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• Omar Dguez Jimenez

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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL HOSPITAL GERENERAL REGIONAL NO.1 LIC IGNACIO GARCIA TELLEZ ORIZABA VER, DELEGACION VERACRUZ SUR. TEMA: OTITIS MEDIA AGUDA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE ROTACION: OTORRINOLARINGOLOGIA

DRA. FABIOLA LUNA VEGA MEDICO RESIDENTE DE SEGUNDO AÑO ESPECIALIDAD DE MEDICINA FAMILIAR

DRA URSULA WELSH OROZCO PROFESOR ADJUNTO

DRA. GUADALUPE GONZALEZ G. COORD. CLINICO DE EDUC. E INVESTIGAC

PERIODO EVALUADO: AGOSTO 2010

CICLO 2010-2011

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INTRODUCCION. La Otitis media aguda es un problema mundial de salud que afecta a uno de cada cuatro niños menores de 10 años y es la infección bacteriana más frecuente en niños menores de cinco años, de tal modo que constituye una de las causas más comunes de consulta médica. De 25 a 40% de las visitas pediátricas en menores de cinco años son por Otitis media aguda, mientras que en la edad adulta este padecimiento es raro. La mayor parte de los estudios acerca de la Otitis media aguda reflejan un pico en los primeros 24 meses de vida, que desciende conforme avanza la edad, probablemente debido a la relación inversa que la enfermedad mantiene con el riesgo de adquirir infecciones respiratorias altas, a una inmunocompetencia progresiva y a la angulación de la trompa de Eustaquio. A pesar de la notoria disminución del sarampión, el sindrome coqueluche y las paperas y de la menor virulencia actual de la escarlatina, la incidencia de otitis media aguda aumentó significativamente en los ultimos años. Seguramente, la alta socialización de los niños a edades más tempranas (concurrencia a jardines maternales o de infantes), con su consecuente aumento de infecciones virales, contribuyó a este incremento. La mayor incidencia de otitis media aguda ocurre en los primeros dos años de edad, disminuye hacia los tres años, se mantiene más o menos constante entre los 3-6 años y luego declina gradualmente hasta los 12 años, cuando llega al 2%, la incidencia del adulto. La recurrencia también es muy frecuente; antes de los tres años, un tercio de los niños ya tuvo tres o más otitis media aguda Hay estudios en nuestro pais que indican que 80% de los prescolares menores de tres años han tenido cuando menos un episodio de otitis media, y que aproximadamente 46%, tres o más episodios; se menciona que mientras más temprana es la presentación del episodio, existe un mayor riesgo de padecer otitis media crónica o recurrente. En relación con la raza, parece que existen algunas diferencias en la prevalencia, pues esta última es mayor en blancos que en negros. En cuanto a las estaciones del año, prácticamente todos los estudios al respecto hacen referencia a que hay una mayor incidencia durante el otoño y el invierno. Otros factores que entran en juego son el bajo peso al nacer, la asistencia a guarderías infantiles –los niños que son llevados a guarderías parecen ser particularmente susceptibles a padecer otitis media– y la presencia de algún familiar fumador en la casa. Se ha observado que los pacientes con defectos estructurales o del desarrollo craneofacial tienen más episodios de Otitis media aguda, aunados a procesos inflamatorios de las vías aéreas superiores (alergia o infección) y a hábitos inadecuados (lactancia en decúbito, sonarse en forma incorrecta, sumergirse en el agua inapropiadamente o en mal estado de salud cuando se practica la natación, etc.) En lo que respecta a la región de orizaba se estiman aproximadamente una serie de al menos 10 consultas a la semana de otitis media aguda como causa de consulta en el servicio de otorrinolaringología del Hospital General Regional de Orizaba. 2

