• Author / Uploaded
• Terry Cortez Vilcapoma

Citation preview

UNIVERSIDAD PERUANA

CAYETANO HEREDIA

Facultad de Enfermería Escuela de Sanidad Naval Programa de Enfermería Profesional

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA ROTACIÓN: GINECOLOGÍA DOCENTE: Licenciada de Enfermería Irene Ospinal Licenciada de Enfermería Susana Asca INTERNA DE ENFERMERÍA: Daisy Fabiola Espinal Nostades CICLO: X

LIMA, NOVIEMBRE DEL 2013. INTRODUCCIÓN El Proceso de Atención de Enfermería (PAE), es el método sistemático, racional que utiliza la enfermera, para proveer el cuidado profesional; permite trasladar EL SABER enfermero a la práctica profesional. 

El presente PAE tiene como objetivo: Brindar Cuidado enfermera a la persona con problemas de………para lograr la satisfacción de sus necesidades de salud, tomando en cuenta la participación del usuario y familia, se desarrollará según los dominios de competencia de la Enfermera.



Está organizado por capítulos: CAPITULO I: Valoración, que tiene como objetivo contar con una base de datos, para la formulación del Diagnóstico enfermera (o).

CAPÍTULO II: Diagnóstico Enfermera (o), juicio clínico sobre las respuestas del paciente a su problema de salud, pueden ser: Reales, potenciales o de riesgo, y de bienestar.

CAPÍTULO III: Planificación, nos permitirá, priorizar los problemas, determinar objetivos de logro y diseñar el Plan de Cuidados, tomando en cuenta la participación del paciente y los recursos disponibles.

CAPITULO IV: Ejecución, considera la relación efectiva enfermera, usuario y familia, la situación real del paciente, su participación, capacidad y bienestar.

CAPITULO V: Evaluación, logro de los objetivos y del proceso en general.

El PAE, nos va a permitir garantizar la Calidad del Cuidado enfermera (o), expresado en un cuidado oportuno, seguro, continuo, eficaz, eficiente, basado en conocimientos, habilidades y actitudes del cuidado humano.

El caso a presentar trata de una gestante adulta joven M. M. R de 25 años de edad que se encuentra hospitalizada en el Servicio: Gineco-Obstetricia (Sala “B”) del Hospital Nacional Docente Madre Niño “San Bartolomé”, que ingresa el 25 de Octubre del 2013 a las 02:30am. de Emergencia, viene referida del Hospital de Huánuco a la Emergencia de este hospital en compañía de su madre como principal fuente de información directa de la paciente, cuenta con 12 días de permanencia en este Servicio; ingresa con diagnóstico médico de: Gestante de 31.5ss. x FUR + Ruptura Prematura de Membrana Prolongada Pretérmino + Oligohidramnios Severo x Ecografía + No trabajo de parto + Anemia Leve + Artritis Reumatoidea Juvenil sin tratamiento + Queratitis Conjuntiva + D/C Corioamnitis.

En el desarrollo del Proceso de Atención de Enfermería se hace uso del MODELO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN DOMINIOS, el cual facilita la identificación de los diagnósticos de la persona.

ÍNDICE



VALORACIÓN



DIAGNÓSTICO



PLANIFICACIÓN



EJECUCIÓN



EVALUACIÓN



MARCO CONCEPTUAL



CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES



BIBLIOGRAFÍA

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA I.

VALORACIÓN: RECOLECCIÓN DE DATOS:

1.

SITUACIÓN PROBLEMA:

Gestante adulta joven de 25 años de edad se encuentra despierta, comunicativa y colaboradora en la entrevista de Enfermería, LOTEP en compañía de su madre en su Unidad; en reposo absoluto, con monitorización de funciones vitales, ventilando espontáneamente a FiO2 Ambiental (21%), piel pálida con llenado capilar < 2´´, ojos hundidos, cavidad bucal húmeda, sin presencia de ganglios inflamados, mamas blandas no congestivas, se evidencia dedos de la mano en cisne, presencia de vía periférica permeable en miembro superior izquierdo, a la auscultación presencia de sonidos respiratorios normales, murmullo vesicular pasa adecuadamente en ambos campos pulmonares, no moviliza secreciones bronquiales, abdomen blando/ depresible no doloroso a la palpación con presencia de ruidos hidroaéreos, útero gravídico (Altura Uterina 30cm.) con presencia de movimientos y latidos cardiacos fetales (140 – 146x´) nose evidencia pérdida de sangrado vaginal ni líquido amniótico, sin presencia de dinámica uterina; micción espontánea, paño perineal seco, miembros inferiores sin presencia de edemas, no déficit motor. Paciente refiere: “Me encuentro preocupada por el estado actual de salud de mi bebé y mío.” “Hace tres días no realizo deposiciones.” “Siento incomodidad por todo esto que estoy pasando.” Al control de funciones vitales: STEMPERATURA: 36.5°C FRECUENCIA CARDIÁCA: 80x´ FRECUENCIA RESPIRATORIA: 18x´

PRESIÓN ARTERIAL:100/60mmHg.

2.

3.

DATOS DE FILIACIÓN: NOMBRES Y APELLIDOS:

M. M. R

SEXO:

Femenino

EDAD:

25 Años

FECHA DE NACIMIENTO:

26 – 09 – 1988

LUGAR DE NACIMIENTO:

Huánuco

RAZA:

Mestiza

ESTADO CIVIL:

Conviviente

GRADO DE INSTRUCCIÓN:

6to Primaria

OCUPACIÓN:

Ama de casa

RELIGIÓN:

Católica

DATOS DE HOSPITALIZACIÓN: FECHA DE INGRESO:

25 de Octubre del 2013

HORA:

02:30 am.

SERVICIO DE HOSPITALIZACIÓN:

Gineco-Obstetricia (Sala “B”)

FORMA DE INGRESO:

En camilla acompañada de la Técnica de Enfermería procedente de EMERGENCIA.

PROCEDENCIA:

Hospital de Huánuco

DIAGNÓSTICO MÉDICO:

Gestante de 31.5ss. x FUR Ruptura Prematura de Membrana Prolongada Pretérmino Oligohidramnios Severo x Ecografía No trabajo de parto - Anemia Leve Artritis Reumatoidea tratamiento Queratitis Conjuntiva

Juvenil

sin

D/C Corioamnitis

4.

