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• Raquel Huertas Quiroz

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ANTIULCEROSOS Introducción: Los fármacos anti ulcerosos persiguen conseguir el alivio de los síntomas, la cicatrización de la úlcera y prevenir las recidivas y las complicaciones. Por el mecanismo de acción se pueden distinguir cuatro grupos: 1. Inhibidores de la acidez gástrica (antiácidos); 2. Inhibidoresde la secreción gástrica (anti-H2, antimuscarínicos,antigastrinas, inhibidores de la bomba de protones y agonistasde la somatostatina); 3. Con efecto antisecretor y protector de la mucosa (prostaglandinas, acexamato decinc); 4. Protectores de la mucosa (sucralfato, carbenoxolona,sales de bismuto). Se revisa el mecanismo de acción,indicaciones y efectos adversos de cada uno de estos grupos de fármacos. Se indica cuáles son los fármacos disponiblespor vía intravenosa, lo que permite su utilización ensituaciones urgentes como la HD-alta.

Definición: El tratamiento de la enfermedad péptica se dirige a evitarlos factores externos que pueden influir negativamente en laevolución de la enfermedad, en particular el tabaco, el estrésy los AINE, y en el control de la acidez gástrica y/o el aumentode la resistencia de la barrera mucosa. Los objetivos delos fármacos antiulcerosos son el alivio de los síntomas, la cicatrizaciónde la úlcera y la prevención de las recidivas sintomáticasy complicaciones.Desde el punto de vista farmacológico, y atendiendo a sumecanismo de acción, podemos dividir los fármacos empleadosen el tratamiento médico de la patología ulcerosa en 4grupos: 1) Fármacos inhibidores de la acidez gástrica. 2) Fármacos inhibidores de la secreción ácida gástrica. 3) Fármacoscon efecto anti secretor y protector de la mucosa gástrica. 4)Fármacos con efecto protector sobre la mucosa gastroduodenal. En la actualidad, el tratamiento de la úlcera péptica está enun proceso radical de transformación. La terapia convencionalmás común consiste en el empleo de un inhibidor de la secreciónácida o de un protector de la mucosa. Generalmente, estostratamientos, con una duración media de 4 a 8 semanas, suelenser suficientes para el tratamiento de la enfermedad pero lasrecidivas son frecuentes En este sentido es importantelas propiedades de los distintos fármacos en tratamientos preventivos. Con la considerable evidencia que señalaal Helicobacter pylori como principal agente etiológico, algunosde estos fármacos, combinados con antibióticos, tienen unpapel esencial en la erradicación del germen.

Fármacos inhibidores de la acidez Gástrica: Acción y mecanismo: Los fármacos incluidos en este grupo son los llamadosantiácidos. Éstos tienen una acción neutralizante del ácido clorhídricopor reacción química en el estómago, con lo que reducenla acidez gástrica (pH por encima de 5) y pueden absorberpepsina y otros enzimas pancreáticos, disminuyendo laagresividad química enzimática sobre la mucosa digestiva, especialmenteen las zonas en las que ésta se encuentra deteriorada. Se suelen distinguir dos tipos: a) Sistémicos: la parte catiónica de la molécula sufre absorción,por lo que puede producirse alcalosis sistémica. Tienenuna acción rápida pero poco duradera, con posible efectorebote. b) No sistémicos: al reaccionar con el ácido clorhídrico,la parte catiónica forma una sal que no se absorbe. Tienen unaacción más lenta y sostenida, por lo general sin efecto rebote. Si bien las sales de calcio se clasifican dentro de los antiácidosno sistémicos, éstas pueden sufrir una absorción parcial(10%), produciendo hipercalcemia y alcalosis. Tambiénestimulan la producción de jugo gástrico. Tipos de fármacos: Antiácidos no sistémicos: sales de aluminio, sales demagnesio, sales de calcio, almagato, magaldrato. Antiácidos sistémicos: bicarbonato sódico. Indicaciones: Los antiácidos tienen diversos usos terapéuticos: • Úlcera péptica: Su función terapéutica esencial es reducirel dolor asociado a la úlcera duodenal (muchos especialistas desaconsejan su uso en cuadros de úlcera gástrica), ingiriéndolosen función de las necesidades del paciente. Las formaslíquidas (suspensiones) son más efectivas y rápidas quelas sólidas (comprimidos). • Dispepsia: Es un término clínicamente mal definido, peroutilizado para describir cualquier tipo de molestia abdominal,como regurgitación del contenido del estómago, sabor desagradablede la boca, ardor de estómago, sensación de plenitud y/ometeorismo. La dispepsia no asociada a ningún otro síntoma uenfermedad orgánica no suele precisar de ningún tratamiento específico,pudiendo ser aconsejable el control de los síntomasmás molestos, como el ardor o la sensación de plenitud, medianteel empleo de algunos fármacos, siempre de forma temporal (No más de una semana). Los antiácidos y los antagonistas H1son más útiles en el control de los síntomas relacionados conuna hipersecreción ácida y/o reflujo gastroesofágico. • Reflujo gastroesofágico: Los antiácidos incrementan elpH del contenido gástrico y, por ello, mejoran los síntomas deardor epigástrico. Las preparaciones líquidas presentan la ventajade que ayudan a "lavar" la pared del esófago de los restos ácidos del contenido gástrico regurgitado. Actúan de formarápida (en menos de 15 minutos), pero sus efectos son pocopersistentes (menos de una hora, en la mayoría de los casos).Algunos especialistas prefieren la utilización de preparadosmixtos de antiácidos con alginatos, ya que estos últimos producenuna capa viscosa conteniendo una parte del

