiazida incluye tanto la hipovolemia como la dilución.

Se normaliza rápidamente una vez que se suspende el diurético tiazídico. La hiponatremia de la enfermedad de Addison se caracteriza por hipovolemia (deficiencia de aldosterona) y por el hecho de que es necesario un permisivo nivel de glucocorticoides para lograr la máxima impermeabilidad hídrica de la nefrona distal ante la carencia de la hormona antidiurética.

En consecuencia, la difusión hídrica inversa limita la capacidad para depurar el agua libre. Esto explica la hiponatremia de la insuficiencia suprarrenal secundaria, que ocurre a pesar de la secreción intacta de aldosterona.

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CAPÍTULO 6

Riñón, trastornos de líquido y del equilibrio acidobásico

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Con frecuencia los pacientes con hipopitituarismo sufren de hiponatremia, a pesar de que su secreción de aldosterona es normal, por las cantidades permisivas de glucocorticoides y hormonas tiroideas que requieren para mantener una diuresis normal.

SODIO Y POTASIO URINARIOS Equilibrio de sodio y potasio En las personas sanas hay un equilibrio entre el sodio y el potasio; la excreción refleja la ingesta diaria de ambos. No se gana nada al medir estos cationes, a menos que se evalúe la respuesta renal a una alteración fisiológica como hiponatremia o hipopotasiemia.

Por ejemplo, cuando disminuye el volumen, lo riñones conservan el sodio y, por ende, sus concentraciones en orina serán muy bajas. En las formas hipervolémicas el sodio es muy alto (refleja la ingesta). En pacientes con hipopotasemia es muy útil medir el potasio urinario; una concentración menor de 20 mEq/L indica pérdidas extrarrenales; concentraciones más altas sugieren pérdidas renales, en general secundarias al aumento en la secreción de aldosterona, lo que induce la excreción de iones de potasio e hidrógeno a cambio de la reabsorción de sodio.

TRASTORNOS ACIDOBÁSICOS Acidosis metabólica Si no hay toxicidad por ingestión ni insuficiencia renal avanzada, la acidosis de la brecha aniónica puede deberse a acidosis láctica o a cetoacidosis. Si la detección de cetonas sanguíneas es negativa, la causa es el ácido láctico.

Las causas de la acidosis láctica son muchas, pero con frecuencia contribuyen una perfusión deficiente y la necrosis tisular en un contexto de falla multiorgánica. La cetoacidosis es causada por sobreproducción hepática de cetonas, que es la consecuencia final de la deficiencia de insulina tanto en el hígado como en los depósitos del tejido adiposo del cuerpo. Los ácidos libres circulantes son sustratos para la producción de cetonas. Las bajas concentraciones de insulina, como sucede en el ayuno, estimulan la lipólisis en el tejido adiposo y aumentan la generación de ácidos grasos libres (AGL). Éstos en el hígado se convierten en cetoácidos (β-hidroxibutirato y acetoacetato), en vez de que sean sintetizados como triglicéridos, debido a las bajas concentraciones de insulina que propician el estado cetógeno del hígado. Existe una diferencia entre los bajas concentraciones de insulina y su ausencia; en ayunas, aunque es baja, hay suficiente cantidad para evitar una desenfrenada lipólisis y un mayor suministro de AGL al hígado, como sucede cuando no hay insulina.

Esta es la diferencia entre la simple falta de alimento y la cetoacidosis diabética; en la primera hay cetosis pero no cetoacidosis; en la segunda, la carencia

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total de insulina estimula mucho la lipólisis, que aporta el sustrato (AGL) para la cetogenia desenfrenada en el hígado, con la consecuente cetoacidosis. La cetoacidosis alcohólica ocurre con una deficiente ingestión de nutrientes, aunada a una drástica hipovolemia que se complica por el exceso de etanol.

En este caso, la estimulación simpática, inherente a la pérdida de líquido inducida por el alcohol (vómito y diarrea), suprime la secreción de insulina. Dicha estimulación bloquea drásticamente la secreción de insulina por medio de un mecanismo α-adrenérgico que ejerce su acción en las células pancreáticas beta. Además, el metabolismo del etanol aumenta la concentración de acetil CoA en el hígado al bloquear la entrada del ciclo de Krebs y la oxidación de los AGL, con lo que estimula la producción de cuerpos cetónicos. A diferencia de la cetoacidosis diabética, la alcohólica en la mayor parte de los casos es moderada y responde rápidamente a la reanimación con líquidos.

También se pueden relacionar con cetosis y cetoacidosis otros estados de hipovolemia grave; como ejemplos pueden citarse pancreatitis e hiperemesis gravídica. En pacientes con insuficiencia renal avanzada, la metformina puede causar acidosis láctica.

La acidosis láctica es mucho más frecuente con fenformina, predecesora de la metformina. El cálculo de la «brecha delta» o de la «delta-delta» permite identificar un trastorno acidobásico preexistente cuando hay brecha aniónica por acidosis aguda.

Al restar la brecha aniónica normal (12) de la brecha aniónica calculada (20) y añadir la diferencia (8) a la concentración de bicarbonato (22), se puede estimar el bicarbonato sérico (30) al inicio de la acidosis por brecha aniónica, con lo que se determina la alcalosis metabólica preexistente.

Acidosis en enfermedad renal En presencia de enfermedad renal la acidosis no se asocia con el aumento de la brecha aniónica hasta que la enfermedad llega a su etapa terminal.

