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• Claudio R. Montero

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PEDIATRIA: NEONATO. 1. Recien Nacido Sano. 37-42 SDG -> RN a termino < 37 SDG prematuro 34-36 -> Prematuro Tardio

Dismotiidad causa Cólicos en el lactante. Meconio se elimina a las 24-48 hrs, hasta la aparición de la primeras heces normales. --> Si el meconio no se elimina --> Sospechar de Ileo Meconial --> Causado por FIBROSIS QUISTICA --> Electrolitos en Sudor-- >Cl. *En neonatos es mejor el Tripsinogeno Inmunoreactivo.

La diuresis se establece

en las primeras 24-48 hrs ( más allá del segundo

día, descartar manifestación renal). Dificultad para concentrar orina, retienen bicarbonato y sodio ( por lo que la hiponatremia y la acidosis metabolica transitorias son esperadas) Hematologico: Leucocitosis fisiologica,

alargamiento fisiologico del TPT.

Deficit de factores de coagulación vitamina K dependiente ( II, VII, IX, X). Lo que predispone a tener hemorragias en 24 hrs primeras de vida. *Enfermedad hemorragica del RN. Se previene con 1 mg de vitamina K IM. Es más frecuente en alimentados con leche materna. Y madres en tx: Fenitoina y fenibarbital o antituberculosos ( rifampicina e isoniazida). 2. Atención del RN. 1. Cuna de calor radiante 2. Posición de olfateo 3. Aspirar secreciones ( cuestionado) 4. Secar 5. Estimular. Se realiza TEST DE APGAR QUE CONTEMPLA A- Apariencia - COLOR DE PIEL Cianotico - 0 puntos Acrocianosis - 1 P Normal - 2 p P- PULSO - FC. Sin pulso - 0 p < 100 lpm - 1 p > 100 lpm - 2 p G. GESTO, ( Respuesta estimulos). No responde - 0 p Llora al estimulo - 1 p Estornuda, tose patalea - 2p A. Actividad ( Tono muscular). Ninguno - 0 Flexion - 1 Movimiento - 2

R- Respira Ausente - 0 Debil o irregular - 1 Fuerte- 2 9/10 Normal 8/10 Normal 10/10 ( poco probable) Se realiza al minuto y al 5 min de vida. Se realiza cada 5 min si se mantiene menor a 7. APGAR mayor a 8. 1. Cuidados del cordon ( pinzamiento tardio) 2. Vitamina K ( Evita enfermedad hemorragica) 3. Profilaxis Oftalmica ( Eritromicina Oftalmica) 4. Alojamiento conjunto / Seno materno.

APGAR MENOR A 8 . Algoritmo de reanimación. 1. Evitar pérdida de calor. 2. Si hay signos de depresión neonatal: - Garantizar la VIA AEREA: Extensión leve ( Posición del Olfateo). - Se continua con estimulación tactil, Frotanto con suavidad las palmas o el dorso. - Si el RN llora, NO ASPIRAR. Si no llora, ASPIRAR. *Pacientes con liquido meconial, ASPIRAR ANTES DE CPAP. 30 SEGUNDOS HAN PASADO. - Si a pesar de lo anterior la FC fuera < 100 o tiene apnea o dificultad resp --> Dar presión positivoa. 30 SEGUNDOS HAN PASADO. - Si no funciono la presión positiva. Iniciar MASAJE CARDIACO. Relación compresión ventilacion 3:1 30 SEGUNDOS HAN PASADO - FC. < 100 lpm. Preferentemente por via intravenosa.

3. RN CON DIFICULTAD RESPIRATORIA. Valoración: Silverman-Anderson Valora 5 PARAMETROS. 1. Aleteo Nasal Ausente 0 Leve 1 Marcado 2 2. Quejido Espiratorio. Ausente 0 Fonendo 1 Sin Fonendo 2 3.Retraccion Subxifoidea Ausente 0 Leve 1 Marcada 2 4. Tiraje Intercostal Ausente 0 Leve 1 Marcado 2 5. Disociacion Toracoabdominal Sincronizado 0 Poca elevacion 1 Desincronizado 2 FC RN : 25 A 50 RPM. 1. Enfermedad de membrana Hialina Dificultad Respiratoria Precoz, Grave y progresiva, con insuficiencia respiratoria. Se da en RNPT ( Pretermino), puede darse en RNT hijo de madre con DM y nacidos por cesarea. Fisiopato: Deficit de Surfactante ( Producido por neumocito II). Indice Lectina/esfingomielina < 2. *Recordar que e surfactante se produce a partir de la semana 34. Rx: Imagen en vidio despulido. , Atelectasia. Tratamiento: Preventivo: Admistración de esteroides, ayudan a la madurez pulmonar, además de prevenir la la incidencia de hemorragia de la matriz germinal,

enterocolitis necrotizante y riesgo de muerte neonatal. Tratamiento: Depende de la dificultad respiratoria se procede a ventilación asistida, Tratamiento Esencial : Admistración de Surfactante. 2. Sindrome de Aspiración Meconial. Hipoxia y liquido amniotico meconial. de aspiración de meconio.

