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• Daniel Chirinos

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Introducción

La presente investigación del caso, permitirá que a los futuros profesionales del área tengan un amplio conocimiento no solo teóricamente si no también en la práctica, para así ofrecerle una atención de primera al usuario antes, durante su estadía en el centro hospitalario y darle al usuario y familiares ciertos conocimientos para llevar a casa después de su egreso, identificando problemas y necesidades atreves de conocimientos previos de la enfermera, creando asíplanes de atención adecuados que favorezcan su recuperación.

Con los conocimientos adquiridos podemos emplear diversas herramientas para proporcionarle al usuario un ambiente adecuado como: confort, tranquilidad valoraciones y conocimientos previos de dicha patología que presente el usuario, ya que la base siempre será cubrir sus necesidad básicas en la estancia en el centro hospitalario.

Índice

Legrado uterino Es una intervención quirúrgica que consiste en la toma de material endometrial y endocervical para su estudia anatomo – patológico, en los casos en que haya existido metrorragia o hemorragia uterina anormal, pudiendo tener valor, terapéutico aliviando un sangrado funcional copioso o extirpando un pólipo endometrial. Solo se puede realizar por vía vagina ly precisa de anestesia que será administrada conforme lo considere el médico anestesista. Todo material obtenido será enviado para su estudio anatomo – patológico. Se pretende con este procedimiento, limpiar el interior de la cavidad uterina, extrayendo los restos de la gestación anterior puedan quedar. Con ello se favorece una mejor contracción de la fibra uterina y se previenen las hemorragias y las infecciones. Causas Este procedimiento se realiza en la siguiente circunstancia:  Diagnostico y tratamiento de menstruaciones anormales, especialmente en mujeres mayores  Diagnostico y tratamiento de pólipos  Diagnostico de cáncer uterino, fibromas y otros tumores del utero  Tratamiento de endometritis  Poner término un embarazo o extirpa el tejido que queda luego de dar a luz o de un aborto  Hemorragia abundante tras dar a luz La mayoría de las mujeres se recuperan físicamente de forma rápida y pueden volver a su trabajo en pocos días. Algunas mujeres, no obstante, sufren efectos psicológicos después de un aborto ya que estaban ilusionadas consu próxima maternidad. Es normal manchar de forma irregular durante unos días después del legrado.

Riesgos frecuentes

Como procedimiento quirirguico que es, el legrado diagnostico lleva implícitas, tanto por la propia técnica como por la propia técnica como por la situación vital de cada paciente, una serie de complicaciones comunes y potencialmente serias que podrían requerir tratamientos complementarios tantos comunes como quirúrgicos. Las complicaciones de la intervención quirúrgica por orden de frecuencia puede ser:  Infecciones con posible evaluación febril (urinarias, endometritis, salpingitis…)  Hemorragias con posibles necesidades de transfusión (intra y postoperatoria  Perforación de útero ( sobre todo en úteros atróficos o patología maligna)

Sintomatología:       

Hemorragias Metrorragia Dolor abdominal Febrícula Aborto incompleto Debilidad hipotencion

Objetivo general

Usuaria ubicada en la Unidad Clínicade obstetricia del hospital Luis Salazar Domínguez (IVSS), Guarenas, observando las alteraciones del estado de salud de la usuaria, de tal forma que se realice un plan de cuidados, con el fin de proporcionar mejorías, incrementar la labor comunicativa e informativa aplicando el proceso de atención de enfermería. Objetivos específicos A. B. C. D. E. F.

Seleccionar un usuario Valor al usuario por medio de la entrevista Valor al usuario por medio de examen físico Analizar datos obtenidos Identificar los problemas del usuario Realizar un plan de cuidados de enfermería para mantener, sustentar y mejorar el estado que se encuentre el usuario G. Manifestar el plan de cuidados de enfermaría realizado para el usuario H. Evaluar si hubo respuesta positivas o negativas por parte del usuario debido al plan de cuidados realizado observando si se cumplieron todos los objetivos Resumen del caso Se trata de usuario femenina de 20 años de edad, procedente de Guarenas sector oropesa,quien acude a admisión de parto por presentar abundante sangrado vaginaly dolor abdominal, luego de ser valorada por el medico de guardia realizando eco transvaginal y examens correspondientes se decide su ingreso con diagnostico medico de aborto espontaneo de 16 se mas de gestación, la cual la usuaria refiere que tenia periodos irregulares. Se decide su ingreso al area de preparto para realizar tratamiento medico y legrado uterino. Se realiza procedimiento quirúrgico con éxito extrayendo todos los resto de la mucosa del útero, fue llevada al área de obstetricia para su recuperación y cuidados propios del personal de enfermería.