JUSTIFICACION. El diagnóstico y el tratamiento de las inflamaciones e infecciones del oído continúasiendo uno de los motivos de consulta más frecuentes en las salas de urgencias de nuestro país. Si bien existen diferentes tipos de infecciones del oído, la más común es la otitis media, que consiste en la inflamación e infección del oído medio. Es de resaltar que con los nuevos avances científicos, los conocimientos de la patología, la fisiopatología, la farmacología y la inmunoterapia, la incidencia de la enfermedad no ha tenido verdadera disminución; por el contrario, la otitis media se diagnostica hoy con más frecuencia que en el pasado. Debido a que los problemas del oído medio en los pacientes principalmente de edad pediátrica son muy comunes y frecuentes ya que se asocian altamente con complicaciones de los problemas de la vía aérea superior y siendo estos un padecimiento frecuente, es necesario saber detectar de manera adecuada el problema y tratarlo adecuadamente, debido a que ésta es una enfermedad de la infancia temprana, y la edad del primer episodio de otitis es un factor importante para el desarrollo de otitis media recurrente. Actualmente el abuso del uso de antibióticos, y la automedicación por los mismos pacientes, a provocado como consecuencia problemas de resistencia al manejo con antibióticos, por los microorganismos causantes de la otitis media y como consecuencia una otitis media crónica o recurrente de difícil control y como consecuencia mas importante la hipoacusia o la perdida de la audición y por lo tanto problemas tanto en el lenguaje como en el aprendizaje en los pacientes pediátricos, y de esta forma nos pueden llevar a un diagnostico diferente sin ni siquiera pensar en un problema de hipoacusia o sordera secundaria a un problema de otitis media motivo por el cual me propuse a realizar una revisión bibliográfica de este padecimiento de otitis media y sobre todo en busca de conocer sus principales complicaciones debido a que es un problema frecuente en paciente pediatricos y en ocasiones no es tratado o tomado de importancia tanto en los pacientes como en los familiares de los mismos por desconocimiento de las complicaciones que este problema puede causar, como son la hipoacusia y/o sordera, asi como los problemas de lenguaje o aprendizaje que provoca en los pacientes pediátricos que cursen con este padecimiento motivo por el cual considero que todo medico familiar de primer contacto debe conocer la importancia de prevenir las complicaciones y secuelas de este padecimiento. Y de esta manera prevenir la perdida sensorioneural del oído o la audición para poder evitar la perdida de la capacidad del oido y asi prever complicaciones en el aprendizaje y desarrollo del lenguaje en los paciente pediátricos que son los que en este tipo de padecimientos se ven más afectados. Los efectos de Otitis Media en el desarrollo temprano pueden conducir así a la formación del las categorías borrosas cronológicas incompletas, por lo tanto debilitando la infraestructura sobre cuál se construye la fundación para el desarrollo subsecuente de las habilidades de la lengua y de la instrucción y aprendizaje. Por lo cual es importante diagnosticar y tratar oportunamente este tipo de padecimientos del oído medio que pueden propiciar múltiples complicaciones tanto del lenguaje como de aprendizaje. 3

