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EL PACIENTE IDENTIFICADO, LA FAMILIA Y LA TERAPIA FAMILIAR Por: Gino Cavani Grau Psicólogo. Terapeuta de pareja y familia. Supervisor y tutor de la pasantía y practicas preprofesionales de terapia familiar sistemica (TFS); Docente de cursos y asignaturas de la Segunda Especialidad y Maestría en TF. 2019

El Paciente identificado, es un término que se utiliza en un entorno clínico para describir a la persona a la que el grupo asigna el origen, causa o ser el que padece un problema determinado. Desde el punto de vista del enfoque sistémico de la terapia, este matiz es relevante pues la actuación terapéutica no tiene por qué dirigirse hacia el "paciente identificado" sino hacia las relaciones del sistema familiar (o grupo). Wikipedia/ La enciclopedia libre

“La idea central de esta hipótesis es que cada grupo-natural-con-historia, en los cuales la familia es fundamental (pero que podría ser también un equipo de trabajo, una comunidad espontánea, un grupo empresario), se forma en un cierto lapso mediante una serie de ensayos, intercambios y retroalimentaciones correctivas, experimentando así sobre lo que está y lo que no está permitido en la relación, hasta convertirse en una unidad sistémica original que se sostiene por medio de reglas que le son

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peculiares. Estas reglas se refieren a los intercambios que se suceden en el grupo natural, y que tienen el carácter de comunicaciones tanto de nivel verbal como no verbal. De hecho, el primer axioma de la pragmática de la comunicación humana afirma que toda conducta es una comunicación, que a su vez no puede sino provocar una respuesta, respuesta que consiste en otra conductacomunicación.” Paradoja y contraparadoja Un nuevo modelo en la terapia de la familia con transacción esquizofrénica M. Selvini Palazzoli, L. Boscolo G., Cecchin, G. Prata.

I. A MODO DE INTRODUCCIÓN.Sobre la definición del Paciente señalado o paciente identificado: Siendo el patrón más afectado el llamado "miembro sintomático" o "paciente índice", es decir, aquel individuo quien, dentro de un sistema familiar, expresa cierta patología psiquiátrica o psicológica por la cual es referido a atención psicoterapéutica. Es por eso que en su origen, esta terapia se desarrolló para las familias en cuyo seno había alguien que sufría una enfermedad psíquica grave. (Wikipedia/La enciclopedia libre)

Cuando llega una familia a la primera sesión de terapia familiar, y asiste acompañada de un niño, niña, o adolescente; siempre, casi siempre son rotulados como los llamados “pacientes identificados”; por supuesto que la familia “no sabe” o “no se da cuenta” de esta decisión, existiendo lo que Andolfi, llamaba coalición rígida (Andolfi,

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1977), que es una forma de triunvirato en la que – incluso- el hijo o hija, se ve involucrados (participan) en esta decisión, aparentemente decidida solo por los padres. “…modalidad de utilización rígida de un hijo en los conflictos conyugales es la triangulación: esta difiere de la desviación del enfrentamiento…” (Andolfi, 1993: 155) Como paciente identificado, un hijo o una hija puede ser triangulad o “servir” para desviar el enfrentamiento –soterrado o abierto- de la pareja de padres.

Esta decisión coherente (para parafrasear a Dell y la crítica sobre la homeostasis y la coherencia), obtura una situación familiar, que los padres no están aparentemente preparados para asumir, conversar, reflexionar o aceptar. Al inicio de las sesiones, el terapeuta familiar (TF), se pega a las lecciones. Configura el genográma familiar, pregunta acerca de las edades, nombres, el tipo de familia: nuclear extensa que es el tipo de familia típica peruana, la familia monoparental extensa sin haber convivido con el padre biológico y que convive con la familia de origen materna etc., muy pegados al ejercicio de la información, alienta a los participantes a verbalizar cual es el llamado motivo de consulta, que los trae a la sesión de TF. Los padres no tienen que estar preparados para comprometerse con las reflexiones cibernéticas (de segundo grado) del TF. No tienen que pensar como el terapeuta. Mientras el terapeuta realiza un “rastreo” de la vida diaria y convivencia de los miembros de la familia; el TF, “les hace creer” que les cree sobre la ubicación del paciente identificado (PI), es decir el TF, se “pone” en el lugar de los personajes, padres o miembros significativos del niño, adolescente, para no perder la confianza o alianza de haber sido recibidos por un profesional de las relaciones humanas e incluso los padres le piden que los asesore, los oriente o les recomiende como

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pueden hacer para “dominar” al “monstruo de dos cabeza”; esta petición es una excelente apertura para iniciar la redefinición, ¿Cuál redefinición? De ir del individuo al sistema de relaciones, creencias, mitos, secretos de la familia. Incluso para iniciar la indagación sistémica del sistema de relaciones de la familia. ¿Cómo viven?, ¿Qué hacen?, ¿Cómo se comunican?, ¿Limites?, Fronteras con la familia de origen. Me intereso por la autoridad y el sistema jerárquico de los padres, la abuela, los abuelos, es decir como hacen los padres u otros miembros de la familia para desplegar “su” autoridad como patrón de crianza hacia el niño/adolescente PI.