NOTA DE INGRESO: Paciente de 25 años de edad con G1P0 con 6 controles prenatales en el Puesto de Salud Hermilio Valdizán (Tingo María) viene referida del Hospital de Huánuco donde estuvo hospitalizada desde el 14 de Octubre del 2013 por Ruptura Prematura de Membrana. Refiere haber presentado hace más de 10 días pérdida de líquido claro sin mal olor que moja hasta los tobillos. Se llega a hospitalizar en el Hospital de Huánuco recibiendo maduración sistémica con 2 dosis de Betametasona 12mg. y tratamiento de antibióticos de: Ampicilina + Eritromicina. Refiere haber estado en reposo absoluto; pero continuo perdiendo líquido. Al no contar con disponibilidad de medicinas le transfieren a la paciente al HONADOMANI; evidenciándose por la ecografía pérdida de líquido amniótico (Por 1.3 ILA) donde se decide su hospitalización. ANTECEDENTES DE PATOLÓGICOS PERSONALES:  Artritis Reumatoidea Juvenil desde hace 8 años; recibió tratamiento de prednisona hasta hace 3 años.  Úlcera Corneal desde hace 1 año; indicando lágrimas artificiales de por vida, pero no usa desde hace 2 meses. ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS:  Menarquía: 15 Años ( Regularidad menstrual de 3 – 4 días cada 30 días)  Inicio de Relaciones Sexuales: 17 Años  Frecuencia de Relaciones Sexuales: Mensual  Última Relación Sexual: Hace un mes  FUR: 18 – 03 – 2013  GESTACIÓN

ACTUAL

N° de Parejas Sexuales: 1 FPP: 25 – 12 - 2013

(NULÌPARA):

Planificada

(Tiempo

Convivencia: 6 meses – Tiempo de Relación: 1 Año y medio)

de

 CONTROLES PRENATALES: 6 Controles en Puesto de Salud Hermilio Valdizán (Tingo María) CIRUGÍAS PREVIAS:  NIEGA HOSPITALIZACIONES:  Refiere hospitalización por 4 días hace un mes por ITU con tratamiento de antibióticos endovenosos por 4 días; luego 7 días por vía oral.

5.

PREESCRIPCIÓN MÉDICA:

Dieta Completa + Líquidos a voluntad ClNa 9% -> 1000cc. = xx Gotas Hierro Sacarato 100mg. (2Ampollas) + ClNa 9% 100cc. Ampicilina 1gr. c/ 6 Horas EV Eritromicina 500mg. c/ 8 Horas VO Lactulosa 3.3gr. / ml. 10cc. c/ 8 Horas VO Control de funciones vitales c/ 4 Horas Autocontrol de movimientos fetales + Control obstétrico estricto Reposo Absoluto Paño perineal permanente Vigilar signos de alarma NST (Test no estresante) Ecografía + Perfil Biofísico Interconsultas:  UCI Neonatología  Oftalmología  Reumatología  Exámenes Auxiliares:  Hemograma  Orina Completa  Proteínas C Reactivas              

Diario

6.

EXAMENES AUXILIARES: HEMOGRAMA AUTOMATIZADO

Resultados 4800 mm3 9.9 gr. / dl. 29.7 % 3.58 mil / mm3 276 mm3

Leucocitos Hemoglobina Hematocrito Hematíes Plaquetas

Valores Normales 4.8 – 10.5 mm3 11.5 – 14.5 gr. / dl. 37 – 42 % 4.2 – 5.6 mil / mm3 150 – 400 mm3

BIOQUÍMICA

Transaminasa TGO

Resultados 13 U/L.

Valores Normales Hasta 40 U/L.

Transaminasa TGP

21 U/L.

Hasta 41 U/L.

EXAMEN DE PCR Resultados 7.1 mg./ l.

Proteínas C.

Valores Normales > 5 mg./ l.

Reactivas EXAMEN COMPLETO DE ORINA Color: Aspecto :

Amarrillo Transparente SEDIMENTO URINARIO

Leucocitos Hematíes Gérmenes Móviles

1 – 2 x Campo 0 -1 x Campo Escasos

NST (TEST NO ESTRESANTE) Línea de Base (VN: 110 – 150x´) Aceleraciones (VN: 10 lat. X 10´´) Variabilidad (VN: 06 – 25 lat. x´) Cinética Fetal: CONCLUSIONES: REACTIVO OBSERVACIONES:  Variabilidad disminuida.

141 02 04 Presente

 Densidad uterina pto. Desaceleración variables hasta 92 latidos x´ en 4 episodios.

ECOGRAFÍA + PERFIL BIOFÍSICO

Tono Fetal Movimientos Corporales Gruesos Movimientos Respiratorios Volumen de Líquido Amniótico PUNTAJE

Puntos 2 2 2 0 6/08

CONCLUSIÓN: ASFIXIA CRÓNICA CON POSIBLE ASFIXIA AGUDA (VOLUMEN DE LÍQUIDO AMNIÓTICO DISMINUÍDO).

7.

EXAMEN FÍSICO: Estado General:

Cabeza: Piel: Ojos: Oídos: Nariz: Boca: Cuello: Tórax: Mamas: Pulmones:

Cardiovascular:

Gestante adulta joven de 25 años, se encuentra despierta, comunicativa y colaboradora en la entrevista de Enfermería; con monitorización de funciones vitales, ventilando espontáneamente a FiO2 Ambiental (21%), en reposo absoluto. Normocefálica. Pálida, llenado capilar < 2´´. Simétricos. Pupilas isocóricas, fotoreactivas a la luz. Conducto auditivo permeable. Audición conservada. Fosas nasales permeables. Cavidad bucal húmeda. Simétrico. Cilíndrico corto. No palpable ninguna masa. Móvil a la respiración. Simétrico, no deformación. Blandas no congestivas. Presencia de ruidos respiratorios regulares, murmullo vesicular pasa adecuadamente en ambos campos pulmonares, no moviliza secreciones bronquiales. Ruidos cardiacos rítmicos. No soplos.

