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Ligamento periodontal Ligamento periodontal, es el conjunto de fibras colágenas, elásticas y de Oxitalan, que se fijan en el hueso alveolar por un extremo y en el cemento de diente por el otro. Forman una especie de red que sostiene el diente dentro del hueso a la vez que lo aísla del mismo. Estas fibras periodontales se organizan en 5 grupos distintos:

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Grupo de la cresta alveolar: Son las fibras periodontales que se extienden desde el área cervical del diente (cuello) hacia la cresta alveolar.

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Grupo horizontal: Son las fibras que se dirigen horizontalmente desde el diente hacia el hueso alveolar.

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Grupo oblicuo: Son las fibras que se extienden oblicuamente desde el cemento hacia el hueso alveolar.

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Grupo apical: Son las fibras que van desde el ápice del diente (punta de la raíz) hacia el hueso alveolar.

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Grupo interradicular: Son las fibras que se encuentran entre las raíces de los dientes multirradiculares.

GENERALIDADES El ligamento periodontal es una delgada capa de tejido conectivo fibroso, que por medio de sus fibras une el elemento dentario al hueso alveolar que lo aloja. Sus fibras principales se insertan por un lado en el cemento y por el otro en la placa cribosa del hueso alveolar. El ligamento periodontal tiene diferentes denominaciones, entre las que tenemos: periodonto, gonfosis, membrana periodontal, ligamento alveolo dental y desmodonto. Ubicación: en el espacio periodontal, que esta localizado entre la porción radicular del elemento dentario y la compacta periodóntica del hueso alveolar. Limites: A nivel del ápice dentario el conectivo periodontal se pone en contacto con el conectivo pulpar, mientras que en la parte superior se relaciona con el corion gingival.

ORIGEN Y DESARROLLO

Con el desarrollo de la raíz del diente se inicia la formación del ligamento. La estructura definitiva se adquiere una vez que el elemento dentario ocluye con su antagonista. El saco dentario provee el tejido mesenquimático, este formará el ligamento periodontal. Al principio se observa un tejido laxo (areolar) que se transforma más tarde en un tejido conectivo fibroso (denso) por un aumento de las fibras colágenas y una disminución de las células y vasos sanguíneos. Cuando el elemento dentario entra en oclusión las fibras de la membrana periodontal forman grupos bien definidos (llamados fibras principales), motivo por el cual esta estructura pasa a llamarse ligamento periodontal. Este se adapta al nuevo estado funcional con sus haces colágenos correctamente organizados: adquiere entonces una forma arquitectónica definitiva, aunque es objeto de continua remodelación. Las células mesenquimáticas de la capa interna del saco dentario darán origen: A los cementoblastos, que depositarán cemento sobre la dentina radicular del diente en desarrollo.