La acidosis en la enfermedad renal es consecuencia, ya sea de la disfunción tubular renal o de la pérdida de masa renal, lo que impide excretar la carga ácida que se genera cada día. En la acidosis tubular renal (ATR) la orina no puede ser acidificada en una medida normal (pH menor de 5.3), sea porque falla el mecanismo que reutiliza el bicarbonato del filtrado glomerular (ATR proximal, de tipo 2), o por un defecto en la excreción de iones de hidrógeno (ATR distal, de tipo 1). La brecha aniónica es normal. El ATR de tipo 4 se refiere a la deficiencia de aldosterona, un trastorno que evita la acidificación de la orina.

Cuando hay una reducción drástica de la TFG, 25% menor de lo normal, disminuye el bicarbonato plasmático y aumenta el cloruro, lo que da como resultado acidosis metabólica con una brecha aniónica normal.

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En casos de insuficiencia renal avanzada, la acidosis tiene como causa la producción insuficiente de amonio, que no puede neutralizar la carga ácida cotidiana.

En estos mismos casos el pH urinario es adecuadamente bajo y la producción de amonio por las nefronas funcionales es alta, pero no hay suficientes nefronas para producir las cantidades apropiada de amonio y el pH plasmático cae. En la insuficiencia renal más avanzada, la brecha aniónica aumenta cuando la retención de ácidos orgánicos y de fosfato se incrementa, mientras descienden las concentraciones de cloruro.

Alcalosis metabólica La alcalosis hipocalémica, especialmente intensa cuando hay una respuesta débil a la reposición de potasio, refleja exceso de mineralocorticoides.

El hiperaldosteronismo, primario o secundario, es la causa habitual, pero no la única. Se pueden diferenciar fácilmente ambos tipos de exceso de aldosterona al medir la renina plasmática: en la primaria está suprimida, en la secundaria elevada. El tratamiento de elección para la alcalosis metabólica es el cloruro de potasio.

La alcalosis metabólica suele manifestarse en casos de hipovolemia crónica y disminución de la irrigación renal, a menudo causada por los diuréticos. El riñón, que reabsorbe Na con avidez, secreta iones de H y K en el intercambio de Na, una vez que reabsorbe del todo el cloruro en el filtrado; el resultado es una orina inadecuadamente acidificada que se asocia con alcalosis sistémica. La meta del tratamiento es restaurar la capacidad del riñón de sostener una diuresis alcalina, mediante la administración de cloruro, que permite que el Na sea reabsorbido hidroeléctricamente con el cloruro. Dado que el Na a menudo es inadecuado en un ambiente clínico, el tratamiento preferido es el cloruro de potasio, que también corrige la deficiencia de K asociada con el trastorno.

Alcalosis respiratoria Se presenta agudamente en pacientes con síndrome de hiperventilación (psicógena, por ataques de pánico), intoxicación por salicilato y sepsis; además, ocurre crónicamente en encefalopatía hepática.

El signo de Chvostek positivo es clave para el diagnóstico.

ENFERMEDAD RENAL La enfermedad de los riñones afecta preferentemente a los glomérulos o al intersticio. En ambos casos puede sobrevenir insuficiencia renal crónica con riñones encogidos y cicatriciales. Estadísticamente la enfermedad glomerular se relaciona más comúnmente con la etapa final de la insuficiencia renal.

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Enfermedad tubulointersticial Por lo regular es resultado de la acción de toxinas o de reacciones de hipersensibilidad a fármacos. La uropatía obstructiva y la nefroesclerosis también causan cicatrices intersticiales y fibrosis.

La afección inicialmente exceptúa a los glomérulos, pero finalmente las cicatrices pueden abarcar el riñón completo y dar como resultado insuficiencia renal avanzada. Es notable la disfunción tubular con pérdida renal de la capacidad de concentración. A diferencia de las enfermedades glomerulares, no hay proteinuria o es mínima, y en la enfermedad renal intersticial la hematuria no es notable.

Los fármacos causales más comunes son las penicilinas, cefalosporinas, AINE, anticonvulsivos y analgésicos. En la forma alérgica se pueden detectar eosinófilos en la orina y su aumento en la sangre periférica. En la hipertensión maligna son comunes la proteinuria de grado nefrótico y la hematuria microscópica.

El trastorno causal es la necrosis fibrinoide arteriolar en la circulación renal.

Glomerulonefritis Es consecuencia de un ataque inmunitario a los riñones que causa daño, inflamación, o ambos, a los glomérulos. Puede ser primaria o secundaria, aguda o crónica, focal o general. El epitelio glomerular, el endotelio o la membrana son los objetivos primarios del ataque.

La respuesta inmunitaria comprende diferentes mecanismos en distintas enfermedades. Entre ellos se incluyen los anticuerpos dirigidos contra la membrana basal de los glomérulos (glomerulonefritis membranosa, síndrome de Goodpasture); el depósito del complejo inmunitario proveniente de la circulación o derivado localmente por las interacciones antígeno-anticuerpo (nefropatía por IgA, glomerulonefritis posestreptocócica [PSGN], nefritis lúpica, enfermedad del suero, endocarditis bacteriana subaguda), y la llamada glomerulonefritis pauciinmunitaria en la cual no se pueden detectar los complejos antígeno-anticuerpo (poliangitis microscópica de Wegener, vasculitis asociada con ANCA). La fijación y activación del complemento contribuyen de manera importante al daño glomerular en la glomerulonefritis por complejos inmunitarios.

