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• Claudio Aránguiz Fuentes

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Rehabilitación postoperatoria de los injertos del ligamento cruzado anterior B. Quelard, O. Rachet, B. Sonnery-Cottet, P. Chambat Los injertos del ligamento cruzado anterior (LCA) son intervenciones corrientes destinadas a restaurar la estabilidad de la rodilla afectada por una ruptura ligamentosa y, de este modo, a prevenir el desarrollo prematuro de lesiones degenerativas. Desde hace algunos años y gracias a un mejor conocimiento de la biomecánica del LCA, han empezado a desarrollarse nuevas técnicas quirúrgicas destinadas a reconstruir los dos fascículos del ligamento (distintos en el aspecto funcional), no sólo con el propósito de controlar la laxitud anterior, sino también el resalto rotatorio. El objetivo principal de la rehabilitación postoperatoria es recuperar la movilidad y el control muscular activo de la articulación. Hay que tener en cuenta el tipo de trasplante, los plazos de integración del injerto al huésped, la fragilidad relativa del neoligamento y los procedimientos asociados a la ligamentoplastia. El programa de rehabilitación que se presenta en este artículo sólo se indica para las reconstrucciones exclusivas del LCA. Consta de cuatro etapas, en las cuales se detallarán los objetivos prioritarios y las maneras de alcanzarlos. La duración de las etapas, así como las técnicas de recuperación articular y fortalecimiento muscular que proponemos, se basan en los conocimientos actuales sobre la biomecánica del LCA, la evolución biológica de los injertos y de los sitios donantes y las complicaciones propias de la intervención, que se puntualizarán previamente. © 2010 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Rodilla; Ligamento cruzado anterior; Tratamiento quirúrgico; Rehabilitación postoperatoria; Kinesiterapia

Plan ¶ Introducción

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¶ Conocimientos actuales Anatomía descriptiva y funcional del ligamento cruzado anterior Biomecánica del ligamento cruzado anterior Clínica Técnicas quirúrgicas Evolución histológica del trasplante Evolución histológica de la integración del injerto Evolución del sitio donante Complicaciones

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¶ Rehabilitación propiamente dicha Imperativos Principios Rehabilitación en la práctica

8 8 8 9

¶ Conclusión

2 2 3 3 5 6 6 7

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■ Introducción Por ejemplo en Francia, el número de reconstrucciones del ligamento cruzado anterior (LCA) al año en este país se habría duplicado en poco más de una década: Kinesiterapia - Medicina física

15.000 en 1996 y 35.000 en la actualidad (según los datos de la Société Française d’Arthroscopie). La mayoría de los casos afecta a personas jóvenes y deportistas, ya que más del 90% de las rupturas del LCA es producto de un accidente deportivo (deportes de giro y contacto como el fútbol, el rugby o el baloncesto o bien de giro y sin contacto como el esquí alpino). El ligamento cruzado anterior funciona como freno primario de la traslación anterior de la tibia y también participa en el control rotatorio de la rodilla. Su ruptura altera la cinemática de la rodilla y produce, por tanto, una laxitud clínica, una inestabilidad funcional y una degradación progresiva de las estructuras articulares. El objetivo de la cirugía del LCA es restaurar la estabilidad articular para evitar el desarrollo prematuro de lesiones degenerativas. El propósito de la rehabilitación es devolverle a la rodilla las amplitudes articulares y la estabilidad muscular activa, con el fin de que el paciente pueda reanudar sus actividades deportivas. La cirugía y la rehabilitación no deben inducir en ningún caso una enfermedad iatrogénica. Las reconstrucciones del LCA mediante autoinjerto tendinoso son las que hoy dan mejores resultados en términos de relación estabilidad-iatrogenia. Con las nuevas técnicas de reconstrucción elaboradas hace algunos años se intenta reproducir la anatomía

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funcional del ligamento. Las técnicas de rehabilitación también han evolucionado gracias a un mejor conocimiento de: • la biomecánica del LCA; • la resistencia de los trasplantes y su modo de fijación; • la evolución histológica y mecánica del injerto; • la intensidad de las cargas que deben aplicarse al LCA en cada ejercicio de rehabilitación. En el programa terapéutico se han de tener en cuenta el tipo de trasplante y las técnicas asociadas a la ligamentoplastia; la rehabilitación se ajustará en función de posibles complicaciones secundarias. Tras un análisis del estado actual de los conocimientos, se aborda la rehabilitación en el contexto de los injertos del LCA como procedimiento exclusivo. Se expondrán en primer lugar los imperativos propios de esta cirugía y luego los principios de rehabilitación; por último, se presentará el programa terapéutico desde un punto de vista práctico. Este artículo utiliza tanto la nueva como la antigua nomenclatura anatómica. Se ha escogido la terminología tradicional para la descripción local de las intervenciones y la rehabilitación. Esta elección ha sido determinada por la técnica «RI-ST» (recto interno-semitendinoso), que debería llamarse «GST» (grácilsemitendinoso) si se aplicara la denominación anatómica actual.

Extensión

Flexión AM PL

AM PL

A

Flexión 90°

PL

AM PL

AM

B

Figura 2. Variación relativa de la longitud y de la orientación de las fibras de los dos fascículos del ligamento cruzado anterior durante la flexión de la rodilla (A, B). AM: fascículo anteromedial; PL: fascículo posterolateral.

■ Conocimientos actuales Anatomía descriptiva y funcional del ligamento cruzado anterior En la tibia, el LCA se inserta sobre la superficie preespinal, a lo largo de la cavidad glenoidea medial, por delante de las espinas tibiales. Su trayecto es oblicuo hacia arriba, atrás y afuera. Su inserción femoral se sitúa en la parte más posterior de la cara axial del cóndilo lateral, por detrás del borde posterior del techo de la escotadura intercondílea, sobre una zona ovoide, vertical y próxima al cartílago articular. Su estructura es compleja y contiene dos fascículos funcionalmente distintos [1-4] aunque no muy bien definidos desde el punto de vista anatómico: el anteromedial (AM) y el posterolateral (PL). La denominación deriva del emplazamiento de su inserción respectiva sobre la superficie preespinal (Fig. 1). La posición relativa de los dos fascículos varía con el ángulo de flexión de la rodilla [5]. En extensión, ambos fascículos son paralelos. Durante la flexión, la inserción femoral del fascículo PL describe una curva alrededor de la del AM, que así se vuelve más distal.

La variación de distancia entre los puntos de inserción de las fibras explica que la tensión de los fascículos se modifique en función del grado de flexión. En extensión completa, el fascículo PL está tirante. A partir de los 45° de flexión, la tensión de sus fibras disminuye y luego aumenta nuevamente en flexión máxima. El fascículo AM es más isométrico (sobre todo sus fibras anteriores) y se mantiene en tensión durante la flexión (Fig. 2). Junto con el ligamento cruzado posterior, el LCA forma un pivote central cuya función es permitir un movimiento armonioso de rodadura-deslizamiento del fémur sobre la tibia en el transcurso de la flexiónextensión, manteniendo la estabilidad anteroposterior de la articulación de la rodilla y participando en la estabilidad rotatoria de ésta.

Biomecánica del ligamento cruzado anterior La complejidad de la biomecánica de este ligamento deriva directamente de la complejidad de su estructura anatómica.

Concepto de frenos primarios y frenos secundarios 1 2

A

3

1 2

4

3

B

Figura 1. Inserciones tibial y femoral de los fascículos del ligamento cruzado anterior. A. Cara superior de la meseta tibial. 1. Menisco interno; 2. fascículo anteromedial; 3. fascículo posterolateral; 4. menisco externo. B. Cara medial del cóndilo lateral. 1. Cóndilo lateral; 2. fascículo anteromedial; 3. fascículo posterolateral.

2

El LCA se opone a la subluxación anterior de la meseta tibial y recibe más o menos el 85% de las fuerzas de cajón anterior aplicadas sobre la tibia [6], lo cual proporciona su función de freno primario a la traslación tibial anterior. Las formaciones capsuloligamentosas periféricas (ligamentos colaterales, puntos de los ángulos posteromedial y posterolateral) y los meniscos intervienen como frenos secundarios. El LCA participa también en la estabilidad rotatoria de la rodilla en calidad de freno secundario a la rotación medial de la tibia y, en este caso, los frenos primarios son las formaciones periféricas laterales [7].

Control de la traslación tibial anterior Los dos fascículos del ligamento cruzado anterior mantienen en conjunto el control de la traslación Kinesiterapia - Medicina física

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LCA

AM

Fuerza in situ (newtons)

140 120 100

PL

*

* p < 0,05 *

*

*

*

80

Control de la hiperextensión Las fibras del fascículo PL son cortas, muy posteriores y están estiradas con la rodilla en extensión; también participan en el control de la retroversión.

“

60 40 20 0 Extensión completa

15

30

60

90

120

Ángulo de flexión (grados)

Figura 3. Amplitud de las fuerzas in situ sobre el ligamento cruzado anterior (LCA) intacto y sobre los fascículos anteromedial (AM) y posterolateral (PL) producidas por un cajón anterior de 134 N entre 0-120°. Las cargas sobre el fascículo PL son significativamente más elevadas a 0 y 15° y, sobre el fascículo AM, a 60 y 90° (según Gabriel [10]).

Puntos fundamentales

• La estructura del LCA es compleja. • Se reconocen dos fascículos, mal definidos desde el punto de vista anatómico y funcionalmente distintos: C el fascículo anteromedial controla la traslación tibial anterior con la rodilla en flexión; C el fascículo posterolateral controla la traslación tibial anterior y la rotación medial con la rodilla cerca de la extensión.

Clínica Rupturas completas del ligamento cruzado anterior

LCA intacto

a Eje de rotación

LCA roto

b Figura 4. Eje de rotación de la meseta tibial (Amis [13]). a. Ligamento cruzado anterior (LCA) intacto: el eje de rotación es central. Una carga en rotación medial produce un adelantamiento de la meseta tibial lateral igual al retroceso de la meseta tibial medial; b. LCA roto: el eje de rotación es medial. La misma carga en rotación medial produce un mayor desplazamiento de la meseta tibial lateral y un aumento de la traslación anterior y de la rotación medial de la tibia.

anterior de la tibia. Su función es complementaria y sinérgica [8-11]: el fascículo PL es el freno primario a la traslación tibial anterior si la rodilla se encuentra cerca de la extensión, mientras que el fascículo AM es el freno primario con la rodilla en flexión. El PL soporta un máximo de carga a unos 15° de flexión y el AM, a 60° (Fig. 3).

