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Medicamentos antiulcerosos Navarro García AM¨ Las úlceras pépticas son defectos de la mucosa gastrointestinal que se extienden a través de la muscular de la mucosa y persisten en función de la actividad ácidopéptica en el jugo gástrico. Las formas más comunes son las asociadas a Helicobacter pylori, a la ingesta de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y las úlceras por estrés, sin embargo, existen formas específicas poco comunes de úlcera péptica como el gastrinoma, la que se presenta en enfermedades hematológicas como las leucemias basófilas, mastocitosis; las inducidas por radiaciones o las que se relacionan con trastornos genéticos raros (amiloidosis tipo II, etc). Por su localización se clasifican en úlceras gástricas y duodenales.(1,2) En México, la frecuencia de pacientes con úlcera gástrica ha aumentado y se ha observado disminución de la úlcera duodenal. La úlcera gástrica se presenta con mayor frecuencia en el sexo femenino, los pacientes suelen ser mayores de 60 años y generalmente se asocia a la ingesta de antiinflamatorios no esteroideos en más de 40% de los casos. Por su parte la úlcera duodenal se presenta en pacientes más jóvenes, generalmente del sexo masculino y asociado a factores de riesgo como el tabaquismo y el Helicobacter pylori en más de 90% de los casos. La mortalidad en pacientes con úlcera péptica y hemorragia es de 10% de los casos. Se han identificado otros factores de riesgo de comorbilidad como la edad avanzada, enfermedad cardiovascular, respiratoria o cerebrovascular, que implican un mal pronóstico.(3-5) Un factor asociado a úlcera péptica es el consumo de AINE por cualquier vía (oral, intravenosa, intramuscular, rectal) ya que su efecto de bloqueador de prostaglandinas elimina un importante factor de protección de la mucosa gástrica y duodenal, entre otras formas de agresión. El tabaquismo y la ingesta de alcohol en altas concentraciones causa hemorragia en la mucosa, sin embargo, no se ha comprobado que este último cause úlcera péptica. La dieta tampoco tiene una relación con el origen de las úlceras, pero si se ha encontrado con la presencia de dispepsia y reflujo aumentado. Se ha identificado una predisposición familiar, y el antecedente de haber padecido úlcera péptica se considera factor de riesgo para volverla a presentar. Las enfermedades pulmonares crónicas, cirrosis e insuficiencia renal crónica son factores predisponentes.(1,6) Se debe tener cautela al interpretar los síntomas de la úlcera ya que carecen de especificidad y sensibilidad. El síntoma más común es la dispepsia, sin embargo, hasta 25% de los pacientes que tienen una úlcera sangrante no la refieren. La curación de la úlcera no garantiza la desaparición de los síntomas, si bien el dolor ulceroso a menudo es urente, terebrante o similar al hambre, el malestar puede ser vago o como calambres. La presencia de periodos sintomáticos que duran unas pocas semanas seguidos por lapsos sin síntomas de semanas a meses es característico de úlcera duodenal. También es frecuente la sensación de indigestión. Se debe pensar en los diagnósticos diferenciales de reflujo gastroesofágico, síndrome de intestino irritable, enfermedades de las vías biliares, pancreatitis, cáncer, trastornos metabólicos, efectos secundarios de medicamentos.(1,5,7) La hemorragia es la complicación más frecuente en los pacientes con úlcera gástrica (37%) en comparación con la úlcera duodenal (24%). La úlcera péptica implica 30 a 50% de todas las causas de hemorragia de tubo digestivo alto. Otras complicaciones de la úlcera péptica son la perforación, la penetración o la

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cicatrización

con

obstrucción

de

la

luz

(duodenal).(1,8)

