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• David Lopez

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reconocido en el sistema nacional de ciencia y tecnología como grupo B o consolidado, según la clasificación de

economía de la salud en Colombia, la cual fue financiada por la Universidad de Antioquia (Comité para el Desarrollo de la Investigación –CODI–). Los resultados de la investigación han sido ampliados y actualizados, así como nutridos con la experiencia

grupos realizada por Conciencias para

docente en el área, para ofrecer un contenido que motive el estudio y aplicación de la

el período 2005 a 2007. Buscamos,

economía al campo de la salud y se conozcan los avances y retos para el caso colom-

siguiendo los criterios universitarios

biano. El libro presenta un marco conceptual de la economía de la salud a partir de los

de excelencia, ética y responsabilidad

aspectos teóricos fundamentales de la economía y de las particularidades que presen-

social, contribuir al desarrollo de la economía de la salud como área

ta la salud desde el punto de vista económico. La obra está organizada de tal manera

académica, así como al estudio

que los iniciados en el área económica puedan acceder a los conceptos básicos de

y mejoramiento de los sistemas

esta disciplina, pero también para que los economistas que vayan a estudiar la salud

y servicios de salud.

puedan sensibilizarse con el tema. Las ilustraciones gráficas y los ejemplos tomados

Las actividades del grupo

de la vida real son muy útiles para facilitar el aprendizaje a todos los profesionales y

se concentran en tres líneas de

estudiantes. El libro presenta los ocho temas o contenidos de la economía de la salud

investigación: organización industrial y regulación; empleo, seguridad social

que han sido aceptados en la comunidad académica mundial a partir de la propuesta

y reforma, y evaluación económica

del economista de la salud Alan Williams: definiciones de salud, determinantes de la

de programas y servicios de salud.

salud, demanda, oferta, equilibrio de mercado, evaluación económica, monitoreo y

El grupo cuenta con un medio de

evaluación. Estos temas son tratados en el libro en tres formas: primero, se presentan

difusión, el Observatorio de la Seguri-

unos conceptos básicos y se dan referencias sobre los principales trabajos o autores

dad Social, en el cual se presentan en forma periódica los avances y resultados de sus investigaciones y análisis.

Jairo Humberto Restrepo Zea

Introducción a la Economía de la Salud en Colombia Jairo Humberto Restrepo Zea Editor académico

y trabajos que sobre cada tema se han realizado en Colombia entre 1980 y 2007, y tercero, se concluye con un análisis sobre lo que hemos aprendido y lo que nos falta colombiano y el desarrollo académico de la economía de la salud.

Economista y magíster en políticas públicas. Coordinador del Grupo de Economía de la Salud, Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad de Antioquia. Profesor e investigador de la misma Facultad.

Sara Atehortúa Becerra Economista. Pasantía en investigación y asistente de investigación del Grupo de Economía de la Salud, Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad de Antioquia.

Sandra Rodríguez Acosta

que dieron lugar a los mismos; segundo, se elabora un inventario de las publicaciones

por aprender sobre cada tema según la evolución del sistema de salud http://economia.udea.edu.co/ges

Introducción a la Economía de la Salud en Colombia

Somos un grupo de investigación

En este libro se presentan los resultados de la investigación Estado del arte de la

Economista y magíster en Economía. Profesora e investigadora del Instituto de Estudios Económicos del Caribe, Universidad del Norte.

Jairo Humberto Restrepo Zea Editor académico

Presentación del GES

UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA

Centro de Investigaciones y Consultorías Facultad de Ciencias Económicas

Introducción a la Economía de la Salud en Colombia

Introducción a la Economía de la Salud en Colombia Jairo Humberto Restrepo Zea —editor académico—

© Jairo Humberto Restrepo Zea © Sara Catalina Atehortúa Becerra © Sandra Rodríguez Acosta © Centro de Investigaciones y Consultorías ISBN: 978-958-714-193-1

Primera edición: septiembre 2008 Diseño de cubierta: Saúl Álvarez Lara Diagramación, impresión y terminación: Imprenta Universidad de Antioquia Corrección de tex tos: María Luisa Valencia

Impreso y hecho en Colombia / Printed and made in Colombia Prohibida la reproducción total o parcial, por cualquier medio o con cualquier propósito, sin la autorización escrita de los autores.

Centro de Investigaciones y Consultorías. Facultad de Ciencias Económicas. Universidad de Antioquia Teléfono (574) 219 58 40. Telefa x (574) 219 58 40 Correo electrónico: [email protected] Apartado 1226. Medellín, Colombia

Veróquina, mi linda y gran mujer; Mariana, Santiago y Ricardo, hijos adorados; familia y amigos: Ahora saben por qué no he estado muchas veces para ustedes. Cuento siempre con su apoyo y comprensión. Profesionales de la salud, la economía y otras ciencias; directivos y empleados del sector salud: esta obra se debe a las enseñanzas y las inquietudes que ustedes me han dado. Espero seguir aprendiendo y que a través de la letra y el análisis pueda hacer aportes para comprender y mejorar la realidad de nuestro sistema de salud. Estimados alumnos: a ustedes les debo las ganas de enseñar y escribir. Mantengan el ánimo y la dedicación; es posible cambiar el mundo Jairo Humberto

Contenido Prólogo Introducción Capítulo 1 Introducción a la Economía de la Salud 1. Objeto y alcance de la ciencia económica: elementos básicos de la microeconomía 1.1 El objeto de la economía: principales conceptos 1.2 Supuestos básicos del modelo de competencia perfecta 1.3 Características de la demanda o teoría sobre el comportamiento del consumidor 1.4 Características de la oferta o teoría sobre el comportamiento del productor 1.5 Los resultados del modelo de competencia: el equilibrio de mercado 1.6 Desviaciones del modelo estándar: los fallos del mercado 1.7 Funciones económicas de los gobiernos: La intervención del Estado 1.8 Los fallos del Estado: los problemas de la intervención 2. La relación entre economía y salud 2.1 La salud como componente del bienestar 2.2 Características económicas de los servicios y el seguro de salud 3. Definición de la economía de la salud 3.1 Los trabajos pioneros de Mushkin y Arrow 3.2 Consideraciones sobre el futuro de la Economía de la Salud 3.3 Utilidad de la Economía de la Salud: ilustraciones Resumen del capítulo Preguntas y problemas Bibliografía Capítulo 2 Los principales temas de estudio de la Economía de la Salud 1. ¿Qué es la salud y cuál es su valor? 2. ¿Qué influye en la salud, además de la atención médica?

xv xix 1 2 3 9 10 14 17 18 27 29 31 35 39 48 48 49 50 53 56 59 61 61 64 65

CIE Centro de Investigaciones Económicas x

3. Demanda de servicios de salud 3.1 Demanda inducida por la oferta 3.2 Riesgo moral 3.3 Demanda de seguros de salud 4. La oferta de servicios de salud 4.1 La función de la producción de servicios de salud 4.2 Costos de los hospitales 4.3 Sustitución de insumos 4.4 Mercado de insumos 4.5 Remuneración e incentivos 5. Evaluación microeconómica de los tratamientos 6. Análisis de mercado 6.1 Mercados competitivos 7. Planeación de presupuesto y mecanismos de monitoreo 8. Evaluación del sistema como un todo Resumen del capítulo Bibliografía Capítulo 3 El desarrollo académico de la Economía de la Salud en Colombia 1. Economía de la Salud y reforma: recuento histórico 1.1 Los inicios de la Economía de la Salud en la época de la reforma 1.2 Etapa de consolidación: la Asociación Colombiana de Economía de la Salud 2. La Economía de la Salud en el marco del sistema nacional de ciencia y tecnología 2.1 Recursos financieros y el programa de ciencia y tecnología de la salud 2.2 Recursos humanos 3. Producción científica en Economía de la Salud, 1980-2007 3.1 Libros y capítulos de libro 3.2 Artículos internacionales 3.3 Artículos nacionales 4.4 Trabajos de grado de economía 4.5 Investigaciones Resumen del capítulo Bibliografía Capítulo 4 ¿Qué hemos aprendido y qué hemos de aprender sobre Economía de la Salud en Colombia?

66 69 71 72 74 75 76 77 78 79 80 87 87 92 93 95 98 103 104 104 108 113 113 115 118 120 120 123 128 130 133 135

153

Contenido xi

1. Características económicas del sistema de salud colombiano 1.1 Diseño general 2. Los temas de la economía de la salud en Colombia 2.1 Estado de salud 2.1.1 Medidas y evolución del estado de salud de la población colombiana 2.1.2 Determinantes del estado de salud 2.1.3 Salud y crecimiento económico 2.1.4 Valores sociales y aspectos de equidad 2.1.5 Estado de salud y conducta 2.2 Demanda: cobertura del seguro y acceso a los servicios de salud 2.2.1 La cobertura del seguro de salud 2.2.2 Acceso y barreras al acceso: la eficacia del seguro 2.3 Oferta del seguro y servicios de salud 2.3.1 La industria de las EPS 2.3.2 La industria de las IPS 2.3.3 Integración y contratación entre EPS-IPS 2.4 Mercados y regulación 2.4.1 Evaluación de la regulación 2.4.2 Problemas del seguro de salud: selección sesgada 2.4.3 Comercio de servicios de salud 2.4.4 Oferta y demanda de recursos humanos 2.4.5 Inflación en salud 2.5 Financiamiento y gasto 2.5.1 Cuentas nacionales de salud 2.5.2 Equilibrio financiero del sistema de seguridad social en salud 2.5.3 Aspectos micro del financiamiento 2.6 Evaluación económica 3. Lo que hemos aprendido y lo que hemos de aprender 3.1 Aproximaciones al estado de salud: se han dado unos pasos iniciales… pero falta camino por recorrer 3.2 El seguro de salud: mucho que hemos aprendido… cuánto más por aprender y hacer 3.3 Acceso o demanda: falta conocimiento y comprensión 3.4 Algo sabemos sobre las industrias o los mercados de salud 3.5 Sobre financiamiento y gasto: ¿Cómo hacer explícito el racionamiento? 3.6 Evaluación económica: se ha avanzado aunque todo esté por hacer Bibliografía Índice analítico

156 157 165 166 166 170 175 177 179 180 181 186 194 194 199 205 208 209 215 219 221 225 227 227 229 233 234 236 239 240 242 244 246 247 256 263

CIE Centro de Investigaciones Económicas xii

Anexos Anexos

136

Anexo 3-1. Colombia: oferta de estudios de posgrado en Economía de la Salud y afines, 2007

136

Anexo 3-2. Colombia: autores con publicaciones en Economía de la Salud, 1980-2007

137

Anexo 3-3. Colombia: Artículos nacionales de Economía de la Salud, 1980-2007

138

Anexo 3-4. Colombia: Trabajos de grado en Economía de la Salud, 1980-2007

147

Anexo 4-1. Economía de la salud en Colombia: Principales estudios publicados sobre estado de salud

248

Anexo 4-2. Economía de la salud en Colombia: Principales estudios publicados sobre equidad en salud

251

Anexo 4-3. Economía de la salud en Colombia: Principales estudios de costo efectividad publicados

254

Ilustración Ilustración 1.1 La Frontera de Posibilidades de Producción –FPP–

6

Ilustración 1-2 La tragedia de los bienes comunales: el caso de la vía pública

22

Ilustración 1-3 Racionalidad individual y racionalidad colectiva: el caso del puente peatonal

26

Ilustración 1-4 La incertidumbre y el gasto en salud

42

Ilustración 4-1 Cobertura del seguro de salud en Colombia, 1994–2006

186

Ilustración 4-2 La medición del acceso a los servicios de salud a través de las Encuestas de Calidad de Vida

191

Ilustración 4-3 Estructura de la oferta de EPS

198

Ilustración 4-4 Equilibrio financiero del régimen contributivo de salud en Colombia

231

Gráfico Gráfico 1-1 Racionamiento y racionalización: decisiones difíciles en tratamientos médicos

8

Contenido xiii

Gráfico 1-2. La curva de demanda

12

Gráfico 1-3. Función de producción

15

Gráfico 1-4. Curvas de costos de un productor y curva de oferta

16

Gráfico 1-5. Equilibrio competitivo

18

Gráfico 1-6. Bienes públicos y bienes privados

21

Gráfico 3-1. Evolución histórica del trabajo en Economía de la Salud en Colombia

112

Grafico 3-2. Colombia: artículos nacionales en Economía de la Salud, 1980-2007

124

Gráfico 3-3. Artículos nacionales en Economía de la Salud según campos de aplicación, 1980-2007

128

Gráfico 4-2. Colombia: Índice de precios al consumidor general y por grupos de bienes, 1994 y 2005

226

Gráfico 4-3. Saldo de compensación y pago de otros eventos y tutelas, 1997–2007 ($ millones constantes)

232

Cuadro Cuadro 1-1. Tipos de bienes según la elasticidad de la demanda: algunos ejemplos

13

Cuadro 1-2. Modalidades de producción y financiamiento de bienes y servicios

28

Cuadro 1-3. Estadísticas sanitarias de varios países: algunos indicadores comparados con Colombia (2006)

34

Cuadro 1-4. Acciones para invertir en salud en pro del desarrollo económico

39

Cuadro 2-1. Características de la evaluación económica en salud

83

Cuadro 2-2. Instrumentos de regulación en los mercados de salud

90

Cuadro 2-3. Iniciativas de la OMS que marcan la diferencia en el siglo xxi

95

Cuadro 2-4. Temas de estudio de la Economía de la Salud, principales autores y trabajos iniciales

96

Cuadro 3-1. Colombia: oferta de grupos y líneas de investigación en Economía de la Salud y áreas afines

117

Cuadro 3-2. Colombia: libros y capítulos de libro sobre Economía de la Salud, 1980-2007

121

Cuadro 3-3. Colombia: publicaciones internacionales en Economía de la Salud, 1980-2007

122

Cuadro 3-4. Artículos sobre Economía de la Salud en Colombia por publicación, 1980-2007

125

Cuadro 3-5. Número de trabajos de grado en Economía de la Salud, 1980-2007

129

Cuadro 3-6. Trabajos de grado en Economía de la Salud según campos de aplicación, 1980-2007

130

Cuadro 3-7. Centros de investigación con proyectos en Economía de la Salud, 1993-2006

131

Cuadro 3-8. Clasificación temática de las investigaciones en Economía de la Salud, 1995-2006

132

Cuadro 4-1. Estado de salud percibido y presencia de enfermedad crónica en la población colombiana, 2003

169

Cuadro 4-2. Colombia: cobertura del seguro de salud según encuestas e informes oficiales

187

Cuadro 4-3. Colombia: razones para no utilizar los servicios de salud 1997, 2003

193

Cuadro 4-4. Estructura de la oferta de EPS para seis departamentos de Colombia, 2004–2006

199

Cuadro 4-5. Colombia: Índice de autonomía e independencia del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud y la Comisión de Regulación en Salud

214

Esquema Esquema 1-2. Análisis económico de los servicios de salud

47

Esquema 2-1. Principales campos de aplicación en Economía de la Salud

63

Esquema 4-1. Colombia: Régimen contributivo de la seguridad social en salud (agentes, recursos y servicios)

161

Esquema 4-2. Los dominios del acceso a los servicios de salud

192

Prólogo La salud es uno de los bienes más preciados de la sociedad. No en vano la sabiduría popular lo ubica, al lado de otros dos (dinero y amor), como uno de los pilares de la calidad de vida, pues, según el famoso vals de Roberto Sciamarella, con estas tres cosas “uno vive libre de preocupación”. Y tan importante es la salud que al momento de perderla hacemos hasta lo imposible por recuperarla, pues, como también lo dice la sabiduría popular, “la salud no tiene precio”. De ahí que los servicios de recuperación de la salud sean un componente tan importante del imaginario colectivo, y se tenga por consenso general la idea de que no están condicionados a la capacidad de pago del individuo. En reflejo de este valor socialmente aceptado, la Constitución colombiana reconoce la atención en salud como un derecho prestacional, sujeto a la disponibilidad de los recursos, y en algunos casos como un derecho fundamental, independiente de dicha disponibilidad. Esta diferencia, en nada trivial, genera una gran expectativa entre los miembros de la sociedad: que el Estado brindará atención sin restricciones para satisfacer las necesidades en materia de salud en el ámbito individual, y especialmente aquellas relacionadas con la recuperación de la salud perdida por enfermedad o trauma. Pese a lo deseable que pueda ser acceder a los servicios de salud sin restricción alguna, particularmente en situaciones limítrofes de vida o muerte, hay una realidad inescapable que toda sociedad enfrenta a la hora de hacer realidad este deseo: los recursos con que cuenta no son infinitos. Esto implica, ni más ni menos, que tendrá que haber racionamiento y que algunos quedarán por fuera o no recibirán todo lo que esperan. El dilema ético de fondo que plantea esta realidad, de la que nadie quiere oír hablar, se puede resumir en dos líneas: primero, quién, cuándo y en qué condiciones quedará por fuera en el proceso de racionamiento; y segundo, qué actor está revestido de la legitimidad necesaria para tomar estas decisiones trágicas. La pregunta no es, pues, si hay que racionar o no, sino cómo. Pero por trágicas que sean estas decisiones, es preferible para

Ramón Abel Castaño Yepes xvi

una sociedad enfrentarlas con transparencia que ignorarlas creyendo que todo está resuelto. Cuando esto último ocurre, los que típicamente quedan por fuera son los más vulnerables, los que tienen menos herramientas para defender sus derechos, los menos visibles, y los más pobres. En medio de semejante problema ético, aparece una disciplina del conocimiento que aporta herramientas analíticas robustas para proponer soluciones de política: la economía de la salud. Derivada del tronco común de la economía, esta rama del conocimiento ofrece al sector de la salud abordajes alternativos a los que han predominado durante décadas. Pero quizá el aporte más significativo al análisis sea el reconocer como punto de partida la realidad de una restricción presupuestal con la cual se busca satisfacer el objetivo de maximizar la salud de la sociedad. Puede parecer intrascendente, pero una diferencia clara en el abordaje económico del problema de asignación de los recursos para la salud es el reconocer que son escasos, lo que obliga a asignarlos de tal manera que el beneficio marginal del último peso asignado sea igual a su costo marginal. Y este problema de asignación es igual, visto desde cualquier ideología; quizá la diferencia radica en cómo cada ideología concede más valor a unos beneficios que a otros. Pero en última instancia toda sociedad, en el amplio espectro que va desde aquellas visiones en las que predomina el mercado hasta aquellas en las que el Estado centraliza la asignación de recursos, termina por abordar este problema con las herramientas de la economía. El trabajo que nos presentan Jairo Humberto Restrepo y su equipo es un paso en el sentido correcto por cuanto contribuye a que el público general no economista se aproxime a la lógica económica de la asignación de recursos escasos. La forma sencilla como este libro explica conceptos complejos contribuye a que muchas personas de otras disciplinas aclaren las falsas percepciones que repetidamente se le atribuyen a la economía. Al menos tres de estas ideas erróneas merecen especial atención: La primera es que la economía sólo busca el lucro. A lo largo de todo el libro es claro para el lector que el fin de esta disciplina es la asignación de los recursos de tal manera que se cumpla lo mejor posible con el objetivo de un sistema de salud. Cuando se habla de externalidades y bienes públicos, de equidad en el acceso y en el estado de salud, e incluso del fin de lucro de las empresas que participan en este mercado, claramente lo que se plantea en el libro es cómo cada uno de estos temas contribuye a

Prólogo xvii

hacer más eficiente la asignación de los recursos disponibles, entendiendo esto como la posibilidad de que con dichos recursos se logre de la mejor manera posible el objetivo del sistema de salud. La segunda percepción errada que el libro contribuye a desmitificar es el falso dilema entre mercado y Estado, al mostrar con claridad que dicho dilema no se resuelve en uno de los dos extremos: mercado o Estado, sino con una combinación de ambos. De hecho, se plantean situaciones en las que claramente hay un rol para el Estado y otras en las que el mercado contribuye de mejor manera a maximizar el objetivo del sistema. Este trabajo ciertamente hace aportes para caracterizar mejor esa zona gris en la que se entrecruzan ambos entes, y así permite avanzar en una definición más clara sobre qué tanto de mercado es posible y qué tanto de Estado es necesario. La tercera percepción ha sido una barrera persistente en el diálogo entre economistas y no economistas sobre las políticas en salud: como la salud y la vida no tienen precio, entonces la economía no tiene nada qué hacer en este campo. Y es en este punto en el que argumento medular del libro contribuye de manera muy bien sustentada a aclarar esta concepción, pues aunque aquello sea cierto, la sociedad sí enfrenta una restricción presupuestal para satisfacer ese deseo, de tal manera que el “precio” que se paga por la salud y la vida no es otra cosa que el costo de oportunidad de asignar los recursos en una alternativa y no en otra. Más aún, en la medida en que los costos de lo que la medicina puede hacer por los pacientes crecen mucho más rápido que los recursos con los que la sociedad puede pagar por tales servicios, se hará cada vez más necesaria la economía de la salud (Fuchs, 2000). Ya en lo concerniente a asuntos más cotidianos del sistema de salud colombiano, el libro hace una gran contribución al llevar a cabo un análisis exhaustivo de los trabajos de investigación que se han publicado sobre la reforma en Colombia y sobre otros aspectos, predominantemente en la disciplina de la economía de la salud. Aunque reconocen los autores que buena parte de los trabajos se han hecho a modo de consultoría y no son de dominio público, es destacable el número de publicaciones y trabajos de grado que se ocupan de estos temas, y su franco crecimiento en años recientes. Esto le da a la comunidad académica una clara señal de que el tema atrae cada vez más investigadores calificados y que se aumenta la probabilidad de que se generen contribuciones trascendentales a la solución de los problemas del sector.

Ramón Abel Castaño Yepes xviii

En última instancia, la gran contribución de este libro, más allá del valor que tiene para la comunidad académica de la economía de la salud en Colombia y la región, es la de familiarizar otras disciplinas con la forma de pensar del economista. Retomando a Fuchs (2000), dado que los temas, preguntas de investigación y métodos de otras ciencias, como la sociología, la antropología, la ciencia política y la medicina, son muy diferentes entre sí, al menos se puede aspirar a un ejercicio multidisciplinario en el que los problemas sean analizados desde diferentes perspectivas. Este análisis multidisciplinario lo compara Fuchs con el uso de los diversos mapas de un mismo país: un mapa de montañas, uno de carreteras, uno de ríos, etc.; cada mapa es usado para conocer aspectos diferentes de la realidad, según la pregunta que uno se haga. Es de esperarse que este libro logre una acogida amplia en la comunidad académica de la economía de la salud en Colombia y el hemisferio, pero también en las otras ramas de estudio. Y desde ya, es preciso reconocer el esfuerzo de los autores en divulgar el conocimiento y las herramientas de esta rama de la economía, y el liderazgo que han asumido en esta tarea frente a la comunidad académica del país. No obstante, es bueno recordar las reflexiones de Fuchs: la rápida expansión de la economía de la salud como herramienta para la formulación de políticas, fue recibida con escepticismo en los Estados Unidos a principios de los años sesenta. Pero ya a mediados de los ochenta los economistas estaban jugando un rol dominante en ese campo y en la investigación de los servicios de salud. Evidentemente, para la primera década del siglo xxi ya hay un lugar propio para la economía de la salud en el mundo, por lo cual podríamos abrazar la expectativa de que en Colombia este proceso tome un poco menos de tiempo. Y en tal previsión, este libro es un buen avance que sin duda hará más breve el largo camino que le espera a esta disciplina. Ramón Abel Castaño Yepes, MD, PhD. Profesor Facultad de Economía Universidad del Rosario Bogotá Referencias: Fuchs, Victor (2000) The future of health economics, Journal of Health Economics, 19:141-147.

Introducción La ciencia económica tiene cerca de dos siglos y medio desde cuando apareció la gran obra de Adam Smith, La riqueza de las naciones. Para el nacimiento de la economía como ciencia fue necesario primero el desarrollo de la filosofía moral y, en medio de ella, las consideraciones sobre el individualismo y la utilidad. Surgieron entonces varias preguntas que permitirían conformar un cuerpo teórico independiente. Sobresale la preocupación sobre el origen del valor, hecha manifiesta en el propio título del libro de Smith, pues éste fue presentado como una investigación sobre la naturaleza y causa de la riqueza de las naciones. ¿De dónde proviene el valor?, y ¿por qué una mercancía podría tener mayor valor que otra? Éstos son dos interrogantes centrales a partir de los cuales se dieron las principales contribuciones en el marco de la economía clásica y neoclásica de los siglos xviii y xix, que en buena medida pueden resumirse en la conocida paradoja del agua y los diamantes: ¿Por qué el agua es barata y los diamantes caros? Superando las visiones predecesoras, articuladas al desarrollo de la sociedad medieval y feudal, cuando se consideraba que la riqueza se expresaba en el número de esclavos o siervos, en la extensión de tierras o en la tenencia de metales preciosos, la economía clásica es contemporánea del surgimiento del capitalismo y su respuesta fue que el valor proviene del trabajo, lo que se mantiene vigente, aun cuando se consideren formas más especializadas de trabajo, asumiendo como categoría más general en la actualidad la del conocimiento como fuente de valor o riqueza. La economía clásica dio lugar así a la teoría del valor trabajo, la cual se preciaba de ser objetiva y buscaba por tanto resolverse por medio de la fijación de los precios. Sin embargo, más adelante la escuela marginalista daría lugar a una teoría subjetiva del valor, pues su respuesta estaría enfocada en la utilidad que el consumo le reporta a las personas, más concretamente la utilidad del consumo adicional; así se iniciaría la microeconomía como una rama de la economía para el estudio del comportamiento de los agentes económicos y su interacción en el mercado. Más aún, aceptando las diferencias individuales, por esta vía se

Jairo Humberto Restrepo Zea

xx

da un mayor reconocimiento a la escasez como objeto central de la teoría económica, así que los diamantes resultan costosos porque la utilidad marginal es alta, existe la disposición a pagar un precio alto por ellos y se deben destinar recursos importantes para aumentar su producción; en cambio, el agua ofrece una utilidad marginal más baja en la medida en que satisface las necesidades básicas, las personas pagarían un precio bajo y además es un recurso abundante. Preocupados por la asignación de los recursos disponibles entre las necesidades, deseos o expectativas que usualmente resultan ilimitados o en todo caso superiores a dichos recursos, los economistas han transitado desde las cuestiones más teóricas y de índole macro hacia aspectos más aplicados al funcionamiento de los mercados y cuestiones específicas cercanas a la vida de las personas, incluyendo el ámbito de las políticas públicas. Es así como desde mediados del siglo xx se dio una discusión interesante acerca de la manera como habría de resolverse el problema de la asignación de bienes públicos y otro tipo de situaciones frente a las cuales el mercado no resulta ser un buen mecanismo. Además, en el marco de las teorías sobre el crecimiento económico y el desarrollo, más o menos en la misma época comienza a tomar fuerza la idea del capital humano como motor de crecimiento que habría de superar la visión centrada solamente en el capital físico. Se tienen así una serie de aspectos propios del desarrollo de la teoría económica, los que junto con ciertos hechos característicos de la evolución de las economías tanto a nivel macro o de las economías nacionales, como a nivel micro o de los mercados en particular, permitirían sentar las bases para el surgimiento de la economía de la salud, entre otras áreas aplicadas de la economía que hoy se muestran muy consolidadas y están concentradas en objetos de estudio o problemas de otros campos y con un claro impacto sobre las políticas públicas, como sucede con la educación, el medio ambiente y la infraestructura. La economía de la salud encuentra su origen en el marco de estos cambios propios de la realidad del mundo capitalista y del desarrollo de la economía como ciencia. Es así como Selma Mushkin hace cincuenta años —en 1958—, en medio del crecimiento prolongado que siguió a la Segunda Guerra Mundial y de la expansión del mercado de los servicios de salud en los Estados Unidos, se dio a la tarea de definir la economía de la salud y responder a la inquietud de porqué los economistas no se habían ocupado del análisis de este sector. Para ella, sus colegas no habían puesto la mirada en la salud por sus características particulares, en especial porque los

Introducción

xxi

servicios de salud no eran comerciados en general mediante transacciones mediadas por el dinero, con la búsqueda de beneficios por parte del prestador, y porque la incertidumbre y la existencia de externalidades y bienes públicos eran problemas que el mercado no resolvía bien; más aún, el análisis económico estaba centrado hasta entonces en los bienes privados. A partir de la motivación de Mushkin, Kenneth Arrow ofreció cinco años más tarde la contribución que sin duda le daría forma a la economía de la salud como área aplicada o subdisciplina de la economía, tanto así que todos los trabajos y artículos sobre estos temas referencian el artículo seminal de Arrow, convirtiéndolo con seguridad en el más citado del área. El ejercicio intelectual propuesto por Arrow es ejemplar y muy riguroso, pues consiste en recorrer el modelo teórico de la competencia perfecta teniendo en cuenta las particularidades de los servicios de salud, para concluir que el mercado no es un buen mecanismo para la asignación de recursos en este sector, así que se requiere de las instituciones, la acción colectiva o la coerción del Estado. Al concluir la primera década del siglo xxi, la economía de la salud tiene un recorrido cada vez más largo y prolijo. Durante estas décadas, sus principales exponentes han hecho aportes al desarrollo de la teoría económica y además han participado de amplios debates con impacto en las políticas públicas. Esto se da de manera simultánea con la evolución de los sistemas de salud, en donde se destaca una mayor actividad de agentes privados, la expansión de la oferta y el desarrollo de formas competitivas para la prestación de los servicios y la organización de los seguros. Además, también suceden en el mundo fenómenos complejos que demandan mayores recursos para la promoción de la salud y la atención de la enfermedad, como el envejecimiento de la población, la reaparición de ciertas enfermedades antes controladas, el surgimiento de otras nuevas, y el desarrollo de la tecnología médica y la industria farmacéutica. Es así como la economía de la salud se posiciona en el mundo como un área del conocimiento que reúne a profesionales de varias disciplinas y ocupa un lugar destacado en el campo de las políticas públicas. En este contexto, en Colombia se han dado algunos pasos para la formación y consolidación de la economía de la salud, lo cual —como sucede en el resto del mundo— está mediado por la evolución del sistema de salud, especialmente a partir de la promulgación de la Ley 100 de 1993. Si bien se tienen algunos antecedentes, en particular a mediados de la década de 1980, lo cierto es que el interés por la economía de la salud

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en el país parte de la reforma que implicó la Ley 100; desde entonces se da cuenta de publicaciones, eventos académicos y la formación de profesionales universitarios y de posgrado. Pese a ello, el camino recorrido es aún corto y hace falta un mejor posicionamiento del área en el país. Esto puede lograrse en los años venideros, luego de la conformación de la Asociación Colombiana de Economía de la Salud, una vez se visualice la capacidad de interlocución entre pares académicos y entre éstos y la sociedad, al tiempo que se conozcan productos académicos y de política al servicio del sistema de salud. En medio de este recorrido, uno de los grandes vacíos que he encontrado para hacer realidad el diálogo entre disciplinas y la aceptación de la economía como una forma de ver la realidad del sistema de salud y mejorar su desempeño, ha sido la falta de un texto que sirva a la enseñanza de nivel introductorio y además permita a economistas y no economistas reconocer la economía de la salud como área de trabajo académico y los principales aportes que sobre la misma existen en Colombia. Por esto, hace varios años había tomado la decisión de preparar un libro para iniciados en el área, en el que pudiera recopilar la experiencia docente de los últimos doce años y dar cuenta, desde la perspectiva económica, de la manera como ha evolucionado el sistema de seguridad social en salud. Para llegar a tener el libro, fue necesario entonces transitar por este sistema, como observador y en parte como actor, así que lo aquí se presenta en cierta forma corresponde a los registros del aprendizaje sobre la estructura y el funcionamiento del sistema. Esto se combina con las inquietudes y técnicas didácticas desarrolladas en el aula de clase, tanto con los economistas como con los profesionales de la salud y de otras ciencias con quienes he tenido el privilegio de interactuar, y a quienes he querido transmitir la idea de asumir la economía como una forma de ver la vida. En tal sentido, resulta fascinante apropiarse de la forma de pensar del economista para asumir o criticar sus teorías e instrumentos. A la práctica docente y la observación y la participación en el sistema de salud se agrega el arte de la investigación, que ha servido para mejorar la comprensión del sistema e indagar sobre la producción académica del área, buscando construir un estado del arte sobre la economía de la salud en el país. Así, además de tener un recorrido en varios de los temas que hacen parte de la economía de la salud y del sistema de salud —en particular los tópicos de aseguramiento, acceso, organización industrial y regulación—, en el Grupo de Economía de la Salud hemos procurado

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levantar y tener actualizado un inventario sobre la producción académica del área. Con este fin, desde 2002 se dio inicio a una investigación que ha tenido varios reportes y en torno a la cual se ha buscado fortalecer la comunidad académica en el país. Llegamos, pues, a dar cuenta de lo que hemos aprendido y lo que hemos de aprender sobre estos temas, de modo que el libro se presenta no sólo para iniciados, sino también para quienes quieran hacer un recorrido histórico sobre la manera como se ha desarrollado la economía de la salud. La obra está organizada en cuatro capítulos, considerados cada uno como una contribución independiente que puede servir para propósitos diferentes en términos de docencia o investigación. El primer capítulo está destinado de manera muy especial para orientar la enseñanza de la economía de la salud, por lo cual se incluyen diversas ilustraciones y al final del capítulo se ofrece un resumen detallado y se proponen unos problemas o puntos de reflexión para facilitar la comprensión de los temas tan vastos que se presentan. Los iniciados en el área encontrarán en este capítulo el principal aporte o valor agregado en su formación, y además podrán ampliar la consulta a partir de las referencias muy exclusivas que se presentan para los temas principales. Por su parte, los no iniciados y en especial los economistas encontrarán una motivación para analizar la salud y el sector salud con las teorías y herramientas de análisis a su alcance. El segundo capítulo se desprende del anterior para presentar al lector de manera más detallada el contenido de la economía de la salud, con algunas definiciones y un número amplio de referencias para cada uno de los ocho temas que hacen parte del esquema propuesto para estos fines por el economista de la salud Alan Williams. El aporte fundamental de este capítulo consiste en la identificación de los principales temas y trabajos originales que hacen parte del desarrollo académico de la economía de la salud, así que es un recurso que sabrá apreciarse en la medida en que se tome uno a uno estos temas y se descubra la enorme producción académica. El tercer capítulo da inicio a los temas más específicos de investigación, con una doble mirada. Por una parte, se presenta una visión retrospectiva de lo que ha sido el desarrollo de la economía de la salud en el país, en el marco del sistema nacional de ciencia y tecnología y de la reforma al sistema de salud. Por otra parte, el capítulo constituye un resultado central de la investigación adelantada con el fin de realizar un inventario de la producción académica del área, tanto en cuanto al número de productos

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académicos —libros, capítulos de libro, artículos internacionales, artículos nacionales y trabajo de grado de economía— como a su clasificación en los ocho temas vistos en el segundo capítulo. El trabajo realizado en este capítulo es una motivación para darle continuidad al intento por reconocer la comunidad académica y los temas de estudio sobre el área en el país. Además, sus resultados deben servir a la discusión y el análisis de sensibilidad que puede darse en la medida en que se critiquen los criterios de inclusión y exclusión que se hacen explícitos en el capítulo. El cuarto capítulo, el más extenso y sobre el cual difícilmente puede existir un punto final, se refiere al análisis más particularizado de los hallazgos del tercer capítulo. Concretamente, si bien tiene un gran peso la investigación en varios campos, en este capítulo se busca combinar las cuestiones pedagógicas sobre la enseñanza de la economía de la salud y el sistema de salud colombiano con los resultados y formas de análisis de los temas seleccionados como los más representativos: estado de salud, demanda del seguro y servicios de salud, oferta, mercados y regulación, financiamiento y evaluación económica. En cada tema se presenta una síntesis de los principales trabajos de investigación o productos académicos, destacando las teorías empleadas, la metodología, las fuentes de información y los resultados. Al final de la sección, a manera de balance y como una invitación para dar continuidad a este trabajo, se hace una reflexión sobre lo que hemos aprendido y lo que hemos de aprender. Además de las ilustraciones propias de cada capítulo, así como las referencias para quienes deseen profundizar alguno de los temas tratados, el libro ofrece un índice analítico y presenta varios anexos que permiten complementar el texto o identificar el inventario de la producción académica y la oferta de estudios sobre el área, entre otros aspectos. Al hacer posible una obra tan deseada, ambiciosa y compleja, es justo hacer reconocimientos y agradecer a las personas y entidades que facilitaron las cosas. Aunque al iniciar una lista se corre el riesgo de no completarla y por lo tanto alguien pudiera quedar por fuera de manera involuntaria, en todo caso amerita asumir el riesgo. Sea entonces la oportunidad de agradecer a Sandra Rodríguez y Sara Atehortúa, por haber creído una vez más en la posibilidad de publicar el libro. Además, la calidad de su trabajo y la dedicación académica es un sello que sin duda engrandece la obra. No puede olvidarse, además, que en el grupo de los precursores de este trabajo se encuentran Juan Miguel Gallego Karem Espinosa y Carlos Enrique Gómez, quienes dejaron su huella también

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impresa en varios de los resultados de este volumen. En la corrección de estilo, los aportes y el rigor de María Luisa Valencia nos permiten ofrecer una obra clara y muy didáctica; en el mismo aspecto, Aurelio Mejía hizo varias contribuciones que vale la pena reconocer. En la parte académica, agradezco los comentarios de los evaluadores designados por la Facultad para este fin, lo que permitió darle mayor alcance y claridad a la obra; igualmente, Ramón Abel Castaño, Diana Pinto, John Fernando Lopera y Mauricio Vélez realizaron comentarios muy valiosos y oportunos que están incorporados en el texto; por último, no puedo dejar de mencionar el trabajo de Aurelio Mejía y María Elena Mejía en la preparación del material. La Universidad de Antioquia ha brindado todas las posibilidades para hacer realidad este libro, comenzando con la financiación del proyecto de investigación original y terminando con el empuje del profesor Ramón Javier Mesa, director del Centro de Investigaciones de la Facultad, a partir del cual se dio vía libre a lo que parecía una misión cancelada. Ricardo Arango, Piedad Puerta y Nury Mira, personal de apoyo del centro, tienen también cada uno su cuota de responsabilidad en lo que al éxito se refiere. Por su parte, la imprenta de la Universidad, con Erledy Arana Grajales como diagramador, culminó la obra al entregar un texto de muy buena calidad y bien presentado. Finalmente, no sobra reconocer como propias las posibles falencias o errores que existan en el libro. Le pido al lector que sea crítico con lo que le presentamos y asuma un debate serio y argumentado frente a los resultados, propuestas académicas y posibles juicios que encuentre en el texto, para lo cual puede contactarnos. No sobra advertir, a manera de nota editorial, que si bien se ha admitido en la Asociación Colombiana de Economía de la Salud que el nombre del área se escribe con mayúsculas —Economía de la Salud—, en el libro esto solamente se usa en los títulos, mientras al interior del texto se mantiene la minúscula —economía de la salud—, esto solamente en consideración al número de veces que se repite el término y en busca de una presentación que no sea muy pesada para el lector. Jairo Humberto Restrepo Zea Medellín, septiembre de 2008

Capítulo 1 Introducción a la Economía de la Salud* Jairo Humberto Restrepo Zea Sara Catalina Atehortúa Becerra La ciencia económica y los sistemas económicos se enfrentan en el mundo a un debate permanente acerca de la relación entre el Estado y la economía: ¿es pertinente la intervención del Estado?, ¿en qué ámbitos o sectores de la vida económica?, ¿cuál es el tamaño apropiado del Estado?, ¿cómo financiar el gasto público? Estos son algunos de los interrogantes que orientan el debate académico y están presentes también en las discusiones sobre las reformas en todos los países. Uno de los sectores sobre el que se adelantan estas discusiones y que ofrece una vasta experiencia de reforma durante las últimas décadas es el de la salud. En éste, que también se identifica o puede relacionarse con el sistema de salud y los servicios de salud, se han presentado cambios trascendentales, impulsados por fenómenos como la transición demográfica y epidemiológica, los avances en investigación y desarrollo tecnológico, y los intereses de ciertas industrias o mercados, todo lo cual se enmarca en el propósito de atender la demanda de salud, cubrir sus costos y propiciar la participación de agentes privados y la adopción de mecanismos de mercado para asignar los recursos y producir los servicios de salud. Las reformas a los sistemas de salud poseen así un contenido económico importante, ante lo cual la economía brinda elementos conceptuales para orientarlas y estudiar la dinámica de tales sistemas y su interacción con el resto de la economía, centrándose en preocupaciones fundamentales sobre procesos y fenómenos como la contención de costos, la asignación de recursos y las relaciones entre los agentes que participan en la producción y * En este capítulo se recogen diversas ilustraciones y pautas para el estudio de la economía de la salud y su aplicación al caso colombiano, las cuales han sido elaboradas a partir de la experiencia docente de Jairo Humberto Restrepo Zea.

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el consumo de los bienes y servicios referidos a salud. Esta preocupación se concreta en el interés que han mostrado muchos economistas desde mediados del siglo xx por abordar la provisión de bienes públicos o bienes privados con fallos de mercado o cuya provisión es inequitativa, en torno a lo cual se cuenta con desarrollos teóricos y empíricos que han permitido reconocer la economía de la salud como área del conocimiento entre la comunidad académica de los economistas y otras disciplinas de las ciencias sociales y de la salud. En este contexto, en este primer capítulo se ofrecen unas nociones básicas de economía, su aplicación al caso de la salud y la manera como dichas nociones pueden servir para el análisis o diseño de un sistema de salud. En la primera parte del capítulo se presenta una revisión general sobre el objeto y el alcance de la economía como ciencia, haciendo énfasis en los elementos básicos de la microeconomía y del modelo de competencia perfecta, sus problemas y los argumentos que de allí se derivan para la intervención del Estado; en la segunda parte se presenta la relación entre economía y salud, para lo cual se diferencia la aproximación macro que aborda la salud como un componente del bienestar, por un lado, y la mirada micro que examina la salud como un sector o bien económico, por el otro; finalmente, en la tercera parte, a partir de los trabajos pioneros identificados en el área, se plantea la definición de la economía de la salud y se ilustran varios tópicos para su adecuada aplicación en el ámbito de los sistemas y servicios de salud.

1. Objeto y alcance de la ciencia económica: elementos básicos de la microeconomía La economía se constituyó como ciencia en una época en la cual se pregonaba el individualismo, el desarrollo del mercado y la no intervención del Estado en la economía. Se considera el surgimiento de la economía a partir de la obra de Adam Smith a finales del siglo xviii, Investigación acerca de la naturaleza y causa de la riqueza de las naciones, en la cual se parte de considerar que una persona actúa de manera egoísta, siguiendo sus intereses, y que de este modo, sin proponérselo, la sociedad alcanza el bienestar como si estuviera guiada por una poderosa mano invisible, esto es, el mercado (Smith, 1979). Sin embargo, pese a reconocer en la obra de Smith el inicio de la ciencia económica, a partir de ella se producen grandes debates entre los economistas y puede ser que las ideas que subyacen a la misma sean llevadas a un radicalismo que no corresponde estrictamente con lo planteado originalmente por Smith. El principal debate

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se refiere al papel del Estado en la economía, así que de un lado se encuentran quienes, invocando a Smith, abogan por la no intervención estatal y la defensa del mercado como mecanismo de asignación de recursos, e incluso al reconocer algunas imperfecciones de dicho mecanismo se insiste en que la intervención empeora las cosas. De otro lado están quienes desconfían de las bondades del mercado y justifican un papel más activo por parte del Estado, para lo cual encuentran como exponente destacado al economista inglés John Maynard Keynes, quien se reconoce como artífice intelectual de la recuperación que siguió a la gran crisis de 1930. A pesar de las diferencias entre los autores, si se quiere puede ubicarse a Smith y Keynes en dos extremos —mercado y Estado, respectivamente—, de todas maneras al admitir la existencia de una ciencia se tiene consenso sobre su objeto y su método. De hecho, en su obra Teoría general sobre la ocupación, el interés y el dinero, Keynes comenta que sigue los principios de la economía clásica y que si bien los resultados de dicha teoría son válidos y coherentes, en realidad solamente se cumplen en un solo caso, cuando los supuestos restrictivos de los que parte esa teoría se cumplen en el mundo real. Por eso, continúa Keynes, si se adoptan una serie de controles centrales —léase intervención—, es posible conducir la economía hacia el pleno empleo y evitar los demás problemas que enfrentan los mercados (Keynes, 1951). 1.1 El objeto de la economía: principales conceptos La economía se ocupa de los procesos sociales relativos a la producción, la distribución y el consumo de bienes y servicios. En la definición de su objeto de estudio se considera en primera instancia la escasez como principal preocupación de la economía, lo que le ha merecido calificativos poco gratos como el de “ciencia triste”, el cual se desprende de ciertas afirmaciones con tono apocalíptico que se le atribuyen, por ejemplo, a Thomas Malthus, para quien el mundo se enfrentaría a hambrunas debido al crecimiento demográfico superior al crecimiento de la producción de alimentos. El asunto es que la economía plantea su objeto de estudio, como propio y exclusivo de esta ciencia, a partir de la brecha que se presenta entre las necesidades o deseos de los individuos y la sociedad en su conjunto —por lo general ilimitados— y los recursos disponibles que, contrario a los anteriores, usualmente están limitados. Son muchos y tal vez crecientes los ejemplos de recursos escasos, pero conviene mencionar algunos casos extremos para lograr claridad sobre este problema que aborda la economía: piénsese en recursos naturales como el petróleo,

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cuya escasez provoca un alza tremenda en los precios (incluso guerras) y presiona a las economías para producir combustibles alternativos, por ejemplo a partir del procesamiento de ciertos cultivos como la caña, así que esto puede traer consigo una merma en la oferta de alimentos y, por consiguiente, un alza en los precios los mismos. Un segundo caso es el tiempo, quizá el recurso más limitado en el mundo contemporáneo; basta con recordar que no podemos tener días de más de veinticuatro horas, pero como es necesario dormir y descansar, la disponibilidad real de tiempo es más reducida y a cada rato las personas se enfrentan a una expresión como “no tengo tiempo”. Por último, un ejemplo sobre la escasez se refiere a la vida misma y más concretamente a la salud, pues pese a todas las riquezas a nuestro alcance la vida se apaga en cualquier momento. Sobre el particular, el economista hindú Amartya Sen plantea la siguiente reflexión: La cuestión no estriba en la posibilidad de vivir eternamente [bendita sea], sino en la posibilidad de vivir realmente mucho tiempo (sin morir en la flor de la vida) y de disfrutar de una buena vida a lo largo de la existencia (en lugar de vivir en la miseria y sin libertades), cosas ambas que casi todos nosotros valoramos y deseamos intensamente (Sen, 1999).