En las enfermedades renales asociadas con depósitos de complejo inmunitario, como la nefritis lúpica y PSGN, existe una disminución correspondiente de las concentraciones circulantes del complemento. Las manifestaciones clínicas de glomerulonefritis son proteinuria y/o hematuria, hipertensión y, en algunos casos, edema e insuficiencia renal.

Los cilindros hemáticos virtualmente constituyen el diagnóstico de lesión glomerular, dado que se forman en los túbulos a partir de las proteínas y de los

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glóbulos rojos, y por ello señalan, inequívocamente, el sitio de donde proviene la hematuria a nivel de los glomérulos lesionados. Algunas lesiones no inflamatorias glomerulares producen sólo pérdida de proteínas sin hematuria. El método usual para identificar las distintas causas de glomerulonefritis es la biopsia renal, y resulta importante porque la determinación de la causa puede tener implicaciones terapéuticas notables.

La glomerulonefritis secundaria ocurre cuando la afección renal forma parte de una enfermedad generalizada como LES o síndrome de Wegener. La PSGN constituye el prototipo de la glomerulopatía por complejos inmunitarios.

Esta enfermedad, principalmente infantil, que es menos común hoy en Estados Unidos que en épocas pasadas, aún es frecuente en otras partes del mundo y no afecta a los adultos. La respuesta inmunológica a las infecciones por estreptococo hemolítico beta del grupo A, da origen a los complejos que fijan el complemento y a la lesión glomerular resultante. A diferencia de la fiebre reumática aguda, que normalmente es posterior a una faringitis grave por cualquier serotipo estreptocócico, la PSGN es causada por cepas nefritogénicas, que afectan principalmente la piel. El impétigo, o cualquier lesión cutánea impetiginosa, causado por la cepa nefritógena apropiada, puede dar como resultado PSGN, lo que resalta la importancia del tratamiento antibiótico para eliminar al microorganismo agresor.

En niños el pronóstico de recuperación de la función renal completa es bueno, pero no tan bueno en adultos. La nefropatía por inmunoglobulina A es la causa más común de glomerulonefritis en Estados Unidos.

Los depósitos inmunitarios están formados por anticuerpos con la inmunoglobulina A alterada. La glomerulonefritis se caracteriza por proteinuria y, a menudo, por hematuria intensa; puede ser autolimitada o progresar hasta la etapa terminal de la enfermedad renal. La púrpura de Henoch-Schönlein es una forma generalizada de depósitos de IgA; afecta a niños y adultos jóvenes; el daño abarca piel (púrpura palpable) y riñones entre otros órganos.

Los depósitos de IgA se pueden detectar en la piel mediante biopsia de las lesiones purpúreas.

Síndrome nefrótico Consiste en una proteinuria cuantiosa (excede 3 g/día), por cualquier causa; las complicaciones son acordes con pérdida de proteínas y, por ende, son muchas. Entre las causas están nefropatía diabética (enfermedad de Kimmelstiel-Wilson, también conocida como esclerosis glomerular nodular), varias formas de glomerulonefritis primarias y secundarias, amiloidosis (AL y AA, primaria y secundaria) y numerosas infecciones, fármacos, toxinas y alérgenos.

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Las manifestaciones clínicas son edema, ascitis, hiperlipidemia y coagulopatías.

La patogenia de acumulación de líquido refleja disminución de la presión oncótica del plasma generada por hipoalbuminemia e intensificada por la reabsorción de sodio, mediada, al menos en parte, por aldosteronismo secundario. En el hígado aumenta la síntesis de proteínas, incluida la de lipoproteínas, las cuales junto con la pérdida de lipasa lipoproteica en la orina, dan origen a hiperlipidemia. La pérdida de inmunoglobulinas causa incremento en la susceptibilidad a las infecciones, y la pérdida de antitrombina III en orina predispone a trombosis venosa. Cuando es factible el tratamiento de la causa principal, con frecuencia resulta eficaz. La terapéutica sintomática incluye diuréticos inmediatos (del asa más espironolactona), anticoagulantes, cuando son apropiados, vigilancia estrecha y tratamiento de las infecciones.

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DIABETES MELLITUS Complicaciones diabéticas Cetoacidosis diabética (CAD) Coma hiperosmolar no cetósico HIPOGLUCEMIA Fisiopatología Contrarregulación de la glucosa Síntomas de hipoglucemia Causas de hipoglucemia SÍNDROMES DE NEOPLASIA ENDÓCRINA MÚLTIPLE (NEM) NEM 1 NEM 2A NEM 2B ENFERMEDAD TIROIDEA Pruebas de función tiroidea Hipertiroidismo Hipotiroidismo

CALCIO Hipercalcemia Hipocalcemia Hipofosfatemia POLIURIA Neurohipófisis (diabetes insípida [DI]) ADENOHIPÓFISIS (HIPÓFISIS ANTERIOR) Prolactina Hormona del crecimiento Infarto hipofisario Rinorrea del líquido cefalorraquídeo (LCR) CORTEZA SUPRARRENAL Pruebas de función suprarrenal Insuficiencia suprarrenal Supresión suprarrenal Exceso corticosuprarrenal Síndrome de Bartter Anorexia nerviosa

DIABETES MELLITUS Complicaciones diabéticas En pacientes con diabetes tipo 1, el tratamiento rutinario con administración de insulina previene la emaciación y la posible muerte por cetoacidosis; en los pacientes con diabetes tipo 2, la glucosuria incontrolada. Con la mayor longevidad, aparecieron las ahora bien conocidas complicaciones diabéticas y se convirtieron en un problema de largo plazo en los pacientes diabéticos. Durante muchos años ha persistido el debate en torno a si un control estricto de la glucosa reduce las complicaciones. Los estudios no han sido concluyentes, porque en el pasado no había un control estricto; lo que en realidad se comparó fue un control razonado con un mal control. Con el desarrollo de las técnicas para un mejor control de la glucosa el problema ha sido resuelto. Como una generalización razonable acerca de las complicaciones microvasculares (retinopatía, nefropatía y neuropatía periférica), se puede afirmar que dependen en gran medida de un buen control de la glucemia, en tanto que las complicaciones 87

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macrovasculares (infarto de miocardio, apoplejía y enfermedad vascular periférica) dependen más de un adecuado control de la presión arterial y mucho menos de un control estricto de la glucosa.