A los fibroblastos, que se verán comprometidos por su función en la formación del ligamento A los osteoblastos que sintetizarán la matriz del hueso alveolar, también en Desarrollo CÉLULAS El ligamento periodontal, si bien es un tejido conjuntivo fibrilar, presenta una alta densidad celular, dentro de las cuales predominan los fibroblastos que representan el 20% del total. Desde el punto de vista funcional dividimos a las células de la siguiente manera: A) Células formadoras: Fibroblastos: célula que produce la sustancia que conforma el tejido conectivo, incluyendo el colágeno, los proteoglicanos y la elastina. Dentro de su importancia encontramos su alto grado de recambio, pues los haces de colágeno que lo conforman son remodelados, removidos y reemplazados de modo constante. Dentro del ligamento son los denominaos fibroblasto o fibroclasto, según el momento funcional en que se encuentren, el único tipo celular que realice la síntesis y la degradación del colágeno. La síntesis implica la participación del RER y el complejo de Golgi en la producción y liberación de moléculas de tropocolágeno, las cuales se polimerizan extracelularmente para formar las microfibrillas y luego las fibras de colágeno. Según algunos autores el fibroblasto participaría en la configuración extracelular de las fibras de colágeno. La degradación involucra dos fases: 1) la síntesis y posterior liberación de la colagenasa. 2) la fagocitosis por parte de los fibroblastos por medio de sus lisosomas. Se ha comprobado que existe un equilibrio fisiológico entre la elaboración y degradación de los componentes para conservar la estructura normal del ligamento. Ultraestructuralmente un fibroblasto contiene en el citoplasma: RER, aparato de Golgi, mitocondrias, vesículas secretoras, microtúbulos y microfilamentos muy desarrollados. Su núcleo sería algo grande y elíptico, presentando cromatina laxa y nucleolos. Webb ha descrito en los fibroblastos del ligamento periodontal la coexpresión de vicentina y citoqueratina durante la fase de erupción. Después de la erupción desaparece la expresión de citoqueatina. Los fibroblastos se disponen paralelos a los haces de fibras y en apariencia las envolverian. Su adherencia a las fibras sería por la presencia de la fibronectina, quien guía el desplazamiento celular fibroblástico durante la erupción. Los fibroblastos del ligamento periodontal presentan, dos receptores: el EGF y la IL-1. El incremento de IL-1 estimula la actividad sintética del fibroblasto qu entre otros productos produce colagenasa e IL-6. Esta relación entre la producción de IL-1 e IL-6 puede ser importante en la respuesta del tejidos a las cargas ortodóncicas. Estudios recientes indican que los fibroblastos del ligamento periodontal elaboran y segregan 2in vivo” e “in Vitro” la proteína lijadora del calcio S100-A4. Dicha proteína es una de los responsables de inhibir la mineralización en el espacio extracelular del ligamento periodontal. El ciclo de renovación del fibroblasto periodontal es de 45 días, y la tasa promedio que se renuevan por día es de 2%. Osteoblastos: son células que se encuentran en el ligamento, cubriendo la superficie periodontal del hueso alveolar. Funcionalmente existen dos tipos de osteoblastos, los activos que sintetizan laminillas óseas y los inactivos o de reserva que serian activados por las fuerzas tensionales ortodóncicas. Cementoblastos: son células que distribuyen en el cemento, en especial en la zona cementógena. Células resortivas: Osteoclastos: su presencia en el tejido normal se debe a que permanentemente hay procesos de resorción y aposición. Cementoclastos: células que solo aparecen en ciertos procesos patológicos o durante la rizoclasis fisiológica de los dientes temporales.

C) Células defensivas: Macrófagos: son células provistas de abundantes lisosomas, que por su capacidad de ingerir, destruir y digerir, desempeñan una función de desintoxicación y defensa del huésped. Representan el 4% del ligamento periodontal, su distribución en el ligamento es heterogéneo. La presencia de microvellosidades y lisosomas lo diferencian de isofibroblastos. Mastocitos: células que se hallan cerca de los vasos sanguíneos, contienen gránulos densos de heparina, histamina y enzimas proteolíticas. Eosinófilos D) Células epiteliales de Malassez: Son frecuentes en ligamento, en la superficie cementaria. Estas células son restos desorganizados de las vainas epiteliales de Hertwig. Su frecuencia y distribución cambian con la edad, por ejemplo: son más frecuentes en niños, y hasta la segunda década de la vida se encuentran en la región apical, con posterioridad se localizan en la proximidad gingival. Son células no funcionales que generalmente desaparecen, si persisten indicaría que no son totalmente inactivas: Al ser activas pueden proliferar y producir quistes, tumores o acúmulos calcificados. Estas células pueden ser escamosas o cilíndricas con un núcleo prominente de cromatina densa. E) Células madres ectomesenquimáticas: Se encuentra en gran cantidad en el tejido conectivo periodontal. Son células pluripotenciales que se sitúan alrededor de los vasos sanguíneos. Tras la división de estas células, una células hija permanece en la zona periodontal vascular y otra se diferencia hacia fibroblasto, cementoblasto u osteoblasto FIBRAS El ligamento periodontal se encuentran distintos tipos de fibras: colágenas, reticulares, elásticas, oxitalánicas y de elaunina. 1.Fibras colágenas: representan la mayor parte del componente fibrilar. Las fibras están constituidas por colágeno tipo I, III y V. Permiten un cierto grado de movimiento al diente, a la vez, pone resistencia a la tensión, se opone a fuerzas de mayor intensidad. A las fibras con dirección definida se les denomina fibras principales. A las que se encuentran desordenadamente entre las principales, se les ha denominado fibras secundarias. FIBRAS PRINCIPALES: soportan las fuerzas masticatorias transformando estas fuerzas en tensión sobre el hueso alveolar. Se dividen en los siguientes grupos: a) Grupo crestoalveolar (u oblicuas ascendentes): Se extienden desde la cresta alveolar hasta debajo de la unión cemento adamantina. Función: evita principalmente los movimientos de extrusión. b) Grupo horizontal o de transición: Va en ángulo recto, desde el cemento al hueso por debajo del grupo anterior. Función: resistir las fuerzas laterales y horizontales con respecto al diente. c) Grupo oblicuo descendente: Es el más numeroso. Va en dirección descendente desde el hueso hacia el cemento. Son las más potentes y responsables de mantener al diente en su alveolo. Función: soporta el grueso de las fuerzas masticatorias y evita los movimientos de intrusión.