DESARROLLO La otitis media aguda (OMA) se define como la presencia de efusión timpánica, demostrada por neumo-otoscopia, nivel hidroaéreo o impedanciometría, acompañada de signos y síntomas de inflamación aguda del oído medio. Los síntomas más característicos son otalgia, fiebre e irritabilidad; y los signos clásicos son otorrea y/o alguna de las siguientes alteraciones de la membrana timpánica: inflamación, engrosamiento y/o abombamiento, opacidad, presencia de bulas, depósito de fibrina, coloración blanco amarillenta y ausencia de movimiento a la neumootoscopia. (1). Existe acuerdo en que el principal factor etiopatogénico de la Otitis media aguda es la disfunción tubárica, y ocasionada por una infección viral de la vía aérea superior. Esto provoca una presión negativa en el oído medio que favorece la aspiración de gérmenes de la nasofaringe y consecuentemente la infección bacteriana. La importancia de este factor es evidente, pero es probable que no sea el único, sobre todo si se tiene en cuenta que la trompa de Eustaquio permanece abierta normalmente unos 4 minutos en las 24 h, lo que induce a pensar en otros factores que favorezcan la Otitis media aguda, especialmente en el caso de recurrencias. Dada la edad en que su incidencia es mayor, es probable que influyan también factores inmunológicos y, tal vez, de la mucosa del oído medio o de las cilias. (2). La otitis media efusiva es una enfermedad común y se observan especialmente en los niños atópicos. Otitis media efusiva se considera que puede ser causada por factores múltiples, incluyendo la disfunción de la trompa de eustaquio, la inflamación alérgica, y la infección con los virus, las bacterias patógenas, o ambas. Interleucina- 1 [beta], factor de la necrosis del tumor (TNF) [alfa], y citocinas Th1, incluyendo IL-2 y el interferón (IFN) - [gamma] inducido por los lipopolisacaridos, que potencialmente contribuiyen a las condiciones inflamatorias de la mucosa del oído medio en la otitis media efusiva. Además, consideran a los mediadores alérgicos, incluyendo los citocinas principalmente TH2 implicados en la patogenía de la otitis media efusiva. Los lipopolisacaridos presentes en alto porcentaje en las efusiones del oído medio de adultos con otitis media efusiva e IL-12 promueve la secreción de IFN-gamma, de IL-2, de IL-8, y del factor colonia-que estimula de granulocito-macrófago bajo estímulo de los lipopolisacaridos. La presencia de varios citocinas, que se han encontrado en la otitis media efusiva incluyendo IL-1 [beta], TNF- [alfa], IL-4, IL-5, IL-6, IL-8, e IL-10, en la inflamación de la mucosa del oído medio obtenido en los niños con otitis media efusiva. Por otra parte, poco se sabe de los resultados inmunológicos de otitis media efusiva en los adultos. Las características inmunológicas de citocinas en la otitis media efusiva en adultos se parecen diferenciar de ésos en los pacientes pediátricos, La naturaleza de la inflamación de la mucosa del oido medio en la otitis media efusiva se clasifica en dos categorías: efusión mucoidea y efusión serosa. La patogenia de la otitis media efusiva mucoidea se ha considerado diferenciar de la otitis media efusiva serosa. La expresión del citocinas en la inflamación de la mucosa del oído medio en la otitis media efusiva mucoidea de niños con otitis media efusiva, mientras que 4

solamente las citocinas en la inflamación de la mucosa del oído medio en la otitis media mucoidea de adultos con otitis media efusiva. Los perfiles de las citocinas Th1 Th2 en la inflamación de la mucosa del oído medio de adultos con enfermedad alérgica siguen siendo confusos, y la expresión del citocinas en la otitis media efusiva mucoidea y en la inflamación de la mucosa del oído medio en la otitis media serosa de adultos ha estado bajo discusión (3). La otitis media es uno de los procesos mas frecuentes de la enfermedad de la población pediátrica. Definido como por lo menos tres episodios en 6 meses o cuatro episodios en 12 meses, los episodios agudos recurrentes de otitis implican el 20% a 30% de la población pediátrica por lo menos, además, líquido del oído medio puede persistir entre los episodios de otitis media aguda, que contribuye a las pérdidas de oído conductor vistas en esta población de pacientes. La inflamación de la otitis media aguda es mediada por el sistema inmune natural e iniciada por los receptores inmunes de la superficie de la célula del anfitrión que reconocen y responden a los productos bacterianos. Las infecciones repetidas y la bacteriolisis subsecuente considerados con uso antibiótico repetido crea un entorno inflamatorio en el oído medio que contribuye a la patología del oido interno. Los mecanismos para el daño al oido interno en el ajuste de la enfermedad inflamatoria continuada del oído medio son desconocidos. El pensamiento común es que los mediadores o los citocinas inflamatorios difunden en el oído interno a través de la membrana redonda de la ventana a las células dañadas del oído interno. Esto da lugar a pérdida de oído sensorineural significativa, particularmente en los de alta frecuencia, en muchos pacientes con cuadros persistentes de otitis media. Los huesos temporales con cuadros de otitis media significativos han demostrado que la pérdida básica de la vuelta de células de pelo así como hidrops y de reducción en la estría vascularis y las células inflamatorias del ligamento espiral las cuales están consideradas a menudo en el espacio perilinfatico del oído interno. El impacto significativo de la enfermedad del oído medio en el oído interno ha sido el tema de investigaciones numerosas. Sin embargo, todavía tenemos muy poca comprensión de los procesos inflamatorios dentro de la cóclea que están potencialmente implicados. Una comprensión más clara de estas influencias agudas y crónicas de la otitis media en el oído interno es necesaria para la protección y el tratamiento de niños y adultos mayores en riesgo durante la enfermedad del oído medio. La inflamación de la otitis media es mediada por el sistema inmune natural e iniciado por los receptores que se activan después de unión con las bacterias, varios productos bacterianos (DNA intracelular, pared de célula) pueden iniciar la cascada de inflamación del oído medio causando el lanzamiento de citocines y otros mediadores de macrófagos y otras células inmunes. Los Lipopolisacaridos son los componentes principales de la pared de célula de la endotoxina bacteriana Gram-negativa que tiene características inflamatorias potentes. Se encuentra en Hemophilus - influenzae, una de las bacterias lo más comúnmente posible detectadas de la otitis media efusiva. La interacción de los receptores del sistema inmune y de bacterias inicia la cascada de procesos moleculares citoplásmicos para activar factor de necrosis tumoral, un factor de la transcripción para la 5

