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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

DIAGNÓSTICO MÉDICO: RN. PREMATURO DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA  Complicaciones potenciales relacionadas con la inmadurez en el desarrollo de sistemas: dificultad respiratoria, infección, hipoglucemia, hiperbilirrubinemia etc.  Deterioro del intercambio gaseoso relacionado con los efectos de la insuficiencia pulmonar.  Termorregulación ineficaz relacionada con el elevado cociente superficie corporal/ peso, inmadurez de la regulación térmica o prematuridad. Y/o  Termoregulación ineficaz

OBJETIVOS   

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Evitar y/o tratar las posibles complicaciones. Mejorar el intercambio gaseoso. Proporcionar y conservar neutralidad térmica al prematuro. Evitar la infección en el prematuro muy susceptible. Conservar el equilibrio de líquidos. Cuidar la piel adecuadamente, para conservarla íntegra. Apoyar a la familia para afrontar la situación.

INTERVENCIONES (NIC)

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Monitoreo hemodinámico: FR, FC. Tº, PA, SaO2. máximo cada 4 horas. Buscar signos de dificultad respiratoria: Respiración > 60 por minuto, aleteo nasal, cianosis. Control de signos vitales: el aumento de la frecuencia cardiaca pueden indicar trastornos cardiacos o circulatorios. La hipotensión, manifestada por la medición de la presión arterial, puede deberse a hipovolemia. Hay que evaluar el tono y actividad musculares. Tener a disposición equipo de oxígeno, aspiración y reanimación.

RESULTADO ESPERADO(NOC)  Que el prematuro evolucione hasta el estado óptimo de salud con el menor número de complicaciones; FR en límites normales, aumenta de peso, temperatura corporal estable, ausencia de infecciones, ictericia.  Se mantiene la función respiratoria.  Mantiene su temperatura corporal adecuada.  No se presentan infecciones por

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en relación con capacidad limitada para producir calor, capacidad limitada para tiritar y metabolismo basal aumentado secundario a inmadurez Alto riesgo de infección relacionado con la respuesta inmunológica adquirida inadecuada o inmadura / infradesarrollada. Alteración del equilibrio de líquidos y electrolitos relacionada con alta temperatura, ingresos de líquidos IV. Alteración de la integridad de la piel relacionada con prematurez y posición del paciente. Afrontamiento familiar inefectivo: comprometido relacionado con la interrupción de los roles familiares y la desorganización; situación prolongada que agota la capacidad de soporte de las personas

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Aspirar el moco de la boca y faringe, si existe, para impedir su  aspiración. Los bebes prematuros a menudo tienen exceso de moco y reflejos débiles de la tos, deglución y nauseoso. Determinar gases sanguíneos.  Valorar los resultados de Hemograma, Hb, Hcto, grupo  sanguíneo y RH, Glucosa, calcio, Bilirrubina, Radiografía de tórax Administrar oxigeno según necesidad y valoración de gases arteriales. Favorecer la termorregulación del neonato prematuro: ver la temperatura ambiental de sala de partos, de la incubadora, método canguro (no se debe bañar al BB), monitorear la Tº de la incubadora. Canalizar vía endovenosa, mantener permeable y valorar signos de flebitis. Administrar tratamiento médico indicado, valorando reacciones adversas al medicamento. Mantener equilibrio hidroelectrolitico, Control de BHE, diuresis. Favorecer la alimentación LME,

contacto. El prematuro mantiene un equilibrio de líquidos y electrolitos adecuados. La piel del prematuro se mantiene íntegra Que los padres muestren menor ansiedad, visiten frecuentemente al niño, participen en los cuidados, lo abracen de manera cálida pero firme.

significativas. 

