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LISTA DE TEMAS

Por: Bernii Elicer R. Revisión: Dr. James Campbell 

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IAM SDST IAM S/ SDST I.C aguda I.C Crónica FA/Flutter TEP/TVP Urgencia HTA AVE Comp. De conciencia Delirium HDA Diarrea aguda DHC Pancreatitis ITU NAC Derrame pleural IAAS Sepsis FOD EBSA VIH Nefrítico Nefrótico AKI ERC K+ Na+ Ácido base Ca++ EPOC Asma KAD/SHH Anemia Neutropenia febril

A) 1. 2. 3.

IAM SDST (ST mayor a 0,5 mm, Q patológica mayor a 1/3 de la R y mayor a 0,4 seg de duración en 2 derivaciones continuas) Hospitalizar en unidad coronario o intermedio Reposo absoluto, semisentado 45%, cambio de posición frecuente Régimen 0 (por si ventana para trombolisis, eventual intervención quirúrgica precoz, vasovagalidad predispone a aspiración, etc) al menos las primeras 12 hrs 4. O2 para SpO2 >92% (para apoyar con la llegada de oxígeno al corazón) 5. Monitorización continua. ECG continuo, PA, O2, FC, FR. Troponina cada 3-6 hrs. 6. HGT cada 6 horas 7. 2 VVP cortas y gruesas 8. Morfina (Vasodilatador venoso, ↓ retorno venoso): 2-4 mg IV cada 15’. Disminuye el dolor y el consumo de O2 miocárdico. Máximo 15 mg/día. NO dar en falla renal, hipovolemia, pcte inestable o asmáticos (morfina libera histamina y puede agravar una crisis) 9. Nitroglicerina BIC 50 mg en 250ml. Pasar 3 ml/hora para reducir 10% PA (bajar la pre carga y alivio sintomático). Se va titulando de 3 en 3 cada 5-10’. OJO! No dar si uso de viagra, hipotensión (PAS 92% (para apoyar con la llegada de oxígeno al corazón) 5. Monitorización continua. ECG continuo, PA, O2, FC, FR. Troponina cada 3-6 hrs. 6. HGT cada 6 horas 7. 2 VVP cortas y gruesas 8. Analgesia: Morfina: 2-4 mg IV cada 15’. Disminuye el dolor y el consumo de O2 miocárdico. Máximo 15 mg/día. NO dar en falla renal, hipovolemia, pcte inestable o asmáticos (morfina libera histamina y puede agravar una crisis). NO DAR AINES 9. Nitroglicerina BIC 50 mg en 250ml de SG 5% Pasar 3 ml/hora para reducir 10% PA (bajar la pre carga y alivio sintomático). Se va titulando de 3 en 3 cada 5-10’. OJO! No dar si uso de viagra, hipotensión (PAS 5

Coronariografía Precoz (140 Cambio evolutivo de troponinas Nuevo IDST

C) 1. 2. 3. 4.

Coronariografía Diferida (24-72 hrs) GRACE 109-140 TIMI ≥ 2 FEVI < 40% ERC (VFG >60) DM Angioplastía hace EDA NECESITARÁ INTUBACIÓN SI HEMATEMESIS , COMPROMISO DE CONCIENCIA, SHOCK O2 S.O.S para SpO2 >92% Suspender AINEs, AAS (máximo 7 días de $), anticoagulación Reanimación  control de signos vitales (MONITORIZACIÓN!!), examen mental, perfusión. 2 VVP 14-16 G SF 0,9% o RL 2000 cc en 1 hora para obtener diuresis 0,5 cc/kg/hora (FOLEY!!!). Eventual uso de DVA si shock hipovolémico