La patogenia de las complicaciones microvasculares y macrovasculares de la diabetes son distintas: los cambios microvasculares resultan de las altas concentraciones de glucosa durante los procesos bioquímicos (p. ej., productos finales de la glucosilación avanzada, acumulación de sorbitol, así como aumento de la filtración glomerular); las complicaciones macrovasculares reflejan cambios arterioescleróticos acelerados relacionados con factores de riesgo cardiovasculares (presión arterial, lípidos). Las diferencias en los mecanismos patógenos son relevantes para las distintas respuestas a la baja de glucosa. Las complicaciones microvasculares son más comunes en pacientes con diabetes tipo 1, que en los que padecen la tipo 2. Sin embargo, dado que la última es cinco veces más frecuente que la primera, en la población general hay más pacientes con diabetes tipo 2 que tienen complicaciones microvasculares. En la diabetes tipo 1 las complicaciones microvasculares se relacionan con el tiempo que el paciente la ha sufrido; en los pacientes con tipo 2, estas complicaciones pueden aparecer desde el inicio del trastorno.

Esto probablemente se debe al hecho de que generalmente se conoce con precisión cuándo se inició la diabetes tipo 1; un inicio casi siempre impactante con cetoacidosis. En la diabetes tipo 2, el inicio es insidioso más que dramático, y con frecuencia, el metabolismo anormal de la glucosa ha estado presente años antes del diagnóstico. La diabetes es un síndrome multifactorial, pero existe una importante diferencia entre la diabetes tipo 1 y la tipo 2: en la primera la deficiencia de insulina es absoluta y completa; en la tipo 2 es relativa y depende de las necesidades impuestas por la resistencia a la insulina.

En la diabetes tipo 2 las concentraciones de glucosa son altas comparadas con los no diabéticos, pero no lo suficientemente elevadas como para hacer que la glucosa tenga las concentraciones normales. En los pacientes con diabetes tipo 2, finalmente las células beta dejan de funcionar paulatinamente, y los pacientes requieren el tratamiento con insulina.

Cetoacidosis diabética (CAD) Esta alteración (CAD) tiene lugar cuando hay carencia total de insulina, por lo regular en pacientes con diabetes tipo 1 (tabla 7-1).

En estas circunstancias la lipólisis es irrefrenable, el hígado convierte los ácidos grasos libres en cuerpos cetónicos (β-hidroxibutirato y oxaloacetato). En el paciente encamado basta hacer una prueba en suero diluido con una tableta de Acetest para determinar si el paciente tiene una brecha aniónica. La cetoacidosis nunca ocurre con ayuno simple, ya que en este caso la cantidad de insulina disponible, aunque sea baja, es suficiente para evitar la lipólisis irrefrenable que caracteriza la cetoacidosis.

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TABLA 7-1 Comas diabéticos Cetoacidosis diabética Insulina endógena Deficiencia absoluta

Coma hiperosmolar no cetósico Deficiencia relativa de insulina endógena

●

●

● ● ● ● ● ● ●

Omisión de terapéutica insulínica Función renal normal Glucosa en sangre moderadamente alta (300-400 mg/100 ml) Cetonas grandes en orina Cetoacidosis plasmática elevada Brecha aniónica de acidosis elevada Hipovolemia marcada Osmolaridad normal o alta

● ● ● ● ● ● ●

Infección; tratamiento con glucocorticoides Disfunción renal Glucemia muy elevada (800-1 200 mg/100 ml) Ausencia o cetonas urinarias pequeñas Cetoacidosis baja o ausente Ausencia de acidosis y de brecha aniónica Hipovolemia muy grave Osmolaridad alta o muy alta

El ayuno simple se relaciona con cetosis, pero sin producir suficientes cetoácidos como para causar cetoacidosis metabólica. Durante el ayuno o la inanición, las cetonas urinarias son positivas, pero no se detectan en el suero o aparecen en muy bajas concentraciones. La causa más común de cetoacidosis es la falta de administración de la insulina.

La cetoacidosis diabética (por lo regular moderada) a menudo se presenta en pacientes insulinodependientes durante una enfermedad intercurrente; el paciente, temeroso de no poder comer, omite la dosis de insulina para evitar la hipoglucemia. No obstante, la enfermedad intercurrente aumenta la resistencia a la insulina y la necesidad de esta hormona. En estas circunstancias se requiere más, y no menos, insulina; se trata de un problema educacional. Se deberá instruir a los pacientes para que no suspendan la administración de insulina cuando se enfermen y para que sigan las «reglas diarias» y llamen a su médico a fin de que les indique cómo proceder. La CAD se asocia con hipopotasemia significativa. Es posible que la concentración inicial de potasio sérico sea elevada (y oculte la deficiencia), porque la acidosis se relaciona con desplazamientos intracelulares de los iones de hidrógeno y de potasio.

