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UNIVERSIDAD TECNOLOGICA DE MÉXICO FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD LICENCIATURA EN ENFERMERIA 23-10-2017

PAE Síndrome Compartimental

Materia: Práctica clínica de enfermería en trauma y urgencias.

E. Enf. Graciela Ortega González Profesora: L. E. Angelica Cuñero Reyes

CONTENIDO INTRODUCCIÓN............................................................................................................................................. 1 JUSTIFICACIÓN .............................................................................................................................................. 2 OBJETIVOS. .................................................................................................................................................... 3 Objetivo general........................................................................................................................................ 3 Objetivos específicos. ........................................................................................................................... 3 MARCO TEÓRICO .......................................................................................................................................... 4 Concepto de la enfermedad ..................................................................................................................... 4 Anatomía y Fisiología ................................................................................................................................ 5 Etiología y/o factores predisponentes. ..................................................................................................... 6 Fisiopatología ............................................................................................................................................ 7 Signos y síntomas. ..................................................................................................................................... 9 Diagnóstico ............................................................................................................................................. 11 Tratamiento médico. .............................................................................................................................. 12 Fasciotomía de muslo: ........................................................................................................................ 13 Detección de necesidades ...................................................................................................................... 14 1. Oxigenación..................................................................................................................................... 14 2. Nutrición e hidratación. .................................................................................................................. 16 3. Eliminación. ..................................................................................................................................... 17 4. Moverse y mantener una postura adecuada. ................................................................................. 17 5. Sueño y descanso ............................................................................................................................ 19 6. Vestirse y desvestirse. Elegir prendas de vestir adecuadas. ........................................................... 19 7. Termorregulación............................................................................................................................ 19 8. Mantener la higiene corporal. ........................................................................................................ 21 9. Evitar peligros-seguridad. ............................................................................................................... 22 10. Comunicación................................................................................................................................ 22 11. Creencias y valores personales ..................................................................................................... 22 12. Trabajar y sentirse realizado ......................................................................................................... 23 13. Participar en actividades recreativas ............................................................................................ 23 14. Aprender, descubrir y satisfacer la curiosidad.............................................................................. 23 Diagnóstico enfermero real y/o potencial. ............................................................................................. 26 Complicaciones. ...................................................................................................................................... 28 Procedimientos y técnicas de enfermería. ............................................................................................. 29

Técnica para la medición de la presión arterial .................................................................................. 30 Procedimiento para valorar edema .................................................................................................... 31 Procedimiento para el sistema VAC .................................................................................................... 31 Escalas de valoración del dolor. .......................................................................................................... 31 HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD................................................................................................... 32 HISTORIA CLÍNICA DE ENFERMERÍA ............................................................................................................ 33 Presentación del caso clínico. ................................................................................................................. 33 Valoración de enfermería. ...................................................................................................................... 33 PLAN DE CUIDADOS. ................................................................................................................................... 34 ESQUEMA METODOLÓGICO. ...................................................................................................................... 41 PLAN DE ALTA. ............................................................................................................................................ 43 BIBLIOGRAFÍA.............................................................................................................................................. 43

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INTRODUCCIÓN El Proceso de Atención de Enfermería (PAE) que nos ocupa va dirigido a pacientes con síndrome compartimental (SP) en los que, por criterios clínicos, ha sido necesaria una fasciotomía de musculo. El síndrome compartimental es una condición en al cual la presión incrementada dentro de un espacio limitado comprime la circulación y por tanto afecta la función de los tejidos dentro de ese espacio.

Puede afectar todos los grupos etéreos, no tiene preferencia de género y puede afectar tanto a las extremidades superiores como a las inferiores siendo estas últimas las más frecuentes. Por fortuna el síndrome compartimental no es muy frecuente, pero es muy grave y tiene amplias repercusiones funcionales, es relativamente fácil de diagnosticar, pero el tiempo juega un papel crucial y si se deja avanzar el daño puede ser irreversible.

. La metodología de enfermería es una herramienta que proporciona los elementos adecuados para identificar las respuestas humanas ante situaciones de esta índole, por lo que es importante que el profesional de enfermería, la realice utilizando un pensamiento crítico y analítico, ya que el paciente necesita atención de enfermería especifica de acuerdo a sus manifestaciones clínicas incluyendo la mejoría de sus problemas emocionales y sociales, además contribuir a evitar la presencia de complicaciones.

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JUSTIFICACIÓN El síndrome compartimental, es un padecimiento que requiere atención especializada, y cuidados específicos, ya que las complicaciones y repercusiones son de gravedad por lo que el cuidado de un paciente con este padecimiento requiere especial atención por el profesional de enfermería, quien debe ser capaz de utilizar los recursos necesarios para satisfacer las necesidades de estos pacientes.

Se realiza el dicho proceso de atención de enfermería basados en los valores con criterios y un juicio crítico que nos permite obtener una mejoría plena. A su vez este trabajo se ha sido realizado para implementar todos los conocimientos que adquirimos mediante la teoría y por lo tanto obtener un mayor aprendizaje sobre cómo realizar y llevar a cabo un proceso de atención enfermero por medio de la práctica.

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OBJETIVOS. Objetivo general. Aplicar la metodología de la intervención de enfermería basándose en las 14 necesidades de Virginia Herderson en el caso de un paciente con síndrome compartimental PO de fasciotomía, para identificar las respuestas humanas y satisfacer las necesidades del paciente.

Objetivos específicos.  Establecer diagnósticos de enfermería de acuerdo a las necesidades prioritarias reales.  Identificar las intervenciones de enfermería, así como las actividades, indicadas en el proceso de cuidados de pacientes con síndrome compartimental intervenidos con fasciotomía en miembros inferiores.  Realizar cuidados de enfermería de acuerdo a las necesidades del paciente que sean necesarias para una buena y pronta recuperación.  Realizar acciones específicas en cada diagnóstico y evaluarlas.

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MARCO TEÓRICO Concepto de la enfermedad Un síndrome compartimental es una condición en la cual la presión incrementada dentro de un espacio limitado comprime la circulación y por tanto afecta la función de los tejidos dentro de ese espacio. Se han reconocido dos formas del síndrome compartimental: Agudo y Crónico. Ambas formas comparten rasgos fisiopatológicos; sin embargo, este PAE se interesará únicamente por la forma aguda del síndrome compartimental que es la que se presenta en el trauma y amenaza la extremidad. En trauma puede presentarse síndrome compartimental agudo cuando hay fracturas en las extremidades inferiores (40% de todos los síndromes compartimentales en las extremidades inferiores se asocian a fracturas) o en procesos de revascularización después de isquemia critica prolongada de una extremidad. El síndrome compartimental agudo es importante porque las elevadas presiones intracompartimentales pueden llevar a condiciones serias que amenazan la extremidad e incluso la vida y la realización de fasciotomías completas de los compartimentos afectados puedes ser la única manera de prevenir el daño permanente. El síndrome compartimental puede afectar todos los grupos etáreos, no tiene preferencia de género y puede afectar tanto a las extremidades superiores como a las inferiores. Por fortuna, el síndrome compartimental no es muy frecuente, pero si es muy grave y tiene amplias repercusiones funcionales; es relativamente fácil de diagnosticar si se está pensando en la posibilidad de que se presente y es solucionable en su fase inicial con un procedimiento relativamente sencillo como lo es la fasciotomía, pero el tiempo juega un papel crucial y si se deja avanzar el daño puede ser irreversible.

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Anatomía y Fisiología El síndrome compartimental puede ocurrir en cualquier parte del cuerpo, pero es más frecuente en las extremidades inferiores, tal vez porque están más expuestas al trauma y porque son sometidas a estrés constantemente durante la marcha. En cualquier parte en el cuerpo humano, los músculos están rodeados por gruesas cubiertas de fascia (ver tablas 1 y 2). COMPARTIMIENTOS MIEMBRO SUPERIOR Compartimientos del brazo

Deltoideo Anterior

Compartimientos del antebrazo

Volar Lateral

Compartimientos de la mano Palmar medio Tenar

Tabla 1. Compartimientos del miembro superior. COMPARTIMIENTOS MIEMBRO INFERIOR Compartimientos del muslo

Compartimientos de la pierna (figura 1)

Glúteo

Iliaco

Anterior

Posterior

Anterior

Lateral

Posterior profundo Posterior superficial

Compartimientos del pie Tabla 2. Compartimientos del miembro inferior.