5 % de estos desarrollará sindrome

Fisiopato: Meconio tapa la via aerea distal ( ya que es viscoso). Produciendo un cuadro de ATELECTASIA ( Cuando obstruye la via aerea por completo) o de Hiperinsuflación ( Cuando la obstruye parcialmente) RX: Atelectasia , Hiperinsuflación, infiltrados algodonosos. Tx: Medidas de Soporte, 50 % 1er paso es aspirar.

requiere

ventilación asistida.

3. Taquipnea transitoria del RN. Dificultad respiratoria leve, precoz, y autolimitado. Tipico en RN termino o PREMATUROS TARDIOS. NACIDOS POR CESAREA. > 60 RPM 70 es más común. Rx: Edema intercisural Tx: Casco Cefalico con 02 a 3 l x min + observación. 4. Apnea de la prematuridad Apnea: Ausencia de flujo respiratorio por > 20 segundos. Puede ser central o obstructiva. Ante un RN con apnea, debe descartarse sean secundaria a infección, anemia, fármacos, dolor, reflujo gastroesofágico, alteraciones metabolicas o de temperatura). Estimulación de centro respiratorio, Metilxantinas. CPAP. 5. Displasia Broncopulmonar Enfermedad crónica , complicación respiratoria

MAS PREVALENTE EN

RNPT. en ella, diversos factores nocivos actuan sobre el pulmón en desarrollo deteniendo la formación alveolar. "Necesidad de o2 suplementario x más de 28 d, en RNPT. Fx de riesgo ventilación mécanica invasiva, concentraciones altas de 02, exceso de aporte hidrico. Rx: Patrón en esponja.

" Tractos fibrosos"

6. Hipertensión Pulmonar Persiste de RN. -Las resistencia vasculares pulmonares son elevadas en la vida fetal ( pulmones llenos de liquido), al nacer deben disminuirse por debajo de las ssitemicas, cuando esto no ocurre se da esta patologia. Esto es por persistencia de la circulación fetal, Persistencia de oval , apareciendo hipoxemia y cianosis.

foramen

Comun en RNT y Post temrino, Dx: Eco Tx: O2 soporte.

Nota: En caso de dificultad respiratoria DESCARTAR: QXS: Hernia Diafragmática congenita, atresia esofágica.) Hernia Diafragmatica: Defecto en diafragma que resulta en comunicación entre la cavidad abdominal y la torácica 3 tipos: 1. Del Hiato, 2. De Morgani ( Anterior, rara, derecha, sintomas tardios) , 3. Bochdaleck ( más frecuente, posterior, izquierda, sintomas precoces), Se presenta: CUADRO DE DIFICULTAD RESP. CIANOSIS, E INESTABILIDAD RESPIRATORIA Abdomen escafoide, Ruidos peristalticos en torax. Rx: Corazón desplazado a la derecha, asas intestinales ocupando la cavidad toracica. Tx inicial: Ayuno, SNG, liquidos IV. Realizar ECO, para evaluar funcion pcardiaca y estimar presiones pulmonares Tx: Cirugía 3 días despues del naciemiento. Supervivencia de 60-70 %.

Atresia Esofagica Y fistula Traqueoesofagica: Clinica: RN con cialorrea y dificultad respiratoria que no tolera V.O: Regresa alimento, no pasa SNG, acido gastrico se va al pulmón, Mas frecuente: TIPO TRES (90%) Tipo 1: Atresia pura, sin fistula Tipo 2: Fistula Proximal y Atresia distal Tipo 3: Atresia proximal y fistula distal Tipo 4: Doble fistula Tipo 5: Fistula sin atresia. Malformaciones Asociadas: VACTERL: V: Vertebrales, A: Anales, C: Cardiacas, T: Traqueoesofagica, Renales, Limb Cardiacas: CIV, PCA, Tetralogia de fallot, coartación aortica. Gastrointestinales: Ano imperforado, atresia duodenal. Genitourinaria: Reflujon ureteral, agenesia.