La acidosis es amortiguada en parte por la absorción celular de H+, que se relaciona con el desplazamiento del potasio hacia el espacio intercelular. A medida que la cetoacidosis disminuye con el tratamiento, se revierten los desplazamientos intracelulares y las concentraciones de potasio descienden. Se debe vigilar estrechamente el potasio y administrarlo por vía intravenosa (VIV) conforme disminuye su concentración. Aunque la concentración de potasio sea normal cuando se manifiesta la cetoacidosis, se debe administrar potasio de reemplazo desde el inicio de este trastorno. En el paciente hospitalizado con cetoacidosis diabética, el electrocardiograma (ECG) permite evaluar el estado del potasio; inicialmente las concentraciones extracelulares elevadas se reflejan en ondas T elevadas.

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Conforme bajan las concentraciones de potasio, las ondas T se aplanan, lo que indica que es necesaria la reposición de este elemento. Se deben medir las concentraciones de potasio cada hora, junto con las de glucosa, electrólitos así como la brecha aniónica, durante todo el tiempo que persista la cetoacidosis. Los aspectos por considerar en la cetoacidosis diabética son hipovolemia, acidosis, hiperosmolalidad, hipoglucemia y concentraciones de potasio en suero.

Los pacientes con cetoacidosis diabética sufren, desde el inicio, de hipovolemia intensa y deshidratación, debido a la diuresis osmótica causada por la glucosuria, ingesta insuficiente de líquidos y, a veces, vómito. La diuresis osmótica por glucosuria incontrolada causa pérdida de agua y sodio (la osmolalidad en orina durante la diuresis osmótica es aproximadamente la mitad de la salina normal, por lo que hay mayor pérdida hídrica que de sal).

Será necesario emprender una decidida reanimación con líquidos; se puede administrar de inmediato solución salina, pero se deberá hacer un cálculo rápido de la osmolalidad (seguida de una medición del laboratorio) y adecuar la infusión de acuerdo a los resultados. La mayoría de los pacientes tendrán hiperosmolaridad, por lo que requieren soluciones diludas (a la mitad de la salina normal). Una osmolalidad sérica de 340 mOsm/kg o más es una urgencia médica que requiere tratamiento inmediato con soluciones hipotónicas.

Una de las complicaciones más temidas de los estados hiperosmolares es la hemorragia cerebral difusa, por la contracción cerebral, conforme la corteza expulsa la sangre de las meninges. El tratamiento primario de la acidosis en la cetoacidosis diabética consiste en detener la producción de cetoácidos mediante la administración de insulina. Esta hormona detiene el flujo de ácidos grasos libres (AGL) hacia el hígado y promueve la síntesis de lípidos en lugar de la de los cetoácidos.

La insulina debe administrarse primero en bolos y después en infusión continua. Es importante evitar la hipoglucemia, así que cuando las concentraciones de glucosa bajen de 250 a 300 mg/100 ml, será necesario agregar glucosa al 5% a los líquidos intravenosos. Se deberá evitar la administración de bicarbonato, a menos que la acidosis sea muy intensa (pH menor de 7) y la presión arterial no mejore con la infusión de líquidos. Existen varias razones bien fundamentadas para evitar el bicarbonato en el tratamiento de la cetoacidosis diabética: 1. En ocasiones se asocia con edema cerebral. No se conoce bien el mecanismo que causa esta complicación catastrófica, pero comprende el suministro de oxígeno al cerebro. En la CAD hay reducción del 2,3-difosfoglicerato (2,3-DPG) en los eritrocitos por la acidosis y, quizá, por la diabetes. El 2,3-DPG es un importante regulador del suministro de oxígeno al tejido, dado que modifica la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno; concentraciones altas de 2,3-DPG promueven su liberación, en tanto que si las concentraciones son bajas, disminuye el suministro de oxígeno. En la CAD, el efecto adverso de las bajas concentraciones de 2,3-DPG se

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compensa con el efecto independiente de la acidosis, que reduce la afinidad por el oxígeno y, por tanto, promueve su liberación. La administración de bicarbonato, que cambia rápidamente el pH, tiene el efecto adverso de disminuir el 2,3-DPG sin ninguna respuesta contraria, y un posible resultado es la reducción del suministro de oxígeno (fig. 2-2). No se sabe si es la causa del edema cerebral, pero ha sido bien establecida la asociación de la administración de bicarbonato con esta complicación. 2. El bicarbonato induce caída rápida de concentraciones de potasio. Como se describió, la acidosis induce el desplazamiento del potasio del espacio intracelular al extracelular, por lo cual sus concentraciones iniciales a menudo son elevadas y ocultan la drástica hipopotasemia; la corrección de la acidosis con bicarbonato causa reducción rápida de potasio, a la vez que aumenta su absorción celular. Este desplazamiento se asocia con importantes arritmias que llegan a ser letales. La acentuación de la hipopotasemia durante el tratamiento es un problema grave. 3. Durante el tratamiento adecuado de la CAD, el metabolismo de la glucosa produce bicarbonato endógeno. El paciente sufre alcalosis metabólica si se ha administrado excesivamente bicarbonato, además de la insulina.

Coma hiperosmolar no cetósico Es un síndrome que afecta sobre todo a los pacientes diabéticos no insulinodependientes (usualmente de tipo 2) (tabla 7-1).

