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Perfusión y Difusión por Resonancia Magnética PTR. Yonatan Merchant Pérez Supervisor Técnicos Radiólogos Hospital Tec100 C.P. 7030426 BUAP

EVC… STROKE….ICTUS; A que nos Referimos? Un Evento Vascular Cerebral (EVC), puede ocurrir cuando una arteria se obstruye produciendo interrupción o pérdida repentina del flujo sanguíneo cerebral o bien, ser el resultado de la ruptura de un vaso, dando lugar a un derrame.

Fuente: Pagina Oficial Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía, México

Signos de Alarma Entumecimiento, debilidad o parálisis de la cara, el brazo o la pierna, en uno o ambos lados del cuerpo y que aparece en forma repentina.  Ocurrencia súbita de visión borrosa o reducción de la visión en uno o ambos ojos.  Aparición brusca de mareos, pérdida del equilibrio o caídas sin explicaciones.  Incapacidad repentina para comunicarse ya sea por dificultad para hablar o entender.  Aparición súbita de dolor de cabeza, de gran intensidad y sin causa conocida. 

Fuente: Pagina Oficial Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía, México

DIFFU T. Ekh

Los tres tipos principales de EVC son: Trombótico: El flujo de sangre de una arteria cerebral se bloquea

debido a un coágulo que se forma dentro de la arteria. La ateroesclerosis, que es la acumulación de depósitos grasos en las paredes de las arterias, causa un estrechamiento de los vasos sanguíneos y con frecuencia es responsable de la formación de dichos coágulos. Embólico: El coágulo se origina en alguna parte alejada del cerebro,

por ejemplo en el corazón. Una porción del coágulo (un émbolo) se desprende y es arrastrado por la corriente sanguínea al cerebro, el coágulo llega a un punto que es lo suficientemente estrecho como para no poder continuar y tapa el vaso sanguíneo, cortando el abastecimiento de sangre. Este bloque súbito se llama embolia. Hemorrágico:(derrame cerebral) es causado por la ruptura y

sangrado de un vaso sanguíneo en el cerebro p. ejemplo la ruptura de un aneurisma.

¿Isquemia o infarto? ISQUEMIA: Termino Fisiopatológico que

indica un flujo sanguíneo insuficiente para la función celular normal. INFARTO: Termino patológico que indica un

daño tisular permanente producido por la isquemia (No siempre produce déficit Neurológico)

Penumbra Isquémica ¨Es el tejido en riesgo de infarto, pero que es aun rescatable, el cual es objetivo de la terapia de infarto¨  A partir de las 3 horas de iniciado el evento, el 90 a

100% de los pacientes con oclusión supratentorial mayor, tienen tejido penumbra.  A las 6 horas de iniciado el evento, el 75 a 85% de

pacientes aun tienen tejido en penumbra

Métodos de imagen para la detección temprana del EVC

Secuencias en Resonancia Magnética para la detección del EVC agudo. Difusión (Difusión Weighted Image DWI) Perfusión (Perfusion Weighted Image PDI)

Difusión DWI ¨La Difusión representa un evento molecular¨  Cuando los Spin de agua se difunden entre las estructuras

celulares (dependiendo de los factores de desplazamiento medio, durante la medición el tiempo y el tamaño de la estructura celular < r2 > = 2Dt o Ecuación de Einstein) , su comportamiento puede ser bastante diferente. El agua dentro de una célula no permeable experimenta restricción u obstáculo a la difusión.  Los efectos en la barrera de difusión son mínimos para el

agua dentro de una célula permeable , o en una célula que es mucho mayor que el desplazamiento promedio durante la difusión

Valor de ponderación de la restricción o B-Value Este valor es una escala unica cuantitativa, en la que se caracteriza la sensibilidad de difusion. la unidades para el b- value son expresadas en s/mm2 y la gama de valores utilizan normalmente en la ponderación de difusión clínica es 800-1500 smm2

Translucidez T2

Coeficiente de difusión aparente o ADC  El ADC se utiliza para determinar

si la señal de anormalidad en las imágenes DWI es causada por una difusión restringida o un efecto de brillo T2.  Representa el grado de difusibilidad de moléculas de agua y ayuda en la detección de cambios sutiles de los fluidos en etapa hiperaguda - aguda de un evento isquémico, la reducción de difusión se ve como una zona de baja intensidad de la señal en los mapas ADC .