Anterior, Lateral y Medial

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Compartimento Tibia anterior Comp. Lateral

Comp. posterior profundo Comp. posterior superficial

Peroné

Figura 1. Esquema anatómico de los compartimientos de la pierna. La fuerte fascia alrededor de los compartimentos prohíbe y limitan el incremento de volumen de sus contenidos. Si hay edema del tejido dentro de uno de estos compartimentos, la presión se incrementa consecuentemente; aun pequeños incrementos en volumen pueden llevar a un incremento significativo de la presión.

Etiología y/o factores predisponentes. Pueden ser: -Extracompartimentales: por la existencia de yesos o vendajes excesivamente ajustados. férulas de aire infladas o miembros atrapados durante demasiado tiempo, ... -Intracompartimentales: la causa más frecuente son los traumatismos de alta energía que provocan fracturas abiertas o cerradas de huesos largos (debido fundamentalmente a la inflamación, el sangrado medular y las lesiones vasculares que se dan en la zona afectada), las lesiones aisladas y parciales de vasos sanguíneos, las punciones en pacientes anticoagulados, las quemaduras ( por la fibrosis cicatricial que provoca), el cierre quirúrgico de fascias, los esfuerzos extremos ( típico de atletas, y que se conoce como SC crónico),...

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Fisiopatología El síndrome compartimental agudo puede ser causado principalmente por trauma penetrante, contuso, infección, quemaduras o trauma vascular (ver tabla 3). La causa más frecuente de síndrome compartimental son las fracturas. El edema de los tejidos dentro del compartimiento disminuye la presión transmural en los capilares y las vénulas, disminuye el flujo sanguíneo local y causa hipoxia tisular llevando finalmente a muerte celular. El daño endotelial sostenido a su vez lleva a daño celular y a permeabilidad capilar incrementada con fuga de plasma en el intersticio. Esto inicia el círculo vicioso de edema, presión alta, isquemia, muerte celular y aún más edema, etc. La disminución de la presión capilar lleva a isquemia muscular y nerviosa. Si el mecanismo persiste se traducirá en necrosis nerviosa y muscular. Debido a la necrosis nerviosa se produce: parestesias que conducirán a una anestesia total; paresias que llevaran a parálisis; la necrosis muscular provocara una degeneración de las fibras musculares que serán sustituidas por tejido fibroso inelástico que ocasionara una contractura. CAUSAS DE SĺNDROME COMPARTIMENTAL POR DISMINUCIÓN DEL COMPARTIMIENTO Vendaje o yeso compresivo Quemaduras y congelaciones Cierre con excesiva tension de los compartimientos Aplastamiento

POR AUMENTO DEL CONTENIDO DEL COMPARTIMIENTO Edema postisquemia (lesion arterial, tromboembolismo arterial, cateterismo arterial) Hematoma primitivo (hemofilia, tratamiento anticoagulante) Hemorragias intracompartimentales (fracturas, osteotomias) Envenenamiento por mordedura de serpiente Tabla 3. Entidades clínicas que ocasionan un síndrome compartimental.

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Como resultado final se producirá una contractura isquémica como la descrita “contractura isquémica de Volkman” secundaria a un síndrome compartimental y caracterizada por contractura en flexión de los músculos, parálisis, anestesia cutánea y alteraciones tróficas de la piel (ver figura 2). El tiempo juega un papel crucial. En la etiología vascular se pueden mencionar varios mecanismos: asociado con lesiones isquémicas y por reperfusión, luego de tratamientos para revascularizar una extremidad (postoperatorio), en lesiones hemorrágicas y en alteraciones como la flegmasia cerúlea dolens. En forma iatrogénica se puede generar por realizar una punción vascular en un paciente anticoagulado o por colocación de medicamentos vía arterial/venosa o drogadicción. AUMENTO DEL VOLUMEN COMPARTIMENTAL

DISMINUCION DEL COMPARTIMENTO

AUMENTO DE PRESIÓN INTRACOMPARTIMENTAL DISMINUCIÓN DE LA PRESIÓN CAPILAR

ISQUEMIA MUSCULAR

ISQUEMIA NERVIOSA

NECROSIS MUSCULAR

NECROSIS NERVIOSA

FIBROSIS

CONTRACTURA

PARESTESIA

ANESTESIA

SĺNDROME DE VOLKMAN

PARESIA

PARÁLISIS

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Figura 2. Fisiopatología del Síndrome de Volkman. Obsérvese la línea roja que significa el punto de no retorno en el manejo del síndrome compartimental. Si no se practica tratamiento (fasciotomía) antes de esta línea roja, el daño será irreversible. El tratamiento del problema está enfocado a crear espacio para el tejido edematizado, en liberar esa presión y esto se consigue a través de rigurosas fasciotomías descompresivas que deben incluir la apertura de todos y cada uno de los compartimientos. En general hay consenso en que la el músculo presenta tolerancia a la isquemia sin que ocurra daño irreversible hasta por 4 a 6 horas máximo.

Signos y síntomas. Tal vez el aspecto más importante es pensar en el síndrome compartimental y adelantarse a los hechos por considerar las situaciones que ponen a la extremidad en riesgo de sufrir un síndrome compartimental aun antes de que este se presente. Esto incluye las fasciotomías profilácticas cuando está indicado y cuando no, la vigilancia permanente enfocada a la detección temprana de signos y síntomas. El cuadro clínico se presenta con dolor y dolor desproporcionado para el trauma sufrido y tensión del compartimiento afectado a la palpación. El dolor es el síntoma fundamental y debe alertar si el paciente se queja en forma excesiva o más de lo que cabría esperar. El dolor se incrementa con el estiramiento pasivo de los músculos afectados. Con frecuencia hay parestesias en el pie, la articulación del tobillo y sensibilidad y dolor al estiramiento pasivo. Los pulsos distales están presentes cuando se inicia el síndrome compartimental y el rango de movimiento de la articulación tibiotarsiana esta disminuido (ver tabla 4). Al examen se puede observar cianosis, pulsos disminuidos y alteración en la discriminación de dos puntos.

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SINTOMATOLOGĺA DEL SĺNDROME COMPARTIMENTAL Dolor que aumenta con la extensión pasiva Tensión y edema Alteraciones sensitivas Disminución de la motilidad Cianosis Disminución del pulso arterial Principal (signo tardío) Tabla 4. Sintomatología que acompaña al síndrome compartimental. Las manifestaciones clínicas se presentan cuatro a seis horas después de la lesión, pero se pueden presentar en forma tardía hasta las 48-96 horas, aunque esto es poco frecuente. La respuesta neurovascular es descrita como las seis pes (p), (por sus siglas en inglés) del SC.  Parestesias: Es el primer síntoma en aparecer, primera indicación de isquemia nerviosa se encuentra fácilmente por estimulación directa, sensación de hormigueo, quemadura o entumecimientos, pérdida de discriminación entre dos puntos.  Dolor (Pain): Fuera de proporción al tipo de lesión, se exacerba por movimiento pasivo o por compresión directa del compartimento afectado, descrito como punzante o profundo, localizado o difuso, se incrementa con la elevación de la extremidad, no cede con narcóticos.  Presión: A la palpación el compartimento está tenso y caliente, la piel tensa y brillante, la presión compartimental directa es mayor de 30 a 40 mmHg, cuantificada por el método de infusión continua o Stryker (presión normal 0 – 10 mmHg).  Palidez: Signo tardío, piel fría y acartonada, llenado capilar prolongado( > 3 segundos).  Parálisis: Signo tardío, movimiento débil o ausente de las articulaciones dístales, ausencia de respuesta a la estimulación neurológica directa (daño de la unión mioneural).

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 Ausencia de pulsos (pulselessness): Signo tardío. Verificado clínicamente por palpación y ausencia de Doppler audible.

En miembros superiores se presenta principalmente en los compartimientos volares y dorsales del antebrazo y en los intrínsecos de la mano. En los miembros inferiores el compartimiento más afectado es el anterior de la pierna seguido por el lateral, posterior profundo y superficial. Las fracturas más frecuentemente asociadas son las del antebrazo, supracondileas humerales y diáfisis tibiales.