Control rotatorio El cruzado anterior contribuye al control de la rotación medial de la rodilla en una posición próxima a la extensión [12]. El eje de rotación de la rodilla sana se sitúa en el centro de la meseta tibial, cerca de las espinas tibiales [13]. La ruptura completa del LCA produce una traslación del eje de rotación sobre el borde medial de la meseta tibial medial, que a su vez causa un aumento de la movilidad del compartimento lateral con aumento de la traslación anterior y de la rotación medial de la tibia [13, 14] (Fig. 4). Está claramente establecido que el control de la rotación medial de la rodilla cerca de la extensión le corresponde al fascículo PL [9-11]. Kinesiterapia - Medicina física

La ruptura completa del ligamento cruzado anterior como única lesión es el caso más frecuente y se manifiesta desde el punto de vista clínico por dos pruebas positivas que son patognomónicas: • cajón anterior claramente aumentado en extensión, con parada blanda en la prueba de Lachman (a 20° de flexión y comparativa con la rodilla contralateral); • resalto en rotación medial (jerk test o pivot shift). Corresponde a la reducción de la subluxación anterior de la meseta tibial lateral por el tensor de la fascia lata al pasar de la extensión a la flexión [15]. Produce una sensación de inestabilidad, debilidad o dislocación de la rodilla en el momento del giro o de la recepción del salto. En cambio, la ruptura del LCA no produce cajón anterior a 90° de flexión. Un cajón anterior positivo con esta angulación indica una ruptura del LCA asociada a una lesión de los meniscos y/o de las estructuras periféricas (cuerno posterior del menisco medial la mayoría de las veces, punto del ángulo posteromedial o, más rara vez, posterolateral). Las lesiones pueden ser primarias, coexistentes con la ruptura del ligamento cruzado, o secundarias por distensión progresiva de los frenos secundarios (laxitud anterior crónica avanzada).

Rupturas parciales del ligamento cruzado anterior La existencia de dos fascículos funcionalmente distintos, con tensiones que difieren en función del grado de flexión, permite explicar el desarrollo de las rupturas parciales. Su frecuencia varía entre el 10-28% según los autores [16-19]. En la serie de Ochi [18], las rupturas únicas de los fascículos AM y PL implican, de manera respectiva, el 7,8 y el 2,5% de todas las rupturas del cruzado anterior. Para Sonnery-Cottet [19], la frecuencia respectiva es del 12,6 y el 8,6%. En el caso de una ruptura parcial, la clínica es menos evidente: a menudo un cajón anterior no tan marcado, una sensación de parada dura y retrasada en la prueba de Lachman, un resalto dudoso e incluso ausencia del mismo en rotación medial.

Técnicas quirúrgicas Las técnicas quirúrgicas son numerosas y variadas en cuanto al trasplante, a su fijación y a la propia reconstrucción. No describiremos una técnica en particular, sino que expondremos los datos de las publicaciones en función de las opciones que se presenten.

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Cuadro I. Propiedades mecánicas del ligamento cruzado anterior (LCA) y de diversos trasplantes según los datos de las publicaciones. Autores Noyes Woo

[21]

[20]

Noyes

[21]

Cooper

[22]

Hamner

Noyes

[23]

[21]

Stäubli

[24]

Trasplantes

Resistencia a la ruptura en N

Rigidez en N/mm

LCA nativo

125 ± 269

182 ± 33

LCA nativo

2.160 ± 157

242 ± 28

Tercio medio del TR 14 mm

2.900 ± 260

685 ± 85

Tercio medio del TR 15 mm

4.389 ± 708

Tercio medio del TR 10 mm

2.977 ± 516

RI 2 cabos con idéntica tensión

1.550 ± 428

336 ± 141

ST 2 cabos con idéntica tensión

2.330 ± 452

469 ± 185

RI-ST 4 cabos

2.831 ± 542

456 ± 97

RI-ST 4 cabos con idéntica tensión

4.590 ± 674

861 ± 186

Fascia lata distal de 18 mm

769 ± 99

117 ± 4

TC de 10 mm

2.353 ± 495

TR: tendón rotuliano; RI: recto interno; ST: semitendinoso; TC: tendón cuadricipital.

Autoinjertos

Fijación primaria

Los autoinjertos deben ajustarse a condiciones precisas: • trasplante resistente; • fijación primaria sólida; • buena integración ósea; • técnica de extracción simple; • posibilidad de rehabilitación inmediata; • resultados estables en el tiempo; • morbilidad mínima del sitio donante. Para reconstruir el LCA se usan diversos trasplantes. Excluiremos los aloinjertos y los ligamentos sintéticos poliéster, politetrafluoroetileno), que en la década de 1980 tuvieron un éxito efímero debido a un índice elevado de rupturas y sinovitis. El tercio medio del tendón rotuliano (TR) ha sido con mucho el autoinjerto más usado en forma de trasplante libre hueso-tendón-hueso (encuesta de 1999 de la Société Française d’Arthroscopie). Descrito inicialmente por Kenneth Jones en 1963 y modificado por Franke en 1969, ha sido considerado el patrón oro de la cirugía del LCA. La técnica de reconstrucción con los tendones de los músculos de la pata de ganso, de aparición más reciente, se ha desarrollado mucho en los últimos años. Descrita inicialmente por Macey en 1939, esta técnica incluía primero el semitendinoso. Cho la recuperó en 1975 y Friedman la modificó en 1988 usando recto interno y semitendinoso (RI-ST), doblados sobre sí para formar un injerto cuádruple. La tendencia actual es usar un solo tendón (semitendinoso doble o triple en la parte extraarticular). El tendón cuadricipital (TC) se usa sobre todo en las reintervenciones. El conjunto formado por el ligamento rotuliano, sobre todo la porción prerrotuliana, y el tendón cuadricipital es el fundamento de la cirugía realizada por Mac Intosch y Marschall en 1979 y modificada el mismo año por Lerat (Mac Injones). El tensor de la fascia lata (TFL) fue usado primero en 1917 por Hey Groves. Recuperado por Mac Intosch en 1972, luego dio origen a diversas técnicas de reconstrucción, entre ellas la plastia extraarticular de Lemaire y la plastia intra y extraarticular según Mac Intosch, modificada por Jaeger. La resistencia a la ruptura y la rigidez son los parámetros principales que permiten apreciar el valor mecánico de los trasplantes. Estos parámetros varían con la superficie de sección y la edad [20]. Los resultados de estudios realizados por distintos autores [20-24] revelan que, con excepción de la fascia lata, todos los injertos tendinosos tienen, en el momento de su implantación, una resistencia a la ruptura superior a la de un LCA nativo (Cuadro I).

Los sistemas de fijación primaria permiten mantener el trasplante dentro de túneles óseos en espera de que la integración biológica haya tomado el relevo. Deben ser aptos para soportar las cargas que habitualmente recibe el LCA con las actividades de la vida diaria (caminar, subir y bajar escaleras, enderezarse de sentado a parado, etc.) y con las inducidas por los ejercicios de rehabilitación. Estas cargas no superan el 20% de la resistencia a la ruptura de un LCA normal, es decir, alrededor de 450-500 newtons (N) [25, 26]. Los numerosos sistemas de fijación pueden agruparse en tres categorías (Fig. 5): • fijaciones intraesponjosas (tornillos de interferencia, reabsorbibles o no, técnica de inserción por presión [Press-fit]), que permiten fijar el injerto en túneles, cerca del espacio articular; • fijaciones corticoesponjosas (Transfix, cross pin, bone mulch, etc.) en forma de clavos transversales, reabsorbibles, que traspasan el injerto dentro de los túneles; • fijaciones con apoyo cortical (sistema Endobutton, grapas, botones, hilos de sutura anudados a un tornillo cortical, etc.). Los rendimientos mecánicos de los sistemas de fijación se evalúan a partir de la resistencia al arrancamiento y de la rigidez. La resistencia al arrancamiento aumenta con la densidad del hueso al que se fija el sistema. Disminuye cuando el eje del túnel se superpone al de las fuerzas de tracción aplicadas al injerto. En cuanto a la rigidez, mejora si la fijación se aproxima al espacio articular. Las propiedades mecánicas de los sistemas de fijación han sido motivo de diversos estudios [27]. La diversidad de las condiciones experimentales y de los especímenes usados (animal o cadáver humano) hacen que sea difícil comparar entre sí los valores de los parámetros establecidos para un sistema dado. El problema reside en encontrar un término medio entre la resistencia mecánica y la rigidez. La fijación primaria del trasplante es el punto débil de esta cirugía. Esto es más exacto en las reconstrucciones por RI-ST, en las que la fijación tibial no es tan segura y puede conducir a un aumento de la laxitud en caso de cargas muy elevadas.

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Reconstrucción El momento de la intervención (cirugía precoz o diferida) fue el gran debate de la década de 1980 y la elección del trasplante (TR o RI-ST), así como el modo de perforación del túnel femoral (técnica de fuera hacia dentro o de dentro hacia fuera), el de la década de 1990; hoy, el principal motivo de discusión es el tipo de reconstrucción (fascículo único o doble). Hasta el final de Kinesiterapia - Medicina física

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1

A

B

C

Figura 5. Ejemplos de sistemas de fijación primaria del trasplante. A. Técnica de inserción por presión (Press-fit). 1. Tornillo de interferencia. B. Sistema de fijación femoral para colocación de autoinjerto de recto interno y semitendinoso (Transfix). C. Sistema de fijación femoral para colocación de autoinjerto semitendinoso y grácil (Endobutton).

En lo que se refiere a las rupturas parciales, más estudiadas y de diagnóstico más preciso en la actualidad, empiezan a ser motivo de una cirugía «a la carta», basada en la reconstrucción del fascículo roto. La preservación del fascículo intacto mejoraría la revascularización del trasplante y el control propioceptivo de la rodilla [32].

Evolución histológica del trasplante Figura 6. Vista artroscópica de un ligamento cruzado anterior (LCA) y de una reconstrucción con doble fascículo (B). AM: fascículo anteromedial; PL: fascículo posterolateral.

la década de 1990, en presencia de una ruptura completa del LCA sólo se reconstruía el fascículo AM. La idea de una reconstrucción más anatómica se originó a partir de la comprobación de que el 10-30% de los pacientes, a más o menos largo plazo, seguían teniendo debilidad o sensaciones de inseguridad; además, el 15% quedaba con una laxitud residual diferencial de más de 3 mm con un resalto en rotación medial más o menos acusado. La reconstrucción de los dos fascículos del LCA apunta a restaurar no sólo la estabilidad anteroposterior, sino también la estabilidad rotatoria de la rodilla con el fin de preservar los componentes de la articulación (Figs. 6 y 7). El número de estudios [28, 29] y el período de seguimiento son insuficientes para evaluar los resultados de estas reconstrucciones a medio y largo plazo. Sin embargo, los estudios de Woo [30] y Yagi [31] confirman que ninguna técnica de reconstrucción ligmentosa devuelve a la rodilla una cinemática normal. En comparación con los injertos de un solo fascículo, las reconstrucciones de dos fascículos permitirían acercarse mucho más a lo normal. Kinesiterapia - Medicina física

Tras la implantación, el trasplante tendinoso se modificará para formar un neoligamento. Agrupados bajo el término «ligamentización», estas transformaciones consisten en: • entre 0-2 meses, una fase de colonización celular durante la cual se asiste a un aumento de fibroblastos y células inflamatorias y a la formación de neovasos desde la periferia del injerto. En el trasplante se ven pequeñas zonas de degeneración colágena. Una neomembrana sinovial rodea el injerto a partir de la tercera semana; • entre 2-12 meses, una fase de remodelación colágena rápida durante la cual el aumento de los fibroblastos es máximo y su actividad, muy intensa. Además, se observan zonas de degeneración. La organización de las fibras de colágeno y su vascularización empiezan al 6.° mes. Al cabo de 1 año, los componentes bioquímicos del trasplante son los de un LCA; • entre 1-3 años, una fase de maduración durante la cual la celularidad y la vascularización del injerto disminuyen lentamente. A los 3 años, la estructura histológica y bioquímica del trasplante es parecida a la de un LCA normal y las diferencias sólo atañen a las proporciones de algunos elementos y a la falta de inervación. Estas transformaciones histológicas se acompañan de una disminución de los rendimientos mecánicos del

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Figura 7. Esquemas de una reconstrucción de los dos fascículos del ligamento cruzado anterior (LCA) con tendones de la pata de ganso (recto interno y semitendinoso [RI-ST]).

