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• Agustin Selvin

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OTITIS MEDIA AGUDA Universidad Mesoamericana Dr. Otto Renè Berdùo Sanjuàn

 DEFINICIONES, Y CLASIFICACIONES Se define otitis media como la presencia de exudado (seroso, mucoso, purulento o mixto) en la cavidad media del oído. La duración de este exudado, junto a la presencia o no de síntomas agudos, permite la clasificación de cada una de las formas clínicas de la otitis media (tabla I). Otitis media con exudado (OME) u otitis media subaguda. También conocida en nuestro país con el concepto equívoco de otitis media serosa. Es la presencia de exudado en la cavidad del oído medio de manera asintomática o con síntomas muy leves. Si el exudado persiste más de 3 meses, la enfermedad pasa a llamase otitis media crónica no supurada (OMC). Otitis media aguda (OMA). Se define como la presencia sintomática de exudado (generalmente, pero no obligadamente, purulento) en el oído medio. Existen dos formas clínicas de OMA: OMA esporádica y OMA de repetición. Ésta a su vez se divide en OMA persistente, OMA recurrente e inclinación a OMA. OMA persistente es cuando se presenta un nuevo episodio de OMA antes de una semana de finalizado la curación de un episodio anterior, por lo que se considera que ambos episodios son el mismo. OMA recurrente si el nuevo proceso agudo ocurre después de una semana, por lo que se suponen como episodios diferenciados. A su vez, si hay tres o más episodios de recurrencia en 6 meses o cinco en 12 meses, se considera como propensión o inclinación (prone en la literatura inglesa) a la OMA.

Esta clasificación tiene su correspondiente traducción en el tratamiento. La OMA es un proceso anormal de predominio infeccioso, caracterizado por la inflamación del oído medio o de alguna de sus partes por causa de la obstrucción de la trompa de Eustaquio, que le impide cumplir sus funciones de equilibrar presiones, drenar fluidos y defender el conjunto funcional; se define como otitis media aguda cuando el cuadro clínico no tiene evolución de más de tres semanas. Existen diferentes y variados factores de riesgo, desde la infancia hasta la edad adulta y la ancianidad, para adquirir esta enfermedad. En la infancia pueden ser la suspensión pronta de alimentación con leche materna (déficit inmunológico y uso temprano y prolongado de biberón), inmunosupresión y alteraciones craneofaciales; más tarde, la condición de fumador activo o pasivo, infecciones recurrentes de la vía aérea superior, alergias y reflujo gastroesofágico, entre otras.  EPIDEMIOLOGIA La otitis media es una patología muy común en la infancia, con un promedio de dos a tres episodios anualmente y casi siempre acompañada de una infección respiratoria alta, generalmente, un resfrío. El rinovirus, causante del resfrío común, infecta la trompa de eustaquio que conecta el oído medio con la parte posterior de la nariz, causando edema y compromiso en la regulación de la presión, función propia de la trompa. La otra función principal es el drenaje de fluido desde los tejidos de otros lados del cráneo. En el recién nacido la trompa es más horizontal, haciendo más difícil el drenaje, además

de estar formada 100% por cartílago, con tejido linfoideo que se extiende desde el tejido adenoidal desde la parte posterior de la nariz La otitis es un problema de salud pública de grandes dimensiones en Colombia. Su manejo, infortunadamente, se ha convertido en un ejercicio simplemente asistencial que no incide sobre la disminución de la prevalencia porque no hay una política clara de salud pública en cuanto a promoción y prevención de la enfermedad. La pobreza en todas sus dimensiones como ocurre en Colombia, el abandono sanitario, la guerra, las enfermedades respiratorias asociadas, el alto número de niños y ancianos con desnutrición e inmunodeficiencia y los factores ambientales nocivos, son algunas de las causas que precipitan la aparición de otitis y como consecuencia la discapacidad auditiva con todas sus complicaciones. Existen otros factores epidemiológicos como el género -se observa mayor prevalencia en el sexo masculino- y factores genéticos, climáticos, asociaciones con algunas patologías virales endémicas o epidémicas, hacinamiento y ciertos hábitos alimentarios. La prevalencia de la OMA varía geográficamente según países, áreas y departamentos o provincias. Es bien conocida la alta incidencia de OMA en niños que van a piscinas en lugares de recreo y vacaciones. 

FACTORES CAUSALES CRONICIDAD.

