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• Ale Fernandez

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Pae quirurgico Introduccion En una de las ultima visitas realizadas con las practicas de la catedra al establecimiento, se hizo la selección del paciente varón en servicio de cirugía; y se le realizaron todos los pasos para la obtención de datos para realizar dicho trabajo. Estos datos se obtuvieron mediante la realización de una comunicación terapéutica enfermero − paciente La valoración (observación − entrevista): basado en la recolección de datos y examen físico Se trato de identificar y jerarquizar los problemas y/o necesidades según virginia Henderson. Se elaboraron diagnósticos de enfermería reales y de riesgo . P.A.E (proceso de atención en enfermería) paciente postquirúrgico. Fecha de inicio: 8 de Abril de 2014 Fecha de finalización: 8 de Abril de 2014 El paciente C. J. J. de 62 años de edad ingresa al Hospital Guemes en la localidad de Haedo partido de Morón, en compañía de su mujer el día 6 de Abril del 2014, manifiesta dolores abdominales en la parte superior derecha del abdomen irradiándose hacia la parte central, manifiesta que estos dolores comenzaron hace tiempo atrás y fueron intensificándose con el tiempo, con descomposturas estomacales después de ciertas comidas. Con un diagnostico medico de colecistitis aguda se le realiza una cirugía de extirpación de vesícula programada para el 7 de Abril (colecistectomia). Actualmente se encuentra cursando el primer día postoperatorio. Valoración: los datos tomados al paciente son administrados por el mismo ya que se demuestra muy colaborador y muy participativo al momento de la entrevista. Nombre del paciente: C. J. J. Fecha de nacimiento: 20 de Marzo de 1948 Edad: 62 años Lugar de nacimiento: Santiago del Estero Estado civil: Casado

Hijos: 2 Ocupación: Albañil (contratista, actualmente realiza poca mano de obra y se Dedica más a dirigir las construcciones) Estudios: Primarios completos Religión: Católico no profesante Domicilio: Caseros (el paciente no desea decir su dirección exacta) Fecha de ingreso: 6 de Abril del 2014 Habitación: Cirugía de hombres 3° piso Cama: 310 Antecedentes quirúrgicos: cirugía hernia inguinal (realizada 2 meses atrás) Diagnostico medico: colecistitis aguda Estudios realizados para la determinación de la patología: Sanguíneos: Bilirrubina, Amilasa y lipasa, Hematimetría completa, Pruebas de la función hepática, GOT (transaminasa glutamicooxalacética), GPT (transaminasa glutamicopirúvica), (GammaGT), fosfatasa alcalina. Por imágenes: Ecografía abdominal, Escáner abdominal, en algunos casos será necesaria una Colecistografía oral y una Gammagrafía de la vesícula biliar con contraste y electrocardiograma. Antecedentes patológicos relacionados en el núcleo familiar: El paciente manifiesta que su madre y su hermana presentaron también esta patología y fueron intervenidas quirúrgicamente. Patologías anteriores: neumonía, hernia inguinal. Patologías actuales: hipertensión Datos subjetivos: El paciente “julito” como lo nombran sus conocidos y como manifiesta durante la entrevista ser llamado es una persona muy tranquila, manifiesta rara vez levantarse de mal humor se cataloga como una persona muy trabajadora. Se lo nota muy apegado a su familia ya que durante la charla nombra mucho a su hija (medica del hospital), su hijo mayor y su señora. Al momento de la entrevista se encuentra sin visita porque el les pidió que se fueran. Tiene muchas ansias de volver a su casa y en todo momento recalca que se siente bien como para poder