Luego de considerar la escasez de los recursos, un segundo elemento, que hace parte de esta aproximación a la definición y el alcance de la economía se refiere a las disyuntivas, las cuales se expresan en el hecho de que los individuos se enfrentan a usos alternativos de los recursos a su alcance, pues como las necesidades o deseos son ilimitados o en todo caso superiores a aquéllos, no es común que un mismo recurso satisfaga varias necesidades al mismo tiempo. Volviendo a los ejemplos anteriores, la sociedad se enfrenta a la disyuntiva sobre el uso del petróleo, para los medios de transporte o para la industria, pues la escasez indica que no alcanza para todo; en cuanto al tiempo, pese a las facilidades que ofrece la tecnología, una persona no puede estar al mismo tiempo en una sala de cine con su compañero y en una pizzería compartiendo con sus hijos; y sobre la vida, a diario las familias y los médicos se enfrentan a la disyuntiva de si un ser querido o paciente suyo vive o muere, sobre todo cuando se trata de un paciente en estado terminal o crítico. En estos dilemas, el último en particular, se presentan implicaciones que apuntan a la ética o en todo caso trasladan a otros la decisión sobre la vida o la muerte de una persona, así que un hospital o una sociedad entera se puede enfrentar al conflicto entre destinar sus recursos a la atención de los pacientes más graves o dar prioridad a los que tienen menor riesgo de muerte.

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En resumen, las disyuntivas implican la imposibilidad de hacer varias cosas a la vez o de utilizar un recurso en varias actividades. De esta situación se desprende un tercer concepto: la elección. Además de reconocerse como ciencia de la escasez, la economía también es vista como ciencia de la elección, pues se considera que su objeto de estudio recae sobre la manera como los agentes económicos asignan los recursos, esto es, eligen o escogen el uso de éstos para satisfacer sus necesidades. Ahora bien, la elección se refiere a la manera como se resuelve la disyuntiva; así que, recordando los ejemplos anteriores, se deciden cosas como: darle más importancia a la industria en el uso del petróleo, ir a cine en lugar de compartir con los hijos, intensificar la atención con alta tecnología de pacientes en estado crítico para evitar su muerte en lugar de mejorar la atención básica. Un cuarto concepto que resulta bastante abstracto y distingue la forma de pensar de los economistas es el costo de oportunidad. Al buscar resolver las disyuntivas, cualquier elección o decisión sobre el uso de los recursos implica ventajas y desventajas, en otras palabras beneficios y costos, en especial el hecho de renunciar a unas alternativas a cambio de la seleccionada. En los ejemplos que se han propuesto, el costo de oportunidad de privilegiar el uso del petróleo a la industria es el menor uso para los vehículos; para el caso del uso del tiempo, si éste se destina a ir a cine, el costo de oportunidad supondría privarse de la compañía de los hijos; por último, el costo de oportunidad de intentar salvar la vida de un paciente grave puede ser el avance de la enfermedad en pacientes leves o moderados, o incluso la muerte de otros pacientes que también requerían atención. En todos estos casos, es importante reconocer que se trata de un asunto individual o subjetivo, así que cada individuo puede valorar las cosas de manera diferente, pero existen otros casos o formas de generalizar el análisis, como en los asuntos financieros, por ejemplo cuando se dice que el costo de oportunidad del dinero es la tasa de interés; o también se pueden adelantar estudios que ayuden a una mejor asignación de los recursos de naturaleza pública (como los análisis de costo efectividad en el caso de los tratamientos médicos). Finalmente, un quinto concepto es el de eficiencia o asignación óptima de los recursos, término que también identifica a la economía como ciencia y en torno al cual se resume de buena manera su objeto de estudio. La eficiencia, para la cual se acostumbra mencionar a Wilfredo Pareto y se comenta la existencia o búsqueda de la eficiencia en el sentido de Pareto u optimalidad paretiana, se refiere a un caso en el que no es posible

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mejorar la situación de algo o de alguien sin que necesariamente se afecte o empeore otra cosa u otra persona. Esto implica que una asignación eficiente corresponde al mejor aprovechamiento de los recursos (asignación óptima), así que se obtiene el mejor resultado posible con los recursos disponibles o, alternativamente, se obtiene un resultado deseado con el menor uso posible de recursos. La ilustración sobre la frontera de posibilidades de producción ofrece claridad sobre estos conceptos. Ilustración 1.1 La Frontera de Posibilidades de Producción –FPP– La FPP es un instrumento analítico y gráfico utilizado por los economistas para ilustrar conceptos como las disyuntivas, la eficiencia y el costo de oportunidad. En el plano cartesiano se representan las posibilidades de producción de una economía suponiendo que ésta destina sus recursos y tecnología a obtener dos tipos de productos, por ejemplo, libros (en el eje de las ordenadas o eje Y) y medicamentos (en el eje de las abscisas o eje X). De igual modo, se puede analizar la producción de bienes de capital y de consumo, de bienes públicos y privados, y en general de cualquier combinación de bienes o servicios. En la figura se indican varias combinaciones posibles de ambos productos; una primera posibilidad es que con los recursos disponibles se produzca una gran cantidad de libros y muy poca de medicamentos, como en el punto A, o podría producirse una gran cantidad de medicamentos y muy pocos libros, como en el B. Si se comparan estos dos puntos, se puede apreciar la disyuntiva que se presenta por la escasez de recursos: la sociedad se enfrenta a dos opciones más o menos extremas o en todo caso a la situación en la que puede tener más libros o más medicamentos pero difícilmente más de los dos a la vez, y por lo tanto debe escoger lo que más prefiera. Otro aspecto que permite ilustrar la FPP es la eficiencia. Cualquier combinación de producción de libros y medicamentos que se encuentre sobre la frontera, es decir en la curva, corresponde a una situación eficiente, ya que se estarían empleando la totalidad de los recursos disponibles y se obtiene el mayor producto posible con la tecnología dada. Concretamente, sólo es posible

aumentar la producción de medicamentos si se reduce la producción de libros, pues es necesario trasladar recursos destinados a la producción de los primeros para producir más de los segundos. Por otra parte, obsérvese lo que ocurre en los puntos C y D. En el primero, la economía podría producir una mayor cantidad de medicamentos o de libros, o incluso de ambos a la vez, así que esta situación se define como ineficiente. En cambio, el punto D se denomina inalcanzable, pues la tecnología y los recursos no permiten realizar una producción tal de medicamentos y libros; sería necesario un cambio técnico o un aumento de los recursos para lograrlo. Por último, la FPP también permite ilustrar el costo de oportunidad. Al cambiar de un punto como el A al B, en el cual la sociedad logra obtener más medicamentos, se asume como costo de oportunidad el tener menos libros, así que podría compararse la situación de tal número de libros y no tenerlo. Se ve así que los individuos, las empresas y las economías están inevitablemente obligados a elegir cómo usar los recursos escasos que disponen para producir una u otra cosa.

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Para terminar esta sección, veamos dos conceptos que se desprenden de los vistos anteriormente y que revisten un carácter instrumental por cuanto son empleados para asignar los recursos, tanto en el plano individual o familiar como en las organizaciones y en el ámbito de las políticas públicas. Se trata del racionamiento y la racionalización. El racionamiento se refiere a la manera como se distribuyen los recursos o bienes limitados entre las necesidades o los deseos ilimitados, así que significa un mecanismo de reparto ante la escasez. Entre éstos se identifican tres: en primer lugar está el precio, el cual por definición implica la exclusión para quienes no estén dispuestos a pagar porque no quieran hacerlo o no tengan con qué, de manera que es frecuente notar un aumento de los precios cuando hay una mayor escasez (como el caso de los diamantes o el original de una obra famosa) y la subasta puede facilitar entonces que los bienes sean adquiridos por el mejor postor, pero también sucede que la abundancia trae consigo unos precios bajos. En segundo lugar, como es usual en la provisión de bienes por parte del Estado y más común en el mundo socialista, se encuentra el mecanismo de la cola, de manera que pese a ofrecer los bienes de manera gratuita o a unos precios muy bajos, los individuos se someten a la exclusión a través de la espera, y puede ser que no alcancen a recibir nada si es que “la cola no alcanza”. Y en tercer lugar, existe la entrega de cupones o asignación de cuotas, también característicos del mundo socialista y de ciertos sistemas públicos, en cuyo caso se busca garantizar que cada persona o ciertos grupos de personas elegidas según ciertas características, reciban una cantidad mínima, como sucede con los alimentos o la energía, lo que se materializa en la entrega de un cupón o libreta para reclamar lo que le toca a cada uno. La racionalización, por su parte, consiste en la búsqueda de los mejores resultados en el uso de los recursos, es decir, implica formas de organizar los recursos para obtener unos mayores beneficios, así que apunta a resolver el problema de la asignación eficiente. En este caso, los precios juegan un importante papel, pues además de dar señales sobre la escasez les indican a los agentes el costo de oportunidad que implica consumir o producir con cada bien o recurso, así que al relacionar unos precios con otros los agentes van a seleccionar las mejores combinaciones de bienes. En resumen, el racionamiento implica recorte o asignación prioritaria y significa la aplicación de mecanismos de exclusión que traen diferentes efectos, bien sea en materia de justicia como de eficiencia. En cambio, la racionalización apunta a encontrar un buen uso de los recursos, así que este concepto se relaciona más directamente con la eficiencia. En el

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gráfico 1-1, se presenta una ilustración para el caso de la salud, en la que se consideran los beneficios y los costos derivados de determinado esquema terapéutico. Es posible observar cómo los beneficios derivados de un tratamiento, los cuales pudieran expresarse en medidas como los años de vida ganados o la reducción de la morbilidad, alcanzan su máximo en el punto C e incluso podrían llegar a ser cero en el punto D, indicando un estado como la muerte; entre los puntos C y D se aprecia que los beneficios disminuyen y curiosamente esto iría acompañado de un aumento en la cantidad de servicios médicos (mayores costos), lo que puede dar lugar a un claro ejemplo de racionalización, debido a que el uso de los recursos podría organizarse de una mejor manera, desplazando su uso de situaciones en la que los costos superan a los beneficios (como lo indica la flecha hacia la izquierda) a situaciones en las que sucede lo contrario (como lo indican las flecha hacia arriba); por su parte, el racionamiento se referiría al tramo de la curva en la que los beneficios pudieran ser mayores y por tanto se justificaría aumentar los servicios (costos), pero como es posible que no se cuente con los recursos necesarios para enfrentar algunos niveles de costos, ante este problema de escasez se recurriría a algún mecanismo de asignación como el precio, la cola o la asignación de cuotas que irremediablemente impediría el acceso de todas las personas.

Gráfico 1-1 Racionamiento y racionalización: decisiones difíciles en tratamientos médicos

Servicios de salud Fuente: Reinhardt (2006)

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Si bien lo anterior puede traer implicaciones de tipo ético, ya que, por ejemplo, esto implicaría no proporcionar servicios demasiado costosos a pacientes cuya expectativa de vida es casi nula —y por lo tanto los beneficios derivados de las intervenciones serían muy bajos— para reasignarlos a otros pacientes para quienes los beneficios serían superiores a los costos, lo cierto es que una sociedad puede, mediante una decisión política, demandar no ser colocada en el segmento de la curva en el que los costos superan evidentemente los beneficios en salud, esto es, el tramo de la curva entre C y D. 1.2 Supuestos básicos del modelo de competencia perfecta A partir de la economía clásica de Smith se ha refinado el estudio de la ciencia económica y se ha dado lugar a ciertas diferencias y enfoques en los temas abordados o el método empleado. La microeconomía constituye el punto de partida del análisis económico al ofrecer los supuestos básicos y dar lugar, entre otros aspectos, a la identificación y el estudio de los mercados, así que una de las principales preocupaciones se refiere al denominado modelo estándar o modelo convencional de la economía. Los supuestos principales, que permiten desarrollar la tesis de Smith acerca del equilibrio y el bienestar, y que por tanto están referidos a la construcción de un mundo ideal o teórico denominado modelo de competencia perfecta, son los siguientes: Racionalidad o elección racional. La economía considera que los individuos son racionales, esto es, que buscan optimizar o alcanzar un objetivo para su propio bienestar. La racionalidad puede entenderse como que los individuos saben qué es lo mejor para ellos y saben cómo lograrlo, así que siempre prefieren más de lo bueno y menos de lo que les cause mal (soberanía del consumidor). Al considerar racionales a los individuos se plantea, en un sentido formal, que ellos buscan maximizar su bienestar o el producto con la restricción de los recursos a su alcance (el presupuesto), o bien, que buscan minimizar su esfuerzo o el gasto dado el producto o el nivel de bienestar que desean obtener. Como lo sugiere Robert Frank, en realidad los economistas no suponen que los individuos realicen complicados cálculos siempre que vayan a tomar una decisión, sino que más bien parten de la idea de que los agentes se comportan como si en realidad los realizaran (Frank, 2005), así que la racionalidad tiene que ver con una cierta intuición que lleva a los individuos a optimizar y mejorar sus condiciones; por ejemplo, cruzar siempre por el camino corto o sacarle el mejor provecho a las frutas al momento de querer hacer un jugo (véase ilustración 1-3 sobre racionalidad individual vs. racionalidad colectiva).

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Competencia perfecta. El estudio de la microeconomía parte de considerar que en el mercado participa un número grande de agentes, de modo que ninguno tiene poder de influenciar las variables de funcionamiento de éste, como los precios, al tiempo que quien lo desee puede entrar y salir del mercado, esto es, no se tienen barreras a la entrada y los agentes son anónimos en el sentido de que no se les reconoce capacidad para modificar los resultados del mercado. Una consecuencia de este supuesto es que los individuos son tomadores de precios, los cuales constituyen un dato por cuanto resultan del libre juego entre la oferta y la demanda. Esto puede ilustrarse cuando vamos a comprar o vender algo en el mercado, pues allí no llegamos a poner el precio sino que iniciamos preguntando cuál es el precio; de este modo, según nuestra valoración, disponibilidad de presupuesto o estructura de costos, decidimos comprar o vender a los precios vigentes. Información perfecta. Siguiendo con este esbozo de lo que sería una sociedad ideal para los economistas, en cuanto a la toma de decisiones los individuos poseen toda la información relevante, como los precios, la calidad de los productos y el futuro, lo cual resulta consistente con la idea de la racionalidad y la llamada soberanía del consumidor. Mercancías homogéneas. El análisis de un mercado considera que el bien o la mercancía objeto del intercambio es homogénea y por eso es posible representar la oferta y la demanda de una manera simple. En otras palabras, no hay diferencias entre los productos que se ofrecen en el mercado y éste se puede representar a partir de dicha mercancía homogénea (como el mismo tipo de papa, camisas o autos). Derechos de propiedad. Para terminar, en la economía hipotética se considera que todas las cosas tienen dueño, es decir, todos los bienes son apropiables y no existen reparos sobre lo que cada uno recibe como compensación por sus esfuerzos, así que puede darse el cambio de dueño mediante el intercambio o las transacciones en dinero. 1.3. Características de la demanda o teoría sobre el comportamiento del consumidor La demanda está referida a la cantidad de un bien o servicio que los individuos están dispuestos a adquirir a un determinado precio y en un momento dado. La expresión “dispuestos a pagar” encierra varias cuestiones que conviene precisar. Lo primero es que la disposición a pagar se refiere a la manera como los individuos revelan sus gustos o preferencias, así que en general mientras más se desee algo mucho más se podría pagar por él; lo segundo es que el ingreso o la renta constituye una limitación

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para el ejercicio de la disposición a pagar, pues pese a querer mucho alguna cosa la falta de ingresos ocasiona privaciones al no poder adquirirla en el mercado. Se tiene entonces que la disposición a pagar corresponde al querer, y poder adquirir algo, a los precios vigentes en el mercado. Por lo tanto, la demanda se diferencia entre un individuo y otro, o entre grupos de individuos, según los determinantes que se verán a continuación. Se reconocen varios factores o determinantes que explican el comportamiento de la demanda, es decir, las variables que permiten explicar la cantidad demandada de un bien o servicio. Se destacan variables como el precio del bien o servicio que se considere en el análisis, los precios de otros bienes que puedan relacionarse con dicho bien o servicio, el nivel de ingresos de las personas o familias y los gustos. Para reducir el análisis a la relación entre dos variables, los economistas acostumbran formular o representar una curva de demanda en la que se visualiza la relación entre las cantidades del bien o servicio y los precios, de modo que las demás variables se consideran constantes (ceteris paribus). Se tiene entonces que la cantidad demandada varía en sentido contrario a los cambios en los precios, así que un aumento del precio lleva a una reducción en la cantidad demandada, y una reducción del primero se asocia con un aumento de la segunda, con lo que la curva de demanda tiene la forma que se presenta en el gráfico 1-2, con una pendiente negativa que indica la relación inversa entre cantidad y precio. Pero es importante tener en cuenta que este esquema simple permite también considerar los efectos de las demás variables que al interior de la curva se suponen constantes. Así, la consecuencia de los cambios en alguna de éstas provoca un desplazamiento de la curva; por ejemplo, si el ingreso de las personas es mayor o mejoran los gustos por el bien, la curva de demanda se desplaza hacia afuera, indicando con ello la disposición a adquirir una mayor cantidad a cada uno de los precios, o a pagar un precio mayor por cada una de las cantidades. A partir de estas consideraciones básicas, los bienes pueden clasificarse en varias categorías dependiendo de la manera como los individuos reaccionan ante cambios en los factores que explican la demanda. El criterio general para definir estas categorías parte del concepto de elasticidad, el cual —de manera similar a lo que significa en la física1— en economía se entiende como la reacción de una variable dependiente (y) ante los cambios 1 Elasticidad se define como la capacidad que tiene un cuerpo de cambiar de forma cuando se somete a alguna fuerza exterior y de volver a tomar su forma original cuando dicha fuerza desaparece.

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de alguna variable independiente (x) —fuerza externa—, lo cual se expresa en los siguientes términos: el cociente entre el cambio porcentual en y y el cambio porcentual en x. Una vez que se calcula la elasticidad, su resultado es un número que no representa algún tipo de medida en particular y más bien significa en qué porcentaje cambia y ante un cambio porcentual en x. Por ejemplo, si el resultado del cociente es 3,0 significa que por cada 1% en que cambia x, y cambia 3% en la misma dirección; si el signo es negativo, significaría entonces que y cambia 3% en dirección contraria afuera,alindicando conde ello1% la disposición cambio en x. a adquirir una mayor cantidad a cada uno de los precios, o a pagar un precio mayor por cada una de las cantidades.

Gráfico 1-2.2. La curva de demanda Figura La curva de demanda Existe una relación inversa entre el precio de un bien y las cantidades que de éste se demandan. Supóngase que el precio de X es igual a P1, en cuyo caso la cantidad demandada será X1 (punto A); cuando el precio se reduce de P1 a P2, la cantidad demandada aumenta de X1 a X2 (punto B), y lo mismo ocurre cuando el precio baja a P3: el consumidor demandará X3. La unión de todos los puntos como A, B y C conforman la curva de demanda para un consumidor, la cual representa la cantidad demandada en función del precio.

Precios

P1

.

A

.. . B

P2 P3

B´ C

D1 X1

X2

X2´ X3

D2

Cantidades

Un aumento de los ingresos o los gustos del consumidor implica que la demanda también aumenta, lo que se representa mediante un desplazamiento de la curva hacia la derecha, así que al mismo nivel de precio la cantidad demandada será mayor (punto B´).

aclaradobásicas, el criterio de pueden la elasticidad clasificar los bienes, de A partir deUna estas vez consideraciones los bienes clasificarsepara en varias categorías dependiendo se tienen siguientes categorías para que seque ofrecen la manera como loslas individuos reaccionan ante cambios en las los factores explican algunas la demanda.ilustraEl criterio

ciones en elestas cuadro 1-1,parte aunque éstasdepueden objeto discusión general para definir categorías del concepto elasticidad,ser el cual —de de manera similar a en lo que

la medida en que no se tiene suficiente evidencia empírica que permita respaldar con solidez la clasificación de cada uno de los casos que se cambios de alguna variable independiente (x) —fuerza externa—, lo cual se expresa en los siguientes proponen. Se tienen primero los bienes normales, los cuales presentan términos: el cociente entre el cambio porcentual en y y el cambio porcentual en x. Una vez que se calcula la una elasticidad ingreso de la demanda positiva que indica un aumento en elasticidad, su resultado es un número que no representa algún y tipo de medida en particular y más la demanda cuando los ingresos aumentan, viceversa; ahora bien, si labien significa en qué porcentaje cambia y ante un cambio porcentual en x. Por ejemplo, si el resultado del demanda es inelástica con respecto al ingreso —con valores entre 0 y cociente 1—, es 3,0 se significa que por cada 1%específicamente en que cambia x, y cambia en la misma dirección; signo es negativo, reconocen más los 3% denominados bienessi elnecesarios o esenciales, como los 3% alimentos, si la demanda —con valores significaría entonces que y cambia en direcciónycontraria al cambio dees 1%elástica en x. superiores a 1—, la demanda por ciertos bienes puede aumentar en mayor proporción al aumento del ingreso, lo cual da lugar lossiguientes bienescategorías de lujo.para Una vez aclarado el criterio de la elasticidad para clasificar los bienes, se tienena las

significa en la física 1 — en economía se entiende como la reacción de una variable dependiente (y) ante los

las que se ofrecen algunas ilustraciones en el cuadro 1, aunque éstas pueden ser objeto de discusión en la medida en que no se tiene suficiente evidencia empírica que permita respaldar con solidez la clasificación de 1

Elasticidad se define como la capacidad que tiene un cuerpo de cambiar de forma cuando se somete a alguna fuerza

Introducción a la Economía de la Salud

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En otro extremo se encuentran los bienes inferiores, para los cuales los incrementos en los ingresos dan lugar a una reducción de las cantidades demandadas —elasticidad ingreso de la demanda negativa—; aunque esta situación parezca anormal, tiene sentido en tanto es posible que mayores niveles de ingresos generen una sustitución de unos bienes por otros, por ejemplo dejar el huevo y consumir más carne, o cambiar la carne de mala calidad por una mejor.

Cuadro 1-1. Tipos de bienes según la elasticidad de la demanda: algunos ejemplos Elasticidad

Tipos de bienes

Ejemplos generales

Ejemplos en salud

Demanda elástica respecto al precio

Carnes Automóviles Computadores personales Telefonía celular Entrada al cine

Demanda inelástica respecto al precio

Petróleo Sal Café

Cirugía estética Consulta de control prenatal Parto atendido por obstetra Consulta médica general Analgésicos Insulina Urgencias médicas Hemodiálisis – Diálisis Quimioterapia – radioterapia Consulta médica general Analgésicos Anticonceptivos Ortodoncia Cirugía estética Parto atendido por obstetra Cirugía ocular láser Medicamentos genéricos Consulta a tegua o yerbatero Consulta médica del POS Medicamentos de marca – genéricos Diálisis peritoneal – Hemodiálisis Píldoras anticonceptivas – implante subdérmico Antibióticos – solución salina Agujas – jeringas

Precio

Necesarios Normales Ingreso

De lujo

Inferiores

Carnes Vivienda Ropa Automóviles Obras de arte Joyas Turismo Huevo para familias de ingresos bajos Transporte público

Sustitutos

Leche-refrescos Carne-huevo Pollo-pescado

Complementarios

Café-azúcar Unidad CPU-Monitor

Cruzada

Fuente: Elaboración de los autores.

Siguiendo con el precio como uno de los factores más importantes a la hora de explicar la demanda, se encuentran en primer lugar los bienes ordinarios, que son aquellos para los cuales la demanda aumenta cuando

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baja su precio, como se ilustra en el gráfico 1-2; en segundo lugar, se tienen los bienes sustitutos, cuando al consumidor no le importa qué cantidad tiene de cada uno sino sólo la cantidad total que pueda consumir y la utilidad del consumo (como leche o gaseosa), lo cual significa que ante aumentos en el precio de uno de los dos bienes el consumidor traslada o sustituye la demanda de este bien por la del otro, dado que su interés recae sobre la cantidad total y no la de alguno de los dos bienes en particular; en otras palabras, la elasticidad cruzada de la demanda con respecto al precio de otro bien es positiva. En tercer lugar, teniendo en cuenta los cambios en los precios, también se tienen unos bienes importantes reconocidos en la teoría económica como bienes complementarios, los cuales reciben este nombre debido a que siempre se consumen juntos en proporciones fijas. Un buen ejemplo son los zapatos del pie derecho y los zapatos del pie izquierdo, pues si el consumidor tiene dos pies normalmente compra ambos zapatos a la vez, porque no le sirve de nada tener uno solo (Varian, 2007); igualmente, está el caso del café y el azúcar o los viajes en avión y la demanda de hoteles. Debido a esta característica de complementariedad, la demanda de estos bienes reacciona de la misma forma ante cambios en los factores determinantes, es decir, ante aumentos en el precio de uno de los dos, la demanda de ambos se reduce. 1.4. Características de la oferta o teoría sobre el comportamiento del productor En forma parecida a como se analiza el comportamiento del consumidor, para el caso de la oferta se dispone de las herramientas analíticas que permiten obtener las combinaciones de cantidades ofrecidas y precios del mercado, recordando que éstos no son determinados por algún productor en particular sino que resultan de la interacción entre la oferta y la demanda. En primer lugar, la función de producción resume la relación entre factores (insumos) y productos, y establece el nivel máximo de producto que se puede obtener a partir de los factores (Gráfico 1-3). Los productores reúnen insumos y los combinan por medio de una técnica de producción para obtener un bien. En este proceso se establece una diferencia entre la eficiencia técnica y la económica, de modo que mientras la primera vela porque no se utilice más insumos de los necesarios para obtener determinado nivel de producción, dada la tecnología existente, la segunda hace alusión a que el proceso se debe realizar a un costo mínimo.

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Gráfico 1-3. Función producción Figura 3. Función dede producción Producto físico total

3a a)

C

QC B

QB

A

QA

Producto físico por unidad de insumo

LA

LB

LC

Insumo variable

3b

b)

Producto físico marginal

Producto físico medio LA

LB

LC

Insumo variable

Un productor utiliza dos insumos, como capital (K) y trabajo (L). Supóngase que el capital es constante, por lo Un productor utiliza dos insumos, como capital (K) y trabajo (L). Supóngase que el capital que el producto físico aumenta en la medida en que se utiliza una mayor cantidad de trabajo: cuando la cantidad esdeconstante, que el producto físico aumenta en la medida en que se utiliza una mayor trabajo pasapor de Llo A a LB, el producto aumenta de QA a QB, y cuando pasa de LB a LC la producción aumenta de 3a). Nótese que el en de la producción fue mayor caso que enaumenta el segundo, QB a QC (figura cantidad de trabajo: cuando la aumento cantidad trabajo pasa de LAenaelLprimer , el producto delo B implica que el producto marginal (la cantidad de producto adicional por unidad adicional de trabajo que se Qcual a Q , y cuando pasa de L a L la producción aumenta de Q a Q (panel a). Nótese que el A B es creciente en ese tramo B e incluso C emplea) alcanza su máximo en el puntoB A; enCcambio, en el segundo tramo se aumento en cambio la producción fue mayor en producto el primer caso que en el segundo, lo cual que presenta un menor; aquello indica un marginal decreciente, como aparece en laimplica figura 3b. Este también permite examinar el medio, el cualpor resulta de dividir el producto total que entreselas elesquema producto marginal (la cantidad deproducto producto adicional unidad adicional de trabajo unidades del insumo variables que se emplean; en el punto B el producto medio alcanza su máximo. Finalmente, emplea) es creciente en ese tramo e incluso alcanza su máximo en el punto A; en cambio, en el se tiene la posibilidad, como en el punto C, de que el producto total alcance su máximo y partir de allí la segundo tramo presenta un cambio menor; aquello indica un producto marginal decreciente, producción total se empieza a disminuir. como aparece en la panel b. Este esquema también permite examinar el producto medio, el cual resulta de dividir el producto total entre las unidades del insumo variables que se emplean; en punto Blugar, el producto alcanza su máximo. tiene la asociados posibilidad, Enelsegundo la funciónmedio de costos hace referencia a losFinalmente, costos totalesseque están a la como producción en el punto C, de que el producto total alcance su máximo y partir de allí la producción total de un bien, los cuales están compuestos por los costos fijos y los costos variables. Los primeros se asocian a empieza a disminuir.

las inversiones que son inevitables —o irrecuperables—, en el sentido de que son necesarias en cualquier

proceso de producción y son independientes de la cantidad producida, como es el caso de la planta física o la

En segundo lugar, la función de costos hace referencia a los costos totales que están asociados a la producción de un bien, los cuales están compuestos por los costos fijos y los costos variables. Los primeros se asocian a las inversiones que son inevitables —o irrecuperables—, en el sentido de que son necesarias en cualquier proceso de producción y son independientes de la cantidad producida, como es el caso de la planta física o la maquinaria; los segundos son los costos asociados al uso de los insumos variables, como las materias primas, y por esta razón se dice que varían de acuerdo con el nivel de producción (gráfico 1-4, panel a).

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Gráfico 1-4. Curvas de costos de un productor Figura 4. Curvas de costos de un productor y curva de oferta y curva de oferta 4a

Costo

a)

4b

Costo

b)

4c c)

El costo total (CT) al que se enfrenta un productor está compuesto por: el costo fijo (CF), el cual está representado por una a) El recta costo debido total (CT) al que un CV línea a que éstesenoenfrenta depende compuesto por:elelcosto costo del productor nivel de está producción, y por fijo (CF), el cual una variable (CV), queestá es representado igual a ceropor para línea recta debido a quenulos éste noydepende del niveles de producción aumenta nivel decrece producción, porproducción. el costo variable conforme el nively de De quela es igualCT a cero para niveles esta(CV), forma, curva se obtiene a partirde de producción la suma vertical curvas conforme de CF y nulosdeylas aumenta CVcrece (figura 4a). de producción. De esta forma, el nivel CF la curva CT se obtiene a partir de la suma La vertical curva de de las costo medio curvas de CFtotal y CV.(CTMe) Producción también es igual a la suma de las curvas de b) La variable curva demedio costo (CVMe) medio total costo y de(CTMe) costo fijotambién medio es (CFMe), pero endeeste caso lade igual a la suma las curvas curva de variable CFMe desciende sucesivamente a costo medio (CVMe) y de costo CM medida que aumenta el nivel fijo medio (CFMe), pero de en producción este caso la hasta aproximarse a cero sucesivamente cuando la curva de CFMe desciende producción muy elevada; finalmente se a medidaes que aumenta el nivel de productiene la curva costola ciónque hastacuando aproximarse a cerode cuando CTMe marginal (CM) se encuentra por encima de producción es muy elevada; finalmente se la curva de CTMe, esta última es CVMe tiene que cuando la curva de costo marginal ascendente, y cuando se encuentra por (CM) encuentra por encima debajo esse descendente (figura 4b).de la curva de CTMe, esta última es ascendente, y CFMe encuentra por debajo(figura es descenLa cuando curva deseoferta del productor 4c) dente. Lacreciente curva de oferta productor Producción es el tramo de la del curva de CM,esael tramo de la curva a partir partir de creciente su intersección condelaCM, curva de de su (figura intersección curva de CVMe 4b). con La lacurva de CVMe. oferta S1 exhibe una relación directa entre el precio y S2 c) el La curva oferta exhibe relación nivel de de producción; así, una a mayores directa el precio y el nivel de producprecios losentre oferentes estarán dispuestos a ción;un así,mayor a mayores precios los oferentes ofrecer volumen de producción. estarán dispuestos a ofrecer un mayor Ante un desplazamiento de la curva de volumen producción. Antepuede un desplazaS2, el cual estar oferta de Sde 1 a explicado mejora tecnológica S2,elel miento por de launa curva de oferta de S1 aen proceso de producción o una por merma en el cual puede estar explicado una mejora precio de algúneninsumo, se de puede ofrecero tecnológica el proceso producción un una mayor volumen de producción a los merma en el precio de algún insumo, niveles de precios tal y como se se puede ofrecerexistentes, un mayor volumen de promuestra en alalos figura 4c en donde alexistentes, nivel de ducción niveles de precios Producción precios P2 se pasa de ofrecer la cantidad X1 tal y como se muestra en el panel c donde a X2. al nivel de precios P2 se pasa de ofrecer la cantidad X1 a X2.

CT

Costo Precio P1 P2

X1

X2

1.5. Los resultados del modelo de competencia: el equilibrio de mercado El modelo descrito anteriormente conduce al equilibrio del mercado o equilibrio parcial, en cuyo caso se

Adicional a lo anterior, en materia de costos es necesario mencionar un par de conceptos que son muy importantes en la teoría económica: se particular. De este modo, los primeros demandan una cantidad igual a la ofrecida por los segundos, trata del costo medio y el costo marginal. El costo medio es el costo por unidad de producción, que resulta de dividir el costo total por el nivel de producción, y el costo marginal es el cambio que se produce en el costo

obtiene el precio que satisface la demanda de los consumidores y la oferta de los productores para un mercado en

y

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total ante cambios en una unidad en el nivel de producción (gráfico 1-4, panel b). Es importante tener en cuenta que el costo marginal presenta un crecimiento más marcado que el costo medio y el costo variable medio, lo cual se explica por el hecho de que al tener una planta de producción fija y a partir de cierto punto (una inflexión en la curva de costos) un aumento de la producción eleva el costo por encima del costo medio que había antes de dicho aumento; por esto, cada vez que se quiere producir una unidad más el costo de ésta es superior, y por eso es que los productores están dispuestos a producir más siempre y cuando el precio sea mayor, esto manteniendo constante su planta de producción, porque si ella se amplía las cosas resultan diferentes. En tercer lugar, la curva de oferta estará determinada por el tramo creciente de la curva de costo marginal (precio = costo marginal), a partir de su intersección con la curva de costo variable medio. Según lo anterior, se puede concluir que un productor competitivo produce a lo largo del segmento de la curva de costo marginal, que tiene pendiente positiva, y se encuentra por encima de la curva de costo variable medio, debido a que en niveles de producción distintos, podría obtener mayores beneficios no operando (gráfico 1-4, panel c). 1.5. Los resultados del modelo de competencia: el equilibrio de mercado El modelo descrito anteriormente conduce al equilibrio del mercado o equilibrio parcial, en cuyo caso se obtiene el precio que satisface la demanda de los consumidores y la oferta de los productores para un mercado en particular. De este modo, los primeros demandan una cantidad igual a la ofrecida por los segundos, y ambos estarán en la mejor situación, obteniendo además un excedente gracias a las bondades del mercado competitivo. En torno al equilibrio se tienen varias implicaciones que son precisamente las que dan lugar a los debates sobre la relación entre el Estado y el mercado. En efecto, por una parte, el equilibrio como tal representa un resultado muy importante en economía, pues se asume que no existe otro caso o punto en el que a partir del equilibrio sea posible mejorar la situación de alguna persona sin que necesariamente se empeore la de otra, esto es la eficiencia u óptimo de Pareto. Por otra parte, si el equilibrio se alcanza a partir de la competencia, se hace una defensa de dicha situación por cuanto esto significa garantizar la eficiencia en el sentido comentado anteriormente, y ello se relaciona entonces con la idea del bienestar (gráfico 1-5).

debates sobre la relación entre el Estado y el mercado. En efecto, por una parte, el equilibrio como tal representa un resultado muy importante en economía, pues se asume que no existe otro caso o punto en el que a partir del equilibrio sea posible mejorar la situación de alguna persona sin que necesariamente se empeore la de otra, esto es Restrepo la eficienciaZea, u óptimo Pareto. Atehortúa Por otra parte, si el equilibrio se alcanza a partir de la Jairo Humberto Sara de Catalina Becerra competencia, se hace una defensa de dicha situación por cuanto esto significa garantizar la eficiencia en el sentido comentado anteriormente y ello se relaciona entonces con la idea del bienestar (figura 5).

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Gráfico Figura 1-5. Equilibrio competitivo 5. Equilibrio competitivo Precio

Oferta

.

P*

Equilibrio

Demanda Q1

Q*

Q2

Cantidad

El equilibrio competitivo se alcanza cuando las curvas de oferta y demanda se cruzan. La curva de demanda se encuentra con la curva de oferta de los productores en unos niveles iguales a P* y Q*, que representan el precio y la cantidad de equilibrio en el mercado, respectivamente. Se dice entonces que como el precio de oferta se iguala al precio de demanda, el mercado se vacía. Cuando se producen cantidades inferiores a las competitivas (Q1) el precio de demanda supera al precio de oferta y el mercado no se vacía, por cuanto hay exceso de demanda, mientras lo contrario ocurre cuando se producen cantidades superiores a las competitivas (Q2), en cuyo caso se presenta un exceso de oferta. La teoría predice que en uno y otro caso, las fuerzas del mercado presionarán hacia el equilibrio a través de cambios en el precio.

De esta relación entre los mercados competitivos y el concepto de

De esta entre los competitivos y el concepto de la eficiencia en el sentido deteoremas Pareto surgen larelación eficiencia enmercados el sentido de Pareto surgen los denominados los denominados teoremas bienestar. Se trata de dos proposiciones que pretenden fundamentales delfundamentales bienestar. del Se trata de dos proposiciones que pretenden

demostrar cómo a través de laalibre competencia no sólocompetencia se llega al equilibrio, demostrar cómo través de la libre no sino sóloquesetambién llega sealalcanza equi- el bienestar de la sino sociedad; el primer teorema que toda economía competitiva es eficiente en sentido de librio, que también se afirma alcanza el bienestar de la sociedad; elelprimer

afirma que todade economía competitiva espermita eficiente en el sentido Pareto,teorema así que existe la posibilidad la intervención siempre que se el funcionamiento de la

de Pareto, que existe latoda posibilidad intervención siempre competencia; a su vez,así el segundo dice que asignación dede los la recursos eficiente en el sentido deque Pareto

permita el funcionamiento la competencia; su vez, el segundo puede se alcanzarse por medio de un mecanismo de de mercado competitivo con la a debida redistribución inicial. El

dice que toda asignación de los recursos eficiente en el sentido de Pareto puede alcanzarse por medio de un mecanismo de mercado competitivo mercado descentralizado se podría lograr una asignación eficiente de los recursos con una distribución con la debida redistribución inicial. El segundo postulado merece especial deseada de la renta, sin tener que recurrir a un mecanismo centralizado (Stiglitz, 2002); en otras palabras, se atención, ya que estaría afirmando que a través de un mecanismo de estaría corroborando la idea de que el mercado per se es capaz de lograr no sólo el bienestar de los individuos, mercado descentralizado se podría lograr una asignación eficiente de los sino también de la sociedad en su totalidad, tal y deseada como lo expuso en 1776. recursos con una distribución de Smith la renta, sin tener que recurrir a un mecanismo centralizado (Stiglitz, 2002); en otras palabras, se estaría corroborando la idea de que el mercado per se es capaz de lograr no sólo el bienestar de los individuos, sino también de la sociedad en su totalidad, tal y como lo expuso Smith en 1776. segundo postulado merece especial atención, ya que estaría afirmando que a través de un mecanismo de

1.6 Desviaciones del modelo estándar: los fallos del mercado Como se ha visto, el modelo de competencia perfecta está basado en unos supuestos que en algunos casos resultan bastantes restrictivos o distantes del mundo real. En la medida en que al menos uno de estos supuestos no se cumpla en la realidad se reconoce la existencia de un fallo de mercado que puede dar lugar a la intervención del Estado o a algún mecanismo de acción colectiva para corregirlo, dando lugar a un abanico de posibilidades para la provisión de bienes y servicios. Una situación como

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éstas se refiere a un fallo de tipo técnico, pues la realidad no coincide con los supuestos de la competencia, así que las razones para la intervención son fundamentalmente de eficiencia. Pero puede darse también que los resultados alcanzados en el mercado sean juzgados como indeseables, en cuyo caso se expone un juicio de valor que da lugar a la intervención por razones de equidad o justicia. Los principales fallos abordados en la literatura son: Fallos de la competencia. Es posible que por razones inherentes a una producción específica —como la energía, las telecomunicaciones o la atención de pacientes en una unidad de cuidados intensivos—, la planta de producción establecida (equivalente a los costos fijos) admita un volumen de producción elevado y por lo tanto sea posible atender una demanda alta a partir de una sola firma o empresa. Esto significa que por el tamaño de la planta y su relación con el mercado, en cuanto a la cantidad demandada, la producción ofrece rendimientos crecientes a escala, esto es, que mientras mayor es la producción menores serán los costos medios, así que se justifica el reconocimiento del denominado monopolio natural, el cual constituye una negación teórica de la competencia, ya que resulta más eficiente tener una sola firma en el mercado que permitir la competencia entre varias, pues con éstas el costo medio sería mayor. Además del monopolio natural, también puede existir el monopolio que resulta de la competencia en el mercado, pues el interés de cada firma es que sus competidores desaparezcan. De igual modo, los oligopolios significan una limitación a la competencia, y como en el caso del monopolio hay una pérdida de bienestar debido a que el precio es superior al que se obtendría mediante el mercado competitivo, además de que la cantidad consumida es inferior. La competencia también puede fallar mediante ciertos comportamientos estratégicos que la limitan o en todo caso llevan a unos resultados inferiores en comparación con el equilibrio competitivo. Es el caso de los arreglos entre agentes para establecer tarifas o limitar la producción con el fin de elevar el precio del mercado. En salud, se ha referido el caso de las limitaciones establecidas por ciertas profesiones médicas que establecen el número máximo de residentes y especialistas, al tiempo que se producen acuerdos para el cobro de tarifas superiores a las que se obtendrían en el modelo de competencia perfecta. Finalmente, se tiene el caso de las patentes, que pueden ser consideradas como otra forma de monopolio. Es indudable que aunque las patentes brindan importantes incentivos para la innovación y el desarrollo de adelantos científicos y tecnológicos, también pueden afectar el bienestar

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de los consumidores; para el caso concreto de la salud humana, es evidente que los adelantos en la industria farmacéutica y en general el uso de tecnología de avanzada en la práctica clínica han sido posibles gracias a la inversión en investigación y al desarrollo de patentes, pero no se puede dejar de mencionar que muchas personas se ven privadas de la posibilidad de acceder a estos medicamentos, servicios y otros bienes esenciales. Bienes públicos. El modelo de competencia perfecta supone que en el mercado se comercian bienes privados, los cuales tienen cuatro características que se ajustan a la definición del denominado bien privado puro: pueden ser excluidos a través del precio, están sometidos a la congestión o se agotan, los beneficios que ofrecen son internos o exclusivos para quien los consume, y las preferencias por dichos bienes se revelan también mediante los precios. Sin embargo, existen bienes que en un extremo opuesto al bien privado puro no permiten aplicar la exclusión porque esto no puede hacerse en términos técnicos o reales, no hay congestión o el bien está disponible en la misma cantidad para todos y no se agota, los beneficios son para todos y el precio no es un buen mecanismo de revelación de las preferencias. Cuando estas cuatro características se cumplen en algún caso particular, como la luz del sol, el aire, el faro de una isla o un programa de vigilancia epidemiológica, se trata de un bien público puro y la conclusión es clara: no existe demanda por el bien o ésta es insuficiente, ya que en general no hay disposición a pagar por el consumo de lo que otros van a disfrutar, y los agentes desean comportarse como usuarios gratuitos; pero, además, al no existir esta disposición a pagar, no habrá interés en producir u ofrecer aquello por lo cual no se va a pagar (véase la ilustración 1-2 sobre la tragedia de los bienes comunales). Los bienes públicos necesitan entonces de un mecanismo diferente al mercado para su provisión. La solución más simple es que el Estado, mediante el cobro de impuestos, se haga portador de la demanda de bienes públicos y por eso paga por ellos, bien mediante su producción directa (como la defensa y la justicia), o bien a través de la contratación con agentes privados (como el cuidado de parques y la realización de campañas de salud pública). Es importante aclarar en este punto que el carácter de público que adquiere un bien en términos económicos lo determina la demanda, el hecho de beneficiar al público, y no la oferta o la propiedad del bien, por ejemplo: puede darse que una universidad pública o estatal se confunda con un bien público cuando en realidad está ofreciendo un bien privado (la educación superior), mientras pueden existir bienes públicos que no son de propiedad estatal sino comunitaria, como la piscina o el parque de una unidad residencial.

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Entre los bienes privados puros y los bienes públicos puros se encuentra un espectro amplio de bienes mixtos o bienes públicos impuros, así que aunque se presentan algunos fallos para su provisión en el mercado, ello no implica automáticamente que se trate de bienes públicos puros, Entre los bienes privados puros y los bienes públicos puros se encuentra un espectro amplio de bienes mixtos pero sí puede que sea importante promover su provisión pública por rao bienes públicos impuros, así que aunque se presentan algunos fallos para su provisión en el mercado, ello no zones de eficiencia, equidad y justicia social. Por ejemplo, la instalación implica automáticamente que se trate de bienes públicos puros, pero sí puede que sea importante promover su de un peaje en una carretera no congestionada puede hacerse porque es provisión por razones de eficiencia, equidad y de justicia social. Por ejemplo, la instalación de un peaje posiblepública técnicamente, pero a diferencia la carretera congestionada este en una carretera puede ineficiente hacerse porqueya es que posibleacaso técnicamente, pero a diferencia caso resulta no sercongestionada una solución los recaudos del de la carretera congestionada este caso resulta ser una solución ineficiente ya que acaso los recaudos del peaje no peaje no alcancen siquiera a sufragar los costos de administrar el mismo, así quesiquiera para aproveer la costos carretera se requiere deasíuna al requiere alcancen sufragar los de administrar el mismo, que solución para proveerdiferente la carretera se cobro de uso (gráfico 1-6). de una solución diferente al cobro de uso (figura 6).

