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UNIVERSIDAD NACIONAL DEL SANTA ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE ENFERMERÍA ENFERMERÍA EN SALUD DEL ADULTO II

SITUACIÓN SIMULADA La Sra. E.O.N de 54 años de edad, se encuentra hospitalizada en el servicio de medicina, con oxigenoterapía por máscara simple, constantemente llora, grita, se agita y llega a crisis de ira. Usa pañal, no controla el esfínter vesical. Hace 1 semana que no realiza deposición. Recibe alimentación por sonda nasogástrica. Ud. puede apreciar a nivel sacro-coccígeo úlceras por decúbito. El familiar que la acompaña muestra desesperación ante su comportamiento y le habla en tono de voz alto.

Tiene como indicaciones: 1.- Dieta licuada por SNG 2.- CFV c/6 hs 3. Namenda XR 28 miligramos cv/24 hs 4.- Evacuol 1 frasco via rectal stat 10.-Interconsulta a Neurología.

I.

VALORACION:

A) DATOS DE IDENTIFICACION: 

Nombre: Sra. E. O. N



Edad:54 años de edad



Servicio: Medicina

Sexo: Femenino

B) DOMINIOS: DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD Clases: Toma de conciencia y manejo de la salud Paciente de 54 años de edad hospitalizada, tiene indicado dieta licuada por SNG, control de funciones vitales cada 6 horas, de tratamiento Namenda XR 28 miligramos cv/24 hs, Evacuol 1 frasco via rectal stat, también Interconsulta a Neurología.

DOMINIO 2: NUTRICIÓN Clases: Ingestión, digestión, absorción, metabolismo e hidratación La Sra. E.O.N recibe alimentación por sonda nasogástrica, con una dieta licuada. DOMINIO 3: ELIMINACIÓN/INTERCAMBIO Clase 1 Sistema Urinario La Sra. E.O.N usa pañal debido a que no controla el esfínter vesical. Hace una semana que no realiza deposición. Clase 2 Sistema Gastrointestinal Hace 1 semana que no realiza deposición. DOMINIO 4: ACTIVIDAD REPOSO Clase 4 Respuestas Cardiovasculares / respiratorias Se le controla las funciones vitales cada 6 horas. DOMINIO 5: PERCEPCIÓN/COGNICIÓN

Clase 3 Sensación / percepción La Sra. E.O.N, constantemente llora, grita, se agita y llega a crisis de ira. DOMINIO 7: ROL/RELACIONES El familiar que la acompaña muestra desesperación ante su comportamiento y le habla en tono de voz alto. DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCION Clase 2: lesión física Se puede observar que a nivel sacro-coccígeo úlceras por decúbito.

II.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA Presentación de

Confrontación con la literatura

Diagnóstico

datos relevantes o significativos Clase

2

Sistema

Gastrointestinal

ESTREÑIMIENTO El estreñimiento y el impacto fecal

Hace 1 semana que (retención de heces) son frecuentes en no realiza deposición. Evacuol 1 frasco via rectal stat

las fases avanzadas de la enfermedad de Alzheimer y se deben prevenir, ya que causan disconfort importante, deshidratación, favorecen infecciones urinarias y cuadros de confusión mental.

R/C IGNORAR LA URGENCIA PARA DEFECAR Y CONFUSIÓN MENTAL EVIDENCIADO POR AUSENCIA DE ELIMINACIÓN INTESTINAL POR 1 SEMANA

DOMINIO

3: La incontinencia (la pérdida de control ELIMINACIÓN/INTE de la vejiga y/o los intestinos) es común RCAMBIO

entre las personas que sufren de

Clase 1 Urinario

Las causas posibles Sistema Alzheimer. incluyen la falta de reconocer impulsos

La Sra. E.O.N usa pañal debido a que no controla el esfínter vesical. Hace una semana que no realiza deposición.

ALTERACIÓN DE LA ELIMINACIÓN URINARIA R/C LA PERDIDA DE RECONOCIMIENTO

naturales, no recordar dónde está el

DE IMPULSOS

baño, o los efectos secundarios de

NATURALES

medicamentos.