Diagnóstico El diagnostico se basa en la clínica, los hallazgos al examen físico y la medición de la presión intracompartimental. La presión normal de un compartimiento en reposo es de 0-8 mmHg. Una presión intracompartimental inferior a 10 mmHg todavía se considera normal; una presión intracompartimental mayor de 35-40 mmHg es indicación de fasciotomía porque si se mantiene por 8 horas se producen lesiones irreversibles. Las parestesias comienzan a aparecer entre los 20 y 30 mm de Hg y 30 mmHg es posiblemente el límite para realizar fasciotomía. Un signo aceptado y considerado patognomónico de síndrome compartimental es la medición del delta o presión diferencial, es decir, la diferencia entre la presión intracompartimental y la presión sanguínea diastólica; Una presión diferencial menor de 30 mmHg es considerada como confirmatoria de síndrome compartimental. Sin embargo, el monitoreo de rutina en los pacientes en riesgo no está aceptado ampliamente y se prefiere realizar fasciotomías profilácticas; por ejemplo, víctimas de traumas de alta energía con fracturas conminutas de la pierna y extenso daño tisular quienes además estén comatosos, politraumatizados o sedados. Es preferible realizar fasciotomías

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profilácticas o fasciotomías ante los primeros signos de síndrome compartimental que dejar pasar el tiempo y permitir que el síndrome se establezca; si las fasciotomías se realizan en forma tardía cuando el síndrome compartimental se ha establecido completamente, el daño por isquemia es irreversible. El diagnóstico diferencial se hace fundamentalmente entre patología arterial y neurológica, a veces se superponen.

Tratamiento médico. En el caso de las fracturas con yesos circulares hay que retirar el yeso o bivalvearlo o si hay un vendaje apretado hay que retirar el vendaje. Si persisten los síntomas se debe realizar fasciotomía que consiste en descomprimir un compartimiento practicando la apertura quirúrgica total del mismo; a menudo es necesario abrir todos los compartimientos de una región de una extremidad. La herida en piel y fascia se deja abierta y se cubre con un apósito estéril. A los 3-5 días el paciente puede ser llevado nuevamente a cirugía para iniciar la sutura de la piel si el edema ha disminuido, no hay tensión y la ausencia de tensión permite aproximar fácilmente los bordes de la herida. En la tabla 5 pueden leerse las situaciones clínicas que más frecuentemente se asocian con síndrome compartimental y por lo tanto son las situaciones clínicas en las que la fasciotomía debe ser considerada profilácticamente.

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INDICACIONES DE FASCIOTOMĺA ABSOLUTAS RELATIVAS Síndrome compartimental al ingreso Isquemia > de 6 horas Grave maceración de tejidos o fracturas Choque prolongado Lesión combinada arterial y venosa Ligaduras venosas Tabla 5. Indicaciones de fasciotomía. Fasciotomía de muslo: El muslo consta de tres compartimentos musculares, el anterior, el interno y el posterior, lo que es importante tener en cuenta para su descompresión adecuada; se debe preparar toda la extremidad como para cualquier procedimiento quirúrgico. Se traza una incisión externa, que inicia inmediatamente por debajo de la línea intertrocantérea y que llega hasta el epicóndilo externo, se expone la bandeleta iliotibial, luego se hace una incisión recta siguiendo la línea de la herida cutánea atravesando la bandeleta iliotibial, el vasto externo es separado del tabique intermuscular haciendo hemostasia cuidadosa; con tijeras de Metzenbaum se corta el tabique intermuscular externo a todo lo largo de la incisión, con esto los compartimentos anterior y posterior son liberados. Para liberar el compartimento interno se incide en la cara medial y se corta la fascia a todo lo largo, con esto se libera el compartimento del aductor.

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Detección de necesidades A continuación, señalamos las 14 necesidades básicas y desarrollamos aquellas en las que el paciente, con síndrome compartimental intervenido de fasciotomía en miembros inferiores, suele manifestar alteraciones y, por tanto, deben incluirse en la valoración de nuestro PAE. 1. Oxigenación. Palpación de pulsos periféricos en miembros inferiores Para comprobar que la derivación quirúrgica ha conseguido recanalizar el flujo sanguíneo y recuperar el riego en la zona afecta palpamos pulsos periféricos, en miembro sano y miembro intervenido, para comprar si existe uniformidad entre ellos y si ambos se encuentran en el rango de la normalidad. Valoración del relleno capilar El relleno capilar normal o positivo corresponde a valores de < 3 segundos, identificar retraso en el tiempo de llenado capilar se puede traducir como oclusión arterial. De hecho, un retraso de más de 45 segundos ya sugiere insuficiencia arterial. Tras la intervención valorar este dato para comparar con resultados previos o con el miembro no intervenido nos guía para saber sobre el estado del flujo sanguíneo en esa área. Determinación de la presión arterial. Debemos de tener en cuenta que los pacientes ante los que nos encontramos han sido intervenidos quirúrgicamente y presentan una herida quirúrgica (que abordaremos más adelante en la valoración de la piel) en la que puede aparecer sangrado de diferente magnitud; Además de valorar este factor mediante la observación del miembro en el que está presente la incisión quirúrgica, evaluando repetidamente la pérdida de sangre que puede llegar a presentarse, también existen otros indicadores como lo son las cifras de tensión arterial que nos ponen en alerta ante

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una pérdida de sangre considerable, pues esta no siempre tiene que exteriorizarse. Existen estudios que relacionan las cifras de presión arterial con este hecho. Presión arterial sistólica: - Cifras de 100 mmHg o más: volemia de al menos el 70% de la volemia normal. - Cifras de 140 mmHg o más: volemia mínima del 80% de la volemia normal. - Cifras inferiores a 100 mmHg: volemia inferior al 70% de la volemia normal. Además, para valorar la tensión arterial, aunque es cierto que su determinación en cifras es un claro reflejo del estado de la misma, hay ciertos factores que el profesional de enfermería tiene que tener en cuenta, en relación a la clínica, y mediante la observación y la entrevista evaluar, pues pueden ser indicadores de niveles de tensión descompensados por elevación de la misma  Valorar la presencia de: cefaleas (especialmente en zona posterior de cabeza y cuello), falta de orientación, fatiga, dificultad para moverse, hablar o deficiencia sensorial, parálisis, náuseas y vómitos.  Valorar defectos en la visión: aparición de visión borrosa, puntos o disminución de la agudeza visual.  Valorar la diuresis para detectar una posible disminución de la misma ( 20 minutos) con las piernas dobladas a nivel de la ingle y la rodilla del miembro no afectado. Valoración de la capacidad de movilidad - Valorar la capacidad de movilidad en cama: si el paciente aún no ha iniciado una terapia de ejercicio o marcha, debemos valorar su capacidad para moverse en la cama, cambiar de posición o realizar pulsiones, para evitar la aparición de isquemia hística ante la cual, un paciente con síndrome compartimental es más vulnerable por la circulación periférica deficitaria que ya existe de base. Por ende, la aparición de úlceras por presión en este tipo de pacientes cursaría con un agravamiento extra, ya que sus tejidos se encuentran en unas condiciones de menor aporte de oxígeno y menos aporte nutricional debido a una recepción menor de flujo sanguíneo, por ello, la restitución del tejido dañado tendría un abordaje y manejo de mayor dificultad. 5. Sueño y descanso No desarrollamos esta necesidad en nuestro PAE puesto que, atendiendo a las características de estos pacientes, es decir, con síndrome compartimental e intervenidos de cirugía fasciotomía en extremidades inferiores, no suele encontrarse directamente comprometida. 6. Vestirse y desvestirse. Elegir prendas de vestir adecuadas. No desarrollamos esta necesidad en nuestro PAE puesto que, atendiendo a las características de estos pacientes, es decir, con síndrome compartimental e intervenidos de cirugía fasciotomía en extremidades inferiores, no suele encontrarse directamente comprometida. 7. Termorregulación. Valorar la temperatura en la pierna intervenida, teniendo como referente la otra extremidad, tomando en cuenta las condiciones térmicas externas y cómo se mostraba este parámetro antes de la intervención. Encontrar en la valoración unos pies fríos, es indicativo de insuficiencia arterial,