A diferencia de los pacientes con diabetes tipo 1, los que tienen riesgo de sufrir coma hiperosmolar no son los que carecen de insulina. Dado que hay mayor sensibilidad a los efectos de la insulina en el bloqueo de la lipólisis que a los que estimulan la absorción muscular de glucosa, los pacientes con diabetes tipo 2 no tienen lipólisis desenfrenada ni padecen cetoacidosis. En vez de ello, sufren los efectos de concentraciones de glucosa muy elevadas. La hipovolemia comúnmente asociada es muy intensa y frecuentemente relacionada con hiperosmolalidad. Por lo general en la insuficiencia renal las concentraciones de glucosa son extremadamente altas.

La diuresis osmótica resulta en pérdida de agua y de sal, con una deficiencia mayor de agua que causa el estado hiperosmolar. El tratamiento comprende reanimación con líquidos hipotónicos e insulina. Se deberá añadir glucosa a las soluciones cuando sus concentraciones plasmáticas alcancen 300 mg/100 ml. El coma hiperosmolar no cetósico normalmente inicia como resultado de infecciones intercurrentes, que aumentan la resistencia a la insulina y reducen la ingesta de líquidos, o de tratamientos con glucocorticoides.

La tasa de mortalidad es elevada.

HIPOGLUCEMIA Fisiopatología Para fines prácticos, el cerebro puede utilizar sólo glucosa como fuente de energía; por tanto, el efecto de la hipoglucemia es por completo similar al de la hipoxia sobre la función neuronal.

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En estado posabsortivo y de ayuno mantiene la glucemia mediante la glucogenólisis y la gluconeogénesis, que se lleva a cabo principalmente en el hígado.

Después de una noche de ayuno el hígado casi se queda sin glucógeno, y deja como primera línea de defensa la gluconeogénesis para mantener las concentraciones de glucosa en sangre durante ayunos más prolongados. En la insuficiencia hepática avanzada puede haber hipoglucemia, pero normalmente es un episodio preterminal. La hipoglucemia espontánea endógena ocurre ya sea en ayunas o en estado posprandial. Esto constituye una diferencia clínicamente importante, dado que la hipoglucemia con alimentos es una clave importante para el diagnóstico (tabla 7-2).

Tanto en la hipoglucemia por ayuno como en la posprandial las concentraciones de insulina son inapropiadamente altas para las concentraciones de glucosa.

Contrarregulación de la glucosa La hipoglucemia da lugar a una respuesta hormonal contrarreguladora que aumenta la glucemia. Las principales hormonas contrarreguladoras son glucagón y adrenalina.

La mayor secreción de estas hormonas, junto con la supresión de la liberación de insulina endógena, eleva las concentraciones de la glucosa en sangre al estimular la producción de esta hormona en el hígado. Adicionalmente contribuye la adrenalina, proporcionando un sustrato (lactato) de la glucogenólisis muscular para la gluconeogénesis, y aportando un sustrato alternativo para los tejidos no neurales, mediante la estimulación de lipólisis en el tejido adiposo. El umbral de la glucemia que da inicio a la contrarregulación es de 50 a 60 mg/100 ml.

Aunque la hipoglucemia aumenta las concentraciones de cortisol y de la hormona del crecimiento (GH), ninguna de ellas participa en la respuesta contrarreguladora aguda. No obstante, la respuesta de la hipófisis a la inducción intencional de hipoglucemia, mediante la administración intravenosa de insulina, constituye una prueba conveniente de la reserva de hormona adrenocorticotropa (ACTH) y de GH, cuando se evalúa la función hipofisaria.

Síntomas de hipoglucemia Son de dos tipos: adrenérgicos y neuroglucopénicos. La médula suprarrenal libera adrenalina como parte de la respuesta contrarreguladora, y esto causa síntomas adrenérgicos, entre ellos palpitaciones y temblores, junto con los signos asociados a la taquicardia, amplia tensión diferencial y aumento de la presión sistólica.

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TABLA 7-2 Hipoglucemia Ayuno

Reactiva (posprandial)

Ocurre tras un ayuno prolongado

5 horas después de la última comida

Síntomas neuroglucopénicos (convulsiones, coma)

Predominio de síntomas adrenérgicos (sudor, palpitaciones)

Causas

Causas

Insulinoma (↑ péptido c, proinsulina)

Respuesta excesiva a la insulina (vaciado gástrico rápido); diabetes tipo 2 precoz (liberación retardada de insulina)

Hipoglucemia tumoral (supresión de insulina ↑ IGF 2) Insulina exógena (carencia de péptido c) Diagnóstico

Diagnóstico

Concentraciones discordantes de insulina y glucosa luego del ayuno

Concentraciones discordantes de insulina y glucosa durante la prueba de tolerancia a la glucosa de 5 h

Los síntomas inducidos por la adrenalina constituyen una advertencia sistémica precoz de hipoglucemia. El sudor es abundante, pero no es, como se explica más adelante, una consecuencia de la adrenalina. La manifestación de neuroglucopenia es un deterioro de la función neuronal, que incluye confusión, disartria, deficiente cognición y, de manera extrema, convulsiones, coma e incluso la muerte. La sudoración, una manifestación muy común de hipoglucemia, es de tipo exocrino, está mediada colinérgicamente, y se debe al descenso de temperatura que ocurre durante la hipoglucemia relacionada con hipotermia moderada. El sudor disipa el calor hasta que se encuentra una nueva temperatura central menor a la asociada con la hipoglucemia.