antiácidoen forma de espuma que flota sobre el contenido gástrico ypenetra en el esófago cuando se produce el reflujo. Hay pocaevidencia clínica de que esta combinación produzca mejoresresultados que los antiácidos solos. • Neumonitis por aspiración: Los antiácidos han constituidodurante años el tratamiento preventivo de elección en los pacientessometidos a internamiento en UCI y durante la inducción deanestesia quirúrgica. Sin embargo, algunas formulaciones antiácidascon tamaño grueso de partícula pueden resultar dañinas parael tejido pulmonar si son aspiradas. Este hecho, junto con la mayoreficacia clínica, ha ido desplazando paulatinamente los antiácidosde esta indicación, a favor de los antagonistas H2. Efectos adversos: El bicarbonato sódico y el carbonato cálcico pueden produciralcalosis sistémica (posible afectación renal) y retenciónhidrosalina. El abuso de antiácidos cálcicos puede provocarhipercalcemia y cálculos renales. El síndrome "leche-alcalinos"puede aparecer cuando se ingieren antiácidos con altocontenido en sodio junto con grandes cantidades de calcio,bien como antiácido o en forma de leche7. Los pacientes con insuficiencia renal pueden padecer intoxicacionesdebidas al magnesio y al aluminio. Las sales dealuminio –salvo los fosfatos– pueden ocasionar depleción defosfatos, ocasionando un síndrome similar a la osteomalacia,recomendándose la determinación bimensual de fosfatos especialmenteen pacientes sometidos a hemodiálisis. Las salesde aluminio y calcio son astringentes. Las sales demagnesio son laxantes (tienden a producir diarrea osmótica. Lamayoría de los preparados son mezclas de sales de aluminio ymagnesio y el efecto sobre la motilidad es difícil de predecir. Interacciones: Los antiácidos, especialmente los de carácter no absorbible,son capaces de interferir con la absorción digestiva de unbuen número de medicamentos. En general, se trata de interaccionespoco significativas desde el punto de vista clínico:raramente se traducen en una reducción superior al 20% de lacantidad de fármaco absorbida.

FÁRMACOS INHIBIDORES DE LASECRECIÓN ÁCIDA GÁSTRICA:

Características: La identificación de los receptores para los distintos secretagogosen la célula parietal y sus mecanismos de acciónhan permitido el desarrollo de potentes fármacos inhibidoresde la secreción ácida gástrica. Éstos incluyen antagonistas específicosde los receptores estimuladores de la secreción, agonistas de los receptores inhibidores e inhibidores de la enzimaH + K + ATPasa. Los antagonistas selectivos de los receptoresde la gastrina disponibles en la actualidad no han demostradosu utilidad clínica debido a su baja potencia.

ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES H2 DE LA HISTAMINA Acción y mecanismo: Son sustancias obtenidas a través de modificaciones de lamolécula de la histamina partiendo de la observación que, paraque un compuesto pueda competir con la histamina, debeser reconocido por el receptor y unirse a él con mayor afinidadque la histamina sin producir efectos histamínicos. Paraello, se valoraron una serie de substancias cuya estructura inicialfuera similar a la de la histamina y no a la de los antihistamínicosconvencionales. De este modo, y a partir de modificacionesrealizadas sobre la molécula de la histamina (sobrela estructura de su anillo y cadenas laterales), se sintetizaronlos antagonistas de los receptores H2 (anti-H2). Estos agentesse ligan de forma selectiva y reversible a los receptores H2 dela histamina de la célula parietal, inhibiendo la actividad de laadenilciclasa y, por consiguiente, la producción intracelular deAMP cíclico, así como la potente acción secretora de ácido dela histamina. Debido a la participación de la histamina en elefecto estimulador de la gastrina y de la aceticolina, los antagonistasde los receptores H2 de la histamina inhiben tambiénparcialmente la secreción ácida estimulada por estos secretagogos. Los diversos fármacos de esta familia nacen por modificacionesentre ellos: así, el anillo imidazólico de la cimetidinase sustituye por un anillo furano en la ranitidina (lo que la hace8 veces más potente que la cimetidina como antagonistaH2), mientras que la famotidina contiene un anillo tiazol, y lanizatidina presenta el anillo tiazólico de la famotidina y la cadenalateral de la ranitidina. Hasta hace poco, los anti-H2 eran las drogas de elecciónen el tratamiento de la úlcera péptica por su seguridad, efectividady rapidez en la curación de la úlcera. Tipos de fármacos: En la actualidad existen cinco tipos de antihistamínicos H2disponibles para el tratamiento de la patología ulcerosa: cimetidina,ranitidina, famotidina, nizatidina y roxatidina. Farmacocinética: Los antagonistas de los receptores H2 de la histamina sonbien absorbidos tras su administración oral, y sus niveles plasmáticosmáximos se detectan al cabo de 1-3,5 h de su ingesta La famotidina difiere de los restantes en que tiene unavida media más larga (4 h) y presenta un efecto antisecretormás prolongado. Se distribuyen ampliamente en todos los tejidos,cruzan la barrera hematoencefálica, atraviesan la placentay son secretados por la leche; la cimetidina, la ranitidina y lafamotidina son metabolizados por el hígado tras su administración oral. La nizatidina se caracteriza por su elevadabiodisponibilidad (>90%), debida a su menor metabolizaciónhepática; por consiguiente, presenta una menor variabilidad ensus niveles plasmáticos tras su administración oral15. Todosson excretados fundamentalmente por la orina. En los pacientescon insuficiencia renal es necesario reducir las dosis. Indicaciones: Diversos estudios han demostrado que los distintos antagonistasde los receptores H2 de la histamina disponibleson eficaces en el tratamiento de la úlcera péptica gastroduodenal. Las diferencias entre los

medicamentos delgrupo no son importantes. Todos pueden usarse en una odos tomas diarias con índice de eficacia equivalente. Losantagonistas de los receptores H2 de la histamina son superioresal placebo en la cicatrización de la úlcera péptica,consiguiendo la cicatrización del 80-90% de las úlcerasduodenales a las 6 semanas de tratamiento y del 75-85% delas úlceras gástricas a las 8 semanas. La ranitidina es eficazen la prevención de las úlceras duodenales asociadas al tratamientocon AINE, pero no ofrece protección frente a lasúlceras gástricas y no es más eficaz cimetidina en el síndromede Zollinger Ellison. La ranitidina es, aproximadamente,5-8 veces más potente que la cimetidina en la inhibición dela secreción ácida, la famotidina es 20 veces más potenteque la cimetidina y 7,5 más que la ranitidina en la inhibición de la secreción ácida. El tratamiento de mantenimiento con antagonistas de losreceptores H2 de la histamina, a una dosis correspondiente a lamitad de la utilizada en el tratamiento de cicatrización, reducesignificativamente las recidivas ulcerosas en comparación conel placebo. Los distintos antagonistas de los receptores H2 de la histamina analizada ofrecen una protección similar, reduciendoel porcentaje de recidivas a los 12 meses al 25%. Laprevalencia de úlcera recidivante tras la supresión de este tratamientoes independiente del agente utilizado y de la duracióndel tratamiento de cicatrización. Esta prevalencia es similara la observada en pacientes tratados con placebo, lo queindica que el tratamiento con antagonistas de los receptoresH2 de la histamina no modifica la historia natural de la enfermedad.

