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• Delfina Zambrano

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Meningitis y otras infecciones del SNC. Diagnóstico bacteriológico y micológico

Prof. Dr Rolando Soloaga Prof. Dra Liliana Guelfand

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Indice general 1.

Introducción

1.1. Factores predisponentes 1.2. Clasificación 1.3. Vías de infección bacteriana 1.4. Patogenia 1.5 Agentes etiológicos acorde a: 1.5.a Grupos etáreos 1.5.b Inmunocompromiso 1.5.c. Otras situaciones 1.6 Signos y síntomas

2.

Características de algunos patógenos importantes

2.1. 2.2. 2.3. 2.4 2.5. 2.6. 2.7. 2.8. 2.9. 2.10. 2.11. 2.12. 2.13.

Streptococcus pneumoniae N.meningitidis H.influenzae L.monocytogenes S.agalactiae Bacilos gram negativos Estafilococos M.tuberculosis Anaerobios Etiología polimicrobiana Meningitis por espiroquetas Meningitis por parásitos Meningitis por hongos

3.

Diagnóstico de laboratorio

3.1. 3.1.1. 3.1.2. 3.1.3.

Procesamiento Examen directo Cultivos Otras metodologías

4.

Interpretación Infecciones asociadas al sistema de derivación (shunts)

5.

5.1.a. Infecciones asociadas a sistemas de derivación interna de LCR 5.1.b. Infecciones asociadas a catéteres externos de LCR 5.2. Diagnóstico microbiológico 5.3. Procesamiento 5.4. Observaciones e interpretación

6.

Meningitis. Aspectos a resaltar 2

7.

Absceso de cerebro

8.

Absceso subdural

9.

Antibióticos a informar

10.

Bibliografía

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1. Introducción Meningitis es la inflamación de las meninges, una estructura compuesta de 3 capas que cubren en forma delicada al cerebro y a la médula espinal; específicamente es una inflamación (infecciosa o no) que ocurre dentro del espacio subaracnoideo que esta ubicado entre la capa media y la interna. Las tres capas son a) duramadre que es la más externa compuesta de un tejido conectivo denso no elástico y que se adhiere al cráneo y a la columna vertebral; en su superficie interna está cubierta por células epiteliales escamosas. b) membrana aracnoidea: es la capa media, constituida por denso colágeno y tejido conectivo elástico, se adhiere a la duramadre y presenta proyecciones trabeculares que se conectan con la tercer capa; esta cubierta por células epiteliales escamosas c) piamadre: es la capa más interna y esta formada por colágeno y tejido conectivo; también está cubierta por células epiteliales escamosas y es la única capa que contacta y cubre las superficies del cerebro y de la médula. Existen 3 espacios en el sistema nervioso central que pueden ser sitio de infecciones bacterianas: a) el espacio epidural localizado entre la vértebra y la duramadre, aquí se pueden producir abscesos epidurales b) espacio subdural entre la duramadre y la aracnoides, aquí se producen los abscesos subdurales y finalmente c) el espacio subaracnoideo que está entre la aracnoides y la piamadre, incluye a las trabéculas, la meningitis ocurre en este espacio. El espacio subaracnoideo es el mayor de los tres y es el principal reservorio del líquido cefalorraquídeo (LCR). Existen vellosidades altamente vascularizadas de la piamadre que se proyectan dentro de 4 ventrículos (cavidades) del cerebro y que se llaman plexos coroideos y que son los lugares donde la sangre se modifica por secreción o absorción de ciertos solutos y es secretada dentro de los ventrículos, este fluído es el LCR que circula en los ventrículos y en el espacio subaracnoideo y retorna al sistema circulatorio sanguíneo a través de las vellosidades subaracnoideas que están dentro del seno sagital superior. En adultos se producen y recirculan 400-600 ml de LCR; en un momento cualquiera el volumen normal en neonatos es de 10-60 ml y en adultos de 100160. Las alteraciones químicas y celulares en el LCR proporcionan información importante sobre la infección del espacio subaracnoideo. Sin embargo, el LCR lumbar puede no brindar información microbiológica útil en circunstancias en las que el flujo de líquido está obstruido. El LCR rara vez proporciona información útil en los pacientes con infección para-meníngea o con absceso encefálico y en estas condiciones la punción lumbar esta casi siempre desaconsejada por el riesgo de producir una hernia.. Los pacientes sometidos a derivaciones ventrículo-peritoneales pueden tener dos espacios de LCR separados y el líquido lumbar puede no reflejar la situación en el líquido ventricular y necesitarse del análisis por punción del reservorio. En este módulo se trataran principalmente las meningitis bacterianas y micóticas; las mismas constituyen una causa notable de infección del SNC

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pudiendo progresar rápidamente a la muerte del paciente o dejar secuelas permanentes. Figura 1.

