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AGRADECIMIENTOS

Este texto está dedicado y agradecido a un grupo de personas. Un colectivo que hace suya la pasión por su vocación. A cada profesional de la salud que vive nuestro trabajo con entrega y que ayuda a las personas con nobleza. A todos nosotros, que compartimos un estandarte, llevando la seguridad y calidad de vida de nuestros pacientes por bandera. Nos dedicamos a algo que creemos superior a todo lo demás, la salud y el bienestar del prójimo, y por ello os ofrecemos un texto de aprendizaje que esperamos que ayude tanto a profesionales como a pacientes. Agradeciendo cada tratamiento precedido por una sonrisa y cada intervención benevolente. Por todos los sanitarios responsables cuyo trabajo evoca el orgullo del resto. Por cada uno reluce una humanidad en auge cuya imagen proyecta ideas de conocimiento, tenacidad y acción. Este es un mensaje de apoyo y agradecimiento a cualquier persona que confía en AMP-Lab y que de ahora en adelante nos acompañan. Esperamos poner nuestro granito de arena para ayudar a quien lo necesite. Esperamos que disfrutéis del contenido El equipo de AMP-Lab

INDICE

INTRODUCCIÓN

FUNCIONES DEL LCA

MECANISMO LESIONAL

VALORACIÓN

INTERVENCIÓN

PROCESO DE LIGAMENTIZACIÓN

REHABILITACIÓN

RETURN TO PLAY (RTP)

AUTOR DEL TEXTO

BIBLIOGRAFÍA

INTRODUCCIÓN

El complejo articular de la rodilla engloba dos articulaciones indisociables, la femorotibial y la femororrotuliana. En este texto, nos centraremos principalmente en la articulación femororrotuliana ya que es en la que más trascendencia tiene el Ligamento Cruzado Anterior. Esta estructura se articula mediante los condilos femorales, los condilos tibiales y los meniscos entre ambos. Estos cóndilos tienen distinto tamaño y orientación (cóndilo tibial medial es más grande y ligeramente cóncava mientras que la lateral es ligeramente convexa), lo que permite los movimientos rotacionales asociados a la Flexión y Extensión de la rodilla. 1 | 24

El ligamento cruzado anterior se origina en el área intercondílea anterior hasta la cara medial del cóndilo lateral, teniendo fibras comunes con el menisco interno. Es importante destacar que este ligamento tiene dos fascículos

(Antero-Medial

y

Postero-Lateral)

con

orientaciones distintas, por lo que sus funciones son específicas. Las fibras del fascículo antero-medial son isométricas mientras que las del postero-lateral son las llamadas anti-isométricas. Esto significa que sus fibras varían en longitud dependiendo del movimiento de flexoextensión, recibiendo mayor tensión a partir de los 90º de flexión. Esta especificidad es uno de los principales problemas a la hora de realizar la plastia que se utiliza en una de las intervenciones quirúrgicas para reparar este ligamento.

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Posición anatómica del LCA durante una flexión de rodilla. Como vemos se verticaliza. FUNCIONES DEL LCA

El Ligamento Cruzado Anterior suele describirse como un tope pasivo para evitar la traslación anterior de la tibia. Sin embargo, en los últimos estudios científicos se ha evidenciado que el LCA contiene una gran cantidad de mecanorreceptores, los cuales detectan los cambios de tensión, velocidad o posición de la rodilla. Es por tanto que su principal función es propioceptiva, como un 3 | 24

sensor, con un tiempo de latencia muy corto (-50ms). Esto permite

la

rápida

reacción

de

la

musculatura

periarticular, la cual evita de manera activa la traslación anterior de la tibia, principalmente la musculatura isquiotibial. Es decir, esta estructura no tiene la función de frenar este desplazamiento ya que carece de fuerza para realizar este cometido.

El LCA actúa como un mecanorreceptor que activa a la musculatura periarticular en caso de traslación brusca de la tibia.