hacerlo. Habla muy bien de la institución y dice que la atención es muy buena (aunque aclara que esto se puede deber a que su hija trabaja en el lugar y eso le pude dar algún privilegio). Medicación de base: enalapril 10mg. Enalapril Tabletas Antihipertensivo FORMA FARMACÉUTICA Y FORMULACIÓN: Cada TABLETA contiene: Enalapril............................................................................ 10 mg INDICACIONES TERAPÉUTICAS: Hipertensión arterial en todos sus grados. Hipertensión renovascular. Insuficiencia cardiaca sintomática ya que mejora la supervivencia, retrasa la progresión de la insuficiencia cardiaca y disminuye el número de hospitalizaciones. CONTRAINDICACIONES: Casos de estenosis renal bilateral, estenosis de arteria renal de riñón único, insuficiencia renal grave y en hipotensión arterial sistémica. Su administración en pacientes con renina muy elevada puede producir una importante respuesta hipotensora con oliguria y azoemia. No debe emplearse en asociación con diuréticos ahorradores de potasio por el riesgo de provocar hipercaliemia. Debe emplearse con precaución en pacientes con daño hepático o renal. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: Categoría C (1er. trimestre), categoría D (2o. y 3er. trimestres: No deberá emplearse durante el embarazo y la lactancia. No se sabe si ENALAPRIL es excretado con la leche materna. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: En general, ENALAPRIL es bien tolerado, las reacciones adversas se producen por lo regular en los primeros días de tratamiento y no suelen ser suficientemente graves como para necesitar la interrupción del medicamento. Los efectos secundarios más frecuentes son tos, vértigo, cefalea, diarrea, fatiga, náusea, rash, hipotensión. Otras reacciones secundarias reportadas son: proteinuria, neutropenia, glucosuria, alteraciones en el sentido del gusto, hepatotoxicidad. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GÉNERO: El uso de suplementos de potasio, diuréticos ahorradores de potasio como la amilorida, el triamtereno y la espironolactona, pueden aumentar considerablemente el potasio sérico, en particular en pacientes con deterioro de la función renal. La administración de ENALAPRIL junto con un diurético tiacídico puede evitar una pérdida excesiva de potasio y prevenir así una hipopotasemia inducida por los diuréticos. ENALAPRIL no deberá administrarse simultáneamente con fármacos AINEs, debido a la posibilidad de provocar daño renal principalmente en ancianos.

En pacientes que están en tratamiento con inhibidores de la ECA y diuréticos deberán vigilarse los electrólitos y el potasio sérico. Los fármacos antiácidos reducen la biodisponibilidad del ENALAPRIL. La administración simultánea de inhibidores de la ECA y litio o digoxina elevan la concentración de estos últimos y pueden aumentar la hipersensibilidad al alopurinol. PRECAUCIONES EN RELACIÓN CON EFECTOS DE CARCINOGÉNESIS, MUTAGÉNESIS, TERATOGÉNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: No se han reportado efectos teratogénicos ni carcinogénicos después de la administración de dosis elevadas de ENALAPRIL en cuyos y ratas. En mujeres embarazadas se ha observado que el uso de ENALAPRIL durante el segundo y tercer trimestre de embarazo puede conducir a oligohidramnios, retardo del crecimiento, hipoplasia pulmonar, todo ello, relacionado con hipertensión fetal. Puede existir muerte fetal o neonatal. DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN: Oral. La dosificación del paciente se establecerá de acuerdo con el cuadro clínico del paciente y a criterio del médico. Como posología de orientación se aconseja de 5 a 10 mg por día hasta lograr la dosis de mantenimiento que puede ser de hasta 40 mg por día. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIÓN O INGESTA ACCIDENTAL: Cuando existe una sobredosificación por error o accidental, puede presentarse hipotensión y colapso circulatorio en los casos graves. El tratamiento irá encaminado a recuperar la presión arterial normal. RECOMENDACIONES SOBRE ALMACENAMIENTO: Consérvese a temperatura ambiente a no más de 30°C y en lugar seco. LEYENDAS DE PROTECCIÓN: No se deje al alcance de los niños. No se administre durante el embarazo. Medicación postoperatorio: Paralelo de solución fisiológica con Diclofenac a 14 gotas por minuto. DICLOFENAC Acción terapéutica. Analgésico y antiinflamatorio. Propiedades. Actúa inhibiendo la síntesis de prostaglandinas; éstas desempeñan una acción importante respecto de la aparición de la inflamación, dolor y fiebre, la hialuronidasa producida por gérmenes y la agregación plaquetaria. Se absorbe en forma rápida y luego de ingerir 50mg, las concentraciones plasmáticas alcanzan el valor máximo de 3,9mmol/L al cabo de 20 a 60 minutos. La mitad de la dosis se metaboliza en el hígado y se fija 99% a las proteínas séricas (albúminas). Se excreta 60% por orina en forma de metabolitos mientras que el resto se elimina por la bilis en las heces. Indicaciones. En tratamientos breves de las siguientes afecciones agudas: procesos