ULCEROSA EFECTOS ADVERSOS, INTERACCIONES CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES Se ha investigado ampliamente la seguridad de estos fármacos,los cuales, en general, son muy bien tolerados. Lossíntomas gastrointestinales, en particular la diarrea (1%), lasnáuseas y los vómitos (0,8%), son las reacciones adversasmás frecuentes. También están bien demostradas las manifestacionesdel SNC, que incluyen confusión mental, mareos ycefalea. La edad avanzada y la insuficiencia renal o hepáticapueden aumentar su incidencia. Muy raras veces aparecen ginecomastiae impotencia con la cimetidina en relación con unefecto antiandrogénico, al unirse a los receptores androgénicos,efecto del que carecen el resto de fármacos de esta familia. La mayoría de estos casos se han descrito en pacientescon síndrome de Zollinger-Ellison tratados con dosis altas duranteperíodos prolongados. Otras reacciones infrecuentes incluyennefritis intersticial, fiebre, trombopenia, anemia, leucopeniae hipertransaminasemia leve y asintomática. Estasmanifestaciones son reversibles tras la supresión del medicamento. La cimetidina y, en menor grado, la ranitidina inhiben elsistema enzimático microsomal citocromo P 450 interfiriendo,por tanto, el aclaramiento hepático de medicamentos metabolizadospor esta vía. La mayoría de las interacciones farmacológicasoriginan cambios farmacocinéticos sin repercusiónclínica alguna debido al amplio margen terapéutico deestos fármacos. Esta interacción es relevante, debido a su estrechomargen terapéutico, en el caso de la fenitoína, teofilina,dicumarínicos y los antidepresivos tricíclicos. A efectosprácticos, sólo en estos casos sería aconsejable la monitorizaciónde los niveles plasmáticos, en especial cuando se realicencambios en la dosificación de alguno de estos fármacos. Exceptola famotidina, los antagonistas H2 inhiben el alcohol deshidrogenasagástrica y pueden aumentar la concentraciónsanguínea de alcohol tras la ingesta oral. En el tratamientode mantenimiento a largo plazo con antagonistas de los receptoresH2 de la histamina no se ha señalado un aumento en laincidencia de efectos secundarios ni tampoco la aparición de efectos adversos diferentes. Los medicamentos más modernos tienen menos efectosadversos que la cimetidina (por ejemplo, no producen confusiónen ancianos y no tienen efectos antiandrogénicos) y nointeraccionan con otros fármacos por inhibición del metabolismohepático, pero son ventajas poco significativas si tenemosen cuenta que la incidencia global de efectos adversos nosupera el 3%

ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES MUSCARÍNICOS: Los agentes anticolinérgicos, como la atropina, fueronusados en el pasado para bloquear el efecto directo de la acetilcolinasobre los receptores muscarínicos de la célula parietal,reduciendo, aproximadamente, el 30% de la secreción ácidaprovocada por los alimentos. Sin embargo, no fuerontan efectivos como los anti-H2 y presentaban un elevado índicede efectos secundarios, como sequedad bucal y lacrimal,visión borrosa, arritmias cardíacas y retención urinaria. Existen dos tipos de receptores muscarínicos: M1 y M2. Los receptores M1 están localizados a nivel de las glándulassecretoras gastrointestinales y en el corpus, mientras que losM2 se localizan en corazón, tracto gastrointestinal, musculaturalisa del tracto urinario y cerebelo, encontrándose ambos tipos de receptores en las glándulas salivales y lacrimales. Lapirenzepina es un antagonista relativamente selectivo en la inhibiciónde la secreción ácida al actuar sobre los receptoresmuscarínicos M1. Su efecto selectivo M1 da lugar a que existan mínimos efectos a nivel de flujo salival y musculatura lisaurinaria. Es eliminado por vía renal. Se ha demostrado que la pirenzepina es más efectiva queel placebo en el tratamiento de la úlcera pero menos que losanti-H2. No existen suficientes estudios para concretar su papelen el tratamiento a largo plazo de la úlcera péptica.