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si toda la extremidad está fría, es indicativo de una circulación deteriorada; esto nos ayuda a evaluar si la revascularización está siendo exitosa o si por el contrario esa extremidad sigue sin recibir el flujo sanguíneo adecuado. Valoración de la temperatura a nivel de la herida quirúrgica: En una intervención quirúrgica tal como la fasciotomía en miembros inferiores queda presente un lugar de entrada e invasión de microorganismos, puesto que la incisión quirúrgica en la piel, rompe la primera defensa del organismo. Por ello, es necesario valorar la temperatura a este nivel, con objeto de identificar signos de infección que ayuden a evaluar el estado de la incisión quirúrgica y, por ende, del paciente. Una temperatura elevada en la zona de la herida quirúrgica puede ser indicativo de infección. Si la herida está infectada, además de esta alteración térmica, podremos encontrar otros signos y síntomas que nos conducen a la misma conclusión: infección; tales como: eritema, edema, hinchazón, bordes de la herida separados, supuración... estos aspectos quedan reflejados en la valoración de la piel. Valoración de la temperatura corporal Tal como hemos señalado, en pacientes intervenidos en miembros inferiores encontraremos una puerta de entrada para microorganismos, la incisión quirúrgica. Esta herida puede cursar con infección. Los agentes patógenos circulantes estimulan al hipotálamo provocando un aumento de la temperatura corporal, lo que supone un mecanismo de defensa del organismo: no todos los microorganismos pueden sobrevivir en elevadas temperaturas. Por ello, valorar en el paciente intervenido la temperatura corporal nos ayuda a identificar si está cursando con infección o no.

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8. Mantener la higiene corporal. Valoración de la piel Valoramos ciertos aspectos a nivel cutáneo que reflejan en gran medida el estado de evolución del paciente como son: - Piel delgada, brillante y lampiña (sin vello). - Áreas con cambios de coloración. - Áreas cutáneas con roturas/ pérdida de sustancia. - Palidez en miembros inferiores. - Rubor en miembros inferiores cuando se encuentran en declive. (del miembro no afectado). Valoramos estos aspectos teniendo en cuenta la situación de los mismos en el momento de la valoración. Valoración de la piel a nivel de la herida quirúrgica La herida quirúrgica secundaria a este tipo de intervención, debe estar protegida con un apósito V.A.C.® granufoam™: Esponja de poliuretano de poros abiertos. El poro abierto asegura una distribución equitativa de la presión negativa en la zona de la herida. La estructura hidrofóbica de poro abierto facilita la eliminación del exudado. Por lo tanto, el primer punto a valorar por los profesionales de enfermería es la correcta colocación del apósito asegurándose que éste está cumpliendo su función. Esta correcta colocación del apósito incluye el mantenimiento de la zona seca y limpia y sin exponer está superficie cutánea al contacto con otra, Valoración de la piel a nivel perilesional Con esto nos referimos a la piel circundante a la herida quirúrgica. Valorar si la piel está irritada, la irritación cutánea favorece la entrada de microorganismos pues esta primera barrera de defensa estaría debilitada.

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Valoración de aspectos relacionados con la higiene personal. Al igual que en cualquier paciente, el personal de enfermería debe valorar el estado de la higiene personal del sujeto, así como su capacidad para llevarla a cabo y los conocimientos para proceder a realizarla. El punto más importante al respecto sería cerciorarnos de que el paciente conoce la importancia de mantener el apósito de la herida quirúrgica limpio y seco. 9. Evitar peligros-seguridad. La valoración del dolor agudo, estando el paciente en reposo, así como la localización focalizada del mismo, intensidad y duración. La valoración de signos y síntomas de infección por cirugía. Determinar si el paciente sufre de ansiedad y temor por su situación actual y evolución en su estado de salud. 10. Comunicación. No se desarrolla esta necesidad en este PAE puesto que, atendiendo a las características del paciente, es decir, con síndrome compartimental e intervenidos de cirugía fasciotomía en extremidades inferiores, no suele encontrarse directamente comprometida, sin embargo cabe aclarar que el paciente no tiene dificultad en la comunicación verbal, en las relaciones sociales, familiares y con respecto a las sexuales, por el momento si ya que se encuentra hospitalizado. 11. Creencias y valores personales Valora el grado de conocimiento y aceptación de su estado de salud, cambios vitales y de rol con angustia y desesperanza. Prácticas religiosas por parte de las monjas de la Cruz Roja. Desvalorización relacionados con su salud. Con moderada dificultad para tomar decisiones y afrontar situaciones difíciles.

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12. Trabajar y sentirse realizado Valora la influencia de la salud en su situación laboral, social y familiar, así como su situación socioeconómica, manifiesta preocupación. 13. Participar en actividades recreativas No desarrollamos esta necesidad en este PAE puesto que, atendiendo a las características del paciente, es decir, con síndrome compartimental e intervenidos de cirugía fasciotomía en extremidades inferiores, no suele encontrarse directamente comprometida. 14. Aprender, descubrir y satisfacer la curiosidad La estancia hospitalaria en estos casos se prolonga. Por ello, en este periodo de tiempo tenemos que preparar al paciente para que siga una continuidad de autocuidados.

Cedula de valoración Hoja de Valoración de la Enfermería Modelo de Virginia Henderson. I. Características personales. Nombre: _______________________________________Edad:__________ Sexo: _________ Estado Civil______________________Religión: ________________ Etnia.___________________ Escolaridad______________________Ocupación._______________________________________ Cuál su objetivo de salud.___________________________________________________________ Hospitalizaciones previas: ___________________________________________________________ Motivo de ingreso: _________________________________________________________________ Está tomando medicamentos.________________________________________________________ Signos vitales: Temp.________ Pulso. ________ T/A._______Respiración: ___________________ Familia: No. de miembros.________Con quien vive._______________________________________ Problemas de relación con la familia: Si_____ No.______ Porque. ___________________ ________________________________________________________________________________ 1. Oxigenación. Estilo de vida: Sedentaria____________Activa.________________________________________ Realiza sus actividades cotidianas sin fatigarse o presenta disnea.__________________________ Patrón respiratorio, ritmo, regularidad, profundidad, frecuencia._____________________________ Secreciones, tos aleteo nasal, dolor asociado a la respiración.______________________________ Cuantos cigarrillos fuma al día, desde cuando.__________________________________________ Antecedentes de enfermedades cardiorrespiratorias, dolor precordial, asma, taquicardia. Hipertensión, anemia, várices._______________________________________________________

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2. Nutrición e Hidratación. Se alimenta solo o con ayuda._______________________________________________________ Horario y número de comidas habituales.______________________________________________ Cantidad y tipo de líquidos que ingiere al día.___________________________________________ Preferencias o desagrados._________________________________________________________ Patrones de alimento/ perdida de peso.________________________________________________ Suplementos de alimentación._______________________________________________________ Conocimiento de factores que favorecen la digestión._____________________________________ Anorexia, nauseas, vomito, indigestión, hiperacidez.______________________________________ Medidas para desinfectar el agua hierve, desinfecta, garrafón.______________________________ Revisión peso __________talla _________Boca, capacidad de hablar, masticar y deglutir.________ Lengua: hidratación, ulceras, inflamación encías: color, edema, hemorragia, dolor.______________ Dientes: Caries, prótesis, sensibilidad al frío o calor. Labios: Color, hidratación, grietas: ________________________________________________________________________________ 3. Eliminación. Frecuencia y Cantidad en 24 horas, heces____________________orina._____________________ Color consistencia, heces____________________________________________orina.__________ Ardor o dolor al evacuar_________________________orina.______________________________ Estreñimiento________ _____________hemorroides___________dolor menstrual._____________ Ayudas, líquidos, alimentos:________________________________________________________ Estreñimientos_____________hemorroides______________dolor menstrual._________________ Ayudas, líquidos, alimentos, medicamentos, enemas.____________________________________ Problemas de: urgencia, retención, incontinencia, infecciones._____________________________ Intestino: dolor, diarrea flatulencia, heridas, estomas.__________________________________________ Genitales: erupciones e irritaciones perineales, lesiones, secreción anormal.________________________ 4. Moverse y mantener una buena postura. Patrones de actividades y ejercicio, en su casa, en el trabajo y en el tiempo libre.___________________ Medidas higiénicas para moverse y tener una buena postura ejercicios activos y pasivos para mejorar tono muscular, uso de mobiliario calzado adecuado.__________________________________________ Limitaciones en la de ambulación._________________________________________________________ Postura habitual en relación al trabajo._____________________________________________________ Dolor muscular, inflamación de articulaciones. Defectos óseos.__________________________________ Revisión: Capacidad funcional, mano dominante utilización de brazos, piernas y manos, fuerza, presión, marcha, utilización de aparatos.__________________________________________________________ 5. Descanso y Sueño. Patrones de reposo, sueño, horas en la noche, siesta._________________________________________ Alteraciones por estados emocionales._____________________________________________________ Uso de reductores de tensión.____________________________________________________________ Facilidades de sueño, masaje, relajación, música, lectura, medicamentos._________________________

