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• Andres Camilo Mora Florez

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ROTURA DE LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR EN ESQUÍ ALPINO

Introducción La articulación más grande del cuerpo humano es la articulación de la rodilla, desde la anatomía esta articulación debe ser estable y fuerte, donde debe tolerar pesos y al mismo tiempo, ayuda a la locomoción del ser humano. Este tipo de articulación es considerada como una articulación sinovial-troclear, esto le permite movimientos de flexión y extensión; esta articulación se encuentra tres tipos de huesos, dos tipos de articulaciones y músculos que acompañan la flexión y extensión. Se encuentran los ligamentos cruzados, anterior y posterior. Son dos cordones fibrosos, cortos y gruesos que transcurren desde el espacio intercondíleo de la tibia hasta la fosa intercondílea del fémur. Estos ligamentos, ambos intraarticulares, son los que confieren un refuerzo a la articulación de la rodilla, concretamente, en la parte posterior o intercondílea de la cápsula articular. Cabe destacar que el ligamento cruzado anterior (LCA) se encuentra rodeado de su propia membrana sinovial [ CITATION Mon14 \l 9226 ]. El esquí, este deporte considerado como una práctica de velocidad en descensos donde practican más de 200 millones de personas en el mundo, las lesiones del esquí han disminuido en las últimas décadas, pero se han concentrado y aumentado las lesiones específicas de la rodilla. El presente texto muestra algunas medidas de prevención como evitar conductas riesgosas, condición física, uso de equipo adecuado y ajuste de fijaciones que pueden disminuir las lesiones del esquí, por otra parte, la labor de los preparadores

físicos y/o entrenadores en la ayuda en los procesos de recuperación y optimizar el rendimiento de los deportistas sin llegar a recaer en la misma lesión. Desde la biomecánica La rodilla cuenta con un solo grado de libertad de movimiento, flexión y extensión. Tiene otro movimiento reducido que se realiza en el momento de la flexión con un segundo sentido de libertad, este movimiento es de rotación sobre el eje longitudinal de la pierna. La articulación de la rodilla desde el punto de vista mecánica realiza dos funciones que pueden ser contradictorias. 

Debe poseer mucha estabilidad cuando se encuentra en extensión completa, en este

punto es donde la rodilla soporta el peso del cuerpo. 

Debe poseer gran movilidad en la flexión, ya que durante la marcha debe proveer al

pie una buena orientación. Ejes de la rodilla Los movimientos de flexión y extensión de la rodilla se llevan a cabo sobre su eje transversal en el plano sagital, al mismo tiempo visto desde el plano frontal el eje transversal atraviesa los cóndilos femorales horizontalmente. Este eje al ser horizontal, forma un ángulo 81° con el fémur y de 93° con la pierna. Tomado de [ CITATION Qui17 \l 9226 ]

Extensión

Es en este movimiento donde la cara posterior de la pierna se aleja del muslo, en realidad no hay una extensión absoluta de la pierna, sin embargo si se alcanza una extensión máxima en la posición de referencia. Por otro lado a partir de la máxima extensión se puede realizar un movimiento, de forma pasiva, de 5° a 10° de extensión, llamada hiperextensión. Flexión Este movimiento es el inverso de la extensión, en donde la cara posterior de la pierna se acerca a la parte posterior del muslo, en la flexión hay movimientos conocidos como flexión absoluta que ocurren a partir de la posición de referencia y movimientos de flexión relativa encontrados en cualquier posición de flexión. Rotación de la rodilla Como se ha venido mencionando este movimiento solo ocurre durante la flexión y su eje de movimiento es el eje longitudinal de la rodilla. Esta rotación se puede medir cuando el sujeto se encuentra con flexión de 90° y sentado en el borde de una silla o mesa como las piernas colgando. Cuando la persona está en posición de referencia la punta del pie se encuentra un tanto abierta hacia fuera.