“

1 1 2 2 3

3

4

A

B

Figura 8. Tipos de inserción ligamentosa. A. Inserción directa. 1. Tendón; 2. fibrocartílago; 3. fibrocartílago mineralizado; 4. hueso. B. Inserción indirecta. 1. Tendón; 2. fibras de Sharpey; 3. hueso.

trasplante, el cual habría perdido el 50% de su resistencia inicial. Cargas excesivas pueden producir entonces una elongación o la ruptura del injerto. Sin embargo, tal como han demostrado varios autores [33, 34], la aplicación de cargas es necesaria para la organización y la maduración del colágeno, pero falta determinar los valores umbrales de tales cargas.

Evolución histológica de la integración del injerto El tipo y el intervalo de inserción del neoligamento en los túneles óseos varían en función del trasplante y de su modo de fijación [27]. En los injertos hueso-tendón-hueso, la inserción es directa [35] (Fig. 8). La fusión del injerto óseo con las paredes del túnel se ajusta a los períodos habituales de la consolidación ósea. La integración biológica se produce en 12 semanas [36]. En los injertos tendón-hueso, la inserción es indirecta [35] (Fig. 8). El injerto tendinoso está unido a los túneles por las fibras de Sharpey a las 12 semanas [37] en el caso de la fijación intraesponjosa del trasplante (tornillo de interferencia) y desde los 6 meses [38, 39] en el caso de la fijación corticoesponjosa o con apoyo cortical (Endobutton, Transfix, grapa cortical). Se desconoce la evolución de las propiedades mecánicas de la fijación biológica en el ser humano. Los estudios en el animal han demostrado que a partir de la 12.a semana de implantación, la integración biológica del tendón es sólida. A las 3 semanas de la implantación, Tomita [40] ha determinado que la resistencia al arrancamiento de los injertos tendón-hueso (isquiosurales) es inferior en un 45,8% a la de los injertos huesotendón-hueso (tendón rotuliano). A las 6 y 12 semanas, la diferencia ya no es significativa. A las 12 semanas, la ruptura poscarga no se produce en los puntos de unión sino en el propio tendón en los dos tipos de trasplante.

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Puntos fundamentales

• Hasta el final de la década de 1990, sólo se reconstruía el fascículo medial. • El objetivo de las ligamentoplastias con fascículo doble es restaurar la anatomía funcional del LCA mediante la reconstrucción de los fascículos anteromedial y posterolateral. • Hasta los 90 días, el eslabón débil de la reconstrucción ligamentosa es la fijación primaria del trasplante. • Después, la fragilidad relativa de la reconstrucción está relacionada con el propio neoligamento.

Evolución del sitio donante La cicatrización del sitio de extracción del trasplante consta clásicamente de tres fases: una fase inflamatoria con formación de una nueva trama conjuntiva, una fase de remodelación en la que reaparece la estructura tendinosa y, por último, una fase de recuperación de las propiedades mecánicas. Respecto al tendón rotuliano, del que habitualmente se extrae el tercio medio, los estudios ecográficos y por resonancia magnética (RM) muestran engrosamiento del tendón restante, por lo menos durante los primeros dos años siguientes a la cirugía [41, 42]. Si los bordes de la zona de resección no han sido suturados, la parte central del ligamento rotuliano se adelgaza. El tejido neoformado no es el de un tendón normal, pero sus características histológicas se le parecen [41, 43]. Respecto a la regeneración de los isquiosurales, varios autores [44-47] la han confirmado mediante RM. A las 6 semanas de la cirugía, en la parte proximal del sitio donante empieza a visualizarse la neoformación de las estructuras tendinosas, que avanzan hacia su punto de inserción tibial. A los 32 meses de la cirugía, los tendones del recto interno y del semitendinoso tienen el aspecto de un tendón normal y su inserción se localiza a 1-2 cm por encima de su sitio de inserción habitual. Eriksson [46] ha confirmado, a partir de biopsias realizadas entre 7-28 meses después de la cirugía, que la estructura y los componentes del tejido neoformado son casi idénticos a los de un tendón normal. En 4 de 16 pacientes de su serie no se observó ninguna regeneración. No hay datos disponibles respecto a la evolución de las propiedades mecánicas del sitio donante. Kinesiterapia - Medicina física

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Complicaciones

poco. Su frecuencia [58] varía entre el 3-22%. Con una intensidad de leve a moderada y por lo general presentes únicamente con el esfuerzo (carrera con aceleraciones), pueden indicar una desinserción, una falta de regeneración tendinosa o una rehabilitación inadecuada.

Las complicaciones potenciales de los injertos del LCA son numerosas y variadas. Además de las comunes a cualquier cirugía y de naturaleza cutánea (dehiscencia de la vía de acceso), tromboembólica (flebitis, embolia pulmonar), hemorrágica (hematoma, hemartrosis),inflamatoria (hidrartrosis persistente) o infecciosa (artritis séptica), algunas son más específicas de la cirugía de los ligamentos.

Tendinopatías cuadricipitales Estos trastornos son infrecuentes y siempre resolutivos. Bursitis de la fascia lata o síndrome de la cintilla iliotibial

Rigidez de la rodilla

También son infrecuentes. Estas bursitis son sobre todo específicas del procedimiento asociado, en forma de tenodesis externa, de la fascia lata y de la técnica de reconstrucción desde fuera hacia dentro (modificaciones fibrosas a nivel del orificio externo del túnel femoral o salida de una parte del fragmento óseo femoral fuera de túnel como origen de un «síndrome del limpiaparabrisas»).

La rigidez de la rodilla afecta al 6-30% de los pacientes según los autores. El déficit de movilidad puede afectar a la extensión o la flexión o bien ser mixto. Es fundamental investigar la causa (mecánica, inflamatoria o infecciosa). La rigidez exclusiva en flexión es relativamente infrecuente. Puede ser el resultado de un túnel femoral demasiado anterior, un trasplante con demasiada tensión, adherencias o una rehabilitación insuficiente. La rigidez exclusiva en extensión es menos infrecuente y sus efectos son más graves, sobre todo en el plano funcional. Puede ser inducida por un túnel tibial demasiado anterior, una tensión excesiva del trasplante, un síndrome del cíclope o una rehabilitación mal conducida. En la mayoría de los casos, la rigidez es mixta y, además de un problema mecánico (defecto de posicionamiento del trasplante, síndrome del cíclope) o de una complicación séptica, debe descartarse un defecto de rehabilitación en el sentido de exceso (sobrecarga de la rodilla) o de insuficiencia y, sobre todo, una reacción inflamatoria excesiva de tipo algodistrófico generadora de dolores, inhibición cuadricipital, fibrosis (artrofibrosis para los anglosajones) y rótula baja. Esta reacción fibrocicatrizal es inducida por las contusiones óseas, una cirugía ligamentosa precoz y la ausencia de recuperación de las amplitudes funcionales en la fase preoperatoria [48, 49]. Aunque los cuadros con gran rigidez casi han desaparecido gracias a la movilización postoperatoria inmediata, las formas mínimas, en cambio, distan de ser excepcionales.

Déficits musculares Los déficits del cuádriceps y de los isquiosurales son consecuencias precoces e inevitables de la cirugía, cuya importancia varía en función del sitio donante. Sólo la persistencia de déficits considerables con repercusión funcional debe considerarse una complicación. Gracias a las pruebas isocinéticas, pueden cuantificarse de manera reproducible por comparación con el otro lado. Los estudios [58-63] llevados a cabo durante los diez últimos años han permitido comprender mejor su evolución. Keays [59], en 2000, y de Jong [63], en 2007, han demostrado que en el preoperatorio es habitual el déficit de fuerza de los extensores (un promedio del 7-15%). En cambio, la fuerza de los flexores se altera poco o nada (déficit del 1-4% de promedio). Tras la reconstrucción del LCA, los déficits se incrementan. La disminución de la fuerza del cuádriceps es más acusada si el trasplante se ha extraído del aparato extensor. El déficit de los isquiosurales es más acusado si el trasplante se extrajo de la pata de ganso. De forma progresiva, los déficits se reducen, en paralelo con la reanudación de las actividades físicas y deportivas. En cuanto al injerto con tendón rotuliano, la recuperación muscular de los isquiosurales es de subtotal a total (90100%) a los 6 meses y la del cuádriceps a los 2 años [61]. En el caso de un injerto con RI-ST, la recuperación del cuádriceps y de los isquiosurales es subtotal (90%) a los 12 meses [58]. A pesar de que la fuerza de los isquiosurales es satisfactoria con angulaciones inferiores a 70°, Tashiro [64] encontró (18 meses después de la reconstrucción quirúrgica con tendones de la pata de ganso) déficits nada desdeñables (31%) con ángulos de flexión superiores. Otros factores, sobre todo los dolores y limitaciones de la movilidad, pueden causar déficits musculares más graves, de recuperación prolongada [58].

Dolores Los dolores son frecuentes y suelen localizarse en el sitio de extracción del trasplante. Dolores anteriores Los dolores anteriores se consideran específicos de las reconstrucciones del LCA con tendón rotuliano. En realidad, estos dolores aparecen con todos los tipos de trasplante y, sobre todo, con los tendones de la pata de ganso. Sin embargo, todos los estudios comparativos [50-53] demuestran que desde el punto de vista estadístico son menos frecuentes con los injertos de RI-ST: el 11,5% frente al 17,4% según el metaanálisis de Freedman y Bach [54] de 2003, el 15% frente al 19% en el metaanálisis de Lebel [55] de 2004 y el 13% frente al 22% en el de Biau [56] de 2006. Para algunos autores [50-52, 57] , la diferencia a 2 años no sería significativa. Su origen no es unívoco. Pueden ser sintomáticos de entidades distintas: tendinopatía rotuliana, síndrome doloroso femororrotuliano, disestesias cutáneas a modo de dolor o de incomodidad al arrodillarse debido a una lesión de los ramos infrarrotulianos del nervio safeno interno [41]. Debe recordarse que una postura en flexión, una rótula baja, un déficit de movilidad, un desequilibrio muscular, la rehabilitación o una preparación física insuficientes, con cargas excesivas sobre el aparato extensor, son otros factores determinantes en la patogenia de los dolores anteriores. La extracción del injerto a expensas del ligamento rotuliano sólo es un factor complementario. Dolores posteriores Los dolores posteriores específicos de las reconstrucciones del LCA con los isquiosurales se han estudiado Kinesiterapia - Medicina física

Recidiva de la laxitud

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Es una complicación precoz, aunque infrecuente, posiblemente relacionada con una fijación primaria insuficiente del trasplante o una mala ligamentización del neoligamento. En cambio, más tardíamente hay que tener en cuenta el índice de rupturas del injerto, que varía entre el 2-10% según las series.

Fracturas de la rótula y de la tuberosidad tibial anterior [65, 66] Estas fracturas son infrecuentes y específicas de los injertos con tendón rotuliano. Se producen en el momento de la extracción ósea, inmediatamente después de la intervención o en los primeros meses siguientes a la cirugía. Se deben a una resección demasiado «amplia» o a un traumatismo local banal con contracción excéntrica brusca del cuádriceps.