El diagnóstico definitivo de la úlcera se hace con la endoscopia, pero con una historia clínica completa y dirigida a detectar antecedente personal de úlcera previa, antecedente familiar importante, presencia de melena y antecedente de tabaquismo, con la presencia de algunos de estos datos se puede sospechar el diagnóstico. En la exploración física se deben buscar signos de alarma como datos de anemia, pérdida de peso, adenomegalias. El uso de pruebas especiales se complica ante la presencia de Helicobacter pylori ya que los costos no justifican su búsqueda intencional, sin embargo, el tratamiento empírico no garantiza que los síntomas desaparezcan a pesar de que la úlcera se resuelva lo que obliga a recurrir a otros estudios de gabinete.(7) Existe una relación entre la curación de la úlcera y la supresión de la acidez intragástrica; se ha demostrado que la supresión de la acidez por un periodo de 18 a 20 horas por día durante cuatro semanas promueve la curación de úlceras pépticas en 100% de los casos. En el tratamiento farmacológico de la úlcera duodenal debe durar cuatro semanas y el de la úlcera gástrica ocho semanas. En el primer nivel de atención se dispone de varios medicamentos indicados para el tratamiento de la úlcera péptica: Los antiácidos como el aluminio y magnesio no deben usarse por tiempo prolongado. Se eliminan del estómago en 30 minutos aproximadamente y la magnitud de su absorción varía. Cuando hay insuficiencia renal, el aluminio absorbido contribuye a la presencia de osteoporosis, encefalopatía y miopatía proximal. Los antiácidos alteran las tasas de disolución y de absorción, así como la biodisponibilidad y la eliminación renal de diversos fármacos. Los compuestos de aluminio y magnesio tienen la propensión a absorber fármacos y formar complejos insolubles que no se absorben. Casi todas las interacciones pueden evitarse al tomar los antiácidos dos horas antes o después de la ingestión de otros medicamentos. Muchas preparaciones incluyen simeticona o dimeticona que puede disminuir la formación de espuma y por lo tanto, de reflujo esofágico. Los antagonistas de los receptores H2 tienen un efecto prolongado en la supresión ácida nocturna. Debe ajustarse la dosis en los pacientes con insuficiencia renal crónica. Los inhibidores de la bomba de protones son los supresores más eficaces de la secreción de ácido gástrico, son profármacos que requieren activación en un ambiente ácido. Estos medicamentos deben tomarse con una comida o antes de la misma. La administración concomitante de otros fármacos que suprimen el ácido pueden inhibir la eficacia de los inhibidores de la bomba de protones. La unión a la bomba de protones es irreversible, por esto su efecto se prolonga más allá de su vida media plasmática; su metabolismo es hepático, por el sistema de citocromo P450, por lo que pueden interferir en el metabolismo de otros medicamentos en pacientes con hepatopatía grave. Los inhibidores de la bomba de protones no se han relacionado con riesgo teratogénico importante cuando se usa en el primer trimestre del embarazo, aún así está justificado tener precaución. Los análogos de prostaglandina (misoprostol) tienen el efecto de disminuir la secreción ácida, además estimula la secreción de mucina y bicarbonato y mejora el flujo sanguíneo en la mucosa. Los antiácidos y alimentos disminuyen la velocidad

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de absorción del misoprostol, lo que da por resultado retraso de las concentraciones plasmáticas máximas del medicamento y decremento de las mismas. El sucralfato en un ambiente ácido sufre entrecruzamiento y polimerización extensos para producir un gel viscoso y pegajoso que se adhiere con firmeza a las células epiteliales y más a los cráteres de las úlceras hasta por seis horas después de una dosis única. El sucralfato también se une a sales biliares. Dado que se activa mediante ácido, se recomienda que el sucralfato se tome con el estómago vacío una hora antes de las comidas; luego de una dosis de sucralfato debe evitarse la ingesta de antiácidos en el transcurso de 30 minutos; para evitar inhibir la absorción de otros medicamentos, se recomienda que el sucralfato se tome al menos dos horas después de la ingestión de otros fármacos. Los usuarios a largo plazo de AINE tienen un riesgo de 2 a 4% de presentar una úlcera sintomática complicada. Es ideal que los AINE sean sustituidos, incluso por un inhibidor selectivo de la COX-2. Sin embargo, es posible la cicatrización de úlceras a pesar del uso continuo de AINE al emplear fármacos supresores de ácido, por lo general en dosis más altas y durante un periodo mucho más prolongado. Los inhibidores de la bomba de protones son mejores que los antagonistas de los receptores H2 y el misoprostol para favorecer la curación de las úlceras activas, así como para prevenir su recurrencia.(9-11) Existen otros tratamientos no farmacológicos como la escleroterapia endoscopia y la cirugía en segundo y tercer nivel de atención.(5,7,14,15)

con

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