inflamatorios postraumáticos, reumatismo extraarticular, infecciones dolorosas e inflamatorias de garganta, nariz, oído (ej.: faringoamigdalitis). Procesos dolorosos o inflamatorios en ginecología, anexitis, dismenorrea primaria. Estados dolorosos postoperatorios. Dosificación. Adultos: la dosis diaria inicial es de 100 a 150mg, que se distribuirán en general en 2 o 3 tomas. En la dismenorrea primaria, la dosis diaria suele ser de 50 a 150mg, según cada paciente. La dosis inicial se elegirá entre 50 a 100mg que se aumentará, de ser preciso, en el curso de varios ciclos menstruales, hasta 200mg al día como máximo. Ampollas: 75mg una vez al día. En casos graves pueden administrarse 2 inyecciones diarias. Este tratamiento inyectable no debe extenderse más de dos días. Una vez solucionada la crisis aguda podrá continuarse el tratamiento con comprimidos o supositorios. Reacciones adversas. Gastrointestinales: dolor epigástrico, náuseas, vómitos, diarrea. Rara vez hemorragias, úlcera péptica. En casos aislados: trastornos hipogástricos (colitis hemorrágica inespecífica y exacerbación de colitis ulcerativa). Sistema nervioso central: cefaleas, mareos, vértigo. En raras ocasiones somnolencia y en casos aislados trastornos de la visión. Dermatológicos: rash o erupción cutánea. Hemáticos: en casos aislados: trombocitopenias, leucopenia, agranulocitosis, anemia hemolítica, anemia aplásica. Renales: raras veces insuficiencia renal aguda, alteraciones urinarias, síndrome nefrótico. Reacciones de hipersensibilidad (broncospasmos, reacciones sistémicas anafilácticas, incluso hipotensión). Raras veces hepatitis con ictericia o sin ella. Precauciones y advertencias. Los pacientes con trastornos gastrointestinales o con antecedentes de úlcera péptica, enfermedad de Crohn o con trastornos hematopoyéticos, como afecciones hepáticas, cardíacas o renales graves deberán mantenerse bajo estricto control médico. En pacientes sometidos a tratamiento prolongado se deberán realizar recuentos hemáticos periódicos y controlar la función hepática y renal. Especial precaución en pacientes de edad avanzada, diminuyendo la dosis en ancianos débiles o de bajo peso y en los que están con tratamiento diurético. Se recomienda su no prescripción durante el período de embarazo. No administrar sobre todo en el tercer trimestre del embarazo (por posible inhibición de las contracciones uterinas y cierre del ducto arterioso). Interacciones. Administrado en forma simultánea con preparados de litio o digoxina, puede elevar el nivel plasmático de éstos. Puede inhibir el efecto de los diuréticos. Se ha descripto que el peligro de hemorragias aumenta durante el empleo combinado de diclofenac y anticoagulantes. Puede aumentar la concentración sanguínea del metotrexato y elevar su toxicidad. La nefrotoxicidad de la ciclosporina puede ser mayor mediante los efectos antiinflamatorios no esteroides del diclofenac sobre las prostaglandinas renales. Contraindicaciones. Ulcera gastroduodenal. Hipersensibilidad al diclofenac. Al igual que otros agentes antiinflamatorios no esteroides, está contraindicado en pacientes a quienes el ácido acetilsalicílico y otros agentes inhibidores de la prostaglandina sintetasa