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E – 26-240-C-10 ¶ Rehabilitación postoperatoria de los injertos del ligamento cruzado anterior

Rupturas y avulsiones tendinosas [65, 66]

150 Fuerza resultante (newtons)

Las rupturas y avulsiones tendinosas también son infrecuentes, la mayoría de las veces precoces y traumáticas. Pueden afectar las resecciones del aparato extensor (avulsión del ligamento rotuliano en su inserción tibial o rotuliana, avulsión del tendón cuadricipital) o las reconstrucciones con tendones de la pata de ganso («distensión» de los isquiosurales).

■ Rehabilitación propiamente dicha Los objetivos principales de la rehabilitación son recuperar la movilidad articular y restaurar la estabilidad activa de la rodilla sin efectos perjudiciales para la ligamentoplastia y sin inducir iatrogenia en el sitio donante. Para ello, deben tenerse en cuenta los imperativos vinculados a cada tipo de trasplante y a su modo de fijación, a la evolución del injerto y a la o las técnicas asociadas. También deben prevenirse posibles complicaciones. Debido a la multiplicidad de las técnicas de reconstrucción y de las técnicas adicionales, no puede haber un «protocolo» único y universal. Mejor hablar de programa de rehabilitación, establecido a partir de los principios que se desprenden de cada imperativo.

100

50

0 0

30

60 90 120 Ángulo de flexión (grados)

150

Figura 9. Intensidad de las fuerzas que se ejercen sobre el ligamento cruzado anterior (LCA) en función de los ángulos de flexión según Wascher [67].

Fc Cc

Imperativos

Cd

Cc

La rehabilitación no debe generar cargas que podrían resultar perjudiciales para: • la ligamentoplastia durante el período de unión y de remodelación del trasplante. Sin embargo, el injerto debe someterse a cargas progresivamente crecientes con el fin de favorecer la organización y la maduración de las fibras de colágeno. Estas cargas también deben ajustarse al tipo de trasplante (hueso-hueso o tendón-hueso), teniendo en cuenta el sistema de fijación y el intervalo de incorporación propio de cada trasplante; • el sitio de extracción del trasplante durante su cicatrización. Al igual que en la ligamentoplastia, deben aplicarse cargas progresivamente crecientes, no sólo para impulsar la maduración colágena, sino también a modo de prevención de los dolores anteriores y/o posteriores.

Ft

Cr

Figura 10. Esquema de las fuerzas que se ejercen sobre el ligamento cruzado anterior (LCA) o sobre el trasplante y su fijación, con motivo de una contracción aislada del cuádriceps en cadena cinética abierta (CCA). En color violeta: fuerza de contracción del cuádriceps (Fc); en rojo: componente de deslizamiento anterior (Cd); en negro: componente de coaptación (Cc); en verde: fuerza de tensión del LCA (Ft); en azul: componente de resistencia al deslizamiento anterior (Cr): este componente es igual y opuesto a Cd.

Primer principio: no buscar precozmente la extensión y la flexión máximas. Movilizar la rodilla en sentido lineal Durante la movilización pasiva de la rodilla en flexión-extensión, las fuerzas que se ejercen sobre el LCA son mínimas entre 10-120° de flexión. Aumentan a uno y otro lado de este sector angular hasta hacerse máximas en hiperextensión y en las amplitudes extremas de flexión [67, 68] (Fig. 9). Obsérvese que a 0° y en ausencia de malposición de los túneles óseos, las fuerzas de tensión que se ejercen sobre el injerto del LCA son desdeñables, en comparación con los valores que respecto a la resistencia del trasplante y a su fijación figuran en las publicaciones. La rotación medial de la tibia aumenta la tensión sobre el LCA cuando la rodilla más se aproxima a la extensión [69].

Cuanto más intensa es la fuerza de contracción desarrollada por el cuádriceps, mayor es la intensidad de la fuerza de deslizamiento anterior y más elevadas son las cargas sobre el LCA [68, 70, 71]. Para una misma fuerza de contracción, el trabajo estático del cuádriceps en cadena cinética abierta (CCA) crea, sobre el LCA, tensiones que alcanzan un máximo a 15° de flexión y luego disminuyen gradualmente hasta los 90° [71, 72]. Sólo a 0° de extensión, las fuerzas de tensión ejercidas sobre el injerto por la acción de contracciones estáticas de los vastos no son arriesgadas para el trasplante y su fijación, si no se pone ninguna resistencia en el segmento sural y si la posición de los túneles óseos es correcta. El trabajo dinámico concéntrico del cuádriceps en CCA crea tensiones mínimas sobre el LCA entre los 90-60° de flexión. Estas tensiones aumentan entre 60-0° y/o con el añadido de una fuerza resistente suplementaria a la creada por el peso de la pierna. Las cargas sobre el LCA son más elevadas cuando la rodilla se aproxima a la extensión, la intensidad de la fuerza resistente es considerable y/o el punto de aplicación de la resistencia adicional se encuentra más lejos de la rodilla [71].

Segundo principio: no hacer un fortalecimiento exclusivo y precoz del cuádriceps (en trabajo estático o dinámico) a 0-60° en cadena cinética abierta El cuádriceps ejerce una acción antagonista a la del LCA. Su contracción crea una fuerza de deslizamiento anterior de la tibia por debajo del fémur, a la cual va a oponerse el ligamento (Fig. 10).

Tercer principio: no hacer precozmente un fortalecimiento del tríceps en modo concéntrico con la rodilla flexionada Sea cual fuere el ángulo de flexión de la rodilla, el sóleo ejerce un acción antagonista a la del LCA y su contracción produce una fuerza de traslación posterior de la tibia [73] . Los gemelos desarrollan una acción

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Principios Principios inherentes a la plastia Estos principios se basan en datos biomecánicos.

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Kinesiterapia - Medicina física

Rehabilitación postoperatoria de los injertos del ligamento cruzado anterior ¶ E – 26-240-C-10

Cd

Fc

Cd

Cc 4° Cc

Cd

Cc

P

14° Cc

P

Fi Cr

Figura 11. Contracción estática simultánea del cuádriceps y de los isquiosurales: el componente de deslizamiento anterior (Cd) generado por el cuádriceps, es contrabalanceado por el componente de resistencia que representa el deslizamiento posterior (Cr) generado por los isquiosurales. En color violeta: fuerza de contracción del cuádriceps (Fc); en rojo: componente de deslizamiento anterior (Cd); en negro: componente de coaptación (Cc); en naranja: fuerza de contracción de los isquiosurales (Fi); en azul: componente de resistencia del deslizamiento posterior (Cr): este componente es igual y opuesto a Cd.

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antagonista [73, 74]. Su contracción crea una fuerza de deslizamiento posterior del fémur a nivel de su inserción proximal y su cuerpo muscular empuja la tibia hacia delante, lo que produce una fuerza de deslizamiento anterior de la tibia [73, 75] La contracción simultánea del sóleo y de los gemelos genera una fuerza resultante de traslación anterior de la tibia, a la cual va a oponerse el LCA [73]. Asociada a una contracción concomitante del cuádriceps, la contracción del tríceps aplica, en el LCA, cargas superiores a las producidas por la contracción de cada uno de estos grupos musculares por separado [74]. Cuando la rodilla se encuentra en extensión, la intensidad de las fuerzas de deslizamiento anterior disminuye a favor de las fuerzas de coaptación. Cuarto principio: fortalecer precozmente los isquiosurales Hay que fortalecer los isquiosurales de todas las formas e iniciar lo antes posible un trabajo de cocontracciones cuádriceps-isquio a 30-90° (excepto en caso de trasplante extraído de los isquiosurales). La acción de los isquiosurales es agonista respecto al LCA. Su contracción crea una fuerza de deslizamiento posterior de la tibia bajo el fémur y, cualquiera que sea el ángulo de flexión, no produce ninguna carga sobre el ligamento [25, 76]. La contracción estática simultánea del cuádriceps y de los isquiosurales suprime las cargas sobre el LCA desde los 30° de flexión [71, 72]. El componente de deslizamiento posterior de la tibia, creado por la fuerza de contracción de los isquiosurales, se opone al componente de deslizamiento anterior generado por la fuerza de contracción del cuádriceps (Fig. 11). Quinto principio: reanudar precozmente el apoyo de forma progresiva e iniciar el trabajo en cadena cinética cerrada Hay que reanudar precozmente el apoyo de forma progresiva e iniciar el trabajo en cadena cinética cerrada (CCC), siempre que no haya una inclinación tibial excesiva o una contraindicación impuesta por una técnica asociada. El trabajo en CCC en el rango de los 0-60° es menos exigente que el trabajo en CCA, no sólo para el LCA [25, Kinesiterapia - Medicina física

Figura 12. Componente de deslizamiento posterior del fémur inducido por la inclinación tibial (en línea de puntos rojos) en cadena cinética cerrada (CCC). En gris: peso del cuerpo (P); en rojo: componente de deslizamiento posterior del fémur (Cd); en negro: componente de coaptación (Cc). 77-79], sino también para la articulación femororrotuliana [80]. Esto produce pues un fortalecimiento muscular global precoz, con un riesgo más bajo de efecto perjudicial sobre el trasplante y de dolores secundarios en la articulación femororrotuliana. En CCC, las fuerzas de deslizamiento femorotibial disminuyen, mientras que las fuerzas de coaptación femorotibial aumentan por acción del peso del cuerpo y de las contracciones musculares. Sin embargo, en caso de inclinación tibial excesiva (superior a 10°), las fuerzas de deslizamiento posterior del fémur están aumentadas. La traslación anterior relativa de la tibia respecto al fémur, a veces incrementadas por una meniscectomía medial posterior, produce un aumento de las cargas sobre el trasplante (Fig. 12). Para los injertos hueso-tendón (de tipo RI-ST), algunos autores recomiendan un apoyo parcial o un apoyo diferido (a partir del 21.er o 45.° día), pese a considerarse que la fijación primaria de este tipo de trasplante es menos fiable y la fijación biológica, más tardía.

Principios inherentes al sitio de extracción del trasplante Si el trasplante procede del aparato extensor (ligamento rotuliano, tendón cuadricipital), las medidas de protección adoptadas para la plastia del LCA resultarán favorables al sitio donante. Si el trasplante procede de la pata de ganso (recto interno, semitendinoso), el trabajo de la flexión activa contra resistencia, que se recomienda para proteger el injerto, así como los estiramientos de la cadena muscular posterior, deben diferirse 3-4 semanas con el fin de proteger la cicatrización del sitio donante.