EVIDENCIADO POR INCONTINENCIA URINARIA Y PRESENCIA DE PAÑAL

Las úlceras por presión constituyen un tipo

DOMINIO 11:

especial de lesiones causadas por un

ALTERACIÓN DE LA PERFUSIÓN

SEGURIDAD Y PROTECCION Clase 2: lesión física

trastorno de irrigación sanguínea y nutrición tisular

como

Clase 3 Sensación / percepción La Sra. E.O.N, constantemente llora, grita, se agita y llega a crisis de ira.

de

presión

prolongada sobre prominencias óseas o cartilaginosas.

En el examen físico se puede observar que a nivel sacrococcígeo úlceras por decúbito.

resultado Ocurren

con

mayor

frecuencia en la edad avanzada, pacientes confinados en cama o a silla de ruedas, desnutridos, comprometidos de conciencia y mal apoyo familiar. Las deficiencias de las habilidades cognitivas están comúnmente acompañadas, y ocasionalmente precedidas, por un deterioro del control emocional, del comportamiento social o de la motivación. Este síndrome se produce en un gran número de condiciones que afectan primaria o secundariamente al cerebro. El Alzheimer es la primera causa de discapacidad en adultos mayores y la que genera mayor dependencia, necesidad de cuidado, sobrecarga económica y estrés psicológico en el cuidador. La enfermedad de Alzheimer es una

TISULAR R/C PRESENCIA DE ULCERAS POR PRESIÓN E/P OBSERVAR ESCARAS A NIVEL SACRO-COCCÍGEO.

DÉFICIT DE AUTOCUIDADO EN EL ASEO, HIGIENE R/C LA PÉRDIDA DE MEMORIA EVIDENCIADO POR PÉRDIDA PROGRESIVA DE CONTROL DE IMPULSOS

enfermedad irreversible y progresiva del

DOMINIO 7: cerebro ROL/RELACIONES El familiar que la acompaña muestra desesperación ante su comportamiento y le habla en tono de voz alto.

que

lentamente

destruye

la

memoria y las aptitudes del pensamiento, y con el tiempo, hasta la capacidad de llevar a cabo las tareas más simples. En la mayoría de las personas afectadas con esta enfermedad, los síntomas aparecen por primera vez después de los 60 años de edad. El Alzheimer es la causa más común de demencia en las personas mayores. La demencia es la pérdida del funcionamiento cognitivo, o sea, pensar, recordar y razonar, a tal grado que interfiere con la vida y las actividades diarias de una persona.

ALTERACIÓN DE LOS PROCESOS MENTALES R/C PERDIDA DE LA MEMORIA, DESORIENTACIÓN TIEMPO, ESPACIO EVIDENCIADO POR DESCONOCIMIENTO DE FAMILIARES CERCANOS

III. PLANIFICACION DE LOS CUIDADOS Diagnóstico de

Objetivos resultados

enfermería

esperados NOC

Intervenciones de enfermería

Razón o fundamento científica

1. orientar al familiar, que en

1. El estreñimiento y el impacto fecal (retención de heces) son frecuentes en estas fases de la enfermedad y se deben prevenir, ya que causan disconfort

esta etapa de la enfermedad, es

ESTREÑIMIENTO

La paciente

frecuente la aparición de

R/C IGNORAR LA

mantendrá una

estreñimiento.

URGENCIA PARA

eliminación adecuada

DEFECAR Y

luego de los cuidados

2. Favorecer la movilización de

CONFUSIÓN

brindados durante el

la paciente, para favorecer la

MENTAL

turno.

eliminación fecal.

EVIDENCIADO POR AUSENCIA DE ELIMINACIÓN INTESTINAL POR 1 SEMANA

3. Realizar masajes suaves a nivel abdominal. 4. Se debe suministrar líquidos suficientes a la paciente, para

2. La inmovilidad favorece el estreñimiento, así que procure movilizarla lo que sea posible, incluyendo masajes a nivel abdominal. 3. Los masajes abdominales favorecen el peristaltismo en los pacientes que se encuentran en cama. 4. se debe administrar de forma lenta, puede ser agua, zumos, infusiones.

evitar la presencia de estos cuadros de estreñimiento. 5. Administrar Evacuol 1 frasco via rectal stat

5. produce un efecto osmótico en el intestino delgado arrastrando agua hacia la luz intestinal. La acumulación de fluido produce distensión, la cual a su vez promueve la peristalsis y la evacuación intestinal.

Evaluación

Se restablece la función intestinal de la paciente durante el turno de cuidado.