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evitar el ayuno prolongado. Alimentar al RN con peso < 1000g 0.5ml c/3h a través de sonda nasogástrica, previa medición de residuo gástrico. RNPT 1,000 – 1,499 gr: 1-2 ml c/2 horas por SNG, gotero, vasito o jeringa. Medir resíduo gástrico antes de cada ingesta. RNPT 1,500 – 2,000 gr: 3 – 5 ml c/2 horas. Controlar diariamente el peso del RN. Prematuro. Manipular al RN. Prematuro lo menos posible en la incubadora. Evitar los objetos fríos cerca de él. Estar pendiente de la pérdida de calor del lactante por radiación, conducción, convección y evaporación. Observar la situación de la unidad de calentamiento en relación con acondicionadores de aire, luz solar directa y corrientes, moverla si es necesario. El lactante debe estar sin ropa para que su cuerpo esté en contacto directo con el aire caliente. Todo personal que manipula al lactante y que entre al cunero

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debe hacerse un escrupuloso lavado de manos. Disminuir lo más que sea posible el contacto del niño con equipo no estéril; éste debe individualizarse. Reducir al mínimo el número de personas en contacto con el lactante. Excluir de la sala de enfermería a cualquier persona con fiebre, lesiones que drenan o infecciones agudas de las vías respiratorias o gastrointestinales. Vigilar el ingreso y salida de líquidos y la densidad urinaria. El exceso de líquido puede producir edema del pulmón, insuficiencia cardiaca congestiva. Vigilar signos de deshidratación. Mantener la temperatura adecuada de la incubadora . Mantener lubricada la piel del prematuro para evitar pérdidas insensibles. Tomar laboratorios para verificar electrolitos en sangre según prescripción. Administrar líquidos intravenosos según prescripción. Evitar el uso de jabones alcalinos

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que pueden alterar el pH. (El pH ácido confiere propiedades bactericidas a la superficie cutánea). Evitar el uso de tela adhesiva directamente sobre la piel, ya que al desprenderla se pueden arrancar pedazos de epidermis, lo que aumenta el riesgo de infecciones. Para despegar sustancias adheridas, usar torundas de algodón mojadas con agua o solución jabonosa, tirando cuidadosamente hacia atrás de los bordes del material adherido. Valorar comparativamente las diferentes técnicas empleadas para el cuidado de la piel (tintura de benjuí, op-sitre, skin-gel). Realizar cambios de posición cada dos horas. Masajear la piel con una crema hidratante sin perfumes. Alentar a los padres a que visiten con frecuencia la sala de recién nacidos, de tal forma que puedan familiarizarse con todos los aspectos de los cuidados de su lactante.

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Cuando lo visiten, explicarles el equipo y los procedimientos que pueden serles extraños. Ayudarlos a sentirse cómodos, tranquilos y seguros para atender a su niño. Alentar a los padres a que comenten sus sentimientos o temores sobre el lactante y cómo lo cuidarán Realizar las anotaciones de enfermería en las notas de enfermería.

DIAGNOSTICO MÉDICO: ICTERICIA NEONATAL DIAGNOSTICO DE OBJETIVOS ENFERMERIA Coloración amarilla de la piel  Evitar y/o tratar las y mucosas relacionado al posibles complicaciones. aumento de bilirrubinas en  Mejorar el intercambio sangre gaseoso.  Proporcionar y conservar neutralidad térmica al prematuro.  Evitar la infección en el prematuro muy susceptible.  Conservar el equilibrio de líquidos.  Cuidar la piel adecuadamente, para conservarla íntegra.  Apoyar a la familia para afrontar la situación.

INTERVENCIONES (NIC) 

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RESULTADO ESPERADO(NOC) Evaluar al niño por colocación Bilirrubina indirecta bajo amarilla de la piel y mucosas, de 10 mg. respuesta al estímulo, reflejos presentes. Tener preparada una cuna con fototerapia. Tome medidas antropométricas: peso, tallas, perímetro torácica, perímetro abdominal y temperatura. Colocar al niño completamente desnudo bajo la fototerapia. Colocar antifaz en ojos para protección de la retina. Cambio de antifaz diario Hacer cambios de posición cada 2 horas para garantizar la exposición de la luz. Vigilar signos de deshidratación: piel seca, fontanelas comprimidas, llanto sin lágrima, signos de pliegue. Ofrecer suero oral entre tomas de leche

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Riesgo potencial de infección  relacionado con el recambio de sangre cuando la  bilirrubina indirecta es mayor de 15% mg, en las primeras 48 horas de vida de 18 mg  en la primera semana de vida. 

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Evitar y/o tratar las posibles complicaciones. Proporcionar y conservar neutralidad térmica al prematuro. Evitar la infección Conservar el equilibrio de líquidos. Cuidar la piel adecuadamente, para conservarla íntegra. Apoyar a la familia para afrontar la situación.