d) Grupo apical: Irradian desde la zona del cemento que rodea al foramen apical hacia el fondo del alveolo. Función: evitan los movimientos de lateralidad y extrusión; y amortiguan los movimientos de intrusión. Grupo Irradicular: Se los encuentra en los elementos dentarios con más de una raíz. Va desde la cresta del tabique interradicular hacia el cemento en forma de abanico. Función: evitar los movimientos de lateralidad y rotación FUNCIONES DEL LIGAMENTO: Las funciones del ligamento periodontal son de tipo físico, formativo y de remodelación, nutricionales y sensitivas 1. Proveer un revestimiento de tejido blando para proteger los vasos y nervios de lesiones por fuerzas mecánicas. 2. Transmisión de las fuerzas oclusales al hueso.3. Inserción del diente al hueso. 4. Conservar los tejidos gingivales en relación adecuada con los dientes. 5. Resistencia contra el impacto de las fuerzas oclusales (amortiguamiento) FUNCION FORMATIVA Las células del ligamento intervienen en la formación y resorción de cemento y hueso, que ocurre en el movimiento dental fisiológico, en el acomodamiento del periodonto ante fuerzas oclusales y en reparación de lesiones. FUNCION DE REMODELACION El ligamento periodontal experimenta remodelación constante, donde las células y fibras viejas Se descomponen y son sustituidas por otras nuevas

FUNCION SENSITIVA Y NUTRICIONAL El ligamento periodontal aporta nutrientes al cemento, hueso y la encía por medio de los vasos sanguíneos además de proveer drenaje linfático. Se encuentra muy inervado por fibras nerviosas sensitivas con capacidad de transmitir sensaciones táctiles, presión y dolor por las vías. VASCULARIZACIÓN E INERVACIÓN Está ricamente inervado e irrigado con un aporte linfático abundante. Sus estructuras vasculares y nerviosas se encuentran contenidas en el tejido intersticial, que esta compuesto por tejido conectivo laxo. Dentro del ligamento se forma una rica red de arteriolas, capilares, anastomosis arterio venosas y estructuras glomerulares. El plexo vascular es evidente en las proximidades del hueso y presenta mayor desarrollo en el tercio apical y cervical. Las venas drenan la sangre por vasos de dirección axial en la zona peri apical (principalmente). El aporte sanguíneo periodontal es mayor en la región de molares y a nivel de las superficies mesial y distal. Los vasos linfáticos llevan la linfa desde el ligamento hacia el hueso alveolar, y , esta es drenada hacia los ganglios linfáticos de la cabeza y cuello. Más del 50% del volumen vascular, reside en el tercio apical y disminuye progresivamente hacia coronal 50.4% en la zona apical; 30.9% en la zona media y 18.7% en la zona coronaria. El tercio medio es el de mayor volumen vascular (78%); el tercio interno, 9%; y el tercio, externo ,13%. La inervación sensorial proviene de los nervios maxilar superior o dentario inferior. Hay nervios que se ramifican desde la región periapical hacia gingival y otros penetran a través de los forámenes de los tabiques del hueso alveolar

PATOLOGÍAS ENFERMEDAD PERIODONTAL: Esta dolencia consiste en la pérdida de estructuras tisulares, lo que ocasiona la pérdida del ligamento periodontal y el hueso alveolar. En consecuencia, el diente se moviliza, se reduce el punto de contacto con los contiguos y se cae. La pérdida dentaria por este motivo es muy alta en las civilizaciones actuales, lo que hace que el control eficaz de estas afecciones, sea uno de los pilares angulares sobre el que descansa la investigación en la materia. Por lo tanto, es importante conocer que en odontología, la periodoncia es la especialidad que trata las enfermedades de los tejidos que rodean al diente, es decir, el soporte dentario (encías, ligamento periodontal, hueso y cemento radicular). Cabe destacar que este soporte se ve afectado por mecanismos inflamatorios provenientes de la placa bacteriana. Esta es una delgada película constituida por detritus orgánicos y una gran cantidad de microorganismos. Ahora bien, no sólo la provoca la acción de la placa bacteriana, sino que debemos sumarle otros factores no menos importantes, como lo es el estado general del huésped. Dicho de otra manera, la afección radica en el equilibrio entre la virulencia de los gérmenes y quien los hospeda. Por tal motivo, hay factores a tener en cuenta en el momento de iniciar el tratamiento de la enfermedad periodontal. Ellos son: Condiciones de higiene. Posición dentaria. Enfermedades sistémicas (Ej.: Diabetes) Bru x i s mo Todos estos elementos (que pueden coexistir o estar en forma independiente uno de otros) aumentan la propensión a padecerla. Características Se trata de una enfermedad cuyo avance es continuado, aunque con episodios de exacerbación y reposo, en función de los mecanismos defensivos del ser humano. Actualmente está claro que el control de la placa bacteriana llevará al control de la afección y, en consecuencia, de sus mecanismos destructivos. Las etapas de gingivitis periodontitis, hacen que el proceso sea reversible al principio y se transforme en irreversible después, por lo que el diagnóstico precoz es una de las armas más eficaces en el control de esta plaga.

