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• Emilio Moya

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CERTIFICACIÓN EXPERTO COMPETENTE EN SEGURIDAD Y SALUD LABORAL

PEL TAREA 4: Diagnóstico NOMBRE ALUMNO: CEDULA: EMAIL: CALIFICACIÓN:

PATRICIA GEOVANNA MORETA SUPE 1804741187 [email protected] ___ / 20

COMENTARIO INSTRUCTOR: Estimada(o) Participante Su tarea consiste en realizar una investigación e informe respecto al "Diagnóstico diferencial del Túnel Carpiano" que incluya su comentario al respecto. Usted deberá utilizar Imágenes para mejorar la presentación de su tarea.

DESARROLLO

 El síndrome del túnel del carpo (STC) se define como el atrapamiento del nervio mediano en el túnel del carpo, que está formado por el retináculo flexor y los huesos del carpo. Se asocia con traumatismos ocupacionales repetitivos, artritis reumatoide, embarazo, acromegalias, fracturas de muñeca, y otras condiciones, si bien en el 15 % de los casos es idiopático  Es la neuropatía por atrapamiento más frecuente, afectando hasta a un 3% de la población general, con una mayor incidencia en mujeres entre las décadas cuarta y sexta de la vida.  Su origen laboral se produce como consecuencia del desarrollo de tareas que requieren movimientos repetidos o mantenidos de hiperextensión e hiperflexión de la muñeca o de aprehensión de la mano

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El STC es una entidad clínica cuya frecuencia en la población general es alta, variando de 9,2 a 10% a lo largo de la vida. En estudios realizados en diversas localidades en los Estados Unidos, se ha calculado una prevalencia de esta enfermedad en la población general de 125 a 515 por 10.0000 habitantes; pero recientes estimaciones de su prevalencia en la población general la sitúan en un 0,6% en hombres y en un 5,8% en mujeres. El costo médico directo asociado es estimado en más de 1000 millones de dólares por año en Estados Unidos, constituyéndose como la neuropatía por atrapamiento más común y una de las principales patologías por movimientos y esfuerzos de repetición. También es considerada una enfermedad profesional u ocupacional. Es más frecuente en el sexo femenino, con porcentajes de 57% a 80%, hasta una relación 7:1 con respecto a los varones. Se produce fundamentalmente entre la quinta y sexta década de la vida, pero su presentación no es rara antes de los 40 años, sobre todo cuando es relacionada con la actividad ocupacional.

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Alteraciones anatómicas Anomalías del tendón flexor del primer dedo Canal carpiano pequeño congénito Quistes ganglionares Inserción proximal de músculos lumbricales Trombosis arterial Tumores: lipomas y hemangiomas Factores inflamatorios Enfermedad del tejido conectivo Gota o pseudo gota Tenosinovitis no especifica de los flexores de la mano

Infecciosas  Enfermedad de Lyme  Infecciones mico bacterianas  Artritis séptica

Alteraciones metabólicas  Acromegalia  Amiloidosis  Diabetes

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 Artritis reumatoide

 Hipotiroidismo o hipertiroidismo

Causas que incrementan disminuyen del tamaño el volumen del canal  Falla cardiaca congestiva  Edema  Obesidad  Embarazo  Anticonceptivos

Origen mecánico (traumas y micro traumas)  Fracturas de Colles mal consolidadas  Callos óseos  Cicatrices queloides  Obreros de máquinas neumáticas  Amas de casa  Secretarias  Estilistas  Médicos  Cortadores de carne  Cerrajeros  Estomatólogos  Carpinteros, etc

Causa idiopática Degeneración hipertrófica del ligamento anular

La fisiopatología del STC no está clara; se han propuesto múltiples teorías que intentan explicar el origen de los síntomas y el daño del nervio mediano registrado en las pruebas de neuroconducción. 1. La teoría de la compresión mecánica del nervio mediano permite explicar el origen de los síntomas y signos, pero no explica cómo las distintas etiologías llevan a dicha compresión. Se propone que la compresión del nervio se produce por sobreuso, hiperextension repetitiva o prolongada de la articulación de la muñeca y/o por el uso prolongado de herramientas manuales o falta de experiencia en su manejo. 2. La teoría de la insuficiencia microvascular propone que el daño progresivo en la conducción del nervio mediano se debe a eventos isquémicos repetitivos, que se producen debido a la incapacidad de mantener el flujo sanguíneo axonal mínimo,