activación de genes inflamatorios aunque el tipo principal de la célula implicado en este proceso es el macrófago, otras células responsables dentro del oído medio que tengan interacción son el neutrofilo, la célula endotelial vascular, y los epitelios de la mucosa de muchas citocinas inflamatorias, factores del crecimiento, y especies reactivas del oxígeno que el resultado de la transcripción factor de necrosis tumoral beta como parte de la inmuno respuesta en el oído medio y el daño del oído interno y la pérdida sensorineural del oído, las cuales se han asociado a otitis media (4). Los pacientes con una severa pérdida sensorineural profunda del oído se ven asociados con los problemas de otitis media crónicos supurativos activos o a una cavidad infectada del mastoides después del procedimiento de la cirugía de colesteatoma o del hueco presentan un desafío muy significativo a la implantación coclear segura. Los principales problemas incluyen 1) infección del electrodo o paquete del estimulador del receptor, con el riesgo acompañante del laberintitis o de la infección intracraneal; y) protuberancia del electrodo o del paquete del estimulador del receptor debido a la interrupción de la aleta dentro de la cavidad del mastoides o región postural. La última propuesta en estas circunstancias es suprimir la infección y crear un ambiente limpio y cerrado para reducir el riesgo de la infección asociado a la inserción del material extraño. Varias estrategias quirúrgicas se han descrito desde entonces para tratar a pacientes con las cavidades del mastoides y de los problemas cronico supurativos activos en los cuales a se requiere un implante coclear. Éstos incluyen el mastoidectomia radical con la obstrucción de la trompa de Eustaquio , el cierre oculto del saco del meato auditivo externo, y la obliteración de la cavidad usando la aleta del músculo de los temporales o la grasa abdominal (5). La terapia más común y más eficaz para la otitis media con efusión es la miringotomia y la inserción de un tubo de ventilación. Estos tratamientos son imprescindibles para librar la presión negativa en el oído medio para los pacientes con otitis media con efusión actualmente, especialmente para los, son eficaces y necesarios para evitar que llegue a ser insuperables por ejemplo en otitis media unida al colesteatoma. La inserción de un tubo de ventilacion, sin embargo, causa a menudo muchas secuelas, la susceptibilidad creciente a la infección, a la perforación grande y/o a la calcificación de la membrana timpánica, del colesteatoma, y del deterioro eventual de la audición. La disfunción de la trompa de Eustaquio es una de las causas principales de la otitis media con efusión. Otitis media con efusón a largo plazo en niñez causa no sólo el deterioro de la audición sino también el desarrollo pobre de las células neumáticas del aire en el mastoides. Un estudio reciente reveló que las células del aire del mastoides tienen una función y un trabajo del intercambio del gas para regular la presión del oído medio junto con la trompa de Eustaquio según los gradientes de la presión del oído medio,el intercambio del gas se realiza lentamente a través de tubos capilares innumerables de la sangre en la mucosa que cubre la superficie de las celulas del aire del mastoides, la falta de las marcas de la regulación de la presión del oído medio también resultan de mejorar la disfunción del trompa de Eustaquio. La función de las células del aire del mastoides se relaciona de cerca con la 6