GráficoFigura 1-6. 6.Bienes públicos y bienes privados Bienes públicos y bienes privados Autopista Costo marginal congestionada del uso

Autopista no congestionada

BIEN PRIVADO PURO Vestido

Servicios de salud, Educación

Bienes mixtos

Defensa Nacional El Aire

BIEN PÚBLICO PURO

Protección contra incendios

Facilidad de exclusión

En este esquema se representan diferentes bienes o servicios teniendo en cuenta dos criterios que permiten catalogarlos como públicos o privados: la facilidad de exclusión y el costo marginal de uso. El primer criterio es entendido como la posibilidad de cobrar por el uso, lo cual varía desde imposible o muy difícil hasta muy fácil (de izquierda a derecha, esto es, de público a privado), y el segundo significa el costo de permitir o atender a un usuario más, lo que varía desde cero hasta valores muy altos (de abajo hacia arriba, es decir, de público a privado). Nótese que el espacio de los bienes públicos puros (difícil exclusión con costo marginal cero) es más bien restringido, y un poco menos el de los bienes privados puros (fácil exclusión con costo marginal alto); en cambio, el área en blanco muestra diversas posibilidades de bienes mixtos, en donde solo se cumple uno de los dos criterios o ambos se cumplen parcialmente.

Fuente: Adaptado de Stiglitz (2002) Fuente: Adaptado de Stiglitz (2002)

Externalidades. En el espectro que se mencionó entre los bienes públicos y privados se tiene que partiendo de los bienes que admiten la exclusión y en cuyo consumo incluso se presenta congestión o rivalidad, el hecho de que un agente consuma un determinado bien que afecte en forma positiva o negativa a otros agentes, y que el mercado no capte estos efectos a través del sistema de precios, conduce a que se presenten diferencias entre los beneficios y los costos privados y sociales. Por ejemplo, un fumador evalúa su beneficio marginal cuando paga cierta

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cantidad por un cigarrillo, pero este costo privado resulta inferior al costo social de la atención médica y la carga de la enfermedad atribuida a problemas respiratorios o cardiovasculares, tanto para el fumador como para quienes lo rodean, los cuales están recibiendo así una externalidad negativa. De otra forma, el fenómeno de las externalidades puede verse por el lado de la oferta; por ejemplo, el beneficio social por el cuidado del medio ambiente es superior al beneficio individual y, en consecuencia, quien decida sembrar y mantener bosques estaría generando una externalidad positiva. Ilustración 1-2 La tragedia de los bienes comunales: el caso de la vía pública Los bienes comunales son aquellos bienes con derechos de propiedad comunal o comunitario, con accesibilidad y uso libre e ilimitado, aunque pueden someterse a la congestión; algunos ejemplos son: los pastos de una comunidad agrícola, las fuentes de agua con las que se abastece una vereda, el lago para pescar, los parques naturales, una unidad deportiva de cierta comunidad o barrio y la vía pública, entre otros.

cuencia, lo que en un principio resulta beneficioso para el individuo, luego puede resultar muy costoso para la sociedad, en especial cuando por la excesiva circulación de vehículos se provocan problemas como congestión, tráfico, accidentes de tránsito, altos niveles de ruido y de contaminación, entre otros problemas que dificultan el tránsito en las vías. En otras palabras, el bien comunal no alcanza a satisfacer la demanda de todos.

En el caso de la vía pública de una ciudad, es evidente que el acceso a ésta es posible para cualquier ciudadano con vehículo. Pero vale la pena preguntarse cuestiones como: ¿Qué pasa si todos los ciudadanos usan de manera indiscriminada la vía?; ¿qué pasa si un ciudadano decide conseguir otro auto adicional?; ¿se agotará el uso de la vía pública?; ¿hasta qué punto la utilización de la vía incide sobre el bienestar de los individuos y de la sociedad?

Esta situación da cuenta de cómo la búsqueda del beneficio individual puede no derivar en el alcance del bienestar social, como lo proponía Smith, sino que por el contrario podría generar una situación de malestar social. Esta idea se representa mediante lo que se conoce como teoría de juegos, más exactamente con el llamado “dilema del prisionero”, el cual se presenta como un juego en el que si cada jugador (prisionero) persigue su propio beneficio, lo que al parecer lograría delatando o no cooperando, ambos jugadores obtienen un resultado peor que si hubieran cooperado o no delatado.

Las respuestas a estas inquietudes llevan a lo que se conoce en economía como “la tragedia de los bienes comunales” (Hardin, 1968), debido a que los individuos al tener libre acceso a la vía pública incurren en un costo muy bajo o casi nulo por usarla, lo que incentiva el uso de vehículos particulares. En conse-

En el cuadro se ilustra el dilema del prisionero, según la propuesta formulada por el premio Nobel de Economía en 1994 John Nash (1950). Los números indicados corresponden a los beneficios

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Jugador A

que obtendría cada jugador al tomar una de las dos estrategias, pero teniendo en cuenta que éstos dependen de la jugada realizada por el otro jugador. Así, si ambos decidieran cooperar se obtendría el mayor beneficio para los dos (la suma de 2 + 2), pero como cada uno está movido por su egoísmo y búsqueda individual de beneficios, prefieren la jugada no cooperar, esperando que el otro coopere para así obtener unos beneficios de 3 (como salir de la cárcel) mientras el otro jugador no gana nada (sigue en la cárcel); sin embargo, como los dos eligen no cooperar, ambos caen irremediablemente en la peor situación (1 + 1). Jugador B Cooperar No cooperar Cooperar

2,2

0,3

No cooperar

3,0

1,1

Así que, como lo planteó Nash, pese a alcanzar un equilibrio pues la tendencia es clara en el sentido de llegar al punto 1,1, se obtiene una situación ineficiente, lo que deriva en la negación de la competencia y se da lugar a la búsqueda de cooperación mediante diversos mecanismos voluntarios o coercitivos. Es el caso de la vía pública, en el que el tráfico vehicular que se ocasiona cuando todas las personas con algún medio de trans-

porte desean movilizarse y llegar pronto, desencadena en demoras y molestias que llevan a cada uno a desear una vía propia; evidentemente, en esta situación los beneficios serían menores que si la vía fuese usada mediante un esquema que permitiera a todos un uso racional y cooperativo. Para resolver la tragedia de los bienes comunales se cuenta con algunas soluciones que buscan definir de manera más clara los derechos de propiedad sobre estos bienes, principalmente mediante mecanismos de racionamiento: una de ellas es algún tipo de precio por su uso, que para el caso de la vía pública podría materializarse en el cobro de un peaje o el pago de derechos para circular por ciertas zonas de la ciudad; una segunda solución podría ser el establecimiento de normas que regulen el uso de los recursos comunitarios mediante el establecimiento de cuotas o restricciones, como el caso del pico y placa o los programas de circulación restringida. Por último, de manera complementaria podrían encarecerse los bienes a partir de los cuales se demanda el uso de los bienes comunales, como sería el caso de establecer impuestos altos a la tenencia y uso de un vehículo particular, mientras se ofrece un sistema de transporte masivo más barato y de buena calidad.

Para solucionar o corregir las externalidades, se tiene el reto de incorporar los costos o beneficios que no han sido capturados a través de los precios. De este modo los impuestos, para el caso de las externalidades negativas, y los subsidios, para las positivas, constituyen soluciones importantes al cobrar a quien genera los efectos negativos, como el productor que contamina, o premiar a quien provoca los positivos, como el que reforesta, desea educarse o recibir una vacuna. Otras alternativas consisten en establecer regulaciones y multas para quienes generen efectos negativos sobre los demás, como las restricciones a los fumadores, las especifica-

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ciones técnicas para la industria y la combustión de los vehículos. Estas restricciones pueden verse fortalecidas a través del desarrollo de normas sociales, no legales, que aumenten los costos de reputación en el caso de las externalidades negativas, y los beneficios en el caso de las positivas; por ejemplo, las personas consideran que “fumar es feo”, o “cuidar el medio ambiente es ser buena persona”, así que estas valoraciones que pueden construirse desde la educación o campañas cívicas, pueden ser muy efectivas y acaso superiores a las legales. Mercados incompletos. Algunos bienes privados, como los préstamos para el sector rural o los seguros, no cuentan con una oferta apropiada debido a que la racionalidad de estos mercados no permite llegar a todos los rincones del país, de modo que se presentan áreas en donde se tiene demanda por dichos bienes, hay personas dispuestas a pagar, pero no hay oferta. En estos casos, el Estado interviene mediante la regulación o la provisión directa. Fallos de la información. El modelo estándar supone que en el proceso de toma de decisiones los individuos tienen información perfecta y completa acerca de los asuntos relevantes para llevar a cabo las transacciones en el mercado. Sin embargo, en la realidad se presentan varios fenómenos que dificultan el funcionamiento del mercado, bien sea porque la información es imperfecta, en cuyo caso los agentes pueden no tener todos los elementos para elegir, pues no conocen lo que va a pasar en el futuro, o bien, puede ser que la información no sea completa o esté mal distribuida entre los agentes, de modo que unos están más informados que otros y los menos informados pueden tomar decisiones erróneas que generan ineficiencia. Las intervenciones del Estado en esta materia comprenden medidas de protección al consumidor; generación y suministro de información, como la referente a los servicios meteorológicos, y regulación sobre temas o actividades particulares como la calidad de los servicios de salud y la organización de los seguros médicos. Paro, inflación y desequilibrio. Varios fenómenos económicos son objeto de la política económica, aunque dependiendo de la forma como se considere la relación entre Estado y economía, pues se asume que el mercado por sí solo no es capaz de resolverlos o incluso éste, pese a generar buenos resultados económicos en términos de crecimiento, no satisface otros aspectos sociales, como el empleo y la estabilidad de precios. Fenómenos como la inflación y el desempleo han ocasionado enormes pérdidas y malestares en las economías, comprometiendo a todos los sectores de la sociedad, ante lo cual también ha sido necesaria la

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intervención del Estado en la política monetaria y fiscal con el fin de evitar el deterioro en los indicadores macroeconómicos de los países. Redistribución. Similar a lo comentado en el punto anterior, aunque los mercados puedan alcanzar la eficiencia, ello no garantiza que la distribución de los recursos se haga de manera equitativa, es decir, las asignaciones generadas a través de un mecanismo competitivo en ocasiones pueden desencadenar distribuciones de la renta muy heterogéneas, ante lo cual el Estado puede intervenir con la redistribución para garantizar la supervivencia a los segmentos poblacionales que carecen de recursos suficientes para satisfacer sus necesidades mínimas. Ejemplo de esto son las transferencias y los programas de asistencia, aunque de nuevo las políticas y acciones concretas dependen de la ideología dominante y en particular de la manera como se conciba la relación entre Estado y economía. Así, pueden identificarse dos opciones extremas: una, de corte socialista, que busca garantizar unas dotaciones iguales o mínimas para todos los habitantes, y otra, de corte neoliberal, que busca focalizar el gasto y conceder algunos subsidios sin afectar realmente la distribución de la riqueza ni garantizar igualdad de oportunidades a su población. Bienes preferentes. Un tercer asunto que se suma a los dos anteriores, en cuanto se consideran juicios de valor sobre el funcionamiento o los resultados del mercado, parte de poner en duda el papel de la racionalidad individual en la consecución del bienestar de los individuos, pues se considera que las preferencias y la concepción de bienestar de cada individuo pueden ser bastante subjetivas a la hora de tomar una decisión. Lo anterior hace referencia al hecho de que los individuos no siempre consumen bienes sino que en ocasiones prefieren males; por ejemplo, los fumadores informados acerca de los problemas sanitarios que trae fumar lo siguen haciendo a pesar de conocer los riesgos que esta actividad trae para sí mismos y para la sociedad en general; cuando esto ocurre la intervención del Estado se hace indispensable debido a que es necesario por la vía de la obligatoriedad el suministro de bienes (preferentes) con el fin de que la racionalidad colectiva se imponga a la individual (ilustración 1-3). El consumo de algunos de estos bienes preferentes o meritorios afecta el bienestar de las personas de manera positiva pero ellos no son demandados en las cantidades deseadas por falta de ingresos, por problemas de información o por una poca valoración; ante lo cual la solución radica en que a partir de un proceso político se busque que estos bienes privados se comporten como si fueran bienes públicos, y es entonces cuando los estados entran interviniendo bien sea en la producción o en la provisión de dichos bienes; los ejemplos más comunes son los servicios como la

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educación, la salud y la seguridad social, además, de ciertos bienes públicos, mixtos o comunales, como los puentes peatonales. Finalmente, la sociedad también puede coartar el consumo de bienes que ponen en riesgo o empeoran el bienestar de las personas, tales como la droga, el alcohol o la pornografía, y forzar el consumo de otros que protegen al individuo, como el cinturón de seguridad. Ilustración 1-3 Racionalidad individual y racionalidad colectiva: el caso del puente peatonal Una idea muy discutida en economía es la de la racionalidad individual, pues en ocasiones ésta se pone en duda debido a que pueden existir factores no racionales en la elección, y se plantea que la subjetividad de las preferencias puede llevar a los individuos a elegir males en lugar de bienes. Por esta razón, mediante la obligatoriedad o promoción de algunas medidas se trata de restringir (o alentar) ciertas conductas que no son bienes (o lo son mucho) para los individuos y la sociedad, esto bajo un criterio o juicio de valor social. Para ilustrar esta idea y dar sustento al supuesto de racionalidad que adoptan los economistas en sus análisis, se propone el siguiente ejemplo: supóngase que una persona debe o necesita transitar desde el punto sur indicado en la ilustración hacia el punto norte, y que el camino dispuesto formalmente para ello (un sendero o andén) corresponde a las líneas rectas a y b; se comprenderá que si la persona se enfrenta a un área abierta, seguramente preferirá transitar por la línea c, pues por ésta la distancia será más corta. El triángulo que se muestra en la figura está compuesto por dos catetos

(a y b) y una hipotenusa (c); por geometría se sabe que la suma de los cuadrados de los catetos es igual a la hipotenusa al cuadrado, esto es: c2=a2+b2. Lo anterior sirve para ver que la distancia denotada por c, es menor a la denotada por a y b, pero en realidad no todas las personas conocen el teorema de Pitágoras representado por esta ecuación; más bien, todas las personas poseen un instinto que los lleva a caminar por el camino más corto, pues por éste se ven obligados a invertir menos tiempo y energía corporal, además de consumir menos sus zapatos. Esto es lo que a partir del ejemplo significa la racionalidad. Ahora bien, reconociendo este instinto sobre el mínimo esfuerzo, se encuentran situaciones en las cuales las personas pueden tomar decisiones que finalmente vayan en contra suya, pues puede ser que no tengan en cuenta ciertos costos asociados, por ejemplo, al riesgo. Es el caso de un puente peatonal, el cual se puede representar también por las líneas a y b, mientras la línea c sería el trayecto por recorrer debajo del puente; pues resulta que en las ciudades la gente, movida por su racionalidad, cruza por debajo de los puentes peatonales y no todos logran cruzar la vía porque mueren arrollados por un vehículo.

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27 nociendo la soberanía del consumidor, porque las decisiones individuales no siempre tienen en cuenta todos los costos individuales y sociales, que para este ejemplo se pueden resumir en la pérdida de la vida, los gastos sanitarios asociados a la atención hospitalaria y la pérdida de productividad por discapacidad, entre otros.

Es así como la sociedad puede decidir que el uso del puente peatonal sea obligatorio y el Estado se encargue de proveerlo, además de establecer medidas educativas y de otra índole, como comparendos y cobro de multas, para alentar su uso. Se reconoce así que la racionalidad colectiva se impone sobre la racionalidad individual, desco-

Este ejemplo puede concluir poniéndole un nombre al puente peatonal: seguridad social. En efecto, guiadas por la racionalidad individual, las personas no encuentran muchas razones o deseos de comprar seguros de salud o conformar un fondo personal para la vejez, así que se exponen a cruzar “por debajo del puente peatonal”, es decir, no buscan la protección, por lo que la sociedad impone el puente mediante un sistema de seguridad social cuyo tránsito se hace obligatorio.

1.7 Funciones económicas de los gobiernos: La intervención del Estado Los primeros economistas, iniciando desde luego con Adam Smith, defendieron la idea de que el papel de los estados en las economías debía ser limitado. A través de la formulación cada vez más sofisticada del modelo de competencia perfecta, esta tesis parecía tomar la fuerza necesaria para ubicarse en un nivel absoluto dentro de la ciencia económica. En el siglo xix, la situación de desigualdad en la distribución de la renta y en la tenencia de los medios de producción hicieron que economistas como Karl Marx sugirieran otras formas de organizar la producción y advirtieran sobre el papel intervencionista del Estado; pero la Gran Depresión de 1930 evidenció que los mercados no eran capaces de garantizar el pleno empleo ni de manifestar el bienestar social que había prometido el modelo de competencia perfecta. Fue entonces cuando las teorías de Keynes tuvieron eco entre los encargados de las políticas económicas y se institucionalizó el papel del Estado para estabilizar la actividad económica y corregir los fallos de mercado.

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Un acercamiento al papel del Estado en la economía, y más específicamente a las funciones de la política fiscal, lo hizo el economista Richard Musgrave (1992), para quien el Estado tiene tres funciones básicas, a saber: la estabilización de la economía, a través de la procura del pleno empleo y la estabilización de los precios; la asignación de los recursos, tanto en el suministro de bienes públicos como privados, y la distribución, mediante impuestos y subsidios para alcanzar una participación más justa de todas las personas en el ingreso o la riqueza de la sociedad. Ahora bien, hoy en día se sabe que estas funciones no se encuentran tan fraccionadas como lo creía Musgrave, pero siguen siendo importantes para comprender las actividades que tienen a cargo los estados (Stiglitz, 2002). En una visión complementaria, se reconocen entonces tres funciones económicas de los gobiernos: la producción de bienes y servicios, procurando generar empleo y una mejor distribución de los recursos; la provisión de bienes y servicios, asignando recursos para ofrecer bienes y servicios a la sociedad, con universalidad o focalización, y la regulación, fijando reglas de juego para la operación de los mercados y vigilando y sancionando a los agentes que participan en éstos.

Cuadro 1-2. Modalidades de producción y financiamiento de bienes y servicios Producción (¿Quién produce o presta servicios?)

Público

Educación en escuela pública Ejército y policía Justicia

Privado

Financiamiento ¿Quién paga?

Público Atención en hospital público

Privado El Estado paga la atención de un paciente en hospital privado Educación subsidiada en un colegio privado El Estado contrata la vigilancia de carreteras

Servicios de agua, luz o teléfono Alimentos y vestido de empresas públicas Seguro privado Transporte masivo (metro) prestado por empresa pública Servicios de salud en un hospital privado

Fuente: Tomado de Restrepo (2005)

Siguiendo con lo anterior, es necesario mencionar que en la práctica los estados realizan estas funciones a través de lo que se conoce como una mezcla público-privado, es decir de la interacción con el sector priva-

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do. Si bien el Estado puede ejercer las funciones de producción y provisión de forma exclusiva, sin dejar espacio al sector privado o viceversa, en la realidad se presentan diversos grados de organización y posibilidades para realizar estas funciones; por ejemplo, la justicia es financiada por el Estado y producida por él mismo; en cambio, puede darse que el Estado contrate servicios de vigilancia privada o la atención de pacientes en hospitales privados, así como también, en el caso del financiamiento privado, puede considerarse por una parte que los particulares le paguen al Estado la prestación de ciertos servicios, como agua, luz y teléfono; y, por la otra, que se presenten negociaciones directas entre los agentes privados, como sería la compra y venta de alimentos o medicamentos (cuadro 1-2). 1.8 Los fallos del Estado: los problemas de la intervención Como ya se anotó, con la crisis de la década de 1930 se evidenció la necesidad de la intervención estatal como mecanismo para corregir los fallos de mercado, lo cual hizo que los gobiernos se embarcaran en grandes y ambiciosos programas públicos que para la década de 1980 no parecían dar los resultados esperados y, por el contrario, generaban ineficiencias para las economías. Fue así como muchos países en vía de desarrollo recurrieron a grandes préstamos para financiar la mayoría de estos programas, provocando un crecimiento del sector público que estuvo acompañado de altos niveles de déficit fiscal y desencadenando la crisis de la deuda externa; otro aspecto cuestionado de la intervención estatal fue el papel de los gobiernos en la inflación que se generaba por la emisión de dinero sin control, que fue empleada como un mecanismo adicional de financiación del gasto público. Estos hechos han sido considerados también por la teoría económica bajo el tema de los fallos de la intervención del Estado, destacándose cuatro: el primero es la existencia de información limitada, por ejemplo, cuando en el suministro de subsidios es difícil para el Estado tener verdadera información sobre los beneficiarios de estos programas, por lo cual se presentan problemas de focalización que comprometen la eficiencia de los recursos públicos; el segundo fallo es el control limitado de las empresas privadas, en referencia a la intervención en variables importantes como los precios, lo cual puede derivar en señales para los mercados susceptibles de modificar las condiciones de oferta o demanda y, por tanto, de generar ineficiencias; el tercer fallo se relaciona con el control limitado de la burocracia, cuando pese a que las decisiones son tomadas

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en el congreso, los burócratas encargados de su puesta en marcha pueden tener incentivos para retrasar su cumplimiento o en todo caso para no hacerlas cumplir; y el cuarto hace referencia a las limitaciones impuestas por los procesos políticos, debido a que en la realidad la mayoría de aquéllos están permeados por los incentivos de los políticos, que generalmente responden a grupos de interés, bancadas, partidos políticos, entre otros, y no al interés común, como se puede pensar en un sentido altruista. Con respecto a este último problema, es posible mencionar lo que se conoce como el teorema de la imposibilidad de Arrow. En 1951, el economista Kenneth Arrow llegó a la conclusión de que no existe ninguna regla de votación que satisfaga las propiedades de un mecanismo de elección social, pues los individuos no votan de acuerdo con sus verdaderas preferencias, sino que el proceso está mediado por el orden de las votaciones y otros aspectos influenciados estratégicamente. El principal resultado o consecuencia de esta situación es la inestabilidad de las preferencias sociales, pues según la manera como se tomen las decisiones éstas pueden cambiar de manera periódica y no conducen al bien común por responder al interés de ciertos grupos o minorías (Arrow, 1963a). Por lo tanto, lejos de negar o sustituir la democracia se ha dado lugar a la definición de reglas de votación que minimicen la inestabilidad, como las mayorías calificadas o la doble vuelta electoral, y a mecanismos especializados para la toma de decisiones que se encuentren aislados de los ciclos políticos, como la creación de organismos autónomos e independientes tipo banca central, corte constitucional o comisiones de regulación. Hasta ahora se ha hecho un recorrido que inició con el estudio del modelo de competencia perfecta; posteriormente, con la definición de los fallos de mercado, se llegó a la conclusión de que era necesaria la intervención estatal en la economía para contrarrestar dichos fallos, pero resulta que el Estado también tiene fallos que pueden derivar en situaciones indeseadas e ineficientes; entonces surgen varias preguntas: ¿qué hacer?; ¿mercado o Estado?; ¿se puede combinar el funcionamiento del mercado con algunas intervenciones estatales?; ¿hasta qué punto se debe dejar actuar al mercado de manera descentralizada?; ¿en qué aspectos es absolutamente necesaria la intervención del Estado? Un consenso sobre el particular plantea la posibilidad de introducir reformas estructurales que, sin perder de vista los supuestos del modelo de competencia perfecta, intenten atacar no sólo las fallas del mercado, sino

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también las fallas de la intervención del Estado. Estas reformas promueven la búsqueda de la eficiencia y el bienestar a través de la liberalización de los mercados, de la privatización, tanto en la producción como en la provisión, la desregulación, la descentralización y la creación de organismos autónomos y de regulación; sin embargo, deben implementarse con amplio conocimiento de las condiciones de los países y de los sectores involucrados. Así, pues, a manera de conclusión podría decirse que la sociedad ha transitado en lo que puede llamarse un “movimiento pendular” (Hirschman, 1986), en el que se recurre al Estado cuando el mercado no proporciona los beneficios prometidos, y al mercado cuando el Estado no resulta ser como se quiere. Lo importante del asunto es que cada vez hay un mayor consenso sobre la importancia que juegan tanto el mercado como el Estado, y la discusión se centra en cómo coordinar el papel de los dos en el funcionamiento de las economías. Para terminar, una respuesta a las preguntas planteadas y a la cuestión de cómo coordinar el papel del Estado y del mercado podría resumirse en la siguiente frase: “tanto mercado como sea posible y tanta intervención como sea necesaria” (Giddens, 1998).

2. La relación entre economía y salud La salud se ha convertido en uno de los sectores sociales que mayor interés académico, económico y político suscita en el mundo, debido, entre otros aspectos, al reconocimiento creciente de la incidencia que tiene el estado de salud de las personas sobre el bienestar y el crecimiento económico, a los avances en la investigación médica y el desarrollo tecnológico, y a los retos que enfrentan todos los países en cuanto al incremento o la asignación de recursos para financiar la atención de la enfermedad. El racionamiento en el campo de la salud parece inevitable; es así como se adoptan medidas y se debate insistentemente sobre el alcance de los recursos públicos para los servicios de salud, con soluciones concretas como la adopción de paquetes clínicos esenciales o la consagración de garantías explícitas de atención médica. De igual modo, la racionalización de recursos es un desafío universal, por lo que cada vez se cuenta con más elementos y personal entrenado para realizar ejercicios de evaluación económica y probar programas de atención o servicios con los cuales se buscan mejores resultados. Otro asunto que adquiere gran importancia y en particular concita el interés de organismos internacionales y actores locales de las políticas públicas está referido a la desigualdad con la que se materializan los logros en el campo de la salud. El Informe de la Comisión de Macroeco-

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nomía y Salud, presidida por el economista Jeffrey Sachs (OMS, 2001), plantea que no se pueden desconocer los importantes avances logrados por la mayoría de los países de bajos ingresos en este campo (con la notable excepción del VIH/SIDA), pero que los datos epidemiológicos transmiten un mensaje de suma importancia: la mayor parte de la carga de morbilidad es consecuencia de un número relativamente pequeño de enfermedades identificables, para cada una de las cuales existen diversas intervenciones sanitarias que pueden mejorar espectacularmente la salud y reducir las muertes por su causa. Los logros en el estado de salud reflejan diversos factores económicos, sociales, ambientales, culturales y tecnológicos, así como los avances en la ciencia médica. No obstante, tales logros plantean la necesidad de enfrentar la transición demográfica, la dinámica de la población en cuanto a nuevos hábitos y migraciones, los efectos de la globalización sobre la industria farmacéutica y la tecnología médica, al igual que la crisis económica y el escenario de las reformas políticas y fiscales. Estos factores hacen que los sistemas de salud se enfrenten a la atención creciente de enfermedades crónicas y degenerativas, con unos altos costos de tratamiento debido a la adopción de tecnologías para el diagnóstico y la curación, así como a la estancia prolongada en hospitales y el uso intensivo de medicamentos y atenciones terapéuticas. También es necesario reconocer que en la nueva era de globalización surgen retos que exigen la coordinación entre los países; es así como el Informe de la Organización Mundial de la Salud de 2007 está destinado a mostrar que las acciones colectivas internacionales de salud pública pueden propiciar un porvenir más seguro para la humanidad, ante lo cual se destaca la aprobación de un nuevo Código Sanitario Internacional que comienzaría a regir en 2007. En su informe, la OMS compara la situación mundial de mediados del siglo xx con la primera década del siglo xxi. En la primera época, la atención se centraba en pocas enfermedades cuarentenables como cólera, peste, fiebre recurrente, viruela, tifus y fiebre amarilla; las enfermedades nuevas eran raras; surgieron medicamentos prácticamente milagrosos que revolucionaron la atención de muchas infecciones muy conocidas; los viajes internacionales se hacían principalmente en barco, y las noticias se transmitían en forma de telegramas. En cambio, luego de una serie de transformaciones en la relación de la humanidad con el planeta, para la segunda época se ha modificado el equilibrio de los microorganismos; surgen nuevas enfermedades a un ritmo sin precedentes de una por año; las compañías aéreas transportan a más de 2.000 millones de pasajeros anualmente, disparando las

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oportunidades de los agentes infecciosos y sus vectores para propagarse rápidamente de un país a otro; las noticias en tiempo real permiten que el pánico se propague inmediatamente, y la dependencia de los productos químicos es mayor, al igual que el grado de conciencia sobre los peligros potenciales para la salud y el medio ambiente. En resumen, Estas amenazas se ven amplificadas en un mundo caracterizado por una gran movilidad y por la interdependencia económica y la interconexión electrónica. Las defensas tradicionales empleadas en las fronteras nacionales son insuficientes para protegerse contra la invasión de una enfermedad o un vector. (OMS, 2007).

En el caso de América Latina y el Caribe, los sistemas de salud se enfrentan a patologías que demandan importantes recursos y unas políticas eficaces para contribuir a conservar y mejorar los indicadores ya alcanzados. En esta región no se ha completado la transición epidemiológica, por lo cual se observa la persistencia, el resurgimiento y la aparición de enfermedades infecciosas, atribuidas principalmente a problemas de desarrollo manifestados en carencias básicas para los hogares (alimentación, saneamiento, agua potable, educación, entre otros), las cuales además coexisten con la aparición de enfermedades crónicas y degenerativas que comprometen de manera importante la salud de la población y los recursos de los sistemas de salud. En este sentido, el Informe de la Salud en las Américas del año 2007 reconoce varios puntos alarmantes en lo que a condiciones de salud y tendencias de la región se refiere. En el caso del SIDA, para 2005 se estimaron cerca de 3,2 millones de personas infectadas en el continente, de las cuales un 60% correspondían a América Latina y el Caribe; de igual forma, se destaca que la persistencia de enfermedades como la malaria y el dengue aún comprometen de manera importante la salud de la región, y como gran preocupación se observa el avance de las enfermedades crónicas no transmisibles —padecimientos cardiovasculares, cáncer, diabetes y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica—, las cuales ocasionan dos de cada tres muertes en la población general de América Latina y el Caribe, junto con los problemas de salud mental, que representan la cuarta parte de la carga de enfermedad o años de vida perdidos ajustados según la discapacidad (OPS, 2007). En estos casos, se pone de relieve la necesidad adelantar acciones como mantener y perfeccionar los sistemas de vigilancia de la enfermedad, controlar vectores y los mecanismos de información a la ciudadanía, así como la prevención, la detección y el tratamiento oportuno. Todos los esfuerzos planteados en la agenda de la política de salud parten de dos premisas fundamentales sobre las cuales la economía

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tiene mucho qué aportar, a saber: la contención de gastos y los efectos de la inversión en salud. Esto implica, desde el punto de vista macroeconómico, establecer reglas para alcanzar un gasto agregado en salud que sea compatible con la elección social adelantada por cada país, la cual como puede apreciarse es bien diferente entre países y regiones del mundo (cuadro 1-3); esta elección, además, debe involucrar el tamaño del paquete de servicios financiado con recursos públicos y, en consecuencia, regular principalmente la adopción de nuevas tecnologías con criterios claros de costo-efectividad. En el plano microeconómico, es necesario fortalecer los mecanismos de pago y otros incentivos para alcanzar la eficiencia de los sistemas de salud, en lo cual están involucrados tanto prestadores como consumidores. Estas cuestiones dan cuenta de la interacción entre economía y salud, la cual puede analizarse teniendo en cuenta dos propiedades de la relación: simultaneidad y dualidad. En el primer caso, el desarrollo económico y el avance de la salud se refuerzan mutuamente y por tanto no resulta muy fácil establecer la dirección de dicha relación. En el segundo caso, la relación asume dos dimensiones según el ámbito o alcance que se quiera examinar a partir del contenido o los temas centrales de la ciencia económica; así, la primera dimensión se refiere a la salud como un componente del bienestar, analizada desde la perspectiva macroeconómica, y la segunda se refiere a la salud como sector económico, en cuyo caso predomina una mirada desde la microeconomía.

Cuadro 1-3. Estadísticas sanitarias de varios países: algunos indicadores comparados con Colombia Cuadro 3. Estadísticas sanitarias de varios países: algunos indicadores comparados (2006) con Colombia Esperanza de vida Gasto en salud Ingreso Mortalidad publico / País o región del mundo per cápita* hombres mujeres infantil ** % PIB público / privado / gasto público 2005 2006 total (%) total (%) total (%) Colombia 7.420 71 78 17 7,8 86,0 14,0 20,90 México 10.030 72 77 22 6,5 46,4 53,6 12,90 9.680 75 80 11 6,6 77,0 23,0 21,30 Costa Rica Venezuela 6.440 72 78 18 4,7 42,0 58,0 8,20 Brasil 8.230 68 75 28 8,8 54,1 45,9 14,20 11.470 74 81 8 6,1 47,0 53,0 13,10 Chile Estados Unidos 41.950 75 80 7 15,4 44,7 55,3 18,90 Africa 2.231 48 50 99 6,0 43,9 56,1 8,80 25.820 77 84 4 8,1 70,9 29,1 14,70 España Suecia 31.420 79 83 3 9,1 84,9 15,10 13,6 31.410 79 86 3 7,8 81,3 18,7 17,20 Japón 9.420 64 68 51 8,7 55,9 44,1 14,30 Promedio mundial * Ingreso nacional bruto per cápita (dólares de 2005 ajustados por poder de paridad de compra) ** Tasa por 1.000 nacidos vivos

Fuente: OMS, 2007.

Fuente: OMS, 2007.

2.1. La salud como componente del bienestar Una relación de doble dirección con el desarrollo social y económico ofrece la salud como componente del 2

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2.1 La salud como componente del bienestar Una relación de doble dirección con el desarrollo social y económico ofrece la salud como componente del bienestar.2 Como uno de los condicionantes del bienestar social, la salud facilita mejoras en la calidad de vida y por lo tanto se convierte en un requisito esencial del desarrollo económico al mejorar la productividad del trabajo, y, al mismo tiempo, la salud está determinada por los logros del desarrollo. En sentido positivo, se tiene así un círculo virtuoso según el cual mejoras en la salud facilitan un mayor desarrollo por los avances en aprendizaje, productividad y calidad de vida en general, y este mayor desarrollo provoca mejoras adicionales en salud, pues las personas van a estar más alejadas de ciertos factores de riesgo y podrán acceder más fácilmente a la atención médica. En contraste, como es común en los países pobres y entre la población de menores recursos en el mundo, también existe un círculo vicioso o trampa de la pobreza según el cual la falta de una buena salud provoca pobreza y ésta hace más vulnerable a la población a enfermarse, así que con mayor propensión a la enfermedad se vuelven aún más pobres y próximos a la muerte. Una manera de exponer los detalles de esta relación macro entre salud y economía fue propuesta por Mead Over (1992), quien planteó un modelo simplificado que permite analizar el papel que juega la salud frente al resto de la economía. Se trata de una representación basada en cuatro componentes básicos de la economía nacional y las relaciones de causa y efecto entre ellos (esquema 1-1). El componente de salud y población (módulo I) tiene un efecto inmediato sobre la producción de bienes y servicios (módulo II), puesto que determinan la cantidad de trabajo en la sociedad y la productividad del mismo. A la vez, la reducción en las tasas de morbilidad y mortalidad, entre otros factores, permiten un aumento de la población y de la productividad del trabajo, y estos cambios facilitan un incremento de la producción y del ingreso, mejorando así la capacidad de gasto que se ve reflejada en el acceso a un conjunto de bienes y servicios más amplio (módulo III). La forma como se obtiene una mayor productividad del trabajo a través de mejoras en el estado de salud de las personas puede verse a partir de los siguientes mecanismos: menos días de incapacidad en el trabajo y vida productiva más larga, más fortaleza y duración 2 Una mirada más amplia sobre la relación entre salud y crecimiento económico, enmarcada además en el origen de la economía de la salud, se encuentra documentada en los trabajos de Gallego (2000 y 2001).

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en el trabajo, más energía para la innovación y adaptación al cambio, prevención de enfermedades a los trabajadores existentes, mayor tiempo para especializarse y una menor ocurrencia de accidentes en el trabajo. Además de lo anterior, la salud y el número de habitantes de un país también tienen un efecto directo sobre el bienestar (módulo IV), que se refleja especialmente en las tasas de morbilidad y mortalidad, las cuales determinan el número de días saludables que pueda esperar una persona. En realidad, es necesario tener en cuenta que el ingreso no hace que la gente esté mejor hasta que sea gastado en los bienes y servicios que necesita o desea tener. Es importante entonces considerar que el ingreso nacional se divide en impuestos y en el ingreso que permanece en manos de los particulares bajo la modalidad de ingreso disponible, y que ambos agentes, el gobierno y los agentes privados, gastan una parte de dicho ingreso en salud, educación, desarrollo agrícola y otros gastos, mientras el resto pueden destinarlo al ahorro o la inversión. De tal forma, el gasto total en salud es el resultado de dos procesos, separados aunque no completamente independientes: primero, el gobierno decide qué proporción de su presupuesto será gastado en salud, y segundo, los agentes privados deciden cuánto gastar en salud con su ingreso disponible. La forma como estos procesos ocurren varía de un país a otro (cuadro 1-3) y no existe evidencia para probar que los dos tipos de gasto se relacionen de manera inversa, es decir, que si el gobierno aumenta sus asignaciones presupuestales a salud, los particulares disminuirían las suyas como una proporción del ingreso disponible. Más bien, en realidad se encuentra que si los ciudadanos obtienen un mayor ingreso disponible, su gasto en salud aumentará.

Esquema 1-1. Relación entre salud y economía

MÓDULO I SALUD Y POBLACIÓN • • • •

Población del país Mortalidad Fertilidad Morbilidad

Fuente: Over (1992)

MÓDULO II PRODUCCIÓN • • •

Stock de capital Oferta de trabajo Calidad del trabajo

MÓDULO III GASTO-INGRESOS • • •

Impuestos Ingreso disponible Educación, salud, agricultura, otros.

MÓDULO IV BIENESTAR • • • •

Estado de salud Educación Nutrición Ingreso per cápita

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El análisis que puede hacerse a partir de este esquema simplificado plantea tres aspectos que se encuentran en el centro del debate sobre las políticas públicas, en particular las relacionadas con los sistemas y servicios de salud. El primero se refiere a la forma como el ingreso nacional o, lo que es lo mismo, el valor de la producción de la economía en un período determinado, se distribuye entre los particulares y el Estado (ingreso disponible e impuestos, respectivamente), lo cual se constituye en el principal indicador de la participación del Estado en la economía, da cuenta de la manera como se resuelve la provisión o asignación de bienes en un país y, por lo tanto, de sus implicaciones sobre el bienestar y la equidad. Es así como en algunos países el tamaño del Estado es muy pequeño, en términos del gasto público como porcentaje del producto interno bruto —PIB—, de modo que en esos casos los recursos se asignan primordialmente a través del mercado, dejando a las familias la posibilidad de asignar el presupuesto disponible para la satisfacción de sus necesidades e imponiendo unas cargas bajas de contribución para la financiación del sector público; sin embargo, pese a las ventajas sobre la elección individual, pueden advertirse las dificultades que pueden registrarse para las personas de menores ingresos, quienes dada su baja capacidad de pago no tendrían buenas condiciones de bienestar. En cambio, puede darse que el tamaño del Estado sea considerable y supere el 50% del PIB, como sucede en países europeos y asiáticos, en cuyos casos asume un rol esencial en la provisión de bienes y servicios que adquieren así el carácter de preferentes, además de asumir actividades económicas de diverso tipo; en este caso, las familias tienen un porcentaje más bajo de su ingreso para gastar en bienes privados, pero reciben beneficios públicos y contribuyen al financiamiento de éstos. El segundo aspecto que se desprende del esquema propuesto por Over consiste en la manera como se asignan los recursos entre los distintos sectores o bienes que se producen en la economía. Relacionado con lo planteado en el párrafo anterior, se trata de examinar cómo los gobiernos y las familias destinan sus presupuestos a la compra o provisión de bienes y servicios públicos y privados. En el primer caso, en el presupuesto público se asignan recursos para la educación, la salud, la defensa y la administración general, entre otros destinos posibles, lo cual parte de un proceso eminentemente político que da muestra de la importancia que cada uno de estos sectores tiene para los grupos políticos dominantes. En el segundo caso, se trata de un asunto privado o individual que sigue la lógica planteada sobre el comportamiento del consumidor, destacándose

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en este caso las preferencias para cada individuo y teniendo en cuenta que estos gastos privados pueden ser complementarios o sustitutos del gasto público. En el caso de la salud, por ejemplo, también se presentan diferencias importantes entre países, destacándose por un lado los casos en los cuales predomina el gasto adelantado con recursos públicos mientras los pagos de bolsillo de las personas son muy bajos, y por el otro los casos en los que el presupuesto público para salud pesa poco frente al esfuerzo que realizan las familias para realizar el gasto total en salud (cuadro 1-3). Aunque no existen respuestas muy categóricas sobre en qué caso se alcanzan mejores resultados, una comparación de casos particulares (por ejemplo entre los Estados Unidos y el Reino Unido) permite plantear al menos como hipótesis que los sistemas de salud en donde predomina el gasto público ofrecen mejores resultados en cuanto el gasto agregado es menor y el estado de salud de la población es mejor. El tercer y último punto relevante del esquema de Over implica reconocer que la salud está determinada por una serie de factores; entre los que se encuentran el gasto en atención médica, si bien se destaca que éste es apenas un determinante para explicar el estado de salud de las personas, e incluso en ciertos casos puede no ser el más importante. En el esquema puede notarse que un estado de salud determinado puede resultar del gasto o los esfuerzos realizados en los servicios de salud, la educación y la nutrición, así como de las mejoras alcanzadas en el ingreso de las personas. De este modo, una buena política de salud debe considerar esta serie de determinantes y, por lo tanto, a la hora de tomar una decisión respecto a la asignación de recursos para buscar mejoras en la salud, evaluar muy bien sobre qué sector o actividad se realizan los esfuerzos para alcanzar los resultados deseados (cuadro 1-4). Por ejemplo, si se enfrenta una gran demanda por servicios de atención especializada para pacientes con traumas múltiples ocasionados por accidentes de tránsito, existen dos opciones algo extremas: una consiste en equipar los hospitales con una mejor tecnología para atender estos casos y buscar salvar la vida de los pacientes, y otra desarrollar acciones preventivas y correctivas en el tránsito para evitar los accidentes que tal vez sigan alguna regularidad, como la falta de señalización o separación de calzadas y andenes. De igual modo, frente a la atención de niños con desnutrición se tiene la posibilidad de mejorar la disponibilidad de recursos en los hospitales para ofrecer una mejor atención y evitar la muerte de los niños, o adelantar programas de nutrición y alimentación que impidan un deterioro en la situación alimentaria de los menores.

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Cuadro 1-4. Acciones para invertir en salud en pro del desarrollo económico Acciones a seguir*

Objetivo

Comisiones de macroecono- Formular un programa a largo plazo de ampliación de las mía y salud por país intervenciones esenciales de salud. Incremento de fondos para salud

Para países de ingresos bajos: asignar un presupuesto adicional de US$ 23.000 millones para 2007 y US$ 40.000 millones para 2015.

Recursos de la comunidad Garantizar la cobertura universal de las intervenciones eseninternacional y subvenciones ciales y aumentar las actividades de I&D. Bienes públicos mundiales

Implementar la vigilancia internacional de enfermedades, la recopilación de datos y el análisis de las tendencias mundiales, análisis y difusión de mejores prácticas.

Atacar enfermedades y trastornos

VIH/SIDA, paludismo, tuberculosis, afecciones maternas y perinatales, sarampión tétanos, difteria, infecciones respiratorias y enfermedades diarreicas, malnutrición.

Provisión de medicamentos y legislación sobre fármacos

Inversiones complementarias Cobertura universal en intervenciones prioritarias Nuevos mecanismos de financiamiento por parte de la comunidad internacional Ubicación del sector sanitario en un contexto más amplio

Garantizar acceso a medicamentos esenciales a menor precio comercial, conceder licencia a productores de genéricos e incentivar la producción privada de fármacos modificando la legislación sobre productos genéricos (“huérfanos”). Realizar inversiones en educación, abastecimiento de agua, saneamiento y otros sectores, que repercuten en la salud y contribuyen a la reducción de la pobreza. Ampliar el acceso de los pobres a los servicios de salud esenciales mediante un sistema cercano al cliente (CAC). Es importante la rectoría gubernamental. Fondo mundial de lucha contra el SIDA, la tuberculosis y la malaria, para el cual se proponen US$ 8 mil millones al año; fondo mundial para la investigación sanitaria, con US$ 1,5 mil millones. Cubrir: (1) Infraestructura y tecnologías básicas para la salud. (2) Condiciones ecológicas. (3) Condiciones sociales, incluidas educación e igualdad de género, y (4) enfrentar los desafíos en materia de políticas generados por la globalización.

* El Fondo Monetario Internacional y el Banco Mundial deberán trabajar con los países receptores para integrar la ampliación de la cobertura sanitaria y otros programas de reducción de la pobreza en un marco macroeconómico viable.

Fuente: OMS, 2001; OPS, 2002.

