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• Ludwin Streicher

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Sociedad Venezolana de Medicina Interna

Atención al paciente con difteria

Sociedad Venezolana de Medicina Interna Agosto 2017

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Cuidados principales

• Todos los pacientes deben ser hospitalizados en las primeras etapas, para ello se debe:

1. Aislar eficientemente 2. Iniciar tratamiento antibiótico 3. Plantear y decidir a la brevedad la administración de antitóxina diftérica 4. Administración de esteroides 5. Iniciar la vacunación con toxoide diftérico 6. Mantener al equipo de salud en expectativa armada 7. Seguir un plan básico de trabajo para identificar complicaciones

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Aislamiento: según CDC 1994 • Normas para el aislamiento hospitalario – Precauciones generales – Precauciones estándar – Precauciones por gotas – Precauciones por aerosol – Precauciones contacto

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Precauciones Generales 1. Habitación individual con lavamanos, toallas de papel, sanitario y sitio para guardar la ropa. – Habitaciones múltiples: solo si la causa es por el mismo germen y la distancia entre pacientes no debe ser < 1 metro – Siempre mantener cerrada la puerta de la habitación. 2. Lavado de manos: Imperativo – Al inicio del turno, antes y después de todo procedimiento, – Post contacto directo con: piel, sangre, secreciones , líquidos corporales o con elementos contaminados y post retiro de guantes. 3. Guantes: se deben cambiar entre procedimientos y después del contacto con el material que tenga alta concentración de microorganismos. 1. No reemplazan el lavado de las manos: pequeñas perforaciones. 2. Deben colocarse fuera de la habitación contaminada

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Precauciones Generales 4.

Mascarillas y lentes: uso durante procedimientos que generan salpicadura o aerosoles de cualquier tipo. – Deben cubrir nariz y boca. – Una vez humedecidas deben descartarse. – Los guantes batas y mascarillas se deberán usar una sola vez y antes de abandonar el aislamiento se depositarán en un recipiente al efecto. – Las batas guantes y mascarillas deben estar a fuera de la habitación contaminada. 5. Ropa contaminada : manipularse con guantes, depositarse en la bolsa destinada para tal fin y enviarse a la lavandería especificando contenido. 6. Batas y delantales: durante el contacto directo deben ser impermeables y deben desecharse o enviarse a esterilizar.

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Precauciones Generales 7.Desinfección de la habitación y equipos: – Según las normas internacionales.

8. Manejo de desechos hospitalarios: – De acuerdo con el protocolo institucional.

9. Objetos inanimados (libros, revistas y juguetes): deben desinfectarse o destruirse en caso de contaminación. – Evitar que las historias clínicas y radiografías estén en contacto con secreciones del paciente.

10.Traslado de pacientes: Debe ser solo por estricta necesidad – De requerirse: informar las medidas de manejo y colocar las barreras de protección al personal y/o al paciente según el tipo de aislamiento que requiera (mascarilla y guantes, entre otros).

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Precauciones Generales 11. Ventilación mecánica: nunca boca a boca o boca a tubo. 12. Cumplimiento de las normas internas del sitio de trabajo: – No comer en el sitio de trabajo, no fumar, no usar anillos, pulseras y/ o cadenas durante los procedimientos; mantener el cabello recogido; evitar el uso de esmalte en las uñas de las manos.

13. Información al paciente y a la familia sobre el aislamiento: – Asegurar que el paciente y/o su familia lo entiendan, respalden y cumplan.

14. Los materiales contaminados: – Colocarlos en bolsa limpia e impermeable en el área contaminada y cerrarlo – Fuera del área contaminada se colocarán en una segunda bolsa, ésta se cerrara y se rotulará como material contaminado.

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Toma de muestra Identificar todos los tubos adecuadamente Llenar las hojas de solicitud de exámenes sin dejar vacíos Cultivo: • Medio de Agar Telurito • Debe rotarse el hisopo contra un área con membrana y colocarlo luego dentro del tubo • Llevarse de inmediato al laboratorio

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PCR • Deben Tomarse dos muestras, una a la vez y proceder de la siguiente forma: – Impregnar el hisopo con material de la pseudomembrana – Realizar un barrido en la pared del tubo y dejar introducido el hisopo – Repetir igual procedimiento con el segundo hisopo – Tapar y enviar a la brevedad – No conservar en nevera

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Tratamiento antibiótico Antibiótico