Pérdida sanguínea FC PAS Diuresis/hr Terapia

I 30

II 750-1500 ml (15-30%) 100-120 >100 20-30 Cristaloides

III IV 1500-2000 ml (30-40%) >2000 ml (>40%) 120-140 >140 92% 5. NO evacuar! 6. NO  Nefrotóxicos, diuréticos, β-bloqueadores 7. Manejo hemodinámico 8. Prevención de Sd. Hepato-renal  Albúmina 1,5 g/kg EV el 1° día y 1 gr/kg el 3° día 9. Cefotaximo 2 gr cada 8 horas EV por 5 días 10. HNF 5000 U cada 12 horas 11. Paracentesis de control SÓLO si paciente anda mal clínicamente! (Buena respuesta si PMN ↓ un 25%). Si evolución favorable, no se hace nueva paracentesis 12. Profilaxis:  PRIMARIA : Hemorragia digestiva (en este caso preferir Ceftriaxona (ver más arriba)), LA prot 500 ng/ml son diagnóstico en pacientes con factores de riesgo. También se controla periódicamente cada 6-12 meses N) PANCREATITIS  DG CON 2 DE 3 CRITERIOS : (1) DOLOR ABDOMINAL CARACTERÍSTICO (2) AMILASA Y /O LIPASA >3 VECES VALOR NORMAL (3) HALLAZGOS CARACTERÍSTICOS EN IMÁGENES 1. Hospitalizar en intermedio o UCI según gravedad (APACHE 8  intermedio, más bajo salita)

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Reposo absoluto inicialmente Régimen según tolerancia; REALIMENTACIÓN PRECOZ (dependiendo de tolerancia oral y dolor) Si moderado  hipograso / Si grave con intestino funcionante  SNE O2 S.O.S par So02 ≥ 92%. Si SDRA  VMI Sonda Foley para monitorización de diuresis. Objetivo: Al menos 0,5-1 cc/kg/hr HGT cada 8 horas. Horario si severa Suero Ringer Lactato 250- 500 cc/hora EV (mayor beneficio demostrado las primeras 24 hrs; luego se podría disminuir) OJO! Con cardiópatas y nefrópatas. Re-evaluar cada 6 horas Fentanyl 20-50 mcg EV Odanex 4 mg S.O.S (pcte con muchas náuseas)

10. Manejo de soporte si disfunción de otros órganos 11. EXÁMENES: HMG, PCR, ELP, función renal, GSA (incluidos en APACHE), ECG, pruebas hepáticas, TGL, calcio, glicemia, lipasa (por si sola es igual de útil que lipasa + amilasa. Amilasa se eleva precozmente y vuelve a valores normales a los 3-5 días; lipasa se mantiene elevada por más tiempo) 12. TAC abdomen a las 48-72 horas

OJO! BALTHAZAR ES A B C D Y E, A ESE SCORE SE LE AGREGA EL PORCENTAJE DE NECROSIS 13. ATB (carbapenémicos, quinolonas, metronidazol) si necrosis infectada (SOSPECHARLA en pacientes con necrosis pancreática o extrapancreática con deterioro a los 7-10 días de admisión). NO operar en agudo (diferido al menos 4 semanas si no resuelve con ATB) 14. Si >30% necrosis, indicación relativa de ATB profilácticos (cefalosporinas o quinolonas). OJO! Nueva guía no lo recomienda 15. SIEMPRE ECO abdominal para descartar causa blilar. (Si ECO no muestra  Colangio RNM; si colangio no muestra  Endosonografía (barro biliar)) Si causa biliar  Colecistectomía en estabilidad previa al alta 16. Si Colangitis  ERCP primeras 24 hrs O) ITU   

CISTITIS : Clínica + SO + UC PIELONEFRITIS : Fiebre, dolor lumbar y/o alza de parámetros inflamatorios BACTERIURIA ASINTOMÁTICA : >100.000 UFC sin síntomas de ITU. NO tratar excepto: o TRASPLANTADOS RENALES o EMBARAZADAS o PACIENTES QUE SERÁN SOMETIDOS A CX UROLÓGICA  PROSTATITIS : Tratamiento prolongado (6-12 semanas) con quinolonas. A. AMBULATORIO  joven, no embarazada, sin evidencias de sepsis ni complicaciones, buena tolerancia oral y posibilidad de seguimiento. Siempre solicitar UC + SO  CIPROFLOXACINO 500 MG CADA 12 HORAS VO POR 7 DÍAS  Cefadroxilo 500 mg cada 12 horas VO por 10-14 días  Levofloxacino 750 mg al día por 5 días B. HOSPITALIZADO  adulto mayor, sepsis severa, inmunosuprimido, comorbilidad descompensada, mala tolerancia oral, obstrucción, falla de tto ATB ambulatorio, sospecha de complicación (Sospecha si no hay mejoría en 48-72 hrs post inicio de ATB) 1. Hospitalizar en unidad acorde a severidad de sepsis, estado de conciencia y comorbilidades 2. Exámenes  HMG, PCR, BUN, Crea, ELP, Transaminasas, Bili T, INR, GSA, Lactato (EXÁMENES DE SEPSIS !) 3. Reposo absoluto (primeras 24 horas, según condición del paciente) 4. Régimen 0 (según tolerancia oral y unidad en la que se hospitalice) 5. Monitorización 6. Volemización 7. Antibióticos parenterales por 7-14 días  Ceftriaxona 2 gr/día EV  Ciprofloxacino 400 mg cada 12 horas EV  Levofloxacino 750 mg/día EV 8. Manejo del dolor y fiebre: Paracetamol horario, Fentanyl 9. Manejo antiemético: Metoclopramida 10 mg cada 8 hors; Ondansetrón 4 mg cada 8 horas 10. Manejo de complicaciones  ABSCESO RENAL: Drenaje percutáneo + ATB  PIELONEFRITIS ENFISEMATOSA : Gas en parénquima renal. Agentes más frecuentes E. coli, Klebsiella. Más frecuente en diabéticos. Otro factor de riesgo es la obstrucción de la vía urinaria. Aprox 90% se detectan con Rx de abdomen simple. Drenaje percutáneo + ATB