ANTIGASTRINAS: Son substancias que inhiben competitivamente la secreciónácida estimulada por la pentagastrina. En concreto, elfármaco desarrollado de esta familia para uso clínico es elproglumide. La capacidad de esta sustancia de inhibir la secreción ácidaes bastante inferior a la de los antagonistas H2, y, por supuesto,a la del omeprazol o pantoprazol. Se ha observadoque este fármaco favorece la cicatrización tanto de la úlceraduodenal como de la gástrica, pero su eficacia es claramenteinferior a la de otros medicamentos disponibles y, por ello, su empleo es muy limitado.

INHBIDORES DE LA H + K + ATPASA:

La fase final de la secreción ácida es mediada por la enzimaH+K+ATPasa (también conocida como bomba de protones),situada en la membrana secretoria de la célula parietal. La inhibiciónde la misma produce una potente inhibición de la secreciónácida, independientemente del estímulo. En este sentido,en los últimos años han aparecido varias drogasdisponibles de esta nueva clase de inhibidores de la secreciónácida gástrica: omeprazol, lansoprazol, pantoprazol y el rabeprazol. Farmacocinética y mecanismo de acción: El omeprazol es un bencimidazol sustituido. Es una basedébil que se concentra en la célula parietal y es activado en elmedio ácido del canalículo secretor24. Este metabolito activoes un inhibidor irreversible de la H+K+ATPasa y produce unapotente y prolongada inhibición de la secreción ácida antecualquier estímulo (histaminérgica, gastrinérgica o colinérgica). Debido a la inhibición enzimática irreversible, su efectoantisecretor persiste hasta que se sintetiza nueva enzima, proceso que requiere al menos 24 horas. El pantoprazol actúa de manera similar, causando una inhibiciónirreversible de la función de la bomba de protones. Químicamente es más estable que el omeprazol y el lansoprazolbajo un medio neutro o ligeramente ácido, pero es rápidamenteconvertido en formas activas cuando se encuentra enun medio con mejor acidez. Esta dependencia del pH permitetener una acción más selectiva contra la bomba de protonespero no está demostrado que presente alguna mayor ventajasobre su tolerabilidad. El lansoprazol y el rabeprazol tienenun mecanismo de acción similar al omeprazol y pantoprazolen la inhibición de la bomba de protones. Los cuatro fármacos tienen unas propiedades farmacocinéticassimilares. Son metabolizados principalmente en el hígado(a través del sistema del citocromo P450) con una eliminaciónurinaria importante. Aunque todos tienen una vida mediacorta (0,7-1,3 horas) su efecto antisecretor se prolonga másallá de las 24 horas y, por tanto, permite la dosis de una tomadiaria. A diferencia de los antagonistas H2, no es preciso ajustarla dosis en pacientes con insuficiencia renal. En los pacientescon cirrosis hepática, la vida media puede prolongarse entre 7-9 horas Indicaciones: El omeprazol: una sola dosis diaria de 20 a 40 mg reducenotablemente la acidez gástrica. Estudios clínicos en ungran número de pacientes han demostrado su eficacia en la cicatrizaciónde la úlcera duodenal y gástrica. Los ensayoscomparativos con los fármacos anti H2 (cimetidina, ranitidinao famotidina) indican que el omeprazol acelera la cicatrizaciónde las úlceras. El porcentaje de cicatrización con omeprazol (20 mg/día) a las 2 semanas es significativamente superioral conseguido por los antagonistas H2. Estas diferenciasson menores o no son significativas a las 4-8 semanas de tratamiento. El omeprazol administrado en una sola dosis de 40mg/día consigue la cicatrización de la mayoría de las úlcerasrefractarias al tratamiento con antagonistas H2. Asimismo, ladosis de 40 mg/día es superior a la ranitidina (150 mg/12 h)en la cicatrización de la úlcera gástrica asociada a AINE, apesar de continuar el tratamiento