Abdomen: Útero:

Genitourinario:

Aparato Locomotor : (Extremidades)

Sistema Neurológico:

8.

Blando/ depresible nose palpa masas ni doloroso a la palpación con presencia de ruidos hidroaéreos. Gravídico (Altura Uterina 30cm.) con presencia de movimientos y latidos cardiacos fetales (140 – 146x´); sin presencia de dinámica uterina. Presencia de pañal perineal seco; nose evidencia pérdida de sangrado vaginal ni líquido amniótico, micción espontánea. Se evidencia en dedos de las manos en cisne. Presencia de vía periférica permeable en miembro superior izquierdo. Fuerza motora conservada. Nose evidencia edema en miembros inferiores. Gestante LOTEP.

VALORACIÓN POR DOMINIOS: DOMINIO 1: Promoción de la Salud ¿Qué sabe usted sobre su enfermedad? Gestante refiere: “Sé que es un peligro para mi bebé porque estado perdiendo líquido que mojaban hasta los tobillos; eso es el motivo que me transfieren del Hospital de Huánuco aquí a Lima ya que no contaban con las medicinas necesarias para que puedan ayudarme al bebe y a mí.” ¿Qué necesita saber sobre su enfermedad? Gestante refiere: “Srta. Quisiera saber sobre el estado actual de mi bebé si -está evolucionando satisfactoriamente”. Estado de Higiene Corporal: Se encuentra en buenas condiciones de higiene. Estilo de Alimentación: En el momento se encuentra con Dieta Completa + Liquido a voluntad. Estilos de Vida/ Hábitos: ALCOHOL ( - )

CIGARROS ( - )

DOMINIO2: Nutrición Gestante con adecuado estado nutricional para su edad, pesando 51 Kg. Y mide 1. 38 cm. Presento cambios de peso durante los últimos meses por la gestación.  Apetito: Normal Hidratada

Hidratación de Piel: Turgente -

 Fosas Nasales: Permeables

Cavidad Bucal:

Húmeda  Alimentación: Dieta Completa + Liquido a voluntad.  Abdomen blando/ depresible no doloroso a la palpación con presencia de hidroaéreos normales.  Útero gravídico (Altura Uterina 30cm.) con presencia de movimientos y latidos cardiacos fetales (140 – 146x´); sin presencia de dinámica uterina. DOMINIO 3: Eliminación  Hábitos Intestinales: Durante el turno no realizo deposiciones. (Refiere que hace tres días no hace deposiciones)  Hábitos Vesicales: Orina Clara  Hábitos Alimentarios: Dieta Completa + Liquido a voluntad.  Ruidos respiratorios regulares, murmullo vesicular pasa adecuadamente en ambos campos pulmonares, no moviliza secreciones bronquiales.  Paño perineal seco; nose evidencia pérdida de sangrado vaginal ni líquido amniótico, micción espontánea. DOMINIO 4: Actividad/Reposo  Gestante adulto joven se encuentra en reposo absoluto en su Unidad (Sueño conservado, no presenta problemas para dormir). CAPACIDAD DE AUTOCUIDADO: 0 = INDEPENDIENTE 1 = AYUDA DE OTROS 2 = AYUDA DEL PERSONAL 3 = DEPENDIENTE INCAPAZ ACTIVIDADES

0

MOVILIZACIÓN EN CAMA

1

2 x

DEAMBULA

x

IR AL BAÑO/ BAÑARSE TOMAR LOS ALIMENTOS VESTIRSE

3

x x x

GRADOS DE DEPENDENCIA: 0 – 3 Grado de Dependencia I 4 – 7 Grado de Dependencia II 8 – 12 Grado de Dependencia III 13 – 15 Grado de Dependencia IV  Gestante afebril presenta temperatura de 36.5°C, frecuencia cardiaca de 80x´, frecuencia respiratoria regular de 18x´, presión arterial de 100/60 mmHg., ventilando espontáneamente FiO2 Ambiental (21%). Presenta vía periférica permeable en miembro superior izquierdo.  Piel: Pálida con llenado capilar < 2´´.  Fuerza Muscular: Conservada (Moviliza miembros superiores e inferiores).  Capacidad de Autocuidado: Paciente requiere apoyo en sus cuidados por el personal de Enfermería. DOMINIO 5: Percepción/Cognición NIVEL DE CONCIENCIA (ESCALA DE GLASGOW) = 15 Puntos APERTURA OCULAR Apertura espontánea A órdenes verbales Apertura al dolor No responde

4 3 2 1

RESPUESTA VERBAL Orientado Confuso Lenguaje inapropiado Sonido incomprensible No responde

5 4 3 2 1

RESPUESTA MOTORA Obedece a ordenes Localiza el dolor Retira al dolor Flexión anormal Extensión anormal No respuesta

 Gestante adulto joven de 25 años de edad se encuentra orientada en tiempo, espacio y persona. DOMINIO 6: Autopercepción Concepto de sí mismo: Gestante refiere: “Soy una persona cordial y amable con mi entorno”.  Reacción frente a cirugías y enfermedades graves: Ansiedad – Temor DOMINIO 7: Rol/ Relaciones  Estado Civil: Conviviente  Ocupación: Ama de casa

6 5 4 3 2 1

 Gestante vive con sus padres y pareja.  Fuente de Apoyo: Familia  Relación familiar frente a estos acontecimientos: Madre visita a su hija, se

evidencia que está pendiente de su evolución.

DOMINIO 8: Sexualidad  Sexo: Femenino.  Menarquía: 15 Años ( Regularidad menstrual de 3 – 4 días cada 30 días)  Inicio de Relaciones Sexuales: 17 Años  Frecuencia de Relaciones Sexuales: Mensual  Última Relación Sexual: Hace un mes  FUR: 18 – 03 - 2013  Fórmula Obstétrica: G1P0 (NULÍPARA)

N° de Parejas Sexuales: 1 FPP: 25 – 12 – 2013 Altura Uterina: 30 cm.