Estadificando el daño, detectando el área de penumbra

 La DWI es más sensible y específica en EVC hiperagudo que la

TC, al poder detectar lesiones sutiles con una ssensibilidad del 100% después de 2 horas de iniciado el evento (la difusión de agua se reduce en 30–60 %)  Las lesiones hipertensas en DWI pueden revertirse con trombolisis temprana.  El “mismatch” DWI- PWI puede dar una indicación de volumen cerebral en “riesgo de infarto”.

Perfusión PWI Perfundir (Del lat. perfundĕre, difundir). 1.

tr. Introducir lenta y continuamente un líquido, como la sangre o una sustancia medicamentosa, por vía intravenosa o en el interior de órganos, cavidades o conductos. Diccionario de la Lengua Española

Técnica  Se trata de una captura

dinámica (mutiples adquisiciones de un plano en un determinado tiempo)  Se emplean secuencias ultrarrápidas para este fin (SE-EPI ó GRE-EPI)  Es fundamental la administración de un bolo de MC de forma homogénea (Inyección de Gd [0.1  mmol/kg] a 3 ml/s)

Curvas de Perfusión: Señal y Concentración

Mapas de Perfusión: Cerebral Blood Flow • Es el flujo de sangre a través del sistema vascular cerebral, incluidos los vasos (arterias, arteriolas, capilares, vénulas, venas, senos venosos), su medición se efectúa en ml/100g sobre tejido irrigado / min, con escalas de 0-100.

Mapas de Perfusión: Cerebral Blood Volume • Es el volumen de sangre a través del sistema vascular cerebral, incluidos los vasos (arterias, arteriolas, capilares, vénulas, venas, senos venosos), su medición se efectúa en ml/100g sobre tejido irrigado, con escalas de 0-100.

Mapas de Perfusión: Mean Transit Time • La sangre atraviesa la vasculatura cerebral con diferentes longitudes de trayectoria tales que no existe un tiempo único de entrada arterial a venosa de salida. En lugar de ello, hay una distribución de los tiempos de tránsito y el MTT es el promedio de tales distribuciones. Su medición se realiza en segundos, con escala de 0 a 15

Mismatch; realizando la semicuantificacion del EVC

Protocolo de MR para EVC

Tomografía Computada Examen de elección en la

valoración inmediata del Accidente cerebro Vascular brindando un diagnóstico diferencial entre Isquémico y Hemorragico. Con sensibilidad y

especificidad para EVC hemorragico mayor al 90%

La TC, continua siendo el método de imagen mas ampliamente

utilizado en pacientes con infarto, sin embargo, no todos los infartos son visibles por este método, hasta un 40% de los pacientes con evento isquémico presentan una TC negativa, volviéndose positiva transcurridas las primeras 24 horas.

Perfusión por TC  Permite evaluar los cambios hemodinámicos a

nivel capilar.  Evalúa el parénquima cerebral y la arquitectura vascular  Provee datos cuantitativos y cualitativos de forma segura y rápida.  Evalua la circulación intracraneana, localizando el sitio de la oclusión, circulación colateral para determinar la extensión de la isquemia y área de penumbra.

Blood Flow

Blood Volume

Mean Transit Time

Tabla de administración del MC

Comparación Perfusión RM-TC RM Mayor Cobertura Medio de contraste con menor tasa de reacciones adversas Sin radiación El evento isquémico puede observarse desde los 30 minutos de su inicio.

TC Menor costo Cuantificable Mayor Resolución Mejor manejo del paciente de alto riesgo

Gracias