PERIODONTITIS LEVE Que se produce al no tratarse la gingivitis y la infección comienza a destruir el hueso alveolar y los ligamentos periodontales. Comienzan a aparecer los síntomas como encía más inflamada, más propensa al sangrado, más roja y con desarrollo de sensibilidad dentaria. PERIODONTITIS MODERADA A AVANZADA Estado de avance final de la enfermedad donde ocurre una extensa destrucción del hueso y tejido, llevando a que la pieza dental se suelte y se pierda. A la evolución de los síntomas de la etapa anterior se suman un aumento de la separación entre los dientes, movilidad, desarrollo de pus entre las piezas y constante mal aliento Periodontitis avanzada. Véase el sangrado a la encía, la acumulación de sarro y el compromiso de las piezas dentales. Tratamiento especializado de la infección El tratamiento se inicia con la realización de una limpieza profunda, conocida también como limpieza periodontal, detartraje o pulido radicular. Tiene como finalidad remover el sarro ubicado sobre los dientes y encima y debajo de

la encía. Con esta técnica se ayuda a sanar el tejido de la encía y a reducir el tamaño de las bolsas periodontales existentes. Paralelamente es probable que se deba realizar una terapia farmacológica con la finalidad de controlar y eliminar la infección. Generalmente es 100% efectiva, junto a cuidados de control e higiene, para tratar la gingivitis. Además, el especialista educa al paciente sobre la importancia de realizar una correcta higiene bucal, que incluye aparte del cepillado, el uso de hilo dental y enguajatorios bucales, para así controlar la placa bacteriana. Pero cuando la enfermedad está en el nivel de periodontitis esta limpieza no basta, pues las bolsas periodontales han alcanzado una profundidad que permite que el sarro actúe sobre el hueso alveolar destruyéndolo. En estos casos es necesario realizar una pequeña cirugía para evitar la pérdida de la pieza dental, que remueva el sarro existente en la raíz del diente, en los tejidos inflamados y debajo de la encía, y que reduzca el daño sufrido por el soporte óseo. En este caso la educación al paciente en cuanto a prevención e higiene también resulta fundamental.

El cemento radicular Es un tejido duro, parecido al hueso, que rodea la superficie externa de la raiz. Está en íntimo contacto con unas fibras llamadas ligamento periodontal que une unen este tejido al hueso GENERALIDADES DEL CEMENTO

El cemento es el tejido conectivo derivado de la capa celular ectomesenquimática del saco o folículo dentario que rodea al germen dentario. A semejanza del esmalte, el cemento cubre la dentina, solo en la porción radicular .Desde el punto de vista estructural, el cemento es comparable con el hueso ya que su dureza y composición química son prácticamente similares; además ambos crecen por aposición, poseen laminillas, y cuando el cemento presenta células estas se alojan en lagunas, como los osteocitos. Otra característica en común que tiene el cemento con el hueso, es que aparentemente su formación y desarrollo, están controlados por los mismos factores, por lo tanto, cuando el hueso es atacado por alguna enfermedad, se verán afectadas también las propiedades del cemento, como, en la enfermedad de Pagget, hay hipercementosis, la hipofosfatasia resulta en que no se da la formación de cemento y se ha observado la formación defectuosa del mismo en casos de displasia cleidocraneal. También presenta ciertas características que lo diferencian: a. El cemento cubre y protege la totalidad de la superficie radicular del diente desde el cuello anatómico hasta el ápice, aunque en ocasiones puede extenderse sobre el esmalte en la región cervical. b. El cemento no esta vascularizado y carece de inervación propia. c. El cemento no tiene capacidad de ser remodelado y es por lo general más resistente a la reabsorción que el hueso. Este hecho es importante desde el punto de vista clínico, puesto que si fuera resorbido fácilmente, la aplicación de técnicas ortodónticas ocasionaría la pérdida de la raíz.

