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Erwin Rivas Vinces ANÁLISIS CLÍNICO 1. LISTADO DE PROBLEMAS ACTIVOS Dolor miembro inferior derecho Lesión eritematosa en miembro inferior derecho Edema de miembro inferior derecho Lesión caliente en miembro inferior derecho

PASIVOS

2. DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO  Síndrome de infección de tejidos blandos: la presencia de una lesión dolorosa, eritematosa, edematizada y caliente nos orienta a que existe un proceso inflamatorio producto de una infección en la piel o tejidos blandos. 3. DIAGNÓSTICO TOPOGRÁFICO  El sitio del síndrome de infección de piel y tejidos blandos puede encontrarse en la epidermis cuya barrera mecánica es el estrato corneo, ya que la epidermis carece de vasos sanguíneos. El agente causal puede moverse hacia estructuras más profundas a través de los vasos linfáticos, como la dermis o el tejido subcutáneo. 4. DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO  Entre las etiologías más comunes de infección de tejidos blandos se encuentra con el 67% celulitis, seguido de pie diabético infectado con un 13,6%, erisipela representa un 12,6%. También fascitis necrotizante con un 6,7%. A nivel mundial Las bacterias grampositivas (sobretodo S. aureus, estreptococos de los grupos A y B, estreptococos viridans y Enterococcus faecalis) representaron el 79%; los restantes fueron bacilos gramnegativos (enterobacterias, H. influenzae, Pasteurella multocida, P. aeruginosa y Acinetobacter spp.).. La celulitis causada por Streptococcus agalactiae (estreptococos del grupo B) ocurre principalmente en pacientes de edad avanzada y en aquellos con diabetes mellitus o enfermedad vascular periférica. En América latina sigue existiendo una gran prevalencia de S. Aureus pero con incremento significativo como agente etiológico del MRSA. En Ecuador, Streptococcus piogenes y Staphylococcus aureus son los gérmenes más frecuente en pacientes inmuno competentes. Otros Streptococcus, grupos B, C o G son también etiologías habituales principalmente en diabéticos. 5. PLAN DE INTERVENCIÓN DIAGNÓSTICA a) Celulitis  Hemocultivo: son positivos en menos del 5% de los casos  Cultivo de muestras de la piel afectada (Biopsias, Punción aspiración): Tiene una sensibilidad baja y muy variable del 5 al 41%.

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Hemograma: puede revelar leucocitosis en el 36% de los casos Ecografía: Permite detectar abscesos ocultos en un 56% de pacientes. La clínica se convierte en el plan diagnóstico más importante en la celulitis.

6. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS  Biometría Hemática + Reticulocitos (31-08-2017): Glóbulos blancos: 9.1 x103/uL (VN: 5.0 – 10.00), Neutrófilos: 61.40% (VN:50.00 – 67.00), Linfocitos: 19.50% (VN:28.00 – 44.00), Monocitos: 8.60% (VN: 4.00 – 9.00), Eosinófilos: 9.50% (VN:0.00 – 6.00), Basófilos: 1% (VN:0.00 – 3.00), Hto: 39.4% (VN:40.00 – 47.00), Hb: 13.1 g/dL (VN:12.5 – 14.7), GR: 4.6x106/uL (VN: 4.6 – 5.2), HCM: 28.7 pg (VN:27.00 – 31.2), CHCM: 33.2 (VN:31.8 – 35.4), VCM: 86.4 fL (VN:80.00 – 97.00), Recuento de plaquetas: 216.00 x103/uL (VN:140.00 – 450.0), MPV: 11.5 fL (VN:0.0 – 99.8), RDW-CV: 14.2% (VN:11.5 – 15.5), RDW-SD: 44.0 fL (VN:37.0 – 51.0), Recuento de reticulocitos: 0.7% (VN:0.5 – 2.0), Fracción de reticulocitos inmaduros: 0.0% Análisis: linfopenia que se debe a la neutrofilia por la presencia de una infección bacteriana. 

Coagulación (31-08-2017): TP: 12.30 seg (VN:10.00 – 13.50), TP%: 92%, INR: 1.1 (VN:0.0 – 2.0), TPT: 26.70 seg (VN:20 - 45)

Análisis: los valores están normales, indican que no hay alteración en la coagulación. 

Bioquímica sérica (31-08-2017): glucosa sérica en ayunas: 93.3 mg/dL (VN: 70 – 100), Creatinina sérica: 0.73 mg/dL (VN:0.5 – 0.9), Urea sérica: 21 mg/dL (VN:10 – 50)

Análisis: los valores están normales 

Electrolitos (31-08-2017): Na+: 142 mmol/l (VN:135 – 148), K+: 3.94 mmol/l (VN:3.5 – 5.3), Cl-: 101.3 mEq/L (VN:98 – 110)

Análisis: los valores de electrolitos están normales, lo que indica que no hay alteración. 