1.1. Factores predisponentes: Dentro de los factores que pueden facilitar el desarrollo de una meningitis se puede citar a la presencia de fístulas adquiridas o congénitas, esplenectomía, colonización nasofaríngea reciente por ciertos patógenos como N.meningitidis, focos contiguos (otitis media, sinusitis, mastoiditis), traumatismo de cráneo o columna, neurocirugía y presencia de shunts, focos a distancia, hipocomplementemia, enfermedades o tratamientos inmunosupresores, contacto con aguas contaminadas (leptospirosis) o limpias/contaminadas (amebas de vida libre). 1.2. Clasificación Puede clasificarse como primaria cuando no hay una alteración anatómica importante que produzca la inoculación directa de un microorganismo o secundaria cuando es consecuencia de una cirugía, traumatismo de cráneo o columna, etc. Por otra parte, en base a la etiología se puede considerar:

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INFECCIOSA VIRAL (enterovirus, arbovirus, virus de parotiditis epidémica, virus de coriomeningitis linfocitaria, herpes, VIH) MICOTICA C.neoformans; H.capsulatum; C.immitis, C.posadasii; Candida spp; Blastomyces, Sporothrix shenckii, Aspergillus, Mucorales, otras (ej Pseudallescheria boydii, P.brasiliensis, hongos dematiáceos, Trichosporon, etc) TUBERCULOSA RELACIONADA A OTRAS BACTERIAS S.pneumoniae; H.influenzae; N.meningitidis; L.monocytogenes; S.agalactiae; E.coli k1; C.diversus; E.sakasakii; otros bacilos gram (-); estafilococos; Enterococus spp; U.urealyticum; etc. PARASITARIA Naegleria y Acanthamoeba NO INFECCIOSA Hemorragia subaracnoidea, carcinoma meníngeo, leucemia, meningitis química y por radiaciones. De acuerdo a la presentación clínica puede a su vez ser aguda, subaguda (se manifiesta entre 1 a 4 semanas) o crónica (M.tuberculosis; Nocardia; Hongos, Sífilis, Angyostrongylus, toxoplasma). Esta última tiene un comienzo que se mide en semanas a meses pero que generalmente se define cuando la aparición de síntomas, signos y anormalidades del LCR se mantienen como mínimo durante 4 semanas; los agentes etiológicos implicados en esta última forma son M.tuberculosis, Nocardia, hongos, sífilis, Angyostringylus, Toxoplasma.

Por otra parte el síndrome de meningitis aséptica aguda se utiliza para abarcar cualquier meningitis (infecciosa y no infecciosa), particularmente las que presentan pleocitosis linfocítica, cuya causa no es evidente después de la evaluación inicial y de haber realizado los habituales cultivos y tinciones; una de las causas principales son las infecciones virales (enterovirus uno de los más frecuentes). 1.3. Vías de infección

Bacteriana: Principalmente ocurre por vía hematógena a partir de la colonización nasofaríngea reciente por ciertos patógenos (N.meningitdis, H.influenzae tipo b, S.pneumoniae); con menor frecuencia puede asociarse con un foco a distancia como por ejemplo endocarditis por S.aureus. La infección también puede ocurrir por diseminación a partir de un foco contiguo (otitis media, sinusitis) o bien por inoculación directa a partir de un trauma de cráneo o columna o durante un procedimiento médico como la colocación de un shunt, neurocirugía, etc. Micótica