Rehabilitación en la práctica La rehabilitación se desarrollará en etapas sucesivas, cada una de ellas con objetivos de recuperación fijados según el tiempo transcurrido desde la intervención, el tipo de trasplante, las técnicas asociadas y las indicaciones del cirujano y jerarquizadas en función de prioridades. De forma esquemática, se suceden cuatro etapas: • d1-d8: rehabilitación postoperatoria inmediata; • d8-d45: rehabilitación de predominio analítico; • d45-d90: rehabilitación de predominio funcional; • d90-d150: reanudación controlada de las actividades físicas; • después de d150: readaptación en la práctica. Para pasar de una etapa a otra deben haberse alcanzado los objetivos de la etapa precedente y respetarse un lapso postoperatorio mínimo con el fin de no

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E – 26-240-C-10 ¶ Rehabilitación postoperatoria de los injertos del ligamento cruzado anterior

instaurar de forma precoz actividades demasiado exigentes para la plastia. Debe recordarse que: • la recuperación de la extensión es prioritaria respecto a la de la flexión; • el trabajo de apoyo dinámico siempre debe prepararse con un trabajo previo de apoyo estático; • la supresión efectiva de los bastones implica un control cuadricipital perfecto a 0° de extensión con carga y sin postura en flexión, dolor o cojera; • la base del fortalecimiento muscular del cuádriceps, hasta las 16 semanas postoperatorias, debe ser el trabajo en CCC. Tras este lapso puede iniciarse un trabajo más analítico, aunque prudente, en CCA, con una recuperación cuadricipital que suele considerarse de mejor calidad [81]. .16

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Puntos esenciales

• La rehabilitación consta de cuatro etapas basadas en la evolución histológica del injerto y de sus puntos de unión. • Hay que respetar los plazos de cada etapa. • No debe pasarse a la etapa siguiente hasta no haber alcanzado los objetivos de la etapa precedente.

Rehabilitación postoperatoria inmediata: d1-d8 Prioridades La cicatrización cutánea y la prevención de las complicaciones hemorrágicas son una prioridad en el período postoperatorio inmediato. Por eso, las primeras movilizaciones deben ser breves, suaves y prudentes. La prevención de las complicaciones tromboembólicas es otro aspecto fundamental. Consiste en anticoagulantes (heparina de bajo peso molecular), contención elástica (media o venda), miembros inferiores en posición declive y movilizaciones activas del tobillo. Las medidas contra el dolor y los trastornos tróficos son el tercer aspecto fundamental de esta etapa. Consiste en la administración de analgésicos, antiinflamatorios, miorrelajantes y flebotónicos y en la crioterapia en todas sus formas (bolsa de hielo, bolsa de frío [coldpack], aire frío pulsado, CO2). En los primeros días, a veces puede indicarse una férula en extensión con un objetivo analgésico.

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Objetivos y medios Recuperar la extensión pasiva a 0°. En los primeros días postoperatorios, esta posición suele resultar incómoda e incluso dolorosa. Los hematomas, el volumen del derrame intraarticular y la reacción inflamatoria consecutiva a la cirugía hacen que el paciente adopte una posición antálgica en flexión (unos 20°), favorecida por una defensa refleja de los isquiosurales y automantenida por una exclusión casi constante del cuádriceps. Mientras se espera que disminuyan los dolores y la inflamación, para relajar la cadena muscular posterior se coloca debajo de la fosa poplítea una almohadilla cuya altura va reduciéndose de forma gradual. Asociada a movilizaciones pasivas, suaves e infradolorosas de la rodilla en extensión y a movilizaciones pasivas del tobillo en dorsiflexión, esta almohadilla induce la recuperación progresiva del 0°, que debe suprimirse en cuanto sea posible. Impedir la formación de adherencias perirrotulianas. La formación de adherencias perirrotulianas se impide con movilizaciones pasivas diarias de la rótula, en dirección craneocaudal y luego lateralmente, con la rodilla lo más cerca posible de la extensión.

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Movilizar la rodilla en flexión. La rodilla en flexión se moviliza aumentando de forma progresiva el sector de movilidad a 0-90°. Durante los primeros días, las sesiones de movilización son breves para no agravar la inflamación. Pueden efectuarse a la cabecera del paciente: • con artromotor, técnica que tiene la ventaja de dar más confianza al paciente y producir una mejor relajación, ya que la interrupción o la inversión del sentido de la movilización son controladas por el paciente; • o manualmente en las amplitudes infradolorosas. Las movilizaciones pueden ser pasivas, activas-pasivas y activas con relajación del cuádriceps (éstas sobre todo). En primer lugar se realizan en posición sentada y luego en decúbito, de modo que la extensión de la cadera permite estirar el recto anterior. En cambio, el retorno a la extensión siempre se efectúa de forma pasiva. Sea cual fuere la técnica de movilización, debe acompañarse del descenso manual de la rótula con el fin de reducir las tensiones sobre el aparato extensor y asegurar la relajación del cuádriceps durante la flexión. Trabajo de los isquiosurales. Estos músculos se solicitan con flexiones activas, con prudencia si el trasplante procede de ellos, asociadas a resistencia manual en el caso de una extracción en el tendón rotuliano. Despertar el cuádriceps. Este músculo, cuya inhibición es prácticamente la regla en el caso de una reconstrucción debido al aparato extensor, necesita ser despertado con el fin de recuperar el bloqueo activo de la rodilla. Este despertar muscular se apoya en el aprendizaje de: • contracciones voluntarias rápidas (llamadas «flash») de los vastos (una contracción por segundo durante 10 segundos, seguida por un reposo de 10 segundos), con la rodilla en extensión y el paciente en posición sentada para poner el recto anterior en insuficiencia funcional; • contracciones estáticas sostenidas, cuya intensidad debe ser máxima e infradolorosa durante toda la contracción (10 segundos de contracción y luego 10 segundos de reposo). El aprendizaje puede comenzar en el miembro inferior contralateral para que el paciente visualice el ejercicio; se asocia un descenso manual de la rótula para pretensar los músculos vastos. Las contracciones se efectúan de forma correcta si está presente el vasto interno, si la rótula se eleva y si el tendón rotuliano se pone en tensión. Estos ejercicios se repiten varias veces al día. Una vez que cede la inflamación de la rodilla, es deseable añadir electroestimulación de los vastos (frecuencia 30 Hz, amplitud de impulso 250-350 µseg) para combatir la atrofia muscular de las fibras de tipo I y un trabajo de biorretroalimentación que, al potenciar el esfuerzo del paciente, hace posible una recuperación más rápida de la fuerza del cuádriceps y, sobre todo, del vasto interno. Obsérvese que los ejercicios a base de series de elevación de la pierna, así como las técnicas de despertar basadas en la contracción refleja del cuádriceps (técnica por desbordamiento de energía, por ejemplo), deben prohibirse porque desarrollan dolores en el sitio donante y pueden causar una inhibición muscular prolongada. Autonomizar al paciente. La autonomía se alcanza a través del aprendizaje de la deambulación con apoyo aliviado con bastones paralelos, insistiendo en la presencia del cuádriceps y el desenvolvimiento del paso durante toda la fase de apoyo, la relajación cuadricipital y la flexión de la rodilla en la fase oscilante. Kinesiterapia - Medicina física

Rehabilitación postoperatoria de los injertos del ligamento cruzado anterior ¶ E – 26-240-C-10

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Punto esencial

Primera etapa: obtener la cicatrización y la falta de dolor. .20

Rehabilitación de predominio analítico: d8-d45 Prioridad La recuperación de la función cuadricipital en CCA y CCC es el objetivo prioritario de este período. Objetivos y medios

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Aumentar de forma progresiva el sector de movilidad. Debe aumentarse de forma progresiva el sector de movilidad para obtener 0-130° a los 45 días si a la plastia no se le ha asociado un procedimiento ligamentoso periférico y siempre que el cirujano no haya hecho ninguna recomendación específica. Asociados a las movilizaciones manuales pasivas y activas-pasivas con la cadera flexionada y en extensión del período precedente, se pueden indicar diversos ejercicios según la evolución de las amplitudes: • movilización en suspensión que, según el punto de fijación, provoca un trabajo de flexión activa con los isquiosurales (unión vertical respecto al pie) o un trabajo de resistencia del cuádriceps durante la flexión (unión vertical respecto al hombro). El sector de barrido articular en flexión aumenta de forma progresiva de 10-90° a 10-120°. El kinesiterapeuta puede efectuar una movilización con ganancia de amplitud en flexión máxima; • movilización en triple flexión resistida por la mano del kinesiterapeuta; • movilizaciones en cadena semicerrada con monopatín o skateboard (paciente sentado, tronco fijo, pie móvil) o remos (tronco móvil, pies fijos, sin acción de los miembros superiores). A partir del 30.° día, si las amplitudes pasivas y el estado inflamatorio de la rodilla lo permiten, pueden empezar los ejercicios con bicicleta de rehabilitación sin calapiés, stepper monopodal sin resistencia y remo inclinado hacia delante. Tras la cicatrización cutánea, empiezan los ejercicios en balneoterapia (pedaleo, cuarto de sentadilla, zancadas). A estos ejercicios se añaden automovilizaciones en flexión pasiva después de una flexión dorsal activa del tobillo. Fortalecer y flexibilizar los isquiosurales (los ejercicios deben hacerse a partir del 21.er día, de forma progresiva y prudente y si el trasplante se ha extraído de la pata de ganso). Este fortalecimiento puede efectuarse en modo concéntrico, estático, excéntrico, en CCA y con resistencias crecientes, reguladas con el miembro inferior contralateral. Siempre va seguido por estiramientos de la cadena muscular posterior. Fortalecer y flexibilizar el tríceps. Los ejercicios de fortalecimiento se efectúan con la rodilla a 0° de extensión con el objeto de disminuir al máximo el componente de traslación posterior del fémur, inducido por la contracción de los gemelos. Proseguir el despertar del cuádriceps. Debe insistirse con el despertar del cuádriceps si todavía no ha cesado la exclusión; una vez logrado esto, hay que fortalecerlo. A los ejercicios descritos en la etapa anterior se añaden: • un trabajo de los vastos, en CCA, en los primeros grados de extensión en modo concéntrico dinámico sin resistencia, aliviando el peso de la pierna con un elástico o un resorte; • contracciones del cuádriceps y de los isquiosurales sobre una almohadilla en CCC, con carga progresiva, Kinesiterapia - Medicina física

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verificando que la extensión sea producida por el cuádriceps y no por la cadena muscular posterior; • un trabajo de triple flexión asistida y triple extensión resistida del miembro inferior en cadena semicerrada con un elástico que, pasado por debajo del pie, el paciente sostiene. A partir del 21. er día empiezan los ejercicios de cocontracciones cuádriceps-isquiosurales a 30 y 70° con el paciente en posición sentada y el pie apoyado sobre una superficie escurridiza, de tipo monopatín. Reanudar de forma progresiva el apoyo completo en modo estático. El apoyo completo en modo estático se reanuda de forma progresiva con meras traslaciones del peso del cuerpo sobre el miembro inferior operado. Para dejar los bastones de forma definitiva, el paciente debe caminar sin flexo ni cojera. Una vez alcanzado este objetivo, puede comenzar un trabajo propioceptivo con apoyo bipodal a base de desequilibrios provocados por el kinesiterapeuta. A los 21 días, reanudar el trabajo del aparato extensor. También debe flexibilizarse la cadena muscular anterior con el objetivo de prevenir los dolores anteriores (femororrotulianos o tendinosos). Volver a poner en tensión el aparato extensor en CCC, en el sector 0-30°, en modo estático e infradoloroso, favorece el trabajo del vasto interno y, en el caso de un injerto extraído del tendón rotuliano, orienta las fibras de colágeno durante su cicatrización. El apoyo estático, efectuado en diversas angulaciones por traslación del peso del cuerpo, aumenta de forma progresiva en función de la falta de dolor en el sitio donante y de la evolución de la fuerza del vasto interno. La colocación de calzos de distintas alturas permite reproducir de modo fiable el mismo ángulo de trabajo y evaluar la progresión. Los autoestiramientos de la cadena muscular anterior permiten prevenir la retracción del recto femoral, que secundariamente pueden ser responsables de dolores femororrotulianos y/o tendinosos.