6. Uso de prendas de vestir adecuadas. Distingue relaciones entre higiene personal y salud.__________________________________________ Necesita ayuda para vestirse o desvestirse.________________________________________________ Hábitos sobre la higiene personal y el vestido.________________________________________________ Tiene los recursos económicos para vestir ropa limpia y que conserve el calor.______________________

25 7. Termorregulación. Se protege en los cambios de temperatura ambiente.__________________________________________ Sensibilidad extrema al frío o al calor.______________________________________________________ Que valor le da a: comida, ropa y manejo adecuado en el control de la temperatura. A otras medidas físicas.______________________________________________________________________________ 8. Higiene y protección de la piel. Hábitos higiénicos diarios que quiere mantener; higiene oral, higiene femenina, arreglo personal.____________________________________________________________________________ Aseo de dientes, manos, baño, con que frecuencia.___________________________________________ Uso de algún producto especifico, colonia, creman, etc._______________________________________ Mucosa oral, integra, deshidratada, hidratada._______________________________________________ 9. Evitar peligros. Prácticas que afectan la seguridad personal: hábitos, drogas, alcohol, tabaco, café, bebidas con cola, nivel de consumo.___________________________________________________________________________ Recursos de salud, médicos, odontólogos, hospitales._________________________________________ Practicas de salud, manejo de estrés/ansiedad, técnicas de relajación.____________________________ Auto examen de mama y testículos._______________________________________________________ Hogar, características que constituyen peligro para la seguridad: piso, escaleras, aislamiento._________ Entorno físico, vecindario, presencia de peligros ambientales.___________________________________ 10. Necesidad de comunicarse. Facilidad para expresar sentimientos y pensamiento.__________________________________________ Relaciones con la familia y con otras personas._______________________________________________ Utilización de mecanismos de defensa agresividad /hospitalidad, desplazamiento etc.________________ Limitaciones físicas que interfieran en su comunicación.________________________________________ 11. Vivir según las creencias y valores. Ritos que debe practicar de acuerdo a su religión.___________________________________________ Frecuencia de algún servicio religioso.____________________________________________________ Valores que han integrado en su estilo de vida._____________________________________________ Creencias religiosas significativas en este momento. 12. Necesidad de trabajar y realizarse. Historia laboral, tipo de trabajo, duración.___________________________________________________ El trabajo le provoca satisfacción o conflicto.________________________________________________ La enfermedad, que tipo de problema le ha traído.____________________________________________ Psicologicos, económicos, laborales, otros._________________________________________________ Auto concepto positivo/negativo de si mismo.________________________________________________ Capacidad de decisión y de resolver problemas._____________________________________________ Problemas en: Olfato, gusto, tacto, memoria, orientación.______________________________________ 13. Participar en actividades recreativas. Intereses pasatiempos y actividades recreativas que desarrolla en su tiempo libre.__________________ La última vez que participo en actividades de este tipo.________________________________________ El uso de su tiempo libre le proporciona satisfacción.__________________________________________ Dispone de recursos para dedicarse a cosas que le interesan.__________________________________

26 La distribución de su tiempo es equilibrada entre el trabajo y la recreación.________________________ 14. Necesidad de aprendizaje Conocimientos sobre el desarrollo del ser humano en su ciclo vital_______________________________ Conocimiento sobre si mismo, sus necesidades básicas, su estado de salud su tratamiento y auto cuidado que necesita.__________________________________________________________________ Desearía incrementar su conocimiento sobre aspectos relativos a su salud en enfermedad.___________ Técnica de autocontrol emocional, cambios necesarios en sus ámbitos de vida.____________________ Situaciones que alteran la capacidad de aprendizaje, ansiedad, dolor, pensamientos, sentimientos y angustia.____________________________________________________________________________ 15. Sexualidad y reproducción. Demuestra comodidad con la propia identidad sexual._________________________________________ Capacidad para gozar y controlar la propia conducta sexual y productiva, de acuerdo con la ética personal y social.______________________________________________________________________ Superación del miedo, de los sentimientos de culpa y de otros factores psicológicos, que inhiben la respuesta sexual y deterioran las relaciones sexuales.________________________________________ Presencia de enfermedades que dificultan las funciones sexuales y reproductivas.__________________ Mujer Menstruación. Tipo___________________ Flujo __________________Cantidad_____________ Dismenorrea__________________ Hipermenorrea _______Metrorragia_______________________ Historia de embarazo. Gesta________________ PARA:_____________________________________

Diagnóstico enfermero real y/o potencial. 1.-Dolor agudo R/C la inflamación del miembro afectado M/P expresiones verbales y no verbales del paciente. *Intervención: 

•Intentar disminuir el dolor, administrando analgesia pautada.

2.-Riesgo de disfunción neurovascular periferica R/C inflamación de la extremidad *Intervención : 

•Prevenir la lesión neurovascular observando el miembro afectado.



•Liberar, lo antes posible de la presión de sistema VAC, si el paciente se queja de dolor que no cede con analgésicos.



•Comprobar el pulso distal.

27



•Informar al facultativo de los síntomas.

3.-Deterioro de la movilidad física R/C lesión del miembro afectado M/P limitación de sus habilidades motoras. *Intervención: 

•Proporcionar al paciente todo lo necesario para que realice sus actividades de la vida diaria.



•Fomentar la autonomía del paciente en la medida de lo posible.

4.-Ansiedad R/C preocupación por la evaluación de sus enfermedad M/P angustia y desesperanza. *Intervención: 

•Trabajar con el paciente para que afronte su enfermedad.



•Proporcionar la ayuda y herramientas psicológicas que precise, al igual que un manejo ambiental para reducir su ansiedad.

5._ Perfusión tisular periférica inefectiva R/C vendaje excesivamente compresivo M/P parestesias, dolor y disminución o ausencia de pulso periférico. * Intervención: 

•Abrir el vendaje, aliviando la presión.



•Comprobar que la circulación periférica es adecuada.

6-Riesgo de infección R/C procedimientos invasivos y destrucción tisular. *Intervención : 

•Realizar las curas en ambiente estéril , las técnicas con meticulosa asepsia , presentando especial cuidado en los catéteres;



•Vigilar signos y síntomas de alarma para intentar prevenir la infección.

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7.-Riego de alteración de la temperatura corporal R/C técnicas invasivas *Intervención : 

•Vigilar las constantes vitales, en especial ,la temperatura como signo de alarma ante posible infección.

8.-Temor R/C complicación de su patología M/P angustia y preocupación. *Intervención : 

•Mantener al paciente informado de su evolución y explicar todas la técnicas a realizar.



•Animar a que se desahogue y pregunte sobre sus miedos.



•Ofrecerá ayuda psicológica.

Complicaciones. Las complicaciones del SCA se presentan con necrosis de tejidos blandos, de músculos y nervios de un compartimento afectado, siendo la más común la contractura de Volkman, producida por isquemia prolongada en un compartimento como consecuencia de necrosis de músculo y de nervios. Esto conlleva una fibrosis progresiva que puede tardar hasta nueve meses en madurar; dependiendo de la cantidad de compartimentos afectados, será la severidad de la contractura final. Otra complicación que puede presentarse es el síndrome por aplastamiento, también llamado rabdomiolisis secundario a la destrucción de miocitos por la liberación de toxinas que al destruir a la célula muscular libera mioglobina a la circulación sistémica, lo que es altamente tóxico para el organismo, llegando a producir falla renal y muerte.