trompa de Eustaquio. La falta de estas funciones conduce a la otitis media cronica, y especialmente tipos irremediables de otitis (6). Como ya se ha mencionado la otitis media con la efusión es la cuasa más común de la pérdida de audición durante niñez,y se considera una enfermedad multifactorial caracterizada por la acumulación y persistencia del líquido en la cavidad del oído medio, los mecanismos etiopatogénicos exactos del desarrollo de la efusión del oído medio siguen siendo confusos. La otitis media con efusión se ha sugerido ser una enfermedad de mediación inmune que implica activación de las cascadas inflamatorias, iniciando y manteniendo una respuesta inflamatoria a la causa. El análisis de laboratorio de las efusiones del oído medio ha proporcionado una evidencia de diversos mecanismos que conducen a la producción del líquido del oído medio, una trasudación de la mucosa de los tubos capilares y de una secreción activa o exudado de la mucosa del oído medio. La composición de la efusión del oído medio esta dada por células inflamatorias por ejemplo neutrofilos, linfocitos, macrófagos, proteínas, y mediadores como citocinas, y la presencia de estas células y moléculas en el espacio subepitelial de la mucosa del oído medio (7). Como la otitis media con efusión es una enfermedad inflamatoria del oído medio caracterizado por la presencia del líquido en la cavidad del oído medio, adjunto a la examinación física, la timpanometría es de uso general por los médicos para confirmar un diagnóstico de la misma. El timpanograma, una representación gráfica de la entrada acústica con respecto a la variación de presión del canal de oído, proporciona la información con respecto a la movilidad y a la integridad del oído medio a través del cambio del patrón del timpanograma y de tres parámetros demostrados en el timpanograma la conformacion estática, presión del oído medio, y anchura timpanométrica. Aunque la clasificación de los timpanogramas se ha utilizado por tres décadas, todavía hay algunas limitaciones en sus usos clínicos. Recientemente, el timpanometría se ha recomendado conjuntamente con una información más cuantitativa la movilidad de la membrana timpánica con otoscopia en la evaluación de la otitis media efusiva. En el caso de la otitis media con efusión, debido a la reducción de la conformidad del oído medio por una reducción en el volumen del oído medio, un aumento en masa de la membrana timpanica por el líquido arrastrado, y un aumento fibroso grueso de la capa por el estímulo de la inflamación, la movilidad timpánica de la membrana se deteriora. Así, el cambio del movimiento de la membrana timpánica es un buen indicador para la evaluación de la otitis media con efusión y la detección del cambio de la vibración de la membrana timpánica puede convertirse en una herramienta nueva para la evaluación de la membrana timpánica con la Interferometría de laser Doppler (LDI) la cual como una técnica avanzada de la investigación se ha utilizado para medir la función del oído medio (8). Cuando se presenta el hueso cercano a las infecciones bacterianas se asocia a un proceso inflamatorio que resulta en osteolisis localizada. Los lipopolisacaridos son un componente importante de la membrana externa de bacterias Gram negativa, lo que se cree que es un mediador importante de la osteolisis. En otitis media 7