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Punto esencial

Segunda etapa: recuperar la extensión pasiva y sobre todo activa, no suprimir los bastones en caso de flexo, de falta de control cuadricipital o de dolor al apoyar.

Rehabilitación de predominio funcional: d45-d90 Prioridad Durante esta etapa, la prioridad es el fortalecimiento y el control muscular global en CCC. .

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Objetivos y medios Proseguir la recuperación de las amplitudes de flexión. La recuperación de las amplitudes de flexión debe proseguir hasta que se alcance una movilidad subtotal de la rodilla. Como en la fase precedente, se hacen automovilizaciones en flexión pasiva: flexión dorsal activa del tobillo, remo inclinado hacia delante, ejercicios de zancada hacia delante con plataforma o espaldera o incluso en la posición «de galán». A estos ejercicios se añaden automovilizaciones con la cadera en extensión. Proseguir el fortalecimiento y la flexibilización de la cadena muscular posterior (tríceps, isquiosurales, glúteos). Si el injerto se ha extraído de la pata de ganso, es fundamental reforzar los isquiosurales hasta los últimos grados de flexión. Comenzar el fortalecimiento cuadricipital en cadenas cinéticas cerradas. Debe comenzarse el fortalecimiento cuadricipital en CCC mediante:

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E – 26-240-C-10 ¶ Rehabilitación postoperatoria de los injertos del ligamento cruzado anterior

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• actividades físicas con resistencias progresivamente crecientes (bicicleta de rehabilitación o en exterior, bicicleta elíptica con y sin ayuda de los miembros superiores (añadiéndole a esta actividad un valor propioceptivo), remo, stepper, prensa oblicua, etc.); • ejercicios de semisentadilla, primero solos y luego con resistencia elástica; • estiramientos del aparato extensor, en CCC, aumentando el sector angular a 0-60°. El apoyo estático se hace exclusivamente con el talón (antepié en el aire), la pelvis se mantiene horizontal y el eje del tronco, en el eje del muslo. Estos estiramientos deben ir precedidos por un calentamiento musculotendinoso (por ejemplo, 10 minutos de bicicleta); • un trabajo de control excéntrico que consiste en bajar peldaños de una altura progresivamente creciente, a velocidad progresivamente decreciente, teniendo en cuenta que cuanto más lenta es la velocidad de ejecución del movimiento, más difícil y penoso es el ejercicio.

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Punto esencial

Tercera etapa: privilegiar el fortalecimiento muscular global en cadena cinética cerrada.

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Conseguir un buen control propioceptivo. Si la rodilla no presenta dolor, está poco inflamada y la tonicidad muscular es suficiente, puede emprenderse una rehabilitación sensoriomotora con apoyo estático monopodal. Esto permite un fortalecimiento muscular, no sólo cuantitativo sino también cualitativo, con disminución del tiempo de reacción muscular y de la amplitud del movimiento, necesaria para volver a ajustar las posiciones de estabilidad. Basados en los autodesequilibrios (realizados primero sobre un plano estable, después sobre un plano inestable y finalmente sobre un plano móvil), los ejercicios deben progresar obligatoriamente hacia desestabilizaciones inesperadas y provocadas por otra persona (desestabilizaciones manuales que el kinesiterapeuta provoca, primero a distancia y después cerca de la rodilla). El programa debe comprender planos inestables muy diversificados con el propósito de crear situaciones de desequilibrio, siempre nuevas, que el paciente debe aprender a dominar.

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Punto fundamental

La falta de inervación sensorial en el trasplante hace que el entrenamiento propioceptivo sea indispensable. Su interés es triple: • ser menos exigente para el injerto, puesto que se efectúa en CCC; • permitir un fortalecimiento de los músculos con relación a su función; • aumentar el rendimiento de los músculos en su papel de protección articular.

Reanudación de actividades físicas controladas: d90-d150 Prioridades En esta fase se prioriza la recuperación del estado atlético y la musculación específica del cuádriceps con vistas a una reanudación de las actividades en el terreno. Objetivos y medios Los objetivos son: • recuperar una movilidad completa y simétrica;

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• proseguir el fortalecimiento específico de los isquiosurales, incluso en las amplitudes extremas de flexión y sin olvidar su función (predominantemente excéntrica) en el control rotatorio de la rodilla; • iniciar un trabajo isocinético del cuádriceps en modo concéntrico, con velocidad angular rápida, y en modo excéntrico, con velocidad lenta a partir del 120.° día; • proseguir con el fortalecimiento muscular global mediante la reanudación de actividades tales como: C carrera in situ, trampolín y piscina; C trotes cortos en terreno plano hasta la reanudación del trote sostenido, sin cambiar de dirección ni desacelerar de forma brusca hasta el 120.° día, durante 5, 10, 15 y 20 minutos con el paso de las semanas para mejorar la resistencia y poniendo énfasis en la calidad de los apoyos; C pequeños brincos a modo de salto a la cuerda, pasando después a los saltos verticales, primero bipodales y luego monopodales; C recepciones de saltos desde una plataforma, seguidas de un rebote sobre el suelo para volver a subir a la plataforma; el objetivo de este ejercicio es iniciar un trabajo muscular pliométrico; C subir y bajar de una plataforma, alternando el pie derecho y el izquierdo, ejercicio cuyo interés reside ante todo en la fluidez del movimiento y, en segundo lugar, en la rapidez de ejecución; C saltos laterales de pequeña amplitud, poniendo énfasis en la precisión del apoyo del pie sobre una marca en el suelo; C subir una escalera a velocidad en aumento (primero un peldaño a la vez y después de dos en dos). En paralelo, se continúa con bicicleta, remo y stepper (aplicando resistencias crecientes), semisentadillas y prensa con cargas progresivas y natación. Estas actividades deben ir precedidas y/o seguidas por estiramientos de las cadenas musculares en función de los efectos deseados (calentamiento o recuperación). El entrenamiento propioceptivo debe orientarse hacia el deporte que se practica.

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Punto fundamental

Cuarta etapa: privilegiar el fortalecimiento muscular específico del cuádriceps (a partir del 120.° día) y de los isquiosurales.

Rehabilitación en el terreno: después de d150 Por lo general, este período va precedido por una prueba isocinética con el fin de detectar los déficits de fuerza del cuádriceps o de los isquiosurales que pueda haber, así como posibles desequilibrios entre ambos grupos musculares, que habrá que volver a tratar de forma específica. El objetivo es la reanudación del entrenamiento. El kinesiterapeuta podrá ceder el lugar al preparador físico. La progresión de las actividades se ajustará según haya o no dolor o reacciones inflamatorias. Los lapsos de reanudación de las actividades de competición dependen de varios factores, en especial del tipo de deporte. En el caso de los deportes sin giro ni contacto los plazos varían entre 6-8 meses después de la cirugía. En el caso de los deportes de giro y contacto, los plazos aumentan generalmente unos 2 meses. Además, se recomienda que el déficit de fuerza del cuádriceps no exceda el 15% con relación a la fuerza del miembro inferior sano [82]. En el Cuadro II se resumen las etapas de la rehabilitación. Kinesiterapia - Medicina física

Kinesiterapia - Medicina física

Fortalecimiento muscular global Reanudación del entrenamiento

Iniciación del trabajo del C en isocinetismo (d120)

Reanudación de actividades en el terreno

Fortalecimiento específico de los IS

Fortalecimiento analítico C

↓

Movilidad completa

Fortalecimiento muscular global

Control muscular y del equilibrio durante los ejercicios desestabilizantes

Trabajo en el aparato extensor entre 0°/60° en CCC y control excéntrico C

Fortalecimiento C en CCC

Fortalecimiento de la cadena muscular posterior

Movilidad subtotal

CCA: cadena cinética abierta; CCC: cadena cinética cerrada; IS: isquiosurales; C: cuádriceps; RI-ST: recto interno-semitendinoso.

Después de d150

Readaptación en el terreno

d90-d150

Reanudación de actividades físicas controladas

Rehabilitación de predominio Fortalecimiento y control muscular global en CCC funcional ↓ d45-d90 Autorrehabilitación

d8-d45

Movilidad 0°/130°

Prosecución del fortalecimiento del C en CCC: pequeños brincos, carrera recta, bicicleta en ruta, aparato de isocinetismo en modos concéntrico y excéntrico en fase final

Control muscular y del equilibrio: trabajo propioceptivo en planos inestables (bipodal y monopodal), autodesequilibrios y desequilibrios provocados por el kinesiterapeuta

Trabajo en el aparato extensor a 0°/60° en CCC: trabajo estático y dinámico con calce a 45° y 60° de flexión

Fortalecimiento cuadricipital en CCC: actividades físicas en el eje con resistencias crecientes (bicicleta, bicicleta elíptica, remo, stepper, prensa oblicua), semisentadillas

Prosecución del trabajo analítico de la etapa precedente: automovilizaciones, trabajo estático y dinámico de los IS con resistencias progresivamente crecientes, electroestimulación + biorretroalimentación del C, flexibilización de las cadenas musculares anterior y posterior

Reposición de la carga del aparato extensor en CCC a 0°/30°: trabajo estático y dinámico con calce a 15° y 30° de flexión

Autonomización de la marcha: trabajo del C en CCC en los últimos grados de extensión y trabajo de transferencia de apoyo, trabajo activo de la triple flexión, marcha en cinta rodante, trabajo propioceptivo en bipodal (d30)

Flexión: movilizaciones manuales pasivas, activas asistidas y activas precedidas, si la flexión ≤ 90°, con movilización en artromotor, flexibilización de la cadena muscular anterior, fortalecimiento IS (prudente si RI-ST), Fortalecimiento C (CCC++) e IS práctica con suspensión y luego monopatín (skateboard), práctica Reanudación del apoyo completo y autonomización sin resistencia en bicicleta, pedaleo en piscina (d30) de la marcha en terreno plano Extensión: flexibilizaciones de la cadena muscular posterior, movilizacioReposición de la carga al aparato extensor a 0°/30° nes pasivas manuales y posturas en extensión en caso de flessum, y en CCC contracciones estáticas voluntarias de los vastos + electroestimulación + retroalimentación, trabajo activo asistido (anulación peso de pierna) de los vastos (modo concéntrico, CCA) en los últimos grados de extensión

Autonomización de la deambulación con bastones paralelos 0° de extensión activa

Extensión: relajación del tríceps y de los IS, movilizaciones pasivas manuales, contracciones estáticas voluntarias de los vastos

Despertar C e IS

Prevención de las complicaciones hemorrágicas y tromboembólicas

Rehabilitación de predominio Recuperación de la función cuadricipital en CCA y CCC analítico

Flexión: masaje relajante del C, movilizaciones manuales pasivas, activas asistidas, activas y/o movilización con artromotor

90° de flexión

Sedación de los dolores

Movilizaciones pasivas manuales de la rótula

Medios

d1-d8

Objetivos 0° de extensión pasiva

Prioridades

Rehabilitación postoperatoria Cicatrización cutánea

Cuadro II. Cuadro sinóptico.