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ante eventos que desencadenan aumentos en la presión a nivel del túnel del carpo, secundaria entre otros factores, a una alteración a nivel de los vasanervorum. Así, la acumulación de lesiones y las reacciones cicatriciales pueden llevar a daños irreversibles a nivel del nervio mediano. Esta hipótesis está basada en mediciones del flujo sanguíneo, del nervio mediano antes y dentro del túnel del carpo con Doppler láser. 3. La tercera hipótesis denominada de la vibración, sostiene que el daño del nervio mediano a nivel del túnel del carpo se debe a la sobreexposición a las vibraciones producidas por algunas herramientas. Esta hipótesis sugiere que la vibración causa inicialmente trastornos en el transporte axonal (de acuerdo a estudios hechos en animales) y progresivamente lleva a lesión axonal, junto a edema epineural, que a su vez por compresión incrementa el daño, siendo las más afectadas las fibras amielínicas (tipo C), responsables en parte de la conducción simpática, lo que llevaría a la pérdida del tono simpático vascular y a la disminución subsecuente del flujo sanguíneo

El síndrome se caracteriza por la presencia, en la mano dominante, de dolor, entumecimiento, hormigueo y adormecimiento de la cara palmar del pulgar, índice, medio y anular; y en la cara dorsal, el lado cubital del pulgar y los dos tercios distales del índice, medio y anular. Los pacientes refieren mejoría momentánea con el movimiento brusco/sacudida de las manos (signo de Flick).

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Signo de Flick

El inicio de los síntomas suele ser nocturno e insidioso. El enfermo describe las molestias como hormigueo y tumefacción de la mano de carácter progresivo.

En un estadío inicial se caracteriza por sensación de parestesia en la región correspondiente del nervio, que ocasionalmente irradia a antebrazo y codo (diagnóstico diferencial con radiculopatías cervicales); aparece en reposo y la aparición de dolor es nocturna. A medida que la enfermedad progresa, el dolor se repite a lo largo de la noche provocando la interrupción del sueño. Tanto el dolor como las parestesias se prolongan durante el día afectando principalmente a los dedos pulgar, índice y anular. Se puede acompañar de Alteraciones del tacto en la punta de los dedos Dificultad para realizar movimientos a causa de la debilidad de la musculatura Irradiación del dolor en sentido ascendente por el antebrazo, brazo y hombro En situaciones más avanzadas se producen:  Trastornos del movimiento, disminución de la capacidad y fuerza para apretar las cosas

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 Atrofia y pérdida de fuerza de la eminencia tenar (signo de Wallemberg)  Fenómeno de Raynaud

En la exploración física inicial no suelen aparecer signos precisos. Algunos datos de la valoración de las sensibilidades son muy útiles, sobre todo el déficit sensitivo en el territorio anatómico del nervio mediano. Lo habitual es encontrar, en los procesos moderadamente evolucionados, hipoestesia en al menos los dedos III y IV.

Déficit motor

De aparición muy tardía, cuando se han producido lesiones severas del nervio mediano. El trabajador presenta dificultad para los movimientos de abducción y oposición del 1er dedo. Los músculos centinela del síndrome del túnel carpiano son el abductor corto y el oponente del pulgar. El oponente se explora pidiendo al sujeto que apriete con fuerza la yema del pulgar contra la del meñique. Una manera sencilla de explorar el abductor corto del pulgar es buscar el “signo de la botella”. Al abrazar una botella con la mano, el pliegue cutáneo entre el pulgar y el índice no se amolda al contorno de la botella en la mano parética.

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Trastorno sensitivo

La piel palmar adyacente a la muñeca está inervada por un ramo sensitivo palmar que se desprende del nervio mediano antes de su entrada en el túnel carpiano. Por tanto, el trastorno sensitivo en la palma de la mano es más restringido y distal. El trastorno sensitivo subjetivo más característico en el síndrome del túnel carpiano es la llamada braquialgia parestésica nocturna que despierta al sujeto con intensas parestesias en el territorio de distribución del nervio y entumecimiento de los dedos

Maniobra de Phalen

Esta maniobra y muchas variantes provocan estrechamiento del túnel carpiano mediante el mantenimiento de posiciones de flexión o de extensión forzada del carpo. Es positiva cuando aparecen parestesias en el territorio sensitivo del nervio mediano.

Signo de Tinel

Se golpea con el martillo de reflejos a lo largo del túnel carpiano. Su positividad consiste en la evocación de parestesias en el territorio sensitivo del nervio mediano.

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Signo del Circulo Cuando el paciente intenta oponer el primer dedo al segundo (como ejecutar la figura de un círculo), no es capaz de flexionar correctamente las falangetas.