 Presencia de movimientos y latidos cardiacos fetales (140 – 146x´); sin presencia de dinámica uterina. DOMINIO 9: Afrontamiento Tolerancia al Estrés  Gestante refiere: “Me encuentro preocupada por el estado actual de salud de mi bebé y mío.”  Reacción frente a enfermedad y muerte: Ansiedad – Temor – Preocupación . DOMINIO 10: Principios Vitales  Religión: Católica DOMINIO 11: Seguridad y Protección  Gestante en estado de alerta, se encuentra orientado en persona, espacio y tiempo; presenta vía periférica permeable en miembro superior izquierdo.  Piel pálida con llenado capilar < 2´´.  Fosas nasales permeables - Cavidad bucal húmeda.  Presencia de ruidos respiratorios regulares, murmullo vesicular pasa adecuadamente en ambos campos pulmonares, no moviliza secreciones bronquiales.  Estado de enfermedad: Controlada.

DOMINIO 12: Confort  Gestante adulta joven en reposo absoluto, se le brinda comodidad, confort y movilización en cama.  Refiere molestias por su estado de salud actual; que pone en riesgo la vida de su bebé. DOMINIO 13: Crecimiento y Desarrollo  INDICE DE MASA CORPORAL: 24.6 Comentario: Gestante no presenta sobrepeso ni obesidad. (TIPO DE PESO NORMAL)

II.

DIAGNÓSTICO: I° II° III°

ESTREÑIMIENTO DISCONFORT ANSIEDAD

IV° V° VI° VII° VIII° IX° X°

DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA DETERIORO DE LA AMBULACIÓN DÉFICIT DE AUTOCUIDADO RIESGO DE INFECCIÓN RIESGO DE ALTERACIÓN DE LA DIÁDA MATERNO - FETAL RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA RIESGO DE CAÍDAS

PROBLEMA

REAL

FACTOR RELACIONANTE

POTENCIAL

DETERMINANTE

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

CONDICIONAL

ESTREÑIMIENTO

ACTIVIDAD FÍSICA INSUFICIENTE (REPOSO ABSOLUTO)

ESTREÑIMIENTO R/C ACTIVIDAD FÌSICA INSUFICIENTE (REPOSO ABSOLUTO) EVIDENCIADO POR DISMINUCIÓN DE LA FRECUENCIA.

DISCONFORT

ESTADO ACTUAL DE LA ENFERMEDAD

DISCONFORT R/C ESTADO ACTUAL DE LA ENFERMEDAD EVIDENCIADO POR INFORME VERBAL Y ANSIEDAD.

ANSIEDAD

CAMBIOS EN EL ESTADO DE SALUD

ANSIEDAD R/C CAMBIOS EN EL ESTADO DE SALUD EVIDENCIADO POR PREOCUPACIÒN CRECIENTE E INFORME VERBAL.

INTOLERANCIA A

DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA R/C INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD FÍSICA EVIDENCIADO

DETERIORO DE LA

MOVILIDAD FÍSICA

LA ACTIVIDAD

DETERIORO DE LA AMBULACIÓN

POR PRESCRIPCIÓN RESTRICCIÓN MOVIMIENTOS(REPOSO ABSOLUTO POR RPM)

DETERIORO DE LA AMBULACIÓN R/C INTOLERANCIA DE LA ACTIVIDAD EVIDENCIADO POR PRESCRIPCIÓN DE RESTRICCIÓN DE MOVIMIENTOS(REPOSO ABSOLUTO POR RPM)

INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD

DÉFICIT DEL AUTOCUIDADO

DÉFICIT DEL AUTOCUIDADO R/C ESTADO ACTUAL DE LA ENFERMEDAD EVIDENCIADO POR INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD.

ESTADO ACTUAL DE LA ENFERMEDAD

RIESGO DE INFECCIÓN

DE DE

PROCEDIMIENTO INVASIVO (CATÉTER VENOSO PERIFÉRICO), RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANA PROLONGADA PRETÉRMINO Y DEFENSAS

RIESGO DE INFECCIÓN R/C PROCEDIMIENTO INVASIVO (CATÉTER VENOSO PERIFÉRICO), RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANA PROLONGADA PRETÉRMINO Y DEFENSAS SECUNDARIAS INADECUADAS (DISMINUCIÓN DE LA

SECUNDARIAS INADECUADAS (DISMINUCIÓN DE LA HEMOGLOBINA)

RIESGO DE ALTERACIÓN DE LA DIÁDA MATERNO FETAL

RIESGO DEL DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA

RIESGO DE CAÍDAS

COMPLICACIONES DEL EMBARAZO (ROTURA PREMATURA DE MEMBRANA) Y COMPROMISO DEL TRANSPORTE DE OXIGENO (ANEMIA)

REPOSO ABSOLUTO

DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA

HEMOGLOBINA).

RIESGO DE ALTERACIÓN DE LA DIÁDA MATERNO FETAL R/C COMPLICACIONES DEL EMBARAZO (ROTURA PREMATURA DE MEMBRANA) Y COMPROMISO DEL TRANSPORTE DE OXIGENO (ANEMIA).

RIESGO DEL DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA R/C REPOSO ABSOLUTO.

RIESGO DE DETERIORO DE FÍSICA.

CAÍDAS R/C LA MOVILIDAD

DIAGNOSTIC O DE ENFERMERIA

METAS Y OBJETIV OS

INTERVENCION DE ENFERMERIA

FUNDAMENTO TEORICO

EVALUACI ÓN

ESTREÑIMIEN TO R/C ACTIVIDAD FÌSICA INSUFICIENTE (REPOSO ABSOLUTO) EVIDENCIADO POR DISMINUCIÓN DE LA FRECUENCIA.

Gestante logrará mantener un adecuado hábito y frecuencia intestinal.

a. Establecer una relación empática y una comunicación horizontal con la gestante.

a. Ayuda a crear confianza enfermera – paciente, de esta manera estamos logrando seguridad y efectividad en todas nuestras intervenciones.

b. Valorar y registrar el hábito intestinal de la paciente.

b. Nos permite conocer los hábitos intestinales de la paciente; evaluando fechas que no realizo deposiciones.