Rehabilitación postoperatoria de los injertos del ligamento cruzado anterior ¶ E – 26-240-C-10

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E – 26-240-C-10 ¶ Rehabilitación postoperatoria de los injertos del ligamento cruzado anterior

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Punto fundamental

No reanudar el entrenamiento antes de los 6 meses siguientes a la cirugía. No reanudar la competición deportiva antes de los 8 meses siguientes a la cirugía.

■ Conclusión El cruzado anterior es un ligamento complejo. Desde hace algunos años, las técnicas de reconstrucción tienden a recrear la anatomía funcional del LCA. La rehabilitación postoperatoria es indispensable y específica. Para efectuarla es necesario conocer a la perfección la biomecánica del LCA, la evolución histológica de los injertos tendinosos y de sus uniones, así como la intensidad de las cargas que se han de aplicar sobre la plastia y el sitio donante con motivo de los ejercicios de fortalecimiento. Los protocolos desarrollados en la década de 1980, calificados como acelerados, son los que se usan actualmente. A pesar de todo, hay que adaptarlos a las técnicas asociadas a la reconstrucción.

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■ Bibliografía [1]

Yasuda K, Kondo E, Ichiyama H, Kitamura N, Tanabe Y, Tohyama H, et al. Anatomic reconstruction of the anteromedial and posterolateral bundles of the ACL using hamstring tendon grafts. Arthroscopy 2004;20:1015-25. [2] Siebold R, Ellert T, Metz S, Metz J. Tibial insertions of the anteromedial and posterolateral Bundles of the ACL: morphometry, arthroscopic landmarks and orientation model for bone tunnel placement. Arthroscopy 2008;24:154-61. [3] Siebold R, Ellert T, Metz S, Metz J. Femoral insertions of the anteromedial and posterolateral bundles of the ACL: morphometry, arthroscopic orientation models for doublebundle bone tunnel placement- a cadaver study. Arthroscopy 2008;24:585-92. [4] Mochizuki T, Muneta T, Nagase T, Shirasawa S, Akita K, Sekiya I. Cadaveric knee observation study for describing anatomic femoral tunnel placement for two-bundle anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy 2006;22: 356-61. [5] Sonnery-Cottet B, Chambat P. Arthroscopic identification of the anterior cruciate ligament posterolateral bundle. The figure-of-four Position. Arthroscopy 2007;23:1128. [6] Butler DL, Noyes FR, Grood ES. Ligamentous restraints to anterior-posterior drawer in the human knee. J Bone Joint Surg Am 1980;62:259-70. [7] Marklof KL, Mensch JS, Amstutz HC. Stiffness and laxity of the knee – the contributions of the supporting structures. A quantitative in vitro study. J Bone Joint Surg Am 1976;58: 583-94. [8] Sakane M, Fox RJ, Woo SL, Livezay GA, Li G, Fu FH. In situ forces in the anterior cruciate ligament and its bundles in response to anterior tibial loads. J Orthop Res 1997;15: 285-93. [9] Woo SL, Debskii RE, Withrow JD, Janaushek MA. Biomechanics of the knee ligaments. Am J Sports Med 1999; 27:533-43. [10] Gabriel MT, Wong EK, Woo SL, Yagi M, Debski RE. Distribution of in situ forces in the anterior cruciate ligament in response to rotatory loads. J Orthop Res 2004;22:85-9. [11] Zantop T, Herbort M, Raschke MJ, Fu FH, Petersen W. The role of the anteromedial and posterolateral bundles of the anterior cruciate ligament in anterior tibial translation and internal rotation. Am J Sports Med 2007;35:223-7.

14

[12] Kanamori K, Woo SL, Ma CB, Zeminski J, Rudy TW, Li G, et al. The forces in the anterior cruciate ligament and knee kinematics during a simulated pivot shift test: a human cadaveric study using robotic technology. Arthroscopy 2000; 16:633-9. [13] Amis AA, Bull AM, Lie DT. Biomechanics of rotational instability and anatomic anterior cruciate ligament reconstruction. Oper Tech Orthop 2005;15:29-35. [14] Logan M, Dunstan E, Robinson J, Williams A, Gedroyc W, Freeman M. Tibiofemoral kinematics of the anterior cruciate ligament-deficient weight bearing, living knee employing vertical access open “interventional” multiple resonance imaging. Am J Sports Med 2004;32:984-92. [15] Matsumoto H. Mechanism of the pivot shift. J Bone Joint Surg Br 1990;72:816-21. [16] Siebold R, Fu FH. Assessment and augmentation of symptomatic anteromedial or posterolateral bundle tears of the anterior cruciate ligament. Arthroscopy 2008;24:1289-98. [17] Zantop T, Brucker PU, Vidal A. Intraarticular rupture pattern of the ACL. Clin Orthop Relat Res 2007;454:48-53. [18] Ochi M, Adachi N, Deie M, Kanaya A. Anterior cruciate ligament augmentation procedure with a 1-incision technique: anteromedial bundle or posterolateral bundle reconstruction. Arthroscopy 2006;22:463.e1-463.e5. [19] Sonnery-Cottet B, Barth J, Graveleau N, Fournier Y, Hager JP, Chambat P. Arthroscopic identification of isolated tear of the posterolateral bundle of the anterior cruciate ligament. Arthroscopy 2009;25:728-32. [20] Woo SL, Hollis JM, Adams DJ, Lyon RM, Takai S. Tensile properties of the human femur-anterior cruciate ligamenttibia complex. The effects of specimen age and orientation. Am J Sports Med 1991;19:217-25. [21] Noyes FR, Butler DL, Grood ES, Zernicke RF, Hefzy MS. Biomechanical analysis of human ligament grafts used in knee-ligament repairs and reconstructions. J Bone Joint Surg Am 1984;66:344-52. [22] Cooper DE, Deng XH, Burstein AL, Warren RF. The strength of the central third patellar tendon graft. A biomechanical study. Am J Sports Med 1993;21:818-23 (discussion 823-4). [23] Hamner DL, Brown Jr. CH, Steiner ME, Hecker AT, Hayes WC. Hamstring tendon grafts for reconstruction of the anterior cruciate ligament: biomechanical evaluation of the use of multiple strands and tensioning techniques. J Bone Joint Surg Am 1999;81:549-57. [24] Stäubli HU, Schatzmann L, Brunner P, Rincon L, Nolte LP. Mechanical tensile properties of the quadriceps tendon and patellar ligament in young adults. Am J Sports Med 1999;27: 27-34. [25] Beynnon BD, Fleming BC. Anterior cruciate ligament strain in-vivo: a review of previous work. J Biomech 1998;31: 519-25. [26] Boileau P, Remi M, Lemaire M, Rousseau P, Desnuelle C, Argenson C. Plaidoyer pour une rééducation accélérée après ligamentoplastie du genou par un transplant os-tendon rotulien-os. Rev Chir Orthop 1999;85:475-90. [27] Harvey A, Thomas NP, Amis AA. Fixation of the graft in reconstruction of the anterior cruciate ligament. J Bone Joint Surg Br 2005;87:593-603. [28] Yasuda K, Kondo E, Ichiyama H, Tanabe Y, Tohyama H. Clinical evaluation of anatomic double-bundle anterior cruciate ligament reconstruction procedure using hamstring tendon graft: comparisons among 3 different procedures. Arthroscopy 2006;22:240-51. [29] Kondo E, Yasuda K. Second-look arthroscopic evaluations of anatomic double-bundle anterior cruciate ligament reconstruction: relation with postoperative knee stability. Arthroscopy 2007;23:1198-209. [30] Woo SL, Kanamori A, Zeminski J, Yagi M, Papageorgiou C, Fu FH. The effectiveness of reconstruction of the anterior cruciate ligament with hamstrings and patellar tendon. A cadaveric study comparing anterior tibial and rotational loads. J Bone Joint Surg Am 2002;84:907-14. [31] Yagi M, Kuroda R, Nagamune K, Yoshiya S, Kurosaka M. Double-bundle ACL reconstruction can improve rotational stability. Clin Orthop Relat Res 2007;454:100-7. [32] Adachi N, Ochi M, Uchio Y, Iwasa J, Ryocke K, Kuriwaka M. Mechanoreceptors in anterior cruciate ligament contribute to the joint position sense. Acta Orthop Scand 2002;73:330-4. Kinesiterapia - Medicina física

Rehabilitación postoperatoria de los injertos del ligamento cruzado anterior ¶ E – 26-240-C-10

[33] Wang JH, Jia F, Gilbert TW, Woo SL. Cell orientation determines the alignment of cell-produced collagenous matrix. J Biomech 2003;36:97-102. [34] Woo SL, Abramowitch SD, Kilger R, Liang R. Biomechanics of knee ligaments: injury, healing, and repair. J Biomech 2006; 39:1-20. [35] Petersen W, Laprell H. Insertion of autologous tendon grafts to the bone: a histological and immunohistochemical study of hamstring and patellar tendon grafts. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2000;8:26-31. [36] Yoshiya S, Nagano M, Kurosaka M, Muratsu H, Mizuno K. Graft healing in the bone tunnel in anterior cruciate ligament reconstruction. Clin Orthop Relat Res 2000;376:278-86. [37] Weiler A, Hoffmann RF, Bail HJ, Rehm O, Südkamp NP. Tendon healing in a bone tunnel. Part II: Histologic analysis after biodegradable interference fit fixation in a model of anterior cruciate ligament reconstruction in sheep. Arthroscopy 2002;18:124-35. [38] Nebelung W, Becker R, Urbach D, Röpke M, Roessner A. Histological findings of tendon-bone healing following anterior cruciate ligament reconstruction with hamstring grafts. Arch Orthop Trauma Surg 2003;123:158-63. [39] Robert H, Boueri W, Christel P. Fixation des greffes de ligament croisé antérieur. Aspect biologique. In: Landreau P, Christel P, Djian P, editors. Pathologie ligamentaire du genou. Paris: Springer Verlag; 2004. p. 337-50. [40] Tomita F, Yasuda K, Mikami S, Sakai T, Yamazaki S, Tohyama H. Comparisons of intraosseous graft healing between the doubled flexor tendon graft and the bone-patellar tendon-bone graft in anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy 2001;17:461-76. [41] Kartus J, Movin T, Karlsson J. Donor-site morbidity and anterior knee problems after anterior cruciate ligament reconstruction using autografts. Arthroscopy 2001;17: 971-80. [42] Svensson M, Kartus J, Ejerhed L, Lindahl S, Karlsson J. Does the patellar tendon normalize after harvesting its central third? A prospective long-term MRI study. Am J Sports Med 2004; 32:34-8. [43] Svensson M, Movin T, Rostgard-Christensen L, Blomen E, Hultenby K, Kartus J. Ultrastructural collagen fibril alterations in the patellar tendon 6 years after harvesting its central third. Am J Sports Med 2007;35:301-6. [44] Williams GN, Snyder-Mackler L, Barrance PJ, Axe MJ, Buchanan TS. Muscle and tendon morphology after reconstruction of anterior cruciate ligament with autologous semitendinosus-gracilis graft. J Bone Joint Surg Am 2004;86: 1936-46. [45] Ferretti A, Conteduca F, Morelli F, Masi V. Regeneration of the semitendinosus tendon after its use in anterior cruciate ligament reconstruction: a histologic study of three cases. Am J Sports Med 2002;30:204-7. [46] Eriksson K, Kindblom LG, Hamberg P, Larsson H, Wredmark T. The semitendinosus tendon regenerates after resection. Acta Orthop Scand 2001;72:379-84. [47] Papandrea P, Vulpiani MC, Ferretti A, Conteduca F. Regeneration of the semitendinosus tendon harvested for anterior cruciate ligament reconstruction. Evaluation using ultrasonography. Am J Sports Med 2000;28:556-61. [48] Mayr HO, Weig TG, Plitz W. Arthrofibrosis following ACL reconstruction--reasons and outcome. Arch Orthop Trauma Surg 2004;124:518-22. [49] Quelard B, Chambat P, Rachet O, Pros TT. Influence des lésions de « bone bruise » dans la rééducation post opératoire des ligamentoplasties du LCA. In: Le genou et le sport, du ligament à la prothèse. Montpellier: Sauramps Médical; 2008. p. 181-9. [50] Linden M, Ejerhed L, Sernert N, Laxdal G, Kartus J. Patellar tendon or semitendinosus tendon autografts for anterior cruciate ligament reconstruction: a prospective, randomized study with a 7-Year follow-up. Am J Sports Med 2007;35: 740-8. [51] Galaud B, Burdin G, Javois C, Hulet C, Locker B, Vielpeau C. Autogreffe libre du LCAsous arthroscopie : étude prospective randomisée. Tendon patellaire versus tendons de la patted’oie. Rev Chir Orthop 2004;90(suppl8):92. Kinesiterapia - Medicina física