2.2 Características económicas de los servicios y el seguro de salud Al considerar la salud como un sector económico se asume un conjunto de actividades y agentes que emplean recursos para la obtención de ciertos productos intermedios —como consultas o cirugías—, con los

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cuales se busca generar salud como producto final. La producción de servicios de salud es un proceso complejo en el que intervienen una serie de mercados o industrias de bienes y servicios, entre los cuales se destacan cuatro como los más importantes por el peso que en conjunto tienen en el gasto en salud que realiza la sociedad: servicios médicos, servicios hospitalarios, productos farmacéuticos y seguros médicos. La dinámica de estos mercados está determinada en buena medida por lo que sucede con los servicios médicos, que están referidos a los servicios prestados directamente por los profesionales de la salud, como consultas médicas u odontológicas, así que si los profesionales de la salud se forman en escuelas en donde se da gran importancia al uso de tecnología y las técnicas de diagnóstico antes de hacer prescripciones al paciente, el sistema en su conjunto muy seguramente tendrá un gasto superior al que resultaría de un escenario en el cual los profesionales se formen a partir de estrategias como la medicina familiar o los programas de promoción y prevención con participación comunitaria. Otra industria que cobra importancia en la actualidad para la dinámica de los mercados de salud es la del seguro médico (Restrepo, Arango y Casas, 2002), la cual ha estado presente en las reformas recientes y le resta importancia o entra en contradicción con los servicios médicos, pues mientras en este caso se pretende ejercer la libertad de la prescripción clínica, el seguro constituye una restricción por cuanto limita el gasto mediante el recorte en el suministro de servicios o la racionalización en el uso de los recursos existentes con modelos de atención y procedimientos costo efectivos. Ahora bien, es posible considerar la naturaleza económica de los bienes y servicios de salud según los fundamentos de la teoría examinados en la primera sección de este capítulo. Como se recordará, la caracterización económica de un servicio de salud parte de identificar si se trata de un bien público puro, mixto o privado, de modo que por su definición económica la mayoría de las atenciones en salud podrían catalogarse como bienes privados. En efecto, bienes o servicios como consultas médicas, hospitalizaciones, ayudas diagnósticas, cirugías y medicamentos pueden cobrarse y aplicar así el mecanismo de los precios para racionar su uso, además de que las mismas están sometidas a listas de espera que dan cuenta de la competencia entre usuarios por acceder a unos servicios limitados; en consecuencia, parece que el mercado facilitaría su mejor asignación. Sin embargo, pese a reconocer que la mayoría de atenciones en salud podrían catalogarse como bienes privados, se destaca el hecho de que el mercado no funciona adecuadamente para realizar su provisión y en tal sentido el sector salud resulta bastante prolífico en la colección de imperfecciones o

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fallos que indican la necesidad de intervención y la búsqueda de soluciones colectivas. Sobre el particular, Kenneth Arrow advertía en 1963 que “una gama extensa de bienes es no comerciable y una de las precondiciones básicas del modelo competitivo no llega a satisfacerse [por lo que] para acercarse a un estado óptimo será necesario recurrir a cualquier mecanismo de acción colectiva, vía impuesto o coerción pura y simple”. Para ilustrar esta cuestión, recordando los elementos teóricos de la sección 1, a continuación se abordan las características económicas de los servicios y el seguro de salud a partir de su clasificación en cuatro tipos de fallos según su origen o el agente involucrado. La incertidumbre y el mercado de prestaciones médicas. La preocupación sobre el carácter económico de los servicios de salud, y en particular el interés sobre las dificultades que se presentan en su provisión, puede expresarse a partir de la existencia de la enfermedad como una negación de la propia salud. Entendida como una alteración en el estado de salud de una persona, la enfermedad ocasiona dos tipos de efectos que tienen una clara connotación económica: por un lado, dependiendo de la gravedad de la alteración, la persona enferma reduce su potencial productivo y afronta una disminución de su ingreso presente o futuro al comprometer su rendimiento en el aprendizaje o la producción. Concretamente, un día de incapacidad por enfermedad ocasiona una pérdida igual al salario diario. Por otro lado, además de afectar los ingresos, la enfermedad ocasiona gastos en bienes y servicios (atención médica) para que la persona recupere la salud. Estos efectos ocasionados por la enfermedad se vuelven preocupantes debido al carácter incierto de la misma. A diferencia de la mayoría de bienes y servicios comerciables en el mercado, para los cuales el consumidor establece su gasto en función del ingreso y de sus preferencias, en el caso de la atención médica no se conoce el gasto que debe realizarse debido a la ocurrencia probabilística de la enfermedad y a la variabilidad de su gravedad, los tratamientos disponibles y la eficacia de los mismos. Los consumidores se enfrentan entonces a una incertidumbre financiera al no saber cuánto gastarán en servicios de salud, monto que en la realidad oscilará entre cero, en cuyo caso no hay enfermedad o no se demanda atención médica, y cantidades muy grandes que pueden incluso resultar superiores al ingreso y ocasionar la ruina, como sucede con las denominadas enfermedades catastróficas. La incertidumbre es, pues, la característica fundamental de los mercados de salud, lo cual implica precisamente que a la luz de los criterios del mercado no sería posible suministrar la cantidad de servicios que la población requiere, pues este fenómeno genera, por una parte, distorsión

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en el gasto de las familias, al incurrir éstas en atenciones de salud muy costosas o, incluso, al impedir la realización de dicha atención por falta de ingresos, por lo que muchas personas quedarían excluidas. Por otra parte, en términos de la oferta de servicios, al no existir certeza sobre el pago de las atenciones, los proveedores no tendrían incentivos para instalar una capacidad de atención acorde con las necesidades de la población. Partiendo de este problema esencial, se llega a la creación del seguro de salud, tanto como solución de mercado (seguro privado) como de política pública (seguridad social). Sin embargo, como se verá más adelante, por tratarse además de mercados en los cuales predomina la información asimétrica, el seguro también se ve sometido a varios problemas que amenazan su propia existencia y demandan ciertas políticas. Ilustración 1-4 La incertidumbre y el gasto en salud Para ilustrar la problemática económica asociada a la existencia de la incertidumbre que se deriva de la ocurrencia incierta de la enfermedad, se considera el siguiente ejemplo: una persona genera ingresos en un año por $10 millones, los cuales corresponden a salarios devengados por día trabajado. Sin embargo, según la experiencia o la investiagación epidemiológica, existe una probabilidad de 0,05 de que la persona se enferme, deba ausentarse del trabajo y acuda en busca de servicios de salud, con lo que sus ingresos se reducirían en $3 millones. Con esta información, se tiene que al finalizar el año la persona habría contado con $10 ó $7 millones para atender sus gastos personales. Ahora bien, como ambos resultados son probabilísticos, se puede calcular el valor esperado del ingreso del siguiente modo: E(I) = p * (Ie) + (1-p) * (Is) Donde E(I) es el valor esperado del ingreso, p es la probabilidad de enfermar, (1-p) es la probabilidad de estar sano, Ie el ingreso neto cuando hay enfermedad e Is es el ingreso que se obtiene en el estado sano; además, p + (1-p) = 1.

Los resultados numéricos del caso propuesto serían: E(I) =

0,05 * (7´000.000) + (0,95) * (10´000.000)

=

350.000 + 9´500.000

=

9´850.000

Esto indica que si bien la persona tendría unos ingresos esperados de $9,85 millones, en realidad alcanzaría $7 millones o $10 millones, dependiendo de si se enferma o no. Por lo tanto, la persona corre el riesgo de perder un 30% de su ingreso si se enferma, de modo que para reducir esta incertidumbre podría adquirir un seguro que le permitiera cubrir la posible pérdida de $3 millones. Para comprar este seguro, en principio la diferencia entre el ingreso en estado sano y el ingreso esperado, esto es, $150.000 sería una referencia sobre la disposición a pagar; sin embargo, considerando que las personas le temen al riesgo, muy seguramente el valor a pagar al seguro (la prima) puede exceder en algo este monto y así la persona prefiere un ingreso fijo o estable, sin incertidumbre, por ejemplo de $9 millones, en lugar de un ingreso superior pero incierto.

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Fallos de mercado del lado de la demanda: falta de información. Como se comentó en la primera sección, el modelo de competencia perfecta supone que los consumidores poseen información relevante para ordenar sus preferencias considerando todas las alternativas posibles y conservando consistencia sobre estas elecciones. En el caso de la salud, se observan varios fallos determinados principalmente por la falta de información y la presencia de factores no racionales en la elección que permiten predecir la imposibilidad de revelar las preferencias acorde con el modelo teórico. Se destaca el desconocimiento que tienen las personas acerca de los determinantes de la salud y, por lo tanto, de las atenciones que requieren para conservar o mejorar su estado de salud. En este sentido, como opción de política, se promueve la demanda inducida a través de programas de promoción y prevención y la definición de programas o atenciones que adquieren la connotación de bienes preferentes, como actividades sobre educación en hábitos saludables o campañas de salud sexual y reproductiva. Además de lo anterior, la demanda por servicios de salud también se caracteriza por la falta de incentivos para revelar las verdaderas preferencias. Es el caso de los bienes públicos como las campañas de salud pública, el control de vectores, la vigilancia epidemiológica y ciertos bienes con altas externalidades como las vacunas, para los cuales la disposición individual a pagar es baja, es decir, no hay interés de las personas para recibir tales servicios, y por tanto, como lo enseña la teoría, la provisión por el mercado resulta nula o insuficiente pues al no existir demanda o ser ésta muy baja, tampoco se tendrán incentivos para producir y ofrecer algo cuyos costos no se van a recuperar. Esta situación hace recordar las diferencias entre los bienes públicos y los privados y la búsqueda de soluciones a su asignación entre el mercado y el Estado, como se refirió en términos del movimiento pendular sugerido por Hirschman (1986). En el caso de los servicios de salud, Philip Musgrove (1996) considera este movimiento cuando analiza una vacuna cualquiera, la cual asume el carácter de bien privado cuando las personas se ven enfrentadas a una epidemia, pero la misma vacuna se puede convertir en un bien público cuando la enfermedad se reduce a su mínima expresión, justificándose así su provisión pública al advertir la baja demanda por un bien que de todos modos es socialmente necesario. Las dos características de la demanda por los servicios de salud, falta de información y falta de incentivos, permiten plantear que ésta puede ser en muchos casos inferior a la necesidad, lo cual refuerza la justificación para realizar una provisión pública de dichos servicios (Musgrove, 1985). Esta brecha se aclara al precisar que la demanda se refiere a la cantidad

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de servicios de salud que las personas están dispuestas a adquirir a un determinado precio, como X número de consultas médicas a un precio de $15.000 cada una, mientras la necesidad está determinada más bien por criterios médicos o clínicos que indican el tipo de atención o incluso la medida preventiva que requiere una persona o población para recuperar o mejorar su estado de salud. Nótese entonces que la demanda se encuentra explicada por factores como el nivel de ingresos, los gustos o creencias de las personas, en cierto sentido sus necesidades percibidas, y los precios; en cambio, la necesidad es más objetiva y en tal caso resulta independiente de lo que la gente quiera o piense que es lo mejor para ella, pero en realidad ésta no logra satisfacerse por una de tres razones que podemos analizar desde la economía de la salud: una, es que la gente no tiene información y por lo tanto no demanda lo que no conoce; otra, es que aún teniendo información la gente puede no valorar bien la atención o incluso tener rechazo por ella, así que no va a expresar una demanda por cosas que no le gustan o cuyas bondades no reconoce, y por último, puede ser que se tenga información y una buena valoración por los servicios, pero la falta de ingresos u otras barreras para acceder al servicio, como la distancia, el portafolio de servicios que ofrece el centro de atención más cercano o los horarios de atención en el mismo, impidan formar la demanda. Por estas razones, en ausencia de un seguro de salud se puede afirmar que la demanda por servicios de salud puede no ser adecuada y en general resulta inferior a la necesidad. Si se considera la existencia del seguro de salud, la situación puede ser inversa dados los fenómenos de riesgo moral y la demanda inducida por la oferta. Fallos de mercado del lado de la oferta. Costos y beneficios privados y sociales. Además de las originadas en el consumo, en salud también se presentan externalidades en la oferta, pues a partir de ciertas acciones privadas, como la atención al medio ambiente o la generación de información sobre el cuidado de la salud, se presentan efectos externos importantes que pueden promoverse a través de subsidios o de la provisión pública. También puede presentarse el caso contrario, de externalidades negativas, como la contaminación del medio ambiente o la exposición de ciertos riesgos a una comunidad por parte de un vecino, como el tener mascotas no vacunadas que pueden transmitir enfermedades, como la rabia. En este caso, se pueden buscar soluciones a través de la regulación o el establecimiento de multas. Otra dificultad que puede presentarse en los mercados de salud, a partir del comportamiento de la oferta, se refiere a los problemas de las economías de escala y en general a las estrategias que siguen los agentes para participar en el mercado. En el primer caso, se tienen ejemplos de

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actividades o servicios que por el tamaño del mercado y la distribución geográfica de la población revisten el carácter de monopolio natural, como podría ser una unidad de oncología o un tomógrafo en una ciudad intermedia, o un hospital de primer nivel en una población pequeña; en estos casos, conviene permitir el monopolio natural y ejercer una regulación encaminada a definir tarifas y garantizar la calidad y el acceso. Pero también puede ser que en ambientes o territorios en donde la competencia tenga mayor posibilidad de desarrollo, se dé lugar a fenómenos como los oligopolios o alianzas entre profesionales, hospitales, aseguradores o la industria farmacéutica, así como a la integración vertical entre algunos de estos agentes, particularmente entre aseguradores y prestadores, en cuyos casos también es necesario contar con la regulación para proteger al consumidor. Los fallos del seguro privado de salud. El seguro de salud también enfrenta dificultades para su provisión en el mercado (Cutler y Zeckhauser, 1999). En especial, al tratarse de un mercado con información asimétrica en el cual el asegurador carece de información sobre el estado de salud de cada persona al momento de su ingreso, se puede predecir la desaparición del seguro por el fenómeno de la selección adversa, de manera que debido a una evolución creciente de las primas, las personas de riesgos más bajos tienden a retirarse y solamente desean continuar cubiertas las de riesgos mayores, llegando a un nivel en el cual el valor de la prima se aproximaría al gasto médico que se realizaría sin tener el seguro. En consecuencia, para garantizar su permanencia en el mercado, las compañías de seguros reaccionan y practican selección de riesgos, buscando concentrar su oferta en los menores riesgos (gastos bajos) y a dejar por fuera a población de ingresos bajos y riesgos altos, además de quienes por problemas de información o preferencia por la incertidumbre no demandan el seguro. Como la demanda individual por el seguro de salud implica que solamente quedarían cubiertas las personas a partir de cierto nivel de ingresos y según su valoración sobre el riesgo asociado a la enfermedad, definitivamente muchas personas quedarían descubiertas y las compañías de seguros estarían sometidas a unos riesgos relativamente altos de enfrentarse a problemas financieros. De estos hechos preocupa que en condiciones de mercado se alcancen niveles de desigualdad importantes, ya que se tendrían personas con unas prestaciones médicas elevadas mientras muchas otras no gozarían de ninguna protección. Estas situaciones dan lugar a varias recomendaciones importantes para la política pública. Principalmente, se origina el seguro obligatorio de salud, con el cual se procura que todas las personas estén cubiertas

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y no se excusen de falta de ingresos o de voluntad para hacer parte del seguro; además, una buena opción para conjurar la selección de riesgos y procurar los menores costos administrativos consiste en la adopción de un monopolio para obrar como asegurador, como ha sido el caso de los institutos de seguros sociales en América Latina. El seguro de salud que hace parte de la seguridad social se constituye entonces en el programa de gobierno orientado a proteger a las personas contra las consecuencias que trae consigo la enfermedad. Se trata de una demanda de carácter colectivo que hace parte de la política social del Estado, o, lo que es lo mismo, constituye un bien meritorio o preferente elegido por las sociedades para brindar protección a los individuos, de manera que se impone la racionalidad social y se obliga a la persona a pertenecer al programa o se garantiza su inclusión mediante la financiación pública. Ahora bien, de proveer el seguro de salud en el marco de la competencia, se vuelven importantes otros aspectos que hacen parte de la regulación, como la definición de períodos de carencia o períodos mínimos de cotización, los cuales inducen continuidad de pagos y permanencia en la afiliación como mecanismo para controlar la selección adversa y evitar el comportamiento de polizones de quienes solo quisieran pagar el seguro en la medida en que requieran atención médica, pero una vez ésta no sea necesaria optan por retirarse. Además de los problemas asociados a los riesgos, los cuales afectan inicialmente a las compañías de seguros y, en últimas, a las personas para quienes el valor de la prima supera su capacidad de pago o su disposición a pagar, el seguro privado también se enfrenta al problema del riesgo moral, el cual se traduce en un sobreconsumo por la desaparición del precio y la negociación directa entre el proveedor y el paciente, como mecanismos de contención del gasto, así como a un problema de eficiencia asociado a los altos costos implicados en la competencia entre los aseguradores (Arnott y Stiglitz, 1988). En estos casos, se plantean opciones de política que hacen parte de las reformas emprendidas en varios países, como son la adopción de copagos y cuotas moderadoras para regular el riesgo moral de los usuarios, el desarrollo de nuevas formas de contratación para hacer lo mismo con los proveedores, y la fijación de reglas para ejercer la competencia en el mercado de seguros con unos costos administrativos moderados. La caracterización que se ha hecho de los servicios y el seguro de salud permite apreciar que pese a tener el carácter de bien privado, un servicio o atención de salud específica no puede o no debe ser suministrado mediante mecanismos del mercado. Esto se debe principalmente a la existencia de altas externalidades, como sucede con las vacunas y la prevención y el tratamiento de enfermedades infecciosas, y al papel de

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los bienes preferentes, de modo que muchas atenciones se justifican en la medida en que reciben una valoración social para que sean entregadas por razones de equidad o como complemento a la racionalidad individual en el cuidado de la salud. Para analizar la naturaleza económica de los servicios de salud, y a partir de los posibles fallos de mercado orientar la asignación de recursos públicos para las actividades o intervenciones de salud, se cuenta con un esquema publicado por la OMS que permite considerar cualquier tipo de servicio y realizar una ruta de análisis para concluir si conviene realizar una provisión pública al considerar criterios de eficiencia y equidad (esquema 1-2).

Esquema 1-2. Análisis económico de losDEservicios ESQUEMA PARA EL ANÁLISIS ECONÓMICO LA SALUD de salud Provisión de servicios de salud (público – privado)

Sí

¿Se trata de un bien público puro?

¿Tiene externalidades significativas?

Sí

¿La demanda es adecuada?

No

La gente: No sabe, no quiere o no puede pagar

¿Es costo – efectivo? No

No

No

Sí

¿Se trata de una atención de alto costo?

No

¿Se cuenta con un seguro apropiado?

Sí

¿Los pobres se benefician de la atención?

No

Yes

Público?

Privado?

No

Sí

Sí

No proveer con Financiación recursos pública públicos

Dejar su provisión al mercado regulado

Nota: Este esquema sirve para analizar la justificación de la provisión o el financiamiento público de los servicios de salud. En el caso de los bienes públicos puros, como sería una campaña de fumigación o los programas de vigilancia epidemiológica y de información en salud, se sigue la línea izquierda a partir del cuadro superior izquierdo y se llega a la provisión pública bajo el supuesto de que el gasto es costo-efectivo. Luego, si no se trata de bienes públicos puros y por tanto se reconoce que son atenciones individuales o divisibles, como la vacunación, el control prenatal o la citología, se siguen los cuadros sombreados, como la ruta de lo que se denomina la demanda inducida por conveniencia social, pues si bien se trata de atenciones de alto impacto éstas pueden no ser demandadas por falta de información, por gustos o porque no hay dinero, así que se justifica su provisión gratuita. Ahora, transitando por el esquema hacia la derecha, se encuentran bienes más privados que por consideración a la equidad deberían ser provistos públicamente; finalmente, se encuentran los bienes privados puros sobre los que no se tienen este tipo de consideraciones, como una cirugía estética. En el caso de la existencia o no de un seguro apropiado, se deja el interrogante de si debe ser provisto de manera pública o privada, pues es necesario responder también en qué medida se benefician los pobres y si los riesgos cubiertos en realidad ameritan la atención pública.

Fuente: OMS (1999).

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3. Definición de la economía de la salud Una vez que se ha comprendido el objeto de la ciencia económica y la manera como se puede analizar la relación entre economía y salud, se tienen los elementos necesarios para realizar una definición sobre el campo de acción de la economía de la salud y su delimitación como área de trabajo académico. Para esto, se cuenta, en primera instancia, con los trabajos seminales de Kenneth Arrow y Selma Mushkin, a partir de quienes se reconoce la economía de la salud; segundo, se consideran aportes más recientes para reflexionar sobre el futuro y los principales temas de estudio de la economía de la salud, como los ofrecidos por Alan Williams (1989), Jeffrey Sachs (2005) y Victor Fuchs (2000); por último, se presentan varias ilustraciones sobre la manera como la economía de la salud puede brindar insumos importantes para la formulación de políticas públicas. 3.1 Los trabajos pioneros de Mushkin y Arrow El quehacer de la economía de la salud fue planteado en 1958 por Selma Mushkin al definirla como “un campo de investigación, cuyo objeto de estudio es el uso óptimo de los recursos para la atención de la enfermedad y la promoción de la salud. Su tarea consiste en estimar la eficiencia de la organización de los servicios de salud y sugerir formas de mejorar esta organización” (Mushkin, 1999). Más adelante, en 1962, esta autora publicó La salud como inversión, a partir de cuyo trabajo puede configurarse toda la producción referida a la evaluación económica de programas y servicios de salud, así como a los determinantes de la salud y su relación con el desarrollo, esto es, la salud como un componente del bienestar (Mushkin, 1962). De la visión de Mushkin se resalta que el campo de estudio de la economía de la salud va más allá de relacionar a la salud con investigaciones o actividades que impliquen dinero, negocio o lucro privado. Más bien, el problema consiste en decidir entre distintas alternativas que permiten obtener el mayor estado de salud posible con la utilización de los recursos disponibles o, para decirlo de otra manera, alcanzar las metas de mejoramiento de la salud con los menores costos. Por su parte, Arrow (1963), al parecer motivado por el trabajo inicial de Mushkin, ofrece una primera lectura del análisis que puede hacerse de la provisión de servicios de salud a partir de la teoría económica. Sus conclusiones fueron presentadas en la sección anterior y desde su inicio constituyen el punto de partida para el análisis económico de la salud y la formulación de políticas. Se propone así a estos dos autores como quienes dan forma o abren el camino para conformar lo que hoy se puede deno-

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minar economía de la salud, un área de conocimiento que toma como objeto de estudio el proceso de salud-enfermedad, tanto en su descripción como en la búsqueda de sus causas —como el entorno socioeconómico— y consecuencias —como la productividad en el trabajo y en el aprendizaje o los costos económicos de la enfermedad y las ganancias del tratamiento en años de vida saludables—. Éste objeto de estudio, que bien puede ser aportado por las ciencias de la salud o construido de manera conjunta con los economistas, es abordado a partir de las teorías, los conceptos y las técnicas de análisis que ofrece la ciencia económica. En este marco, la economía de la salud debe pensarse de manera amplia y contribuir con ella a la solución, entre otros, de problemas como: ¿cuáles son los aportes de la salud al crecimiento económico?; ¿cuáles son los determinantes de un mejor estado de salud?; ¿cómo maximizar la salud de la población con los recursos disponibles?; ¿cuál es la naturaleza del mercado de servicios médicos?; ¿cuáles son las implicaciones de adoptar un sistema de salud basado en el seguro?; ¿cómo financiar la atención de la salud y cuáles son las formas de remunerar a los prestadores?; ¿cómo varía la demanda y la oferta de servicios de salud? 3.2 Consideraciones sobre el futuro de la Economía de la Salud Una breve reflexión acerca del futuro de este campo de estudio puede hacerse a partir de las propuestas o pronunciamientos de varios autores destacados en el área. En primer lugar, se tiene a Victor Fuchs, quien fue presidente de la Asociación Americana de Economistas. En su intervención como conferencista inaugural del 1er. Congreso de la Asociación Internacional de Economía de la Salud (iHEA, por sus siglas en inglés), Fuchs planteó lo siguiente: “El futuro de la economía de la salud depende en gran medida de qué tan bien los economistas de la salud lleven a cabo dos misiones, distintas pero relacionadas: a) mejorar la comprensión sobre el comportamiento económico, y b) proveer insumos valiosos para la política de salud y la investigación sobre los servicios de salud” (Fuchs, 2000). Los postulados de Fuchs implican reconocer el carácter multidisciplinario de la economía de la salud, así que si ésta va a ser practicada o empleada por profesionales de la salud, el llamado es a que estudien economía y conozcan la manera de pensar de los economistas, pero si el interés recae en los economistas, les corresponde a éstos conocer muy bien el objeto de estudio. Esto implica una interacción entre economistas y profesionales de la salud, sobre cuya problemática se ha referido Philip Musgrove a partir de su práctica en varios países de América Latina: “Los economistas y los médicos [profesionales de la salud], si bien estamos hablando unos con

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otros mucho más que [antes], todavía no nos entendemos muy bien […] todavía hay mucha ignorancia que necesita corregirse” (Aedo, 1996). Por último, Jeffrey Sachs, quien presidió la Comisión de Macroeconomía y Salud, plantea la importancia de que la economía aprenda de la medicina clínica. La economía del desarrollo necesita una revisión general para parecerse mucho más a la medicina moderna, una profesión caracterizada por el rigor, la perspicacia y el sentido práctico. Propongo un nuevo método […] un método que denomino “economía clínica” y que debe reconocer lo siguiente: Las economías, como las personas, son sistemas complejos; los economistas han de aprender del diagnóstico diferencial; la economía clínica debería concebir el tratamiento en términos familiares y no individuales; seguimiento y evaluación, comparación rigurosa de objetivos y resultados; los especialistas del desarrollo carecen de criterios éticos y profesionales. (Sachs, 2005)

3.3 Utilidad de la Economía de la Salud: ilustraciones El uso de la economía de la salud, especialmente en el campo de las políticas públicas, debe considerar varios aspectos relacionados con quienes han de utilizarla y serán sus usuarios en términos de la toma de decisiones. Así que conviene tener presente quién hace la economía de la salud, pues puede ser que a nombre de ésta se formulen discursos o tomen decisiones sin que en realidad se haya aprehendido su estructura lógica en cuanto a la teoría y las herramientas para el análisis. Como se recuerda en la propuesta de Fuchs, esto indica que el economista se ocupe de conocer las particularidades del área de la salud y que el profesional de la salud estudie economía, a lo cual podría agregarse que el político, burócrata o, en general, el tomador de decisiones del sector público y privado, estudie la economía de la salud, escuche a los investigadores del área y pida asesoría para basar sus decisiones en el conocimiento. En cuanto a los usuarios o agentes que reciben de manera directa o indirecta el impacto por la toma de decisiones —usuarios, profesionales, prestadores, administradores, industria farmacéutica—, es importante tener en cuenta que difícilmente se logra el bien común a través del mercado e incluso se enfrentan situaciones problemáticas al momento de designar agentes reguladores, pues aquéllos no están alejados de los intereses del mercado. Esto recuerda entonces la necesidad de plantear un código de ética para la economía de la salud.

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Con estas consideraciones o más bien advertencias sobre el ejercicio de la disciplina, a continuación se proponen cuatro ilustraciones que dan cuenta del buen uso que se puede tener del conocimiento en esta área. En cada caso se presenta una situación real y se propone una interpretación que da lugar a recomendaciones. Caso 1: Accidentes de tránsito y urgencias médicas (aspectos institucionales y política de salud). Tomemos el caso de un hospital regional que recibe frecuentemente la demanda de pacientes con traumas múltiples ocasionados en accidentes de tránsito. Los directivos del hospital encuentran que la capacidad de respuesta que tiene el hospital es baja, pues en general los pacientes apenas son estabilizados para ser remitidos a un hospital de mayor nivel de complejidad y en algunos casos se produce la muerte por falta de atención oportuna. Se propone entonces, teniendo en cuenta que los pagos de atención correspondientes son cubiertos por un seguro de salud (el seguro obligatorio de accidentes de tránsito —SOAT—, en el caso colombiano), ampliar el hospital y ofrecer servicios de cuidados intensivos y atención de trauma mayor, lo que implica una inversión cuantiosa que será redimida con el pago de los pacientes provenientes de los accidentes de tránsito futuros. De este modo, parece ser que al hospital le convendrá ahora que se produzcan accidentes de tránsito y que las víctimas resultantes sean trasladadas para su atención, así que el proyecto podría complementarse con un servicio de ambulancia para recoger a las víctimas y llevarlas pronto al hospital. Sin embargo, si se recuerda el carácter integral que debe tener la política de salud y los determinantes multisectoriales del estado de salud, la buena economía de la salud enseña que este hospital está llamado a interactuar con las autoridades de tránsito y los propios aseguradores para contribuir a reducir la accidentalidad —acaso se trata tan sólo de un sitio o unos cuantos sitios en donde se produce el mayor número de accidentes o los más graves—, así que antes de realizar el proyecto de ampliación del hospital o de manera complementaria a éste, resulta mucho más conveniente socialmente hablando que se realicen esfuerzos conjuntos para atacar las causas de la enfermedad y no solo antender sus consecuencias. Caso 2: ¿Quién está interesado en la vigilancia epidemiológica? (mezcla público-privada) A un secretario de salud se le puede ocurrir que al basar la eficiencia de los mercados en la demanda, los servicios de vigilancia epidemiológica

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podrían remunerarse o contratarse con un agente privado en la medida en que la ciudadanía demande tales servicios, para lo cual puede, por ejemplo, habilitar una línea telefónica gratuita. Sin embargo, con el paso del tiempo descubrirá que no existe demanda o que ésta resulta muy baja, y que además el proveedor con quien buscaba contratar los servicios renunció, pues con esta modalidad de trabajo no tiene ingresos suficientes para recuperar siquiera sus costos fijos. Este secretario aprenderá entonces que existen bienes públicos que por esta naturaleza deben ser provistos de manera pública y la demanda se encuentra a cargo de una entidad estatal, en este caso la secretaría de salud, así que seguramente creará la unidad de vigilancia epidemiológica. Caso 3: ¿Por qué muchas mujeres no se practican citología? (demanda inducida) También puede ocurrir que se ponga en marcha un programa de tamizaje de cáncer cervical mediante la realización gratuita de la citología. La experiencia muestra que muchas mujeres no demandan la citología, bien porque nunca la han practicado o porque lo hacen con una frecuencia muy baja, y esto explica en parte la alta incidencia del cáncer cervical y la tasa de mortalidad atribuida al mismo. Entre las razones para no acceder a la citología se encuentran: la mujer no la conoce muy bien o no sabe de sus bondades, la rechaza o sencillamente no le parece importante, o no tiene ingresos. Sobre el particular, la economía de la salud enseña que este tipo de servicios deben ser provistos mediante la demanda inducida, así que, en forma parecida a los bienes públicos, es necesario que una autoridad establezca la gratuidad del servicio, brinde información y educación y realice diferentes programas para garantizar una buena cobertura, como realizar la citología mediante visitas domiciliarias en ciertas zonas. Caso 4: ¿Qué tanto aguanta la competencia? Afiliación al seguro subsidiado de salud El sistema de seguridad social en salud de Colombia tiene entre sus principios el de la libre elección, el cual se ha querido poner en práctica en términos de la escogencia de la entidad aseguradora y el prestador de servicios que ésta debe garantizar. En el caso del seguro subsidiado, se ha pretendido entonces que las personas seleccionadas para recibir la afiliación gratuita dispongan de una oferta plural de aseguradores para escoger entre ellos, así como una lista de prestadores una vez se afilien para recibir los servicios de salud. Sin embargo, en la práctica y en las advertencias que pueden hacerse a partir de la buena economía de la salud, se enfrentan varios hechos que impiden la aplicabilidad de este principio: por una parte, es posible que por el tamaño del mercado —piénsese en un

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municipio rural—, tanto el asegurador como el prestador sean monopolios naturales y en tal caso resultaría más ineficiente forzar la competencia cuando el conjunto de elección es apenas un punto; sería como decirle al beneficiario que escoja primero su asegurador, para lo cual se le ofrece la lista conformada por la compañía X, y que una vez escoja ésta entonces decida quién lo quiere atender, para lo cual muy seguramente la lista se abre y se cierra con el hospital local. Por otra parte, pese a tratarse de mercados más amplios —como la gran ciudad—, existen otros motivos que dejan ver la dificultad de aplicar los principios de la competencia y en especial de la libre elección, como la falta de información sobre la calidad de los servicios, la valoración que realizan las personas y las posibilidades de que éstas sean manipuladas para inducir su elección. Así las cosas, recordando que este seguro de salud tiene el carácter de bien preferente, la buena economía de la salud sugiere que se garantice la afiliación y se regulen los aspectos de calidad y derecho al acceso, así se tengan entidades bajo la modalidad de monopolios.

Resumen del capítulo 1. La economía estudia los procesos sociales de producción, distribución y consumo. En la definición de su objeto de estudio se consideran los siguientes conceptos: escasez, disyuntivas, elección, costo de oportunidad y eficiencia. Además, se tienen dos conceptos con un carácter instrumental pues se emplean para asignar los recursos a nivel individual, en las organizaciones y las políticas públicas: racionamiento y racionalización. 2. Desde el inicio de la ciencia económica se tienen grandes debates entre los economistas, el principal de ellos acerca del papel del Estado en la economía. Unos economistas, quienes invocan a Smith, abogan por la no intervención estatal y defienden el mercado como mecanismo de asignación de recursos. En cambio otros, que siguen a Keynes, no creen mucho en las bondades del mercado y justifican un papel más activo para el Estado. 3. Para seguir este debate es importante reconocer los supuestos básicos sobre los cuales se construye la teoría económica, en particular el modelo microeconómico. Estos supuestos, referidos a un mundo ideal o teórico denominado modelo de competencia perfecta, son: racionalidad o elección racional, competencia perfecta, información perfecta, la existencia de mercancías homogéneas y los derechos de propiedad. 4. A partir de estos supuestos se construye la teoría sobre el comportamiento del consumidor o teoría de la demanda. La demanda se refiere a la cantidad de un bien o servicio que los individuos están dispuestos a adquirir a un determinado precio, teniendo en cuenta los gustos o preferencias de las personas, el ingreso o la renta, y los precios. La cantidad demandada varía en sentido contrario a los

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54 cambios en los precios, mientras que si el ingreso de las personas es mayor o mejoran los gustos por el bien, la demanda puede aumentar. 5. Teniendo en cuenta la manera (dirección y magnitud) como puede variar la demanda cuando hay cambios en los factores que la determinan, lo cual se analiza a la luz del criterio de elasticidad de la demanda, los bienes pueden clasificarse en varias categorías, tales como: normales, necesarios o esenciales, de lujo, inferiores, ordinarios, sustitutos y complementarios. 6. En forma parecida a la teoría de la demanda, para la oferta se considera la relación entre cantidades ofrecidas y precios. La función de producción representa el nivel máximo de producto que se puede obtener a partir de los factores. Por su parte, la función de costos se refiere a los costos totales asociados a la producción de un bien, los cuales están compuestos por los costos fijos y los costos variables; además de estos conceptos, son muy importantes en la teoría económica el costo medio y el costo marginal. 7. El modelo de competencia perfecta conduce al equilibrio del mercado, de modo que se obtiene el precio en el que la cantidad demandada es igual a la cantidad ofrecida. Un equilibrio de esta naturaleza es eficiente en el sentido de Pareto, pues no es posible mejorar la situación de una persona sin que necesariamente empeore la de otra. 8. De la relación entre los mercados competitivos y la eficiencia de Pareto surgen los dos teoremas fundamentales del bienestar. En primer lugar se afirma que toda economía competitiva es eficiente en el sentido de Pareto, y en segundo lugar que toda asignación de los recursos eficiente en el sentido de Pareto puede alcanzarse por medio de un mecanismo de mercado competitivo. 9. Sin embargo, existen los denominados fallos de mercado en la medida en que los supuestos del modelo de competencia perfecta no se cumplen en la realidad o se asume un juicio de valor sobre los resultados obtenidos a partir del mercado. Los principales fallos son: fallos de la competencia —monopolio natural, monopolio no natural, oligopolios, comportamientos estratégicos y patentes—, bienes públicos, bienes comunes o comunales, externalidades, mercados incompletos, fallos de información —incertidumbre, información asimétrica—, desempleo, inflación, mala distribución del ingreso y la riqueza, y fallos de la racionalidad —bienes preferentes—. 10. La teoría de los fallos del mercado ofrece una fundamentación para la intervención del Estado. Hoy en día se reconocen tres funciones económicas de los gobiernos: la producción, la provisión y la regulación. En la práctica los gobiernos realizan estas funciones en formas diferentes, dando lugar a una mezcla público-privado, es decir de la interacción con el sector privado. 11. Pero la intervención estatal también posee fallos o problemas que merecen la atención de la teoría económica y son tenidas en cuenta en las reformas. Se

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55 destacan cuatro fallos de gobierno: la existencia de información limitada, el control limitado de las empresas privadas, el control limitado de la burocracia, y limitaciones de los procesos políticos. 12. El estudio de la economía de la salud parte de reconocer una serie de hechos que ubican a la salud en los primeros lugares de la agenda de las políticas públicas: el reconocimiento de la incidencia del estado de salud sobre el bienestar y el crecimiento económico, los avances en la investigación médica y el desarrollo tecnológico, los retos en cuanto a la asignación de recursos para financiar la atención de la enfermedad, y la desigualdad con la que se materializan los logros en el campo de la salud. Se tiene así que la economía tiene mucho qué aportar frente a la contención de gastos y los efectos de la inversión en salud. 13. La relación entre economía y salud se analiza teniendo en cuenta dos dimensiones: la salud como un componente del bienestar, analizada desde la perspectiva macroeconómica, y la salud como sector económico, en cuyo caso predomina una mirada desde la microeconomía. 14. Como componente del bienestar, la salud facilita mejoras en la calidad de vida y por lo tanto se convierte en un requisito esencial del desarrollo económico al mejorar la productividad del trabajo. Ahora bien, al mismo tiempo la salud está determinada por los logros del desarrollo, así que se obtiene un círculo virtuoso (o vicioso en el caso de la trampa de la pobreza). Para analizar los detalles de esta relación se cuenta con el esquema simplificado propuesto por Over, el cual representa cuatro componentes básicos de la economía: salud y población, producción, gasto y bienestar. 15. Tres hechos se destacan del esquema de Over. El primero, acerca del tamaño del Estado en la economía y la posibilidad de elegir el gasto privado de parte de las familias; el segundo, sobre la manera como se asignan los recursos entre los distintos sectores o bienes que se producen en la economía, entre los cuales se encuentra el de la salud, el tercero, el reconocimiento de que la salud está determinada por una serie de factores entre los que se encuentran el gasto en atención médica. 16. La salud como sector económico se refiere a las actividades y los agentes que emplean recursos para la obtención de productos como consultas o cirugías, con los cuales se busca generar salud como producto final. Esta producción se concreta en varios mercados o industrias, entre los cuales se destacan: servicios médicos, servicios hospitalarios, productos farmacéuticos y seguros médicos. 17. Es posible considerar la naturaleza económica de los bienes y servicios de salud según los fundamentos de la teoría económica, para lo cual se cuenta con un esquema de análisis propuesto por OMS. Por su definición económica, la mayoría de las atenciones en salud podrían catalogarse como bienes privados, pues puede aplicarse el mecanismo de los precios para racionar

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56 su uso. Sin embargo, el mercado no funciona adecuadamente para realizar su provisión o resulta injusto, por lo que se reconocen los siguientes fallos: incertidumbre, falta de información (la necesidad de la demanda inducida), falta de incentivos para revelar las verdaderas preferencias (bienes públicos), externalidades, riesgo moral, asimetrías de información e inequidad. 18. Los trabajos pioneros en economía de la salud se atribuyen a Arrow y Mushkin. Ella la definió como “un campo de investigación, cuyo objeto de estudio es el uso óptimo de los recursos para la atención de la enfermedad y la promoción de la salud. Su tarea consiste en estimar la eficiencia de la organización de los servicios de salud y sugerir formas de mejorar esta organización”. Por su parte, Arrow ofreció una primera lectura del análisis que puede hacerse de la provisión de servicios de salud a partir de la teoría económica.

Preguntas y problemas A continuación se presentan una serie de preguntas y problemas referidos a situaciones y conceptos expuestos a lo largo del capítulo. Se busca que el lector, a partir de interrogantes y situaciones cotidianas relacionados con los servicios de salud y con el sector salud en general, aplique no solo los conceptos y herramientas analíticas propias de la economía, sino que también identifique la utilidad del análisis económico aplicado al caso de la salud. 1. ¿En qué consiste la escasez? Proponga dos ejemplos o ilustraciones en los que se muestre la escasez. Además de referirse a cuestiones generales de la vida diaria, trate de ilustrar casos relativos a salud. 2. ¿Qué es una disyuntiva? A partir de los ejemplos anteriores, plantee disyuntivas en cada caso. 3. ¿Cómo elegir? Discuta en grupo cómo cada persona resolvería las disyuntivas del punto anterior. Si las respuestas son diferentes, es importante que cada uno exponga sus razones y se concluya por qué hay diferencias. 4. ¿Qué es el costo de oportunidad? Identifique los costos de oportunidad de cada elección en los casos anteriores. 5. ¿Qué es la eficiencia? Piense en algunas situaciones en las que es necesario incorporar criterios de eficiencia. En especial, precise cuáles pueden estar referidas al sector salud. 6. Considere los principales supuestos del modelo de competencia ¿Existe algún mercado o industria del sector salud en el que se cumplan algunos de los supuestos del modelo de competencia perfecta?, ¿cuáles supuestos se cumplen y cuales no? 7. Piense en el papel del mercado como mecanismo de asignación en el caso de la salud. ¿Considera que es un buen mecanismo? Identifique las principales fallas de mercado asociadas a la provisión de los servicios de salud.

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57 8. Realice una aproximación a los principales temas o determinantes de la problemática de la salud. Considere indicadores mundiales sobre aspectos económicos, calidad de vida y el sector salud, y compare la situación de las principales regiones del mundo. Examine la relación entre indicadores económicos, en particular el PIB per cápita y el Índice de Desarrollo Humano, con indicadores de salud. Haga una discusión de sus resultados a la luz de la relación entre salud y desarrollo. 9. En forma complementaria al punto anterior, analice y compare la situación de salud de Colombia; por ejemplo, respecto a países con gasto en salud similar, al tiempo que examine el gasto en salud de países con indicadores de salud similares. ¿Cómo se encuentra Colombia? 10. Considere las siguientes actividades o servicios de salud: Atención del parto

Vacuna contra el rotavirus

Anticonceptivos (el caso píldora del día después)

Vacuna de la triple viral

Campaña educativa sobre hábitos saludables

Anticonceptivos (el caso del condón)

Control de enfermedades de transmisión sexual

Cirugía estética (las siliconas)

Atención enfermos de insuficiencia renal crónica

Control prenatal

Urgencias médicas por accidentes de tránsito

Consulta médica general

Discuta la naturaleza económica de cada actividad o servicio, considerando los fundamentos de la teoría económica, los problemas de provisión en el mercado y la manera de financiarlo. ¿Cuáles son sus conclusiones sobre el papel del Estado y del mercado en la provisión de este tipo de servicios? 11. ¿Cuáles son las razones económicas para la provisión de vacunas? 12. ¿Cómo se puede definir en el caso colombiano, desde el punto de vista de la economía de la salud, el Plan Nacional de Salud Pública, el plan obligatorio de salud —POS— y los planes adicionales de salud (PAS) o planes de atención complementaria? Justifique su respuesta en cada caso y realice una consulta sobre el contenido de dichos planes y la manera como se financian. 13. ¿Cuál es el sentido económico de las atenciones de demanda inducida? ¿En cuál de los planes anteriores están incluidas? ¿Qué ejemplos puede ofrecer? 14. ¿Qué relaciones, semejanzas o diferencias económicas existen entre el Plan Nacional de Salud Pública, el POS y el PAS? De qué modo contribuye cada uno de ellos al desarrollo del país? 15. ¿Cuáles son los determinantes de la demanda por servicios de salud? Reflexione acerca de los factores que influyen en el comportamiento de los individuos a la hora de demandar servicios de salud. Considere algunas de las siguientes intervenciones y medicamentos:

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58 Cirugía estética Antibióticos en polvo Anticonceptivos orales de marca Consulta médica general Acetaminofén en tabletas

Inyecciones de penicilina Consulta de control prenatal Hemodiálisis Solución salina en hospital Campaña sobre hábitos saludables.

Tratamiento de ortodoncia Anticonceptivos orales genéricos Parto atendido por obstetra Consulta de urgencias

¿Que tipo de intervención o bien representa cada uno? Identifique cuál es el elemento o elementos que pueden explicar su demanda, analice si se trata de un bien normal, de lujo, inferior, ordinario, sustituto o complementario. Igualmente, sugiera si su demanda puede ser elástica o inelástica. 16. Necesidad – vs – demanda: Reflexión acerca de la demanda por servicios de salud. Obviamente, si cada necesidad médica genuina diera origen a una demanda por atención y cada demanda por atención reflejara una necesidad real, no habría ningún problema, ninguna razón para tener que escoger entre los dos conceptos. De ahí que una de las metas de los servicios de salud pública es hacer coincidir necesidad con demanda hasta donde sea posible. Cuando difieren, las necesidades quedan insatisfechas, o los recursos se desperdician, o ambas cosas (Musgrove, 1985).



A partir de esta cita, reflexione acerca de las siguientes situaciones identificando si la demanda coincide con la necesidad así como los problemas asociados en caso de que no se dé esta coincidencia. Cirugía estética de mama La inclusión en el POS del implante subdérmico como método de anticoncepción El programa ampliado de inmunizaciones PAI Tratamiento para el cáncer Tratamiento de ortodoncia

17. ¿Cómo puede definirse, según su financiamiento y las principales reglas de operación, el seguro de salud que ofrece el sistema de seguridad social en salud en Colombia?; ¿cuáles son las principales diferencias de este tipo de seguro con el seguro privado? 18. ¿En qué consiste la selección adversa?; ¿En el sistema colombiano existe este fenómeno?; ¿Qué normas o medidas evitan que se presente la selección adversa? 19. ¿En qué consiste la selección de riesgos?, ¿En el sistema colombiano existe este fenómeno?; ¿Qué normas o medidas evitan que se presente? 20. ¿En qué consiste el riesgo moral?; En el sistema colombiano, ¿cuáles agentes están involucrados y qué normas o medidas evitan o controlan el riesgo moral?; ¿Cree que estas medidas son efectivas?