Gestante logra mejorar hábito intestinal realizando una deposición.

c. Auscultar y valorar ruidos hidroaéreos.

c. Permite conocer la naturaleza de la actividad peristáltica y examina la presencia de ruidos hidroaéreos anormales.

d. Promover la ingesta de líquidos y dieta rica en fibras.

d. Ayuda a una mejor hidratación del organismo complementándose con un alto contenido de fibra, que produce un aumento del peristaltismo intestinal y mayor facilidad en la evacuación de las heces.

e. Administrar: Lactulosa 3.3gr. / ml. 10cc. c/ 8 Horas VO

e. Los laxantes permiten limpiar el intestino y facilitar la evacuación intestinal.

f.

f.

Realizar movimientos en forma circulatoria

Mejora la circulación del organismo.

en el abdomen para movimientos peristálticos.

III.

estimular

los

g. Brindar comodidad y confort.

g. Facilita la adaptación de la paciente en el hospital, y permitirá que se sienta tranquila, cómoda y segura.

h. Registrar en las anotaciones de enfermería.

h. Permite la comunicación en la continuidad del cuidado brindado y la evolución de cada paciente con el personal de salud.

PLAN DE CUIDADOS:

DIAGNOSTIC O DE ENFERMERIA

METAS Y OBJETIVOS

INTERVENCION DE ENFERMERIA

FUNDAMENTO TEORICO

EVALUACI ÓN

DISCONFORT R/C ESTADO ACTUAL DE LA ENFERMEDAD EVIDENCIADO POR INFORME VERBAL Y ANSIEDAD.

Gestante logrará mejorar su tranquilidad y aliviar incomodidad es.

a. Establecer una relación empática y una comunicación horizontal con la gestante.

a. Ayuda a crear confianza enfermera – paciente, de esta manera estamos logrando seguridad y efectividad en todas nuestras intervenciones.

Gestante logra disminuir molestias.

b. Brindar apoyo emocional durante todo el proceso de hospitalización.

b. Facilita la adaptación de la paciente en su hospitalización, y permitirá que se sienta tranquila, cómoda y segura.

c. Mantener absoluto.

c. Ayuda a evitar pérdidas de líquido amniótico, evitando el menor esfuerzo de la paciente.

a

la

paciente

d. Brindar distractores (Revistas / Lecturas).

a

en

la

reposo

paciente

d. Ayuda a la distracción y relajación a través de un medio sano. e. Un ambiente agradable, limpio y acogedor favorece

Refiere sentirse más calmada y tranquila por contar con el apoyo de su madre.

e. Proporcionar un ambiente tranquilo, libre de ruidos y adecuado para su hospitalización. f.

DIAGNOSTIC O DE ENFERMERIA

METAS Y OBJETIVOS

ANSIEDAD R/C CAMBIOS EN EL ESTADO DE SALUD EVIDENCIADO POR PREOCUPACIÒ N CRECIENTE E INFORME VERBAL

Gestante logrará disminuir ansiedad.

a la adaptación de un individuo a un nuevo ambiente extraño, como lo es el caso de un hospital. f.

Facilita la adaptación de la paciente en el hospital, y permitirá que se sienta tranquila, cómoda y segura.

Brindar comodidad y confort.

INTERVENCION DE ENFERMERIA

FUNDAMENTO TEORICO

EVALUACI ÓN

a. Entablar una relación de empatía.

a. Ayuda a crear un lazo de confianza enfermera – paciente.

b. Establecer una comunicación horizontal con la paciente, de manera que pueda expresar sus dudas y temores con respecto a la evolución de su enfermedad.

b. Ayuda a crear confianza enfermera – paciente, de esta manera estamos logrando seguridad y efectividad en todas nuestras intervenciones.

Gestante tranquila, no experiment a signos de ansiedad.

c. Informar al médico tratante sobre las dudas e inquietudes de la paciente; para que sea él quién informe sobre la evolución de la enfermedad.

c. Mantener informado al médico a cargo sobre todas las inquietudes y preocupaciones de la paciente; ya que será la persona encargada de solventarlas. Deberá usar un lenguaje adecuado para una mejor comprensión del paciente.

Se muestra comunicati va y colaborado ra.

d. Brindar apoyo emocional, indicándole que cuentan con todo el apoyo y respaldo del personal de salud durante su hospitalización.

e. Facilita la adaptación de la paciente en el hospital, y permitirá que se sienta tranquila, cómoda y segura.

e. Brindar comodidad y confort.

DIAGNOSTIC O DE ENFERMERIA

METAS Y OBJETIVOS

DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA R/C INTOLERANCI A A LA ACTIVIDAD FÍSICA EVIDENCIADO POR PRESCRIPCIÓ

Gestante logrará mantener adecuada movilidad física en cama.

INTERVENCION DE ENFERMERIA

a. Mantener absoluto.

a

la

paciente

d. La ansiedad es una sensación que consiste en un estado de tensión física o psicológica que ocurre ante los inconvenientes de la vida diaria y ante temores reales o imaginarios, que cuando adquieren proporciones exageradas afectan de manera negativa en la vida.

en

reposo

b. Manejo de la energía.

c. Terapia de Ejercicios: Control muscular. Movilización de miembros superiores e

FUNDAMENTO TEORICO

EVALUACIÓN

a. Ayuda a evitar pérdidas de líquido amniótico, evitando el menor esfuerzo de la paciente.

Gestante logra mantener progresivame nte su movilidad física con movimientos articulares activos; continuando en reposo

b. Regulación del uso de la energía para tratar o evitar la fatiga y mejorar las funciones progresivamente los movimientos articulares. c. Restablece el movimiento controlado del cuerpo fortaleciendo el tono muscular. d. Logra satisfacer con apoyo del personal de salud

N DE RESTRICCIÓN DE MOVIMIENTOS (REPOSO ABSOLUTO POR RPM)

inferiores en cama pasivamente. d. Ayuda al autocuidado.

e. Brindar comodidad y confort.

sus necesidades fundamentales.

absoluto.

e. Facilita la adaptación de la paciente en el hospital, y permitirá que se sienta tranquila, cómoda y segura.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

METAS Y OBJETIVOS

INTERVENCION DE ENFERMERIA

FUNDAMENTO TEORICO

EVALUACIÓN

DETERIORO DE LA AMBULACIÓN R/C INTOLERANCIA DE LA ACTIVIDAD EVIDENCIADO POR PRESCRIPCIÓN DE

Gestante logrará mantener adecuado movimiento articular activo.

a. Mantener en reposo absoluto a la paciente.

a. Ayuda a evitar pérdidas de líquido amniótico, evitando el menor esfuerzo de la paciente.