Historia Clínica

Datos de identificación: Lugar fecha de nacimiento: Guarenas 4/5/88 Sexo: femenino Edad: 24 Edo Civil: soltera Dirección: oropesa bloque # 12 apto 12-34 (Guarenas) Teléfono: 0426-311-54-59 Tipo de vivienda: apartamento Datos relacionados con el ingreso: Fecha de ingreso: 22/01/13 Motivo de consulta: La paciente vino por que tenía descontrol menstrual, dolores, sangra miento, y se sentía debil. Ubicación de servicio/especialidad: en el área de obstetricia N°de hab: (1) sala N°de cama: 8 Piso: PB Medico tratante: DrLuis Salazar Domínguez (Médico Internista) Antecedentes personales: Enfermedades de la infancia: niega Tabaquismo: niega Alcohol: en ocasiones Cafeinico: si

Antecedentes familiares: Madre: presenta problemas de hipertensión Padre: fallecido de IM (infarto) a los 50 años Abuelos: antecedentes desconocidos Hermanos: no tiene hermanos Hijos: (2) y 1 perdida Valoración por sistemas/ Aparatos: Aspecto general: condiciones regulares Constantes vitales: Temperatura: 40 C° oral Pulso: 83 x´ Respiración: 29 x´ Presión Arterial: 90/40mmg Datos subjetivos: La usuaria nos indica que siente cefalea, dolor abdominal, debilidad, tristeza y preocupación por desconocer de su problema patológico. Tipología de los patrones funcionales ( Marjory Gordon) El sistema de valoración diseñado por Marjory Gordon en los años 70 cumple todos los requisitos necesarios para la realización de una valoración enfermera eficaz, por lo que constituye una herramienta útil para la valoración con cualquier modelo disciplinar enfermero. Define 11 patrones patrones de actuación relevantes para la salud de las personas, las familias y las comunidades. Se trata de configuraciones de comportamientos, más o menos comunes a todas las personas, que contribuyen a su salud, calidad de vida y al logro de su potencial humano

Patrones funcionales Conocimiento y manejo de la salud: no tiene conocimiento de su estado Nutrición y metabolismo: dieta completa 3 veces al dia Uso de sal: poca Método de cocinar de preferencia: a la plancha Consumo de te o café: si Cantidad: 1 vez al dia Ingiere suplementos vitamínicos: no Ha tenido pérdida de peso o ganancia de apetito: no Nauseas: no Dentadura: no Cantidad de líquidos ingeridos: abundante Patrón de eliminación: Problemas para evacuar: si evacuaciones liquidas Frecuencia de evacuación: 2dia Eliminación vesical: Problemas para orina: no Frecuencia de emisión: muchas por hidratación Eliminación por piel: no alega Actividad y ejercicio. Actividades diarias: no Ejercicios. No

Patrón descanso y sueño: Problemas para dormir. Si Cuantas horas duerme: 2 horas Se despierta frecuentemente y porque: si, por presentar angustia por la pérdida del feto. Tiene frecuentes pesadillas: no Hábitos para dormir: no Ayuda para dormir: no Protón cognoscitivo/ percepción sensorial: Conoce el proceso de su enfermedad: no Conoce la terapéutica para su enfermedad. No Tiene problema en audición: no Tiene problemas de visión: no Otro déficit sensorial: olfato, gusto y tacto. No alega Sexualidad y reproducción: N° hijos: 2

hembras: 1

varones: 1

Problemas sexuales después de la enfermedad: no Hijos vivos: 2

hijos muertos: ninguno

Abortos: 1 Métodos anticonceptivos: no Adaptación/ tolerancia al estrés: Como se siente en el hospital: incomoda por el calor, y bien con el trato de enfermeras y pacientes. Cambia de estado emocional frecuentemente: si Porque: por la pérdida del feto

Que hace cuando esta disgustada: enfrenta el problema hablando Se siente tenso frecuentemente: si Tomas vacaciones anuales: si