antiinflamatorio. La rápidacicatrización de la úlcera por el omeprazol no modifica laevolución de la enfermedad, y el porcentaje de recidivas trasla supresión del tratamiento es similar al de los antagonistas H2. Cuando se utiliza en monoterapia, el omeprazol tiene unefecto supresor sobre el H. pylori, pero no lo erradica; sin embargo,cuando es combinado con antibióticos (como claritromicinay/o amoxicilina), la erradiacación de H. pylori es posible. En cuanto al tratamiento de mantenimiento una vezconseguida la cicatrización de la úlcera, estudios comparativoscon placebo o con antagonistas H2 han demostrado la eficaciadel omeprazol en la prevención de las recidivas28. Los estudios de que disponemos hasta la actualidad revelan que con lansoprazol (30 mg/día) se obtienen unas tasas decicatrización de úlceras gástricas o duodenales parecidas a lasconseguidas con omeprazol al igual que los resultados comparativoscon los antagonistas H2. Algunos estudios sugierenque el lansoprazol puede tener un efecto antimicrobiano superioral del omeprazol contra el H. pylori, aunque se desconocesu relevancia clínica. Su combinación con antibiótico consiguetasas similares a las del omeprazol en la erradicación dedicho germen. El pantoprazol: (40 mg/día) ha demostrado ser superior ala ranitidina (300 mg/día) y al omeprazol (20 mg/día) en laaceleración de la cicatrización de las úlceras gástricas y duodenales. Resultados preliminares demuestran también que unacombinación (en triple terapia) de pantoprazol con claritromicinay metronidazol es efectiva para erradicar el H. pylori en pacientes con úlcera duodenal. La presentación parenteralpermite utilizarlo en el tratamiento agudo de la hemorragia digestivaalta por úlcera péptica. El rabeprazol:(20 mg/día) presenta las mismas indicacionesde los anteriores, habiéndose mostrado más eficaz que laranitidina en el tratamiento de las úlceras duodenales. Noexisten evidencias suficientes sobre su papel en la erradicacióndel H. pylori. Efectos secundarios: El omeprazol es un fármaco bien tolerado cuyos efectossecundarios descritos son la aparición de cefalea, diarrea,náuseas y/o dolor abdominal. Debido a su marcada inhibición,se produce una hipergastrinemia secundaria que ha sidoobjeto de investigación. A altas dosis en algunas ratas,pero no en otras especies, se ha descrito la aparición de hiperplasiacelular y tumores carcinoides. Sin embargo, esteefecto es similar al producido por la vagotomía y permaneceestable a largo plazo, a niveles muy inferiores a los descritosen la anemia perniciosa. En humanos no se han observadolesiones premalignas y estos cambios en ratas no son consideradoscomo relevantes para las personas. A pesar de ello,no se aconsejan tratamientos superiores a las 8 semanas sincontrol médico (especialmente de pantoprazol, por su mayor potencia). El omeprazol también inhibe el citocromo P 450 y puedeinterferir en la disponibilidad de fármacos metabolizados poreste sistema, aunque la significación clínica de este efecto farmacocinéticaha sido hasta el momento irrelevante. El lansoprazol, el pantoprazol y el rabeprazol son tambiéndrogas bien toleradas cuya incidencia de efectos adversos essimilar o ligeramente inferior a la del omeprazol. Los tresinhiben también el citocromo P450 aunque sin relevancia clínica.

Interacciones: Se ha descrito una posible disminución de la absorciónoral de la cianocobalamina y del ketoconazol con la administraciónde omeprazol y otros inhibidores de la bomba de protones,debido a los cambios en el pH gástrico. El omeprazol interfiere el metabolismo hepático de drogascomo el diazepam, dicumarínicos, fenitoína y ciclosporina Se ha descrito un incremento de los niveles de digoxina(hasta un 22%) en los pacientes que toman de manera concomitante rabeprazol.

AGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LA SOMATOSTATINA: Son potentes inhibidores de la secreción ácida estimuladapor distintos secretagogos. Inhiben la secreción ácida estimuladapor la histamina, a través de los receptores de la somatostatinaacoplados a la adenilciclasa, así como la estimuladapor la acetilcolina y gastrina por otros mecanismos. A pesarde su eficacia en el control de la secreción ácida gástrica, suprincipal inconveniente para la utilización clínica de estosanálogos es la necesidad de administración parenteral.

FÁRMACOS CON EFECTO ANTISECRETOR YPROTECTOR DE LA MUCOSA GÁSTRICA: Prostaglandinas Mecanismo de acción: Las prostaglandinas de la serie E (PGE 1 y PGE 2) y distintosanálogos metilados (misoprostol, enprostil, arbaprostil)provocan una inhibición dosis-dependiente de la secreciónácida gástrica basal y de la estimulada por la pentagastrina, lahistamina o la comida proteica. En la célula parietal, lasprostaglandinas, al igual que la somatostatina, interaccionancon los receptores inhibidores acoplados a la adenilciclasa, reduciendola difusión de protones. Aunque las prostaglandinasaumentan las resistencias de la barrera mucosa (secreción democo y bicarbonato), su eficacia en la cicatrización de la úlcerapéptica parece ser debida exclusivamente a su acción antisecretora,ya que empleadas a dosis citoprotectoras no son superiores al placebo. A dosis antisecretoras las prostaglandinasconsiguen porcentajes de cicatrización ligeramente inferioresa los obtenidos con los antagonistas H2 (cimetidina)tanto en la úlcera duodenal como en la gástrica. Indicaciones: El misoprostol (200 mg 4 veces al día) es eficaz en la prevenciónde las úlceras gástricas y duodenales asociadas al tratamientocrónico con AINE en pacientes sin antecedentes ulcerosos. Mientras que la ranitidina ha demostrado ser efectiva para prevenir sololas úlceras duodenales en pacientes que consumen Aines, elmisoprostol previene tanto las úlceras gástricas como duodenales. La eficacia de un tratamiento de mantenimiento conprostaglandinas no es conocido. Es posible encontrar presentacionesde misoprostol combinadas con diclofenaco. Efectos adversos: Su efecto adverso más frecuente es la diarrea, que en ocasionespuede requerir la supresión del tratamiento. La incidenciade diarrea es dosis dependiente, presentándose hasta en el39% de los pacientes tratados con dosis altas. Contraindicaciones: Por su acción sobre la contractilidad uterina las prostaglandinasestán contraindicadas en las mujeres gestantes o que deseen quedar embarazadas.

ACEXAMATO DE CINC: Es una sal orgánica que ejerce un efecto inhibidor de la secreción ácida gástrica y citoprotector de la mucosa gástrica. El mecanismo por el que inhibe la secreción ácida parece estar en relación con una inhibición de la desgranulación de los mastocitos, con la consiguiente reducción de la liberación de histamina. Su efecto citoprotector sobre la mucosa gástrica está mediado por la estimulación de la secreción de moco, el incremento de la síntesis de prostaglandinas y el aumento de la capacidad de regeneración celular del epitelio de superficie. El acexamato de cinc se absorbe escasamente y tiende a concentrarse en la parte más superficial de la mucosa gastroduodenal. Tras dosis orales repetidas se incrementan los niveles plasmáticos de cinc, pero estos incrementos son poco importantes y desaparecen a las 24 horas después de cesar la medicación. Eso hace que la toxicidad a dosis terapéuticas sea prácticamente inexistente. No se ha demostrado teratogenicidad. En la úlcera duodenal, el acexamato de cinc, a dosis de 600-900 mg/día, consigue tasas de cicatrización similares a las de los antagonistas H2. Asimismo, a dosis de 900 mg/día, tiene una eficacia similar a los antagonistas H2 en la cicatrización de la úlcera gástrica.