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La puerta de entrada es en general por vía aérea, donde se produce una primoinfección pulmonar y llega al SNC por la vía hematógena (ej: Candida, hongos sistémicos endémicos, criptococosis). La infección también puede producirse por inoculación directa (ej: Aspergillus, hongos negros, Pseudallescheria boydii, Trichosporon, etc). Otra puerta de entrada en algunas micosis invasivas, es la colonización de la piel con disrupción de la barrera cutánea (catéteres, quemados, etc) y pasaje a torrente sanguíneo (ej: Trichosporon, Blastoschizomyces capitatus, etc) 1.4. Patogenia En general el primer evento es la adquisición de una nueva cepa a nivel nasofaríngeo; aquí entran a jugar algunos elementos bacterianos que posibilitan la colonización como ser la presencia de pili que facilitan la adherencia inicial y de IgA proteasa que actúa contra las defensas locales. Luego ocurre el pasaje a sangre a través de alguna separación entre las células epiteliales (H.influenzae) o bien por endocitosis lo que conduce a una invasión por un mecanismo intracelular (N.meningitidis). La presencia de cápsula puede proteger al microorganismo de la fagocitosis e inhibir la acción del complemento. El tercer paso es el pasaje a través de la barrera hematoencefálica por mecanismos no totalmente conocidos. Tampoco está claro el sitio de entrada del SNC a partir de la invasión sanguínea; algunos estudios sugirieron que era a través del sistema de los senos venosos de la duramadre y otros que más bien sería a través de los plexos coroideos. También se sugirió que era necesario una variación fásica, es decir que la bacteria dejara de expresar las fimbrias para que pueda invadir el SNC luego de producida la adherencia inicial a la mucosa nasofaríngea. Una vez que el microorganismo ingresa en el espacio subaracnoideo, los mecanismos de defensa del huésped por lo general son insuficientes para controlar la infección a pesar de la llegada temprana de leucocitos. La concentración de complemento y de inmunoglobulinas son subóptimas lo que explica la falta de actividad opsonizante y bactericida. Nuevamente aquí la cápsula del microorganismo juega un rol protector. Luego, la marcada inducción de una respuesta inflamatoria en el espacio subaracnoideo contribuye a la importante morbi-mortalidad de la meningitis bacteriana. En este aspecto la cápsula no es un elemento importante en el disparo de la respuesta inflamatoria; por otra parte el peptidoglicán de S.penumoniae y el lipopolisacárido de H.influenzae y N.meningitidis poseen una potente capacidad en la inducción de la misma. Esta respuesta se debería a la liberación local en el SNC de mediadores inflamatorios como IL -1, IL-6, IL8, IL-10, TNF, PAF, proteínas inflamatorias de los macrófagos, gama interferón y prostaglandinas entre otros. Esto lleva al aumento de permeabilidad de la barrera hematoencefálica y al edema cerebral de tipo vasogénico, citotóxico e intersticial; el edema es el principal factor relacionado al aumento de presión intracraneal. El aumento de presión intracraneal junto con la vasculitis que conduce al estrechamiento y/o trombosis de las vasos sanguíneos cerebrales llevan a la isquemia y/o infarto del encéfalo subyacente. 1.5. Agentes etiológicos acorde a:

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1.5.a. Grupos etáreos Entre los 0-1 mes de edad hay que considerar principalmente a S.agalactiae, E.coli K1, L.monocytogenes, Enterococcus spp, en general como consecuencia de transmisión vertical de la madre al bebé. Otros microorganismos que afectan a este grupo etáreo pero que son consecuencia de transmisión horizontal (infecciones intrahospitalarias) son los estafilococos, otros bacilos gram negativos (depende de cada hospital), S.agalactiae (infecciones cruzadas) y por diferentes especies de Candida. Con mucha menor frecuencia pueden producir meningitis en este grupo Enterobacter sakasakii, Citrobacter koseri, Elizabethkingia meningoseptica y Ureaplasma urealyticum . De 1 a 3 meses: H.influenzae tipo b, N.meningitis, S.pneumoniae, L.monocytogenes, S.agalactiae De 3 meses a 5 años: H.influenzae tipo b (pico de incidencia al año de vida en los niños no vacunados), N.meningitis, S.pneumoniae. De 5 años a 50 años: N.menigitidis, S.pneumoniae Mayores de 50 años: L.monocytogenes, bacilos gram negativos, N.menigitidis, S.pneumoniae 1.5.b. En pacientes inmunocomprometidos hay que contemplar una variedad mayor de microorganismos que dependerá del tipo de inmunocompromiso, del grado y la duración del mismo *

PACIENTES ONCO-HEMATOLOGICOS: S.pneumoniae, H.influenzae tipo b, N.meningitidis, L.monocytogenes, E.coli, Salmonella spp, P.aeruginosa, Candida spp, Aspergillus spp

*

PACIENTES CON DEFICIT DE LA INMUNIDAD CELULAR: Citomegalovirus, Toxoplasmosis, C.neoformans, encefalitis por VIH, Candida spp, encefalitis por varicela zoster, H.capsulatum, M.tuberculosis, Aspergillus spp, leucoencefalopatía multifocal progresiva.