La rodilla tiene tanto rotación interna como externa, la primera lleva la punta del pie hacia dentro durante la aducción del pie, esta rotación es de 30°, mientras que la segunda hace lo contrario mandando la punta hacia fuera más de lo normal y esta ocurre durante la abducción del pie, la amplitud en esta rotación varía dependiendo de que tan flexionada

este la rodilla. Se dice que normalmente la flexión es de 40°, sin embargo cuando la pierna se encuentra a 30° de flexión la rotación externa es de 32°; al mismo tiempo cuando la pierna esta en ángulo recto, 90° de flexión, la rotación externa presenta 42°. Tomado de [ CITATION Qui17 \l 9226 ]

Anatomía de la rodilla La rodilla es la articulación más grande del cuerpo y al mismo tiempo es una de las más complejas. Cuando esta articulación es saludable se mueve, con suavidad y facilidad, permitiendo caminar, correr y voltear sin dolor alguno. Las estructuras que comprende la rodilla son las siguientes: Huesos, ligamentos, tendones y Músculos La rodilla está conformada particularmente por tres huesos, el fémur, la tibia y la patela o rótula como se conoce comúnmente; existe otro hueso que se une a la tibia sin entrar

directamente en la articulación y que presenta muy poco movimiento cuando la rodilla se mueve, este hueso es el peroné. La articulación de la rodilla es una articulación sinovial- troclear, esto quiere decir que la articulación está envuelta en una capsula que contiene líquido sinovial que sirve como lubricante. La rodilla se forma mediante la unión del extremo distal del fémur, donde se encuentran los cóndilos femorales, con el extremo proximal de la tibia, este extremo es casi plano y se conoce como meseta tibial o platillos tibiales, que pueden ser externo e interno, siendo el externo el más alejado de la otra rodilla. La rótula se desliza por en medio de los cóndilos en lo que se le conoce como escotadura intercondílea En la zona de contacto todos los huesos son protegidos por un cartílago, sin estos cartílagos el hueso pierde su protección y puede sufrir daños estructurales.

Huesos La rodilla es una articulación compuesta por tres articulaciones más pequeñas; se trata de dos articulaciones del tipo fémoro- tibiales, entre fémur y tibia; y una de tipo fémoropatelar, entre fémur y rótula. Como ya se mencionó anteriormente los 3 huesos principales que conforman la rodilla es son el fémur, la tibia y la rótula. El fémur continúa desde su parte superior en el cuerpo del mismo, presenta una estructura tubular que sirve de inserción para los músculos del muslo transmitiendo las líneas de carga o fuerza desde el

tronco hasta la rodilla. En la parte inferior termina en los cóndilos y junto con la tibia conforman la articulación, La rótula es un hueso de forma plana de apariencia redonda u ovalada, La tibia conforma junto con el peroné a la pierna, siendo el más robusto de los dos es el que soporta el peso corporal y se encarga de transmitir las fuerzas de la rodilla al tobillo. También en su parte superior la tibia y el peroné forman una articulación prácticamente fija, ésta solo realiza movimientos de deslizamiento. Tomado de Tomado de [ CITATION Qui17 \l 9226 ]

Meniscos Los meniscos, semilunares, interno y externo, son otra forma de estructura cartilaginosa que se encuentran en el interior de la rodilla y son de suma importancia en el desplazamiento entre el fémur y la tibia. Se encuentran entre los cóndilos y los platillos tibiales y debido a su elasticidad actúan como amortiguadores al momento de transmitir el peso a través de los huesos de la articulación.

Tomado de Tomado de [ CITATION Qui17 \l 9226 ]

Ligamentos Son tiras de tejido duro que conectan los extremos de los huesos, existen dos ligamentos importantes a los lados de la rodilla, que son, el ligamento lateral externo (LLE) y ligamento lateral interno (LLI), por adentro de la rodilla, entre el fémur y la tibia, existen otros dos ligamentos, estos son, el ligamento cruzado posterior (LCP) y ligamento cruzado anterior (LCA), Los ligamentos laterales previenen que la rodilla se mueva demasiado hacia los lados, mientras que los cruzados controlan el movimiento atrás-adelante de la articulación. El LCA evita que la tibia se desplace muy por delante del fémur, el LCP evita lo contrario, es decir, que la tibia se desplace muy por detrás del fémur. Músculos y tendones Diversos músculos y tendones cruzan la rodilla provocando sus movimientos de flexión y extensión. Extensores

El músculo extensor más importante es los cuádriceps femorales que está formado por el recto anterior, vasto interno, vasto externo y vasto intermedio, todos estos se unen con el tendón del cuádriceps que a su vez es el tendón de mayor tamaño. Este tendón sujeta la rótula en su parte superior, pasa por arriba de ella y se convierte después en el tendón rotuliano. Su función es la de extender la rodilla manteniendo el equilibrio de la rótula para que esta pueda deslizar correctamente sobre la escotadura intercondílea. Flexores Estos músculos se encuentran en la parte posterior del muslo: Músculo semitendinoso y semimembranoso.- Una vez que la pierna es flexionada provocan una rotación interna. Bíceps femoral: Debido a que se encuentra en la parte lateral, provoca una rotación externa

después de la flexión. Tomado de Tomado de [ CITATION Qui17 \l 9226 ] Anatomía del ligamento cruzado anterior