Clasificación para el diagnóstico del síndrome del túnel del carpo Clásico Dolor, hormigueo, entumecimiento, y/o sensación disminuida con o sin dolor por lo menos en dos de los dedos 1, 2 o 3. Sin síntomas en la palma o dorso de la mano. También puede estar presentes síntomas en quinto dedo, dolor en muñeca o radiación proximal a la muñeca Probable Igual como el tipo clásico, excepto los síntomas palmares, a menos que se encuentre reducido únicamente al aspecto cubital Posible

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Dolor, hormigueo, entumecimiento y/o sensación reducida en al menos uno de los dedos 1, 2 o 3 Improbable Sin síntomas en los dedos 1, 2 o 3 Sin síntomas

EXPLORACIONES ELECTROFISIOLÓGICAS •La electroneurografía se considera la prueba más objetiva para el diagnóstico del síndrome del túnel carpiano. En general, se habla de una sensibilidad del 96-98% para la detección del síndrome del túnel carpiano. Por ello, se suele aplicar para la confirmación diagnóstica de este cuadro.

PRUEBAS DE IMAGEN

ANALÍTICA

• Aunque el diagnóstico del STC se basa en la clínica y en el estudio electrofisiológico, existe entre un 1327% de pacientes sintomáticos con electromiograma normal. En estos casos la ecografía y la resonancia magnética pueden ser de utilidad. •La radiología se reserva habitualmente para situaciones en las que se ha producido un traumatismo previo. En estos casos se realiza una proyección anteroposterior de carpo para valorar deformidades y axial para valorar estrechez de canal o existencia de prominencias •Puede ser necesaria una radiografía cervical si existe sospecha de radiculopatía cervical

•Es preciso la realización de una serie de determinaciones que nos permitan descartar o detectar la existencia de patología primaria, incluyendo: hemograma, VSG, proteinograma, glucemia, creatinina, uricemia, ANA, FR, TSH y T4

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Radiculopatia cervical (especialmente a nivel de C6 y C7: poner atención en dolor en reposo y a la movilidad de cuello, y en los signos neurológicos que están fuera del territorio del nervio mediano. Neuropatía del nervio cubital: Puede producir parestesias nocturnas y su distribución está localizada en el borde del lado medial de la mano. Fenómeno de Raynaud: Está relacionada a la historia de exposición al frió.

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Osteoartritis de la articulación metacarpofalangica: Puede producir hipotrofia en la región tenar sin debilidad o déficit sensorial.

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Tendonitis: Las pruebas específicas pueden auxiliar al diagnóstico, tales como la prueba de Finkelstein’s de la tenosinovitis de Quervain’s.

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Neuropatía periférica generalizada: Esta puede ser reconocida por la amplia distribución de su sintomatología y los cambios de reflejos.

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Enfermedad de Neurona Motora: Esta se puede presentar con hipotrofia en una de las manos, pero no produce sintomatología sensorial.

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Siringomielia: Se presenta como una perdida en la prominencia tenar y de la sensibilidad a la temperatura.

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Esclerosis múltiple: Esta puede ser reconocida por la presencia de hiperreflexia y reflejos patológicos.

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Artritis reumatoide

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Plexopatia braquial

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Quiste ganglionar de la muñeca

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Síndrome da la salida torácica

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Tendinitis de la muñeca

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Tenosinovitis del flexor del pulgar

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Trastornos del disco cervical

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Tumor

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Síndrome del pronador redondo

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Fibromialgia

Además el síndrome de túnel carpiano puede tener un origen secundario, debido fundamentalmente a enfermedades de origen metabólico. Alteraciones metabólicas Hormonales, carenciales o tóxicas que pueden contribuir al estrechamiento de los desfiladeros nerviosos o hacer a los nervios más vulnerables por producir polineuropatía que puede ser subclínica, por ejemplo:                

Hipotiroidismo Diabetes mellitus Acromegalia Artritis reumatoide Amiloidosis Esclerodermia Alcoholismo/malnutrición Carencia de Vitamina B12 (gastritis crónica, gastrectomía) Colagenosis Obesidad Adelgazamiento intenso rápido Embarazo Anovulatorios Menopausia Ooforectomía bilateral Gota/condrocalcinosis

Fármacos Potencialmente neurotóxicos: isoniazida, difenilhydantoína, antabús, amiodarona, cloramfenicol, amitryptilina, metronidazol, perhexilina maleato, citostáticos. Otras EPOC, Nefropatía crónica, Neuropatía con hipersensibilidad a la compresión