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Observación y controles seriados de bilirrubinas. Evaluar al niño por posibles complicaciones a la exposición de la fototerapia: rash generalizado en piel, deposiciones líquidas verdosas. Evaluar características de la orina: cantidad y color. Evaluar por signos de kenniterus: hipotomía, letargia, reflejo de succión disminuido, convulsiones, apneas Verificar reporte de bilirrubina con la clínica del niño. Enviar solicitud de sangre en el banco de sangre. Realizar el procedimiento en un cuarto aislado y limpio. Mantener al niño mínimo 4 horas n.p.o. Ayudar al médico y asistir al niño en el procedimiento de exanguinotransfusión. Verificar que se realice el procedimiento utilizando técnica de asepsia medicoquirúrgica. Mantener al niño monitorizado durante el procedimiento o control

No se presenta complicaciones relacionadas a los procedimientos invasivos realizados.

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estricto de frecuencia cardiaca. Revisión estricta de la sangre verificando grupo rh del niño con la sangre enviada. Llevar un registro de los recambios de sangre. Hacer movimientos suaves y rotativos en la bolsa de sangre para evitar que se separen los componentes sanguíneos. quitar catéter umbilical después de terminado el procedimiento o hasta que disminuya el control de bilirrubina. Curar del ombligo por turno con agua, jabón y alcohol. Evaluar por signos de onfalitis, enrojecimiento, hipertemia local, secreción purulenta y olor fétido Administración de antibiótico prescritos.

DIAGNÓSTICO MÉDICO: ASFIXIA NEONATAL

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA  Alteración del intercambio respiratorio relacionado con asfixia grave.  Riesgo de alteración cardiovascular relacionado con hipotensión y bradicardia.  Posible alteración metabólica como consecuencia de la asfixia.  Alteración en la coagulación como consecuencia de la hipóxia.  Potencial alteración en el tránsito intestinal relacionada por la isquemia.  Posible alteración renal motivada por la asfixia grave.  Riesgo de disfunción neurológica por la agresión hipóxica con riesgo de lesión cerebral.  Alteración de los procesos familiares

OBJETIVOS Mantener en estrecha vigilancia con actuaciones urgentes para evitar mayores daños en estos recién nacidos.

INTERVENCIONES (NIC)

RESULTADO ESPERADO(NOC) • Monitorización cada 4 horas de la Se mantiene las FC, respiratoria, tensión arterial y funciones vitales dentro saturación de oxígeno. Pesar – no de los parámetros bañarlo para evitar hipotermia. normales. • Ubicación en incubadora intensiva precalentada a 35ºC servocontrolada. • Valoración del estado general. • Respiración asistida si precisa. • Aspiración con sonda nº 8-10 si aspiración de meconio. • Determinación de gasometría arterial. • Canalización administración endovenosos.

de de

glucemia vía

y

para líquidos

• Evitar manipulaciones innecesarias. • Control de la primera micción (bolsa de recogida para c/ diuresis). • Ayudar a la colocación de drenaje

relacionada enfermedad RN.

con grave

la del

pleural (en casos de aspiración de meconio). • Extracción para analítica urgente y recogida de cultivos según prescripción. • Tramitar para la realización de Rx urgente de tórax según prescripción. • Colocación de sonda nasogástrica. En las horas siguientes los Cuidados de Enfermería aplicados serán relacionados con cada sospecha de alteración ó disfunción del órgano diana afectado, según los diagnósticos de enfermería. Vigilancia de Distréss respiratorio (Test de Silverman). • Vigilancia continua de respiración, FC, TA, saturación de O2. • Realizar los controles gasométricos prescritos. • Asegurar y mantener la permeabilidad aérea. • Oxigenoterapia según necesidad. • En caso de necesitar ventilación mecánica:

• Administración venosa para corrección electrolítica y acidosis metabólica. • Control de glucemias c/8h. • Control de diuresis horaria. • Mínima manipulación (agrupar todas las actividades para evitar complicaciones). • Posición ligeramente elevada. • En caso de drenaje torácico: sujeción de tubos. Precaución en aseo diario. • Anotación de todos de los registros del recién nacido. • Observación de posibles signos de alteración neurológica. • Aplicación de los tratamientos anticonvulsivantes. • Orientar sobre la lactancia materna y la existencia de lactarios hospitalarios.