Propiedades físicas · Dureza: La dureza del cemento es menor que la de la dentina y del esmalte. En términos generales la dureza del cemento es similar a la del hueso laminar, concordando con la equivalencia fisicoquímica y estructural de ambos tejidos. · Color: el cemento presenta un color blanco nacarado, más oscuro y opaco que el esmalte, pero menos amarillento que la dentina. · Permeabilidad: el cemento es menos permeable que la dentina, a pesar de su mayor contenido de sustancia orgánica y a su menor densidad. Pero aún así el cemento es un tejido permeable, y queda demostrado por la facilidad con que se impregna de pigmentos medicamentosos o alimenticios.

· Radiopacidad: La radiopacidad del cemento es semejante al hueso compacto, por lo tanto, en radiografías presentan el mismo grado de contraste. El espesor reducido del cemento no permite una visualización marcada, excepto en la zona del ápice donde el tejido es más grueso. · La radiopacidad es una propiedad que depende del contenido mineral, es por esto que el cemento es notablemente menos radiopaco que el esmalte donde la concentración de sales minerales es muy elevada y comparada con la dentina, también posee menor grado de radiopacidad.

Composición quimica El cemento tiene aproximadamente un 46 % de sustancia inorgánicas, un 22 % de material orgánico, y un 20 % de agua. La parte inorgánica esta formada por fosfatos de calcio, principalmente hidroxiapatita, organizada en cristales más pequeños que los del esmalte, carbonatos de calcio y oligoelementos en muy pequeña cantidades entre los que podemos mencionar, sodio, magnesio, potasio, flúor, hierro y azufre. Es interesante destacar que el cemento tiene la mayor cantidad de fluoruro de todos los tejidos mineralizados del cuerpo. La parte orgánica, esta compuesta fundamentalmente por colágeno y proteoglicanos; aminoácidos tales como la glicina, prolina, hidroxiprolina e hidroxilisina Funciones del cemento Anclaje del diente en su alveolo: el cemento cumple con la función de sostener al diente dentro de su alveolo, ya que durante su formación las fibras de Sharpey se incorporan en su superficie. Estas fibras se ven aumentadas tanto en numero como en diámetro a medida que el cemento es aposicionado, debido a que a medida que se superpone una capa de cemento neoformado, se produce muerte celular por falta de nutrición. Compensación del desgaste del diente por atrición: con la pérdida de la sustancia adamantina producida por el desgaste del diente a nivel incisal, se forman nuevas capas de cemento a nivel apical y en las zonas de furcación, como medida para mantener la longitud del diente y de esta forma permanezca siempre en el plano de oclusión. Función en los procesos eruptivos: la aposición de cemento que se produce durante los procesos eruptivos a nivel apical y en las furcaciones, permite el crecimiento o elongación del diente. De igual forma el cemento interviene en los movimientos fisiológicos del diente, mediante su aposición, (por tensión) en la superficie distal, compensando la reabsorción (por compresión) a nivel mesial del diente, ya que el movimiento fisiológico se realiza buscando la línea media.(1) Reparación de las reabsorciones radiculares: el cemento sirve como principal tejido reparador para superficies radiculares. El daño que sufren las raíces como fracturas y reabsorciones, puede ser reparado por el depósito de nuevo cemento. El depósito continuo de cemento tiene considerable importancia funcional, en contraste con la resorción alternada con neoformación del hueso, el cemento no se resorbe en condiciones normales. A medida que la capa más superficial de cemento se envejece, debe de depositarse una nueva capa para mantener intacto el aparato de fijación. La aposición de cemento representa el envejecimiento del diente como órgano. En otras palabras un diente es, funcionalmente hablando, tan viejo como su última capa depositada. La edad funcional del diente puede ser considerablemente inferior a su edad cronológica BIOLOGIA CELULAR Y MOLECULAR DEL CEMENTO El cemento esta constituido en un 50% de hidroxiapatita y 50% proteínas colágenas y no colágenas. Los extractos proteicos del cemento maduro, promueven la adhesión celular, la migración, y estimulan la síntesis de proteínas de los fibroblastos gingivales y las células del ligamento periodontal. En el cemento se ha revelado la presencia de sialoproteina ósea, osteopontina, vitronectina y fibronectina, en otras investigaciones se ha revelado la presencia de osteocalcina, proteoglicanos y una gran cantidad de factores de crecimiento Células El cemento esta formado por elementos celulares, en especial los cementoblastos y cementocitos y por una matriz extracelular calcificada. Son células fenotipicamente diferentes de las células óseas. Cementoblastos: los cementoblastos se encuentran adosados a la superficie del cemento, del lado del ligamento periodontal. (Zona cementógena del periodonto). En un diente funcional, los cementoblastos se consideran integrantes estructurales del ligamento periodontal. Estos pueden encontrarse en estado activo o inactivo.