*

PACIENTES CON DEFICIT DE LA INMUNIDAD HUMORAL: S.pneumoniae, H.influenzae, N.meningitidis, Salmonella spp

1.5.c. Otras situaciones que condicionan la etiología: Traumatismo de cráneo: S.pneumoniae, bacilos gram negativos, Staphylococcus spp, hongos (Aspergillus, hongos negros, P.boydii). Si hay rinorrea, idem pero además se le agregan gérmenes como S.viridans y Haemophilus spp; lo mismo ocurre en presencia de fístulas congénitas Mielomeningocele: Staphylococcus spp Residencia o viajes a zonas endémicas: Coccidiodes immitis, C.posadasii, H.capsulatum, Blastomyces dermatitidis, Cryptococcus gattii 1.6. Signos y síntomas

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Alrededor del 90% de los pacientes presenta fiebre y cefalea, 80% alteración del sensorio, signos de Kernig o de Brudzinski positivos (>50%), vómitos, (35%), convulsiones (30%), signos de foco (10-20%), edema de pupila (5 años se relaciona con enfermedades subyacentes como diabetes mellitus, alcoholismo, esplenectomizados, traumatismo de cráneo con

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pérdida de LCR , inmunodeficiencias (ej hipo-gamaglobulinemia), focos contiguos (sinusitis, otitis media), neumonía

2.4. L.monocytogenes Mortalidad del 15-29% Grupos de riesgo: Recién nacidos, mayores de 60 años, alcohólicos, pacientes oncológicos, tratamiento con corticoides, inmunocompromiso, diabetes, hepatopatías y nefropatías, colagenopatías, sobrecarga de hierro -Casos en pacientes sanos. -Puerta de entrada: tracto gastrointestinal. Consumo de alimentos contaminados como salchichas, quesos, verduras crudas. 2.5. S.agalactiae Meningitis neonatal temprana o tardía Mayoría de los casos producidos por el serotipo III En adultos se presenta en mayores de 60 años, o con diabetes mellitus, embarazo o puerperio, colagenopatías, tumores malignos, alcoholismo, insuficiencia hepática o renal, tratamiento con corticoides, cardiopatías, úlceras por decúbito. También puede producirse en adultos previamente sanos. 2.6. Bacilos gram negativos Los factores de riesgo asociados son edad neonatal o >50 años, neurocirugía, traumatismos abiertos de cráneo o columna, uncinariasis, enfermedades malignas o en el contexto de una sepsis por bacilos negativos con un foco distante. 2.7. Estafilococos En el caso de S.aureus los factores asociados son neurocirugía, traumatismo de cráneo o de columna, mielomeningocele, focos a distancia (endocarditis), infección paravertebral, neonatos prematuros, enfermedades malignas y diabetes mellitus. En tanto que para SCN los principales factores son la neurocirugía y la presencia de shunt, traumatismo de cráneo o columna y mielomeningocele. 2.8. M.tuberculosis Frecuentemente es una manifestación de una tuberculosis diseminada (miliar); ocasionalmente puede ser consecuencia de la reactivación de un foco primario. Usualmente es paucibacilar por lo que el rendimiento de la coloración de Ziehl Neelsen es menor al 10%; pese a ello siempre debe realizarse frente a la sospecha clínica o epidemiológica. El cultivo resulta crucial para el diagnóstico. La evolución es fatal si el paciente no recibe tratamiento adecuado. 2.9. Anaerobios La incidencia global es 60 años de edad presentan mucho mayor riesgo de infección. La infección, habitualmente nosocomial, suele originarse en la propia piel del paciente en el momento de la cirugía y con menor frecuencia puede provenir de contaminación externa. Generalmente aparece dentro de los seis primeros meses de la intervención, aunque también puede presentarse tardíamente