Gestante logra mantener progresivame nte sus movimientos articulares, continuando en reposo absoluto.

b. Manejo de la energía.

c. Terapia de Ejercicios: Control muscular. Movilización de miembros superiores e

b. Regulación del uso de la energía para tratar o evitar la fatiga y mejorar las funciones progresivamente los movimientos articulares. c. Restablece el movimiento controlado del cuerpo fortaleciendo el tono muscular.

RESTRICCIÓN DE MOVIMIENTOS( REPOSO ABSOLUTO POR RPM)

inferiores en cama pasivamente.

d. Logra satisfacer con apoyo del personal de salud sus necesidades fundamentales.

e. Facilita la adaptación de la paciente en el hospital,

d. Ayuda al autocuidado.

y permitirá que se sienta tranquila, cómoda y segura.

e. Brindar comodidad y confort.

DIAGNOSTIC O DE ENFERMERIA

METAS Y OBJETIVOS

DÉFICIT DEL AUTOCUIDAD O R/C ESTADO ACTUAL DE LA ENFERMEDAD EVIDENCIADO POR INTOLERANCI A A LA ACTIVIDAD.

Gestante logrará participar en la mejora de su autocuidado.

INTERVENCION DE ENFERMERIA

a. Apoyar en necesidades paciente.

la satisfacción fundamentales de

de la

b. Incentivar la participación de la paciente en la satisfacción de sus necesidades. c. Realizar cambios posturales a la paciente con apoyo del personal de Enfermería y de ella misma.

FUNDAMENTO TEORICO

EVALUACIÓN

a. Suplir necesidades que la paciente necesite con apoyo del equipo de Enfermería.

Gestante colaboradora participa en mejora de su autocuidado.

b. Motivación de iniciativa para que la paciente se involucre en su cuidado. c. Mecanismo para eliminar la presión y disminuir el riesgo de aparición de úlceras por presión, se realizan cada 2 a 3 horas en el paciente postrado alternando decúbito dorsal, lateral derecho o izquierdo y ventral (Si es posible), respetando las posturas anatómicas contando con la

colaboración de la paciente en dichos cambios. d.

Proporcionar privacidad a la paciente.

e. Brindar comodidad y confort.

d. Protege la intimidad de la paciente en su alrededor. e. Facilita la adaptación de la paciente en el hospital, y permitirá que se sienta tranquila, cómoda y segura.

DIAGNOSTIC O DE ENFERMERI A RIESGO DE INFECCIÓN R/C PROCEDIMIEN TO INVASIVO (CATÉTER VENOSO PERIFÉRICO), RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANA PROLONGADA PRETÉRMINO Y DEFENSAS SECUNDARIAS INADECUADA S (DISMINUCIÓN DE LA HEMOGLOBIN A)

METAS Y OBJETIVOS

Gestante permanecerá afebril sin signos de infección.

INTERVENCION DE ENFERMERIA

FUNDAMENTO TEORICO

a. Brindar cuidados con las adecuadas medidas de bioseguridad.

a. Disminuye los riesgos y posibilidades de contaminación microbiana durante el contacto con la paciente; es una manera de protegerlo y protegernos a nosotros mismos.

b. Mantener absoluto.

a

la

paciente

en

reposo

b. Ayuda a evitar pérdidas de líquido amniótico, evitando el menor esfuerzo de la paciente.

c. Monitoreo de funciones vitales cada 4 horas.

c. Son indicadores del estado funcional en la paciente, al controlarlos nos permite saber si los parámetros normales están alterados y de esta manera, actuar oportunamente.

d. Controlar funciones vitales (Énfasis con T°).

d. Indica el equilibrio entre la producción y pérdida de calor regulada por el hipotálamo, que rige la pérdida de calor a través de la vasodilatación de la piel y sudoración cuando se eleva la temperatura del organismo.

e. Cuidados del catéter venoso manejando una adecuada asepsia.

e. Permite eliminar los microorganismos patógenos oportunistas que puedan ocasionar una infección agregada.

f.

Observar signos de inflamación y/o infección (Calor –Rubor - Dolor) en la zona del catéter.

g. Verificar permeabilidad del catéter.

f.

La observación de estos signos permitirá actuar oportunamente ante una infección.

g. Permite la correcta circulación de los fluidos evitando que se produzca

h. Administrar antibióticos: Ampicilina 1gr. c/ 6 Horas EV + Eritromicina 500mg. c/

una infiltración que

sirva como caldo de cultivo. h. Medicamentos que contrarrestan o eliminan algún

EVALUACIÓN

Gestante no presenta signos de infección. Nose evidencia perdida de líquido amniótico; paño perineal seco. En espera de examen de hemoglobina de control.

8 Horas VO

cuadro infeccioso.

i.

Administrar: Hierro Sacarato (2Ampollas) + ClNa 9% 100cc.

100mg.

j.

Incentivar a la alimentación rica en hierro.

i.

Solución encargada de mejorar el déficit de hierro.

j.

Mejora el aumento dela hemoglobina y adecuada absorción de hierro.

k. Verifica la cantidad de pérdida del líquido amniótico de la paciente y características de él. k. Controlar paño perineal permanente. l.

Brindar comodidad y confort.

m. Vigilar signos de alarma. n. Efectivizar ordenes de laboratorio. o. Registrar anotaciones de Enfermería.

l.

Facilita la adaptación de la paciente en el hospital, y permitirá que se sienta tranquila, cómoda y segura.

m. Detectar signos que indiquen un peligro que puedan afectar el bienestar de la paciente y el feto. n. Ayuda a un oportuno control de análisis de la paciente. o. Permite la comunicación en la continuidad del cuidado brindado y la evolución de cada paciente con las colegas y con el personal de salud.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA RIESGO DE ALTERACIÓN DE LA DIÁDA MATERNO FETAL R/C COMPLICACION ES DEL EMBARAZO (ROTURA PREMATURA DE MEMBRANA) Y COMPROMISO DEL TRANSPORTE DE OXIGENO (ANEMIA).