Los pacientes pueden quedar empapados de sudor, particularmente durante los episodios intensos. Es una «perla falsa» la idea de que el sudor es mediado adrenérgicamente. El sudor adrenérgico es de tipo aprocrino e incluye las glándulas axilares y las que están sobre el labio superior. La diaforesis hipoglucémica es generalizada e involucra los nervios simpáticos colinérgicos. La tríada de Whipple, el criterio tradicional cuando es autopalpable, para el diagnóstico de hipoglucemia, consiste en: 1) síntomas compatibles, 2) glucemia baja durante los síntomas y 3) alivio con administración de glucosa.

Los síntomas de hipoglucemia, en particular los adrenérgicos, hasta cierto punto no son específicos y son similares a los causados por ansiedad. La glucemia normal durante un episodio descarta categóricamente la hipoglucemia

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y, por ende, se requiere una evaluación más amplia. La mayoría de los pacientes que creen tener hipoglucemia no satisfacen los criterios de la tríada de Whipple.

Causas de hipoglucemia Los fármacos (insulina, sulfonilureas) son causas importantes de hipoglucemia. Por mucho la administración de insulina exógena es la causa más importante de hipoglucemia, y se diferencia fácilmente de la hiperinsulinemia endógena por la ausencia del péptido C en la sangre.

La molécula de insulina tiene como pieza conectora al péptido C, que es descompuesto durante la síntesis de la insulina, y que no se encuentra en las preparaciones comerciales de la hormona. Las células beta pancreáticas liberan el péptido C a la circulación junto con la insulina. La hipoglucemia causada por insulina usualmente es consecuencia del tratamiento de la diabetes inadecuado.

Es común, en particular, cuando se emplean regímenes intensivos de insulina. La hipoglucemia causada por insulina también ocurre en casos de intento de suicidio o en enfermedad provocada.

Se debe considerar esta última posibilidad cuando la hipoglucemia se observa en trabajadores del hospital o en familiares de pacientes que se administran insulina. La fisiología de los efectos adversos de la adrenalina (taquicardia, palpitaciones, temblores), junto con el sudor colinérgico simpático, con signos que presagian hipoglucemia.

Cuando la respuesta a la adrenalina es inadecuada, como en ciertas formas de insuficiencia autónoma, la neuroglucopenia causa y puede asociarse con manifestaciones muy graves como convulsiones y coma. La inconsciencia hipoglucémica constituye un importante problema a largo plazo en los pacientes insulinodependientes, que conlleva episodios repetidos de hipoglucemia.

La falta de respuesta al glucagón es común en los pacientes insulinodependientes que han padecido diabetes por mucho tiempo y con deficiencia absoluta de insulina. Según parece, resulta necesaria la insulina dentro de los islotes para que se mantenga la respuesta al glucagón. Estos pacientes dependen totalmente de la adrenalina para tener una respuesta contrarreguladora. La insuficiencia autónoma conlleva el riesgo, muy marcado, de aumento de los episodios repetidos de hipoglucemia. La hipoglucemia por ayuno ocurre en estado de posabsorción, después del último alimento; la causa más común es un insulinoma. Los síntomas neuroglucopénicos tienden a dominar el cuadro clínico.

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El diagnóstico de insulinoma se establece por la discrepancia entre las concentraciones de glucosa e insulina cuando el paciente está en ayunas.

Se puede comprobar mediante obtención de series matinales de plasma en ayunas, para glucosa y para insulina, o con ayuno de 72 h. Las mediciones del péptido C y de proinsulina en plasma también son útiles, ya que estos precursores de la molécula de insulina madura suelen ser muy elevados en pacientes con insulinoma. La hipoglucemia posprandial o «reactiva» aparece de 1 a 5 h después del último alimento, lo que depende del trastorno básico. En general el diagnóstico se establece mediante una prueba de tolerancia a la glucosa con ayuno de 5 h y con mediciones simultáneas de la insulina.

Se supone que este trastorno se debe a que las concentraciones de insulina son más altas que las normales, como respuesta a la ingestión de alimentos, por lo que la discrepancia entre las concentraciones de glucosa e insulina ocurre conforme disminuye el aumento posprandial de la glucosa, mientras que la insulina se mantiene en cantidades suficientes que reducen la glucosa hasta concentraciones hipoglucémicas. En la hipoglucemia reactiva son muy raros los síntomas neuroglucopénicos, aunque ocasionalmente aparecen. Los pacientes que han sido sometidos a cirugía gástrica (taquialimentación) pueden sufrir hipoglucemia 1 o 2 h después del último alimento, con vaciado gástrico rápido y el concomitante exceso de insulina. La hipoglucemia en ayunas también puede ser causada por tumores celulares no beta: hipoglucemia tumoral.

Originalmente se pensó que los tumores mesenquimatosos, descritos como grandes y voluminosos, eran los que utilizaban la glucosa y causaban hipoglucemia. Esta explicación nunca fue muy convincente, ya que la producción de glucosa hepática era suprimida por el tumor y la captación de glucosa por los músculos aumentaba. Muy pronto se excluyó como causa la producción de insulina por los tumores no beta, y se iniciaron investigaciones para determinar si otros tumores humorales podían causar esos efectos similares a los de la insulina. En la mayor parte de los casos la causa de la hipoglucemia es la producción tumoral del factor 2 de crecimiento insulinoide (IGF2). La hipoglucemia con frecuencia es profunda y en ocasiones constituye la primera manifestación del tumor.