II. CLINICA SISTEMICA Y LA CONSTRUCCIÓN DE HIPOTESIS.-

El recurso de la metáfora del juego nos ha enseñado a referir los movimientos de uno de los padres hacia el hijo vuelto psicótico, al juego que este mismo padre ha jugado y está jugando con su cónyuge. “Los juegos psicóticos de la familia” Mara Selvini

El concepto de juego o juego familiar aparece en el movimiento de la terapia familiar, con el advenimiento del llamado grupo de Milán. En el capítulo 4 del libro emblemático del modelo milanés, “Paradoja y contraparadoja”, aparece el llamado “juego paradójico”; Selvini, Boscolo, Cecchin, Prata, 1982:46). Incluyendo al paciente señalado, inmerso en la complejidad familiar. El juego familiar, entonces tiene mucho de paradójico. Entre líneas podemos leer en este libro de los asociados de Milán que mientras el paciente designado mantiene el status del “loco” de la familia, los familiares –los padres- están más atentos a lo que dejo de hacer o a

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lo que hace, mientras el deja de hacer. A la vez que es un llamado del cambio que tendrían que dar los padres en la manera de ser de ellos. Es decir tienen que dejar de ser lo que son. En la clínica sistemica, cuando estamos frente a la familia; en sesión, observamos –más fijamente- al niño/adolescente (aunque mientras los padres hablaban acerca de los síntomas del hijo /a, no miramos ni observamos al niño, le otorgamos un lugar de “el incognito”) ahora lo observamos y esta con la cabeza gacha, se sonríe, empieza a llorar, dibuja, juega con los juguetes, nos mira y le decimos que el mundo está hecho de versiones (algo así como el multiverso) y le pedimos que nos cuente (y aquí la pregunta de contexto), ¿Dime …como están las cosas en la casa? Le damos status y los descolocamos de la posición del PI, hacia un miembro más de la familia con voz y derecho a opinar, comentar y emitir un juicio sobre el comportamiento de los padres, sin necesidad de juzgarlos. Ya es hora de iniciar el proceso cognitivo del terapeuta. La Hipotesis, como un principio guía de la metodología de Milán, es una buena fórmula para entender que está por debajo de la conducta y el comportamiento no solo del niño/adolescente sintomático, sino de los padres. Y de las interacciones de los miembros de la familia. Engarzar la conducta y el contexto relacional es y siempre va hacer (independientemente de la ola constructivista) el objetivo de la terapia familiar sistémica. Primer caso.- Samuel. Samuel es un niño de 10 años de edad, cuyos padres trabajan todo el día. La Madre es enfermera, aunque en su trabajo no hay presión, ella puede poner su tiempo y sus horas de trabajo, mientras que el padre está dedicado a la empresa. Samuel va al colegio y lo recoge el abuelo materno, almuerza con los abuelos, los tíos (hermanos de la madre) y primos (hijos de los

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hermanos y hermana materna), esta es la familia de Samuel. El niño/adolescente está creciendo en medio de dos familias; pero a los padres lo que les preocupa es la “concentración” de Samuel. Los padres de Samuel inician la contra-ofensiva (¿se darían cuenta que el TF está apostando por el contexto y no por el individuo?) refieren los padres: “No les hace caso a los abuelos. Yo tengo una tesis casi malévola sobre los abuelos. Hacen inútiles a los nietos para hacerse útiles ellos. Los abuelos son querendones, sobreprotegen, desautorizan a los padres y tienen sus propias reglas de crianza, crianza en la que participaron la madre de Samuel como hija. Samuel no se concentra, es el ultimátum del padre de Samuel al verse “acorralado” por la epistemología sistémica del TF. Samuel crece en medio de dos estilos relacionales polarizados. Entre la displicencia de los abuelos querendones y la presión de los padres. Segundo caso.- Rodrigo Rodrigo es referido con sintomas como: Enuresis nocturna y alopecia (caída de cabello), respecto a la enuresis está en exámenes para descartar problemas orgánicos. La madre comenta que Rodrigo “nunca controló los esfínteres” (“pipí”). Rodrigo llora cuando se le pregunta por qué a veces controla la “pipí” y otras no. Refiere que lo que le aflige es que “extraño un poco a papá”, “me gustaría que venga más seguido”, “me dice que va a venir y no viene”. La madre comenta que hasta los 4 años de Rodrigo el padre la frecuentaba, al cumplir los 5 años se 2 alejó y luego volvió a aparecer”. Nicole comenta también conoció a su hermano Manuel en el cumpleaños de él. Rodrigo debe decirle a su padre que le gustaría que venga a verla más seguido, sin involucrar a la madre. Tercer caso.- Gloria El padre refiere “Gloria está en una edad difícil”. Mientras el padre se refiere a Gloria, Luis hace