cronica con y sin la formación del colesteatoma, la infección bacteriana y la inflamación crónica se asocian a la erosión localizada de estructuras óseas adyacentes incluyendo los osículos, la cóclea, y el mastoides, que puede dar lugar a la pérdida de la conducción y del oido sensorial. Los lipopolisacaridos se han detectado en infecciones humanas del oído y se relacionan en la destrucción del hueso, la pseudomona aeruginosa es la especie Gram negativa más común aisladada en infecciones cronicas del oido (9). La ocurrencia de la otitis media crónica supurativa y sus complicaciones han reducido considerablemente con el uso de mejores antibióticos. Sin embargo, en los países en vías de desarrollo, estas infecciones siguen siendo desafíos importantes con respecto a diagnóstico y manejo de las complicaciones de la otitis media crónica supurativa. De esta manera se reconocen dos grandes grupos de complicaciones por otitis medias. El primero incluye a las complicaciones otológicas o intratemporales: mastoiditis, laberintitis, petrositis y parálisis facial. El segundo grupo corresponde a las complicaciones no otológicas o intracraneales, donde tenemos la meningitis en primer término y en segundo término los abscesos cerebrales y la tromboflebitis del seno sigmoideo. El desarrollo del absceso subperiosteal con o sin la fístula conduce a la reducción de la presión de pus dentro de la hendidura del oído medio, que alternadamente reduce las ocasiones de la infección que se separan intracranealmente. El antro del mastoides es más bajo en una gente más joven. Por lo tanto, encontramos con frecuencia a pacientes jóvenes mas suceptibles para desarrollar absceso del mastoides y la fístula postaural que complicaciones intracraneales. La meningitis es una complicación otica que se acompaña el dolor de cabeza intracraneal más comúnmente. La rigidez del cuello, y la fiebre son las características clínicas más importantes de la meningitis otica. De esta manera las complicaciones óticas se asocian a menudo a otras complicaciones intracraneales, por lo tanto, la exploración con la tomografía computarizada es necesaria para eliminar otra complicacion intracraneal. (10,11).

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CONCLUSIONES Otitis media aguda (OMA) es una de las principales causas de consulta y de indicación de antimicrobianos. El manejo racional de esta patología implica un diagnóstico acucioso y un conocimiento actualizado de las especies bacterianas involucradas en su etiología y de su susceptibilidad a antimicrobianos. El diagnóstico es clínico, a través de neumo-otoscopia. Los principales agentes involucrados en Otitis media aguda (OMA) son Streptococcus pneumoniae (40%), Haemophilus influenzae no capsulado (29%), Streptococcus pyogenes (7%) y Moraxella catarrhalis (4%). S. pneumoniae ha adquirido resistencia a penicilina en la última década, lo que se ha extrapolado a otros β lactámicos, como amoxicilina, y ha sido el principal argumento para indicar otros antimicrobianos en el manejo de esta patología. Pese a esta observación, en la práctica clínica los pacientes tratados con amoxicilina a dosis de 80 a 100 mg/kg/día responden satisfactoriamente, con mínimos fracasos terapéuticos. Estudios actuales, hechos en nuestro medio muestran que la susceptibilidad a penicilina y amoxicilina no son equivalentes, mostrando resistencia de alto nivel en 18 y 0,5% respectivamente. El tratamiento recomendado hoy, de acuerdo con datos nacionales, es amoxicilina, 80 mg/kg/día, fraccionada cada 12 hrs, por 10 días en el lactante y por 5-7 días en niños > de 2 años, sin antecedentes de Otitis media aguda a repetición. Como alternativa de tratamiento, frente a una falla del mismo, se propone el uso de amoxicilina + inhibidores de β lactamasas o cefalosporinas de segunda generación en ambientes con alta prevalencia de H. influenzae productores de β lactamasas y M. catarrhalis. El tratamiento de un niño con Otitis media aguda implica, necesariamente, control y seguimiento hasta su mejoría. Las complicaciones de las otitis medias deben estar presentes en el pensamiento de todo medico de primer nivel y los otorrinolaringólogos, ya que no resultan tan infrecuentes en especial en la población pediátrica. Debemos reflexionar sobre la antibioticoterapia de primera elección, ya que el Streptococcus pneumoniae es el principal causante de estos problemas, y su resistencia a las penicilinas está en franco aumento en el mundo entero. Por último, es indispensable tener en cuenta las dificultades al acceso a la medicación por parte de los pacientes, ya que muchas veces dosis insuficientes o períodos de tratamiento cortos son claves en el aumento de la resistencia bacteriana. Teniendo en cuenta estos factores se podrá hacer frente a las otitis medias en forma adecuada y se podrán al menos estabilizar los peligrosos índices de morbimortalidad y secuelas de estas complicaciones.

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