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MECANISMO LESIONAL

El ligamento cruzado anterior suele lesionarse tras una gran fuerza en valgo, frecuentemente combinada con un gran momento de rotación axial. También es frecuente su lesión tras un mecanismo de hiperextensión de la articulación. Frecuentemente la lesión del Ligamento Cruzado Anterior viene acompañada de otras lesiones asociadas como lesiones meniscales o cartilaginosas. Uno de los principales problemas asociados a esta lesión es la osteoartritis desarrollada de manera muy prematura. Tanto la lesión en sí como las alteraciones biomecánicas posteriores, las cuales se mantienen en el tiempo, parecen los principales causantes de este problema a largo plazo.

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Mecanismo lesional típico del LCA VALORACIÓN

Respecto a la valoración de una possible lesion en el ligamento cruzado anterior hay varios test clínicos que podremos utilizar. Si bien es verdad que en estadíos iniciales todos ellos son poco sensibles, debido a la inflamación subyacente y a la contracción defensiva de la musculatura periarticular. A continuación, podemos

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observar de más (verde) a menos (rojo) la sensibilidad de los test:

Evidencia de la sensibilidad en clínica de los test para detectar inestabilidad en la articulación femorotibial

Aunque los test son útiles para valorar la inestabilidad de la rodilla, el diagnóstico debe realizarse con pruebas de imagen. La artroscopia se mantiene como el Gold Standard seguida por la resonancia magnética, la ecografía muculoesquelética y finalmente las radiografías. En estas

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últimas el clínico debe observar una “muesca” o “abolladura” en el cóndilo lateral del femur, que es ocasionado por la lesion del cruzado. Este signo radiológico se conoce en inglés por las siglas LFNS.

Evidencia de la sensibilidad de las distintas pruebas de imagen para detectar una rotura de LCA.

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INTERVENCIÓN

Una de las decisiones más determinantes tras la ruptura del Ligamento Cruzado Anterior es si el paciente debe someterse a intervención quirúrgica o no. Según el único ensayo clínico aleatorizado publicado hasta la fecha (N=121), (Meuffels et cols.) no había diferencias entre el grupo sometido a intervención quirúrgica y aquellos que optaron por un tratamiento conservador, tanto a nivel funcional, como a la hora de la vuelta a la actividad deportiva. Sin embargo, después de 2 años el 39% y el 51% de los pacientes necesitaron intervención quirúrgica. Los factores más determinantes descritos a la hora de establecer esta decisión son: 9 | 24

-

Edad del paciente

-

Presencia de lesiones asociadas

-

Desempeño profesional del paciente

-

Deseo de volver a actividades deportivas exigentes (fundamental)

-

Presencia de inestabilidad: en los estudios se ha evidenciado que la sensación de inestabilidad por parte del paciente tras 3 meses de tratamiento conservador fue un buen predictor a la hora de determinar aquellos pacientes que en el futuro necesitarían someterse a la intervención quirúrgica. Cabe destacar que la inestabilidad (percibida en actividades funcionales, tales como el hop test, por parte del paciente) no es lo mismo que laxitud articular (percibida por parte del terapeuta al realizar una prueba de Lachmann). 10 | 24

PROCESO DE LIGAMENTI ZACIÓN

Al utilizar un tendón para suplir la función del ligamento (tanto con una plastia de semitendinoso o en una cirugía hueso tendon hueso (HTH)), esta estructura sufre modificaciones a lo largo del tiempo para tratar de adaptarse a las nuevas funciones que se le requieren. Esto es debido a que, a nivel tisular, el colágeno destinado a la arquitectura del tendón es mucho más laxo que el colágeno destinado al ligamento. Por otra parte, como se ha comentado previamente, esta nueva estructura carece de los mecanorreceptores propios del ligamento, por lo que la información sensorial por parte de la rodilla es deficitaria, como demuestra el libro de Scott et cols.

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En el periodo de 8 meses post – operatorio, el tendón va sufriendo cambios en su estructura para asimilarse a la estructura previa del ligamento, en un proceso conocido como ligamentización. Es por ello que uno de los criterios para la vuelta a la competición es respetar los 8 meses (mínimo) en los que este proceso tiene lugar. Sin embargo, la estructura resultante dista de ser una buena reproducción del tendón, convirtiéndose en una estructura intermedia como se evidencia en el estudio de (Nedeff DD et cols.) (Ver imagen inferior).