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bromas “por todo”. Además el padre comenta: “a veces no entiendo cuando Luis hace bromas en serio o solo bromas como chacota o burla”. La madre agrega, con respecto a las bromas de Luis: “lo hace para alegrar el ambiente, nos calma cuando discutimos”. Se indaga quienes discuten: MamáGloria y Mamá-Papá. Se enfatiza en la percepción de Luis respecto a las bromas que hace para calmar las discusiones “¿te sientes cómodo…?”, a lo que Luis responde: “Sí, porque quiero que sean felices”. Juego diádico entre Gloria y la madre. Luis actúa como “termostato”. Gloria comenta los conflictos que tiene con mamá y el papel de Luis en las discusiones “me apoya, me abraza cuando me voy a llorar a mi cuarto”. Hasta esta incursión dialógica, que hipotesis preliminar podríamos elaborar? Aun faltaría evaluar circularmente las interacciones de los padres con Gloria, hija adolescente. Pero ya tenemos el papel o guion que le corresponde actuar a Luis en esta familia. Cuarto caso.- Renzo En sesión Madre y Renzo. El niño juega, espera que su madre lo siga. Corre, se esconde pero a la vez se hace notar; es risueño, observa. La madre refiere que Renzo no comparte sus juguetes, según las madres Renzo les pega a los niños. Además, la madre también comenta que cuando ella “pierde la paciencia se muestra muy dura con Renzo, y la abuela dice “déjalo, pobrecito, es un niño”. Se redefinición: Cambio en la relación de la madre vs la versión del equipo: “los niños juegan”, “tienen mucha energía”. Renzo aun lacta y duerme con la madre. La madre refiere que “no quiere dejar la teta”. Eje conyugal aparentemente armónico. (¿?) M

P

Renzo osey

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Apego excesivo de la madre – hijo. Renzo no le obedece a la madre. Renzo actúa manteniéndola a la madre muy ocupada en él. La abuela materna – madre de la madre de Renzo- la desautoriza de la madre, lo que genera aún mucho más apego de ella hacia Renzo y viceversa.

III. EL PACIENTE IDENTIFICADO FAMILIAS DISFUNCIONALES.

EN

LAS

Las familias que presentan conductas tradicionalmente diagnosticadas como "patológicas" en uno o más de sus miembros se rigen por un tipo de relaciones y, por ende, de normas peculiares de ese tipo de patología, y tanto las conductas-comunicación como las conductas-respuesta tendrán características tales que permiten mantener las reglas (o normas) y, por lo tanto, las relaciones patológicas. Puesto que las conductas sintomáticas no son sino parte de las relaciones peculiares de ese sistema, no queda otra alternativa, para poder influir sobre los síntomas en el sentido del cambio, que la de intentar cambiar las reglas. Paradoja y Contraparadoja (Selvini, Pág. 8)

El PI., es el que metaforiza el síntoma de la familia. Es el paciente designado por la familia. Llegan a la terapia familiar, a través de él o ella. Puede ser cualquier miembro de la familia: un hijo, una hija, el esposo o la esposa. El síntoma y el paciente identificado son un todo. No negamos el síntoma ni –mucho menos- el sufrimiento de la persona que “carga” el síntoma. La familia no reconoce o “no sabe” que el PI., al llevar el síntoma este, está sosteniéndose sobre las interrelaciones,

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interacciones y valores de la familia. ¿Para que una familia necesita tener un paciente identificado? Es el juego paradojal, anunciado en un libro emblemático de los asociados de Milán. En las primeras sesiones es fundamental conocer el patrón y las pautas relaciónales y la necesidad de definir una hipotesis. Así sea, una relacion de apego funcional, con quien y bajo que reglas o una relacion particularmente toxica, es decir, como se evidencia una relacion de rechazo peculiar en algún miembro de este tipo de familia; si admite el rechazo o la sobreprotección. Es importante que los miembros de la familia admitan su comportamiento (es decir, definan la relación), como que él mismo delimite el comportamiento de los demás. “Por la teoría general de los sistemas y por la cibernética, sabemos que el mecanismo autocorrectivo al servicio de la homeostasis de un sistema es la reacción negativa”. (Selvini y otros: 1982:14) La primera hipotesis de la necesidad de una familia al tener un hijo o un miembro como PI., es la necesidad de mantener “las cosas” como están. Esta forma de equilibrio o de homeostasis generara sufrimiento con la regla principal, la de no definir las relaciones entre sus miembros. Veamos algunas formas sistémicas de comprender las “Metáforas – guía”. Son representaciones que explican desde una visión relacional la “patología” familiar. 1. Conflicto y triangulación: la comunicación está cargada de mensajes contradictorios. Paradojas: en donde una parte del lenguaje contradice a la otra, o todo el mensaje es contradictorio por el lenguaje no verbal utilizado. Por ejemplo, en la comunicación doble vincular, la comunicación se da en una relación complementaria (dispareja) y no hay