La IGF2 procesada en forma incompleta estimula a los receptores de insulina y da lugar a la hipoglucemia; hay supresión de la verdadera insulina. Muy diferentes tipos de tumores se han relacionado con esta rara causa de hipoglucemia. El tratamiento consiste en extirpar el tumor, cuando es posible. La hipoglucemia alcohólica se manifiesta cuando se ingiere etanol en ayunas y el mantenimiento de la glucemia depende críticamente de la gluconeogénesis. El metabolismo del etanol inunda el hígado de NADH y bloquea la síntesis de la glucosa a cargo de los precursores gluconeogénicos, con lo que altera el equilibrio que mantenía la glucosa en el plasma durante el ayuno, gracias a la gluconeogénesis.

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El cuadro típico de la hipoglucemia alcohólica incluye una serie de efectos, como consecuencia de la parranda, seguidos de un periodo de estupor. De manera característica las reservas de energía se agotan por el jolgorio de la borrachera y hay un periodo de inconciencia. Al despertar se reasume el consumo de alcohol, y el primer trago inicia una cascada bioquímica que bloquea la gluconeogénesis y provoca la hipoglucemia.

SÍNDROMES DE NEOPLASIA ENDÓCRINA MÚLTIPLE (NEM) Este término comprende tres trastornos familiares clínicamente distintos que dan como resultado hiperplasia adenomatosa y la formación de tumores cancerosos en distintos órganos endócrinos (tabla 7-3). Las manifestaciones clínicas dependen de las características glandulares involucradas y de la secreción hormonal. Los tres tienen herencia dominante autosómica con muy alta penetración y expresión variable. Se han podido identificar los genes involucrados, y están disponibles los estudios genéticos de cada síndrome.

NEM 1 Afecta al páncreas, la pituitaria (hipófisis) y la hormona paratiroidea (tres «Pes»).

TABLA 7-3 Síndromes de neoplasia endócrina múltiple NEM-I

NEM-IIA

NEM-IIB

Síndrome de Wermer

Síndrome de Sipple

Síndrome del neuroma mucoso

Mutación del antioncogén que causa defecto en la transcripción del factor menin

Mutaciones RET protooncógenas con activación constitutiva del receptor de la tirosincinasa

Hiperparatiroidismo (adenomas) afectación >90%

Hiperparatiroidismo (adenomas), afectación de 25%

Raro

Tumores en células de islotes, afectación de 30-70%

NO

NO

Tumores hipofisarios, afectación de 50-65%

NO

NO

Carcinoma medular tiroideo NO

Afectación >90%

Afectación >90%

Feocromocitoma NO

Afectación 50%

Afectación de 60%

Neuromas mucosos, biotipo marfanoide NO

NO

Afectación de 100%

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Es posible cualquier combinación tumoral; la vida de una persona afectada por uno de estos tumores está en riesgo por la oncogénesis en otras glándulas, y requiere vigilancia de por vida. Aproximadamente 40% de los individuos afectados tiene tumores en las tres glándulas; una mutación en el antioncogén que codifica un factor de transcripción llamado «menin». La manifestación más común de NEM I son los tumores paratiroideos causantes de hipercalcemia, que se forman en el 90% de los individuos afectados.

Aunque la hipercalcemia asintomática es el trastorno más frecuente, los pacientes también padecen nefrolitiasis y nefrocalcinosis. Son más comunes la hiperplasia paratiroidea difusa o adenomas múltiples que los adenomas solitarios, a diferencia de la forma esporádica de paratiroidismo en que predomina un adenoma solitario. Sesenta a setenta por ciento de las personas afectadas por NEM I tienen tumores celulares en los islotes pancreáticos, que pueden secretar insulina, gastrina, péptido intestinal vasoactivo (VIP), y que dan origen a síndromes que se basan en la hipersecreción de tales hormonas.

La mayor parte de los tumores también secretan polipéptido pancreático, aunque éste no tiene secuelas conocidas. La norma es la hiperplasia difusa o adenomas múltiples; los tumores pueden formarse en la pared duodenal y en el páncreas. En NEM I los insulinomas que se originan en las células beta comprenden el 40% de todos los tumores pancreáticos y causan hipoglucemia en ayunas.

Sin embargo, sólo una minoría de los pacientes con insulinoma tiene el síndrome NEM I. Los gastrinomas se forman a partir de elementos de las células no beta del páncreas o de la pared del duodeno. Causan abundante sobreproducción de ácido gástrico (síndrome de Zollinger-Ellison), el cual se asocia con enfermedad de úlceras pépticas atípicas.

Aproximadamente 50% de los pacientes con gastrinomas padecen el síndrome NEM I. Los tumores celulares no beta VIP secretores (VIPomas), que son menos comunes, dan lugar al síndrome de diarrea acuosa, hipopotasemia, y aclorhidria (WDHA, cólera pancreático, síndrome de Verner Morrison).

En NEM I, los tumores celulares no beta de los islotes también pueden secretar, en raras ocasiones, hormona adrenocorticotropa (que da origen al síndrome de Cushing), calcitonina y glucagón. Los tumores carcinoides que se forman en la parte anterior del intestino embrionario, también dan origen a un síndrome atípico, que raras veces se asocia con NEM I. Menos de 50% de los pacientes afectados con NEM I tienen tumores hipofisarios que producen prolactina, hormona del crecimiento y, raras veces, ACTH.

De acuerdo a los productos que secreta el tumor, los pacientes pueden padecer galactorrea, impotencia, acromegalia o enfermedad de Cushing.

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NEM 2A Este trastorno comprende carcinoma tiroideo medular (CTM) (>90% de pacientes afectados), feocromocitoma (alrededor de 50%) e hiperparatiroidismo (