desencadenen ataques de asma, urticaria o rinitis aguda. Sobredosificación. Los casos de sobredosis con diclofenac se presentan en forma aislada. Los síntomas pueden incluir disturbios del sistema nervioso central (vértigo, cefalea, hiperventilación, disturbio de la conciencia y en niños también calambres mioclónicos), del tracto gastrointestinal (náuseas, vómitos, dolor abdominal, sangrado), como también disminución de la función hepática y renal. No existe antídoto específico. Las medidas terapéuticas en el caso de sobredosis son las siguientes: lavado gástrico y tratamiento con carbón activado, lo más rápido posible para evitar la absorción. El tratamiento sintomático y de soporte se administrará en caso de complicaciones como hipotonía, insuficiencia renal, calambre, irritación gastrointestinal y depresión respiratoria. Medidas específicas como la diuresis forzada, diálisis o hemoperfusión probablemente no ayudan a la eliminación de agentes antiinflamatorios no esteroides, dada su alta tasa de ligación con proteínas y metabolismo extenso. Etiología de la patología:

COLECISTECTOMIA Se realizó por primera vez en 1882 por el Dr Langebuch, con una técnica muy reglada. Tiene muy buen resultado con una mortalidad menor al 1%.La colecistectomía es la intervención quirúrgica que se realiza para quitar una vesícula biliar enferma: vesícula que se infecta (colecistitis), que está inflamada, o que está bloqueada (obstruida) por estar llena de cálculos biliares. La cirugía de vesícula se realiza bajo anestesia general. Puede hacerse mediante una incisión abdominal o bien mediante varias incisiones pequeñas y la utilización de una Herramienta de alcance especial. (Técnica laparoscópica) La disección se puede hacer de forma anterograda ò retrograda, y siempre debemos recordar las variaciones y anomalías congénitas, que pueden estar presentes: bifurcaciones anormales, situación anormal de la vesícula etc. Estará indicada en: -Litiasis Biliar Simple - Hidrops vesicular - Colecistitis: aguda, esclero atrófica, vesícula en porcelana - Coledocolitiasis - Colangitis agudas -Fístula biliar 2. TIPOS a) COLECISTECTOMIA ABIERTA Si la vesícula está muy inflamada, infectada o tiene cálculos biliares grandes, y parece ser complicada su extracción, el acceso abdominal es lo más recomendable. En este caso se realiza una pequeña incisión, en el lado derecho del abdomen,

debajo del borde de las costillas. El hígado se mueve para exponer la vesícula. Las venas y los conductos biliares (arteria y conducto quístico) se deben de cortar y se extrae la vesícula. El colédoco (conducto común de bilis) que transporta la bilis al tubo digestivo desde el hígado se examina para comprobar la presencia de posibles bloqueos o presencia de piedras. Después de cerrar la vía de acceso se deja un tubo de drenaje durante unos días para que puedan salir los exudados (líquidos) de la inflamación o infección. La colecistectomia abierta es el estándar contra el cual otros tratamientos deben ser comparados y una alternativa quirúrgica segura. Recordatorio de la anatomía vesicular: COLECISTECTOMIA LAPARASCOPICA: Colelitiasis sintomática y colecistitis aguda.: Si el proceso está poco avanzado y puede ser programada la intervención, ésta se puede realizar mediante laparoscopia. En este caso se utiliza un aparato, llamado laparoscopio, que se introduce en el abdomen cerca el ombligo: Equipo necesario: Un telescopio de 0° ó 30° Un insuflador de flujo alto Una video cámara de 1 ó 3 chips Un electrocauterio con conexión para bipolar y monopolar Una videograbadora VHS La Técnica Los instrumentos de laparoscopia se a través mediante de dos pequeños orificios perforados previamente. El neumoperitoneo se obtiene de la forma acostumbrada. Los trocars se insertan tal como se indica. PASO 1: Exponiendo el conducto y la arteria cisticos