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posibilidad mensaje.

de

aclarar

las

contradicciones

del

2. Centralidad negativa y/o sobreinvolucramiento: el problema posee una función tanto para el paciente identificado, como para el resto del sistema y hay un desconocimiento de las ventajas del síntoma. En ocasiones se crean mitos para explicar la existencia del síntoma dentro del sistema familiar. 3. El síntoma “estabiliza” a la familia, a través de patrones de interacción recurrentes. Hay un patrón colectivo de mantenimiento (Sluzky, 1983). Es paradójico, porque a la vez que la familia produce el síntoma en el PI., lo mantiene a través de sus pautas. 4. Las jerarquías y límites generacionales son difusos: Al no estar bien definidos o están invertidos, una persona de una generación, forma coalición con otra de otra generación en contra de un tercero. Estos casos se vislumbran, cuando la pareja perteneciente a una generación actual se ve vulnerable, por sus conflictos conyugales; esta fisura en la relacion permite, en algunos casos, que otra generación – en este caso, la anterior a ellos-, es decir los padres de alguno de los progenitores, toman la dirección de las soluciones de la pareja actual. 5. Los intentos de solución del problema lo mantienen y lo estabilizan. El síntoma podría ser un intento de solucionar el o los problemas familiares. “…las soluciones intentadas fallidas. Los intentos de solución son una serie de acciones e interacciones que están dirigidas a resolver la dificultad. Estas acciones son los mecanismos típicos, a los cuales la persona recurre cuando se encuentra frente a un obstáculo, una situación que impide la posibilidad de libre paso, de la experiencia. Cuando estas tentativas

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no proporcionan los resultados esperados, la dificultad comienza a estancar el proceso de crecimiento, estableciéndose un cambio de nivel lógico: se convierte en problema”. (Ceberio, Redes 35-Lulio 2017. Páginas 100-116)

Desde el modelo narrativo y los aportes de White, y Epston, (White, M. & Epston, D. 1993) se busca desarrollar específicamente un espacio terapéutico en donde sea posible compartir un relato que permita entender la historia personal del cliente, conocer las implicancias y los dominios de esta historia y hacer emerger desde el mismo relato, los aspectos alternativos propios pero desconocidos en la narrativa dominante, es el objetivo terapéutico. La búsqueda del significado de la experiencia narrativa invitan a poner la mirada en aquello que se narra en sesión, cómo la persona lo relaciona con el problema, como lo elabora y es capaz de compartirlo en un relato estructurado. De la saturación de la narrativa, como si “hablara el síntoma” a la búsqueda de un relato alternativo, el cliente tendrá otra percepcion del problema. Esto cambia sus acciones y comportamiento.

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Bibliografia referencial.Andolfi, M. (Segunda reimpresion, 1993). Terapia Familiar, Un Enfoque Interaccional. Ed. Paidos Terapia Familiar. Roma Bateson, G. (1972): Pasos hacia una ecología de la mente. Buenos Aires: Ediciones Carlos Lohlé.

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Boscolo, L.; Cecchin, G.; Hoffman L. & Penn, P. (2003): Terapia familiar sistémica de Milán. Diálogos sobre teoría y práctica. Buenos Aires: Amorrortu editores. Ceberio, R. Redes 35. Julio 2017. Páginas 100-116) De Shazer, S. (1986) Claves para la solución en Terapia Breve. Buenos Aires: Paidós. Peggy Papp. 1988. El Proceso de Cambio. Ed. PAIDOS, España. Selvini Palazzoli, M. y Otros (1982) Paradoja y Contraparadoja: un nuevo modelo de terapia en familias con transacción esquizofrénica. Buenos Aires: A.C.E. Sluzki, C. (1987) “Cibernética y terapia familiar”. Revista Sistemas Familiares Año 3 N° 2. Agosto. Sluzky, Carlos E. Proceso de producción y pautas de mantenimiento de sintomas. En Revista de Terapia Familiar, 1983, VI, 12. Págs. 139-156. Umbarger, Carter. (1999). Terapia Familiar Estructural. Amorrortu Editores. Buenos Aires, Argentina. White, M. & Epston, D. (1993). Medios narrativos para fines terapéuticos. Barcelona: Paidós Watzlawick, Paul, Beavin, Janet, y Jackson, Don. (1995). Teoría comunicacional humana. Interacciones, patologías y paradojas. Barcelona, España: Editorial Herder.

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