Penicilina

Macrólidos

Otros

Uno de los esquemas propuestos

Con protección gástrica

Clindamicina Linezolid

Cristalina

Penicilina Procaínica

Eritromicina

Claritromicina

25,000 a 400,000 U.I./kg por día cada (max 500000 u/K/d) cada 4 a 6 horas hasta el cambio a procaínca

300000u/d < 10 k

40 mg/k/día /14 d

7,5 mg/d/BID/ 14 días

600000 u/d >10 k

Máximo 2 gr/d

Por 14 días

Ambos por 14 días

Por 14 días

Por 14 días

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Decisión de administración de la antitoxina diftérica • Debe existir el diagnóstico presuntivo de difteria y se plantea su uso en: – – – –

Presencia de toxicidad Presencia de psudomembrana Ausencia de vacunación adecuada No debe esperarse cultivo o PCR

• Excepción: – Diagnóstico clínico de difteria en paciente vacunado que no presente toxicidad en su evaluación inicial y sucesiva

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Previa administración de la antitoxina diftérica • Prueba de sensibilización a la antitoxina: – Diluir antitoxina en 1/100 – En la cara anterior del antebrazo izquierdo, con jeringa de tuberculina, administrar subcutáneo 0,1 cc – Observación y lectura: se realiza a los 30 minutos • Negativa: Ausencia de flogosis en la zona – Se puede administrar la antitoxina – Solo en este momento se procede a montar progresivamente la antitoxina

• Positiva: si aparecen signos de flogosis en la zona de administración (eritema indurado con prolongaciones tipo pseudopodos en la periferia). – Hay que de-sensibilizar.

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Administración de la antitoxina diftérica • Solo si la prueba de sensibilidad es negativa • Cada ampolla – Debe ser montada antes de cada administración – Se administrara de forma intramuscular (ver esquema) con una diferencia de 20 a 30 minutos entre cada dosis • Observar presencia de signos de anafilaxia

– Revisar según fabricante si se puede combinar la administración IM/IV y es decisión del equipo tratante – De requerir una segunda dosis se administrará a las 24 horas

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Zonas de administración de la antitoxina diftérica

La cantidad total a ser suministrada es grande por lo que debe planificarse Antes de la colocación donde se administrará, se sugiere hacer un esquema

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Previa administración de la antitoxina diftérica • Se debe contar con: – Equipo para atender una anafilaxia aguda severa • Adrenalina y esteroides montados en expectativa armada para la administración. • Laringoscopio, tubo endotraqueal, relajantes musculares para la intubación. • Siempre debe haber supervisión médica durante la administración. • El paciente y familia deben estar al tanto de los riesgos y de lo doloroso de la administración

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Antitoxina diftérica según OMS Clasificación

Dosis en UI

Nasal

10.000 - 20.000

Tonsilar

15.000 - 25.000

Faríngea o Laríngea

20.000 - 40.000

Tipos mixtos o Diagnóstico tardío 40.000 - 60.000 Difteria severa

40.000 - 100.000

Ver pasos y forma de administración

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Administración de Esteroides • Debe plantearse ante la presencia de edema de cuello y presencia de faringitis severa con o sin pseudomembranas – Objetivo: disminuir el edema y el dolor – Se puede administrar un bolus stat – Decidir dosis adicionales según evolución • Debido a la odinofagia severa debe ser IV

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Vacunación con toxoide diftérico • Debe iniciarse en la convalecencia pues la enfermedad no induce inmunidad – Vacunación de Adultos • Dosis inicial con refuerzo al mes y a los seis meses – Refuerzo: cada 10 años

• Personal de salud: inicial, al mes, a los dos meses y dos refuerzos anuales – Cada 10 años

– Niños: ver esquema de vacunación

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Organización interdisciplinaria Expectativa Armada Obstrucción vía aérea

Cardiotoxicidad o neuropatía periférica

Enfermedad Renal Aguda

Identificación de contactos

Cirugía

Medicina Crítica

Nefrología

Epidemiología

Traqueostomía

Apoyo ventilatorio

Requerimiento de diálisis u otro apoyo

Profilaxis e identificación de sintomáticos

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Seguimiento • Se sugiere seguimiento estricto con fotografía de cuello y orofaringe diario para evolucionar adecuadamente y utilizar la hoja de evolución propuesta por la SVMI que le permitirá tener criterios clínicos de mejoría o aparición de complicaciones – Ver la hoja evolución de pacientes por día