En las raíces en desarrollo suele haber una capa continua de cementoblastos activos en toda su extensión. En los dientes con raíces completamente formadas, en cambio, se encuentran cementoblastos activos a partir del tercio medio o solo en el tercio apical, es decir, en las zonas donde hay deposición de cemento secundario. Entre los cementoblastos activos y el cemento mineralizado, existe una delgada capa de sustancia cementoide, cemento inmaduro o precemento, que representa la deposición más reciente de matriz orgánica donde aún no se han precipitado las sales minerales. Las características ultraestructurales nos indican que los cementoblastos tienen una elevada actividad de síntesis. Sus funciones son sintetizar tropocolágeno que formará las fibras colágenas intrínsecas, y proteoglicanos o glicosaminoglicanos para la matriz extracelular.

Cementocitos: una vez que los cementoblastos quedan atrapados en el cemento mineralizado, se les denomina cementocitos. Estos se alojan en cavidades denominadas cementoplastos o lagunas. El cementocito presenta entre 10 a 20 prolongaciones citoplasmáticas, que emergen del cuerpo celular, pudiendo llegar a medir entre 20 y 30 ?m de longitud. La gran mayoría de las prolongaciones tienden a dirigirse hacia la superficie externa en dirección al ligamento periodontal a expensas de quien se nutre, ya que el ligamento es la fuente de nutrición del cemento. Otras células: también se pueden observar amplias cavidades de contornos irregulares que contienen varios cementocitos, o bien varias células sin prolongaciones que son restos de Malassez, provenientes de la disgregación de la vaina radicular de Hertwig. Otros tipos de células que pueden hallarse en relación con el cemento son los odontoclastos o cementoclasto, los cuales tiene la capacidad de resorción de los tejidos duros. Se localizan muy cerca de la superficie externa cementaria. En condiciones normales, estas células están ausentes en el ligamento periodontal, puesto que el cemento no remodela. No obstante los cementoclastos aparecen en ciertas patologías, como también durante la resorción radicular de los dientes deciduos o en casos de movimiento dental ortodóntico Factores. Existen muchos factores asociados con la formación y desarrollo del cemento radicular. Muchos de estos factores se han visto involucrados en el control de las actividades celulares implicadas en el proceso de la cementogénesis. Entre esos factores podemos encontrar:

Factores quimiotácticos y de adhesión: se han identificado muchos ligandos, los cuales aparentemente juegan un papel importante al atraer células hacia sitios específicos tanto durante el desarrollo tisular, como en los sitios donde se necesita reparación, una vez ya formado el cemento. Entre estos factores encontramos: proteoglicanos, osteopontina, sialoproteina ósea, laminina, fibronectina y factores de crecimiento provenientes de la vaina epitelial radicular de Hertwig. En muchos análisis se ha demostrado, que las moléculas de adhesión osteopontina y sialoproteina ósea, son expresadas por células, a los largo de la superficie radicular, los cementoblastos, durante las etapas tempranas del desarrollo radicular. En contraste las células que expresan colágeno son encontradas en el tejido conectivo que rodea la raíz, células foliculares y fibroblastos del ligamento periodontal. A demás de estas moléculas de adhesión, se ha identificado la presencia de laminina en la superficie dentinal, cuando se inicia la formación de cemento, por lo que se ha especulado que esta proteína sirve como atractante de células parecidas al cementoblasto hacia la superficie radicular. Otra de las actividades atribuidas a la sialoproteina, es que sirve como una molécula de adhesión que mantiene células viables sobre la superficie radicular y es una de las iniciadoras de la mineralización a lo largo de la raíz. La osteopontina se ha asociado a la formación ectópica de cristales y se ha evidenciado que controla la nucleación y crecimiento de los cristales de hidroxiapatita. También se ha sugerido que inhibe los fenómenos apoptóticos asociados con la inflamación, regulando de esta forma la formación de cemento durante la reparación de los tejidos El colágeno tipo I es la proteína más abundante del cemento, es conocido que produce la adhesión celular, pero también es una proteína crítica en el mantenimiento de la integridad del tejido conectivo durante el desarrollo y reparación La fosfatasa alcalina regula la maduración de los tejidos mineralizados, incluyendo el cemento Y se ha demostrado que juega un papel importante en la formación del cemento acelular, más que del cemento celular.