ALTERACIÓN DE LA ELIMINACIÓN URINARIA R/C LA PERDIDA DE RECONOCIMIENTO DE IMPULSOS NATURALES EVIDENCIADO POR INCONTINENCIA URINARIA Y PRESENCIA DE PAÑAL

Establecer un esquema de reestrena-miento vesical.

1. Valorar al paciente para determinar la causa de la incontinencia, dando a la

1. La valoración es el primer paso para determinar la causa de la incontinencia, dando a la enfermera la base.

enfermedad a la base sobre la cual construir las intervenciones. 2. Valorar la incontinencia del paciente, y usar la información para

2. La planificación de un programa de acción (hábito de entrenamiento y las rutinas.

planificar un esquema de evacuación. 3. Realizar balance hídrico.

3. Nos permite valora el patrón hemodinámico del paciente.

4. Controlar los niveles

4. Niveles de creatinina > de 1,5 mg /100 ml implica insuficiencia y daño real.

séricos de creatinina, urea 5. Evitar infecciones

5. Las infecciones persistentes favorecen la formación del tejido fibrosal

La Sra. E.O.N logro controlar su esfínter vesical

ALTERACIÓN DE LA

Reducir las lesiones

PERFUSIÓN

de la piel.

TISULAR R/C PRESENCIA DE

OBSERVAR ESCARAS A NIVEL SACRO-COCCÍGEO

reduzcan la etiología de la herida 2. Realizar cambios

ULCERAS POR PRESIÓN E/P

1. Utilizar medidas que

posturales lo más Educar al familiar del

frecuentes posibles,

paciente sobre los

valorando los puntos

cuidados a realizar al

de presión cada vez

darle le alta

que se realicen 3. Mantener la piel limpia, seca y bien hidratada.

1. Se utilizará en este caso colchón de aire alternante, almohadas, protectores, terapia compresiva

La Sra. E.O.N logro tener una integridad tisular

2. Cambiar de posición a un paciente en la cama cada dos horas ayuda a mantener la sangre circulando. Esto le ayuda a la piel a mantenerse saludable y prevenir escaras de decúbito.

3. Utilice limpiadores cutáneos que no causen resequedad o irritación. Las cremas humectantes pueden ayudar a mantener la humedad de la piel. Evite productos que contengan alcohol, debido a que esto puede irritar la piel.

4. Mantener la ropa de la cama limpia, seca y sin arrugas.

4. Recuerde que la cama debe hacerse como mínimo una vez al día, estirando bien las sábanas para evitar arrugas, que pueden ser muy molestas e incluso producir heridas en personas que permanecen mucho tiempo tumbadas. Las sábanas deben cambiarse regularmente. Sería deseable a diario y, como mínimo, cada vez que se manchen. Si el paciente tiene incontinencia (no retiene las heces o la orina), sobre el colchón ponga una sábana impermeable, o un plástico cubierto completamente por una toalla por debajo de la sábana.

5. Colocar guantes con agua tibia en los tobillos de los pies.

5. Esto evitara que se generen puntos de presión a este nivel.

1. Valorar el estado físico y DÉFICIT DE Ayudar a la paciente a AUTOCUIDADO EN EL ASEO, HIGIENE realizar sus tareas de R/C LA PÉRDIDA DE autocuidado MEMORIA EVIDENCIADO POR PÉRDIDA PROGRESIVA DE CONTROL DE IMPULSOS

cognoscitivo del paciente.

1. Dicha valoración ayuda a la enfermera a avaluar capacidad del paciente.

la La Sra. E.O.N logro tener independencia y realiza

2. Enseñar a la familia o al cuidador a proporcionar al paciente los cuidados

2. El cuidador d que padezca de

una preparación previa, que sus tareas de necesite instrucciones, cerca autocuidado de cuidados básicos

necesarios.

3. Proporcionar instrucciones paso a paso y tareas simplificadas para permitir al paciente realizar el mayor número posibles de tareas por si solos.

satisfactoriamente

3. Este

proceso permite al paciente conservar un estado funcional y aumenta su sensación d autoestima

4. Ayudar al paciente a bañarse siguiendo sus rutinas lo más fielmente posible; tener todo lo necesario a mano y recordarle verbalmente cada tarea de modo sucesivo; evitar comentarios sobre la necesidad de bañarse; comprobar la temperatura del agua y ayudar dispositivos de seguridad. Como asidores, alfombras antideslizantes o una silla de baño; animar al cuidador a que se duche con el cliente, si es necesario y retirar del servicio todo lo que no se necesite para el baño.