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debido a una colonización por microorganismos de origen abdominal (enterococos, enterobacterias) que ascienden en forma retrógrada luego de una peroración peritoneal. La vía hematógena si bien es posible, se presenta con una frecuencia mucho menor. Finalmente, otra posibilidad es la diseminación a partir de un foco contiguo como por ejemplo una celulitis. Cuando se produce una infección, la manifestación clínica fundamental es la disfunción del shunt, con irritabilidad, cefalea, náuseas, letargia, cambios mentales y fiebre (14-90% de los casos). Las características citoquímicas del LCR son inespecíficas. Odio, McCraken y Nelson definen: Infección documentada: cultivo de LCR positivo, pleocitosis del LCR (>50 leucocitos/ml), asociados con uno o más de los siguientes hallazgos: fiebre, síntomas neurológicos y/o abdominales y disfunción del shunt. Probable infección: fiebre, disfunción del shunt, síntomas neurológicos y/o abdominales, pleocitosis en LCR y cultivo de LCR negativo.

Infecciones asociadas a catéteres externos de LCR Estos sistemas están constituidos por catéteres que ponen en comunicación el LCR desde el espacio subaracnoideo o ventricular con el exterior. Las indicaciones para colocarlos son: 1) diagnósticas: recogida de LCR para análisis bioquímico y citológico, medida de presión intracraneal, introducción de medios de contraste para permitir imágenes radiográficas de la anatomía del SNC y de los circuitos del LCR, ventriculoscopía y 2) terapéuticas: control de la hipertensión intracraneal mediante drenaje de LCR y la introducción de agentes quimioterápicos o antibióticos. El rango de infecciones va del 5 al 15%. Dentro de los factores de riesgo para la infección se cuentan el uso prolongado, penetración del ventrículo por el dispositivo, hemorragia intraventricular en neonatos prematuros, irrigación del catéter intracraneal y presión intracraneal mayor de 20mm Hg. Diagnóstico El diagnóstico se basa principalmente en el cultivo de LCR obtenido a través de la derivación, en un paciente con clínica compatible con infección. Aunque presentan problemas en cuanto a su especificidad, las manifestaciones clínicas y el citoquímico del LCR son importantes para evaluar en conjunto con un cultivo positivo de LCR.. La alteración bioquímica más frecuente del LCR es la pleocitosis; otras alteraciones ocasionalmente descriptas son hipoglucorraquia, hiperproteinorraquia y el aumento de la concentración de lactato en el LCR. Los estafilococos coagulasa negativa se aíslan en 60-80%, S.aureus en 25%(10-47%) y enterobacterias en 20% (6-25%) de los casos. Ocasionalmente también pueden estar involucrados Corynebacterium spp, estreptococos viridans, P.acnes, S.pyogenes y Candida spp entre otros. Diversos trabajos demostraron que las cepas de SCN productoras de slime eran más frecuentemente agentes etiológicos de la infección que contaminantes y que además se asociaban con más probabilidad a disfunción y obstrucción del shunt. Por otra parte las manifestaciones clínicas relacionadas a los mismos y a otros como P.acnes, son indolentes con bajo grado de fiebre

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o malestar y además las alteraciones histoquímicas (conteo celular, glucosa, proteínas) pueden ser muy pequeñas o no estar presentes. Los agentes etiológicos que tradicionalmente producen meningitis como S.pneumoniae, N.meningitidis, H.influenzae se asocian con 5% de los pacientes que desarrollan esta infección y generalmente llegan por vía hematógena.

Figura 3. Ubicación del sistema de derivación ventrículo peritoneal

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Figura 4. Comparación de la ubicación del sistema de derivación ventrículo atrial y del ventrículo peritoneal.

5.2. Diagnóstico microbiológico Muestras 1) Punción aspiración de material purulento (si lo hubiera) en el sitio de inserción del catéter 2) LCR obtenido por punción del reservorio o del sistema de derivación 3) LCR obtenido por punción lumbar 4) Punta de catéter ventricular 5) Hemocultivos.