DE

LA

1.- Disfunción de la trompa de Eustaquio. 2.- Perforación de la membrana timpánica 3.- Afección del oído medio con metaplasia escamosa 4.- Obstrucción persistente de la ventilación del oído medio o de la mastoides debido a una mucosa del oído engrosada, pólipos, tejido de granulación o timpanosclerosis. 5.- Areas de secuestro óseo en la mastoides. 6.- Factores constitucionales que alteren los mecanismos de defensa del huésped.  ETIOLOGÍA Patógenos. La etiología más frecuente descrita en la literatura internacional es: Streptococcus pneumoniae, 30-35%; Haemophilus influenzae , 2025%; Moraxella catarrhalis, 10-15%; Streptococcus pyogenes, 3 - 5 % ; Staphylococcus aureus, 1-3%, y otros (anaerobios, E. coli o Pseudomonas aeruginosa) 1-3%. En un porcentaje del 20-30% el aislamiento es estéril, discutiéndose si es por etiología vírica o por anaerobios. Estudios realizados en España confirman

esta etiología, excepto para Moraxella catarrhalis que se aísla sólo en el 1-3% de los casos de OMA. Resistencias. En España, la resistencia de neumococo a penicilina (resistentes también a amoxicilina y amoxicilina-ác. clavulánico) es del 5060%, 1/3 de las cuales son altamente resistentes. La resistencia a cefalosporinas orales puede incluso ser más alta, mientras que a cefalosporinas parenterales de 3ª generación es del 10-20%. La resistencia global a macrólidos se encuentra alrededor del 30%, siendo esta resistencia más elevada entre las cepas con resistencia a penicilina. El número de cepas de Haemophilus influenzae con resistencia a amoxicilina por producción de betalactamasas se encuentra estable en los últimos años, sobre el 30%.  PATOGENIA La patogenia principal de la otitis media es la alteración de la fisiología de la trompa de Eustaquio, generalmente por agentes infecciosos.. La causa de la OMA en los niños está directamente relacionada con la inmadurez de la trompa de Eustaquio, que es corta, horizontal y de amplia luz; además, también existe inmadurez del sistema inmunológico en el paciente pediátrico. En el adulto, la enfermedad se manifiesta por disminución de la presión de los gases que se difunden hacia el espacio vascular, lo cual crea una presión negativa y extravasación de líquido seroso que se acumula en la caja timpánica; su acumulación abundante produce elevación de la presión hidrostática y desencadena perforación timpánica. La patogenia de la otitis media es multifactorial y comprende factores como infección, función de la trompa de Eustaquio, estado inmunológico, alergia, ambiente e incluso factores sociales, es probable que los factores más importantes relacionados con la mayor incidencia de otitis media en los lactantes y niños pequeños es que este grupo etario tiene una trompa de Eustaquio inmadura desde el punto de vista funcional y estructural al igual que el sistema inmunológico, cuando están expuestos a infecciones del tracto respiratorio superior, la otitis media es una de las complicaciones en la mayoría de los niños, entonces, la patogenia de la otitis media cumple probablemente la siguiente secuencia de eventos: el paciente presenta un episodio precedente (causado generalmente por una infección viral del tracto respiratorio superior) que provoca congestión de la mucosa respiratoria de todo el tracto respiratorio, incluidos la nariz, la nasofaringe, la trompa de Eustaquio y el oído medio; la congestión de la mucosa de la trompa de Eustaquio causa obstruccion de la porción más angosta de la trompa, el itsmo,

esta obstruccion determina una presión negativa en el oído medio y después la aparición de un derrame en él, las secreciones de la mucosa del oído medio no tienen salida y se acumulan en éste, el derrame puede ser relativamente asintomático, sin embargo durante el curso de una infección del tracto respiratorio superior, el virus causante de la infección primaria y las bacterias potencialmente patógenas que colonizan la nasofaringe pueden ingresar en el oído medio a través de la trompa de Eustaquio y causar una otitis media, en niños con episodios recurrentes de otitis media aguda u otitis media con derrame, la anormalidad anatómica o fisiológica de la trompa de Eustaquio parece ser uno de los factores mas importantes, en el niño con una anomalía subyacente de este tipo puede estar sujeto a episodios recurrentes de otitis media y liquido persistente en el oído medio. La función anormal de la trompa de Eustaquio parece ser el factor más importante en la patogenia de la enfermedad del oído medio, la infección se debe a reflujo, aspiración o insuflación de bacterias nasofaríngeas hacia la trompa de Eustaquio y el oído medio  DIAGNÓSTICO Otitis media aguda. Otalgia (en el niño pequeño expresada como irritabilidad no justificada, y frecuentemente como llanto nocturno tras varias horas de sueño) más alteraciones timpánicas u otorrea de presentación aguda. La fiebre no debe incluirse como un síntoma diagnóstico de OMA, para evitar sobrediagnosticar esta forma a expensas de OME. Se puede diagnosticar una OMA en ausencia de dolor cuando existe un enrojecimiento timpánico muy importante con signos de ocupación de cavidad media (neumatoscopia o timpanometría positivas) o un abombamiento de color amarillo-purulento. Tabla II. Síntomas acompañantes, pero también inespecíficos como la fiebre, son el catarro y los vómitos.