CEMENTOGENESIS Existe mucha evidencia histológica que confirma que la formación de cemento es crítica tanto para la maduración del periodonto, como para el desarrollo y reparación de los tejidos periodontales La formación de cemento en el diente que se encuentra en proceso de desarrollo, va precedida por el depósito de

dentina en la cara interna de la vaina epitelial radicular de Hertwig. Durante el desarrollo radicular, las células del epitelio interno del esmalte de la VERH, inducen a las células ectomesenquimales de la paila dental a que se diferencien en odontoblastos por medio de una señalización de tipo célula-célula. Una vez que esta en marcha el proceso de formación de la dentina, se producen grietas en la vaina epitelial sobre la raíz, que permiten que la dentina recién formada, se ponga en contacto directo con el tejido conectivo del folículo dental o saco dentario. La perdida de la continuidad de la lamina basal de la vaina epitelial va seguida de la aprición de fibrillas de colágeno y de cementoblastos,entre las células epiteliales de la vaina radicular. La dentinogenesis y de la cementogénesis, que son embriológicamente dependientes en la proliferación apical de las células la vaina de Hertwig. Esta vaina epitelial es una proyección bilaminar del loop cervical del órgano del esmalte, y esta compuesto tanto de epitelio interno del esmalte, como de epitelio interno sin interposición del retículo estrellado, la vaina de Hertwig prolifera de forma apical, separando la papila dental y el saco dental. Luego de que se ha formado y madurado la matriz de dentina, algunas células de la VERH, comienzan a degenerarse, mientras que otras migran de la raíz en desarrollo hacia el tejido del folículo dental, formando los restos epiteliales de Malessez. Los cementoblastos, secretan tropolcolageno para la elaboración de fibras colágenas en forma extracelular y producir polisacáridos proteicos o proteoglicanos en una etapa posterior, que van a producir un ensanchamiento u homogenización del material colágeno. Ambos elementos constituyen la matriz de cemento o cementoide destinada a mineralizarase en una tercera etapa por depósito de iones de calcio y fosfato y ordenamiento de unidades cristalinas. El cementoblasto secreta tres tipos de cemento según su contenido celular: cemento celular, cemento acelular y cemento intermedio. Cemento acelular o primario: Este cemento comienza a formarse antes de que el diente erupcione. Se deposita lentamente, de manera que los cementoblastos que lo forman retroceden a medida que secretan, y no quedan células dentro del tejido. Se presenta predominantemente en el tercio cervical, pero puede cubrir la raíz entera con una capa muy delgada, de unos 50?m, adyacente a la dentina. A menudo suele faltar en el tercio apical, y en ese caso sólo se encuentra en dicha región cemento celular. En cortes de cemento descalcificados, las fibrillas de colágeno, componen la mayor parte de la porción orgánica del tejido. Entremezcladas entre algunas fibrillas de colágeno, se encuentran áreas reticulares opacas a los electrones, que probablemente representan material polisacárido proteico de la sustancia fundamental. Sin embargo, en algunas áreas pueden verse haces de fibrillas de colágeno, relativamente discretos, que representan a las fibras de Sharpey incluidas en el cemento Cemento celular o secundario: este tipo de cemento comienza a depositarse cuando el diente entra en erupción. Debido a que se forma con mayor rapidez, algunos cementoblastos quedan incluidos en ka matriz, transformándose en cementocitos. El cemento acelular se localiza, por lo general, sólo a partir del tercio medio o apical de la raíz. En el tercio apical suele ser el único tipo de cemento presente siendo la disposición más común, pero existen variaciones en la distribución de los tipos de cemento, pudiendo presentarse capas alternadas de cemento acelular y celular. El cemento secundario continúa depositándose durante toda la vida del elemento dentario, constituyendo un mecanismo de compensación del desgaste oclusal de los dientes. En un diente adulto, el espesor de cemento celular es mayor en el ápice y en la zona interrradicular. Estos sitios de mayor espesor son debido a la traslación vertical del diente que ensancha ele espacio del ligamento periodontal y, por lo tanto, con la aparición de nuevas capas de cemento se restablece el espesor del ligamento. Debido al continuo depósito periapical, el cemento puede llegar a depositarse por dentro del conducto radicular e incluso a obliterar dicho conducto, en dientes de edad avanzada. A diferencia del cemento acelular posee mayor proporción de fibras intrínsecas. Estas representan el 60% del colágeno de la matriz. Los haces forman el sistema de fibras extrínsecas. Generalmente sólo la periferia de la fibra perforante está calcificada, su parte central no se mineraliza En el cemento celular son más notorias las laminillas y las líneas incrementales hipomineralizadas, a lo largo de las cuales se ubican los cementocitos, que representan la característica distintiva de este tejido. A medida que aumenta el espesor del cemento van quedando incluidas en él porciones cada vez más extensas de fibras extrínsecas, pero la zona de importancia funcional para la fijación del diente siempre está representada por las capas de cemento más superficiales , o sea las que han formado más recientemente. En un diente extraído al que se le han eliminado los restos orgánicos, prácticamente toda la superficie radicular presenta pequeñas elevaciones que corresponden a las zonas de inserción de las fibras de Sharpey, pero algunas áreas superficiales del cemento celular suelen ser bastantes irregulares, con salientes o cementículos o zonas excavadas a causa de procesos de resorción.