5.3. Procesamiento -LCR 1) Citoquímico 2) Exámen directo (preferentemente previa centrifugación de una alícuota de la muestra) - Coloración de Gram - Coloración de Giemsa 3) Cultivo Medios sólidos (incubar como mínimo 72 horas) - Agar sangre (5-10% CO2) - Agar chocolate (5-10% CO2)

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- CLDE o EMB o McConkey (aerobiosis) Medios líquidos (incubar como mínimo 5-7 días) - Caldo tioglicolato - Frascos de hemocultivos preferentemente de sistemas automatizados (precocidad del resultado positivo). Cuando se sospecha la presencia de hongos, se debe sembrar en medio Sabouraud glucosado y agar cerebro corazón, a dos temperaturas de incubación (28ºC y 35-37ºC), durante 3 a 4 semanas. No se debe utilizar medios con cicloheximida, ya que pueden inhibir el desarrollo de algunos hongos. -Punta de catéter ventricular La interpretación de estos cultivos es difícil y muchas veces un resultado positivo representa en realidad una colonización o contaminación por ello es imprescindible comparar con el resultado del cultivo de la punción del reservorio. Para la siembra se puede: - Rotar la misma sobre una placa de agar sangre, la cual se incuba en 5-10% de CO2 durante 48 horas. No se ha establecido un punto de corte para jerarquizar estos cultivos. - Colocar la punta inmersa en un caldo tioglicolato e incubar en aerobiosis durante 7 días. - Combinar ambas metodologías realizando primero la técnica de Maki previa observación cuidadosa de la placa de agar sangre para ver si existe una contaminación que se pudiera luego llevar por arrastre también al medio líquido.

5.4. Observaciones e interpretación: a) El cultivo de LCR es positivo en 50-80% de los casos, en tanto que la punción percutánea del reservorio eleva este valor al 95%. b) Es importante realizar la siembra del mayor volumen posible de LCR, antes que la centrifugación del mismo puesto que: 1) A diferencia de la meningitis primaria que cursa con altos inóculos, la mayoría de los casos de meningitis asociada a shunts lo hace con recuentos bacterianos muy bajos. El hecho de centrifugar la muestra podría en vez de aumentar la sensibilidad, disminuir la misma debido a que se ponen en contacto fagocitos viables con un muy bajo número de bacterias. Esto fue previamente demostrado por Runyon en pacientes con peritonitis bacteriana espóntanea donde la situación es muy similar. En un trabajo colaborativo entre FLENI y el Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez, se comparó la siembra directa en frascos pediátricos de hemocultivos (Bact-Alert) con la centrifugación y posterior siembra del sedimento en agar sangre, chocolate, CLDE y caldo tioglicolato. Se obtuvo para el primer método una sensibilidad del 100%, en tanto que para la centrifugación fue tan solo del 69%.

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2) Los principales agentes etiológicos son los estafilococos coagulasa negativa, los cuales son también contaminantes muy frecuentes de los cultivos. Por lo tanto se debe disminuir al máximo la manipulación de las muestras, sobre todo si no hay una clara ventaja en cuanto al aumento en la sensibilidad. c) El aislamiento de enterobacterias, enterococos o de flora polimicrobiana podría sugerir una perforación intestinal o bien infección de la herida abdominal. d) El rendimiento del hemocultivo es muy bajo en este tipo de pacientes, produciéndose bacteriemia solo en el 10-15% de los casos con sistemas de derivación ventrículo peritoneal. En cambio la bacteriemia se documenta en 80 90% cuando la derivación es ventrículo atrial. e) Un cultivo negativo de punción de reservorio no asegura que el shunt se encuentre estéril. Dentro de las causas que podrían dar cultivo de punta de catéter positivo y cultivo de LCR negativo se encuentran: I) Estadios tempranos de la infección II) Colonización o contaminación del dispositivo en el momento de su extracción o en el procesamiento en el laboratorio III) Antibióticos concomitantes. IV) Bajo volumen de LCR sembrado. f) Un cultivo negativo de punta de catéter ventricular y punción de reservorio positiva podría deberse a: I) Contaminación de la punción II) Falso negativo del cultivo de catéter (por ejemplo por tratarse de P.acnes o bien por la formación de un biofilm) III) Si la punción fue obtenida varios días antes que la remoción del dispositivo y durante ese tiempo se suministró antibióticos, podría ocurrir un falso negativo por ese motivo g) Si el cultivo de la punta de catéter ventricular y el de la punción de reservorio son positivos con SCN hay que asegurarse que se trata de la misma cepa: I) Misma especie y similar biotipo II) Mismo antibiotipo III) La biología molecular es el gold estándar pero en la actualidad no es posible aplicarla en forma rutinaria cada vez que se presenta este tipo de situaciones. h) Si bien no es frecuente puede ocurrir una infección policlonal por SCN, por lo tanto el hecho de tener dos especies o dos clones diferentes de SCN no siempre es una contaminación. i) En general no son necesarios los cultivos de rutina para microorganismos anaerobios, a menos de que exista una fuerte sospecha de infección y los cultivos para microorganismos aeróbicos sean negativos o bien se observen en el directo bacilos gram positivos con morfología compatible con Propionibacterium acnes (2-35% de los casos). De todas formas es conveniente incluir un frasco anaeróbico de hemocultivos además del