Según un gran número de autores, el LCA está formado por dos haces de fibras funcionales, el anteromedial (AM) y el posterolateral (PL) Las fibras AM se originan en la parte posterior de la superficie interna del cóndilo femoral externo y se insertan en la parte anteromedial de la meseta tibial mientras que las fibras PL se originan desde esta misma área pero distalmente a las anteriores y llegan a insertarse en la parte posterolateral de la meseta tibial. Debido a los cambios posicionales de la articulación de la rodilla como en la flexión, extensión y rotación, las fibras del LCA presentan diferentes patrones de tensión. En posiciones cercanas a extensión de rodilla, el haz de fibras PL se tensiona así como en las rotaciones internas de tibia mientras que el haz AM se tensa en flexiones de rodilla. Un haz PL deficiente conlleva un aumento de la inestabilidad rotacional de la rodilla junto con un aumento de la 6 translación anterior de la tibia (TAT) en menores ángulos de flexión. Por otro lado un haz AM deficiente conlleva, a mayores ángulos de flexión, una mayor TAT. Lesión de ligamento cruzado anterior El ligamento cruzado anterior puede lesionarse de dos formas: Puede dañarse sin que otras estructuras resulten afectadas. Esto ocurre cuando una fuerza en dirección anterior impacta en la tibia y provocando que se mueva hacia delante con respecto al fémur. Es lo que se le llama mecanismo lesionante del LCA inducido por las botas de esquí, el esquiador tras un salto cae sobre un solo esquí por haber perdido el equilibrio y con el cuerpo inclinado hacia atrás, la cola del esquí es la parte que toca la nieve en primer lugar lo cual hace que el esquí aterrice demasiado rápido y la parte superior

de la bota impulse la diáfisis de la tibia hacia delante provocando un cajón anterior. Tomado de [ CITATION Bon13 \l 9226 ] También puede lesionarse dañando otra estructuras lo cual es muy común en esquiadores inexpertos ya que no tienen la técnica adecuada para realizar las diferentes maniobras, salto o giros, que requiere este deporte, la lesión se da debido a una rotación interna de la rodilla con una tensión excesiva hacia adentro lo cual ocasiona una rotura primero del menisco interno y ligamento interno de la rodilla, lesionándose posteriormente el ligamento cruzado anterior. La lesión severa es la rotura completa del ligamento (III grado) es la causada por un trauma directo o indirecto en la rodilla. La cual presenta dolor, discapacidad, importante presencia de movimientos anormales, posible deformidad, inflamación, hipersensibilidad, hemorragia e inestabilidad.

Epidemiologia Según un estudio realizado en Vermont sobre incidencias de lesiones descubrieron que el 27,8% de las lesiones se ensañaban con la rodilla, Davidson et al en su estudio de 9 años descubrió que el 35% de las lesiones ocurrían en la misma, siendo las mujeres la población que recurre la lesión de ligamento cruzado anterior y deportistas que son novatos en esta actividad deportiva. Etiología Tomada de [ CITATION Bon17 \l 9226 ]

Según las investigaciones las mujeres muestran una tasa de lesión superior a los hombres como es el caso de la lesión del ligamento cruzado anterior. 

La destreza del esquiador, en general el esquiador inexperto posee un riesgo más

elevado de sufrir lesiones que un esquiador diestro, sin embargo los estudios realizados demuestran que los esquiadores inexpertos muestran una tasa mayor de esquinces de poca importancia (primer grado), mientras que los esquiadores con experiencia son el grupo que con mayor frecuencia sufre roturas completas del ligamento cruzado anterior. 