FÁRMACOS CON EFECTO PROTECTOR SOBRE LA MUCOSA GASTRODUODENAL: Sucralfato

Se trata de un disacárido sulfatado formado por la combinación de octosulfato de sacarosa e hidróxido de aluminio. Esta sustancia ejerce un efecto protector sobre la mucosa gastroduodenal al unirse a las proteínas del cráter ulceroso. También forma complejos con la pepsina y estimula la secreción de moco y bicarbonato y la síntesis endógena de prostaglandinas. Farmacocinética: Es un fármaco de administración por vía oral, generalmente en suspensión, que presenta una mínima absorción oral (entre el 0,5 y el 2,2% de la dosis ingerida) la cual es excretada por orina al cabo de 4 horas. Debe tomarse al menos una hora antes de las comidas, puesto que en caso contrario se ve reducida su capacidad de unión. Indicaciones:

Numerosos estudios han demostrado la eficacia del sucralfato (1 g, 4 veces al día) en el tratamiento de la úlcera péptica. El sucralfato es también eficaz en la prevención de las úlceras duodenales pero no de las gástricas asociada a AINE. Las tasas de cicatrización, tanto en la úlcera duodenal como en la gástrica, son similares a las obtenidas con antagonistasmH2. El tratamiento de mantenimiento con sucralfato reduce significativamente las recidivas ulcerosas en comparación con placebo. La eficacia de este tratamiento parece ser similar a la de los antagonistas H2 (cimetidina), aunque el número de pacientes comparados es pequeño. Efectos secundarios: El sucralfato prácticamente no se absorbe tras su administración oral, por lo que carece de efectos sistémicos. La toxicidad por aluminio es improbable, excepto en pacientes con insuficiencia renal crónica avanzada. Su efecto adverso más frecuente es el estreñimiento, que se presenta en el 3-4% de los pacientes tratados. Interacciones: La administración conjunta con otros antiácidos puede reducir la acción del sucralfato sobre la úlcera "in situ". Se ha descrito que la absorción de fenitoína y dicumarínicos puede verse alterada por la administración concomitante de sucralfato.

Sales de bismuto coloidal

Mecanismo de acción: Las sales de bismuto coloidal (subcitrato y subsalicilato) crean un revestimiento selectivo sobre el cráter de las úlceraspépticas pero no sobre la mucosa gástrica normal. Estas sales, una vez en el estómago, se convierten en distintos complejos insolubles que se fijan a las proteínas del cráter ulceroso, inhiben la actividad de la pepsina y estimulan laproducción de moco y bicarbonato y la síntesis endógena de prostaglandinas. Más recientemente se ha reconocido tambiénsu acción bactericida sobre H. pylori. Indicaciones: Las sales de bismuto son empleadas en el tratamiento de la úlcera péptica. Su eficacia en la cicatrización de la úlcera gástrica o duodenal es similar a la de los antagonistas H2. Sin embargo, la incidencia de recidivas ulcerosas es significativamente inferior tras el tratamiento de cicatrización con bismuto que en los pacientes inicialmente tratados con antagonistas H2. Este hecho se ha atribuido a su acción sobre H. pylori. El bismuto como agente único o la monoterapia antibiótica consiguen su erradicación sólo en el 10-30% de los casos. Este hecho puede atribuirse a la disminución de su actividad en el medio ácido, a los bajos niveles alcanzados en la capa de moco y en los espacios intercelulares o al rápido desarrollo de resistencias. Con objeto de prevenir las resistencias adquiridas se han desarrollado tratamientos combinados asociando bismuto y dos antibióticos (metronidazol, amoxicilina, tetraciclina o claritromicina) mejorando el porcentaje de erradicación28. Efectos adversos: La administración prolongada puede dar lugar a decoloración de lengua y dientes y oscurecimiento de las heces (que puede causar confusión con melenas). Estas drogas deben ser tomadas separadas de otros fármacos puesto que éstos pueden interferir en su mecanismo de acción. La terapia prolongada puede dar lugar a toxicidad neurológica (encefalopatía) resultante de la absorción gastrointestinal del bismuto.