P) NAC  Tomar RxTx y evaluar severidad con CURB-65 y SMART-COP Confusión Uremia (BUN >20) Respiratory rate >30 Blood pressure low (PAS 1,2 gr/dL  TRANSUDADO

plasma

- Prot

LP

8.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS PARA EVALUAR COMPLICACIÓN  Recuento celular diferencial o Predominio PMN  Paraneumónico o Predomino mononuclear  Cáncer, TBC  pH o 3,1 gr/dL o

R) IAAS *CAUSAS NO INFECCIOSAS DE FIEBRE EN HOSPITALIZADOS  Fármacos, flebitis, TVP/TEP, hematomas, artritis por cristales A. NEUMONÍA  INTRAHOSPITALARIA : se desarrolla en hospitalización después de 48 horas de ingreso o PRECOZ: 3er-5to día o TARDÍA : >5to día  NAAS: Se desarrolla hasta 3 meses post hospitalización, en institucionalizados, paciente en QMT, en diálisis > 30 días (incluye a la NIH)  NAVM: IOT actual o reciente  CUBRIR MRSA Y PSEUDOMONA  Vancomicina 15-20 mg/kg/día + Carbapenémicos (Imipenem 500 mg cada 6 horas)/Tazonam 4,5 gr cada 8 horas B. BACTEREMIA POR CATÉTER 1. Diagnóstico  MÉTODO CONSERVADOR (NO SE SACA CATÉTER ) o Cualitativo: cultivo (+) >2hr antes desde catéter vs cultivo periférico 2 o Cuantitativo: Relación UFC catéter vs periférico >10 o x4  MÉTODO NO CONSERVADOR (SACAR CATÉTER Y CULTIVAR PUNTA DEL CATÉTER) o Semicuantitativo: >15 UFC o Cuantitativo >100 UFC o Mismo MO en punta que en periférico 2. Manejo

Inestabilidad HDN Germen no St. Coagulasa (-) Embolia séptica 

Retiro CVC Sepsis severa St. Coagulasa (-) con HC (+) tras 72 hrs de ATB efectiva Tromboflebitis supurativa

ATB empírico  VANCOMICINA 1 GR CADA 12 HORAS EV por 14 días desde el último HC (-)







Agregar cobertura para BGN IMIPENEM 500 MG CADA 6 HRS EV O MEROPENEM 1 GR CADA 8 HORAS (de elección) o AMIKACINA 15 MG/KG /DÍA EV (alternativa Ceftazidima, Cefepime) si sepsis severa, neutropenia, colonización por BGN o catéter femoral Antifúngico si catéter femoral, nutrición parenteral, uso prolongado de ATB de amplio espectro, neoplasia hematológica  Caspofungina (equinocandina) carga 70 mg/día el primer día y mantención de 50 mg/día al menos 14 días desde HC (-) En caso de aislar S. aureus, realizar ECOcardiograma TT a los 5-7 días por riesgo de EBSA

C. ITU CUP  5% AL DÍA SE COLONIZA , AL MES 100% DE PCTES ESTÁN COLONIZADOS  >10.000 UFC con clínica. No cambiar sonda a menos que salga Cándida  Si se retira Foley, si hace una ITU hasta 48 horas después y tiene > 100.000 UFC, se puede atribuir a catéter  MANEJO: Retirar Foley lo antes posible. ATB empírico (VANCOMICINA 1 GR CADA 12 HR EV + IMIPENEM 500 MG CADA 6 HRS EV POR 7 – 14 DÍAS ) OJO! BGN NO FERMENTADORES  PSEUDOMONA , ACINETOBACTER , STENOTROPHOMONA (TAZONAM NO LA CUBRE!).