Patrón de autoestima: Como se percibe: deprimida y agitada Ha experimentado algún cambio vital en su manera de ser desde su enfermedad: si Que lo ayuda cuando siente que cambia su estado emocional: sus hijos Valores y creencias: Religión: católica Es importante la religión n su vida: si Su enfermedad en su actividad religiosa: no Que tratamiento interfiere en su práctica religiosa: ninguna Examen físico: Cabeza: Forma: redonda

Tamaño: normal

Cabello y cuero cabelludo: cabello fuerte cuero cabelludo normal Deformaciones: no hay Nivel de conciencia: buenas Cara y cuello: Forma: redonda

Simetría: normal

Expresión: cansancio Lesiones: no hay

Color: morena

Ojos Color: negro

Humedad: normal

Parpados: normales Conjuntivas: no presente Pupilas: dilatadas

Lentes: no

Agudeza visual: muy buena Oídos Forma: pequeña

Simetría: normal

Deformidad: no hay

Secreciones: poco

Agudeza auditiva: bien Aparato para oír: no Implantación: no Nariz: Forma: pequeña

Simetría: normal

Tamaño: normal Posición del tabique: normal Color de mucosa nasal: normal Loror en los senos y frontal y maxilar: no manifiesta Aleto nasal: no Presencia de sondas tubos entre otros: no Boca: Forma de labios: bien

tamaño: normal

Dentadura: completa Lengua: poco reseca

Garganta: normal

Mucosa oral: no Lengua: buena lengua con coloración normal Tórax antero-posterior Pulmonar: Expansión toraxica: pequeño

Tos: no

Simetría: normal Auscultación ritmos normales: si Ruidos anormales: no presentes Frecuencia respiratoria: 29x´ Tráquea: normal Espalda: normal Dolor: no manifiesta Cardiovascular: Frecuencia cardiaca: 90/40mmhg Pulso: 72x´ Ruidos cardiacos: no Presión arterial: 90/40mmhg Mamas Tamaño: grandes por contener leche materna

Formas: redondas

Simetría: normal

Dolor: no

Consistencia: dura

Sensibilidad: si

Tono: oscuro Lesiones: no

Secreción: no

Abdomen: Forma: plana

Tamaño: pequeño

Simetría: normal

Dolor: si alega

Características de la piel: Blanda Presencia de masa: no alega Lesiones: no alega

sensibilidad: no

Percusión: Auscultaciones de ruidos Hidro – aéreos o intestinales: normales Observación: dolor abdominal a palpación por motivo del legrado uterino Genito – urinario Aspectos general de los genitales: normales

sexo: femenino

Secreciones: no Presencia de sonda: no Dolor: no Miembros superiores: Simetría: si

Dolor: no

Tono muscular: normal Edema: no

Lesiones: no

Pulsos periféricos: si Movilidad: normal Función. Normal Fuerza: poca

sensibilidad: normal

Musculo – esquelético: Nivel de actividad: baja Columna: normal Coordinación y movimientos: bien Sensibilidad: normal Reflejos: bien Miembros inferiores: Simetría: si

tono muscular: normal

Dolor: no

Edema: no

Función: normal Movilidad: normal

sensibilidad: normal

Coordinación y marcha: buena Fuerza muscular: poca Teorizante Virginia Henderson Para Henderson la enfermería es una profesión independiente cuya función principales ayudar, pero esa labor no la hace en solitario si no formando parte del equipo sanitario. Es una profesión que precisa y posee conocimientos biológicos en ciencias sociales, la enfermera también sabe hacer frente a las nuevas necesidades de la salud publica y sabe evaluar las necesidades humanas. Ella se guiaba por las 14 necesidades básicas del ser humano. Henderson nos dice que la salud, es la capacidad del individuo de realizar por si solo y sin ayuda las 14 necesidades básicas, la salud es el Maximino nivel de independencia teniendo la mejor calidad de vida.  Nos basamos en la teoría de Virginia Henderson ya que nos hace comprender las necesidades del ser humano y pueda ayudarle a solucionarlas y a llevar a su vida de forma tan normal y productiva