Ecografía Rodilla Derecha (31-08-2017): Tendón del cuádriceps y rotuliano sin lesiones focales. Receso suprarotuliano, bursa infrarotuliana superficial y profunda sin distensiones. Astas anteriores de meniscos sin lesiones por este método de estudio. Ligamentos colaterales de aspecto fibrilar normal. Hueco poplíteo de características normales. Se identifica aumento de la ecogenicidad del tejido celular subcutáneo con formación de pequeñas colecciones anecoicas y vascularización a la aplicación del doppler color en relación a celulitis. Conclusión: Imagen sugestiva de celulitis

7. PLAN DE INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA  Dieta general: debido a que la condición del paciente no le limita el consumo de algún alimento.

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Control de Signos Vitales: para valorar el estado de salud del individuo, con horarios diferenciados dependiendo de la gravedad del cuadro. Control ingesta-eliminación + Balance hídrico: útil para mantener un control de los valores de líquido en el organismo. Administrar SS 0,9%: como medio de hidratación parenteral y vía para administración de medicamentos. Administrar Enoxaparina: anticoagulante administrado por vía subcutánea para los trombos intramurales de las arteria ilíaca derecha. Administrar Clindamicina: es una linconsamida, bacteriostatico utilizada en casos de infecciones de piel y tejidos blandos para tratamiento intrahospitalario. Administrar Tramadol: opioide menor utilizado para controlar el dolor. Biometría hemática: prueba necesaria para conocer el estado hemodinámico a través del recuento de glóbulos rojos, hematocrito, hemoglobina y demás índices hemáticos. Función renal: indispensable en pacientes para determinar el estado funcional de riñón y evitar daños al momento de administración de medicamentos. Ecografía: Para descartar la presencia de un absceso en la zona de la lesión

Erwin Rivas Vinces

Fecha Hora 05 de septiembre 2017 12:00

Nota de Ingreso o Evolución del paciente Nota de ingreso

Órdenes Médicas Indicaciones 1) Dieta general 2) CSV c/6h 3) CIE + BH QD 4) Cl Na 0,9% 1500 mL IV pasar a 60 mL/H 5) Clindamicina 600 mg IV c/6 h 6) Tramadol 50 mg IV PRN 7) Enoxaparina 40 mg VSC QD 8) Ecografía de partes blandas

Registro Enfermería

Erwin Rivas Vinces PLAN TERAPÉUTICO DEL HOSPITAL AL MOMENTO DEL INGRESO

Fecha Hora 31 de agosto 2017

Nota de Ingreso o Evolución del paciente Nota de ingreso

Órdenes Médicas

Registro Enfermería

Indicaciones 1) Dieta general 2) CSV c/6h 3) CIE + BH QD 4) Miembro inferior derecho elevado 5) Cl Na 0,9% 2000 mL IV pasar a 80 mL/H 6) Ciprofloxacino 400 mg IV c/12 h 7) Clindamicina 600 mg IV c/6 h 8) Tramadol 50 mg IV c/8 h 9) Metoclopramida 10 mg IV c/8 h 10) Biometria, urea, creatinina 11) Ecografía de partes blandas

No estoy de acuerdo con que se le administre ciprofloxacino al paciente debido a que para el tratamiento de celulitis según la OPS se debe dar únicamente clindamicina intravenosa, aparte el ciprofloxacino no cubre los cocos gram positivos que son los agentes etiológicos más frecuentes de celulitis.

Erwin Rivas Vinces Meta análisis Meta-analysis of randomised trials comparing a penicillin or cephalosporin with a macrolide or lincosamide in the treatment of cellulitis or erysipelas. Ferreira A1, Bolland MJ2, Thomas MG3,4. Los betalactámicos como la penicilina o cefalexina son considerados tratamiento de primera línea para celulitis y erisipela, mientras que los macrólidos y lincosamidas como la eritromicina, azitromicina o clindamicina son considerados de segunda línea. Se intentó determinar si los resultados diferían entre los pacientes tratados con betalactámicos o con un macrólido o lincosamida. Se identificaron 15 estudios, 9 con pacientes con celulitis o erisipela y 6 estudios con pacientes con varias infecciones de tejidos blandos incluyendo celulitis y erisipela. Los estudios demostraron que la eficacia del tratamiento de celulitis o erisipela fue similar con betalactámicos o macrólidos/lincosamidas. En conclusión los tres antibióticos (betalactámicos, macrólidos o lincosamidas) tienen similar eficacia en el tratamiento de celulitis. Análisis: En el caso del paciente se le administró clindamicina, basándonos en la guía de la OPS del tratamiento de enfermedades infecciosas, que lo daba como medicamento de primera línea, aunque también daba como otra opción de primera línea ciertos betalactámicos como cefalosporinas (cefazolina), por lo que si concordamos con el meta análisis expuesto, que da como conclusión que cualquiera de los 2 antibióticos tienen igual eficacia.