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aeróbico. El frasco anaeróbico solo podría no ser suficiente porque algunas cepas de SCN pueden no crecer o crecer pobremente. j) La interpretación muchas veces es difícil puesto que es frecuente que la clínica sea solapada y el examen citológico de la punción de reservorio no muestre alteraciones muy marcadas; de todas formas hay que tomar como valor de corte >50 leucocitos/mm3 e integrar toda la información para una correcta jerarquización. k) Una vez documentada la infección es usual que se envíen cultivos diarios para chequear la respuesta al tratamiento; usualmente el cultivo del líquido ventricular debería ser negativo a los 2-3 días, si los cultivos continúan positivos se deberá proseguir con el mismo hasta que se alcancen 10 días de cultivos negativos. Cabe señalar que las modalidades de tratamiento son varias y contemplan además del tratamiento antimicrobiano, a la remoción del shunt dejando una derivación externa, la remoción del shunt y el reemplazo inmediato por uno nuevo y finalmente dejar el shunt y hacer tratamiento sistémico. El mayor porcentaje de éxito terapéutico se alcanza con la primer a modalidad y el peor con la última.

6. Meningitis. Aspectos a resaltar de las meningitis

La rapidez de la comunicación de un resultado de la coloración de Gram o del cultivo de LCR o del hemocultivo en un paciente con meningitis es crítica. Aunque obvio, este punto no siempre es comprendido en su total magnitud. Para ello es necesario tener presente que varios trabajos demostraron que el retraso en la iniciación de terapia adecuada y en la esterilización del LCR se relacionaba con peor evolución clínica, mayores secuelas y alta mortalidad sobre todo en los casos de presentación fulminante. Todo esto, aún teniendo en cuenta que la evolución de un paciente con meningitis es multifactorial, resalta la necesidad de una estrecha y fluida comunicación médico-microbiólogo. 7. Absceso de cerebro Debido a la mejora en el tratamiento de infecciones orofaciales, de senos nasales y de oído, los abscesos de cerebro son raros hoy en día con una incidencia de solo 1.500 a 2.500 casos por año en USA. Dentro de los signos y síntomas pueden mencionarse a cefalea (70%), cambios en el estado mental (70%), signos focales (>60%), hipertermia (45-50%), convulsiones (25-35%), náuseas y vómitos (25-50%), rigidez de nuca (25%) y papiledema (25%). El cuadro clínico dependerá de la localización y tamaño del absceso, del estado inmunológico del paciente y de la virulencia del agente etiológico. -Vías de infección Muchas de las infecciones son el resultado de la difusión contigua de infecciones de orofaringe, oído medio y senos nasales; sin embargo no se conoce exactamente como llegan al cerebro los microorganismos desde dichos focos. La diseminación hematógena a partir de un foco a distancia (endocarditis, infecciones intra-abdominales y urinarias, neumonía) también es importante como vía de infección.