PASO 2: Disecando el Conducto y Arteria Cistica

PASÓ 3: Colangiografia Intraoperatoria de Rutina La técnica de la colangiografia intraoperatoria es semejante a la técnica abierta, canulando el cistico PASÓ 4: Disecando la Vesícula del Lecho Hepático

PASO 5: Extracción de la Vesícula Biliar La cavidad intraabdominal entonces se irriga a fondo con solución salina normal. Todas las piedras que han caído en la cavidad intraabdominal se recuperan con

un morcilador o un fórceps que recupera piedras. Se desinfla el abdomen; los trocars quitados, y los sitios de inserción de los trocars se cierran en la manera habitual.

Resultados

El resultado de la colecistectomía es habitualmente bueno. Los síntomas desaparecen completamente en el 90% de los pacientes. Se puede obtener una recuperación total de la intervención quirúrgica de vesícula en unas 3 semanas. La cirugía mediante laparoscopia requiere una estancia más corta en el hospital. Normalmente el paciente está en casa a las 24 horas Riesgos: Los riesgos de la colicistectomia son los riesgos de cualquier intervención bajo anestesia general: o Reacciones a la medicación. o Problemas respiratorios. o Hemorragias. o Infecciones. - Riesgos adicionales: o Daño al conducto biliar. c) COLECISTOSTOMIA

El drenaje por Colecistostomia de la vesícula biliar, combinado con el retiro de las piedras, se puede alcanzar percutaneamente u operativamente bajo anestesia local. Las indicaciones se limitan al riesgo pobre o pacientes debilitados con un vesícula biliar obstruida, en el cual la operación abierta o las intervenciones laparoscópicas se consideras de muy alto riesgo. De vez en cuando la colecistostomia es el procedimiento operativo apropiado, si la colecistectomia abierta llega a ser insegura. Los índices de mortalidad de 10-12 por ciento se relacionan sobre todo con los estados de la enfermedad comorbida. 3. COLECISTITIS AGUDA Es una Inflamación aguda de la pared vesicular manifestada por: Dolor abdominal Nauseas y vomito Fiebre alta Signo de Murphy positivo. Flatulencias y eructos En la colecistitis crónica, las manifestaciones son: Dolores abdominales vagos e inespecíficos. Febrícula.

Ictericia. Heces de color arcilla. Esteatorrea. En 90% al 95% de los casos aparece como complicación de una colelitiasis (colecistitis aguda litiásica). En los restantes se produce en ausencia de cálculos (colecistitis aguda alitiásica) a) Las colecistitis litiásicas Se producen como consecuencia de la obstrucción del cístico por un calculo en presencia de bilis sobresaturada: Mecanismo: - Se supone que los microcristales de colesterol y las sales biliares lesionan la mucosa vesicular y que ello favorece la invasión bacteriana y la activación de la fosfolipasa A2. - Esta última libera ácido araquidónico y lisolecitina de los fosfolípidos. (Lisolecitina es citotóxica y aumenta la lesión mucosa, ( El ácido araquidónico origina prostaglandinas( actúan como proinflamatorios, aumentan la secreción de agua y favorecen la distensión vesicular. -El aumento de presión dentro de la vesícula dificulta el flujo de sangre a través de sus paredes, lo que provoca su necrosis (gangrena vesicular) y perforación (10%). -Consecuencias de esto último son: 1) peritonitis local o generalizada, 2) absceso local 3) fístula colecistoentérica (0,1-0,2%). La infección bacteriana parece jugar un papel secundario, ya que en el momento de la cirugía se logran cultivos positivos sólo en el 50% al 70% de los casos. A pesar de ello, esta sobreinfección puede condicionar la formación de un empiema vesicular (2,5%), en especial en los ancianos y en los diabéticos. Los microorganismos que más comúnmente se descubren son: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus faecalis y Enterobacter spp. b) colecistitis alitiásicas Probablemente es multifactorial: -La isquemia originada durante los periodos hipotensivos puede condicionar algunos casos, en especial en ancianos. -En los politraumatizados, así como en los sometidos a cirugía muy agresiva y en los tratados con fármacos inotropos por hipotensión arterial, el aumento del tono vascular pudiera jugar un papel patogénico. - En otros casos se ha atribuido a una hipersensibilidad a los antibióticos, -En otros a la estasis biliar determinada por el ayuno prolongado, la alimentación parenteral, el aumento de la viscosidad biliar (transfusiones masivas, deshidratación) o el espasmo del esfínter de Oddi (analgésicos opiáceos). También en estos casos se supone que la litogenicidad de la bilis juega un papel