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Capítulo 2 Los principales temas de estudio de la Economía de la Salud* Sandra Rodríguez Acosta A partir del reconocimiento de las características que relacionan la economía con la salud, estudiadas en el capítulo anterior, cobra sentido la identificación y revisión de los trabajos y autores destacados sobre los principales temas de estudio que se han desarrollado a lo largo de la historia de la economía de la salud. Luego del impulso inicial que se desató con los trabajos de Arrow y Mushkin, se siguió una producción académica importante que ha crecido de manera especial a partir de la década de 1980, lo cual ha llevado a reconocer a la economía de la salud como un campo relativamente nuevo, innovador y con un potencial importante de desarrollo en términos teóricos y de investigación aplicada. La producción intelectual y académica incluye aplicaciones de la teoría microeconómica y macroeconómica, econometría, análisis de economía laboral, organización industrial, finanzas y seguros, y economía pública, entre otros. Los esfuerzos crecientes, que han permitido consolidar la economía de la salud en el mundo, se ven reunidos de manera especial en la compilación de trabajos realizada por Anthony Culyer (1991) y en la aparición del Handbook of Health Economics, editado por el mismo Culyer y Joseph Newhouse (1999). Asimismo, el desarrollo de la economía de la salud se evidenció con la creación, en 1996, de la International Health Economics Association —iHEA—, una sociedad académica apoyada por sus miembros con la finalidad de diseminar la investigación, apoyar el desarrollo de nuevas iniciativas y extender sus actividades a los países menos desarrollados. * Este capítulo fue elaborado a partir de la revisión documental que hizo la autora en el marco de la investigación “Estado del arte de la economía de la salud en Colombia”, del Grupo de Economía de la Salud. Para la presentación final del texto se contó con los aportes y comentarios de Sara Atehortúa y Aurelio Mejía.

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Esta asociación fue formada para mejorar la comunicación entre los economistas de la salud, promover el debate sobre la aplicación de la economía de la salud y apoyar a jóvenes investigadores en el inicio de su carrera. Cada dos años, la iHEA realiza un congreso mundial que congrega más de cien centros y grupos de investigación de todo el mundo, entre los cuales se destacan, por su trayectoria y su cuerpo de investigadores, los grupos de los Estados Unidos y del Reino Unido. En el primer país se tienen centros como el Center for Health Policy, Law and Management (Universidad de Duke) y el Leonard Davis Institute for Health Economics (Universidad de Pennsylvania), el más antiguo, creado en 1967 como respuesta a la creciente necesidad de investigación y educación para respaldar las políticas de financiamiento y dirección del sistema de salud; en el Reino Unido se destacan: el Centre for Health Economics (Universidad de York), el Health Economics Research Centre (Universidad de Oxford) y el Health Economics Research Group (Universidad de Brunel). La propuesta aceptada en el mundo académico para clasificar la producción en economía de la salud fue formulada por Alan Williams (1987), quien la identifica como una subdisciplina de la economía. La representación esquemática propuesta por Williams comprende ocho nodos o áreas de estudio que se interrelacionan y en conjunto permiten construir un cuerpo teórico completo de lo que serían los temas de interés para los economistas de la salud (esquema 2-1). El esquema fue adaptado por Culyer (1991) para clasificar los aportes teóricos básicos en economía de la salud, así que su trabajo consistió en retomar aportes originales, clasificarlos en estos ocho temas y presentarlos en una obra completa. Con otro fin, Maynard y Kanavos (2000) utilizaron el esquema para especificar la producción del área en el Journal of Health Economics y en Health Economics durante 1982 y 1992. Además de estos aportes o usos del esquema de Williams, Tudor (2001) planteó una modificación mediante una reagrupación de los campos de estudio y la adición de otros como: salud de la sociedad, salud individual, evaluación macroeconómica de políticas públicas y colaboración interdisciplinaria entre la economía de la salud y otras disciplinas. Adicionalmente, la propuesta original de Williams (1989) amerita una revisión a la luz del desarrollo de la teoría y la investigación, así como de las características de los sistemas de salud en una perspectiva histórica; por ejemplo, en la actualidad se precisa hacer más explícitos los temas de organización industrial y del seguro de salud, los que en principio cabrían en los estudios sobre equilibrio del mercado, y sobre demanda y oferta de servicios, respectivamente.

Los principales temas de estudio de la Economía de la Salud

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Esquema 2-1. Principales campos de aplicación en Economía de la Salud Esquema 2-1. Principales campos de aplicación en Economía de la Salud B ¿QUE INFLUENCIA LA SALUD? (DIFERENTE A LOS SERVICIOS DE SALUD)

A ¿QUE ES LA SALUD Y CUAL ES SU VALOR?

Genética y entorno familiar Riesgo ocupacional Patrones de consumo Nivel de educación e ingresos

Atributos de la salud Índices de estado de salud Valor de la vida Escala de utilidad de la salud E EVALUACIÓN MICROECONÓMICA DE TRATAMIENTOS

Análisis costo efectividad y costo beneficio de diferentes maneras de proveer los servicios de salud en todas su fases (detección, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación)

G PLANEACIÓN DE PRESUPUESTO Y MECANISMOS DE MONITOREO

Evaluación de la efectividad de los instrumentos disponibles para optimizar el sistema.

C

F

DEMANDA POR SERVICIOS DE SALUD

Influencias de A+B en la búsqueda de servicios de salud Barreras al acceso Relaciones de agencia Necesidades D OFERTA DE SERVICIOS DE SALUD

Costos de producción Técnicas alternativas de producción Sustitución de insumos y mercado Métodos de remuneración e incentivos

EQUILIBRIO DE MERCADO

Precios monetarios Precio del tiempo Listas de espera y no-precio Racionamiento Mecanismos del sistema de equilibrio y sus efectos diferenciales.

H EVALUACIÓN DEL SISTEMA COMO UN TODO

Equidad Asignación efectiva Criterios de asignación eficiente E + F Comparaciones de desempeño nacionales e internacionales

Fuente: Williams (1989) Fuente: Williams, 1989.

Tomando el esquema de Williams como elemento central para el estudio, en este capítulo se presenta cada uno de estos nodos con el fin de identificar a qué hacen referencia los autores pioneros en cada uno de los temas. Se ofrece un panorama acerca del contenido de la economía de la salud, con algunas referencias destacadas para abordar el estudio de cualquiera de los temas de la representación de Williams. Es importante advertir que esta revisión no logra ser exhaustiva en cuanto al desarrollo de cada uno de los nodos, pues el aporte esencial consiste en definir los ocho temas propuestos por Williams y presentar de manera muy resumida los trabajos iniciales, a partir de los cuales se tienen nuevos desarrollos, así que queda abierto el horizonte para quienes se interesen en ampliar o profundizar el estudio de estos temas.

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1. ¿Qué es la salud y cuál es su valor? En el primer nodo se encuentran los trabajos que se ocupan del concepto de salud en sí misma, su medición y valoración. Se trata de uno de los temas más multidisciplinarios, donde se encuentra a economistas, epidemiólogos, psicólogos y sociólogos trabajando juntos. Un artículo pionero en este aspecto es el de Culyer, Lavers y Williams (1971), en cuanto reúne la estructura y agenda para los subsecuentes trabajos e identifica de manera explícita la salud como una función objetivo con múltiples atributos, susceptible en principio de medirse y maximizarse, y que tiene profundas implicaciones para ser consideradas cuando se hace una aproximación desde la economía de la salud —especialmente en la interpretación del significado operacional de “necesidad” y la estimación de la función de producción de la salud— (Culyer, 1991). El trabajo de Culyer, Lavers y Williams se centra en el desarrollo de indicadores para el caso particular de la salud y considera que la elección de éstos depende de los propósitos para los que se usarán, los cuales suelen ser dos: a) para conocer el estado y los progresos de grupos de individuos, y b) para la formulación de políticas (¿hacia qué objetivo se intentará apuntar?). Los indicadores usados en la formulación de políticas pueden tener en cuenta las preferencias de la sociedad y los costos relacionados en el ajuste de esas preferencias, pero en cuanto a la toma de decisiones se requiere que los indicadores cumplan ciertas características o requisitos: a) ser una medida del producto o resultado de las políticas sociales, como cantidad de educación o salud; b) ser una forma de obtener la evaluación social que da lugar a diferentes resultados, y c) ser una medida de la posibilidad técnica de incrementar el “producto”. Adicionalmente, para cada una de estas funciones son tres los aspectos que requieren los indicadores sociales en el campo de la salud: a) medición del estado de salud (indicadores de estado), b) medición de la necesidad de salud (indicadores de necesidad) y c) medición de la efectividad de las actividades de salud (indicadores de efectividad). Los indicadores de necesidad son necesarios para establecer prioridades; los de efectividad, para establecer los efectos de los servicios de atención sobre la salud de la comunidad y, anterior al indicador de necesidad o de efectividad, el indicador de estado muestra la situación de salud de un grupo de población. Así, en cada clasificación se agrupan los siguientes aspectos: a) Indicadores de estado de salud: tasa de mortalidad, morbilidad, medidas de limitación de actividad (números de días de actividad limitada en el trabajo).

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b) Indicadores de necesidad de salud: son función de unos valores estándar asumidos por el indicador de estado. En algunos casos el aspecto de necesidad ha hecho referencia a la provisión de servicios de salud, en particular los insumos necesarios para su producción, como camas en hospital y número de doctores. c) Indicadores de efectividad: suelen interpretarse en términos de qué cantidades de insumos necesita el sistema de provisión de salud para alcanzar un nivel específico. Torrance (1986), por su parte, presenta un artículo pionero sobre la medición de la utilidad de la salud, midiendo el estado de salud mediante la valoración económica de varios programas de atención médica, enfocándose básicamente en medir la utilidad. Su trabajo de valoración económica es presentado bajo tres formas de análisis: costo-efectividad, costo-beneficio y costo-utilidad, los cuales serán tratados más adelante en el campo de la evaluación microeconómica de tratamientos (nodo E del esquema).

2. ¿Qué influye en la salud, además de la atención médica? Al igual que en el campo anterior, es posible encontrar en esta área trabajos multidisciplinarios que apuntan básicamente a especificar los determinantes de la salud. La principal contribución en este caso, desde la economía, está en el concepto de “capital salud”, cuyo pionero es Michael Grossman (1972), quien trata la salud como un stock de capital sujeto a depreciación y que puede ser mejorado o mantenido mediante inversión. De este trabajo, como se verá en la sección siguiente, se concluye que la demanda de atención en salud se trata de manera más apropiada si se deriva de la demanda de salud a través de una función de producción en la que la atención médica es uno de los insumos y en la que los servicios de salud presentan una productividad marginal decreciente en la producción de salud, esto es, que si bien éstos realizan aportes a la recuperación o el mejoramiento de la salud de las personas, dichos aportes crecen a un ritmo cada vez menor. La determinación de qué influye en la salud mantiene un diálogo con la salud pública. Mientras en Grossman la enfermedad aparece como el proceso de depreciación del capital salud, el pensamiento en salud pública encuentra explicaciones en diferentes líneas de pensamiento. Para la explicación ambientalista, la enfermedad es una consecuencia del desequilibrio

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entre las sex res non naturales, o seis cosas no naturales (aire-agua, comidabebida, trabajo-descanso, sueño-vigilia, secreciones-excreciones y estados anímicos) y las res naturales o factores que determinan el funcionamiento del cuerpo y sus partes. En este último, los factores ambientales y fisiológicos se interrelacionan de una manera estable y estática en un territorio geográfico concreto. Por su parte, las explicaciones biologistas relacionan la enfermedad al proceso de inadaptación del organismo a su entorno físico y social. En esta perspectiva, la respuesta biológica del individuo es fenotípica al estar determinada por la constitución genética de la persona. Por último, las explicaciones antropológicas generan dos corrientes explicativas: la primera enfatiza en la responsabilidad individual sobre la producción de la enfermedad, y la segunda considera que la enfermedad es consecuencia del modo de vida, más concretamente de las condiciones de ésta; en ambas, la enfermedad, al igual que la pobreza, el paro y otros fenómenos similares, son de responsabilidad individual. Dadas estas diferentes visiones, la modelación desde la economía de los factores que determinan la salud implica una exploración no solo de los determinantes económicos directos sino, del enriquecimiento de aquellos modelos al hacer uso de las perspectivas teóricas que se proponen desde otras líneas de pensamiento como la salud pública y la sociología Navarro et al, (1998).

3. Demanda de servicios de salud Como se explicó en el primer capítulo, una de las principales explicaciones a las distorsiones que presenta el mercado de servicios médicos en comparación con el modelo económico convencional es la naturaleza incierta que presenta la demanda de tales servicios. La incertidumbre de esta demanda y las asimetrías de información en este mercado han llevado a que los individuos deleguen el poder de decisión en el prestador de servicios. Teniendo en cuenta esta limitación, el estudio de la demanda de atención de la salud aborda temas como las barreras de acceso a los servicios, las relaciones de agencia, el riesgo moral y la falta de equivalencia entre necesidades y demanda, entre otros. No obstante las sugerencias de algunos autores, como Mushkin (1972) y Becker (1964), sobre la posibilidad de ver la salud como una forma de capital humano, el trabajo pionero en este tema fue desarrollado en 1972 por Grossman (1972a, 1972b), quien exploró la idea de la salud como “bien económico” y adoptó la teoría del capital humano para explicar la

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demanda de salud y atención de la salud. Grossman trató la salud como un stock de capital sujeto a depreciación (que puede ser incrementado por la inversión) siendo su interés central construir un modelo de demanda de un bien denominado “salud”. La propuesta del autor apunta a que la salud puede considerarse un stock de capital durable que da lugar a un producto salud en el tiempo. Grossman utilizó todos los supuestos del modelo convencional neoclásico y se basó en los principales determinantes de la demanda de salud, los que muestran el camino en el que importantes aspectos de la demanda de salud difieren de la tendencia tradicional, a saber: • No es atención médica per se lo que los consumidores desean, sino su propia salud. La demanda de atención médica es una demanda derivada de un insumo que produce salud. Las personas desean salud, estar bien o mejor, y por eso acuden en busca de servicios de salud. • Los consumidores no sólo compran salud pasivamente en el mercado, sino que también adquieren todos los insumos médicos y con su propio tiempo producen su salud. • La salud dura más de un período, no se deprecia instantáneamente, y por ende puede ser tratada como un bien de capital. • La demanda de salud contiene dos aspectos: a) de consumo, en tanto la salud es deseada porque hace que las personas se sientan mejor, y b) de inversión pura, cuando la salud es deseada porque incrementa el número de días saludables para trabajar y así ganar ingresos. En esta perspectiva, los consumidores producen dos bienes con su propio tiempo y esfuerzo y con los insumos que adquieren en el mercado de servicios de cada bien. Se asume que los individuos poseen un stock de salud inherente que se deprecia con el paso del tiempo y que puede incrementarse por la inversión, de modo que la muerte ocurre cuando el stock cae por debajo de cierto nivel. La inversión total en capital salud es producida por una función de producción doméstica, cuyo insumo directo incluye el propio tiempo de los consumidores y los bienes de mercado, tales como la atención médica, dietas, ejercicios, etc. Esta función de producción depende también de ciertas “variables medioambientales”; la más importante es el nivel de educación, que influye en la eficiencia del proceso de producción, por lo que se supone que un cambio en el capital humano cambia la eficiencia del proceso de producción de salud, tal como un cambio en la tecnología cambia la eficiencia del proceso de producción en el sector de mercado.

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En los últimos años ha surgido una variada literatura que sigue el modelo de Grossman. Esta literatura se ha centrado en examinar los impactos separados de la edad y la educación, así como el factor temporal en la salud de la familia y, usando algunos métodos analíticos, los investigadores han logrado examinar el impacto del estado de salud (y los factores que lo afectan) sobre la demanda de salud y de atención a la salud (Folland, Goodman y Stano, 1997). De ese modo, Strauss et al. (1993) examinaron la depreciación del capital salud usando indicadores de la salud para hombres y mujeres en Malasia, Jamaica, Bangladesh y los Estados Unidos, y hallaron que incrementos en la edad “limitan la actividad” —en términos de Grossman, esto implicaría que la salud decrece con el tiempo—; además, la limitación en la actividad a medida que avanza la edad tiende a ser más prevaleciente entre las mujeres que entre los hombres. Los investigadores también encontraron que la educación mejora la salud, pero que el impacto de ésta se disipa con la edad. Por otro lado, Mwabu, Aisworth y Nyamete (1993) examinaron empíricamente el efecto de la calidad de la atención médica sobre la utilización de las instalaciones médicas en su conjunto, medical facilities, en el área rural de Kenia. Se encuentra en este estudio que el crecimiento de los ingresos mueve la demanda del sector informal al sector moderno de prestación de servicios de salud. La elasticidad de la demanda de atención médica con respecto a los pagos por consulta médica de los usuarios y la distancia hasta el centro de atención es mayor en las clínicas privadas que en las instituciones de salud del gobierno. Adicionalmente, aunque no hay diferencias significativas en la demanda por atención según género, las mujeres se encuentran en mayor desventaja que los hombres cuando se trata del efecto de los pagos por consulta y del efecto de la distancia. En otra aproximación, Kenkel (1994) investiga la inversión en salud observando la demanda de atención preventiva. El autor estimó los determinantes de la adquisición de servicios médicos entre las mujeres, diseñados para la detección temprana de cáncer de mama y de cérvix. Entretanto, Wedig (1988) encuentra que quienes son menos saludables han reducido la elasticidad de la demanda por atención de la enfermedad; mientras que Mullahy y Sindelar (1993) examinan la relación entre el alcoholismo, el ingreso y el trabajo, para concluir que una salud deficiente puede reducir el ingreso a la vez que reduce la productividad como resultado de salarios inferiores o por la reducción de la participación en el mercado laboral.

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En resumen, el modelo de Grossman ha inspirado un considerable número de planteamientos sobre los determinantes de la salud y la colocación de recursos (tanto de tiempo como de dinero) para generar salud. Esto ha trascendido el campo de la economía, incluyendo el tema laboral y el desarrollo económico, y ha generado resultados fructíferos en la investigación interdisciplinaria en demografía y sociología. Además de los estudios sobre qué determina la demanda de salud y de servicios de salud, el análisis del comportamiento de esta demanda y de la relación entre prestadores y compradores de servicios de salud da cabida a otros dos temas que han ampliado de manera importante el campo de acción de la economía de la salud, como son los problemas de asimetría de la información y de las relaciones de agencia que se derivan de las asimetrías. Las relaciones de agencia son un tema del análisis económico que parte de los problemas de información del mercado. En el caso de la economía de la salud y del mercado de servicios de salud, específicamente, las relaciones de agencia surgen cada vez que un principal delega la toma de decisiones en otro, el agente. En la relación médico-paciente, el paciente (principal) delega la autoridad en el médico (el agente), quien en algunos casos también será el proveedor de los servicios que se recomienden. El motivo por el que se delega la autoridad es que el principal reconoce que está relativamente desinformado acerca de las decisiones más apropiadas que se deben tomar y que el problema puede resolverse de mejor manera teniendo un agente informado. De este modo, se demuestra la estrecha relación entre la presencia de información asimétrica y las relaciones de agencia (Folland, Goodman y Stano, 1997). En ese sentido, Culyer (1989) aborda la pregunta: ¿qué debe hacer un agente perfecto? Para él, el agente o médico perfecto hará elecciones que haría el paciente por sí mismo si pudiera contar con la información con que cuenta el médico. El problema para el principal está en determinar y asegurar que el agente actúa con el interés de obtener lo mejor para el principal. Desafortunadamente, una divergencia de intereses es lo común, y de dicha divergencia se derivan otros problemas, como son la demanda inducida por la oferta, el riesgo moral y la demanda de seguros. 3.1. Demanda inducida por la oferta La consideración tras la idea de la demanda inducida por la oferta es que los proveedores de atención de la salud usan su mayor conocimiento para influenciar la demanda en beneficio propio. El origen de los estudios

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de la demanda inducida por la oferta puede remontarse a las contribuciones de Shain y Roemer (1959) y Roemer (1961). Los primeros encontraron una estrecha relación entre la disponibilidad de camas hospitalarias por cada mil habitantes y su tasa de utilización, medida esta última por los días de hospitalización para el mismo número de habitantes; la relación se mantuvo entre estados y entre condados de la ciudad de Nueva York. El aparente fenómeno fue interpretado como “cama instalada cama ocupada”, observación que se conoció como Ley de Roemer o Efecto Roemer. Este principio recuerda la precursora idea de Juan Bautista Say (la Ley de Say), en el sentido que toda oferta crea su propia demanda. La noción subyacente puede ser entendida como un problema de agencia, en el que la confianza del paciente en el médico le da a éste un grado de influencia discrecional. Este fenómeno se encuentra soportado en tres aspectos: primero, el intento del médico de controlar sus honorarios lo lleva a menudo a provocar incrementos en la utilización de servicios; segundo, hay quienes afirman que las amplias variaciones geográficas en las tasas de utilización son, en parte, debidas a la demanda inducida, y la tercera sugerencia se refiere a que las decisiones de los médicos de las clínicas pueden estar influenciadas por incentivos financieros. Hemenway et al. (1990) examinó una cadena de centros de atención ambulatoria con ánimo de lucro, quienes pagan a los médicos un salario-hora bajo. Los centros experimentaron con pagos en bonos según los ingresos que generaban los médicos; el resultado fue un aumento sustancial en el número de consultas y exámenes de laboratorio por paciente. De modo similar, Hillman Paul y Kerstein (1989) encontraron que las organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO, por sus siglas en inglés) que usan capitación o salarios para compensar a los médicos han disminuido significativamente las tasas de utilización de la hospitalización y las consultas de pacientes que usan el pago por servicio prestado. Sin embargo, no todos lo economistas de la salud aceptan la proposición de la demanda inducida por la oferta, por lo cual se encuentran divididos en dos campos: los que creen que la demanda inducida por la oferta es un fenómeno importante, y los que cuestionan el fenómeno. La literatura sobre el particular ha mostrado que la idea de que los médicos inducen la demanda tiene muchas complejidades, pues en realidad elementos como la competencia, las relaciones de agencia y la investigación de los mismos consumidores limitan la capacidad y la disposición de los médicos para generar incrementos en la demanda; pero además debe tenerse en cuenta que en ciertos servicios, en particular de promoción y

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prevención, es necesario inducir la demanda para que ésta se ajuste mejor a la necesidad de la población. Entre quienes han contribuido a apoyar la idea de la demanda inducida por la oferta se indica que la actividad de inducir es menos amplia de lo que han creído los investigadores. Fuchs (1978) estimó una elasticidad de inducción de cerca de 0,3 por servicios de cirujano; Cromwell y Mitchell (1986) mejoraron este trabajo obteniendo una estimación de un rango de 0,1, y Reinhardt (1989) consideró que este fenómeno abre una fuerte motivación de política para el estudio al considerar que la demanda inducida por la oferta restringe el centro de uno de los principales temas de controversia en las políticas de salud contemporáneas, específicamente si el adecuado control en la colocación de recursos en salud y la atención en salud se abordaba mejor desde la demanda o mediante la regulación de la oferta. 3.2. Riesgo moral Los consumidores normalmente pagan los costos totales de adquirir bienes y servicios y asumen los costos completos de sus acciones. El pago del precio completo crea un incentivo financiero a los individuos a economizar y usar sus recursos de manera eficiente. El riesgo moral se refiere a situaciones donde los individuos, al quedar cubiertos por un seguro de salud, cambian su comportamiento porque no son responsables por los costos totales de sus acciones (Pauly, 1968). En particular, las personas pueden decidir realizar actividades que incrementen la probabilidad o la magnitud de incurrir en pérdidas cubiertas por el seguro de salud. Algunos individuos pueden elegir consumir servicios médicos (más consultas que las médicamente necesarias), pagar precios más altos o disminuir la producción de actividades saludables (dietas, ejercicios). Todas estas actividades incrementan tanto la magnitud del gasto médico como la probabilidad de que la enfermedad ocurra (Santerre y Neun, 2000). El problema del riesgo moral se manifiesta porque los aseguradores son incapaces de monitorear las acciones de los asegurados, lo que genera asimetría de información. Si existiera suficiente información acerca del verdadero comportamiento de los asegurados, el asegurador podría reducir el valor de la prima y descargar en tales individuos los costos de las actividades médicas. Manning y Marquis (1996) usando datos de la Corporación RAND sobre el seguro de salud en los Estados Unidos, parten de la idea de que la elección de un seguro de salud económicamente eficiente implica un trade-off o intercambio entre las ganancias de reducir

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el riesgo financiero de las familias y las pérdidas de bienestar generadas por la presencia de riesgo moral. En su estudio examinan ese trade-off estimando dos ecuaciones, una para la demanda por seguro de salud que permite acercarse a la medición del grado de aversión al riesgo, y la otra, para estimar la demanda por servicios de salud que permite capturar la elasticidad precio de la demanda. Los resultados sugieren que el porcentaje de co-aseguro (porcentaje del costo de la atención pagado directamente por los pacientes) debería ser cercano al 40%-50%, lo cual no estaba lejano de la tasa de co-aseguro del 30% presente en Estados Unidos en aquel momento. No obstante, los autores destacan que enfocarse sobre la tasa promedio de co-aseguro puede ser algo engañoso, pues el 14% de la población sin seguro de salud encara una considerable pérdida debido al gasto de bolsillo (superior a los cuarenta millones de dólares) situación que también enfrentan aquellos quienes tienen coberturas más generosas y co-aseguros de 30%. 3.3. Demanda de seguros de salud El papel de los seguros de salud es un tema de vital importancia en la economía de la salud. La existencia de información imperfecta en muchas de las elecciones que hacen los individuos, como la atención en salud y la elección de un proveedor de servicios de salud, plantea un grado importante de incertidumbre. Es el caso de un consumidor individual, para quien la enfermedad ocurre de manera aleatoria y, por tanto, el momento y la cantidad de gasto médico ocurren sin posibilidad de preverlo de manera perfecta. Igualmente, desde la perspectiva del proveedor de atención, la carga para el paciente y el tipo de tratamiento son desconocidos antes de que éstos ocurran. La imposibilidad de predecir estos eventos los somete a un gran riesgo, y, dado que las personas generalmente sienten aversión al riesgo, aquéllas estarían dispuestas a pagar alguna cantidad de dinero para evitarlo. De este modo, algunos temas de discusión cuando se aborda el tema de la demanda por seguro son: • El riesgo financiero: las enfermedades y lesiones ocurren por azar, lo que da lugar un riesgo para la salud que en su momento crea un riesgo financiero, pues las personas buscan atención médica para aliviar los efectos de la enfermedad. La mayoría de ellas prefieren evitar el riesgo financiero y buscar un seguro de salud contra éste. Esta aversión al riesgo (sobre pérdidas financieras) se constituye en la motivación principal para la compra del seguro. Como es de esperarse, los individuos difieren en la cantidad de riesgo que desean cubrir o, dicho de otra forma, difieren en la cantidad del

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gasto que están dispuestos a realizar para reducir o eliminar el riesgo financiero. • El precio de los seguros: como ocurre con cualquier otro bien económico, el precio altera los deseos de las personas por asegurarse contra los riesgos. El precio, en el caso del seguro, no es sólo la prima pagada a la compañía de seguros; incluye además la prima de los costos de operación de la compañía. En general, la alta carga en la cuota, disminuye la demanda del seguro. • La oferta de seguros: las compañías de seguros desempeñan dos tareas principales: la primera se refiere a su actividad de tratamiento de los reclamos; cuando un individuo incurre en un gasto por atención médica, puede suceder que la oficina del doctor envíe una factura de cobro directamente a la compañía de seguros o que el paciente pague al médico y envíe la factura a la compañía de seguros para solicitar el reembolso. El gasto médico se compara con la cobertura que se da a las personas. La actividad de alivianar el riesgo es la segunda tarea que desempeñan por las compañías de seguros; ellas tienen la tarea de alivianar y dispersar el riesgo, y si son capaces de dispersar dicho riesgo, cualquiera podría obtener ese seguro sin poner en conflicto la sostenibilidad financiera del seguro. Los estudios sobre la demanda de seguros han tomado dos direcciones: la primera estudia la elección hecha por los individuos o grupos (Phelps, 1973, 1976; Goldstein y Pauly, 1976; Holmer, 1984; Marquis y Holmer, 1986; Marquis y Phelps, 1987). En tales estudios las diferencias en ingreso, por ejemplo, permiten estimar cómo varía la demanda según el ingreso, mientras las diferencias en el tamaño del grupo generan variaciones en el precio efectivo. La otra aproximación estudia datos de demanda agregada a lo largo del tiempo, estimando cómo las primas totales de los seguros cambian en respuesta a los cambios en el ingreso, los cargos médicos, las tasas de subsidio, entre otros. Chernew et al. (1997), por ejemplo, evalúan el grado en que la reducción de la prima incrementaría la participación en los planes de salud patrocinados por los empleadores (employer-sponsored) de pequeños negocios (con trabajadores de bajas remuneraciones). Los autores utilizan datos de la Small Business Benefits Survey para pequeñas empresas (veinticinco o menos empleados) en siete áreas metropolitanas de los Estados Unidos, y construyen modelos tipo probit para estimar la demanda por cobertura de seguro de salud de esos trabajadores. Entre sus hallazgos

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se destaca que la participación de los empleadores-patrocinadores en los planes de seguro de salud es alta cuando la cobertura es ofrecida; sin embargo, incluso cuando ésta se da a empleados que no tienen otra fuente de aseguramiento, la participación no es universal. Si bien la reducción de la prima incrementa la participación en los planes de salud patrocinados por los empleadores, el aumento de los subsidios no inducirá a todos los trabajadores a participar en planes patrocinados por los empleadores. Se estima que para los trabajadores elegibles para participar, subsidios de hasta el 75% de la prima incrementan la tasa de participación de 89% al 92%. Para los trabajadores en las firmas que no tienen planes de salud patrocinados, se proyectaron subsidios similares pero sólo se identifico un modesto incremento en la cobertura por encima de lo que se hubiese observado si los trabajadores tuvieran acceso a planes subsidiados. Por lo anterior, los autores concluyen que las políticas que hacen referencia a la compra voluntaria de seguros para reducir el número de no asegurados tendrán un modesto éxito. Otros aportes en esta línea de los estudios de la demanda por seguro son los de Farley y Monheit (1985) y Leibowitz y Chernew (1992).

4. La oferta de servicios de salud La oferta de servicios de salud depende de factores económicos como los costos de los insumos, el precio de los servicios y las restricciones impuestas por la tecnología. Aunque esta oferta presenta algunas diferencias importantes con la de cualquier otro bien o servicio, las ideas básicas de la economía permanecen intactas y los conceptos principales, algunos de los cuales fueron explicados en el capítulo 1, incluyen: i) la idea de la función de producción, ii) la diferencia entre el costo de los insumos y el precio del producto final, iii) la estructura legal y regulatoria en la que tiene lugar la producción, iv) el tipo de organización que provee la atención en salud, y v) la forma como interactúan las firmas en el mercado de productos finales. En cuanto a las características especiales de la oferta de servicios de salud, en Mushkin (1958) y Arrow (1963) se observó que los médicos no estaban guiados por el principio maximizador del beneficio, sino por el principio ético y moral de la disciplina; de modo similar, Newhouse (1970) reconoció en los hospitales un tipo de firma especial que a diferencia de la estudiada en microeconomía pudiera estar guiada por fines distintos al lucro. Sin embargo, con el desarrollo de la relación de agencia entre el paciente y el médico, así como el crecimiento de la oferta de tecnología

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y medicamentos, cuyos innovadores o empresarios buscan rentabilidad, se rompe el principio de la benevolencia y se consideran entonces los incentivos económicos en torno a los cuales se desenvuelven los oferentes de servicios. En el estudio de la oferta en el mercado de servicios médicos se destacan dos trabajos pioneros: el de Granneman, Brown y Pauly (1986), en el que se escribe sobre la estimación de costos de un hospital considerado como empresa multiproducto, y el de Feldstein (1967), en el cual se construye una función de producción para los hospitales públicos. 4.1. La función de la producción de servicios de salud En la especificación de una función de producción adecuada para los hospitales, Feldstein presentó tres tipos de funciones muy usadas en la literatura económica: la función de producción de elasticidad constante (CES), la función de producción Cobb-Douglas y la función de proporciones fijas de Leontief. La función CES es utilizada por ser una generalización de las otras dos, pero no es útil para el caso de los hospitales dado que debe estimarse a partir de la ecuación que relaciona el producto per cápita con la tasa de salarios; además, dado que el insumo capital (número de camas por ejemplo) no puede ser variado en el corto plazo por el hospital, se hace muy difícil estimar la función CES. Por su parte, la función CobbDouglas es factible para construir una función de producción para los hospitales, pero debe tenerse en cuenta que el supuesto en el cual todos los insumos son substituibles para mantener un mismo nivel de producción es cuestionable; por ejemplo, para mantener una cantidad específica de egresos hospitalarios no se puede disminuir las horas médico y aumentar la comida de los pacientes. Por último, la función de producción de Leontief es muy utilizada pero debe considerarse como un caso extremo, por cuanto la capacidad explicativa puede ser poca dado que existe un grado de sustitubilidad entre los insumos médicos de un hospital; por ejemplo, se puede disminuir el número de médicos, disminuyendo la estadía de los pacientes y manteniendo el nivel de egresos. A manera de síntesis, Feldstein propone construir una función de producción mixta, de modo que se combinen las funciones de Cobb-Douglas y de Leontief y se permita una sustitución parcial de insumos. Ahora bien, como lo menciona Mushkin, el producto de los hospitales no es homogéneo. Ello ha generado grandes distorsiones en los precios y en la forma como se mide el producto para aproximarse a la eficiencia de los hospitales, de modo que se debe establecer una especificación del pro-

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ducto que permita hacer una evaluación de la eficiencia de los hospitales. En el desarrollo de esta temática se han creado metodologías que utilizan una unidad equivalente para medir el producto, como la hora médico general. Por el lado de la especificación de los insumos, la teoría requiere que se especifique los insumos de producción en términos físicos, pero esto no siempre es posible. En los hospitales, las camas pueden medirse en unidades de cama; los médicos y las enfermeras, en horas médico y horas enfermera, pero tanto los médicos como las enfermeras tienen diferentes grados, lo cual hace difícil entrar a medirlos. Aun así, la dificultad principal radica en la medición de otros insumos como drogas y alimentos difíciles de homogeneizar y que participan en la producción. 4.2. Costos de los hospitales La mezcla de actividades seleccionadas por un hospital, la de insumos que selecciona para producirlas y los costos de estos insumos, vienen todos a conformar “los costos” de los hospitales. Dadas estas elecciones, es posible pensar en la posibilidad de ampliar la escala o el tamaño del hospital en términos físicos o del producto que realiza, manteniendo constante su mezcla de productos (atención de partos, terapia oncológica, consulta psicológica, cirugía de corazón abierto, etc.) y los costos de sus insumos (salarios de las enfermeras, costos de electricidad, mantenimiento, etc.). Por supuesto, a mayor escala del hospital estas compras aumentan, por lo que se podría esperar que los costos por unidad cambien, en particular un aumento del uso de ciertos insumos podría traer consigo una reducción de los costos y así el hospital eleva su nivel de eficiencia mediante las denominadas economías de escala. Basados en lo anterior, se forman las bases para los estudios de las economías de escala en la industria hospitalaria (Phelps 1997). Tales estudios tratan de determinar si los costos por unidad de “producto” aumentan o caen a medida que se amplía la escala del hospital. Estudios desarrollados para hospitales en los Estados Unidos han arrojado resultados donde para algunos los costos aumentan con el producto (deseconomías de escala) mientras que para otros caen (economías de escala), y algunos otros muestran unos costos promedio aproximadamente constantes para un amplio rango de productos. En cada caso, el producto del hospital es medido por el número de pacientes tratados o el número de días-paciente producidos. Esto apunta a considerar que los resultados diferirán dependiendo de las

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características de cada hospital, como el tipo de pacientes al que sirve, el equipo con que cuenta, la calidad en la prestación de sus servicios, el interés o no de beneficios, entre otras variables. Las diferencias en los resultados entre diversos estudios pueden notarse si se toma por ejemplo el estudio de Conrad y Strauss (1983), quienes estimaron una función de costos estructural y usaron la aproximación multiproducto; su principal resultado fue que los hospitales exhibían economía constantes de escala, por lo que el aumento de su producción no traía implicaciones en los costos unitarios. En cambio, Cowing y Holtman (1983) también introdujeron un modelo de costos estructural, aunque en este caso para aproximarse a la estimación de la función de costos a corto plazo, esto es, cuando se presentan algunos insumos fijos y la planta de producción no varía; estos autores encontraron que los hospitales usaban una intensidad de capital que podría ser excesiva y por lo tanto se evidenciaron la existencia de economías de escala, pues con esa planta fija podría aumentarse la producción trayendo consigo una reducción de los costos unitarios. Otros autores con trabajos en esta línea son Granneman, Brown y Pauly (1986), Vita (1990), Fournier, Mitchell (1992) y Posnett (2002). 4.3. Sustitución de insumos Los economistas a menudo notan que hay más de una, y a menudo numerosas, diferentes técnicas para producir servicios. Una técnica es una forma de producir y contiene una combinación particular de insumos, así que tener numerosas técnicas significa una ventaja en la selección de la técnica que sea relativamente intensiva en capital o trabajo durante un tiempo en que alguno de estos insumos sea relativamente barato. Esto también puede significar la capacidad de usar formas de trabajo más económicas en sustitución de alguna forma más costosa. Esta suele ser una visión común en muchas industrias, las cuales pueden usar numerosas técnicas alternativas, pero también suele escucharse que los profesionales de la salud argumenten que hay básicamente un camino correcto para el tratamiento de una enfermedad dada. Esta opinión de que sólo existe una técnica posible es denominada por Fuchs visión monotécnica, aunque se refiere más bien al hecho de que los profesionales encuentran solamente una alternativa para maximizar los resultados del paciente, considerada por tanto óptima para éste así no sea óptima para la sociedad; además, apunta a que la sustitución costos-ahorros es difícil, si no imposible, sin reducir el producto o la calidad. Un proceso de pro-

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ducción más flexible podría permitir mejoras que lograrían ser benéficas para los consumidores. La posibilidad de sustituir insumos es una flexibilidad en la producción, pues se permite reemplazar un insumo por otro mientras se mantiene constante el nivel y la calidad del producto. La posibilidad de sustitución no significa que los dos insumos sean equivalentes, sino más bien que el producto puede ser elaborado usando más de una técnica. Desde la década de 1970, se ha orientado la investigación a la cuestión de si es posible y en qué grado que profesionales o técnicos de la salud, como enfermeras y auxiliares de enfermería, puedan sustituir a los médicos. Dependiendo de la cantidad de horas-médico empleadas, se ha dicho que un técnico de la salud podría “reemplazar” de 25% a 50% los servicios de un médico, y como los técnicos representan un costo substancialmente menor de contratación, este grado de sustituibilidad representa un ahorro de costos significativo. Jensen y Morrisey (1986) desarrollaron una estimación de la elasticidad de sustitución —razón del cambio porcentual entre la tasa del factor insumo y el precio relativo del insumo— para varios tipos de hospitales, como los de primer nivel de atención y los hospitales universitarios. Estos autores usaron análisis de regresión para estimar la función de producción y así generaron la información necesaria para calcular la elasticidad de sustitución entre varios pares de insumos (personal médico frente a enfermeras; personal médico frente a camas; enfermeras frente a camas; enfermeras frente a residentes; personal médico frente a residentes). Entre sus resultados se destaca que las elasticidades de sustitución son suficientemente mayores que cero, mostrando con ello que existe significativa sustituibilidad entre varias categorías de insumos hospitalarios; los autores concluyen que “todos los insumos en ambos tipos de hospitales son sustituibles unos por otros” (Folland, Goodman y Stano 1997). 4.4. Mercado de insumos La demanda de insumos médicos para un hospital puede ser considerada una demanda derivada (Santerre y Neun 2000), porque se deriva de la demanda del producto final del servicio médico. La demanda de insumos estará determinada por el precio del servicio médico y la productividad marginal del insumo. Básicamente son tres los factores exógenos que pueden influenciar esta demanda: a) Cambios en la demanda del producto final causan un cambio en la demanda del insumo. Una mayor demanda de servicios hospitalarios aumenta el precio del servicio hospitalario y por tanto aumentan los

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beneficios asociados con cada enfermera empleada, por ejemplo. Como resultado, la demanda de enfermeras en los hospitales aumenta y aquéllos tendrán que pagar salarios más altos. b) Un cambio tecnológico favorable o de entrenamiento que aumente la productividad marginal de las enfermeras, por ejemplo, también aumentaría la demanda de enfermeras. c) Un cambio en el precio del insumo puede hacer que cambie la demanda de otro insumo (los insumos en este caso pueden ser complementarios o substitutos). Por su parte, la oferta de servicios médicos, y en consecuencia el precio de la atención en salud claramente depende del número de trabajadores. Sin embargo, un determinante crítico de la oferta es la productividad del insumo trabajo. El estudio clásico de la productividad médica fue desarrollado por Reindhardt (1972), quien examinó a los médicos en sus prácticas privadas usando tres medidas de producto: las consultas totales, las consultas exclusivamente en el consultorio y la facturación (adicional al tiempo del médico, se consideró el uso de personal auxiliar). Reindhardt estimó la productividad marginal del tiempo médico, es decir, el incremento de producto resultante cuando se adiciona una hora extra de tiempo médico al proceso de producción, y encontró que el producto médico marginal tiende a incrementar hasta el punto en el que el médico trabaje un total de veinticinco horas por semana; el producto marginal eventualmente disminuye a cero cuando se acercan las 110 horas por semana. El autor encontró que iniciando en una base de 60 horas por semana, un 1% de incremento del insumo médico generará un incremento de 0,8% en la producción de consultas médicas. Adicional al estudio de la productividad médica, Reindhardt examinó la posibilidad de substitución entre los médicos y otros insumos de trabajo, considerando a unos asistentes médicos. Encontró que la productividad marginal de los asistentes era mayor cuando aproximadamente un asistente estaba presente por cada médico. De igual modo, el médico podía mejorar la productividad de su práctica e incrementar los beneficios si se doblaba el número de asistentes (dos asistentes por médico). 4.5. Remuneración e incentivos Cómo se usa el trabajo y cómo se combina con otros factores de producción ayuda a determinar tanto la cantidad de atención en salud suministrada como los salarios de los proveedores. La productividad y el entrenamiento de los proveedores de atención de la salud son importan-

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tes para analizar el mercado laboral y la oferta y demanda de trabajo. Así, considerando que la demanda de un factor y, en consecuencia, el salario pagado al factor dependen en última instancia de la productividad, es posible explicar por qué un trabajador educado gana más que otro y por qué, entonces, la demanda de tales trabajadores será mayor. En la línea de la anterior preocupación, Hansen (1962) aborda la pregunta ¿cómo medir las ganancias monetarias del entrenamiento profesional? y presenta una medida aproximada que es plausible y consistente con la teoría del mercado. Propone que la medida relevante de las ganancias monetarias para un grupo de profesionales dado debe tener en cuenta los diferentes costos de oportunidad en los que incurra el profesional para lograr su formación (tasa interna de retorno). Ya que la tasa interna de retorno de la educación es la tasa de descuento que iguala a cero el valor presente del flujo de costos y beneficios de la educación, a mayor tasa de retorno mayor es el flujo financiero para invertir en el capital humano mediante la educación. Así, para determinar si un grupo dado de profesionales de la salud presentaba una oferta relativamente baja, se comparó la tasa interna de retorno de ese profesional y se examinó el modelo de esos datos comparativos a través del tiempo. Una tasa de retorno alta puede presentarse si la oferta de trabajo cae como respuesta a rápidos cambios en la demanda. En algunos casos, la razón subyacente para esta lentitud en la respuesta pueden ser las barreras a la entrada que afrontan los profesionales de la salud. Dichas barreras existen cuando un profesional de la salud afronta altos costos de entrada comparados con los de un contratista.