Tx: Qxs. INFECCIONES: Meningitis, Sepsis Y Neumonia. METABOLICOS: hipoglucemia , hipocalcemia , 4. PATOLOGIAS DEL RN Umbilicales: 1. Arteria umbical única: Generalmente debe haber DOS ARTERIAS y una VENA. , se asocia a malformaciones NEFROUROLOGICAS Y CARDIOLOGICAS . 2. Hernia Umbilical: Masa umbiical recubierta de piel, un ANILLO UMBILICAL, débil.

es consecuencia de

Afecta 1 de cada 6 niños. Puede contener epiplon, intestino delgado y grueso. Tx: Expectante hasta cierres espontaneo Qxs: Si tiene más de 2 años o mide más de 1.5 cm. 3. Onfalocele y Gastrosquisis Ofalocele: Eventración de las viceres ambominales, PASAN POR EL ANILLO UMBILICAL. Vísceras estarán recubiertas de peritoneo y amnios .

Afecta 1/ 4000 RN. Más frecuente en SEXO MASCULINO Dx: Prenatal: Ecografía o > alfa feto proteína. (Al igual que gastrosquisis). TX: Qxs. Gastrosquisis: Defecto de la PARED LATERAL, paraumbilical, se da 1/ 2000. Se eventran las asas intestinales NO RECUBIERTAS de peritonieo. Raro que se relaciones con malformaciones, 10 % atresia intestinal. AFECTA MASCULINO Tx: Qxs. 4. Infección Umbilical. Onfalitis, infeccion d ela base del cordón umbilical y tejidos circundantes. Etiologia: Polimicro, S. Aeureus es el más comun. Tx: Es generalmente tópico, va ser sistemico sí.... El area eritematosa es mayor 0.5 cm . Neurológicas: 1. Encefalopatia Hipoxico-Isquémica: Lesión cerebral secundario a ASFIXIA PERINATAL. Sopechar de evento asfixico: -Ph < 7 ( cordón) -Test de Apgar < 3 a 5 min -Alteraciones neurológicas. Clínica: Disminución de estado de alterta y capacidad de despertar, hipotonía ( MUY IMPORTANTE EL ANTECEDENTES ASFIXICO). Dx: Antecedente de riesgo de asfixia + Sintomas neurologicos + hallazgos compatibles en pruebas complementarias+ evidencia de lesión hipóxicoisquemica. Tx: Neuroprotección: Condiciones generales. EPO Y Sulfato de MG. Aún en estudio. 2. Hemorragia de la Matriz Germinal

Estructura ubicada bajo el epéndimo, durante la vida fetal FORMA NEURONAS. Al ser una zona de proliferación celular esta muy VASCULARIZADA. Los cambios de presion, la ventilacion mecanica, la infusión rápida de liquidos,) provocan daño en las estructuras VASCULARES. Después de las 32 SDG, el riesgo es casi NULO. Clínica: NO tienen sintomas, o son neurologicos inespecificos: Px. Pretermino < 32 SDG + Antecedentes Realizar USG transfontanelar Clasificación: G1: Hemorragia localizada subependimaria < 10 %. G2: Hemorragia Intraventricular ( 10- 15 % del ventriculo) G3: Ocupasión de > 50 % INFARTO *Complicaciones: Hidrocefalia e Infarto. Pronostico: Alto grado de secuelas. Gastrointestinales. 1. Enterocolitis Necrotizante: RNPT, antecedentes asfixia. Debuta con distensión abdominal, evacuaciones sanguinolentas, intolerancia ala via oral, fiebre . Plan: 1. Ayuno, sol. con glucosa, SNG ANTIBIOTICO: ampi+metro+ genta 2. Rx ( patrón en miga de pan, neumoperitoneo, gas portal)

En perforación se recurre a qxs. 2. Enfermedad de Hirschprung Causa más frecuente de obstrucción intestinal baja en RN, más frecuente en varones Relacion: Sx. Down. Causa: Deficit de migración de celulas ganglionares a partir del ectodermo,

las cuales forman el plexo de aurbach y meissner. Lo cual conduce a una HIPERPLASIA COMPRENSADORA. de las fibras colinergicas. lo que ocasiona dilatación de colonn. Clínica: Estreñimiento, retraso en eliminacion de meconio. que a la estimulación rectal d se expulsa gas y haces abundantes. Dx: 1. Rx: Distención de asas, sin aire a nivel rectal 2. Dx: Biopsia Tx: Qx ( colostomia más resección distal). 3. Hipertrofia del Piloro. Se presentará como un varon ( blanco) de pocos días de vida 3 días que presenta vomito en proyectil, deshidratado Dx: Ultrasonido ( eleción) ( musculo pilorico mayor a 3 mm y longitud del canal superior a 15 mm) Si medidas estan en el limite repetir 24 a 48 hrs. Tx:

Pilorotomia de Ramsted.