4. Seguir una rutina familiar evita la ansiedad. La asistencia dirigida paso a paso fomenta la independencia y reduce las caídas y lesiones. Limitar o evitar los comentarios acerca de la necesidad del baño evita el nerviosismo. La correcta temperatura del agua y el uso de dispositivos de ayuda evitan caídas en la subsiguiente lesión. La ausencia de objetos incensarios evita la posibilidad de su uso inapropiado.

5. Ayudar al paciente , aunque se encuentre en cama, a vestirse colocando la ropa en el orden en que debe ponerse, usando vestidos de una sola pieza con sierres y dándole el tiempo necesario.

1.-

Proporcionar

al

5. La preparación previa de la ropa evita al paciente la toma de decisiones. La ropa sencilla facilita la independencia y evita la frustración. Disponer del tiempo necesario elimina la posibilidad de frustración y ansiedad.

ALTERACIÓN DE LOS PROCESOS MENTALES R/C PERDIDA DE LA MEMORIA, DESORIENTACIÓN TIEMPO, ESPACIO EVIDENCIADO POR DESCONOCIMIENTO DE FAMILIARES CERCANOS

Ayudar a la paciente a controlar su comportamiento provocado por un deterioro mental y optar medidas que compensen desorientación.

paciente

un

ambiente

coherente y rutinario.

1.- La rutina ayuda al paciente a

Se logra estabilizar a

funcionar con sus limitadas

la paciente

capacidades.

emocionalmente

2.- Evitar la reorientación más de una vez en cada

2.- Puede frustrar al paciente por

encuentro.

no poder recordar.

3.- Si el paciente tiende a repetir preguntas y gestos durante

las

conversaciones, desviar

intenta

el

cambiando

3.- Esta técnica interrumpirá el curso de sus pensamientos.

tema su

conversación.

4.-

Proporcionar

calendario

grande

un y

4.- Estas medidas pueden

tacharemos los días con

reorientar al paciente y ayudarle

una cruz para que el

a funcionar su capacidad mental

paciente se oriente de

con más facilidad.

forma

temporo-espacial,

hacer un esquema de la actividades diarias, hacer una lista de cosas que el paciente

necesita

recordar, etc.

5.- valorar al paciente en busca

de

signos

y

síntomas de depresión, como un trastorno del ánimo o insomnio.

6.-

Para

disminuir

5.- la depresión puede agravar la demencia, siendo necesario el tratamiento.

la

agitación y la tranquilidad

6.- El paciente suele permanecer

del paciente debemos de

más tranquilo en un ambiente

mantener

familiar. Un álbum de fotos

un

ambiente

estructurado, coherente y

resulta una eficaz herramienta

establecer una rutina fácil,

tranquilizadora, ya que el

fomento de la actividad

paciente con Alzheimer tiende a

física

conservar la memoria remota.

y

terapia

ocupacional.

Hacer

álbum

fotografías

con

un

familiares y lugares del pasado del paciente.

8.- Aconsejar a la familia o al cuidador que limiten alzar la voz a la paciente, lo que lograran es que ella se altere más, y genera más

frustración

cuidador.

en

el

8. Los paciente con Alzheimer son más susceptibles ante la voz alta, se encuentran irritables y desorientados, la paciencia es un método eficaz con ellos.

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL SANTA ENFERMERIA EN SALUD DEL ADULTO II E.A.P.”ENFERMERIA”

REFERENCIA BIBLIOGRAFICAS 1. MERY BRAVO PEÑA (2005): “Guía metodológica del proceso de atención de

enfermería”. 1 º edición , Lima-Perú 2. LILLIAN SHOLTIS BRUNNER, DORIS SMITH SUDDARTH. (19989). Enefrmeria

Medico Quirurgicavol.1. 6º Edicion. Edit. Interamericana Mc Graw – Hill. México 3. LONG, B. (1993) Enfermería Medico Quirúrgico. 2edicion, Ed Interamericana.

McGraw Hill. México 4. LYNDA

CARPENITO

.Diagnostico

de

enfermería.9EDICION

Interamericana.2002. 5. J. MELTZER Suzanne. 2002. Enfermería Medico Quirúrgico. 9º Edición. Edit. Mc

Edit.