La edad, existe una estrecha relación entre la edad y el riesgo de lesionarse, los

jóvenes esquiadores cuentan con la destreza suficiente para esquiar con rapidez en pistas de cierta dificultad, pero también muestran falta de juicio y son temerarios. Sus huesos son más débiles que los de los adultos de la misma talla y a menudo esquían con fijaciones viejas y en mal estado. Factores intrínsecos: La forma física, las principales causas de las lesiones en el esquí se deben a una falta de preparación física o a una falta de calentamiento previo. El cansancio es una de las variables más difíciles de valorar por lo que respecta a las tasas de lesiones en el esquí. Las lesiones según los estudios aumentan por la tarde probablemente por el cansancio. El esquiador inexperto en su último descenso suele ser incapaz de usar la fuerza muscular de los muslos para mantener el equilibrio, por lo que relaja el cuadriceps aumentando la extensión de las rodillas y la flexión de las caderas, mecanismo típico de lesión para el ligamento cruzado anterior.



El equilibrio muscular, el equilibrio entre la fuerza de la musculatura isquiotibial y

la del cuadriceps puede afectar a la posición de la articulación creando situaciones de peligro para ciertas estructuras. Se especula que puede existir una predisposición a la lesión del ligamento cruzado anterior en esquiadores cuyos isquiotibiales tengan alguna deficiencia ya que dicha musculatura es su agonista. Factores extrínsecos: 

Las botas, las mejoras en la fabricación botas ( material) y diseño de las botas de

esquí han contribuido de forma significativa a la protección del pie, tobillo y parte distal de la tibia provocando así una disminución de las lesiones en dichas áreas anatómicas pero aumentándolas en la rodilla, que suponen alrededor de un 20% de todas las lesiones de este deporte. 

Los esquíes, la longitud del esquí es un factor que contribuye en las lesiones ya que

actúa como palanca que dobla o tuerce la pierna cuando en una caída las fijaciones no se sueltan. 

Las fijaciones, desde el punto de vista de la seguridad del esquiador las fijaciones

son el elemento más importante. La mayoría de las lesiones de rodilla se producen como consecuencia de las cargas que sufre la pierna por parte del esquí en direcciones en las que las fijaciones no responden. 

La calidad de la nieve, también influye en las lesiones, siendo la nieve polvo la más

adecuada para practicar el esquí como aficionado. La nieve dura hace más difícil mantener el equilibrio con lo que aumenta el riesgo de caídas y de sufrir contusiones. La nieve primavera se caracteriza por tener una capa inferior muy dura sobre la que se posa otra

superior de escasa consistencia, en ella durante el giro el esquí puede hundirse en la nieve provocando lesiones en tibia y rodilla.

Prevención de la rotura del ligamento cruzado anterior Realizar entrenamiento neuromuscular y propioceptivo para disminuir la incidencia de lesiones en la rodilla. (Equilibrio en bases inestables, uso de therabands, poleas y resistencias manuales, utilizar el propio peso corporal).

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Usar pistas con el terreno adecuado.



No sobre pasar los límites establecidos de velocidad (22 km/h).



Utilizar el equipamiento adecuado para la talla y el peso de cada deportista.



Realizar la técnica adecuada.

Para establecer un diagnóstico sobre la rotura del LCA se puede implementar un examen físico que consta de 3 tipos de test que evalúan si el LCA se encuentra lesionado o no. El test de Lachman:

El

test

de

cajón

anterior:

El “pivot shift” test:

Tratamiento de la

rotura

del

ligamento cruzado anterior Existe un único tratamiento para la lesión de rotura del ligamento cruzado anterior, la cual es realizar una intervención quirúrgica que se encarga de la reconstrucción del ligamento, donde limita la rotación interna y el valgo y posibilita la flexión y extensión de la rodilla. Una de las técnicas quirúrgicas que se realiza es la reconstrucción con injertos de dos tipos: Autoinjerto: Es el injerto de la misma persona, el cual se toma de la patela o de los isquiotibiales y en algunos casos de los cuadriceps. Aloinjerto: Es el injerto tomado de un cadáver igualmente de la patela, isquiotibiales o cuadriceps, el cual no es tan común ya que tiene un alto índice de generar infecciones.

Preparación física para optimizar el rendimiento.