4. Atresia Vias Biliares. *Causa más frecuente de trasplante hepatico en la infancia* Paciente

de

aprox 3 semanas.

Ictericia.

Con hepato esleno, coluria y acolia mantenida. Descartar causas comunes. Dx: USG Tipos: I- Obstruc. Coledoco II- Obliteración de Hepatico común III - ( más frecuente) TODA LA VIA. Dx: Ictericia a exprensas de directa, ECOGRAFIA Gamagrafia con Tc-99 Biopsia es la más fiable. 5. Invaginación. Segmento intestinal se introduce en otro segmento. Epidemio: Invaginación primaria o idiopatica

DA DX.

Más frecuente la invaginación ILEOCOLICA. Crisis intermitentes de DOLOR ADBOMINAL, llanto, encogimiento de hombros. Evacuaciones en jalea de grosella. Dx: EF y Anamnesis Eco- imagen de donut o diana ( tiro al blanco) Tx: Reduccion con enema. 5. ICTERICIA NEONATAL Coloración amarillenta de la piel Bilirrubina mayor a 5 mg/ dl. Causas de acuerdo a tiempo: 24 hrs: Hemolisis/ Sepsis TORCH Después de las 24 hrs y hasta el 3er día es fisiologica. 2-3 er día: Fisiologica,( puede ser TORCH también y Anemias hemoliticias 4-7 día: Sepsis, TORCH, Obstrucción, Lactancia >1 mes: Galactosemia, Hipotioridismo, LACATANCIA ( SX. ARIAS) , ICTERICIA OBSTRUCTIVA. Sx. Guillbert ( elevación intermitente de bilirrubina INDIRECTA, por deficit de glucoronil transferasa) Sx. Crigler Najjar

TIPOS Patologica: APARECE EN 24 HRS. Dura más de 10 días, se elevan AMBAS bilirrubinas Fisiologica: Aparece 2-3 er día, dura < 10 días,

es tipo Indirecta.

Ictericia Fisiologica: Es debida a la INMADUREZ HEPATICA, NO AUMENTA MAS DE 15MG. Patologica: Isoinmune: Incompatibilidad a grupo. ABO: + frecuente, Madre o , RN A / B/ AB. NO ES PREVENIBLE. RH: CUADROS GRAVES. RH tiene 3 antigenos C, D, E, D es el más

frecuente y su ausencia nos da RH negativo representa la mayoria de las incompatibilidades a RH ( 90 %) NO AFECTA A LA PRIMER GESTA, PUEDE SER PREVENIDA. ( Admistracion de Gamaglobulina ( 28-32 de gestacion) y 48 y 72 hrs despues del parto. Coombs Indirecto: Acs libres ( antecedente), se hace en la madre Coombs directo: Acs pegados ( se hace en el feto) Tx: Exanguineo y Fototerapia. 6. Infecciones Congenitas TORCH ( pasan la placenta) T- Protozoo Intraceular, más infeccioso y grave en PRIMER TRIMESTRE, MAS FRECUENTE EN TERCER SEMESTRE. Corioretinits, HIDROCEFALIA, Calcificaciones Cerebrales PERIFERICAS Tx: Primetametamina+ Sulfaniazida+ Acido Folinico. O- (Others) SIFILIS 60 % de los pacientes son asintomaticos, se adquiere principalmente en 3ER TRIMESTRE, Sifiilis Primaria y Secundaria son Más Contagiosas. Manifestaciones TEMPRANAS: -HepatoEspleno, - Osteocondritis con periostitis, Penfigo sifilitico. -Tardías: Alteraciones neurologicas, dientes, cara. Dx: VDRL, RPR ( Treponemicas) IGM ES DX. R- Rubeola, Triada de Gregg, INFECCIOSA EN primer trimestre *100% en tercer trimestre *Entre más precoz es más grave. >16 SDG, malformaciones son nulas. -Sordera neurosensorias, Alteraciones oculares, Cardiopatia congenita.

C: CMV ( más frecuente) Microcefalia, Microcalcificaciones PERIVENTRICULARES. Dx: Antigeno Urinario TX: Ganciclovir Contagio TERCER TRIMESTRE. H: Herpes: Vesiculas y Ulceras, Encefalitis, Dx: TZANK, PCR.

Tx: Aciclovir.