5. Evaluación microeconómica de los tratamientos La puesta en marcha de programas sanitarios implica el uso de recursos de diversa índole, los cuales tienen un costo. Por tanto, estos programas requieren un estudio de los costos y las repercusiones de las mejoras en el estado de salud de las personas, con la finalidad de permitir un mejor uso de los recursos invertidos, alcanzar mayores niveles de bienestar y mejorar el desarrollo del capital humano. La idea tras estas decisiones es lograr los mejores resultados pese a la existencia de recursos limitados. Esta limitación en los recursos disponibles para procedimientos y tratamientos es la que introduce la preocupación por la valoración económica de la salud. Sobre el valor económico de la salud, se destacan dos artículos pioneros con Culyer, Lavers y Williams (1971) y Torrance (1986), los cuales toman las bases expuestas por Mushkin en 1958 y 1972. Los tres primeros autores se centran en la construcción de indicadores sociales para salud y

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su utilidad en la valoración de políticas sanitarias. Torrance, por su parte, centra su análisis en la valoración económica de los programas sanitarios. Respecto de los primeros, como se comentó en la primera sección de este capítulo, la preocupación surge de la necesidad de insertar los programas sanitarios dentro de una política social, para lo cual se hace necesaria la construcción de indicadores que cumplan con: medir el estado de salud de la población; permitir conocer las necesidades sanitarias de una comunidad y permitir estudiar la efectividad de los programas sanitarios. Estos indicadores permiten tener conocimiento sobre el estado de salud y los progresos en salud logrados por grupos específicos de población. Sin embargo, su construcción necesita de información generada por las estadísticas médicas, investigaciones científicas sobre patologías, grado de severidad y los juicios sociales establecidos sobre el estado óptimo de la salud (puntos de vista de organismos internacionales sobre qué es un buen estado de salud). Aun cuando Culyer, Lavers y Williams muestran toda esta preocupación, su trabajo no presenta un desarrollo muy amplio y metodológicamente claro sobre la medición del estado de salud de los individuos. En este aspecto, Torrance (1986) identifica formas más específicas sobre la medición del estado de salud. Según este autor, la medición puede realizarse mediante tres métodos: escalas numéricas ad hoc, disponibilidad a pagar por el servicio y años de vida ajustados por calidad (expresión condensada en las siglas QALY, en inglés). El primer método trata de cuantificar el estado de salud de la población mediante la asignación de puntajes a cada mejora en el estado de salud para luego adicionar esos puntajes y tener una idea del grado de salubridad. Algunos ejemplos de estos índices son: el índice de Karnofsky, de Harrir y el de Grogono-Woodgate. Sobre el segundo método, se tienen algunos estudios para determinar el valor monetario de la disponibilidad a pagar para recibir servicios, lo que afecta el estado de salud de las personas dado que individuos menos saludables presentan mayor disponibilidad a pagar por servicios. Algunos trabajos como los de Acton (1973) y Thompson (1986) se refieren a la aplicabilidad de esta medida. Por último, en cuanto a los QALY, se trata de indicadores que buscan evitar la valoración monetaria de los beneficios en salud por las implicaciones éticas que dicha valoración implica, facilitando así las investigaciones sobre el estado de salud de los individuos (Torrance, 1982; Drummond, et al. 1997; Kaplan y Anderson, 1996); en torno a este tema se ha dado un profuso debate, particularmente sobre la conveniencia o no de utilizar indicadores monetarios o indicadores sobre estado de salud, y el alcance

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de los métodos y el uso de los resultados de la evaluación económica en la fijación de prioridades en salud (Hauck, Smith y Goddard, 2004). Culyer, Lavers y Williams presentan también otro indicador para informar a los hacedores de políticas sanitarias: se trata del indicador de necesidad. Para estos autores, el único elemento para aproximarse a una medida de este indicador es la expresión social de una comunidad sobre uno u otro programa sanitario. Es decir, cuando dicho grupo expresa insatisfacción sobre ciertas necesidades sociales, los hacedores de política deben tomar como punto de referencia esa expresión y establecer programas que tengan como meta suplir la falencia; el cumplimiento o no de las necesidades sanitarias de la población será indicado por la aceptación social de la política. Siguiendo el debate sobre la valoración económica de la salud, aparece lo que hoy se denomina la evaluación económica de los programas de atención de la salud. Una buena introducción sobre esta evaluación se presenta en Drummond (1980), Weinstein (1981), Warner y Luce (1982), Luce y Elixhauser (1990), Kamlet (1992), Gold et al. (1996). En estos trabajos se presenta una lectura básica de la naturaleza de la evaluación económica y su relevancia para la toma de decisiones en salud. Los aspectos característicos del análisis económico, sin tener en cuenta las actividades para las cuales es utilizado, son dos: el primero se refiere a los costos y las consecuencias de la actividad, y el segundo se refiere a la elección. Dadas estas consideraciones, la evaluación económica tiene que ver con como el análisis comparativo de los cursos de acción alternativos en términos de sus costos y consecuencias. La tarea básica de cualquier evaluación, incluyendo la de los servicios de salud, es identificar, medir, valorar y comparar los costos y consecuencias de las alternativas que estén siendo consideradas (Drummond et al. 1997). En el cuadro 2-1 se presentan los tipos de estudios que pueden adelantarse en la línea de evaluación económica. Se tienen, por un lado, los estudios parciales por cuanto no hacen comparaciones de alternativas o porque se concentran en examinar los costos o las consecuencias de manera independiente; se tienen así varias opciones de estudios ubicados en las casillas superiores del cuadro y en las dos primeras inferiores de la izquierda. Por otro lado, se tienen las evaluaciones económicas completas, identificadas así por considerar la comparación entre alternativas (como entre un tratamiento conservador y otro nuevo) y además incorporar en el análisis tanto las consecuencias de cada alternativa como sus costos.

elección. Dadas estas consideraciones, la evaluación económica se define como el análisis comparativo de los cursos de acción alternativos en términos de sus costos y consecuencias. La tarea básica de cualquier Los principales temas de estudio de la Economía de la Salud

evaluación, incluyendo la de los servicios de salud, es identificar, medir, valorar y comparar los costos y consecuencias de las alternativas que estén siendo consideradas (Drummond et al. 1997).

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Cuadro 2-1. Características de la evaluación económica en salud Cuadro 1: Características de la evaluación económica en salud ¿Se examinan todos los costos y consecuencias de las alternativas? Examina solo consecuencias Descripción de resultados

No ¿Se comparan dos o más alternativas? Si

Evaluación de eficacia o efectividad

No

Si Examina solo costos

Descripción de costos

Evaluación de costos

Descripción de costos y resultados Evaluación económica completa: ƒ Minimización costos ƒ Costo-efectividad ƒ Costo-utilidad ƒ Costo-beneficio

Fuente: Drummond et al. 1997.

Fuente: Drummond et al. 1997.

un esbozo de los de adelantarse estudios de En el cuadro 1Asecontinuación, presentan los tipos de estudios quetipos pueden en evaluación la línea de evaluación económica completa.

económica. Se tienen, por un lado, los estudios parciales por cuanto no hacen comparaciones de

• Análisis de minimización de costos —CMA—: estos análisis son esencialmente investigaciones sobre alternativas de mínimo costo, dado que las consecuencias o resultados esperados son idénticos; por ejemplo, la comparación de la atención de un parto estandarizado, en una alternativa a cargo de médico obstetra y en otra a cargo de enfermera obstetra o incluso de médico general. Aun cuando pueda haber interés en la distribución de los costos, la comparación de la eficiencia se hará sobre la base, por ejemplo, del costo por unidad de procedimiento médico.

• Análisis costo-efectividad —CEA—: es una forma completa de evaluación económica que examina los costos y las consecuencias de los programas o tratamientos de salud. Se parte de la razón costo/efectividad, en donde los costos están relacionados con un único efecto común que puede diferir en magnitud entre los programas alternativos. Los resultados de tales comparaciones pueden analizarse en términos de costos por unidad de efecto, como el costo por año de vida ganado, o en términos de efecto por unidad de costo, como los años de vida ganados por unidad monetaria gastada. El problema de este análisis es que sólo puede comparar programas que estén expresados en la misma unidad de medida. Hay muchos ejemplos de análisis de costo-efectividad en la literatura. Por ejemplo, Ludbrook

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(1981) brinda una estimación del costo-efectividad de opciones de tratamientos para problemas renales crónicos. En su estudio, Ludbrook compara para todos los grupos de edad en el Reino Unido: a) diálisis hospitalaria, b) diálisis doméstica y diálisis hospitalaria periódica, c) diálisis doméstica, diálisis hospitalaria y transplante, con no realizar ninguna intervención. Usando un modelo de sobrevivencia mide los beneficios en términos de años de vida ganados y encuentra que el incremental de los costos por año de vida ganado por diálisis hospitalaria está en el rango de 28.800 a 45.000 libras esterlinas (con costos y beneficios descontados al 7%), y entre 29.000 a 45.600 (costos y beneficios descontados al 15%); para la diálisis doméstica y la diálisis hospitalaria periódica, el incremental de costo efectividad está en el rango entre 20.900 y 23.500 (costos y beneficios descontados al 7%), y entre 20.900 y 23.700 (para costos y beneficios descontados al 15%). Para la diálisis doméstica, la diálisis hospitalaria y el transplante, la razón de costo-efectividad estuvo entre 13.200 y 18.800 (costos y beneficios descontados al 7%), y 13.800 y 19.500 (costos y beneficios descontados al 15%). Lindfors y Rosenquist (1995) por su parte, examinaron la relación costo-efectividad de la periodicidad para el diagnóstico de cáncer de seno usando mamografía. De acuerdo a sus estimaciones, los costos de las revisiones del cáncer por año de vida salvado varían entre 16.000 y 31.000 dólares, donde la estrategia más costo-efectiva es hacerse una mamografía dos veces al año para mujeres entre los cincuenta y cincuenta y nueve años. La estrategia más costosa (31.900 dólares por año de vida ganado) es una revisión anual para mujeres de alto riesgo, entre cuarenta y cuarenta y nueve años de edad, una revisión bianual para mujeres de bajo riesgo en el mismo rango de edad, y una revisión para todas las mujeres entre cincuenta y setenta y nueve años de edad. Estos resultados son similares a otros hallazgos en la literatura y son parte de un fuerte debate de si las mujeres a los cuarenta años deberían tener una mamografía regularmente. • Análisis costo-beneficio —CBA—: Los análisis que miden tanto los costos como las consecuencias de las alternativas en unidades monetarias son llamados análisis de costo-beneficio. El resultado de dichos análisis suele expresarse en términos de una razón de costos monetarios a beneficios monetarios, o como una suma (posiblemente negativa) que representa los beneficios (o pérdidas) netos de un programa sobre otro. Es importante señalar también que el análisis CBA genera información sobre el beneficio absoluto de los programas, adicional a la información sobre su desarrollo relativo; esto es, provee una es-

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timación de los valores de los recursos usados para cada programa en comparación con el valor de los recursos que el programa puede ahorrar o crear. Sin embargo, aun cuando el análisis CBA supere las desventajas del CEA, de no permitir comparar programas sanitarios medidos en unidades diferentes, Klarman (1982) plantea algunas críticas al primero en términos de que hay problemas con la medición de los beneficios directos. Adicionalmente, considera que el CBA carece de utilidad al tener en cuenta solamente el aspecto de los costos del sistema y olvidar algunas partes de los logros en la salud, como la valoración inherente a los mejoramientos en la salud; es decir, no se aproxima a una medición del estado de salud de las personas y deja la decisión simplemente en el ámbito económico. La literatura reciente contiene un buen número de estudios que evalúan la disponibilidad de un individuo a pagar por sus beneficios en salud. Por ejemplo, Jönsson y Johannesson (1991) presentan una estimación para la disponibilidad a pagar por una terapia contra la hipertensión. Los autores desarrollan un estudio piloto para Suecia, en el cual analizan la viabilidad del método de evaluación contingente en esta área. Se elaboran cuestionarios con preguntas abiertas, cerradas y de elección discreta, y mediante un análisis de regresión logística se encuentra que la disponibilidad a pagar por la terapia antihipertensiva está en el rango de 392,2-784,5 dólares por año. Neuman y Johanneson (1994) estudian el mismo aspecto en el caso de la fertilización in vitro (FIV). Los autores se apoyan en el aumento que la FIV ha tenido en los últimos años y que el debate se ha enfocado en si el seguro de salud debería cubrir el procedimiento. Para realizar su análisis se desarrolla una encuesta de valoración contingente que busca investigar cómo los individuos valoran el tratamiento. La encuesta explora la perspectiva ex-post (respuesta sobre la disponibilidad a pagar por FIV en el caso de ser infértil), la perspectiva ex-ante (disponibilidad a pagar por seguro para FIV, suponiendo que el encuestado no conoce su estado de fertilidad), la disponibilidad a pagar por un programa público de FIV, y cómo los encuestados valoran la FIV con relación a la reducción del riesgo de mortalidad. Entre los resultados se destaca que la disponibilidad a pagar ex-post por lo que se denominó un bebé estadísticamente exitoso fue de 177.730 dólares, mientras ex-ante fue de 1,8 millones de dólares. Los resultados de los análisis de regresión fueron consistentes con las predicciones teóricas al mostrar que la disponibilidad a pagar aumenta con el ingreso de la familia. Siguiendo esta misma línea O’Brien et al. (1995) hacen algo equivalente con un nuevo antidepresivo. Estos, entre otros, son ejemplos

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importantes de lo que se ha venido realizando en los estudios de costobeneficio para la evaluación económica de tratamientos. • Análisis costo-utilidad: otra medida del valor, preferida por quienes dudan de la valoración de los beneficios en términos monetarios, es la utilidad. El análisis de utilidad, que en realidad se inscribe dentro del análisis costo-efectividad, es visto como una técnica particularmente útil porque está ajustada por la calidad de vida para un conjunto de resultados de tratamientos, mientras simultáneamente provee una medida de resultado genérica para comparar los costos y resultados en diferentes programas; el resultado genérico generalmente usado son los QALY, es decir, la unidad de medida de los efectos del programa se realiza en términos de los años de vida ajustados por calidad —QALY—; así, se permite comparar diversos programas medidos en unidades diferentes. De este modo, el análisis costo-utilidad emplea la utilidad como una medida del valor de los efectos. Los resultados de este análisis son por lo general expresados en términos de los costos por año saludable o los costos por calidad, ajustados por los años de vida ganados por realizar un programa en lugar de otro. Ejemplos de análisis costo-utilidad incluyen los estudios de Boyle et al. (1983) sobre atención neonatal intensiva para infantes con bajo peso. Para el trabajo de 1983, los autores usan resultados y costos de atención antes y después de introducir un programa regional de atención intensiva neonatal, la cual incrementa tanto la tasa de sobrevivencia como los costos. Para los niños con peso entre 500 y 999 gramos, el costo correspondiente fue de 102.500 dólares por sobreviviente adicional, 9.300 por año de vida ganado, y 22.400 por años de vida ajustado por calidad; la atención intensiva resultó en una pérdida económica neta. Para cada medición de evaluación económica, el impacto de la atención neonatal intensiva fue más favorable para los niños con peso entre 1000 y 1499 gramos que entre aquellos de 500 a 999 gramos. Los autores terminan concluyendo que para realizar un juicio certero sobre el valor económico de la atención intensiva neonatal para niños de muy bajo peso al nacer se requiere una comparación con otros programas de salud. Otro ejemplo de este tipo de estudios es el de Oldridge et al. (1993) sobre un programa de rehabilitación tras la ocurrencia de infarto al miocardio. Los autores partes de la idea de que aún cuando son extensos los trabajos de evaluaciones clínicas para este tipo de tratamientos de rehabilitación, no se dispone de evaluaciones económicas completas. El resultado de su evaluación muestra que una breve rehabilitación cardiaca iniciada inmediatamente después del infarto al miocardio para

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pacientes con baja a moderada ansiedad o depresión, o ambos, es un uso eficiente para los recursos de atención de la salud y puede ser económicamente justificada.

6. Análisis de mercado Este campo de estudio se ocupa de las relaciones que surgen de la interacción entre la oferta y la demanda. Adicionalmente, dada la constante presencia de fallos en los mercados de salud, es posible aplicar esquemas de organización industrial y el uso del instrumental de la economía para establecer medidas de regulación. Entre los temas principales de estudio se encuentran: el comportamiento de la oferta en los mercados de atención de la salud; los resultados de las situaciones de equilibrio —precios, tiempos de espera—, externalidades, bienes públicos, otros fallos de mercado, regulación, y subsidios. 6.1. Mercados competitivos Como se explicó en el primer capítulo, hay diferencias sustanciales entre los mercados de atención de la salud y el modelo teórico de la competencia. Se mostró que los mercados de atención de la salud por lo general no son perfectamente competitivos y se desvían de las características competitivas en varios aspectos o situaciones, tales como: existen barreras a la entrada, las cuales incluyen licencias para el ejercicio profesional o la prestación de servicios, control de precios, los planes de salud, economías de escala en servicios de alta complejidad y el tiempo de formación de los médicos, entre otros; hay problemas de información, en particular incertidumbre y asimetrías de información; a menudo son pocas las firmas en el mercado, así que éstas pueden ejercer algún poder de monopolio; los servicios de salud no son uniformes en calidad o características; hay presencia de externalidades en la atención de la salud; existen motivaciones diferentes al beneficio puro en la atención en salud, y los eventos de salud presentan un considerable grado de incertidumbre. Es así como tiene cabida la intervención del gobierno con tres actividades: la provisión de bienes y servicios, la redistribución y la regulación. Los economistas neoclásicos por lo general prefieren dar soluciones de mercado a los problemas de colocación de recursos, pero lo cierto es que cuando hay razones para creer que las fuerzas de mercado en una industria no son fuertes, resulta mucho más apropiado considerar alternativas como la regulación y la provisión pública. Es incluso más probable que se persigan estas alternativas cuando los bienes en cuestión son considerados necesarios y demandan sustanciales gastos para los consumidores.

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Desde la perspectiva económica, la regulación se refiere al uso de mecanismos de no-mercado para dirigir la cantidad, el precio o la calidad de los bienes ofrecidos en el mercado. Así, por ejemplo, a pesar de las preocupaciones por los posibles abusos del poder de monopolio en ciertos mercados de atención de la salud, quienes están a favor del incremento de la regulación no lo están realmente porque critiquen el papel del monopolio, sino por la ausencia de disciplina en los mercados debido a la ausencia de información entre los consumidores. Así, se ha usado la ausencia de información de los consumidores para justificar las licencias y otros controles de calidad como un medio para asegurar unos estándares mínimos de atención. El aspecto que urge considerar es que con la economía de la salud la regulación usa mecanismos de no-mercado para afectar los precios, las cantidades y la calidad de los bienes y servicios que intervienen en el sector de la salud. Todo proceso regulatorio contiene desde el establecimiento de reglas, su aplicación y monitoreo, hasta la imposición de sanciones por el no cumplimiento de éstas. En el caso puro, esta actividad es desarrollada por agencias del gobierno, aunque también es posible observar casos relacionados en los cuales esta regulación es llevada a cabo por grupos de profesionales, compradores o usuarios. Lo importante de considerar al momento de asignar la función de regulación a algún agente es preguntarse por el propósito de la regulación. Teóricamente, el propósito de toda regulación es establecer las condiciones del mercado, corregir los fallos del mercado y conseguir objetivos de no mercado, como son la salud y la equidad en el acceso, entre otros. Son estos tres aspectos los que han llevado a que esta asignación de la función de regulación recaiga sobre el Estado. Analíticamente, las razones que justifican la acción del Estado en el sector de la salud se pueden clasificar en razones de equidad y razones de eficiencia. Las razones de equidad se refieren al interés del Estado por las acciones públicas en salud tendientes a mejorar el acceso de los grupos más pobres, siendo éste uno de los instrumentos de las políticas sociales que implementa el gobierno para redistribuir oportunidades y asistir a los grupos sociales menos favorecidos. Por su parte, las razones de eficiencia apuntan hacia dos aspectos: por un lado, a las características de bien público y a las externalidades asociadas a las acciones de salud pública que se puedan llevar a cabo (vacunación, control de enfermedades contagiosas, calidad del medio ambiente), y por otro lado, a corregir fallas asociadas a problemas de información (selección adversa, asimetrías de información) en los mercados de prestación de servicios y de seguros de salud.

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De este modo, las acciones del Estado en el sector de la salud tienen el objetivo de lograr una mayor participación de los segmentos más pobres, asegurar la provisión de acciones con carácter de bienes públicos así como de aquellos con importantes efectos externos, y corregir las fallas del mercado de la salud asociadas a problemas de información. Para esto, se requiere de ciertas acciones mínimas del Estado:  Formular la política de salud a nivel nacional: prioridades en salud, coordinación de acciones y consistencia en la consecución de objetivos.  Recaudar, administrar y asignar recursos públicos destinados a la salud.  Asegurar la ejecución y articulación de las acciones integradas de fomento, protección y recuperación de la salud, que sean adecuadas y eficaces para alcanzar los objetivos.  Asegurar el acceso al sistema de salud, sea por medio de un sistema de seguros privado o público.  Establecer y poner en vigor normas tendientes a reasegurar el interés público, la salud medioambiental, la salud ocupacional, el control de calidad de servicios y medicamentos con el fin de promover la eficiencia en los mercados. Dado que en el sector salud intervienen varios mercados sujetos a características propias, la regulación debe apuntar a imponer normas de desempeño sobre cada uno de ellos, a saber, el mercado de servicios médicos, los hospitales, el mercado de medicamentos y el mercado de seguros. La regulación aplica a cada uno de estos mercados buscando acercarse a los resultados de los mercados perfectos, dada la presencia de los siguientes fallos:  Los compradores no pueden juzgar la calidad: en este caso las acciones apuntan a: limitar la cantidad disponible (alimentos saludables, pureza de las drogas, solvencia de los planes de seguro); regular la conducta (disciplina profesional, propensión a las malas prácticas); y proveer información (etiqueta de productos, certificación y comercialización social; licencias profesionales; estándares).  Existen problemas de agencia y demanda inducida por la oferta: las acciones incluyen limitar el número de doctores (planificación del recurso humano); imponer límites a nuevas tecnologías, y regular las instalaciones (exigiendo certificados de necesidad o reportes de colocación de recursos).

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 Atacar el monopolio: con acciones como: control de precios (precios de referencia), límites a fusiones; penalización a la formación de carteles y establecer precios fijos, y fomentar la entrada de competidores. Por último, dados estos fallos y la necesidad de corregirlos, el Estado utiliza instrumentos que le permitan influenciar el comportamiento de los regulados; estos instrumentos, como los de la regulación sobre cualquier otro mercado, se refieren a los controles de precios, de cantidad y de calidad (cuadro 2-2).

Cuadro 2-2. Instrumentos de regulación en los mercados de salud Instrumento Mercado

Controles de precios, cantidad y calidad

– – Servicios médicos – – – – – – – Hospitales – – – – – Seguros – –

Medicamentos

– – – –

Planeación del recurso humano Duración de estudios, prácticas y especializaciones Asignación de licencias Precio del servicio Localización geográfica Licencias de funcionamiento: planta física, insumos, etc. Calidad Restricciones al crecimiento del gasto Oferta de nuevos servicios Control de honorarios Tasas de regulación Sistemas de reembolso Licencias de funcionamiento: requerimientos mínimos Cobertura de la prima Coaseguro y copago Deducibles Licencias: estándares de calidad, procedimientos de manufactura Patentes Precios Genéricos

Fuente: Elaboración de la autora.

Bajo estas características generales de los procesos y las variables de regulación, se pueden encontrar en la literatura diversos trabajos que tratan de aproximar cómo la regulación afecta el desempeño de los mercados de la salud. Por ejemplo, Dranove y Cone (1985), en un análisis sobre las tasas de regulación, investigaron el impacto de la regulación sobre los hospitales estatales mientras lanzaban la hipótesis de que los estados con los

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incrementos de precios más problemáticos habían sido los más ansiosos por adoptar la regulación, hipótesis que demostraron en el análisis. En el tema de la regulación en el sector salud también han sido importantes los aportes de la Organización Mundial de la Salud —OMS—, que en su informe del año 2000 se ocupa del desempeño de los sistemas de salud en el mundo e identifica cuatro funciones vitales que éstos deben cumplir: rectoría1, provisión de servicios, generación de recursos y financiación. La primera se hace especial por la profunda influencia que tiene sobre las otras tres, puesto que esta función, tal como la aborda OMS, reúne aspectos que van más allá de la simple reglamentación, involucra a todos los sectores de la sociedad y comprende las tareas propias de la dirección de la política de salud, para influir fuertemente en todas las funciones del sistema de manera que posibilite el alcance del fin último de los sistemas de salud: lograr las mejores condiciones de salud en una población. En este contexto, el abastecimiento de insumos y recursos para la producción de servicios de la salud es condición necesaria pero no suficiente para que las personas encuentren satisfacción a sus necesidades; la provisión de servicios requiere la función rectora para tomar las decisiones correctas acerca de qué servicios proveer, a quién entregarlos y cómo racionarlos, dado que elecciones equivocadas al respecto podrían dejar a la población sin las intervenciones que precisan. El papel de la rectoría en la función de generación de recursos, se enmarca en asegurar la calidad y brindar confianza sobre la capacitación de los recursos humanos, organizar el mercado en un ambiente de transparencia competitiva para el suministro de medicamentos, equipos médicos especializados e infraestructura requerida en la producción de servicios. En cuanto a la función de financiamiento, la rectoría interviene con el fin de eliminar o reducir las barreras económicas que impiden el acceso de los individuos a los servicios de salud, organizando principalmente la disponibilidad de los fondos financieros y la generación de incentivos para los proveedores. En esta función se diferencian tres elementos: las fuentes de ingresos, el acopio y la administración de los mismos y las compras de servicios realizadas. En esta perspectiva se espera que el recaudo de

1 El término rectoría, según explica el informe de 2000 de la OMS, tiene un significado más general que el de la regulación, pues aquel involucra no solo a los organismos que imparten las reglas de funcionamiento del sistema, sino que comprende a todos los agentes y actores del mismo en un modelo abstracto o ideal. En tal concepción se identifican núcleos de análisis específicos desde los cuales se debe evaluar la función de rectoría.

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fondos sea suficiente para el sostenimiento de los gastos en servicios de salud, que provengan cada vez más de la modalidad de prepago en sustitución del pago de bolsillo; una administración que diluya el riesgo individual entre el conjunto poblacional, y un sistema de compras estratégicas que involucre una continua investigación para maximizar el desempeño del sistema de salud decidiendo qué debe comprarse, cómo y a quién, respectivamente.

7. Planeación de presupuesto y mecanismos de monitoreo Los trabajos que se incluyen en este campo de análisis presentan un alto grado de interdisciplinariedad y se presentan en parte como una reflexión de la aparente falta de interés —que también se ha visto en la evaluación microeconómica— por parte de los economistas. La ausencia, por ejemplo, de una gestión del cliente como un insumo en algunas evaluaciones microeconómicas significa que sus implicaciones en eficiencia a menudo nacen muertas en virtud de fallar en la identificación de una función objetivo que es la identificación del cliente e incluir alguna opción empresarial relevante, el peso de los costos y beneficios de manera apropiada, entre otros. Entre los trabajos a destacar se encuentra el de Yett et al. (1975), el cual representa una iniciativa pionera en esta área. Los autores presentan un modelo con cinco agentes o actividades dentro del sector de atención de la salud (consumidores, servicios de hospitales, de médicos, mercado de trabajo médico y no-médico) que permite, entre otras cosas, estudiar el impacto distributivo de diferentes políticas públicas. El modelo es denominado “microeconométrico” o de “microsimulación”, porque sigue la tradición de Orcutt y sus colegas (Orcutt et al., 1961), quienes inician por explicar el comportamiento de individuos representativos (consumidores, firmas) para luego, mediante la agregación de estas predicciones individuales, generar las predicciones acerca del sistema completo. Entre las conclusiones preliminares encuentran que la información sólo de precios y características demográficas no es casi efectiva para explicar la demanda por servicios de salud, como sí lo es la combinación de la información demográfica, los precios y las condiciones de salud. Del modelo de microsimulación se destaca también la importancia de considerar la distribución de la población para determinar la composición de los proveedores de servicios de salud. Pero la principal contribución del modelo es la importancia de los factores organizacionales; por ejemplo, cambiando la combinación de escenarios de prácticas (el cambio de

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prácticas individuales por prácticas en grupos) y la combinación de instituciones (tipos de hospitales, por ejemplo) que puede ser de considerable importancia para evaluar el impacto del Seguro Nacional de Salud.

8. Evaluación del sistema como un todo En esta última agrupación de trabajos y estudios, los cuales se caracterizan por un nivel más agregado de análisis, se destaca el interés por especificar y caracterizar el desempeño de los sistemas de salud y la construcción de indicadores para hacer comparaciones y mediciones sobre el mismo. Las comparaciones internacionales son particularmente difíciles dadas varias limitaciones: la complejidad de los diferentes sistemas; diferencias, inconsistencias e incompletitud en la contabilidad y otros datos; diferencias en las combinaciones pública/privada en el sistema de financiamiento y provisión; medición imperfecta de resultados; ausencia de funciones de producción fiables; ausencia de modelos de causalidad comportamental agregados; las dificultades usuales para interpretar el poder de compra de las partes, y obtener deflactores de precios apropiados, entre otros. Culyer y Williams (1981) ofrecen un método consistente de comparación, particularmente en relación con los objetivos que persiguen diferentes sistemas nacionales. Consideran que hay dificultades en cuanto a principios y también dificultades prácticas al momento de evaluar de manera crítica las diferentes formas de provisión de atención en salud. El problemas de principios se refiere a la naturaleza de la crítica que se intenta hacer; en este caso, se supone que hay dos caminos significativamente diferentes de organizar el desarrollo de la atención de salud, a saber, los sistemas X y Y; además, supone que el sistema X está diseñado para reflejar una ideología (punto de vista A) y el sistema Y otra ideología (el punto de vista B). Una posibilidad sería valorar el sistema X con referencia al punto de vista A, y el Y con referencia al de B; dicho método sería apropiado si fuéramos a tratar de responder la pregunta: ¿cuán eficiente es cada sistema de acuerdo a sus propias pretensiones? Otro aspecto de crítica tomaría cada sistema y lo valoraría con referencia a un punto de vista particular. En tal comparación, podría haber desventaja para el sistema X al mostrar que es peor que el sistema Y cuando se restringe al punto de vista A, pero podría no tener mucho impacto si simplemente se muestra que X fue peor que Y desde el punto de vista B, porque quienes proponen el punto de vista A podrían considerar este punto de vista irrelevante; lo que se aplica también en el caso contrario.

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Esta crítica transcultural es relevante cuando se desea responder a la pregunta: ¿deseamos tener su sistema aquí? Un tercer aspecto de crítica puede ser completamente ideológico y consiste en un argumento sobre la superioridad moral del punto de vista de A sobre el de B, y viceversa. Este método puede ser relevante si se intenta convencer a unos individuos de que hay una mejor vía para mirar el sistema de atención de la salud, y si alguno estuviera satisfecho, este argumento podría cambiar su visión acerca de los méritos relativos del sistema X e Y, para cambiar el criterio por el que los sistemas son juzgados. Por su parte, el problema práctico en tales comparaciones apunta a dos aspectos principales: el contexto en el que el sistema se desarrolla y la disponibilidad de datos relevantes sobre su desempeño. Las variables contextuales dominantes son el nivel de ingreso real en la sociedad, dado que se ha mostrado que éste juega un papel dominante en la determinación del nivel de salud en la comunidad y la cantidad total de recursos dedicados a la atención de la salud. Su efecto sobre el grado de salud aparece reflejado en los trabajos mediante los niveles de nutrición, la calidad de las instalaciones sanitarias, la tecnología, la educación, y así sucesivamente. Sin embargo, las evidencias no son concluyentes, porque faltaron datos detallados sobre bases comparables entre sistemas; esta ausencia de información inevitablemente conduce a diferentes restricciones acerca de las diferencias significativas de unos aspectos de las evidencias en comparación con otros. Siguiendo la perspectiva de considerar las comparaciones entre sistemas de salud, son muchos los trabajos que se pueden encontrar en la literatura de economía de la salud, entre otros Newhowse (1977), Evans (1983), Grand (1987), Gordon (1988), Culyer y Meads (1992) y Reinhardt (1994, 1994a). En los últimos años, se ha venido desarrollando por parte de la OMS un gran esfuerzo por incentivar la generación de información confiable para la construcción de indicadores que permitan la comparación de sistemas de salud, y por esa vía orientar las políticas de salud de los países (cuadro 2-3). Más recientemente, desde la publicación del informe de la Organización Mundial de la Salud del año 2000, ha tenido lugar un número importante de trabajos que se agrupan bajo la denominación de evaluación de los sistemas de salud (health systems assessment); el trabajo de Murray y Evans (2003) recoge en buena medida la evolución del tema, notando los desarrollos metodológicos, muchos de ellos apoyados en herramientas económicas y econométricas cada vez más sofisticadas.

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Cuadro 2-3. Iniciativas de la OMS que marcan la diferencia en el siglo xxi ¿En qué marcar la diferencia?

¿Cómo lograrlo?

Eficiencia (macro y micro) · Fijación de prioridades (lo que los gobiernos · Paquetes costo-efectivos según la capacidad harán y no harán, a partir de la elección financiera del país. · Pagos prospectivos y capitación, con castigos pública). sobre mala calidad y prácticas ineficientes. · Fijación de incentivos a los proveedores. Nuevo universalismo · Toda la población cubierta (inclusión). · Cobertura para todos, no cobertura de todo. · El paciente no paga al recibir atención. · Proveedores de todo tipo.

· Beneficiarios según ciudadanía o residencia. · Beneficios según recursos disponibles. · Evitar barreras al acceso de los pobres. · Sistemas pluralistas y eficientes de atención.

Iniciativa multilateral sobre la malaria · Promoción de la atención por organizaciones · Fortalecimiento de los sistemas de salud. · Trabajo con comunidades locales para identi- Públicas y privadas. · Grupo de trabajo para fortalecer la atención ficar los problemas específicos. · Alianzas entre sector público y privado para en Africa con investigación en países endétecnologías que desarrollen tratamientos micos. · Estrategias de prevención y focalización de eficaces. grupos vulnerables por la UNICEF. Iniciativa “Libres del tabaco” · Fortalecimiento y nuevos tratados de acción. · Difusión sobre el uso del tabaco a toda la población. · Estrategias nacionales, regionales y globales. · Políticas de ayuda rápida, acciones sostenidas e innovadoras. · Movilización de recursos para desarrollar prevención.

· Prevención del consumo en jóvenes y niños. · Impuestos directos a la producción. · Vigilancia global sobre uso y sus consecuencias. · Agencia para la protección del medio ambiente.

Fuente: (OMS, 1999).

Resumen del capítulo Los temas de estudio de la economía de la salud han sido clasificados, siguiendo la propuesta de Williams, en ocho nodos o áreas que agrupan de forma temática los diversos trabajos teóricos e investigaciones aplicadas que se realizan en economía de la salud. Estos nodos son: (a) ¿qué es la salud y cuál es su valor?; (b) ¿qué influye en la salud?; (c) demanda de servicios de salud; (d) oferta de servicios de salud; (e) evaluación microeconómica de tratamientos; (f) equilibrio de mercado; (g) planeación de presupuesto y mecanismos de monitoreo; y (h) evaluación del sistema como un todo.

Oferta de servicios de salud

Demanda de servicios de salud

¿Qué influye en la salud, además de la atención médica?

¿Qué es la salud y cuál es su valor?

Tema de estudio

Autores y trabajos más destacados  Culyer, Lavers y Williams (1971). Social indicators: Health. La temática aborda el concepto de salud en  Torrance (1986). Measurement of health utilities for economic sí mismo, su medición y valoración appraisal. Se trata de especificar los determinantes de la salud, excluyendo los que tengan que  Grossman (1972). On the concept of health capital and the ver con los servicios de salud y la atención demand for health. médica.  Grossman (1972a). A Stock Approach to the Demand for Health.  Grossman (1972b). The Pure Consumption Model.  Culyer (1989). The normative economics of health care finance and provision. Estudia las particularidades de la demanda  Roemer (1961). Bed supply and hospital utilization: A national de servicios de salud, partiendo de la teoría experiment. microeconómica estándar de la demanda  Phelps (1973). The demand for health insurance: a theoretical del consumidor and empirical investigation.  Phelps (1976). The demand for reimbursement insurance.  Goldstein y Pauly (1976). Group health insurance as a local public good.  Feldstein (1967). A production function for acute hospitals. Economic Analysis for Health Service Efficiency. Función de producción, costos, tipo de orga Granneman (1985). Estimating hospital costs: a multiple-output nización que provee la atención en salud y analysis. la forma en que las firmas interactúan en el  Arrow (1963). Uncertainty and the welfare economics of medical mercado de productos finales. care.  Reinhardt (1972). A production function for physician services.

Definición

Cuadro 2-4. Temas de estudio de la Economía de la Salud, principales autores y trabajos iniciales

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Autores y trabajos más destacados  Culyer, Lavers y Williams (1971). Social indicators: Health. Se ocupa de identificar el mejor uso de los  Torrance (1986). Measurement of health utilities for economic recursos, a través del estudio de costos y appraisal. consecuencias de las alternativas existentes  Drummond (1980). Principles of economic appraisal in health para determinada intervención. care. Estudia las relaciones que surgen de la interacción entre la oferta y la demanda; además de cuestiones de organización  Dranove y Cone (1985). Do State rate-setting regulations really industrial y el uso de la microeconomía lower hospital expense? dada la presencia de fallos en los mercados de salud. Se ocupa de la evaluación de la efectividad  Yett et al. (1975). A microeconometric model of the health de los instrumentos disponibles para optimicare system in the United States. zar un sistema de salud. Busca especificar y caracterizar el desempeño de los sistemas de salud y la construc-  Culyer et al. (1981). Alternative systems of health care provición de indicadores que permitan hacer sion: an essay on motes and beams. comparaciones y mediciones.

Definición

Elaborado por: Sara Atehortúa, Grupo de Economía de la Salud, Universidad de Antioquia.

Evaluación del sistema como un todo

Planeación de presupuesto y mecanismos de monitoreo

Análisis de mercado

Evaluación microeconómica de tratamientos

Tema de estudio

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98 Para cada uno de estos nodos, Williams plantea un conjunto de temáticas particulares que engloban el conocimiento que se ha venido desarrollando en los últimos años. Dado que esta revisión no pretende ser exhaustiva, lo que aquí se presenta quiere servir como un abre bocas de lo que en cada uno de esos nodos se ha desarrollado. Desde esa perspectiva, la metodología seguida corresponde a una revisión de literatura que busca exponer lo que cada uno de los nodos pretende englobar en lo teórico y metodológico; indicar los artículos y autores principales en cada uno de los temas; y presentar algunas referencias complementarias que sirvan de apoyo a los interesados en profundizar sobre esos temas. En el cuadro 2-4 se presenta un resumen que puede apoyar el estudio de estos temas. Por último, se debe destacar que el acelerado proceso de desarrollo en el conocimiento y la adaptación de nuevas metodologías para explicar los fenómenos que caracterizan al sector salud implican que día a día siguen apareciendo aportes que problematizan o profundizan en las ideas inicialmente aportadas por los economistas de la salud, lo cual puede ser verificado al hacerle seguimiento a autores como Grossman en los temas de demanda; Reinhardt y Newhouse al hablar de los sistemas de salud; Santerre en producción hospitalaria; Williams en evaluación económica y muchos otros que protagonizan los debates actuales en economía de la salud.

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Capítulo 3 El desarrollo académico de la Economía de la Salud en Colombia* Jairo Humberto Restrepo Zea Sara Catalina Atehortúa Becerra A comienzos de la década de 1990 sucedieron en Colombia dos hechos importantes que impactarían el sistema de salud. En primer lugar, mediante la Ley 29 de 1990 se creó el sistema nacional de ciencia y tecnología, del cual haría parte el programa de ciencia y tecnología de la salud. En segundo lugar, se reformó el sistema de salud mediante la Ley 100 de 1993. A partir de estos dos hechos, por una parte el país se vería abocado a contar con más recursos y un nuevo marco institucional para la investigación en salud, lo cual estuvo enmarcado en las propuestas presentadas por la denominada Misión de Sabios o Misión de Ciencia, Educación y Desarrollo (1996), y, por otra parte, como parte de los desarrollos de la Constitución de 1991, en medio de amplias discusiones sobre el papel del Estado y la participación de agentes privados en la provisión de bienes y servicios públicos o preferentes, se adoptó para el país un sistema de salud que tiene en cuenta, entre otros aspectos propios del derecho,

* En este capítulo se presenta una actualización del inventario de producción académica levantado en la investigación “Estado del arte de la Economía de la Salud en Colombia”, a cargo de Jairo Humberto Restrepo y en el que también participaron Sandra Rodríguez, Karem Espinosa y Carlos Enrique Gómez. La versión original fue publicada en 2003 (Espinosa, Restrepo y Rodríguez, 2003) y a partir de ella se ha dado continuidad a la revisión y actualización de la producción académica. Una primera actualización se realizó en el marco de la pasantía de investigación realizada por Sara Catalina Atehortúa en 2005, cuyos resultados se presentaron en el Coloquio de Investigadores de Economía de la Salud en noviembre de ese año. Más recientemente, para la preparación de este capítulo, los autores contaron con la colaboración de María Elena Mejía Pascuales, estudiante en formación del GES.

Jairo Humberto Restrepo Zea, Sara Catalina Atehortúa Becerra

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la salud pública y otras disciplinas, algunos de los principios y conceptos económicos estudiados en el capítulo 1 de este libro. Al buscar un mayor desarrollo de la ciencia y fomentar un sistema de salud con unos criterios económicos, la economía de la salud habría de ganar un espacio importante para acompañar la implementación de la reforma, formar investigadores y técnicos, y ofrecer insumos o evidencias para la toma de decisiones tanto en las diferentes entidades que conforman el sistema (nivel micro) como en los organismos encargados de la regulación (nivel macro). Es así como en este capítulo se hace un recuento histórico de la economía de la salud en el país, se destaca su relación con la reforma, se presenta una información básica acerca de la situación del área en el marco del sistema de ciencia y tecnología, y se analiza el inventario de la producción académica durante las últimas tres décadas.