importante. La infección bacteriana es, en general, secundaria, pero, cuando se produce, favorece la formación de una colecistitis gangrenosa (50%) o enfisematosa. Se presenta preferentemente en pacientes graves sometidos a tratamiento en unidades de cuidados intensivos por politraumatismos, quemaduras, insuficiencia cardiaca o renal o por sepsis, con nutrición parenteral, respiración asistida o politransfundidos. En algunos casos, en especial diabéticos, inmunodeficientes o niños, se origina como consecuencia de una infección primaria por Clostridium, Escherichia coli o Salmonella typhi. ) Cuadro Clínico La colecistitis aguda se manifiesta por: -dolor constante, no cólico, de presentación aguda, localizado en epigastrio o hipocondrio derecho, ocasionalmente irradiado hacia la espalda, de más de 24 horas de duración, - acompañado de náuseas, vómitos y fiebre (80%) de 37,5°C a 38,5°C. - La mayoría de los pacientes tiene historia de cólicos hepáticos previos. El cuadro clínico de las colecistitis agudas complicadas puede ser idéntico al que originan las no complicadas, por lo que el diagnóstico frecuentemente se hace durante la cirugía o se sospecha por cambios descubiertos con alguna técnica de imagen. En algunos casos existen signos que indican la gravedad del proceso y la existencia de complicaciones supurativas: vesícula palpable, fiebre mayor de 39°C, escalofríos, adinamia y leucocitosis superior a 14.000/mm 3 , inestabilidad hemodinámica. d) Diagnóstico 1) Sospecha clínica. El cuadro clínico descrito debe sugerir la existencia de una colecistitis aguda DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL con: úlceras pépticas perforadas, apendicitis aguda, pancreatitis agudas, hepatitis aguda, infarto de miocardio ,obstrucción intestinal, cólico renal o biliar, colangitis aguda bacteriana, ielonefritis, , hígado congestivo, angina de pecho, , rotura de aneurisma aórtico, tumores o abscesos hepáticos, herpes zoster y síndrome de Fitz-Hugh-Curtis, entre otras. EXPLORACIÓN: -La palpación abdominal descubre sensibilidad en el hipocondrio derecho, positividad del signo de Murphy y defensa muscular en esa zona (50%). En algunos casos (20%) se palpa la vesícula, lo cual es patognomónico. LABORATORIO: -ligera leucocitosis -tasas séricas de transaminasas, fosfatasa alcalina, bilirrubina y amilasa estén 2 a 3 veces por encima de la normalidad. (Todo esto puede ocurrir en ausencia de coledocolitiasis o de pancreatitis.