METAS Y OBJETIVO S Gestante disminuirá riesgo de alteración materno fetal.

INTERVENCION DE ENFERMERIA

FUNDAMENTO TEORICO

a. Brindar cuidados con las adecuadas medidas de bioseguridad.

a. Disminuye los riesgos y posibilidades de contaminación microbiana durante el contacto con la paciente; es una manera de protegerlo y protegernos a nosotros mismos.

b. Mantener absoluto.

a

la

paciente

en

reposo

EVALUACIÓN

b. Ayuda a evitar pérdidas de líquido amniótico, evitando el menor esfuerzo de la paciente.

c. Monitoreo de funciones vitales cada 4 horas.

c. Son indicadores del estado funcional en el paciente, al controlarlos nos permite saber si los parámetros normales están alterados y de esta manera, actuar oportunamente.

d. Control obstétrico estricto + Autocontrol de movimientos fetales.

d. Nos permite identificar factores de riesgo, condición fetal y materna.

e. Efectivizar exámenes de laboratorio.

e. Ayuda a un oportuno control de análisis de la paciente.

f.

Efectivizar: Test No Estresante (NST) – ECO + Perfil Biofísico.

f.

la

NST implica el registro de la frecuencia cardíaca fetal (FCF) sin contracciones. Perfil biofísico fetal es un método ecográfico determinar el bienestar de un feto durante un embarazo de alto riesgo.

g. Administrar: Hierro Sacarato (2Ampollas) + ClNa 9% 100cc.

100mg.

h. Incentivar a la alimentación rica en hierro. i.

Controlar paño perineal permanente.

g. Solución encargada de mejorar el déficit de hierro. h. Mejora el aumento dela hemoglobina y adecuada absorción de hierro.

Gestante no presento riesgo de alteración de la diada materna fetal durante el turno. Se efectiviza una Hemoglobina 10.7 Nose evidencia perdida de líquido amniótico; paño perineal seco. NST: Reactivo ECO + Perfil Biofísico: 6 /08

j.

i.

Verifica la cantidad de pérdida del líquido amniótico de la paciente y características de él.

j.

Facilita la adaptación de la paciente en el hospital, y permitirá que se sienta tranquila, cómoda y segura.

Brindar comodidad y confort.

k. Vigilar signos de alarma. l.

Registrar anotaciones de Enfermería.

k. Detectar signos que indiquen un peligro que puedan afectar el bienestar de la paciente y el feto. l.

Permite la comunicación en la continuidad del cuidado brindado y la evolución de cada paciente con las colegas y con el personal de salud.

DIANOSTICO DE ENFERMERIA

METAS Y OBJETIVO S

RIESGO DEL DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA R/C REPOSO ABSOLUTO.

Gestante mantendrá integridad de piel sin laceracione s.

INTERVENCION DE ENFERMERIA

a. Valorar estado de la piel de la paciente.

b. Realizar cambios posturales.

c. Mantener el tendido de cama adecuado evitando arrugas y fricción de la piel durante la movilización.

d. Mantener ingesta de líquidos suficientes para una adecuada hidratación.

e. Aplicar crema hidratante cada 2 horas. f.

Brindar comodidad y confort.

g. Registrar en enfermería.

las

anotaciones

FUNDAMENTO TEORICO

EVALUACIÓN

a. Exploración importante que se valora mediante inspección (Observación) y palpación (Tacto) en lo siguiente: Color – Turgencia – Elasticidad – Temperatura - Humedad – Integridad.

Gestante presenta piel integra

b. Mecanismo para eliminar la presión y disminuir el riesgo de aparición de úlceras por presión, se realizan cada 2 a 3 horas en el paciente postrado alternando decúbito dorsal, lateral derecho o izquierdo y ventral (Si es posible), respetando las posturas anatómicas contando con la colaboración del paciente en dichos cambios. c. Ayuda a que no haiga laceraciones al dañar la integridad de la piel para disminuir los riegos que presente úlceras por presión por la falta de movilización; así conservaremos un ambiente agradable y cómodo para la paciente. d. Es un proceso por el cual se agrega o se adiciona líquidos para compensar las pérdidas del organismo, regulando y previniendo las complicaciones derivadas del nivel de líquidos/ electrolitos alterados. e. Ayuda a la hidratación de la paciente.

de

f.

Facilita la adaptación de la paciente en el hospital, y permitirá que se sienta tranquila, cómoda y segura.

g. Permite la comunicación en la continuidad del cuidado brindado y la evolución de cada paciente con las colegas y con el personal de salud.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

METAS Y OBJETIVO S

INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

RIESGO DE CAÍDAS R/C DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA.

Gestante no presentará caídas.

a. Brindar apoyo en la satisfacción de sus necesidades, mejorando la calidad de atención en el cuidado de la paciente. b. Colocar los objetos distanciados de la paciente; ayudando a evitar accidentes que se puedan producir dentro de la Unidad de la paciente. c. Apoyar junto al personal de Enfermería en la movilización precisa del paciente en los momentos establecidos; ya que permitirá la mejor comodidad y seguridad para su desplazamiento.

FUNDAMENTO TEORICO

EVALUACIÓN

CAÍDAS HOSPITALARIAS

Gestante no presenta caídas durante el turno.

 Cualquier paciente ingresado es susceptible de sufrir una caída, por diferentes causas, personales o ambientales, con diferentes consecuencias, de diversa índole y gravedad, inmediatas y/o tardías.  Las caídas en el ámbito intrahospitalario extrahospilatario traen como consecuencia:

o

-

Discapacidad temporal o permanente del individuo.

-

Complicaciones en problema de salud.

-

Necesidad de nuevos cuidados y tratamientos

el

pronóstico

de

su

de tipo médico o quirúrgico.

IV.

EVALUACIÓN: Valoración: Para la recolección de datos, se

aplicó mediante la observación, el

examen físico, la entrevista, el análisis documental ya que podamos ayudar a obtener la información requerida. Se hizo según el Modelo de Dominios - Nanda. Se contó con la colaboración de los familiares, paciente, equipo de enfermería e historia clínica que estuvo a disposición.

Diagnósticos: Durante la elaboración de los diagnósticos de enfermería se pudo analizar los datos obtenidos de manera satisfactoria y a través de la investigación bibliográfica que se revisó, se llegó a formular

10

diagnósticos de enfermería.