Después de los procesos de cirugía y post operatorios los trabajos de recuperación de los entrenadores

y preparadores físicos son el proceso final del ciclo de reparación del

ligamento, este proceso toma un tiempo alrededor de 1 año y medio y 2 años para llegar a un rendimiento óptimo

dependiendo de las características de la persona ya que hay

procesos de recuperación toman tiempos muy cortos y otros procesos extensos esto es partiendo del principio de individualización. Los métodos de médicos y fisioterapeutas demoran entre 6 y 7 meses teniendo un equipo interdisciplinar apropiado siendo la base fundamental en este ciclo, ya que son los especialistas en este tipo disciplinas y ciencias (Jordán, 2017) por consiguiente, los preparadores físicos deben realizar el siguiente plan de entrenamiento para llegar al rendimiento óptimo. 1. Preparación física general: ejercicios donde los componentes de entrenamiento deben ser de manera aeróbica caminar, trote continuo, bicicleta (movimientos cíclicos) esté siendo el primer paso en la preparación física, determinado si el ligamento, no recibe cambios negativos y el deportista puede tolerar la carga de entrenamiento de manera favorable. Como segunda parte de esta preparación general ejercicios de componentes anaeróbicos lácticos y lácticos, esta sub-fase ayuda a los deportistas a que puedan recibir estímulos de Sprint ( velocidad de reacción, aceleración, máxima etc.) componentes de fuerza explosiva, polimetría y fortalecimiento con cargas externas; siendo cargas de intensidades más elevadas de los componentes aeróbicos esto es con el fin de esta fase es realizar este tipo de cargas e ir aumentando de manera progresiva esto con el fin de vigilar el proceso de recuperación del deportista.

2. Preparación física especifica: en este tipo de preparación se realizan componentes físicos y técnicos más cercanos a la parte técnica del deporte, en este período el deportista se va acercando las situaciones del deporte y con el fin de llevar el paso a paso de la optimización deportiva, cabe aclarar de que los entrenadores deben realizar entrenamientos acordes a la capacidad del deportista y e ir superando dificultades psicológicas y dificultades que pueden ir haciendo parte del proceso en conclusión no volver a lesionar al deportista. 3. Preparación competitiva: Si el deportista llega a esta fase sin dificultades o superando las mismas, el entrenador debe acercar al deportista a cargas cercanas a los competentes competitivos, esta es la etapa final de la recuperación deportiva con ayuda de los fisioterapeutas el aval de volver a competir y seguir su vida deportiva ya sea de alta competencia o de manera recreativa.

Conclusiones El ligamento cruzado anterior es el ligamento que proporciona la estabilidad de la rodilla, se logra argumentar que este ligamento se puede romper en dos formas una directamente y la otra indirecta, en el esquí se puede presentar por caída y por las malas tecnicas de viraje que se utilizan, lo cual puede tener un mayor índice en los esquiadores inexpertos.

La rotura completa del ligamento cruzado anterior puede disminuirse con algunas técnicas de prevención como la propiosección, ejercicios neuromusculares entre otros, y el único tratamiento posible para esta lesión en la cirugía por medio de injertos propios o de cadáveres. La labor del entrenador debe ir acompaña nada de un equipo multidisciplinar esto con el fin de no volver a recaer en la lesión o en otro tipo de lesiones ya que esta misma, genera al deportista factores psicológicos negativos y hábitos no apropiados a la técnica. El siguiente protocolo de recuperación es una sugerencia de manera general y los entrenadores son los que determinan que carga es la ideal para el deportista. Ya que hay que caracterizar el deportista y en qué etapa desarrollo o de vida deportiva se encuentre el deportista.

BIBLIOGRAFIA.

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a narrative review. Open Access J Sports Med. Toronto, (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5386612/#!po=34.7015)

Canadá.

Quijada García, S. (2016). Revisión bibliográfica sobre lesiones de ligamento cruzado anterior en deporte. Universidad de miguel Hernández (tesis doctoral). España. (file:///C:/Users/Diego%20Cortes/Downloads/QUIJADA%20GARC%C3%8DA, %20SUSANA%20(1).pdf)

Figueroa, D. calvo, R. arellano, S. (2016) Expectativas y aprensiones de los pacientes sometidos a cirugía de reconstrucción de ligamento cruzado anterior de rodilla. Revista chilena de ortopedia y traumatología. Santiago de chile, Chile. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0716454816300158 Roberto, N. (2015). Prevención de lesiones en esquí Prevención de lesiones de esquí. Reviste clinica las conde. Noruega. https://reader.elsevier.com/reader/sd/pii/S0716864012703152? token=C7C2EF2D47F327F426D5DA460EC6BCBDD4A0DC18128AECAE5FE63343 CFD8EC544E9B44CE869FFAEFA1BF277815A3664F Moore Keiht.( 2016) L. Anatomia con orientación clinica octava edicion.. Division of Biomedical Communications, Institute of Medical Science Rehabilitation Sciences Institute, Graduate Department of Dentistry University of Toronto.

Toronto, Canada