Ascensos superiores a los indicados deben sugerir la existencia de obstrucción biliar, colangitis ascendente o, eventualmente, de pancreatitis.) - En los pacientes críticos, sedados, obnubilados o en coma, ingresado unidades de cuidados intensivos, puede ser difícil la identificación el cuadro clínico típico. Por esta dificultad se debe sospechar la existencia de una colecistitis aguda cuando en un paciente con esas características se encuentra fiebre de etiología desconocida, sepsis, trombocitopenia, hiperbilirrubinemia, aumento de la tasa de fosfatasa alcalina o resistencia a la insulina sin una causa obvia. Radiografía simple de abdomen Puede ser de gran ayuda para descartar otras causas de dolor abdominal agudo (perforación de vísceras huecas, obstrucción intestinal) o de complicaciones de la colecistitis aguda(aire en la pared vesicular o en las vías biliares). Ecografía: Ultrasonografía. Aunque no existen signos específicos de colecistitis aguda, esta exploración es de gran valor diagnostico. Se consideran criterios mayores de esta enfermedad: • cálculo en el cuello vesicular o en el cístico (difícil de reconocer). • Edema de pared vesicular, expresado por aumento de su espesor (> 4 mm) • Gas intramural • Dolor selectivo a la presión sobre la vesícula (signo deMurphy ecográfico). Son criterios menores de colecistitis aguda: • presencia de cálculos en la vesícula, • engrosamiento de la pared vesicular (>4mm), • líquido perivesicular, en ausencia de ascitis, • dilatación vesicular (>5 cm.), • forma esférica. Los criterios menores se pueden hallar en muchas otras enfermedades. La tríada: litiasis, Murphy ecográfico y edema de la pared vesicular es muy sugerente de colecistitis aguda. El líquido perivesicular, las membranas intraluminales y el engrosamiento irregular de las paredes con halo hiperecogénico en su espesor deben sugerir la existencia de gangrena vesicular. e) Tratamiento Quirúrgico Establecido el diagnóstico de colecistitis aguda, esta indicada la colecistectomía, si bien se debe decidir el momento y la forma. Colecistectomía de urgencia. Debe ser realizada tan pronto como o permita la situación hemodinámica del paciente. Clínicos y analíticos: a) Evidencias de peritonitis generalizada o de empiema; b) Estado óxico; c) Aumento del dolor; d) Fiebre superior a 39°C; e) Leucocitosis de 20.000/ml o mayor;

f) Aparición de una masa abdominal; g) Tensión sistólica menor de 90 mm Hg; h) Obstrucción intestinal; i) Ictericia. Ultrasonográficos: a) Líquido perivesicular; b) gas en pared o luz vesicular; c) edema de pared vesicular; d) líquido libre abdominal. Colecistectomía antes de las 72 horas. Si en el paciente no se hallan criterios de urgencia, se debe proseguir con el tratamiento médico general, concluir los estudios iniciados y realizar la colecistectomía antes de las 72 horas del comienzo del cuadro clínico. La colecistectomía realizada en ese tiempo reduce la estancia hospitalaria y las recidivas y facilita la disección de las vías biliares. Colecistectomía a las 6 a 8 semanas.

Si cuando se atiende al paciente por primera vez o se llega al diagnóstico han transcurrido más de 72 horas, entonces se debe proseguir el tratamiento médico iniciado y esperar a la inactivación del proceso. Pasadas esas primeras 72 horas, la extensión de la inflamación dificulta la disección de las vías biliares y aumentan las complicaciones quirúrgicas. Si la evolución de la enfermedad es favorable, el paciente puede ser dado de alta y la colecistectomía se realiza 6 a 8 semanas más tarde. Si la evolución del paciente no es favorable se indicará la colecistectomía de urgencia sin esperar a que pasen las 6 semanas. e) Complicaciones

Formación de un plastrón, perforación libre de la vesícula, perforaciones recubiertas por el plastrón, fístulas bilio-digestivas (bilio-intestinales) Examen cefalo-caudal: TA.: 140-100 mmhg T: 36,5°C Sat O2: 97% Fr: 17 respiraciones x minuto Fc: 70 x pulsaciones x minuto Piel: Color blanco, no presenta edemas, cicatrices, ni manchas tampoco Cabeza: Forma y tamaño normal, no presenta lesiones en cuero cabelludo Cabello: es castaño oscuro, se observa caspa.