29

Procedimientos y técnicas de enfermería. Los pulsos a palpar en este caso serían: - pulso pedio (dorso del pie) - pulso tibial posterior (posterior al maléolo externo del tobillo) - pulso poplíteo (fosa poplítea en área posterior de la rodilla) - pulso femoral (zona inguinal) La escala mediante la que expresar la amplitud de pulso palpada, corresponde a: - 0 = ausente - 1 = débil - 2 = normal - 3 = pleno - 4 = saltón Atendiendo al tipo de cirugía y al tipo de paciente al que nos enfrentamos, cabe esperar anomalías tales como:  Pulsos desiguales: que indican estrechamiento arterial u obstrucción unilateral.  Pulso disminuido o ausente: puede corresponder con un espasmo arterial o bien una oclusión arterial parcial o completa, en este último caso reflejaría el fracaso de la cirugía.  Ausencia súbita de pulso: en EEII con pulso anteriormente palpable la desaparición súbita del mismo acompañado de una extremidad fría y moteada indica una oclusión arterial que necesita manejo de urgencia. Tras la derivación quirúrgica hay que valorar la permeabilidad que existe en el miembro intervenido y notificar cualquier cambio en la palpación de pulsos distales por la posibilidad de sufrir un episodio de trombosis.

30

Técnica para la medición de la presión arterial · El observador se sitúa de modo que su vista quede a nivel del menisco de la columna de mercurio. · Se asegurará que el menisco coincida con el cero de la escala, antes de empezar a inflar. · Se colocará el brazalete, situando el manguito sobre la arteria humeral y colocando el borde inferior del mismo 2 cm por encima del pliegue del codo. · Mientras se palpa la arteria humeral, se inflará rápidamente el manguito hasta que el pulso desaparezca, a fin de determinar por palpación el nivel de la presión sistólica. · Se desinflará nuevamente el manguito y se colocará la cápsula del estetoscopio sobre la arteria humeral. · Se inflará rápidamente el manguito hasta 30 o 40 mm de Hg por arriba del nivel palpatorio de la presión sistólica y se desinflará a una velocidad de aproximadamente 2 mm de Hg/seg. · La aparición del primer ruido de Korotkoff marca el nivel de la presión sistólica y, el quinto, la presión diastólica. · Los valores se expresarán en números pares. · Si las dos lecturas difieren por más de cinco mm de Hg, se realizarán otras dos mediciones y se obtendrá su promedio. Posición para la toma de la presión arterial

El paciente debe estar relajado con el brazo apoyado y descubierto

El brazalete se colocará a la altura del corazón y el diafragma del estetoscopio sobre la arteria braquial

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Procedimiento para valorar edema Para valorarlo utilizaremos nuestro dedo pulgar y aplicaremos presión con él en el dorso del pie del paciente, alrededor de los tobillos y a lo largo de la tibia, en caso de que tras dejar de aplicar presión la depresión presente en la piel no se rellene de forma inmediata podremos hablar de presencia de edema con fóvea. Dependiendo de los signos encontrados y su intensidad, el edema puede ser clasificado en diferentes grados que se encuentran en una escala del 1 al 4. - Grado 1. (< 2 mm de depresión): Ausencia de cambios en la pierna, ligera fóvea. - Grado 2. (< 4 mm de depresión): Ausencia de cambios importantes en la forma de la pierna, fóvea ligeramente más profunda. - Grado 3. (< 6 mm de depresión): Pierna claramente edematosa, fóvea profunda. - Grado 4. (< 8 mm de depresión): Pierna muy edematosa, fóvea muy profunda.

Procedimiento para el sistema VAC El apósito debe cambiarse cada 48 hrs. (No menos de 3 veces por semana). Si la herida está infectada el apósito se cambia cada 12 – 24 hrs. Utilice siempre apósitos estériles y desechables procedentes de un paquete sin abrir. Es extremadamente importante mantener la terapia encendida y limpiar adecuadamente la herida en cada cambio de apósito.

Escalas de valoración del dolor. Escala analógica visual- eva Permite medir la intensidad del dolor con la máxima reproductibilidad entre los observadores. Consiste en una línea horizontal de 10 centímetros, en cuyos extremos se encuentran las expresiones extremas de un síntoma. En el izquierdo se ubica la ausencia o menor intensidad y en

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el derecho la mayor intensidad. Se pide al paciente que marque en la línea el punto que indique la intensidad y se mide con una regla milimetrada. La intensidad se expresa en centímetros o milímetros. Sin dolor ____________________________ Máximo dolor

La escala numérica (en): Escala numerada del 1-10, donde 0 es la ausencia y 10 la mayor intensidad, el paciente selecciona el número que mejor evalúa la intensidad del síntoma. Es el más sencillo y el más usado.

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD. Etapa Temprana: •

Se presenta dentro de las primeras 8 horas, la presión aumenta debido a la falta de elasticidad de la fascia.

•

Su tratamiento restaura la normalidad y las células no presentan daño.

Etapa Tardía • Isquemia prolongada por más de 8 horas, muerte celular.

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HISTORIA CLÍNICA DE ENFERMERÍA Presentación del caso clínico. Paciente EPC, masculino de 30 años, casado, religión católica, empleado, originario de la cd de México, ingresa a la UCI cama 2 el 19/09/2017, al día 04/10/2017 cuenta con los siguientes diagnósticos: 1) Síndrome compartimental en extremidad pélvica izquierda. 2) PO Fasciotomía de musculo izquierdo 3) Rabdiomiólisis 4) Lesión renal aguda AKI III en hemodiálisis 5) Hipertensión arterial secundaria a nefropatía estadio II JNC8 6) SDRA leve por clasificación de Berlín origen primario 7) Amaurosis derecha secundaria a trauma ocular El paciente fue visitado con anterioridad el 27/09/2017, ingresa por aplastamiento mientras trataba de ir hacia una zona segura durante el terremoto del pasado 19/09/2017, cuando le cayó encima una loza golpeándolo en cabeza, pierna y brazo, refirió al ingreso no haber perdido el estado de conciencia en ningún momento, permaneciendo bajo escombros alrededor de 4 horas, hasta que fue auxiliado por bomberos, a la fecha de valoración aún permanece el servicio de terapia intensiva. Valoración de enfermería. El paciente fue valorado el día 04/10/2017. SV: TA 150/76mmHg, TAM 97, FC 82lpm, Temp. 38.2°, SpO² 94%, Glicemia capilar 120 mg/dl.

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Orientado en sus 3 esferas, Glasgow 14/15, cooperador, leguaje coherente, se refiere paciente con limitación de la movilización, angustia y desesperanza en relación a depresión por su estado actual, con facies de dolor y expresión verbal de dolor, pupilas asimétricas con dilatación en pupila derecha sin respuesta a estimulo luminoso, edema y eritema en región frontal y nasal, así mismo con excoriaciones, con CVC subclavio, autonomía respiratoria, campos pulmonares bien ventilados, ritmos cardiacos de buena intensidad, rítmicos, tolerancia a la vía oral, peristalsis presente, moderada dificultad evacuatoria, anuria cuenta con sonda vesical, Tx de hemodiálisis, con uso de sistema VAC para el manejo de herida en miembro inferior izquierdo con pulsos periféricos disminuidos, disminución de sensibilidad plantar, piel brillante y edematosa, parestesias, debilidad, con dolor a la palpación, con presencia de repuesta inflamatoria.

PLAN DE CUIDADOS. Se realiza plan de cuidados de enfermería en base a la valoración del miembro pélvico inferior izquierdo afectado en relación con el diagnóstico de síndrome compartimental en extremidad pélvica, por existir aumento de la presión dentro del compartimento muscular.