como sea posible aun durante su enfermedad, guiándonos por las 14 necesidades que son comunes en todas las personas, enfermas o sanas. Las primeras 9 se refiere al plano fisiológico, la decima y decimocuarta son aspectos psicológicos de la comunicación y el aprendizaje, la undécima la necesidad esta en el plano normal y espiritual, la o decima y decimotercera están orientadas sociológicamente al plano ocupacional y recreativo. Están son las 14 necesidades básicas regidas por Virginia Henderson y con el cual se rigió este caso: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Oxigenación Nutrición e hidratación Eliminación de los productos de desechos del organismo Moverse y mantener una postura adecuada Sueño y descanso Vestirse y desvestirse. Usar prendas de vestir adecuadas Termorregulación ser capaz de mantener el calor corporal modificando las prendas de vestir y el entorno 8. Mantener la higiene personal 9. Evitar los peligros del entorno y evitar dañar a los demás 10. Comunicarse con otras personas siendo capaz de expresar emociones, necesidades, miedos u opiniones 11. Vivir según sus valores y creencias 12. Trabajar y sentirse realizado 13. Participar en actividades recreativas 14. Aprender, descubrir y satisfacer las necesidades

Exámenes de laboratorios:

Laboratorio Hemoglobina completa Hematocrito Creatina Triglicéridos Urea Pt Glicemia

11.0 gd/l 30.9 1.4 mg/dl 200 mh/dl 21 hm/dl 6,1 g/l 100 mm/hg

Orina y heces Aspecto Color Proteínas Densidad Heces

Turbio Amarillo Negativas 1.021 pH 6 Liquidas VDRL Y HIV

VDRL HIV

NO REACTIVO NO REACTIVO

Dx. Medico: Sexi ovular – aborto espontaneo Ordenes médicas:      

Ampicilina: 1 gr E/V Cd /6 Hras Solución de ringer 500 cc E/V Buscapina simple E/V SOS dolor Dieta completa Vigilar sangra miento C/T Control de s/v

Proceso de Atención de Enfermería: Diagnostico de Enfermería:

1. Alteración del patrón psicológico relacionado a perdida del feto, manifestado por llanto 2. Alteración del patrón sueño, relacionado a insomnio, manifestado por angustia 3. Alteración del patrón de eliminación, relacionado a evacuación liquida, manifestado por ingesta de alimento.

objetivo

Acciones de enfermería

Razonamiento científico

Evaluación

1.Lograr que la 1.Comunicación usuaria pueda terapéutica mediante mejorar su estado orientación psicológico en un lapso de 30min

1.Le da a la usuaria 1.En el lapso de seguridad y 30min gracias a las confianza acciones de enfermería se pudo lograr restablecer el estado psicológico de la usuaria

2.mediante las acciones de enfermería lograr disminuir el insomnio en un lapso de 4 hrs

2. ayudara a relajar a la usuaria, y a favorecer el sueño mediante la lectura

2.orientacion de uso de lectura (periódico, revista)

2.en el lapso de 4hrs gracias a las acciones de enfermería la usuariamejoro su patrón del sueño

3. Lograr que en un lapso de 15min la usuaria mejorara su patrón de eliminación

3.abordaje periférico para administración de hidratación (solución 09%)

3.ayudara a que la usuaria no se deshidrate debido a la fuerte pérdida de liquido atreves de la eliminación intestinal (liquida)

3.en el lapso esperado se logro que la usuaria mejorar su ritmo de eliminación intestinal

Conclusión Cola representación de este caso clínico podemos comprobar que se pueden cumplir todos los objetivos a tratar, se ah podido comprobar que el plan del profesional de enfermería siguiendo todas la pautas prevista o trazadas, pueden ser de gran utilidad para el enfoque de dar un mejor y eficaz servicio al usuario en situaciones complicadas, para poder asi ofrecerle la mayor atención, comodidad y estabilidad hacia el usuario y en una forma de que se sienta en paz y seguro a pesar de su condición, en manos del profesional de enfermería, sin preocupaciones de las actividades a seguir en la realización del presente caso clínico. Las metas esperadas, fueron adquirir conocimientos sobre el legrado uterino, llegando a la meta final de la realización de los objetivos propuesto, asi también como los planes de cuidados hacia el usuario, ya que tuvo muy buena disposición y gracias a esto pudimos brindarles las mejores medidas de atención del profesional de enfermería.

Bibliografía

http://www.clinicafemenina.com.mx/articles/view/9/legrado-uterino-clinicafemenina http://www.doctoralia.es/pruebamedica/legrado+uterino-1425 http://blogs.monografias.com/temas-de-hoy/2011/05/17/preguntasfrecuentes-sobre-el-legrado-uterino/ http://es.scribd.com/doc/8465975/Diagnosticos-de-Enfermeria-Nanda-LibroCompleto