BLEE MRSA PSAE Enterococo (R) Ampi

Cipro ¿?   

Levo ¿?  +/

Ceftriaxona    

Tazonam    

Vanco    

Imipenem    

Meropenem    

ANTIPSEUDOMÓNICOS:  Ceftazidima  Cefepime  Ciprofloxacino  Amikacina/Gentamicina  Imi/Meropenem  Tazonam S) SEPSIS/SHOCK A. SIRS  ≥ 2 DE LOS SGTES  FC >90  FR >20 o PaCO2 38°C o 12.000 o 10% baciliformes B. SEPSIS  SIRS + F OCO INFECCIOSO (SOSPECHA O CERTEZA ) C. SEPSIS SEVERA: Hipoperfusión, disfunción orgánica o hipotensión(3 seg  Lactato >4 mmol/L (o >LNS)  SDRA  2  Crea >2.0  Ileo  INR > 2, TTPK 2x VN, Plaq 5000-10000/hora  Diuresis 50% FUNCIÓN RENAL EN MENOS DE 3 MESES O DUPLICACIÓN DE LA CREATININA . REQUIERE BIOPSIA Y TRATAMIENTO URGENTE. NO OLVIDAR LA RXTX!!!! (SD. RIÑÓN-PULMÓN) Tiene 3 presentaciones: a. Sd. Nefrítico no resuelto, progresivo b. IRA con sedimento activo c. Chequeo en enfermedad sistémica con compromiso renal  TIPO I AMBG (+), ANCA (-)  10-15% o Goodpasture y enf. Anti MBG o Aprox 20% con ANCA (+), se comportan igual o peor o Complemento normal  TIPO II AMBG (-), ANCA (-)  40-50%. SOLICITAR ANTI DNA, ANA, C3, C4, VHC, VHB, VIH o LES III y IV o Crioglobulinemia mixta (90% VHC) o EBSA o Nefritis del Shunt o Nefropatía por IgA / Púrpura Schonlein Henoch o GN asociada VIH  TIPO III AMBG (-), ANCA (+) o Churg Strauss o Wegener o Poliarteritis nodosa * (ver especificaciones más arriba) o Fármacos: AINEs, colchicina, alopurinol MEDIDAS GENERALES 1. Reposo relativo 2. Régimen hiposódico 3. BH neutro o + 500 estricto 4. KNT 5. Profilaxis TVP (corregida por función renal). Fragmín es un poco más seguro en Clearence cercanos a 30 ml/min (5000 U/día SC) 6. Si proteinuria con falla renal discreta  iECA 7. Si falla renal y proteinuria  Vasodilatadores 8. Diuréticos 9. Si está usando corticoides por su enfermedad de base  HGT cada 8 horas

10. Si inmunosupresión por >20 días  Cotrimoxazol 11. Evitar nefrotóxicos X) NEFRÓTICO Criterios Diagnósticos Proteinuria >3,5 gr en 24 hrs (o IPC> 3500 mg) Hipoalbuminemia (12 o >8-10 con hipocalcemia sintomática  Si hipocalcemia:  Acetato de Calcio (Phoslo) 1 comp con las comidas V.O  Carbonato de Calcio. Máx 1 gr cada 8 horas (1500 mg de Ca++ elemental)  Si normo o hipercalcemia  Sevelamer 800-1600 mg cada 8 horas VO Uremia: diálisis urgente si pericarditis, encefalopatía, neuropatía y diátesis hemorrágica 10. Evaluación por Nefrología 11. Tratar causa renal según etiología Ej: GN por LES  corticoides e inmunosupresores; Sd Lisis Tumoral  hidratación agresiva y rasburicasa 12. HNF 5000 U cada 12 hrs SC Z) ERC

1.

2. 3.

4.

Contexto de ERC descompensada (Sd. Urémico): Anorexia, astenia, náuseas, vómitos, compromiso de conciencia Reposo absoluto Régimen 0 inicialmente, luego régimen bajo en sodio (