1. Economía de la Salud y reforma: recuento histórico Las reformas a los sistemas de salud de América Latina, iniciadas en la década de 1990, buscaron introducir criterios de eficiencia a la forma como se tenía organizada la provisión de los servicios de salud. En este sentido, la economía de la salud es una herramienta muy importante no sólo en el diseño de las reformas y los sistemas de salud, sino también en la comprensión del funcionamiento de los mercados de salud y de las principales dificultades en la puesta en marcha de las reformas. Es así como algunos países han desarrollado comunidades académicas en economía de la salud, destacándose los casos de Argentina, Brasil y Cuba, en donde se cuenta con asociaciones académicas que entre otras cosas realizan eventos y publicaciones periódicas; las asociaciones de estos tres países se han unido para llevar a cabo los primeros tres congresos bienales de economía de la salud para la región de América Latina y el Caribe. De igual modo, a estos países se suman los esfuerzos de México y Chile, los cuales han ofrecido estudios de maestría en economía de la salud, cuentan con grupos de investigación consolidados o tuvieron asociaciones académicas en el pasado. 1.1 Los inicios de la Economía de la Salud en la época de la reforma En el caso colombiano, el primer evento académico en torno a la economía de la salud se dio en 1984, cuando la Facultad de Estudios Interdisciplinarios de la Pontificia Universidad Javeriana realizó el primer taller internacional en economía de la salud. En este evento se notó la

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preocupación por el financiamiento de la salud y los indicadores de mortalidad y morbilidad característicos de la década de 1980. En esa oportunidad, Alejandro Vivas resumió los objetivos e instrumentos de la economía de la salud, con un breve recuento de las investigaciones adelantadas hasta el momento en el área y la identificación de falencias en cuanto a los temas a investigar, tales como la estimación de la función de producción para servicios orientados a enfermedades específicas, costos hospitalarios, seguros médicos y su relación con la seguridad social; Vivas planteó que las investigaciones deberían orientarse hacia la planeación de la salud y temas microeconómicos (Vivas, 1984). Luego de este antecedente no existió un segundo evento similar y sólo una década después, en medio de la divulgación de la reforma a la seguridad social, se dio inicio a una nueva etapa cuya dinámica estaría ligada a las características y necesidades de dicha reforma. Se identificó un primer intento en el seminario realizado en la Fundación Santa Fe en septiembre de 1994, con la participación de investigadores nacionales y extranjeros, en el cual se identificaron temas prioritarios de investigación en economía de la salud. En aquel momento, se reconoció que prácticamente no existían estudios de salud con un enfoque económico y que incluso el análisis de cifras del sector era precario. Se plantearon cuatro líneas de investigación que sirvieran de derrotero para realizar estudios y publicaciones: estado de salud y demanda por servicios médicos; análisis de aspectos financieros incluyendo estudios de gasto, costos y costo efectividad; medición y análisis de la calidad de la oferta de servicios médicos, y accesibilidad a los servicios de salud (Giedion y Wüllner, 1994). Lo anterior probablemente tuvo eco en el gobierno, quien para entonces ya contaba con asesoría de la Universidad de Harvard (1996) para elaborar un plan de implementación de la reforma. En este plan se incluían diversos temas que encajaban en las cuatro líneas de investigación enunciadas atrás. Ello daría lugar a estudios y trabajos de consultoría y a la vinculación de un equipo de economistas y profesionales de otras áreas al programa de apoyo a la reforma en salud —PARS—. Pero a la par con estos esfuerzos que pudieran denominarse endógenos o resultantes de las necesidades de la reforma, se dieron otros hechos más bien exógenos o provenientes de intereses académicos o actores externos a la reforma. Es el caso del primer seminario nacional de economía de la salud que organizó en Medellín la Facultad de Salud Pública de la Universidad de Antioquia en 1995, con el auspicio del Banco Mundial y la Red Interamericana de Economía y Financiamiento de la Salud —REDEFS—, organismos éstos que para entonces promovían la conformación de asociaciones nacionales

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de economía de la salud. Al seminario fueron convocados investigadores y profesores universitarios —entre quienes se destacaron integrantes de Fedesarrollo, Universidad Industrial de Santander, Universidad del Norte, Universidad Eafit, Universidad CES y Universidad de Antioquia— con el fin de discutir los retos de la economía de la salud y los problemas para su enseñanza en el país, entre ellos la muy escasa comunicación entre los docentes e investigadores y la ausencia de políticas claras en materia de publicación y confrontación de la producción intelectual que caracteriza al medio universitario colombiano (Espinosa, Restrepo y Rodríguez, 2003). Con la pretensión de crear la Asociación de Economía de la Salud en 1995, se mantuvo una corta regularidad en la realización de seminarios, pues en 1996 se organizó una segunda versión en Medellín, con una convocatoria al público para presentar unos temas de motivación para el estudio de la economía de la salud. Al año siguiente se realizó en Bogotá el tercer seminario nacional y primero internacional, buscando crear un espacio de actualización, reflexión y discusión sobre los entornos micro y macroeconómicos de los sistemas y los servicios de salud aplicados al sistema de seguridad social en proceso de implementación. En esta oportunidad se contó con conferencistas de trayectoria internacional y exponentes destacados de la economía de la salud en el continente, como Philip Musgrove, al igual que investigadores reconocidos en el país y quienes iniciaban su formación en el campo. En el plano continental, también se realizaban eventos similares apoyados por los organismos internacionales ya mencionados. En 1996 tuvo lugar en Santiago de Chile el seminario internacional sobre la investigación en economía y financiamiento de la salud en América Latina y el Caribe, en donde se evidenció en particular para Colombia el bajo número de proyectos de investigación, aunque también se resaltó la existencia de un buen número de proyectos en proceso, la conformación de grupos de investigación y el apoyo a la formación de investigadores (Tono, 1996). En años posteriores el panorama no cambió mucho, pues aunque se contaba con algunos eventos relacionados con el área, aún era incipiente el interés por conformar una comunidad académica. No se logró dar forma a la asociación y no se realizaron más seminarios debido a la terminación de los recursos asignados por el Banco Mundial y la REDEFS a Colombia, y a la falta de integración de quienes quisieron conformar la asociación en 1995. Lo sucedido en este período parece ir en contravía de las necesidades que trajo consigo la reforma. La reforma modificó radicalmente el sistema de salud por medio de varios ajustes estructurales orientados a la formación o liberación de los mercados —como sucedió con el aseguramiento y

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la prestación de servicios—, a la redistribución de funciones en materia de salud pública, al otorgamiento de una mayor fuerza o confianza a la demanda —para que a partir de ella se dinamizara el sistema de prestación de servicios—, y al establecimiento de incentivos para que los agentes fueran remunerados siguiendo criterios de rentabilidad financiera y económica. Esto, sumado a la generación de recursos nuevos con un criterio de equidad en su recolección y de eficiencia en su asignación, definitivamente constituye un modelo en el cual la economía tiene mucho qué decir y del que, en consecuencia, en cierta forma resulta responsable. Todas las exigencias derivadas de tal diseño, pese a la crítica que pueda hacerse sobre su aplicación a un sistema de salud y en particular al caso colombiano, implicaban la formación de una masa crítica para enfrentar los retos de la gestión y la investigación sobre su desempeño y evaluación. Sin embargo, tal vez de manera consistente con la consagración a los principios de mercado, los esfuerzos individuales y dispersos impidieron la construcción de un proyecto colectivo, razón por la cual la creación de una comunidad académica propiamente dicha en economía de la salud fue muy lenta. La consultoría y la educación continuada absorbieron el poco capital humano e intelectual con el que contaba el país para darle fuerza y continuidad a la idea de una asociación académica, así que muchos de quienes asistieron al seminario de 1995, pese a haber discutido una agenda de investigación y de formación de recursos humanos, que también fue ventilada en otros espacios, encontraron oportunidades en el sistema de salud en ciernes y respondieron en forma individual a la demanda del mercado. Lo anterior sugiere que la economía de la salud siguió la lógica que en parte quiso imponerse con la reforma, esto es, dejar que las fuerzas del mercado tuvieran un papel preponderante en la asignación y distribución de los recursos. Así, los recursos disponibles para la generación de conocimiento como bien público se concentrarían en la producción de bienes privados como la consultoría, de modo que inicialmente habría poca oferta de proyectos de investigación para el acceso a recursos del sistema de ciencia y tecnología, y se contaría con una generación insuficiente de conocimiento, pues éste sería apropiado de manera privada, sin hacer muy explícitas las consecuencias o los beneficios sociales, y podría ser forzado a dar respuestas poco relevantes o poco útiles para el sistema de salud y el desarrollo del país. Varias implicaciones trajo este modelo de producción de la ciencia, basado principalmente en la demanda, que caracterizaron el desarrollo académico del área durante la última década del siglo xx y comienzos del siglo xxi. En primer lugar, se dio una preocu-

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pación obstinada por analizar y evaluar la reforma colombiana, en ciertos casos con una intención más política o ideológica que académica, descuidando aspectos claves que son inherentes a cualquier sistema de salud. En segundo lugar, a pesar de que el número de investigadores muestra un crecimiento durante la última década, la productividad se concentró en pocos investigadores, con poco intercambio o diálogo entre ellos. En tercer lugar, no ha sido clara la existencia en el país de una identidad en torno a la economía de la salud. Estas ideas se tratarán con mayor detalle en las secciones siguientes, notándose que la situación actual presenta algunos hechos prometedores que pueden llevar a modificar sustancialmente estos tres fenómenos. 1.2 Etapa de consolidación: la Asociación Colombiana de Economía de la Salud A finales de 2005 se dio inicio a una nueva etapa en el desarrollo de la economía de la salud en Colombia. En noviembre de ese año se realizaron en Medellín dos eventos convocados por el Grupo de Economía de la Salud de la Universidad de Antioquia, en el marco del 4º congreso internacional de salud pública que organizó la Facultad de Salud Pública de la misma universidad. Estos eventos académicos buscaban reunir a un grupo de investigadores destacados en el área y proyectar su trabajo sobre las demás profesiones y el sector de la salud en general. El primer evento fue el seminario nacional “Macroeconomía y salud”, organizado con el propósito de tocar los temas más relevantes de lo que sería para Colombia un informe sobre macroeconomía y salud, siguiendo el derrotero trazado por el informe mundial que presidió Jeffrey Sachs (OMS, 2001), tocando en particular el financiamiento, la cobertura del seguro, el acceso a los servicios, la equidad y la ciencia y la tecnología. Buena parte de las ponencias presentadas en el seminario nacional fueron publicadas en el Observatorio de la Seguridad Social No. 11 (GES, 2005), que pretendía motivar la elaboración de un amplio informe para Colombia, con el concurso del gobierno y entidades internacionales como la Organización Panamericana de la Salud, pero esta pretensión no se llevó a cabo por falta de respuesta de los organismos convocados. El segundo evento fue el coloquio de investigadores “La economía de la salud en Colombia: situación actual y perspectivas”, convocado para debatir los avances y perspectivas de la economía de la salud como área de investigación aplicada en Colombia, brindar un espacio de divulgación de la producción académica y las ofertas de los centros o grupos de investigación, las maestrías y los doctorados, y discutir la conformación

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de la Asociación Colombiana de Economía de la Salud. Este coloquio fue similar a la experiencia del seminario de 1995, con la diferencia que ahora los asistentes contaban con un mayor nivel de formación y habían adelantado diversas experiencias de investigación y publicaciones en el área. Asistieron, con el ánimo de presentar su experiencia y propuestas, integrantes de la Facultad de Economía de la Universidad del Rosario, el CENDEX de la Universidad Javeriana, el CEDE de la Universidad de los Andes, el Grupo de Economía de la Salud de la Universidad de Antioquia y el CID de la Universidad Nacional. En calidad de observadores, también asistieron y participaron en la discusión otros investigadores o profesores universitarios provenientes de varias ciudades del país. La discusión adelantada en el coloquio indicó un avance en investigación durante los últimos años superior al de muchos países de similar desarrollo. Sin embargo, se reconoció la falta de una mayor dedicación a la dimensión teórica del área. Además, se insistió en la necesidad de establecer un diálogo interdisciplinario y fortalecer las bases para que el trabajo investigativo sea continuado. En este sentido, se observaron sesgos de la investigación hacia el tema de la reforma al sistema de salud y la demanda de trabajo investigativo, en contraste con la baja capacidad de respuesta de quienes se ocupan del tema. En cuanto a la formación de postgrado en economía de la salud, en los niveles de maestría o especialización, se reconoció la falta de atractivo para los economistas, bien sea porque en los estudiantes se mantiene la orientación hacia los campos de trabajo tradicionales o porque existe un problema de sensibilización que les impide apropiarse del objeto de estudio —sensibilización frente a las instituciones, la tecnología y el contexto que caracteriza la salud—; por el contrario, el profesional de la salud está interesado en el tema, pero no conoce las herramientas necesarias para el trabajo. Por esto, se plantea que la formación en economía de la salud no es lo que la gente quiere ni lo que se requiere en el país. Es más útil crear nichos de investigación que permitan relacionar la economía y la salud, siendo los grupos de investigación un posible nexo entre ambas disciplinas. De la misma manera, la formación desde el pregrado en programas académicos en economía de la salud podría traducirse en mayores beneficios para el país que los derivados de las maestrías o formaciones de más alto nivel. También se consideró importante generar espacios académicos que permitieran un mayor acercamiento al tema de la economía de la salud, ya que es un problema intentar apropiarse del objeto de estudio si no se conocen las herramientas (problema para el profesional de la salud) o no se han experimentado las diferentes situaciones (problema del econo-

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mista). Esto lleva a la necesidad de un trabajo multidisciplinario, más aún cuando la salud es uno de los campos que permite una mayor aplicación teórica de la economía. Pero esto a su vez requiere unificar criterios entre la economía y las áreas de la salud, ya que se percibe que la economía de la salud está más asociada a aspectos económicos de la prestación de servicios (la salud desde el enfoque clínico) que como un logro social, por lo que es necesario enfatizar en factores determinantes del estado de salud más allá de las prestaciones médicas. En resumen, en el coloquio de investigadores se concluyó que es necesario desarrollar grupos de investigación, consolidar espacios para la economía de la salud, obtener y aprovechar recursos para la investigación y fortalecer los medios de divulgación del conocimiento. De la misma manera, es importante que las decisiones políticas sean sustentadas en un trabajo técnico, ya que se está generando conocimiento desde la academia sin trascendencia ni influencia en el campo de las políticas públicas. Por esto, los asistentes acordaron conformar la Asociación de economía de la salud a partir de los esfuerzos individuales e institucionales reconocidos, buscando el reconocimiento de personería jurídica a diferencia de la experiencia de 1995 que no la tuvo. Dando cumplimiento a este propósito y luego de varias tareas acordadas entre los asistentes al coloquio de 2005, en octubre de 2006 se llevó a cabo en Fedesarrollo la asamblea constitutiva de la Asociación Colombiana de Economía de la Salud —ACOES—. En esa ocasión se aprobaron sus estatutos, se designó la junta directiva y se dio paso a los trámites necesarios para obtener personería jurídica. Se destaca de esta reunión el interés por hacer explícita una definición de la economía de la salud que permitiera ofrecer claridad dentro y fuera de la asociación acerca del alcance y los propósitos del área, y por supuesto de la asociación, en especial sobre su carácter científico y la confluencia de varias ciencias; en los estatutos se establece como propósito fundacional el siguiente: A las personas asociadas […] las une el propósito de fomentar el desarrollo académico de la economía de la salud en Colombia y su aplicación para la solución de problemas prioritarios de las políticas y los sistemas de salud. Los asociados entienden la economía de la salud como un área de conocimiento científico cuyo objeto de estudio está referido a la salud, los servicios y los sistemas de salud, que se construye a partir de las contribuciones de las ciencias de la salud y las ciencias sociales, y adopta las herramientas, conceptos y teorías propios de la economía (Estatutos de ACOES).

Coherente con esta concepción, la asociación fue definida como una entidad de derecho privado, integrada por personas que actúan en

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la búsqueda del bien común y el desarrollo de la sociedad, en especial procurando la consolidación de la economía de la salud. Además, quedó establecido en los estatutos que la asociación “no tendrá ni adherirá a ninguna corriente ideológica, denominación religiosa o grupo de interés […] los aportes intelectuales, sociales y económicos, en nombre de la asociación, no buscarán generar lucro alguno”. La primera junta directiva quedó integrada del siguiente modo: Fernando Ruiz, director del CENDEX de la Universidad Javeriana, presidente; Jairo Humberto Restrepo, coordinador del Grupo de Economía de la Salud de la Universidad de Antioquia, vicepresidente; Jaime Ramírez, del Programa de Apoyo a la Reforma del Ministerio de la Protección Social, secretario; Diana Pinto, investigadora asociada de Fedesarrollo, tesorera, y Mauricio Vélez, gerente de salud de Susalud EPS, vocal. Además, en la primera asamblea también se acordó que la sede de ACOES fuera rotativa o itinerante en la medida en que hubiera cambio de presidente; su inicio se dio en la Universidad Javeriana y es ésta la anfitriona de las asambleas y congresos y la que ofrece la logística necesaria para su funcionamiento. En el informe de 2008, presentado por el presidente de la Junta Directiva a la Asamblea, se destaca el inicio en firme de ACOES, lo cual augura su permanencia en el tiempo y una ampliación del número de asociados, sus actividades y relaciones con asociaciones de otros países y la Asociación Internacional de Economía de la Salud —iHEA—. En efecto, luego de haber sido conformada por veintitrés socios fundadores y haber legalizado su conformación en febrero de 2007, en el primer año se afiliaron treinta y cinco socios numerarios; se realizaron dos jornadas académicas con asiento en Bogotá y con enlace mediante videoconferencia a la ciudad de Medellín la primera (“Simposio Instituciones y procesos regulatorios en el sector salud”), y a Medellín y Barranquilla la segunda (“El Sistema de Salud Colombiano: La disyuntiva entre el crecimiento en cobertura y el beneficio social”); se hizo el lanzamiento de la Revista Colombiana de Economía de la Salud, en la cual se compilaron las conferencias de la primera jornada, y se programó el primer congreso de ACOES para octubre de 2008, con el fin de tratar algunos de los retos del sistema de salud, principalmente las cuestiones relativas a financiamiento, gasto y regulación, además de brindar un espacio para la presentación de trabajos y el lanzamiento de publicaciones. Por último, es importante tener en cuenta que con la creación formal de ACOES y el planteamiento de su agenda académica, se cubre un vacío importante en la divulgación de información y conocimiento, el cual se había estado construyendo sobre experiencias previas en los

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congresos sectoriales de salud organizados por la Asociación Nacional de Empresarios —ANDI— y dos congresos de economía de la salud que tuvieron lugar en 2006 y 2007, organizados por entidades privadas. Estos eventos lograron reunir a un número importante de personas interesadas en el tema y contaron con una buena nómina de conferencistas nacionales e internacionales, y si bien no tuvieron el propósito de integrar experiencias y discutir avances y desafíos de la economía de la salud como área académica, en todo caso son una evidencia del interés por el tema en el país. En resumen, como puede verse en la gráfico 3-1, a partir de 1995, en el marco de la reforma al sistema de salud, se producen en el país varios hechos y eventos académicos, los cuales, como se explicará en detalle en la tercera sección del capítulo, estuvieron acompañados de investigaciones y publicaciones cuyo número marca una diferencia significativa con lo acontecido en el período anterior a ese año. Posteriormente, desde 2005, se da inicio a una nueva etapa que representa cambios cualitativos adicionales que pueden evidenciarse en torno a la conformación de ACOES como un paso decisivo para la consolidación de la comunidad académica de la economía de la salud.

Gráfico 3-1. Evolución histórica del trabajo en Economía de la Salud en Colombia

Fuente: Elaboración de los autores.

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2. La Economía de la Salud en el marco del sistema nacional de ciencia y tecnología Un sistema de ciencia y tecnología se desarrolla básicamente a partir de dos recursos: financieros y humanos (o intelectuales). Los primeros se refieren a los recursos que destina la sociedad, provenientes del gobierno y el sector privado, para realizar la investigación y el desarrollo de un área específica del saber; corresponde al gasto en ciencia y tecnología. Los segundos se refieren a la oferta académica e intelectual, la cual da cuenta de la formación del recurso humano y de las capacidades en materia de investigación. A continuación se hace una aproximación sobre estos dos tipos de recursos, de manera general para el sistema nacional de ciencia y tecnología de la salud, y en algunos casos en relación con la economía de la salud en Colombia. 2.1 Recursos financieros y el programa de ciencia y tecnología de la salud En materia de inversión en ciencia y tecnología, Colombia se encuentra en niveles muy bajos si se le compara con otros países en desarrollo. Por ejemplo, tomando el gasto total en investigación y desarrollo como porcentaje del PIB para el año 2004 (UNESCO, 2007), el país (con 0,37%) se encuentra por debajo de Brasil (0,93%), Venezuela (0,46%) y Argentina (0,44%). Varios esfuerzos se han dado para cambiar esta situación, aunque aún son muy tímidos y no se han tomado decisiones trascendentales sobre el particular pese a las claras propuestas que se han formulado desde la Misión de Ciencia, Educación y Desarrollo, que en general apuntan a elevar este gasto en niveles superiores al 1% del PIB; se destaca también un proyecto de ley en discusión en el Congreso de la República en las legislaturas de 2007 y 2008, por el cual se pretende modificar la Ley 29 de 1990 mediante la creación del sistema de ciencia, tecnología e innovación en cabeza de un departamento administrativo y fortalecido mediante un fondo de financiación. De todos modos, pese a ser aún exiguos, vale la pena mencionar que con la Ley 818 de 2003 se institucionalizó la ejecución de los recursos para promover la investigación aplicada, la innovación y el desarrollo tecnológico en convenio con Colciencias, recursos que habían venido siendo ejecutados por el Servicio Nacional de Aprendizaje —SENA—, tal y como se había establecido en la Ley 344 de 1996. En este contexto, se destacan los recursos para el financiamiento de la investigación en salud provenientes del 7% de los recaudos del mono-

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polio de los juegos de suerte y azar, como lo estableció la Ley 643 de 2001 en su artículo 42 al estipular la creación del Fondo de Investigación en Salud. Además de estos recursos, se cuenta con algunas partidas del presupuesto general de la nación, ejecutadas por medio de Colciencias, el Ministerio de la Protección Social, el Instituto Nacional de Salud, el Instituto Nacional de Cancerología y algunos entes territoriales. Adicionalmente, la inversión en investigación en salud también procede de organismos externos como el Banco Interamericano de Desarrollo, el Banco Mundial, la Organización Panamericana de la Salud y organismos no gubernamentales como la Fundación Corona, la Fundación FES y la Fundación Santafé, entre otros. Ahora bien, según el Plan Estratégico para 1997-2002 del Programa Nacional de Ciencia y Tecnología de la Salud, tanto Colciencias como el Ministerio de la Protección Social han realizado importantes inversiones en investigación en las últimas décadas, aunque es importante señalar que la distribución de la inversión ha estado concentrada en la investigación sobre procesos patológicos específicos, en tanto que la investigación en sistemas de salud, en donde se espera encontrar los proyectos referidos a la economía de la salud, ha sido muy poca. Es así que para el período 1991-1996 Colciencias sólo destinó el 8,3% de los recursos del programa a este rubro, y para 2001-2005 este porcentaje ascendió al 10%. Se ha reconocido que pese a los esfuerzos que adelanta el programa, y a que se cuenta con capacidades para la investigación en temas como las enfermedades infecciosas, la biología y el manejo de las enfermedades mentales, la biología del cáncer, la farmacología, la bioingeniería y las enfermedades cardiovasculares, se evidencia la necesidad de realizar investigación para aumentar el conocimiento en materia de salud pública, del sistema de salud, de los efectos de la violencia, la salud ambiental, la salud materna, la nutrición y las tecnologías diagnósticas, por citar algunas. Un estudio reciente, encaminado a formular lineamientos para la formulación de una política de investigación en salud, plantea cuestiones similares: A partir de la Ley 643 de 2001 se han incrementado, de manera significativa, los recursos para la investigación en salud en nuestro país. Esto ha permitido estimular la constitución de grupos de investigación y, por esta vía, aportar a la acumulación de un capital social. Sin embargo, una proporción de los recursos asignados al Fondo de Investigación en Salud aún no se encuentra disponible para la financiación de proyectos Existen desarrollos diferentes en la producción de conocimiento entre las diferentes áreas de salud. Los mayores desarrollos se evidencian

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115 en el área de ciencias básicas, seguido de la investigación clínica y un menor desarrollo en la investigación en el área de salud pública Los lineamientos para una política nacional de investigación deben aportar a la disminución de las brechas para la generación de conocimiento entre las diferentes áreas, fomentando especialmente el desarrollo de la investigación en el área de salud pública (Cedetes, 2007).

2.2 Recursos humanos El recurso humano está conformado por los investigadores, tanto individuales como colectivos, de modo que se trata no sólo de las personas dedicadas al estudio y desarrollo de determinada disciplina sino también de los grupos o centros de investigación que reúnen a los investigadores individuales. La importancia de este tema radica en el hecho de que la materialización de las habilidades para el desarrollo de una ciencia o área específica del conocimiento depende en gran medida de los recursos destinados a la generación del conocimiento y de la calidad de la formación de los investigadores, quienes finalmente son los encargados de la generación de productos académicos y científicos. Por el lado de la formación del recurso humano, si bien en Colombia no existe un programa formal dedicado exclusivamente al área de la economía de la salud, existen oportunidades para que los grupos desarrollen investigación con estudiantes de educación superior, en tanto que el país cuenta con tres doctorados —en economía y salud pública de la Universidad Nacional y en epidemiología de la Universidad de Antioquia— y tiene otros en ciernes, así como un buen número de maestrías en economía —alrededor de ocho— y en ciencias de la salud —tres maestrías en epidemiología y cuatro en salud pública—, las cuales son ofrecidas en las diferentes facultades de medicina y salud pública del país. Entre ellas se destacan la Universidad de Antioquia, la Pontificia Universidad Javeriana y la Universidad del Valle, por incluir de manera explícita contenidos curriculares de economía de la salud, bien sea en las líneas de investigación que ofrecen, en alguno de los seminarios electivos o, como en el caso de la maestría de Epidemiología de la Universidad de Antioquia, en la que ésta constituye un curso obligatorio (anexo 3-1). Adicional a lo anterior, en la Pontificia Universidad Javeriana y en la Universidad del Valle se ofrece una maestría en Administración en Salud, la cual puede tener contenidos propios de la economía de la salud. También es importante resaltar que en el país se cuenta con una serie de especializaciones que por su nombre relacionado en la mayoría de los casos con la economía,

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las finanzas y la gestión de la salud, tienen como propósito la formación y capacitación en la gestión de servicios de salud y administración de la salud, a la vez que incluyen aspectos teóricos de la economía de la salud. Entre los investigadores individuales (capital humano) y colectivos (capital intelectual) que en Colombia se dedican al estudio de la economía de la salud —esto es, que tienen por objeto el estudio de la salud y sus servicios y sistemas, y los analizan usando herramientas de la teoría económica— se encuentra un grupo de investigadores con cierta continuidad en el trabajo investigativo y académico y cuyos integrantes son reconocidos por la comunidad académica del país como investigadores, técnicos y docentes; de igual modo, se reconocen grupos y centros de investigación dedicados al área. Para identificar a los investigadores que realizan aportes al fortalecimiento de la economía de la salud y por tanto a la comunidad académica al menos en un sentido potencial, se seleccionaron los autores más destacados en el área tomando como criterio que tuvieran al menos dos productos académicos (libros, capítulos en libros, artículos en revistas indexadas nacionales o internacionales, artículos en revistas con formato científico no indexadas o borradores de trabajo) en el período 1980-2007, o que hayan sido miembros fundadores de ACOES. Se identificaron 53 autores, de los cuales 12 (22,6%) hacen parte de ACOES y alcanzan una participación en la producción de artículos del 43%. En lo que a la formación de los autores se refiere, tomando solo los pertenecientes a la asociación, se tiene que 8 de ellos cuentan con estudios de doctorado y los 4 restantes con estudios de maestría, lo que da una idea acerca de la calidad académica de los autores más destacados en el área (anexo 3-2). Por otro lado, la investigación colectiva aborda la oferta de investigación asociada a los grupos registrados en Colciencias. La pesquisa realizada en Gruplac de Colciencias permitió identificar un total de dieciséis grupos o centros cuyas líneas de investigación incluyen al menos una asociada a la economía de la salud. Cabe resaltar que de estos catorce grupos específicamente tres, por su propio nombre, están dedicados exclusivamente a la investigación en este campo, mientras que en los demás grupos aparece como un tema adicional, dentro de un conjunto de temas o líneas de investigación (cuadro 3-1).

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Cuadro 3-1. Colombia: oferta de grupos y líneas de investigación en Economía de la Salud y áreas afines Grupo CEDETES

Institución Universidad del Valle

Principales líneas de investigación Evaluación en salud pública y promoción de la salud Gestión de políticas públicas Mercados y aseguramiento en salud

CENDEX

Pontificia Universidad Javeriana

División de Salud

Fundación FES

Políticas, planes y programas de salud

Economía de la Salud

Universidad Libre de Colombia

Desarrollo local y economía solidaria

Economía de la Salud

Universidad de Cartagena

Evaluación económica de intervenciones sanitarias

Economía de la Salud —GES—

Universidad de Antioquia

Estudios sobre Desarrollo Económico –CEDE—

Universidad de los Andes

Fedesarrollo: área social

Fedesarrollo

Organización industrial de los mercados de salud

Gerencia y Políticas de Salud

Pontificia Universidad Javeriana

Administración de salud

Gestión y Políticas de Salud

Universidad de Antioquia

Gerencia de servicios de salud

Grupo de Investigaciones Facultad de Economía

Universidad del Rosario

Economía de la política social

Políticas de seguridad social en salud

Organización industrial y regulación en salud Evaluación económica en salud Economía de la Salud Evaluación económica en salud

Economía de la Salud Políticas de salud Microeconomía aplicada Direccionamiento estratégico de IPS-EPS

Ingeniería de la Salud

Universidad Nacional

Observatorio de Protección Social —CID—

Universidad Nacional

Historia de la protección social en Colombia

Observatorio de la Protección Social —CES—

Universidad CES

Protección social

Observatorio de la Salud Pública

Universidad CES

Costo beneficio de acciones públicas

Políticas y Sistemas de Salud

Asociación Colombiana Descentralización de la salud de la Salud —ASSAReforma de la salud LUD—

Fuente: Colciencias, Red Scienti.

Gestión y evaluación de tecnologías en salud

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3. Producción científica en Economía de la Salud, 1980-2007 En el esquema de fortalecimiento de las capacidades en ciencia y tecnología se compendian los resultados de las actividades de investigación, realizadas por investigadores individuales y colectivos. Estas actividades o procesos investigativos casi siempre se manifiestan en productos tangibles y verificables, que pueden ser de dos tipos: por un lado, la producción bibliográfica de carácter científico, tales como libros, capítulos de libro, artículos científicos, borradores de investigación, documentos de trabajo y trabajos de grado; por otro lado, la producción bibliográfica de divulgación general o la realización de eventos que buscan socializar los resultados de la investigación, de forma menos específica y al alcance de la sociedad o del público general, como los artículos de divulgación y opinión, notas en periódicos, conferencias y ponencias. En esta sección se presenta un inventario nacional sobre la producción académica en economía de la salud, partiendo de la revisión y actualización del trabajo adelantado por el Grupo Economía de la Salud (Espinosa, Restrepo y Rodríguez, 2003). Se retomaron los resultados, como parte de una línea de trabajo permanente del GES, con algunas precisiones metodológicas y manteniendo el mismo esquema básico, adicionando algunos componentes de la oferta académica como las publicaciones internacionales, los libros y capítulos de libro, así como las investigaciones anteriores a 1995, y dejando por fuera la producción de carácter divulgativo. La búsqueda de información se hizo mediante un rastreo bibliográfico; se tomaron como fuentes principales las revistas colombianas de las áreas de economía y de salud; las facultades de economía de las universidades de Antioquia, Javeriana, Externado, Nacional (sede Bogotá), los Andes y el Rosario; los centros de investigación del país; las bases de datos LILACS, MEDLINE, REPEC, y los servicios de información ofrecidos mediante el Publindex, la Red Scienti, Cvlac y Gruplac de Colciencias. El estudio se adelantó en dos fases, partiendo de los resultados del estudio anterior que tuvo corte en el año 2002: la primera, descriptiva, tuvo como fin dar cuenta de los estudios o publicaciones realizados en 2002 y que no fueron capturados en el inventario anterior; posteriormente, se realizó la identificación de la producción académica entre 2003 y 2007, específicamente la referida a los artículos nacionales, los trabajos de grado de economía, las publicaciones internacionales referidas a Colombia, los libros y los capítulos de libro. En el caso de los proyectos de investigación, se hizo la actualización hasta el año 2006, a partir de los reportes que hacen los propios grupos de investigación mediante el sistema Gruplac de Colciencias. Para el caso de los libros y capítulos de libro, se partió de

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la definición de un texto en el cual se aborda un tema propio de la salud desde una perspectiva económica y que tenga el código internacional conocido como International Standard Book Number —ISBN­—. Debido a lo complejo que puede ser la selección de algunos trabajos en la categoría de libro, y dado que puede existir material bibliográfico editado sin el rigor característico de la producción de este tipo de producto, se procedió a la búsqueda en el sistema de indexación de Colciencias para verificar su reconocimiento, así que solamente se consideraron los libros reconocidos mediante este sistema. Además, por su importancia y rigor técnico y dado que se trata de una iniciativa reciente, así no estuvieran reportados en Colciencias, se tomaron en cuenta los libros editados en el marco de los estudios contratado por el Programa de Apoyo a la Reforma en Salud —PARS— del Ministerio de la Protección Social. Para indagar por la producción de artículos científicos se recurrió a la identificación de los trabajos presentados en revistas indexadas en Colciencias, así como en aquellas revistas que aunque no están indexadas siguen un formato científico; finalmente, en los borradores o documentos de trabajo asociados a las principales instituciones relacionadas con la investigación en Colombia. Las publicaciones internacionales fueron capturadas mediante las bases de datos, teniendo en cuenta, al igual que en los artículos nacionales, que correspondieran al formato de artículo científico. En general, los artículos de opinión y reflexión fueron excluidos. Finalmente, para la identificación de las investigaciones se tuvieron en cuenta los principales centros o grupos de investigación identificados en el trabajo original y se seleccionaron los trabajos reportados como terminados, dejando de lado los que respondían al ejercicio de la consultoría. Además, se identificaron investigaciones anteriores a 1995 a partir del trabajo de Teresa Tono (1996). Los trabajos de grado fueron identificados en seis programas de economía reconocidos por su nivel académico: Pontifica Universidad Javeriana, Universidad de los Andes, Universidad Nacional de Colombia (sede Bogotá), Universidad Externado de Colombia, Universidad de Antioquia y Colegio Mayor de Nuestra Señora del Rosario. Los trabajos fueron capturados a través de los catálogos públicos de las bibliotecas de dichas universidades, con el criterio de que éstos hubieran sido realizados para optar al titulo de economista o de magíster en economía;1 en el caso de 1 En este proceso de búsqueda se capturaron algunos trabajos para optar a otros títulos, realizados en su mayoría por profesionales de la salud, que por los temas abordados bien podrían ubicarse dentro de la economía de la salud, pero que no fueron tomados en cuenta en el inventario de la producción académica para mantener la homogeneidad en el criterio de inclusión de los trabajos.

Jairo Humberto Restrepo Zea, Sara Catalina Atehortúa Becerra

120

las tesis de maestría, se tomaron las maestrías de economía que tuvieron al menos tres cohortes en el período (Universidad de los Andes, de Antioquia, Nacional y Javeriana). En la segunda fase se procedió a la clasificación de la producción identificada por núcleo temático, según el esquema propuesto por Williams que se expuso en detalle en el capítulo anterior. En ésta, se agrupó la información con el fin de plantear hipótesis o afirmaciones sobre las tendencias de la producción académica y definir las limitaciones y logros de la economía de la salud como área de investigación aplicada. El análisis de la producción se realizó siguiendo dos pasos centrales: inicialmente los productos se ubicaron por título, autores, palabras claves y bibliografía utilizada, y con esta información se realizó una clasificación preliminar teniendo en cuenta la precisión del título y las palabras claves; luego, se elaboró una ficha resumen a partir de la lectura de los trabajos y se clasificó según el esquema de Williams. Para analizar la evolución de la producción académica se tomó como indicador el número de artículos, trabajos de grado e investigaciones, teniendo en cuenta la producción en cada uno de los campos del esquema. 3.1 Libros y capítulos de libro Se identificaron doce productos, de los cuales cinco son capítulos de libro y siete son libros completos (cuadro 3-2). Algunos aspectos para destacar son: en primer lugar, en lo que respecta a los temas abordados, se tiene que tres de los siete libros realizaron aproximaciones al régimen subsidiado de la seguridad social colombiano, dos a la oferta y demanda de recursos humanos en salud, y los dos restantes se refieren a cuestiones relacionadas con la demanda de servicios de salud, el aseguramiento, el acceso y las barreras al acceso. Por su parte, de los cinco capítulos de libro identificados, dos realizan aproximaciones al tema de la planeación de presupuesto y los mecanismos de monitoreo, y dos abordan el tema de la evaluación económica; en segundo lugar, por el lado de los autores más destacados se encuentran: Fernando Ruiz, Diana Pinto, Francisco Yepes y Jairo Humberto Restrepo, cada uno con dos productos, referidos a libros y capítulos de libro, respectivamente. 3.2. Artículos internacionales Se identificaron diecisiete artículos en revistas internacionales que abordan temas o aproximaciones al caso colombiano. De ellos se destacan dos reportes en Health Economics, una de las publicaciones más destacadas en el área a nivel mundial, además de tres artículos de la revista Health Policy

El desarrollo académico de la Economía de la Salud en Colombia

121

and Planning, de la Universidad de Oxford. De los diecisiete artículos mencionados, poco más del 60% se ha producido en los últimos cinco años. Entre los autores se destacan Ramón Abel Castaño, con tres publicaciones, y Liliana Chicaiza, Nelson Alvis, Fernando de la Hoz, Antonio Trujillo y Jairo Humberto Restrepo, con dos cada uno (cuadro 3-3).

Cuadro 3-2. Colombia: libros y capítulos de libro sobre Economía de la Salud, 1980-2007 Libros Autor principal

Título del Libro La unidad de pago por capitación y el equilibrio financiero del sistema de salud

Editado por

Año

Úrsula Giedion

Fedesarrollo

1995

Entorno, aseguramiento y acceso en el régimen subFernando Ruiz sidiado de salud en Colombia: seis estudios de caso

Universidad Javeriana (CENDEX )

1999

El seguro subsidiado y el acceso a los servicios de salud. Teoría, contexto colombiano y experiencia en Antioquia

Universidad de Antioquia (CIE)

2006

Jairo Humberto Restrepo

¿Ha mejorado el acceso en salud? Evaluación de los Universidad Nacional Oscar Rodríguez 2007 procesos del régimen subsidiado (2ª. edición) de Colombia (CID) Cuentas de salud de Colombia 1993-2003

Gilberto Barón Leguizamón

Ministerio de la Protección Social

2007

Los recursos humanos de la salud en Colombia. Balance, competencias y prospectiva (2ª. edición)

Fernando Ruiz

Universidad Javeriana (CENDEX )

2007

Modelo de oferta y demanda de recursos humanos en salud

Jaime Poveda

Ministerio de la Protección Social

2007

Capítulos de libro Título del libro

Título del capítulo

Autor principal

Editado por

Año

Instituto Mexicano del Seguro Social

2003

Health care reform and Health reform and equity Francisco Yepes poverty in Latin America in Colombia

Short Run Press Limited Exeter

2000

Epidemiología clínica: investigación clínica aplicada

Estudios de análisis económico

Diana Pinto

Editorial Médica Panamericana

2004

Epidemiología clínica: investigación clínica aplicada

Análisis de decisiones

Diana Pinto

Editorial Médica Panamericana

2004

Fundamentos de salud pública (2ª. edición)

Aspectos financieros sobre los servicios y el seguro de salud

Jairo Humberto Restrepo

Corporación para Investigaciones Biológicas

2005

Economía de la salud

El financiamiento de la salud en Colombia y la equidad

Francisco Yepes

Fuente: Colciencias. Cvlac de los autores seleccionados.

Jairo Humberto Restrepo Zea, Sara Catalina Atehortúa Becerra

122

Cuadro 3-3. Colombia: publicaciones internacionales en Economía de la Salud, 1980-2007 Título del artículo Cost-effectiveness of ambulatory surgery in Cali, Colombia Technology transfer to developing countries. Lessons from Colombia Impacto de la reforma al sistema de seguridad social sobre la equidad de los servicios de salud en Colombia Medical care use and selection in a social health insurance with an equalization fund: evidence from Colombia Equitable financing, out-of-pocket payments and the role of health care reform in Colombia El mercado de la salud en Colombia y la problemática del alto costo

Autores Donald S Shepard, Julia Walsh, Wolfgang Munar

Revista Health Policy and Planning

Año 1993

F Serpa-Flórez

International Journal of Technology Assess- 1993 ment in Health Care

Juan Eduardo Céspedes, Iván Jaramillo, Ramón Abel Castaño

Cadernos de Saúde Pública

2002

Antonio Trujillo

Health Economics

2002

Ramón Abel Castaño, José Arbelaez, Ursula Giedión, Luis Morales

Health Policy and Planning

2002

Liliana Chicaiza

Problemas de Desarrollo

2002

Francisco Yepes, Health Policy and Bárbara Mcpake, Sally Lake, Luz Helena Planning Sánchez Revista de la Asociación Europea de Reaseguro de riesgos y opciones: el Liliana Chicaiza Dirección y Economía sistema de salud colombiano de la Empresa Álvaro Morales, María Costs and benefits of influenza Martínez, Anne Tassetvaccination and work productivity Value in Health Tisseau, Elena Rey, in a Colombian company from the Florence Baron-Papiemployer’s perspective llon, Alain Follet Nelson Alvis, Fernando Costos económicos de las neumode la Hoz, Ana Higue- Revista Panamericana nías en niños menores de 2 años de ra, Desiree Pastor, José de Salud Pública edad, en Colombia Di Fabio Nayddú Acosta, Luis Determinants of vaccination after Revista Saúde Pública Durán, Julia Eslava, the Colombian health system reform Julio Campuzano

Is the Colombian health system reform improving the performance of public hospitals in Bogotá?

The Impact of Subsidized Health Insurance for the Poor: Evaluating Antonio Trujillo the Colombian Experience Using Propensity Score Matching Biased selection within the social Ramón Abel Castaño, health insurance market in Colombia Andrés Zambrano

2003

2003

2004

2005

2005

International Journal of Health Care, Finance 2005 and Economics Health Policy

2006

El desarrollo académico de la Economía de la Salud en Colombia

Título del artículo Progressive segmented health insurance: Colombian health reform and access to health services Relación costo-efectividad de la vacuna contra Haemophilus influenzae tipo b en niños menores de dos años de edad en Colombia Accesibilidad a la citología cervical en Medellín Colombia Reforma a la seguridad social en Colombia, 1993 – 2007

Autores Fernando Ruiz, Jeannette Liliana Amaya

Revista Health Economics

123

Año

2006

Nelson Alvis, Fernando Revista Panamericana 2006 de la Hoz, David Vivas de Salud Pública Jairo Humberto Restrepo, Aurelio Mejía, Marleny Valencia, Lucía Tamayo, Walter Salas Jairo Humberto Restrepo, Laura Sánchez

Revista Española de Salud Pública

2007

Estudios de la Seguridad Social

2007

Fuente: LILACS, MEDLINE, REPEC y Colciencias.

Siguiendo la clasificación temática de los campos de la economía de la salud, se puede decir que la mayoría de los artículos internacionales han realizado aproximaciones a dos temas principalmente; se trata de la evaluación económica y la evaluación del sistema como un todo, con cinco publicaciones cada uno, seguidos de los temas de equilibrio de mercado, demanda de servicios de salud, y planeación de presupuesto y mecanismos de monitoreo, los dos primeros con tres trabajos, y el tercero con un artículo. De manera más específica, los temas tratados coinciden con aspectos que pueden ser atractivos en el contexto internacional, en especial al abordar el sistema colombiano como un todo, junto con aspectos relacionados con el acceso a los servicios de salud, la equidad, el financiamiento y las particularidades que encierra el seguro de salud colombiano. Además de lo anterior, se presentan una serie evaluaciones económicas, la mayoría de ellas sobre costo-efectividad. 3.3 Artículos nacionales Luego de revisar la producción de 56 revistas y borradores de trabajo de circulación nacional, pertenecientes a las áreas de economía y de salud, se identificaron 127 artículos clasificados en el área de la economía de la salud, ubicados en 28 de las 56 publicaciones (anexo 3-3). De estos 127 artículos, 82 están publicados en revistas indexadas, 24 en revistas con formato científico no indexadas, y 21 en borradores o documentos de trabajo. Es evidente el crecimiento de la producción, concentrándose en los últimos cinco años cerca del 57% de la producción total, en tanto que

Jairo Humberto Restrepo Zea, Sara Catalina Atehortúa Becerra

124

en la última década se concentra poco más del 90%. Lo anterior confirma que a partir de la reforma al sistema de salud se dio un fuerte impulso sobre la producción académica en economía de la salud; en efecto, mientras el promedio de artículos para el período comprendido entre 1980 y 1995 menosrelativos, de uno por año, del para 1996-2007 de 9,6publicados artículos en (gráficos y gráfico 2).esEndetérminos y a partir total de artículoses(2.188) las diez revistas con 3-1 y 3-2). En términos relativos, y a partir del total de artículos (2.188) la mayor producción en economía de la salud en el periodo de producción análisis, se encontró que la participación de la publicados en las diez revistas con la mayor en economía de la salud en el periodo de análisis, se encontró que la participación de la producción en economía de la salud dentro del total de artículos de estas revistas es de 3,7% 2 producción en economía de la salud dentro del total de artículos de estas revistas es de 3,7%.2 Grafico 2. Colombia: artículos nacionales en economía de la salud, 1980-2007

Grafico 3-2. Colombia: artículos nacionales en Economía de la Salud, 1980-2007 Promedio anua l artículos en economía de la salud: 1 Promedio anua l artículos en economía de la salud: 10

20 18

200

16 14

150

12 10 100 8 6 50

4 2 0

0 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1889 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Total artículos en 10 revistas (eje izquierdo) Artículos en Economía de la Salud en 10 revistas (eje derecho)

Artículos en Economía de la Salud (eje derecho)

Fuente: Espinosa et al. (2003). Actualización de los autores. Fuente: Espinosa et al. (2003). Actualización de los autores.

La mayor parte de los artículos nacionales se concentra en pocas revistas, pues de las veintiocho 2 Los artículos corresponden de las revistas seleccionadas, a que publicaciones con2.188 trabajos en economía de aladiez salud tanveintiocho sólo cinco reúnen poco más debido del 40% de los artículos

del área. Se

se analizaron las publicaciones que tuvieran al menos cinco artículos de economía de la salud en el periodo 1980-2007. Adicional a lo anterior, estas diez revistas concentran cerca del 65% de la destaca la revista Gerencia y Políticas de Salud, que aporta dieciocho artículos en producción en economía de la salud.

el período,

seguida por la Revista de Salud Pública, con diez publicaciones, Coyuntura Social con nueve, y la Revista de la Facultad Nacional de Salud Pública y Lecturas de Economía, con ocho publicaciones cada una (ver cuadro 4). Por su parte, la participación del área en el conjunto de los artículos nacionales en economía es

El desarrollo académico de la Economía de la Salud en Colombia

125

La mayor parte de los artículos nacionales se concentra en pocas revistas, pues de las veintiocho publicaciones con trabajos en economía de la salud tan sólo cinco reúnen poco más del 40% de los artículos del área. Se destaca la revista Gerencia y Políticas de Salud, que aporta dieciocho artículos en el período, seguida por la Revista de Salud Pública, con diez publicaciones, Coyuntura Social con nueve, y la Revista de la Facultad Nacional de Salud Pública y Lecturas de Economía, con ocho publicaciones cada una (cuadro 3-4). Por su parte, la participación del área en el conjunto de los artículos nacionales en economía es igual a 7,8%, mientras en las revistas de salud es de 4,6%; esta diferencia puede estar explicada porque en general en las revistas de salud analizadas no solo se publica un mayor número de artículos, sino que también su periodicidad es mayor que en las de economía.

Cuadro 3-4. Artículos sobre Economía de la Salud en Colombia por publicación, 1980-2007 Artículos Total en economía artículos Revistas de economía de la salud en el período % #

Revistas de salud

Artículos Total en economía artículos de la salud en el período % #

Coyuntura social**

173

9

5,20

Gerencia y Políticas de Salud*

84

18

21,43

Lecturas de Economía*

364

8

2,20

Salud Pública*

226

10

4,42

303

8

2,64

768

6

0,78

13

6

46,15

Economía Institucional*

156

7

4,49

Facultad Nacional de Salud Pública*

Borradores de Investigación U. del Rosario***

94

5

5,32

Colombia Médica*

Documentos de Trabajo 71,43 Fundación Corona***

Revista Colombiana de Economía de la Salud**

7

5

Otras revistas

-

28

-

Otras revistas

-

17

-

794

62

7,81

Total artículos publicados

1394

65

4,66

Total artículos publicados

Fuente: Espinosa et al. (2003). Actualización propia. Notas: (*) Revistas clasificadas en el índex de publicaciones seriadas científicas y tecnológicas colombianas de 2007 (Colciencias-Icfes). (**) Revista no indexada con formato científico. (***) Borradores y documentos de trabajo.