[52] Aglietti P, Giron F, Buzzi R, Biddau F, Sasso F. Anterior cruciate ligament reconstruction:bone-patellar tendon-bone compared with double semitendinosus and gracilis tendon grafts A prospective, randomized clinical trial. J Bone Joint Surg Am 2004;86:2143-55. [53] Laxdal G, Kartus J, Hansson L, Heidvall M, Ejerhed L, Karlsson J. A prospective randomized comparison of bonepatellar tendon-bone and hamstring grafts for anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy 2005;21:34-42. [54] Freedman KB, d’Amato MJ, Nedeff DD, Kaz A, Bach BR. Arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction: a meta-analysis comparing patellar tendon and hamstring tendon autografts. Am J Sports Med 2003;31:2-11. [55] Lebel B, Hulet C, Colombet P, Galaud B, Jambou S, Locker B. Les plasties du ligament croisé antérieur sous arthroscopie : méta-analyse comparant le tendon rotulien et les tendons de la patte-d’oie. Rev Chir Orthop 2004;90(suppl8):92. [56] Biau DJ, Tournoux C, Katsahian S, Schranz P, Nizard R. Bone-patellar tendon-bone autografts versus hamstring autografts for reconstruction of anterior cruciate ligament: meta-analysis. BMJ 2006;332:995-1001. [57] Jansson Ka. Linko E, Sandelin J, Harilainen A. A prospective randomized study of patellar versus hamstring tendon autografts for anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med 2003;31:12-8. [58] Dauty M, Tortelier L, Huguet D, Potiron-Josse M, Dubois C. Conséquences des douleurs à l’effort sur les performances isocinétiques après ligamentoplastie du genou aux tendons ischio-jambiers. Rev Chir Orthop 2007;92:455-63. [59] Keays SL, Saxton-Bullock J, Keays AC. Strength and function before and after anterior cruciate ligament reconstruction. Clin Orthop Relat Res 2000;373:174-83. [60] Gobbi A, Mahajan S, Zanazzo M, Tuy B. Patellar tendon versus quadrupled bone-semitendinosus anterior cruciate ligament reconstruction: a prospective clinical investigation in athletes. Arthroscopy 2003;19:592-601. [61] Kobayashi A, Higuchi H, Terauchi M, Kobayashi F, Kimura M, Takagishi K. Muscle performance after anterior cruciate ligament reconstruction. Int Orthop 2004;28:48-51. [62] Burks RT, Crim J, Fink BP, Boylan DN, Greis PE. The effects of semitendinosus and gracilis harvest in anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy 2005;21:1177-85. [63] De Jong SN, Van Caspel DR, Van Haeff MJ, Saris DB. Functional assessment and muscle strength before and after reconstruction of chronic anterior cruciate ligament lesions. Arthroscopy 2007;23:21-8. [64] Tashiro T, Kurosawa H, Kawakami A, Hikita A, Fukui N. Influence of medial hamstring tendon harvest on knee flexor strength after anterior cruciate ligament reconstruction. A detailed evaluation with comparison of single- and doubletendon harvest. Am J Sports Med 2003;31:522-9. [65] Busfield BT, Safran MR, Cannon WD. Extensor mechanism disruption after controlateral middle third patellar tendon harvest for anterior cruciate ligament revision reconstruction. Arthroscopy 2005;21:1268.e1-1268.e6. [66] Lee GH, McCulloch P, Cole BJ, Busch-Joseph CA. BACH BR. The incidence of acute patellar tendon Harvest complications for anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy 2008;24:162-6. [67] Wascher DC, Markolf KL, Shapiro MS, Finerman GA. Direct in vitro measurement of forces in the cruciate ligaments. Part I: the effect of multiplane loading in the intact knee. J Bone Joint Surg Am 1993;75:377-86. [68] Markolf KL, Gorek JF, Kabo JM, Shapiro MS. Direct measurement of resultant forces in the anterior cruciate ligament. An in vitro study performed with a new experimental technique. J Bone Joint Surg Am 1990;72:557-67. [69] Markolf KL, Burchfield DM, Shapiro MM, Shepard MF, Finerman GA, Slauterbeck JL. Combined knee loading states that generate high anterior cruciate ligament forces. J Orthop Res 1995;13:930-5. [70] Rupp S, Hopf T, Hess T, Seil R, Kohn DM. Resulting forces in the human bone-patellar tendon-bone graft: direct force measurement in vitro. Arthroscopy 1999;15:179-84. [71] Beynnon BD, Fleming BC, Johnson RJ, Nichols CE, Renström PA, Pope MH. Anterior cruciate ligament strain behavior during rehabilitation exercises in vivo. Am J Sports Med 1995;23:24-34.

15

E – 26-240-C-10 ¶ Rehabilitación postoperatoria de los injertos del ligamento cruzado anterior

[72] Li G, Rudy TW, Sakane M, Kanamori A, Ma CB, Woo SL. The importance of quadriceps and hamstring muscle loading on knee kinematics and in-situ forces in the ACL. J Biomech 1999;32:395-400. [73] Elias JJ, FaustAF, Chu YH, Chao EY, CosgareaAJ. The soleus muscle acts as an agonist for the anterior cruciate ligament.An in vitro experimental study. Am J Sports Med 2003;31:241-6. [74] Fleming BC, Renstrom PA, Ohlen G, Johnson RJ, Peura GD, Beynnon BD, et al. The gastrocnemius muscle is an antagonist of the anterior cruciate ligament. J Orthop Res 2001;19: 1178-84. [75] O’Connor JJ. Can muscle co-contraction protect knee ligaments after injury or repair? J Bone Joint Surg Br 1993; 75:41-8. [76] Markolf KL, O’Neill G, Jackson SR, McAllister DR. Effects of applied quadriceps and hamstrings muscle loads on forces in the anterior and posterior cruciate ligaments. Am J Sports Med 2004;32:1144-9. [77] Henning CE, Lynch MA, Glick Jr. KR. An in vivo strain gage study of elongation of the anterior cruciate ligament. Am J Sports Med 1985;13:22-6. [78] Lutz GE, Palmitier RA, An KN, Chao EY. Comparison of tibiofemoral joint forces during open-kinetic-chain and closed-kinetic-chain exercises. J Bone Joint Surg Am 1993; 75:732-9. [79] Yack HJ, Collins CE, Whieldon TJ. Comparison of closed and open kinetic chain exercise in the anterior cruciate ligamentdeficient knee. Am J Sports Med 1993;21:49-54. [80] Steinkamp LA, Dillingham MF, Markel MD, Hill JA, Kaufman KR. Biomechanical considerations in patellofemoral joint rehabilitation. Am J Sports Med 1993;21: 438-44. [81] Mikkelsen C, Werner S, Eriksson E. Closed kinetic chain alone compared to combined open and closed kinetic chain exercises for quadriceps strengthening after anterior cruciate ligament reconstruction with respect to return to sports: a prospective matched follow-up study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2000;8:337-42. [82] Hiemstra LA, Webber S, Macdonald PB, Kriellaars DJ. Contralateral limb strength deficits after anterior cruciate ligament reconstruction using a hamstring tendon graft. Clin Biomech (Bristol, Avon) 2007;22:543-50.

Para saber más Kartus J, Ejerhed L, Sernert N, Brandsson S, Karlsson J. Comparison of traditional and subcutaneous patellar tendon harvest. A prospective study of donor site-related problems after anterior cruciate ligament reconstruction using different graft harvesting techniques. Am J Sports Med 2000;28: 328-35. AndersonAF, Snyder RB, LipscombAB.Anterior cruciate ligament reconstruction. A prospective randomized study of three surgical methods. Am J Sports Med 2001;29:272-9. Allum R. Complications of arthroscopic reconstruction of the anterior cruciate ligament. J Bone Joint Surg Br 2003;85:12-6. Shelbourne KD. GRAY T. ACL reconstruction with autogenous patellar tendon graft followed by accelerated rehabilitation. A two- to nine-years follow-up. Am J Sports Med 1997;25: 786-95. Katabi M, Djian P, Christel P. Anterior cruciate ligament reconstruction: patellar tendon autograft versus four-strand hamstring tendon autografts. A comparative study at one year follow-up. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 2002;88: 139-48. Feller JA, Webster KE.Arandomized comparison of patellar tendon and hamstring tendon anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med 2003;31:564-73. Neyret P, Le Blay G, Ait Si Selmi T. Examen du genou. www.maitrise-orthop.com. Jacquot L,Ait Si Selmi T, Servien E, Neyret P. Lésions ligamentaires récentes du genou. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Appareil locomoteur, 14-080-A-20, 2003. Dojcinovic S, Servien E, Ait Si Selmi T, Bussiere C, Neyret P. Instabilités du genou. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Appareil locomoteur, 14-080-B-10, 2005. Le genou du sportif. 10es Journées Lyonnaises de chirurgie du genou. Montpellier: Sauramps médical 2002 : www.livresmedicaux.com. Le genou et le sport. 13es Journées Lyonnaises de Chirurgie du genou. Montpellier: Sauramps médical 2008 : www.livres-medicaux.com.

B. Quelard, Médecin de médecine physique et réadaptation ([email protected]). Centre orthopédique Santy, 24, avenue Paul-Santy, 69008 Lyon, France. O. Rachet, Masseur kinésithérapeute, cadre supérieur de santé. Centre hospitalier public d’Hauteville, Unité Inter, 01110 Hauteville, France. B. Sonnery-Cottet, Chirurgien orthopédiste. P. Chambat, Chirurgien orthopédiste. Centre orthopédique Santy, 24, avenue Paul-Santy, 69008 Lyon, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Quelard B., Rachet O., Sonnery-Cottet B., Chambat P. Rééducation postopératoire des greffes du ligament croisé antérieur. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-240-C-10, 2010.

Disponible en www.em-consulte.com/es Algoritmos

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Ilustraciones complementarias

Vídeos / Animaciones

Aspectos legales

Información al paciente

Informaciones complementarias

Autoevaluación

Caso clínico

Kinesiterapia - Medicina física