La matriz extracelular del cemento celular se han identificado los proteoglicanos versican, decorina, biglicán y lumicán, compuesto que no han sido descrito en el cemento acelular. Cemento afribilar: Los dos tipos de cementos anteriormente descritos pueden considerase dentro de la variedad de cemento fibrilar, el que debe ser diferenciado del cemento afibrilar. Este corresponde a una variedad que carece de las típicas fibras de colágenos y que se presenta con cierta frecuencia en el cuello, especialmente en los casos en que el cemento se extiende cubriendo por un breve trecho el esmalte. Se supone que se forma por la a causa de la degeneración precoz del órgano del esmalte en esa región, lo que provocaría la formación de cementoblastos que secretarían cemento afibrilar. Si este permanece suficiente tiempo en contacto con células del tejido conectivo, puede llegar a recubrirse posteriormente con una capa de cemento acelular. Existe otra región muy controversial del cemento conocido como cemento intermedio, descrita en 1920 por Hopwell Smith, como una zona que se encuentra en la unión cemento dentinal, entre el cemento y la dentina. Se ha descrito como una fina capa, homogénea, que carece de cualquier elemento histológico identificable. Se ha especulado que esta capa funciona como una barrera impermeable ante los medicamentos utilizados intraconducto en la terapia de dientes desvitalizados. Otros autores lo han descrito como una forma inusual de dentina, por lo que se ha considerado como producto de la dentinogénesis y no de la cementogénesis. Muchos autores han evidenciado que el esmalte aprismático y el cemento intermedio respectivamente, ocupan la interfase externa de la unión entre la dentina y el esmalte. Estos autores han determinado que el cemento intermedio, es una capa enameloide, producida durante la fragmentación de la VERH, sobre la capa de dentina, que es posteriormente rápidamente calcificada y que funciona como un precursor embriológico de la cementogénesis en el desarrollo de la raíz dental. Debido a esta función, se le ha atribuido un papel importante en la cicatrización de los tejidos periapicales. Cuando se crea algún defecto en la superficie radicular, ya sea por procedimientos físicos o mecánicos, se produce una capa sobre al superficie conocida como el Smear Layer, el cual esta formado tanto por componentes orgánicos, como inorgánicos, los cuales bloquean los túbulos dentinales. Este Smear Layer debe de tomarse en cuenta en la cirugía periapical, y que al removerlo, se va a ver aumentado el proceso de cementogénesis para que se produzca el proceso de reparación en los tejidos periapicales.

Hipercementosis. La hipercementosis es un engrosamiento anormal del cemento. Puede ser difusa o circunscrita, afectar a todos los dientes de la dentición, estar limitada a un solo diente, o afectar a un solo diente en alguna parte del mismo. Si el exceso de crecimiento mejora las propiedades funcionales del cemento, se denomina “hipertrofia del cemento”; cuando ocurre en dientes no funcionales, o no tiene relación con el aumento de al función, se denomina “hiperplasia del cemento”. En ocasiones se encuentra una extensa hiperplasia del cemento en caso de inflamación periapical crónica. Aquí la hiperplasia esta circunscrita y se encuentra rodeando la raíz. La hiperplasia del cemento, se caracteriza por la reducción de las fibras de Sharpey incluidas en la raiz