Cualquiera de las formas de OMA de repetición debe cumplir estos criterios para su diagnóstico, ya que sólo se diferencian de la forma esporádica en la frecuencia de los episodios. Otitis media con exudado (serosa). Es la presencia no dolorosa de exudado en la cavidad media del oído diagnosticado por otoscopia simple, por neumatoscopia o timpanometría. Puede existir hipoacusia causada por la ocupación de la cavidad y en el niño pequeño pequeños tirones de orejas sin gesto de dolor. En la otoscopia se observa una membrana timpánica hipervascularizada u opaca (fase hiperhémica), dilatada y con gas en su interior, que limita la otoscopia neumática (fase de transudado), abombamiento de la membrana timpánica (fase exudativa), o incluso se puede visualizar salida de material purulento a través de una perforación timpánica (fase supurativa). Una vez rota la membrana timpánica desaparece por completo el dolor, y la supuración se convierte entonces en el motivo de consulta. 

ÓTICAS

COMPLICACIONES

• Perforación de la membrana timpánica, que al cicatrizar puede dejar una placa esclerótica. En el caso de no cierre se requiere intervención quirúrgica. • Otitis media supurativa crónica, que requiere cultivos para identificar la etiología; esta secreción crónica puede originar otitis externa o dermatitis del conducto auditivo externo o del pabellón auricular. • Hipoacusia conductiva o neurosensorial. • Laberintitis serosa aguda, por toxinas bacterianas que pasan del oído medio al oído interno posiblemente por la ventana redonda. Complicación excepcional en la actualidad. El tratamiento inicial es siempre médico y sólo en los casos de mala evolución se planea el tratamiento quirurgico

• Mastoiditis aguda con invasión de las celdillas mastoideas. Es la complicación más frecuente. • Absceso de Bezold. • Colesteatoma. • Como resultado de alguna complicación o de la asociación de complicaciones se puede desencadenar un desenlace irreversible, como el retraso del desarrollo intelectual y cognoscitivo por la pérdida auditiva y la alteración del lenguaje. . Parálisis facial. Es la segunda complicación más frecuente, aunque rara en la actualidad. Debe tratarse siempre con miringotomía si el tímpano está cerrado y antibioterapia i.v. según la intensidad del cuadro y de la clínica general . Complicaciones no graves. La complicación más frecuente de la OMA es la OME y más frecuente que ésta la hipoacusia. La hipoacusia es transitoria y de caracter benigno, pero en niños pequeños en edad de verbalización puede ocasionar retraso del lenguaje y de la escolarización. Si hay una hipoacusia permanente, están indicados los tubos de timpanostomía, aunque en ciertas circunstancias pueden sustituirse por miringotomías repetidas. Una actitud correcta puede ser la vigilancia del lenguaje (no olvidar la variabilidad de su desarrollo y la influencia de los antecedentes familiares), la apreciación auditiva de los padres y el progreso escolar. Si todo esto es correcto, no debe preocuparnos demasiado la persistencia de OME. Otras complicaciones son las retracciones timpánicas (atelectasia), que si es importante puede causar adherencia timpánica con perdida de la membrana, perforación timpánica seca, otorrea crónica (otitis media crónica supurada) y colesteatoma. INTRACRANEALES -Absceso epidural, subdural o cerebral -Meningitis otógena -Tromboflebitis del seno lateral -Meningitis. Es un complicación excepcional y se suele producir por vía hematógena. -Absceso cerebral. Se produce por extensión de la infección local. Pueden ser extradurales o subdurales y ambos son una complicación excepcional. 

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO SINTOMÁTICO

Es uno de los pilares del tratamiento de la OMA; se basa en analgesia, por ejemplo acetaminofén (de acuerdo al peso y edad, cada 6 horas) asociado con descongestionantes sistémicos y tópicos; éstos realmente no contribuyen directamente a la resolución de la OMA, pero sí reducen los síntomas de las vías respiratorias altas.