35 Dominio: 12 Confort DIAGNÓSTICO DE ENFERMERIA (NANDA) Etiqueta (problema) (P)

Clase: 1 Confort físico

RESULTADO (NOC)

INDICADOR

ESCALA MEDICIÓN

Control del dolor

-Reconoce comienzo del dolor -Refiere síntomas incontrolables a enfermería -Reconoce síntomas asociados al dolor

1. Nunca Demostrado 2. Raramente Demostrado 3. A veces Demostrado 4. Frecuentemente Demostrado 5. Siempre demostrado

Dolor agudo Factores relacionados (causas) (E) Inflamación del miembro afectado Características definitorias (signos y síntomas)

DE PUNTUACIÓN DIANA 4a5 4a1

4a5

Expresiones verbales y no verbales del paciente.

INTERVENCIONES (NIC): ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN ACTIVIDADES − Verificar la receta o la orden de medicación antes de administrar el fármaco

INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DEL DOLOR ACTIVIDADES − Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o gravedad -Notificar al paciente el tipo de medicación, la razón para su administración, las del dolor y factores desencadenantes. acciones esperadas y los efectos adversos antes de administrarla, según sea -Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos apropiado. correspondientes. -Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente. -Proporcionar una información veraz para alentar el conocimiento y respuesta -Documentar la administración de la medicación y la capacidad de respuesta del de la familia a la experiencia del dolor. paciente (es decir, incluir el nombre genérico, dosis, hora, vía, motivo de la -Monitorizar el grado de satisfacción del paciente con el control del dolor a administración y efecto logrado con la medicación), de acuerdo con el protocolo intervalos especificados. del centro.

36 Dominio: 12 Confort DIAGNÓSTICO DE ENFERMERIA (NANDA) Etiqueta (problema) (P)

Clase: 1 Confort físico

RESULTADO (NOC)

INDICADOR

-Estado neurológico: -Sensibilidad periférico. -Función motora Riesgo de disfunción neurovascular periférica bilateral -Color de la piel Factores relacionados (causas) (E) -Discriminación de calor/frio Cirugía ortopédica (fasciotomía), compresión mecánica (Sistema -Tono muscular VAC), inmovilización y obstrucción vascular por traumatismo -Parestesias (aplastamiento de musculo). Características definitorias (signos y síntomas)

ESCALA MEDICIÓN

DE PUNTUACIÓN DIANA

1. Gravemente comprometido 2.Sustancialmente comprometido 3.Moderadamente comprometido 4.Levemente comprometido 5.No comprometido

2a4 2a3 3a5 3a5 3a5 3a5 3a5

En extremidades inferiores.

INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACIÓN DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LA SENSIBILIDAD PERIFÉRICA ALTERADA ACTIVIDADES ACTIVIDADES − Examinar la presencia de edema en las extremidades inferiores. − Comprobar la discriminación afilado/romo o calor/frío. - Preguntar si hay parestesias (entumecimiento, hormigueo o quemazón). - Palpar los pulsos pedio y tibial posterior. - Determinar el tiempo de relleno capilar.

- Animar al paciente a que utilice la parte corporal no afectada para determinar la temperatura del agua del baño. - Enseñar al paciente o a la familia a examinar la piel a diario para determinar si hay alteraciones en su integridad. - Evitar o vigilar atentamente el uso del calor o del frío, como compresas calientes, bolsa de agua caliente y compresas de hielo. - Observar si hay tromboflebitis y tromboembolia venosa.

37 Dominio: 4 Actividad/Reposo DIAGNÓSTICO DE ENFERMERIA (NANDA) Etiqueta (problema) (P)

Clase: 2 Actividad/Ejercicio

RESULTADO (NOC)

INDICADOR

ESCALA MEDICIÓN

DE PUNTUACIÓN DIANA

-Movilidad

-Movimiento muscular 1. Gravemente 1 a 3 -Movimiento articular comprometido 1a3 Deterioro de la movilidad física -Consecuencias de -UPP 2.Sustancialmente 4a5 la inmovilidad -Estreñimiento comprometido 3a5 Factores relacionados (causas) (E) -Impactación fecal 3.Moderadamente 5a5 -Hipoactividad intestinal comprometido 2a4 Deterioro neuromuscular (lesión del miembro afectado), prescripción -Íleo paralítico 4.Levemente 5a5 de restricción de movimientos. -Retención urinaria comprometido 3a4 -Fiebre 5.No comprometido 2 a 4 Características definitorias (signos y síntomas) -IVU 5a5 -Articulaciones 5a5 Disminución de las habilidades motoras, limitación de la amplitud de anquilosadas movimientos. -Hipotensión ortostática 5a5 -Trombosis Venosa 5a5 INTERVENCIONES (NIC): CUIDADOS EL PACIENTE ENCAMADO INTERVENCIONES (NIC): CUIADADOS DEL EMBOLISMO PERIFÉRICO ACTIVIDADES ACTIVIDADES − Explicar las zonas de reposo en cama adecuadas para él. -Realizar valoración exhaustiva de la circulación periférica (comprobación de -Colocar la paciente con una alineación adecuada. los pulsos periféricos, edema, relleno capilar, color y temperatura de las -Vigilar estado de la piel. extremidades). -Ayudar con las actividades de la vida diaria. -Observar si hay dolor en la zona afectada. -Ayudar con las medidas de higiene. -Aplicar medidas profilácticas antiembólicas (medias de compresión grado -Observar si hay signos de disminución de circulación venosa en la extremidad médico). afectada (aumento de la circunferencia de la extremidad, vena dura a la -Monitorizar la aparición de complicaciones del reposo (depresión, cambios del ciclo del sueño, dolor de espalda, dificultad para miccionar, hipotonía muscular). palpación, dilatación en las venas, superficiales) -Administrar anticoagulantes. -Retirar las medias de compresión durante 15-20 minutos en extremidad no afectada cada 8 horas, según la política y protocolo del hospital. -Ayudar al paciente con los ejercicios pasivos o activos de rango de movimiento, según corresponda.

38 Dominio: 9 Afrontamiento/Tolerancia Clase: 2 Respuestas al estrés afrontamiento DIAGNÓSTICO DE ENFERMERIA (NANDA) Etiqueta (problema) (P)

de RESULTADO (NOC)

Ansiedad Factores relacionados (causas) (E) Grandes cambios (preocupación por su estado de salud). Características definitorias (signos y síntomas)

-Nivel de ansiedad

INDICADOR

-Inquietud -Aprensión verbalizada -Ansiedad verbalizada -preocupación exagerada por eventos vitales. -Autocontrol de la - Eliminar precursores de ansiedad la ansiedad -Controla la respuesta de ansiedad

ESCALA MEDICIÓN

DE PUNTUACIÓN DIANA

1. Grave 2.Sustancial 3.Moderado 4.Leve 5.Ninguno

3a5 3a5 2a5 2a5

Angustia, aprensión, incertidumbre, incremento de la preocupación.

INTERVENCIONES (NIC): DISMINUCIÓN DE LA ANSIEDAD ACTIVIDADES -Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad.

INTERVENCIONES (NIC): MEJORAR EL AFRONTAMIENTO ACTIVIDADES - Ayudar al paciente a resolver los problemas de forma constructiva.

-Explicar todos los procedimientos, incluidas las posibles sensaciones que se han - Valorar el impacto de la situación vital del paciente en los papeles y relaciones. de experimentar durante el procedimiento. -Establecer claramente las expectativas del comportamiento del paciente.

- Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad. -Ayudar al paciente a desarrollar una valoración objetiva del acontecimiento.

-Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.

- Ayudar al paciente a identificar la información que más le interese obtener. - Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico. - Animar al paciente a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades. - Ayudar al paciente a clarificar los conceptos equivocados.

39 Dominio: 4 Actividad/Reposo

Clase: 2 Respuestas RESULTADO cardiovasculares/pulmonares (NOC)

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERIA (NANDA) Etiqueta (problema) (P)

-Perfusión periférica

Perfusión tisular periférica ineficaz Factores relacionados (causas) (E) Traumatismo (uso de VAC), inmovilidad. Características definitorias (signos y síntomas)

INDICADOR

tisular -Temperatura -Dolor localizado en extremidades -Edema periférico -Llenado capilar de dedos de los pies -Fuerza de pulso pedio izquierdo -Hormigueo -Parestesia

ESCALA MEDICIÓN

1. Grave 2.Sustancial 3.Moderado 4.Leve 5.Ninguno

DE PUNTUACIÓN DIANA

2a5 2a4 3a4 4a5 4a5 4a5 4a5

Parestesias, dolor y disminución o ausencia de pulso periférico.