Ojos: pupilas isocóricas Oídos: Normales sin lesiones visibles Nariz: Su simetría es normal, no presenta destrucción nasal, ni congestión, oxigena con normalidad Boca: Los labios presentan algo de resequedad, algo quebradizo y con un color rosado .Posee todas sus piezas dentales y posee caries. No presenta problemas al hablar ni para deglutir. Tórax: Simetría toráxico normal para su contextura. No presenta cicatrices. Abdomen: cirugía de colecistectomia. Genitales: coloración normal no se observa Inflamación, vello pubiano distribuido en forma normal. Extremidades superiores: no presenta cicatrices, hematomas y/o edema alguno en ambos brazos. Extremidades inferiores: presenta cicatrices de alguna que otro accidente en alguna obra pero ninguna cicatriz quirúrgica. Ambos miembros son asimétricos y no presenta dificultades para caminar. Posición: semi-fowler Estado de Conciencia: Despierto, tranquilo pero muy ansioso. Necesidades básicas según Virginia Henderson: 1. Respirar normalmente: satisfecha 2. Comer y beber de forma adecuada: Insatisfecha 3. Eliminar residuos corporales: Satisfecho 4. Moverse y mantener la posición adecuada: satisfecho 5. Dormir y descansar: insatisfecha 6. Elegir las prendas de vestir: satisfecha 7. Mantener los valores normales de temperatura corporal: satisfechas 8. Mantener el cuerpo limpio y cuidado: satisfecha 9. Evitar los riesgos del entorno: insatisfechos 10. Comunicación con los demás: satisfecho 11. Realizar prácticas religiosas: satisfechas 12. Trabajar: insatisfechas 13. Jugar o participar en alguna actividad recreativa: insatisfechas 14. Aprender, satisfacer las curiosidades: Insatisfecha

Confrontación bibliografía: Bibliografía Paciente |Datos |Diagnostico Enfermero |Objetivos |Acciones de Enfermería |Fundamentación Científica | | Dolor en la herida quirúrgica| |Calmar el dolor mediante |Lavado de manos |Evitar la proliferación de microorganismos. | | |Dolor r/c intervención |medicación indicada y maniobras de|Administrando medicación vía intravenosa con paralelo de |Aliviar el dolor mediante métodos

analgésicos. | | | |posición |solución salina. |Ayuda a que el paciente encuentre la postura | | | | |Colocar al pte en una posición cómoda para el mismo. |cómoda para el y así evitar el dolor. | |||||| |||||| |||||| | | | | |Ayudar a mantener la nutrición del paciente | | | | |Se le explica al paciente la importancia de recibir e | | |El paciente no quiere comer | |Lograr la administración de |ingerir la comida suministrada ya que con esta podrá irse| | |porque manifista que la comida| |nutrientes necesarios adecuados a |mas rápido a su domicilio ya que ayuda a su recuperación.| | |no le gusta | |su dieta | | | |||||| |||||| | |Déficit del auto cuidado: alimentación| | | | | |r/c malestar por no recibir la comida | |Dialogar con el pte de manera que al pte se le haga mucho|Lograr que el pte se encuentre en buenas | | |a su gusto. | |mas aliviada su estadia |condiciones psico-fisicas para el reencucuentro | |El paciente se encuetra con | |Lograr el bienestar absoluto del | |con su familia en su hogar. | |necesidad de irse | |pte Alteración del bienestar espiritual r/c la hospitalizacion TODOS LOS PROCEDIMIENTOS REGISTRADOS EN HOJA DE ENFERMERIA. Diagnostico de enfermería potenciales: • Posible deterioro de la integridad cutánea r/c infección en herida quirúrgica. • Posible estreñimiento r/c falta de peristaltismo producto de la medicación Conclusión: La aplicación de Proceso de Atención Enfermería (P.A.E.) es de vital importancia para mantener el continuo de salud en las personas, familias y/o comunidades ya que este sistema metodológico de atención y asistencia enfermero permite identificar y tratar de forma integral y holística las necesidades de una persona, familia y/o comunidad, esto con el fin de mantener un continuo de salud y a si mismo una cultura de autocuidado. Se pueden identificar no solo las necesidades de carácter objetivo si no también las subjetivas ya que el PAE abarca todas las esferas de la vida de una persona, familia y/o comunidad, y con esto, la corrección y tratamiento de conductas o necesidades que alteran su salud.