Muestras histológicas que muestran a un LCA sano, un tendón sano y una plastia que sufre un proceso de ligamentización. Imagen del artículo de Nedeff DD et cols. Que poseen todos los derechos.

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REHABILITACIÓN

En un programa de rehabilitación de una plastia de LCA, los objetivos a corto plazo de este deben ser reducir el dolor, inflamación y restablecer el ROM articular. Así mismo, aspectos como la fuerza, el control neuromuscular o la propiocepción son igualmente indispensables para una correcta rehabilitación. En este documento se propone un protocolo de rehabilitación basándose en el libro Clinical Sports Medicine. Cabe destacar que ningún protocolo debe ser seguido de una manera estricta, ya que dependerá de cada paciente y su evolución. El protocolo de rehabilitación debe comenzar desde el momento de la lesión, y no desde la operación, ya que 13 | 24

en ocasiones esta puede retrasarse en el tiempo y las condiciones en las que el paciente es sometido a la intervención son fundamentales para su evolución. Para poder ir evaluando la progresión del deportista, y establecer tanto los cambios de fase como el Return to Train / Return To Play, es fundamental realizar evaluaciones objetivas periódicamente para poder adaptar el programa a las necesidades reales del deportista. En un reciente metaanálisis de Meuffels y Cols., un 72% de los pacientes que sufrieron una reconstrucción del ligamento volvieron al mismo nivel de actividad, mientras que en un estudio con deportistas de élite aumento a un 94%.

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FASES EN LA REHABILITACIÓN DE UN LCA Reducir la inflamación. Restablecer el ROM articular Evitar la atrofia muscular

Preoperatorio

Hacer consciente y participe al paciente del proceso

Eliminar inflamación.

Fase 1 (0-2 semanas)

0-100º ROM Balance Muscular 5/5 Progresar de carga parcial a carga total.

ROM articular completo (incidir hiperextensión)

Fase 2 (2-12 semanas)

Fase 3 (3-6 meses) Fase 4 (6- 12 meses)

Squat completo Marcha sin compensaciones Comenzar a trabajar equilibrio y propiocepción

Restablecer la fuerza y explosividad Comenzar ejercicio en campo: carrera, agilidad. Progresar hacia la especificidad del deporte Return to Sport Altas demandas físicas para ir adaptándose a las demandas de la competición

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RETURN TO PLAY (RTP)

En los últimos años se ha evidenciado la importancia de los test previos para determinar si un deportista se encuentra preparado para su vuelta a los entrenamientos o a la competición. Estos criterios siguen sin estar completamente definidos, pero existen una serie de pilares que no pueden obviarse a la hora de tomar la decisión del RTP.

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ELEMENTOS DETERMINANTES PARA UN CORRECTO RTP Una asimetría de más del 10% entre la pierna lesionada y la contralateral. Así mismo, un desbalance entre la musculatura

Fuerza

flexora y extensora está también categorizado como factor de riesgo El patrón de aterrizaje realizado con la pierna afecta es

Respuesta Neuromuscular

Actividad Funcional

también determinante, observando menor estabilidad, al igual que un mayor momento valguizante en la rodilla afecta.

La eficacia y velocidad a la hora de realizar test funcionales tales como el single hop/triple hop test.

Uno de los factores que frecuentemente se olvidan es la parte psicológica. El deportista debe sentirse con confianza antes de

Variables Psicológicas

volver a los entrenamientos o la competición, ya que su inseguridad es un gran factor de riesgo. Esta puede ser medida mediante el cuestionario ACL-RSI.

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AUTOR DEL TEXTO

Carlos del Barrio Fernández Co-founder & CEO AMP-Lab Fisioterapeuta especializado en fisioterapia deportiva y readaptación.

Ignacio Armas Martín Co-founder & CEO AMP-Lab Fisioterapeuta y estudiante de Medicina especializado en terapia manual, investigación y ejercicio terapéutico

Sergio Martínez Zazo Co-founder & CEO AMP-Lab Fisioterapeuta y podólogo especializado en biomecánica y control motor.

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BIBLIOGRAFI A

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