INTERVENCIONES (NIC): CUIDADOS CIRCULATORIOS: DISPOSITIVO DE AYUDA MECÁNICO ACTIVIDADES ACTIVIDADES -Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica (comprobar - Controlar las entradas y salidas. pulsos periféricos, edemas, llenado capilar, color y temperatura de la -Administrar antibióticos profilácticos. extremidad). -Recoger muestras para realizar cultivos de sangre, orina, esputos y de heridas -Observar si hay hemolisis, según lo indique la presencia de sangre en orina, las cuando la temperatura sea superior a 38 °C, según corresponda. muestras de sangre hemolizadas, el aumento de la hemoglobina sérica diaria, las hemorragias francas y la hiperpotasemia. -Enseñar al paciente y a la familia el funcionamiento del dispositivo. -Comprobar el dispositivo (VAC) regularmente para asegurar un funcionamiento correcto. -Administrar hemoderivados, según corresponda. -Controlar la diuresis horaria.

40 Dominio: 11 Seguridad/Protección DIAGNÓSTICO DE ENFERMERIA (NANDA) Etiqueta (problema) (P)

Clase: 1 Infección

RESULTADO (NOC) -Severidad infección.

Riesgo de infección Factores relacionados (causas) (E) Procedimiento invasivo y alteración en la integridad cutánea. Características definitorias (signos y síntomas)

INTERVENCIONES (NIC): CONTROL DE INFECCIONES ACTIVIDADES -Cambiar el equipo de cuidados del paciente según el protocolo del centro. -Limitar el número de las visitas, según corresponda. -Instruir al paciente acerca de las técnicas correctas de lavado de manos. -Ordenar a las visitas que se laven las manos al entrar y salir de la habitación del paciente. -Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de pacientes. -Usar guantes estériles, según corresponda. -Mantener un ambiente aséptico mientras se cambian los sistemas.

INDICADOR

de

la -Drenaje purulento -Piuria -Fiebre -Síntomas gastrointestinales -Malestar general -Inestabilidad de la temperatura -Colonización del cultivo de la herida

ESCALA MEDICIÓN

DE PUNTUACIÓN DIANA

1. Grave 2.Sustancial 3.Moderado 4.Leve 5.Ninguno

3a5 5a5 3a5 5a5 3a5 3a5 5a5

ACTIVIDADES -Garantizar una manipulación aséptica de todas las vías i.v. -Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas de infección y cuándo se deben notificar. -Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones.

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ESQUEMA METODOLÓGICO.  Para poder desarrollar el PAE, es necesario definir:  Población a la que se dirige: pacientes con síndrome compartimental.  Características que deben poseer: intervenidos de cirugía fasciotomía en miembros inferiores.  Ámbito en el que el PAE sería aplicable: Unidad de cuidados intensivos.  Tiempo previsto para la ejecución del PAE: 5 días sino existen complicaciones del proceso, pasando a 10 o más días, si las hubiera. Una vez hemos establecido estos criterios, para la elaboración de este PAE procedimos a la realización de una búsqueda bibliográfica de rigor que fundamente el contenido del PAE. A partir de ella, seleccionamos bibliografía que aporta contenido a nuestro PAE, incluyendo aquellos artículos, libros o documentos que: identifican y argumentan aspectos claves en la valoración del síndrome compartimental, señalan intervenciones beneficiosas para el manejo de la misma, explican los cuidados que han de llevarse a cabo tras una cirugía de fasciotomía en miembros inferiores, estiman justificadamente el pronóstico de permeabilidad del sistema VAC y las acciones enfermeras para ampliar ese periodo de funcionalidad, enumeran las complicaciones clínicas potenciales que pueden presentarse atendiendo al tipo de patología e intervención quirúrgica así como los parámetros que nos alertan de las mismas. De este modo elaboramos nuestro plan sobre una base teórica que aporte solidez y evidencia al mismo. Para la base teórica, el modelo de V. Henderson define a la enfermería en términos funcionales como: " La única función de una enfermera es ayudar al individuo sano y enfermo, en la realización de aquellas actividades que contribuyan a su salud, su recuperación o una muerte tranquila, que éste realizaría sin ayuda si tuviese la fuerza, la voluntad y el conocimiento necesario. Y hacer esto de tal forma que le ayude a ser independiente lo antes posible " Los elementos más importantes de su teoría son:  La enfermera asiste a los pacientes en las actividades esenciales para mantener la salud, recuperarse de la enfermedad, o alcanzar la muerte en paz.

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 Introduce y/o desarrolla el criterio de independencia del paciente en la valoración de la salud. identifica 14 necesidades humanas básicas que componen "los cuidados enfermeros", esferas en las que se desarrollan los cuidados.  Se observa una similitud entre las necesidades y la escala de necesidades de Maslow, las 7 necesidades primeras están relacionadas con la Fisiología, de la 8ª a la 9ª relacionadas con la seguridad, la 10ª relacionada con la propia estima, la 11ª relacionada con la pertenencia y desde la 12ª a la 14ª relacionadas con la auto-actualización. Para su elaboración es fundamental que la terminología utilizada esté en vigor. En el caso de nuestro PAE, empleamos la siguiente taxonomía que nos permite el uso de una terminología unificada con la que conseguir beneficios a nivel práctico: La utilización de la taxonomía North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) para reflejar los diagnósticos enfermeros aporta fundamento científico válido a los mismos. Entendemos ese diagnóstico de enfermería (DdE) como un juicio clínico sobre respuestas personales, familiares o sociales a los problemas de salud, ya sean reales o potenciales, o de procesos vitales. Enfermería debe reflejar también los problemas de colaboración, entendiendo éstos como aquellas complicaciones fisiológicas que los enfermeros han de detectar y controlar para el manejo multidisciplinar del estado del paciente. Mediante la taxonomía Nursing Interventions Classification (NIC), obtenemos una herramienta para planificar aquellos tratamientos o acciones que aportan beneficio al paciente. Dentro de las intervenciones enfermeras encontramos las independientes (la prescripción de su ejecución es por parte de enfermería) y las delegadas (la prescripción es realizada por el médico). La taxonomía Nursing Outcomes Classification (NOC) permite expresar aquellos objetivos de salud que preestablecemos con el fin de ser conseguidos tras las intervenciones enfermeras. Son unos criterios de resultados que permiten a enfermería valorar el efecto de su actuación sobre los pacientes que reciben sus cuidados y, por consiguiente, suponen además un método para evaluar la efectividad de las intervenciones enfermeras ejecutadas.

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PLAN DE ALTA. Este PAE va dirigido a una fase determinada de todo el proceso asistencial que recibe un paciente con Síndrome compartimental, intervenido de cirugía de fasciotomía en miembro inferior, dicha etapa corresponde a un postoperatorio tardío. Con lo cual, se queda a espera de evolución por parte del paciente para su alta a hospitalización para continuar con su manejo. BIBLIOGRAFÍA. 1. Le Mone P, Burke K. Respuestas a la alteración de la perfusión de los tejidos periféricos. Asistencia de enfermería de los pacientes con trastornos vasculares periféricos. En: Enfermería Médico Quirúrgica. Pensamiento Crítico en la Asistencia del Paciente. Vol.2. 4ª ed. Madrid: Pearson Prentice Hall; 2009. p. 1153-1203. 2. Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 6ª ed. Barcelona: Elsevier; 2013. 3. Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 5º ed. Barcelona: Elsevier; 2013. 4. Heather Herdman, T. NANDA International. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificación. 2015-2017. Barcelona: Elsevier; 2014. 5. SÍNDROME COMPARTIMENTAL EN EL PACIENTE TRAUMÁTICO Esta edición electrónica ha sido realizada en 2015 Director/Tutor Francisco Cabrera Franquelo Curso Curso Experto Universitario en Atención al Trauma Grave (2013) ISBN 978-84-7993-824-6 Miguel Moreno Fernández De esta edición: Universidad Internacional de Andalucía Fecha documento 2013 http://dspace.unia.es/bitstream/handle/10334/3430/0612_Moreno.pdf?sequence=1