Planeamiento: El trabajo en esta etapa

permitió priorizar los diagnósticos, elaborar

nuestros objetivos y determinar el plan de cuidados para la paciente.

Ejecución: En la etapa de la ejecución se puso en práctica las intervenciones ya anteriormente planificadas para satisfacer cada una de las necesidades que presenta la paciente. Como Interna de Enfermería contribuimos para la satisfacción de las necesidades identificadas de la paciente y restablecer su bienestar.

Evaluación: Gestante adulta joven de 25 años de edad se encuentra despierta y comunicativa, LOTEP en su Unidad; en reposo absoluto, con monitorización de funciones vitales, ventilando espontáneamente a FiO2 Ambiental (21%), piel pálida con llenado capilar < 2´´, ojos hundidos, cavidad bucal húmeda, sin presencia de ganglios inflamados, mamas blandas no congestivas, se evidencia dedos de la mano en cisne, presencia de vía periférica permeable en miembro superior izquierdo, a la auscultación presencia de sonidos respiratorios normales, murmullo vesicular pasa adecuadamente en ambos campos pulmonares, no moviliza secreciones bronquiales, abdomen blando/ depresible no doloroso a la palpación con presencia de ruidos hidroaéreos, útero gravídico (Altura Uterina 30cm.) con presencia de movimientos y latidos cardiacos fetales (140 – 146x´) nose evidencia pérdida de sangrado vaginal ni líquido amniótico, sin presencia de dinámica uterina; micción espontánea, paño perineal seco, miembros inferiores sin presencia de edemas, no déficit motor. Paciente refiere: “Me siento más tranquila ya que el Dr. Mora me ha explicado el estado de salud de mi bebé.” “Tengo mucha fe que todo saldrá bien.” Se cursa hemoglobina de control con 10.7; se efectiviza su NST (REACTIVO) + ECO – Perfil Biofísico (6/08). En espera de evaluación por: UCI Neonatología + Oftalmología + Reumatología. Recibe

confort

y

tratamiento

médico

indicado

cumplido, piel integra sin laceraciones. Con funciones vitales estables: T° 36.8°C

F.C: 86x´

F.R: 20X´

P.A: 110/60mmHg.

QUEDA EN OBSERVACIÓN.

V.

MARCO CONCEPTUAL:

RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANA Es un trastorno que se produce en el embarazo

cuando

el saco

amniótico se rompe más de una hora antes del inicio del trabajo de parto. Una RPM se prolonga cuando se produce más de 18 horas antes del trabajo de parto. La ruptura de membranas es prematura cuando se produce antes del primer período del parto o período de dilatación; suele ser causada por una infección bacteriana, por el tabaquismo o por un defecto en la estructura del saco amniótico, el útero o cérvix y también por las relaciones sexuales y la presencia de dispositivos Intrauterinos (DIU). En algunos casos, la ruptura se puede curar espontáneamente, pero en la mayoría de los casos de RPM, el trabajo de parto comienza en las primeras 48 horas. Cuando esto ocurre, es necesario que la madre reciba tratamiento para evitar una posible infección en el recién nacido. Existen cuatro tipos de ruptura de membranas:  Prematura: Si se produce antes de que se inicie el parto.  Precoz: Si acontece durante el periodo de dilatación del parto.  Tempestiva: Si se produce durante el periodo expulsivo.  Tardía: Si se produce más tarde del periodo expulsivo.

SÍNTOMAS CLÍNICOS:  Salida de líquido amniótico.  Pérdida de líquido en cantidad más o menos escasa y puntual.  Eliminación de tapón mucoso.

PRUEBAS CONFIRMATORIAS:  Ecografía Transabdominal para verificar el volumen de líquido amniótico.  Ph Vaginal.  Cristalización del flujo vaginal.  Detección de elementos fetales  Inyección

de

azul

de

Evans

en

líquido

amniótico.

TRATAMIENTO:  Antibióticos: Disminuye

el

riesgo

de

corioamniolitis

y

de

infección.

Se han utilizado ampicilina: ampicilina-sulbactam; ampicilina + eritromicina; ampicilina + metronidazol o cefalosporina.  Corticoides: Disminuye la incidencia del SDR en prematuros con la administración de betametasona y dexametasona.

COMPLICACIONES:  Desencadenamiento del parto  Corioamnitis  Prolapso de cordón umbilical  Oligohidramnios  Hemorragia intraventricular  Deterioro neurológico  Enterocolitis necrotizante

 Síndrome de Dificultad Respiratoria

OLIGOHIDRAMNIOS Término médico que significa poco líquido amniótico. Afecta a menos del 10% de los embarazos, y aunque es más común que se desarrolle en el primer trimestre, puede aparecer en cualquier nivel del embarazo. Entre las causas están los fármacos IECA, pudiendo ocurrir en mujeres sin ningún factor de riesgo durante su embarazo. Es un trastorno que se diagnostica durante un ultrasonido revelando un índice de líquido amniótico menor de 5 cm³.

ETIOLOGÍA: Por lo general, un Oligohidramnios es causado por anormalidades del tracto urinario fetal, tales como la agenesia renal bilateral, riñones poliquísticos u obstrucción genitourinario fetal. Una insuficiencia uteroplacentaria es otra causa común, así como la arteria umbilical única. La mayoría de estas anomalías pueden ser detectadas por la ecografía obstétrica.

PRUEBAS CONFIRMATORIAS:  Test No Estresante (NST) - Ecografía + Perfil Biofísico

COMPLICACIONES: La tasa bruta de mortalidad es alta en el Oligohidramnios. La falta de líquido amniótico permite la compresión del abdomen del feto, lo que limita el movimiento de su diafragma. Se asocia con un aumento correspondiente en la ruptura prematura de membranas.  Hipoplasia pulmonar  Anomalías de la conducción eléctrica del corazón fetal  Comprensión del cordón umbilical  Mala tolerancia durante el trabajo de parto

 Reducción de puntuaciones del Test de Apgar.  Acidosis fetal

ANEMIA LEVE Es la disminución de la masa de hemoglobina durante el período de gestación. Se considera anemia una Hb