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Otra forma de infección es como consecuencia de un traumatismo penetrante o de una neurocirugía; la prevalencia de absceso de cerebro luego de estos eventos es del orden de 2-14%. -Agentes etiológicos. La microbiología de estas infecciones frecuentemente es polimicrobiana y dependerá del sitio inicial de infección. Streptococcus spp, de los cuales los Streptococcus del grupo milleri son los más frecuentes y los anaerobios provienen de pacientes que tienen además abscesos de pulmón o bien patologías de oído medio u orofaciales. S.aureus y nuevamente estreptococos del grupo viridans deben ser considerados en pacientes con endocarditis por estos microorganismos. Los estafilococos también se relacionan con traumatismo de cráneo y neurocirugía. Las enterobacterias se relacionan con focos intra-abdominales y genitourinarios y Pseudomonas spp con otitis externa y otitis media. En pacientes inmunocomprometidos hay que considerar la posibilidad de microorganismos oportunistas: -Nocardia spp generalmente proviene de una infección cutánea o pulmonar. -M.tuberculosis y otras micobacterias se han documentado en pacientes HIV positivos. -L.monocytogenes. -Hongos como levaduras (Candida spp, Cryptococcus spp), dimorficos (Histoplasma spp, Coccidioides spp, Blastomyces spp) y filamentosos (Aspergillus spp, Rhizopus y otros zygomicetes). -Parásitos como protozoos y helmintos.Toxoplasma gondii y nuerocisticercosis causada por Taenia solium son ejemplos notables donde los antecedentes epidemiológicos son orientadores. -Muestras Se obtienen por punción biopsia guiada por TAC o bien durante una craneotomía abierta. Se deben transportar inmediatamente al laboratorio o bien en sistemas de transporte que mantenga la viabilidad de anaerobios. -Procesamiento Debido a que es una muestra que puede no volver a repetirse, es fundamental que se haga un diagnóstico microbiológico completo de rutina. -Exámenes directos Examen en fresco Gram Ziehl Neelsen Kinyoun Giemsa -Cultivo Agar sangre y agar chocolate en 5-10% de CO Medios aptos para anaerobios en atmósfera anaeróbica Lowenstein Jensen y Stonebrink o medios de sistemas automatizados (fundamental en pacientes inmunocoprometidos). Sabouraud y agar cerebro corazón (fundamental en pacientes inmunocomprometidos).

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8. Empiema subdural Es una infección purulenta del espacio entre la duramadre y la membrana aracnoidea; es una emergencia neuroquirúrgica con una mortalidad aproximada del 10-13%. Las consideraciones en cuanto a vías de infección, etiología y procesamiento de las muestras son similares a las del absceso de cerebro.

9. Infecciones del SNC.Antibióticos a informar en el antibiograma Estafilococos  En cepas meticilino-sensibles informar: Oxacilina, (en base al resultado de oxacilina/cefoxitina), trimetoprima sulfametoxazol (TMS), ciprofloxacina, rifampicina, gentamicina.  En cepas meticilino-resistentes informar: Oxacilina (R), ( en base al resultado de oxacilina/cefoxitina), TMS, vancomicina, teicoplanina, linezolid, ciprofloxacina, rifampicina, gentamicina. .Enterococos 

En cepas sensibles a Ampicilina (-lactamasas negativas y CIM en la categoría de sensible) Ampicilina, gentamicina y estreptomicina de alta carga (como apto ó no apto para sinergia).  En cepas resistentes a Ampicilina Ampicilina, vancomicina, teicoplanina, gentamicina y estreptomicina de alta carga (como apto ó no apto para sinergia)  En cepas resistentes a Vancomicina agregar: Linezolid, rifampicina, cloranfenicol Enterobacterias En cepas sensibles a cefalosporinas de 3º generación. Informar Ampicilina, cefotaxima/cetriaxona/ceftazidima, gentamicina, ciprofloxacina, cefepima

amikacina,

Informar Imipenem, meropenem, ertapenem en cepas resistentes a cefalosporinas de tercera generación. En cepas resistentes a carbapenemes y a cefalosporinas de 3º generación se agregará el resultado de colistin (CIM) y cloranfenicol.

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P.aeruginosa Informar Piperacilina-tazobactam*, ceftazidima, cefepima, imipenem, meropenem, aztreonam (para el caso de cepas productoras de metaloenzimas sin otro mecanismo acompañante), gentamicina, amikacina, ciprofloxacina, colistin. * Con fines del análisis del perfil de resistencia, no esta aprobado para su uso en infecciones del SNC. Acinetobacter spp Informar Piperacilina-tazobactam*, ampicilina-sulbactama, ceftazidima, cefepima, imipenem, meropenem, gentamicina, amikacina, ciprofloxacina, colistin. * Con fines del análisis del perfil de resistencia, no esta aprobado para su uso en infecciones del SNC.

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