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Existen dos modalidades de tratamiento del STC: médico y el quirúrgico. TRATAMIENTO MÉDICO Tratamiento médico El tratamiento médico o no quirúrgico se ofrece a aquellos pacientes con síntomas leves a moderados. Dentro de las posibilidades terapéuticas se encuentran el ultrasonido, la férula, el yoga, la terapia física y la inyección local de corticoesteroides. Inyección de esteroides En un estudio realizado para valorar la efectividad del uso local de corticoesteroides en el STC, así como las ventajas que este tratamiento ofrecía con respecto al entablillado de la muñeca o la toma de antiinflamatorios orales (Marshall S, Tardif G, Ashworth N), se encontró que la inyección local de corticosteroides proporcionó más mejoría en los síntomas, que los esteroides orales hasta los tres meses. De igual manera, resultó más efectivo que el entablillado de la muñeca. Tratamiento no quirúrgico (diferente de la inyección de esteroides) En otro estudio cuyo objetivo fue evaluar la efectividad del tratamiento no quirúrgico (diferente de la inyección de esteroides) para el STC, versus un placebo u otras intervenciones de control no quirúrgicas para mejorar el resultado clínico, se encontró cierta evidencia de beneficio a corto plazo de los esteroides orales, las férulas/ortesis de mano, el ultrasonido, el yoga y la movilización de los huesos del carpo (movimiento de los huesos y tejidos en la muñeca). Las pruebas sobre los teclados ergonómicos y la administración de vitamina B6 fueron inciertas, mientras que los ensayos no demostraron el beneficio de los diuréticos, los fármacos antiinflamatorios no esteroideos, los imanes, la acupuntura láser, el ejercicio o el tratamiento quiropráctico.

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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO La cirugía de esta patología consiste en cortar el ligamento carpiano transverso (retináculo flexor) y, de esta manera aumentar el volumen del canal, reduciendo la presión sobre el nervio. Además de cortar el ligamento carpiano transverso, también se seccionan las estructuras suprayacentes de la piel hasta el nervio para separar los fascículos implicados en esta fibrosis. Comparados con la evaluación inicial, la parestesia, el dolor, la presencia del signo de Tinel, y la atrofia tenar, disminuyen significativamente. La mayoría de los pacientes, no presenta ningún problema residual y se muestran satisfechos con los resultados quirúrgicos. Hasta hace poco tiempo, la liberación del túnel carpiano a cielo abierto (LTCA) con una incisión palmar curvilínea larga era el procedimiento estándar.

La liberación del nervio del túnel carpiano por vía endoscópica (LTCE) es un procedimiento relativamente nuevo. Su ventaja es que mediante la sección del ligamento carpiano transverso desde el interior del túnel carpiano, las estructuras suprayacentes permanecen intactas.

TRATAMIENTO MEDIANTE EJERCICIOS FISIOTERAPÉUTICOS En cuanto a la realización de ejercicios, el estiramiento de la musculatura flexora (muñeca y dedos, aductor del pulgar y pronadores), realizados varias veces al día liberan la presión del nervio mediano. Cada estiramiento se mantiene unos 15 segundos, y se repite entre 8 y 10 veces. Los ejercicios pasivos de estiramiento los ejecuta el fisioterapeuta, pero el estiramiento activo de la musculatura lo realiza el paciente guiado por el fisioterapeuta.

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Estiramiento Flexora Antebrazo

Estiramiento Flexores Codos Estirados

Estiramiento Flexores de Muñeca

Estiramiento Flexores con Brazo en Pronación

Estiramiento Abductor del Pulgar

Para desarrollar fuerza muscular, se realizan ejercicios de fortalecimiento de la musculatura extensora de muñeca y dedos, y abductora de los dedos.

Activo Flexores Muñeca

Resistido Flexores Muñeca

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Hay que tener cuidado con las manos cuando se trabaja, o cuando se practica alguna actividad con ejecuciones repetitivas, especialmente si requieren fuerza, vibración, o posturas inadecuadas. Por ello, en el ámbito laboral, los fisioterapeutas deben participar en el diseño y configuración del teclado para un puesto informático, y promover una posición neutra de muñeca que ayude a disminuir los desórdenes músculo esquelético relacionado con el trabajo, la tenosinovitis de muñeca y el STC. También hay que prevenir otros factores de riesgo para el STC, como son la obesidad, la diabetes, el tabaquismo, o el consumo de alcohol, ya que en ocasiones pueden contribuir incluso más que el trabajo. En el puesto informático, el teclado debe estar ajustado a la altura de los antebrazos, y hay que evitar las posiciones con flexión de muñecas, durante largos períodos de tiempo. Además, podemos ayudar a que la muñeca mantenga su posición neutra con el uso de férulas, que en ocasiones se puede emplear durante el descanso nocturno.

COMENTARIO

La patología del síndrome del túnel carpiano (STC) se observa con relativa frecuencia en la población y sobretodo en el ámbito laboral, el cuál puede estar causado y agravado por la ocupación y el trabajo. Las causas del mismo no están completamente determinadas sin embargo existen ciertos factores de riesgo que pueden dar origen a que la patología se desarrolle en algún momento. Se constata que la actividad laboral ejerce una fuerte influencia en su etiología, por lo cual es necesario realizar acciones para su prevención.

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Para un buen diagnóstico y tratamiento debe hacerse una anamnesis conjuntamente con un examen físico completo y

si se requiere se debe utilizar otros exámenes

complementarios para precisar su diagnóstico y enfocar su tratamiento.