ANTIBIOTICOTERAPIA Es de vital importancia que el médico general tenga en cuenta los factores que contribuyen al aumento de la resistencia bacteriana, antes de formular a su paciente. Éstos son: 1.Incumplimiento del tratamiento por parte del paciente. 2.Germen causal sin identificación adecuada. 3.Germen sin erradicar. 4.Interrumpir, sin autorización médica, el tratamiento señalado. 5.V iajeros con transmisión de cepas resistentes de un lugar a otro. 6.Transferencia de la resistencia a través de plasmidos. Las actuales opciones de tratamiento antibiótico son: -Amoxicilina: si hay dolor, fiebre y manifestaciones propias de la OMA como abombamiento timpánico en la otoscopia neumática. Debe suministrarse en dosis de 80-100 mg/kg por día y por vía oral, durante 7 días. Las presentaciones comerciales son tabletas de 500 mg o suspensión de 125 mg y 250 mg. Cuando hay recurrencia o falla del tratamiento inicial se debe administrar alguno de los siguientes esquemas: -Amoxicilina-clavulanato: preparaciones comerciales (como el Clavulin) traen 125 mg de amoxicilina en dosis diarias de 80-100 mg/kg de peso de amoxicilina y 31,25 mg de ácido clavulánico en 5 mL de la suspensión y cada tableta de 500 mg contiene amoxicilina 500 mg y clavulanato 125 mg. La dosis en adultos es de 1 tableta de 500 mg cada 8 horas por 7 días. En el paciente pediátrico de 6-12 años, 5 mL de la suspensión de 250 mg cada 8 horas (20 mg/kg/día). -Cefuroxime 30 mg/kg, 2 veces al día, vía oral por 7 días. -Ceftriaxona (un antibiótico cefalosporínico de amplio espectro), 1-2 g ó 50 mg/kg/día, IM por 3 días. En niños que sean alérgicos a la penicilina, algunas de las alternativas son: cefuroxime u otra cefalosporina de segunda generación o azitromicina.

No existe en este momento un tratamiento único o universal para la OMA. Una propuesta ecléctica de tratamiento se contempla en la tabla III. Factores de riesgo. Consideramos factores de riesgo una otalgia intensa o una fiebre elevada, los antecedentes familiares de hipoacusia por OMA en la infancia o los antecedentes personales de OMA de repetición. Los factores de riesgo para contraer una OMA por neumococo con resistencia a los antibióticos son: tratamiento antibiótico en los días o semanas previas (no hay consenso en este sentido), asistencia a guardería especialmente en niños menores de 2 años o asistencia a guardería de un hermano. Fracaso terapéutico. Si existe fracaso terapéutico a las 48-72 horas con amoxicilina a altas dosis, se recomienda pasar a amoxicilina ác. clavulánico o cefuroxima-axetilo por la posible presencia de Haemophilus influenzae productor de betalactamasas. Nosotros recomendamos en este caso también cefixima o ceftibuteno por su excelente actividad frente a este cepas. Una alternativa no habitual es ceftriaxona. No están indicadas las gotas óticas en la OMA. Duración. La duración habitual del tratamiento de la OMA es de 10 días. Algunos autores piensan que este criterio está influido por el tratamiento de la amigdalitis estreptocócica. Hay estudios que demuestran resultados satisfactorios con tratamiento de 5 días o menos, por lo que se recomienda un tratamiento de 5 a 7 días para aquellos casos no complicados. Los tratamientos cortos de 5-7 días son preferibles en niños mayores con OMA esporádica y

los tratamientos largos en niños pequeños lactantes o con historia de OMA persistente.

y

Recaídas. Si existe una recaída temprana al suspender la antibioterapia, OMA persistente, se considera no un fracaso del tratamiento, sino un tratamiento corto o insuficiente aunque se haya administrado durante 10 días. En este caso se aconseja repetir la misma antibioterapia pero prolongando la duración 2-3 semanas. Si la recaída entre dos episodios ocurre durante tiempo prolongado (se establece más de 7 días), se define como OMA recurrente y se trata como un episodio esporádico más. Sin embargo, si la recaídas se repiten tres o más veces en 6 meses se aconseja instaurar profilaxis. Profilaxis. La profilaxis más recomendada de la OMA es con Amoxicilina a 20 mg/kg/dosis, una dosis al día durante los meses de invierno. Recientemente se ha sugerido subir la dosis de Amoxicilina a 40 mg/kg/dosis siguiendo la elevación de la dosis del tratamiento con Amoxicilina. Azitromicina 10 mg/kg en una dosis única semanal puede considerarse como una alternativa válida al uso de Amoxicilina 20 mg/kg/día. Estas recomendaciones no están reconocidas aún por la comunidad científica. No obstante, existe una fuerte oposición al uso de la profilaxis por ser una práctica con alto riesgo de selección de microorganismos resistentes. En este sentido, algunos autores han propuesto como alternativa sustituir la dosis diaria por el tratamiento precoz con dosis estándar de todo proceso catarral.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/ 8.pdf http://www.aibarra.org/Apuntes/criticos/Guias/Trau ma-ojos-orl/Otitis_media_aguda.pdf http://orl.com.mx/articulos-de-interes/otitismedia/otitis-media-cronica.html

Documento elaborado con fines estricta y exclusivamente docentes para el curso de ciencias clinicas VI semestre de la carrera de medicina de la universidad mesoamericana quetzaltenango por dr. Otto Rene Berduo Sanjuan.