Jairo Humberto Restrepo Zea, Sara Catalina Atehortúa Becerra

126

Si se considera la producción en cada una de las revistas del área de salud, Gerencia y Políticas de Salud ha mostrado una continuidad importante, con un promedio de 2,6 artículos por año, y una participación de los artículos en economía de la salud dentro de su propia producción igual a 21,4%, siendo la más alta entre las publicaciones de salud seleccionadas. Siguiendo con las revistas del área de la salud, la Revista de Salud Pública ha tenido una producción importante en los últimos años, y en efecto, la mitad de sus artículos en economía de la salud fueron publicados en el año 2007; por su parte, la producción en la Revista de la Facultad Nacional de Salud Pública ha tenido más bien un comportamiento irregular, con un promedio de menos de un artículo anual desde que apareció el primer trabajo en economía de la salud en esa revista. Se destaca además la importancia de los Documentos de Trabajo de la Fundación Corona, los que en realidad no hacen parte del área de la salud desde el punto de vista disciplinario y se ubican en esa categoría por estar inscritos en el área de salud de la Fundación. Por el lado de las revistas de economía, la que mayor continuidad presenta es Lecturas de Economía, con un promedio de un artículo anual en los últimos ocho años, mientras que Economía Institucional ha cobrado gran importancia en los últimos tres años, pues la totalidad de su producción en economía de la salud corresponde a este período; finalmente, pese a que Coyuntura Social es la revista con el mayor número de artículos en economía de la salud dentro de las revistas de economía, es la que menos continuidad presenta y en los últimos tres años no registra ningún trabajo. Otra revista que se empieza a destacar, y que se espera comience a perfilarse como una de las publicaciones con mayor producción en los siguientes años, es la Revista Colombiana de Economía de la Salud, por ser la publicación de ACOES y que tiene por objetivo la divulgación del conocimiento en economía de la salud. En síntesis, se puede decir que la producción en las revistas de economía se mantiene; sin embargo, en los últimos años temas propios de la economía de la salud han venido tomando una importante acogida en las revistas de salud, las cuales tradicionalmente se han concentrado en problemáticas desde la perspectiva de la salud pública y la medicina tradicional. Ahora, según la representación esquemática de los campos de investigación para los economistas de la salud, en el grafico 3-3 puede observarse que el tema más tratado durante todo el período ha sido la evaluación del sistema como un todo, con veinticuatro publicaciones y

El desarrollo académico de la Economía de la Salud en Colombia

127

una participación igual al 18,9% de los artículos, seguido del equilibrio de mercado, con veintiún trabajos y una participación del 16,5%, y en tercer lugar se encuentra la oferta de servicios de salud, con diecinueve trabajos y una participación de 15%. De igual forma, los tres temas menos estudiados son los relacionados con la planeación de presupuestos y mecanismos de monitoreo, con una participación del 4,7%; y ¿qué es la salud y cuál es su valor? y la demanda de servicios de salud, ambos con una participación de 8,7% de los artículos nacionales. Analizando el comportamiento de las publicaciones a lo largo del tiempo, se tiene que antes de 1993 los temas preferidos por los investigadores eran los relacionados con la evaluación económica, ¿qué es la salud y cuál es su valor?, y la evaluación del sistema como un todo, los dos primeros con tres publicaciones, y el tercero con dos; para el período comprendido entre 1994 y 2000, las temáticas más abordadas fueron la oferta de servicios de salud y la evaluación del sistema como un todo, con seis y cinco trabajos respectivamente; por su parte, para el período más reciente de 2001-2007, los temas más tratados son, junto al equilibrio de mercado, con dieciocho publicaciones, la evaluación del sistema como un todo, con diecisiete, y la oferta de servicios de salud y la evaluación económica, cada uno con trece trabajos. Varias consideraciones importantes pueden ser derivadas de la información anterior: el crecimiento que muestra la producción de artículos nacionales en todos los campos temáticos ha sido mucho más importante en el período 2001-2007 que en los anteriores, pues la producción en este período corresponde a más de la mitad del total; en algunos temas, como el de ¿qué influencia la salud?, la evaluación económica y el equilibrio de merado, la producción del período 2001-2007 corresponde a más del 80% de la producción total registrada en cada uno de estos campos; se observa cómo las temáticas de oferta de servicios y equilibrio de mercado, que no eran estudiadas antes de 1993, han ganado importancia en los últimos años, tanto así que el tema de la oferta de servicios de salud pasó de no tener trabajos en el período 1980-1993 a ser el tercero más abordado para todo el período; otra temática que venido siendo abordada cada vez más es la de la evaluación económica, acorde con la importancia que ha tomado en los últimos años en el país; finalmente, se tiene que el tema de la evaluación del sistema como un todo en los tres períodos ha sido el segundo más estudiado, lo cual habla de la clara preferencia de los autores por adelantar trabajos en esta línea (gráfico 3-3).

Jairo Humberto Restrepo Zea, Sara Catalina Atehortúa Becerra

128

Gráfico 3-3. Artículos nacionales en Economía de la Salud según campos de aplicación, 1980-2007

A: B: C: D:

¿Qué influencia la salud? ¿Qué es la salud y cuál es su valor? Demanda por servicios de salud Oferta de servicios de salud

E: F: G: H:

Evaluación microeconómica de tratamientos Equilibrio de mercado Planeación de presupuesto y mecanismos de monitoreo Evaluación del sistema como un todo

Fuente: Espinosa et al. (2003). Actualización propia.

Finalmente, en cuanto a los autores de los artículos nacionales se destacan Jairo Humberto Restrepo, Sandra Rodríguez, Manuel Ramírez y Ramón Abel Castaño, con catorce, ocho, seis y cinco publicaciones cada uno; por su parte, entre los autores con cuatro publicaciones aparecen Johanna Vásquez, David Bardey, Juan Miguel Gallego, Jorge Iván González y Teresa Tono. Cabe resaltar que estos nueve autores responden por el 42% del total de artículos nacionales, mientras que los cuatro primeros responden por poco más del 25% de la producción total. 4.4. Trabajos de grado de economía Los trabajos de grado que se han producido en las universidades del país seleccionadas para el análisis ascienden a 66 (anexo 3-4), distribuidos en 43 de pregrado (65%) y 23 de maestría (35%). En pregrado, la producción se ha concentrando básicamente en la Universidad de Antioquia y la Pontificia Universidad Javeriana, que reúnen el 76% del total de trabajos realizados, seguidas de la Universidad de los Andes, la

El desarrollo académico de la Economía de la Salud en Colombia

129

Universidad Externado de Colombia, la Universidad Nacional de Colombia y la Universidad del Rosario, las cuales concentran el 24% restante. En maestría, la producción de trabajos ha estado concentrada en la Universidad de los Andes, que con 14 trabajos de investigación responde por el 56% del total, seguida de la Pontifica Universidad Javeriana con 6, y finalmente la Universidad de Antioquia y la Universidad Nacional de Colombia, con 2 trabajos cada una (cuadro 3-5).

Cuadro 3-5. Número de trabajos de grado en Economía de la Salud, 1980-2007 Pregrado

Maestría

N. N.o % % N.o N.o economía economía Universidad economía economía Universidad total* Total* de la salud de la salud de la salud de la salud o

Externado

316

4

1,27

Andes

133

13

9,77

Javeriana

n.d

9

-

Javeriana

n.d

6

-

Nacional de Colombia

n.d

2

-

Nacional de Colombia

n.d

2

-

Rosario

346

2

0,58

Antioquia

n.d

2

-

Antioquia

288

24

8,33

Andes

n.d

2

-

Total

950

43

4,53

Total

133

23

17,29

Fuente: Espinosa et al. (2003). Actualización propia, según catálogo público de las universidades consultadas. Nota: (*) corresponde al total de trabajos registrados entre 1980 y 2002

Siguiendo la clasificación temática de Williams, el tema más abordado en pregrado es el de la planeación de presupuesto (25,6%), seguido de la evaluación el sistema como un todo (20,9%), la oferta de servicios de salud (18,6%), la demanda de servicios de salud (11,6%), y en menor medida los temas concernientes a ¿qué influencia la salud? y equilibrio de mercado (7 y 9,3%, respectivamente). Por su parte, en maestría la mayoría de los trabajos se concentran en la evaluación del sistema como un todo (26%) y en la demanda de servicios de salud (21,7%), pasando por ¿qué influencia la salud la demanda y la evaluación económica (13% cada uno). Para terminar, los tópicos menos tratados son el equilibrio de mercado y ¿qué es la salud y cuál es su valor? (4,3% cada uno) (cuadro 3-6).

Jairo Humberto Restrepo Zea, Sara Catalina Atehortúa Becerra

130

Cuadro 3-6. Trabajos de grado en Economía de la Salud según campos de aplicación, 1980-2007 Trabajos de grado TEMAS

Pregrado

Maestría

Producción Total

N.o

%

N.o

%

N.o

%

Evaluación del sistema

9

20,9

6

26

15

22,7

Planeación de presupuesto y mecanismos de monitoreo

11

25,6

2

8,7

13

19,7

Demanda por servicios de salud

5

11,6

5

21,7

10

Oferta de servicios de salud:

8

18,6

2

8,7

10

¿Qué influencia la salud?

3

7,0

3

13,0

6

15,2 15,2 9,1

Evaluación microeconómica de tratamientos:

2

4,7

3

13,0

5

7,6

Equilibrio de mercado (OI):

4

9,3

1

4,3

5

7,6

1

2,3

1

4,3

2

3,0

43

100

23

100

66

100

¿Qué es la salud y cuál es su valor? Total

Fuente: Espinosa et al. (2003). Actualización propia, según catálogo público de las universidades consultadas.

Llama nuevamente la atención el hecho, en los trabajos de grado, que uno de los temas más estudiados es el de la evaluación del sistema como un todo, en tanto que temas como ¿qué es la salud?, equilibrio de mercado y evaluación económica cuentan con muy pocos trabajos. Sorprende que en el tema del equilibrio de mercado, se tengan más trabajos en pregrado que en maestría, pues se trata de un tema complejo que requiere mucho rigor técnico y amplio conocimiento de la teoría económica. En cuanto a los asesores de trabajos se destacan Jairo Humberto Restrepo con catorce asesorías, Alejandro Gaviria con tres, y Raúl Castro, Tito Yepes Delgado, Gustavo López, Hugo López, Johanna Vásquez, Carmen Elisa Flórez y Juan Carlos Mendieta, con dos asesorías cada uno. 4.5. Investigaciones Finalmente, entre 1995 y 2006 se identificaron sesenta investigaciones en el país, la mayoría de ellas con productos académicos que fueron identificados en las secciones anteriores. Estas investigaciones están concentradas en el Grupo de Economía de la Salud —GES— de la Universidad de Antioquia, con dieciséis proyectos, seguido de Fedesarrollo y Assalud, cada una con siete, y la Universidad El Rosario, el CEDE de la Universidad

El desarrollo académico de la Economía de la Salud en Colombia

131

de los Andes y el CENDEX de la Universidad Javeriana, con cinco proyectos cada uno. Se destaca que algunas instituciones en los últimos años han preferido realizar investigaciones en asocio con otras, como es el caso de Assalud y de la Universidad El Rosario, quienes cuentan con dos proyectos en asocio, mientras que otras parecen haber perdido la continuidad en los últimos años, como el Centro de Gestión Hospitalaria que no volvió a reportar investigaciones (cuadro 3-7).

Cuadro 3-7. Centros de investigación con proyectos en Economía de la Salud, 1993-2006 Centros Número Campos de Investi- de pro- abordagación yectos dos

GES - CIE

16

Assalud*

7

Fedesarrollo

7

Universidad del Rosario*

5

CEDE

5

CENDEX

5

Fuentes de financiamiento

Investigadores

Jairo H. Restrepo, Verónica Salazar, Sandra Rodríguez, Johanna Vásquez, Carlos Enrique Gómez, Karem Espinosa y Lina Casas, Aurelio Mejía, John Fernando Lopera, Sara Atehortúa y Cristina Arenas. Francisco Yepes, Luz Helena Sánchez, Nelcy Paredes, Adriana Perez, Beatriz Cantor. Beatriz Plaza, Ana Beatriz Barona, Nelcy Paredes, Catalina Gutiérrez, Carlos Gerardo Molina, Fundación Corona, Andrea Wullner, Ursula Giedión, Programa Gehos, Salud Luis G. Morales, Alvaro Muriel C, D, G Social, Secretaría de López, Carlos Jorge Rodríguez, yH Salud de Bogotá, FES, Andrea Wullner, Luis G. Morales, Fundación Restrepo Erik Bloom, Emilio José Archila, Barco Gabriel Carrasquilla, Marcela Melendez, Juan Pablo Uribe, Raquel Bernal, Mauricio Cárdenas Manuel Ramírez, Juan Miguel Colciencias, UniverGallego, Darwin Cortés, Ramón sidad del Rosario y Abel Castaño, Andrés Zambrano, B, C y G Secretaría Distrital de Carlos Sepúlveda, David Rivera y Salud de Bogotá. Santiago Niño. Carmen Elisa Flórez, Teresa Tono, A, B, C BID, Fundación Corona Oscar Andrés Nupia, Rocío RibeyH y OPS. ro, Pablo Sanabria, Martha Cruz Fundación Ford, Fernando Ruíz, Naydú Acosta, A, C, D, Fundación Corona, Zayda Ardila, Julia Eslava, Enrique E yH BID, Fundación Social, Peñaloza, Carlos Puente, Sandra Javeriana y DNP. Reyes, Elsa Victoria Henao U. de A. Colciencias, Escuela de Gobierno y Políticas Públicas de C, D, E, Antioquia, Dirección F, H e I Seccional de Salud de Antioquia y Secretaria de Salud de Medellín. Colciencias, OMS, FES, A, G Secretaría de Salud de yH Bogotá.

%

26,7

11,7

11,7

8,3

8,3

8,3

Jairo Humberto Restrepo Zea, Sara Catalina Atehortúa Becerra

132 Centros Número Campos de Investi- de pro- abordagación yectos dos

Fuentes de financiamiento

Investigadores Teresa Tono, Belén Samper K.,Sandra Guerrero Piñeros, Laura Castañeda Castiblanco, Carmen Elisa Flórez Sergio Torres, Yuri Gorbaneff, Nelson Contreras, Víctor Manuel Ángel.

GEHOS

2

DyH

Fundación Corona, Fundación Ford.

Pontificia Universidad Javeriana

2

D

Pontificia Universidad Javeriana

Universidad Externado de Colombia

2

FyG

Universidad Externado de Colombia

11

C, D, E yH

Colciencias, Fundación Corona, Fundación   Prescencia, entre otros

Otros

%

Liliana Chicaiza, David Cabedo.

3,3

3,3 3,3 18,3

Fuente: Espinosa, et al. (2003). Actualización propia Nota: (*) estas dos instituciones tienen dos proyectos en asocio.

En general, en cuanto a la distribución temática, se tiene que el tema más abordado es el de la evaluación del sistema como un todo, con dieciocho proyectos y una participación del 21,7%, seguido de la demanda de servicios de salud, con diez, y la oferta de servicios, con nueve. En los campos de ¿qué influencia la salud? y evaluación económica, para los que no se habían registrado investigaciones, ya se cuenta con cuatro proyectos para cada tema (cuadro 3-8).

Cuadro 3-8. Clasificación temática de las investigaciones en Economía de la Salud, 1995-2006 No. 1995-2006 13 10 9 9 6 4

% 1995-2006 21,7 16,7 15,0 15,0 10,0 6,7

Evaluación microeconómica de tratamientos

4

6,7

¿Qué es la salud y cuál es su valor? Otros Total

4 1 60

6,7 1,7 100,0

TEMAS Evaluación del sistema Demanda de servicios de salud Oferta de servicios de salud Planeación de presupuesto y mecanismos de monitoreo Equilibrio de mercado (OI) ¿Qué influye en la salud?

Fuente: Espinosa et al. (2003). Elaboración propia.

El desarrollo académico de la Economía de la Salud en Colombia

133

Es importante resaltar que antes de 1995 fueron realizados una serie de trabajos pioneros, diecinueve en total, en su mayoría financiados y ejecutados directamente por instituciones del gobierno central y enmarcados básicamente en las deficiencias del sector y en la implementación de la reforma. La mayoría de estas investigaciones no se materializaron en artículos de revista, y los pocos libros editados a partir de ellas tuvieron una baja circulación, lo cual hace difícil su identificación y clasificación (Tono, 1996).

Resumen del capítulo 1. Las reformas en los sistemas de salud de América Latina, iniciadas en la década de 1990, buscaron introducir criterios de eficiencia a la forma como se tenía organizada la provisión de los servicios de salud, convirtiendo a la economía de la salud en una herramienta muy importante no sólo en el diseño de las reformas y los sistemas de salud, sino también en la comprensión del funcionamiento de los mercados de salud y de las principales dificultades en la puesta en marcha de las reformas. 2. En Colombia, los primeros intentos de conformar una comunidad académica en torno a la economía de la salud datan de 1984. Posteriormente, la dinámica estaría ligada a las características y necesidades de la reforma adoptada en 1993; a la par de estos esfuerzos de carácter endógeno, se dieron otros hechos exógenos, provenientes de intereses académicos o actores externos a la reforma y que se materializaron en una serie de reuniones o encuentros académicos. 3. La creación de una comunidad académica en economía de la salud ha sido un proceso lento en el país. Si bien se tuvo el intento de conformar la Asociación de economía de la salud en 1995, no se logró continuidad. Más recientemente, en 2006, se dio forma jurídica a la Asociación Colombiana de Economía de la Salud –ACOES–, con un carácter científico y con la confluencia de varias ciencias. 4. En el marco de la ciencia y la tecnología, se tiene que pese a los esfuerzos por aumentar los recursos para la investigación éstos han estado concentrados en la investigación sobre procesos patológicos específicos, mientras la investigación en sistemas de salud, en donde se espera encontrar a la economía de la salud, ha sido muy poca. 5. En cuanto a la formación del recurso humano, si bien en Colombia no existe un programa formal dedicado exclusivamente al área de la economía de la salud, existen oportunidades para que los grupos desarrollen investigación con estudiantes de educación superior en varios programas de doctorado, maestría y especializaciones; además, el país cuenta con un grupo de investigadores que presenta cierta continuidad en el trabajo investigativo y académico.

Jairo Humberto Restrepo Zea, Sara Catalina Atehortúa Becerra

134 Se identificaron 53 autores, de los cuales doce (22,6%) pertenecen a ACOES, y su participación en la producción de artículos asciende al 43%. 6. Por otro lado, en cuanto a los grupos de investigación registrados en Colciencias, se identificaron dieciséis grupos o centros cuyas líneas de investigación incluyen al menos una asociada a la economía de la salud; de estos grupos, tres están dedicados exclusivamente a la economía de la salud. 7. En cuanto a la producción académica, se identificaron doce trabajos que clasifican como libros o capítulos de libro. Los libros se concentran en el estudio del régimen subsidiado de la seguridad social, el mercado de los recursos humanos en salud y el financiamiento; por su parte, los cinco capítulos de libro realizan aproximaciones al tema de la planeación de presupuesto y los mecanismos de monitoreo, y al tema de la evaluación económica. 8. La producción en revistas internacionales también es reducida; se cuenta con diecisiete artículos, entre los que se destacan dos informes en Health Economics y tres en Health Policy and Planning. Poco más del 60% de estos artículos se ha producido en los últimos cinco años y los temas más abordados han sido la evaluación económica y la evaluación del sistema como un todo. 9. En el caso de la producción nacional, se identificaron 127 artículos clasificados. Su número ha crecido en términos absolutos, concentrándose en los últimos cinco años cerca del 57% de la producción total y en la última década poco más del 90%. 10. Los artículos nacionales se concentran en pocas revistas: tan sólo cinco reúnen poco más del 40% de los artículos del área; se destacan las revistas Gerencia y Políticas de Salud, Revista de Salud Pública, Coyuntura Social, Revista de la Facultad Nacional de Salud Pública y Lecturas de Economía. En cuanto a los temas abordados, el más tratado durante todo el período ha sido la evaluación del sistema como un todo, y el menos tratado es el de planeación de presupuestos y mecanismos de monitoreo 11. Por el lado de los trabajos de grado, se tiene que estos ascienden a 66, distribuidos en 43 de pregrado (65%) y veintitrés de maestría (35%); la producción en pregrado se ha concentrando en la Universidad de Antioquia y la Pontificia Universidad Javeriana, y en maestría en la Universidad de los Andes y la Universidad Javeriana; el tema más abordado en pregrado es el de la planeación de presupuesto, mientras en maestría la mayoría de los trabajos se concentran en la evaluación del sistema como un todo. 12. En cuanto a las investigaciones, para el período 1995 a 2006 se identificaron sesenta, concentradas en el Grupo de Economía de la Salud de la Universidad de Antioquia, Fedesarrollo, Assalud, la Universidad El Rosario, el CEDE y el CENDEX. El tema más abordado es el de la evaluación del sistema como un todo, y en los campos de ¿qué influencia la salud? y evaluación económica, para los que no se habían registrado investigaciones, ya se cuenta con algunos proyectos.

El desarrollo académico de la Economía de la Salud en Colombia

135 13. Finalmente, aunque se ha realizado una búsqueda amplia y rigurosa que ha dado lugar a unos resultados bastante representativos de lo que se hace en el país, es importante mantener presente que el inventario de trabajos y publicaciones presenta algunas limitaciones propias de los criterios de inclusión establecidos por el grupo de investigación, así que dicho inventario pudiera ser más amplio y acaso algunos trabajos seleccionados pudieran no serlo si se emplean otros criterios de selección y clasificación. La principal carencia, que pudiera complementarse con un esfuerzo adicional de búsqueda o rastreo, se refiere a los trabajos de consultoría, libros, informes técnicos e investigaciones no reportadas a través de Colciencias; igualmente, podría ampliarse la búsqueda de trabajos de grado en otros programas de economía del país e incluir también carreras y posgrados de otras áreas.

Bibliografía Cedetes, Centro para el Desarrollo y Evaluación de Políticas y Tecnología en Salud Pública (2007). Lineamientos para una política nacional de investigación en salud, Cali, noviembre. Espinosa, Karem; Restrepo, Jairo H. y Rodríguez, Sandra (2003). “Producción académica en Economía de la Salud en Colombia”. Lecturas de Economía, No. 59. Medellín, Julio – diciembre, pp. 7-53. Grupo de Economía de la Salud –GES– (2005). “Macroeconomía y Salud en Colombia”. Observatorio de la Seguridad Social, No. 11, Medellín, noviembre. Giedión, Úrsula y Wüllner, Andrea (1994). Un programa para la investigación en Economía de la Salud en Colombia”. Bogotá, Fedesarrollo. Harvard University School of Public Health (1996). “Report on Colombia´s health reform and proposed master implementation plan”. Revised Draft Final Report, Bogotá, mimeo. Misión de Ciencia, Educación y Desarrollo (1996) Colombia: al filo de la oportunidad” Presidencia de la República–Colciencias–Tercer Mundo Editores. Organización Mundial de la Salud (2001). Macroeconomía y Salud: Invertir en Salud en pro del Desarrollo Económico. OMS. Tono, Teresa. (1996). La investigación en Economía y Financiamiento de la Salud en Colombia: situación actual y desafíos. Fundación Fes. Presentado en: Seminario Internacional sobre la Investigación en Economía y Financiamiento de la Salud en América Latina y el Caribe: Situación Actual y Desafios, Santiago, nov. 1996. UNESCO (2007). A global perspective on research and development. [Documento en Internet] Disponible en: http://www.uis.unesco.org/template/pdf/S&T/Factsheet07_No%20%205_ST_EN.pdf Vivas, Alejandro (1984). “Contenido de la economía de la salud”. Memorias del Primer Taller Internacional en Economía de la Salud. Facultad de Estudios Interdisciplinarios, Pontificia Universidad Javeriana, Programa de Posgrados en Administración de Salud, Bogotá.

Jairo Humberto Restrepo Zea, Sara Catalina Atehortúa Becerra

136

Anexos Anexo 3-1. Colombia: oferta de estudios de posgrado en Economía de la Salud y afines, 2007 Universidad Nacional de Colombia, Bogotá De Antioquia Nacional de Colombia, Bogotá

De Antioquia

Programa Líneas de Investigación Doctorados Economía Economía del desarrollo, economía pública Salud Pública Salud y políticas de salud Epidemiología Gestión y políticas en salud Maestrías Ciencias Económicas Teoría y políticas económicas Salud Pública

Políticas y sistemas de salud, administración de salud

Economía

Economía de la salud Políticas de salud, gestión en salud y seguridad social Economía de la salud,** gestión y políticas de salud

Salud Pública Epidemiología Economía Aplicada

Del Valle

Javeriana De los Andes Externado de Colombia Del Rosario Santo Tomás

Políticas públicas y economía de la salud, evaluación social y económica en salud** Epidemiología Servicios de salud, seguridad social* Administración en Salud Seguridad social** Economía Economía de la salud* Administración en Salud Seguridad social*** Economía Economía social, políticas públicas Economía Estudios en economía de la salud Economía de la política social, organización Economía industrial y regulación. Ciencias Económicas Políticas públicas* Salud Pública

De Cartagena Industrial de Santander

Salud Pública Políticas y sistemas de salud, administración en salud. Epidemiología Epidemiología y políticas de salud** Especializaciones Jorge Tadeo Lozano Economía y Gestión de la Salud CES Economía de la Salud Pontificia Bolivariana Gerencia en Economía y Finanzas de la salud De Cartagena Economía de la Salud Cooperativa de Colombia Economía y Finanzas de la Salud Del Sinú Elías Bechara Zainún Economía y Finanzas de la Salud Fuente: Sistema Nacional de Información de la Educación Superior SNIES y página web de las instituciones de educación superior. Se tuvieron en cuenta los programas de doctorado, maestría y especialización activos en 2007, así que no se incluyeron los programas que pudieran estar suspendidos ni los que al momento de la búsqueda se encontraban en proceso de aprobación o apertura de la primera cohorte; entre estos últimos se destacan: el doctorado en economía de la Universidad del Rosario, y el doctorado en salud pública de la Universidad de Antioquia. * Se refiere a un curso o seminario electivo que se ofrece en el ciclo de profundización. ** Se refiere a un curso obligatorio dentro del ciclo *** Se refiere al énfasis del programa

El desarrollo académico de la Economía de la Salud en Colombia

137

Anexo 3-2. Colombia: autores con publicaciones en Economía de la Salud, 1980-2007 (%) autor (%) N.º Autor Libros y Artículos Artículos Total sobre acumulado capítulos nacionales internacionales de trabajos total 1 Jairo Humberto Restrepo Zea 2 14 2 18 11,54 11,54 2 Sandra Rodríguez Acosta 1 8   9 5,77 17,31 3 Ramón Abel Castaño Yepes   5 3 8 5,13 22,44 4 Francisco José Yepes Luján 2 3 1 6 3,85 26,28 5 Manuel Ramírez Gómez   6   6 3,85 30,13 6 Johanna Vásquez 1 4   5 3,21 33,33 7 Liliana Chicaíza   3 2 5 3,21 36,54 8 Sergio Torres Valdivieso   5   5 3,21 39,74 9 David Bardey   4   4 2,56 42,31 10 Fernando de la Hoz Restrepo   2 2 4 2,56 44,87 11 Juan Miguel Gallego   4   4 2,56 47,44 12 Jorge Iván González Borrero   4   4 2,56 50,00 13 Teresa Margarita Tono Ramírez   4   4 2,56 52,56 14 Ursula Beatrice Giedión 1 2 1 4 2,56 55,13 15 Fernando Ruiz 2 1 1 4 2,56 57,69 16 Andrés Zambrano   2 1 3 1,92 59,62 17 Aurelio Mejía Mejía   2 1 3 1,92 61,54 18 Diana Margarita Pinto Masís 2 1   3 1,92 63,46 19 Luis Miguel Tovar Cuevas   3   3 1,92 65,38 20 Nelson Alvis Guzmán   1 2 3 1,92 67,31 21 Nelson Contreras   3   3 1,92 69,23 22 Nicolás Pérez   3   3 1,92 71,15 23 Rocío Ribero   3   3 1,92 73,08 24 Wolfgang Munar   2 1 3 1,92 75,00 25 Yuri Gorbaneff 3 3 1,92 Otros autores con dos publicaciones: Alejandro Gaviria, Alfredo Sarmiento, Alvaro Cardona, Antonio Trujillo, Belén Samper, Carlos Eduardo Alonso, Carlos Maldonado, Carmen Elisa Flórez, Emmanuel Nieto, Enrique Peñaloza, Esperanza Echeverri, Francisco Pérez, Giovanna Arcila, Iván Jaramillo, Javier Eslava-Schmalbach, Jorge Díaz, Juan Camilo Tamayo, Juan Eduardo Céspedes, Juan Manuel Anaya, Julia Eslava, Karen Mokate, Luis Morales, María Inés Jara, Maureen Pinzón, Olga Lucía Acosta, Omar Segura, Patricia Restrepo, Ricardo Pineda, Román Vega, Verónica Salazar. Producción académica (No.)

 Total

12

127

17

156

-

100,0

Nota: En esta tabla se presentan los autores con más publicaciones nacionales e internacionales clasificadas en Economía de la Salud. Se ordenan según el número total de productos, teniendo en cuenta que en artículos nacionales se incluyen artículos en revistas indexadas, revistas en formato científico no indexada y documentos de trabajo. Es importante tener en cuenta que en sentido riguroso la suma de productos debería tener algún ponderador según el tipo de publicación; además, cuando las publicaciones no son individuales sino colectivas, la suma de autores excede a la de productos, por lo que pudiera distribuirse la autoría con participaciones inferiores a uno; ajustando estas cosas, los resultados pudieran ser un poco diferentes en cuanto al orden de los autores pero en todo caso la lista sería la misma. Fuente: Colciencias, Red Scienti, Cvlac de los autores.

Jairo Humberto Restrepo Zea, Sara Catalina Atehortúa Becerra

138

Anexo 3-3. Colombia: Artículos nacionales de Economía de la Salud, 1980-2007 Nº

Título

Autor (es)

1

La afiliación a la salud y los efectos redistributivos de los subsidios a la demanda

Hernando Moreno

2

Evaluación de la eficiencia en instituciones hospitalarias públicas y privadas con Data Envelopment Analysis (DEA)

María Cristina Peñaloza Ramos

3

Medición de eficiencia técnica relativa en hospitales públicos de baja Maureen Jennifer Pinzón complejidad mediante la metodología Data Envelopment Analysis (DEA)

4

Restricciones al comercio de servicios de salud

5

El análisis económico en la selección Harold Banguero, Ney de estrategias de atención primaria Guzmán en salud

6

Las instituciones hospitalarias y el costeo de los servicios de salud

Omar Cedeño

7

Las reacciones adversas a medicamentos: una aproximación desde el punto de vista económico

Omar Segura, Carlos Maldonado

8

Ricardo Pineda Tamayo, Impacto de la enfermedad cardiovasGiovanna Arcila, Patricia cular en los costos de hospitalización Restrepo, Juan Manuel de pacientes con artritis reumatoidea Anaya

9

Costos directos y aspectos clínicos de las reacciones adversas a medicaGabriel Tribiño, Carlos mentos en pacientes hospitalizados Maldonado, Omar Segura, en el servicio de medicina interna Jorge Díaz de una institución de tercer nivel de Bogotá

10

Análisis de costo-efectividad de dos intervenciones para el control de la malaria en el área urbana de Buenaventura, Colombia

11

Comparación del gasto de los hogares entre 1997 y 2003 según reManuel Ramírez, Andrés sultados de las encuestas de calidad Zambrano, Manuel Muñoz de vida: magnitud, composición y distribución.

12

Publicación

Vol. ó Tema N.º

2001

145

H

2003

244

D

2003

245

D

2004

267

F

1992

2(1)

E

1998

8(1)

D

2003 23(4)

E

2004 24(4)

E

2006 26(1)

E

2006 26(3)

E

2005

67

C

2005

72

A

Archivos de Economía

Alejandra María Rangel Palomino Avances en Medicina Social

Biomédica

Sandra Lorena Girón, Julio César Mateus, Carlos Enrique Castellar

Manuel Ramírez, Jose AlUna aproximación de la Salud en berto Guerra, David Rivera, Colombia a partir de las encuestas de Andrés Zambrano, Francisco calidad de vida Yepes

Año

Borradores de Investigación

El desarrollo académico de la Economía de la Salud en Colombia

139 Nº

Título

Autor (es)

Publicación

Año

Vol. Tema o N.º

12

Manuel Ramírez, Jose AlUna aproximación de la Salud en berto Guerra, David Rivera, Colombia a partir de las encuestas de Andrés Zambrano, Francisco calidad de vida Yepes

2005

72

A

13

Pharmaceutical innovation, reference A. Bommier, B. Jullien, David pricing and therapeutic classes Bardey

2006

87

D

14

Construcción de una matriz de Manuel Ramírez, Francisco contabilidad social para el análisis de Yepes, Claudio Karl políticas de seguridad social en salud

Borradores de 2006 Investigación

89

G

15

Tiene efectos negativos el TLC sobre los precios de los medicamentos y la salud de los colombianos? un análisis a propósito de dos estudios sobre el impacto del TLC en los precios de los medicamentos en Colombia.

2007

94

F

16

Organismos reguladores del sistema Durfari Velandia, Sandra de salud colombiano: conformación, Rodríguez Acosta, Jairo funcionamiento y responsabilidades Humberto Restrepo Zea

2002

1

F

17

Gasto privado en salud

Francisco Yepes

1984 15(2)

C

18

Oferta y demanda de servicios de salud en Manizales. Primer semestre 1995 al primer semestre 1997

Alba Lucía Vélez, Nicolás Pérez

2000 31(2)

F

19

Análisis de costos de la atención médica hospitalaria. Experiencia en una clínica privada de nivel II-III

Armando Cortés, Edgar Flor, Germán Duque

2002 33(2)

D

20

Asimetría en la información: barreras Alejandro Varela , Gabriel para la implementación de la reforma Carrasquilla, Teresa Tono, de salud en Colombia Belén Samper

2002 33(3)

H

21

Gasto por procedimiento en la especialidad de cardiología intervencionista en pacientes con enfermedad coronaria del Seguro Social, Seccional Valle del Cauca, noviembre 2003-diciembre 2004

Hernán Rodríguez

2006 37 (4)

G

22

Determinantes de salud y políticas públicas: identificación de indicadores de problemas de salud y factores asociados, basada en datos disponibles    

Alberto Pradilla, Alvaro Rueda, Ligia de Salazar, Jenny Andrea Vélez, Elsa Patricia Muñoz

2007 38 (3)

B

23

El financiamiento de la seguridad social en Colombia

Hernando Gómez; Miguel Urrutia, Clara de Sandoval

1981 11(1)

G

24

Evolución de los principales indicadores del sector salud en Colombia en Jorge Vivas Reina la década del 70

1983 13(2)

A

25

Nutrición y salud infantil en Colombia: determinantes y alternativas de política

2006 36(2)

B

David Bardey, Ramón Abel Castaño, Hernán Jaramillo, Mónica Ortegón, Andrés Vecino

Alejandro Gaviria, María del Mar Palau M.

Borradores del CIE

Colombia Médica

Coyuntura Económica

Jairo Humberto Restrepo Zea, Sara Catalina Atehortúa Becerra

140 Nº

Título

Autor (es)

Publicación

Año

Vol. Tema ó N.º

26

La reforma del sistema de seguros de salud: una comparación de tres propuestas

Carlos Molina, Juan P. Trujillo

1992 7

H

27

Salud para los pobres en Colombia: de la planeación centralizada a la competencia estructurada

Jorge Iván González, Francisco Pérez

1998 18

H

28

Monitoreo local de la reforma en el sector salud

Jairo Humberto Restrepo Zea

1998 18

G

29

Desarrollo institucional del sector salud en Bogotá

Ursula Giedión; Hector López, Jhon Marulanda

2000 23

H

30

Acceso a servicios de salud en Colombia: efectos del ingreso y de la Teresa Tono disponibilidad de proveedores sobre el uso de servicios médicos

2000 23

C

31

Efectos de la reforma en salud sobre los hospitales públicos: el caso de Bogotá

2000 23

D

32

El seguro obligatorio de salud en Jairo Humberto Restrepo Colombia: evolución y determinantes Zea, Verónica Salazar de la cobertura

2002 26

C

33

Determinantes de la calidad de los niños en términos de salud y educación en Colombia

2004 31

B

34

Could Political Violence Afeect Infant Adriana González Mortality? The Colombian Case

2004 31

B

35

¿Es equitativo el gasto social en salud?

Gustavo Vargas

36

El problema de los costos hospitalarios: a propósito de la Ley 100 de1993

Angela Maria Roldán

37

Luis Eybar López, Juan CarImpacto de la reforma en salud en el los Ochoa, Jhon Jairo Orozmercado laboral médico co, Juan Esteban Valencia

38 39 40 41

Coyuntura Social

Ursula Giedión, Luis Morales, Olga Lucía Acosta

Ana Cristina González L, Rocío Ribero, Piedad Urdinola C

Cuadernos 2004 23(41) de Economía

H

1997 3

D

1998 4

D

Seguridad social y alternativas para el Hugo López Castaño, Alonsector informal y la microempresa so Cardona

1999 6

C

Evaluación económica de los prograKaren Mokate mas de salud

1987 19

E

1987 20

B

2000 45

A

2007 59

A

Cuadernos del Cide

La malaria y sus dimensiones Elsi Bonilla de Ramos, Karen socioeconómicas en el caso de CunMokate Desarrollo y day, Colombia sociedad Salud y productividad laboral en Rocío Ribero Colombia

42

La producción de salud infantil en Colombia: una aproximación

Luis Miguel Tovar Cuevas, Gustavo Adolfo García Cruz,

43

Las condiciones laborales y de vida de los médicos en Colombia. 19961998.

Luis Gonzalo Morales, Ilse Chavarriaga, Javier Barrero

Documentos de Trabajo 2001 3 Fundación Corona

D

El desarrollo académico de la Economía de la Salud en Colombia

141 Nº

Título

Autor (es)

44

La equidad en el sector salud: una mirada de diez años

45

El impacto de la reforma sobre la saTeresa Tono, Ligia Veláslud pública: el caso de la salud sexual quez, Laura de Castañeda y reproductiva

46

Los hospitales colombianos en el contexto de Latinoamérica y el Caribe

Teresa Tono

47

Régimen subsidiado de salud en Colombia: Evaluación y propuestas de ajuste

Enrique Peñaloza, Elsa Victoria Henao

48

Principales estudios sobre sostenibilidad financiera del Sistema General de Seguridad Social en Salud

Olga Lucía Acosta, Manuel Ramírez, Carlos Iván Cañón

49

Publicación

Carmen Elisa Flórez

Año

Vol. Tema ó N.º

2002 6

H

2002 7

B

Documentos de Trabajo 2002 8 Fundación Corona

D

2002 9

H

2005 12

H

Determinantes del estado de salud de la población Colombiana

Documentos Luis Miguel Tovar Cuevas, de Trabajo 2005 82 Fabio Alberto Arias Arbeláez CIDSE

B

50

Health, nutrition, human capital and economic growth in Colombia 1995-2000

Carmen Elisa Flórez, Rocío Ribero , Belén Samper

2003 29

B

51

¿Es necesario sacrificar equidad para alcanzar desarrollo?: el caso de las Yadira Díaz inequidades en mortalidad infantil en Colombia

2003 11

A

52

Evaluating the impact of health care reform in Colombia: from theory to practice

Alejandro Gaviria, Carlos Medina, Carolina Mejía

2006 6

H

53

Valoración económica de la prevención pública de la malaria en los hogares del Caquetá

Carol Vargas, Ramón Rosales

2006 14

E

54

Estado y salud en Colombia

Alberto Vasco

1986 9(1/2)

A

55

Impacto de la reforma colombiana de la seguridad social sobre la dinámica y características del aseguramiento en salud

Álvaro Cardona, Emmanuel Nieto, María Arbeláez, Héctor Agudelo, Blanca Chavez, Adán Montoya, Alejandro Estrada

1999 16(2)

H

56

Participación de las entidades promotoras de salud en el mercado de Álvaro Cardona aseguramiento de salud en Colombia 1995-1998

F

57

Signos vitales del sector salud en Antioquia

Revista Facul- 1999 17(1) tad Nacional de Salud Pública 2000 17(2)

H

58

Factores socioeconómicos y aseguraEmmanuel Nieto, Juan Luis miento en salud en el área urbana de Londoño Colombia

2001 19(1)

C

59

Enfermedades de alto costo en afiliados a un sistema institucional de aseguramiento y prestación de servicios de salud

2006 24(2)

G

Jairo Humberto Restrepo Zea

Hugo Grisales R, Inés Milena David D, Ana María Medina P, Elkin Martínez L.

Documentos del CEDE

Jairo Humberto Restrepo Zea, Sara Catalina Atehortúa Becerra

142 Nº

Título

Autor (es)

Publicación

Año

Vol. Tema ó N.º

59

Enfermedades de alto costo en afiliados a un sistema institucional de aseguramiento y prestación de servicios de salud

60

Los servicios de salud en los acuerdos de libre comercio: el caso colombiano

Hugo Grisales R, Inés Milena David D, Ana María Medina 2006 24(2) P, Elkin Martínez L. Revista Facultad Nacional Diana Marcela Ardila, Aurede Salud lio Mejía Mejía, Juan Camilo 2006 24(2) Pública Tamayo

61

¿Qué cambió en la seguridad social con la Ley 1122?

Jairo Humberto Restrepo Zea

62

Mortalidad y gasto en salud en dos Diva Jaramillo, Cecilia Soto, estratos económicos en la ciudad de Luz Zuluaga, Ceneida Medellín, 1984 Betancur

63

Hacia una definición de la economía Selma Mushkin de la salud (traducción)

1999 51

I

64

Aspectos teóricos sobre la salud como un determinante del crecimien- Juan Miguel Gallego to económico

2001 54

B

65

El futuro de la economía de la salud (traducción)

Victor Fuchs

2001 55

I

66

Estructura y conductas de la oferta del seguro de salud en Colombia

Jairo Humberto Restrepo Zea, Mónica Arango, Lina Casas

2002 56

F

67

El gasto en salud de los hogares colombianos: un análisis descriptivo

Manuel Ramírez, Darwin Lecturas 2002 57 Cortés, Juan Miguel Gallego de Economía

C

68

Karem Espinosa, Jairo HumProducción académica en Economía berto Restrepo Zea, Sandra de la Salud en Colombia, 1980-2002 Rodríguez Acosta

2003 59

I

69

The determinants of the health status Juan Miguel Gallego, in a developing country: Results from Manuel Ramírez, Carlos the Colombian case Sepúlveda

2005 63

B

70

El entorno regional y la percepción del estado de salud en Colombia, 2003

2006 65

A

71

Jairo Humberto Restrepo Sostenibilidad financiera del régimen Zea, Sandra Rodríguez subsidiado de salud Acosta, Johanna Vásquez

2002 26

H

72

La autofinanciación de los hospitales públicos. Los subsidios de salud: de Francisco Pérez oferta a demanda

1997 28(1)

D

73

La modernización de la red hospitalaria pública y el control al desarrollo José Fernando Arias, Maude la oferta: elementos de la reforma reen Jennifer Pinzón a la ley 60 de 1993

Planeación y 2002 33(1) Desarrollo

D

74

Impactos económicos generados por el uso de las minas antipersonal en Yilberto Lahuerta Percipiano Colombia

2004 35(2)

E

2007 25(1) Investigación y educación 1986 4(1) en enfermería

Luis Miguel Tovar Cuevas, Gustavo García Nuevos Tiempos

G

F H

A

El desarrollo académico de la Economía de la Salud en Colombia

143 Nº

Título

Autor (es)

75

Años de vida saludable perdidos por muerte prematura e incapacidad Nicolás Pérez, Carolina asociadas al consumo de cigarrillo en Wiesner Colombia

76

Regulación del sector de la salud

David Bardey

77

Experiencia regulatoria del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud

Jairo Humberto Restrepo Zea

78

Modulación y regulación en el SGSSS: caso de UPC y POS

Jaime Ramírez Moreno

79

La regulación en salud en ausencia de velo de ignorancia

Jorge Iván González

80

La regulación en salud: en busca del santo grial?

Ramón Abel Castaño

81

Ricardo Pineda Tamayo, Giovanna Arcila, Patricia Costos médicos directos de la artritis Restrepo, Gabriel Tobón , reumatoide temprana José Camargo, Juan Manuel Anaya

82

Artritis reumatoide como enfermedad de alto costo

Carlo Caballero Uribe

83

Terapia de la AR con Metotrexate (MTX), variación de la respuesta terapéutica según el nivel social, ingreso familiar y la inversión en salud (costos)

84

85

86

87

Publicación

Año

Vol. Tema ó N.º

Revista Colombiana de 2004 8(3) Cancerología

A

2007 1

F

2007 1 Revista Colombiana de Economía de 2007 1 la Salud 2007 1

F

2007 1

F

2004 11(2)

E

Revista Colombiana 2004 11(3) de Reumatología

E

Óscar Chigne Verástegui, Armando Calvo Quiroz, Alfredo Berrocal Kasay

2005 12(4)

E

Diseño y experiencia de la regulación en salud en Colombia

Jairo Humberto Restrepo Zea, Sandra Rodríguez Acosta

2005 7(12)

F

Fallas del mercado de la salud en Colombia: el caso de la insuficiencia renal crónica

Liliana Chicaiza

2005 7(12)

F

2005 7(12)

D

2006 8(15)

H

Formas de contratación de los serviSergio Torres Valdivieso, cios de urgencias: una aproximación Rafael Guillermo García Cádesde la economía de los costos de ceres, John Jairo Quintero Revista de transacción Economía La equidad del mecanismo de pago Liliana Chicaiza, Fredy Rodrí- Institucional por uso de servicios en el sistema de guez, Mario García aseguramiento en salud de Colombia

F F

88

El poder de voto en el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud

Sandra Rodríguez Acosta

2007 9(16)

F

89

La integración vertical en el sistema de salud colombiano

Jairo Humberto Restrepo Zea, John Fernando Lopera, Sandra Rodríguez Acosta

2007 9(17)

F

90

La regulación de tarifas en el sector de la salud en Colombia

David Bardey, Ramón Abel Castaño

2007 9(17)

F

Jairo Humberto Restrepo Zea, Sara Catalina Atehortúa Becerra

144 N.º

Título

Autor (es)

Publicación

Año

Vol. Tema ó N.º

91

El sistema colombiano de seguridad social en salud

Amparo Hernández, Román Vega

2001 1(1)

H

92

Satisfacción, oportunidad y razones de no uso de los servicios de salud en Colombia

Freddy Velandia, Nelson Ardón, Jose Cardenas, María Inés Jara, Nicolás Pérez

2001 1(1)

C

93

Década de los noventa: discurso de la focalización a subsidios en salud

Román Vega, María Inés Jara

2002 1(2)

F

94

Salud y seguridad social: entre la solidaridad y la equidad

Jorge Iván González

2002 1(2)

A

95

El seguro de salud en Colombia: ¿cobertura universal?

Jairo Humberto Restrepo Zea

2002 1(2)

H

96

Balance del régimen subsidiado de salud en Antioquia

Esperanza Echeverri, Jairo Humberto Restrepo Zea, Johanna Vásquez, Sandra Rodríguez Acosta

2003 2(4)

H

97

¿Qué enseña la reforma colombiana sobre los mercados de salud?

Jairo Humberto Restrepo Zea

2004 3(6)

H

98

Integración vertical entre empresas promotoras de salud e instituciones prestadoras de servicios de salud

Ramón Abel Castaño

2004 3(6)

F

99

Anatomía de la cadena de prestación Yuri Gorbaneff, Sergio de salud en Colombia en el régimen Torres Valdivieso, Nelson contributivo Contreras

2004 3(6)

D

100

En el sistema general de seguridad social colombiano: caracterización de los recobros por tutelas y medicamentos no incluido en los planes obligatorios de salud

2004 3(7)

C

101

Outsourcing de servicios en la presta- Víctor Manuel Ángel, Sergio ción de servicios de salud en Bogotá Torres Valdivieso

2004 3(7)

D

102

Tipificación de las formas de intercambio de servicios de salud: un estudio exploratorio del régimen contributivo en Bogotá

2004 3(7)

D

103

¿Estado, mercado y análisis económiRamón Abel Castaño co: complementos, o sustitutos?

2005 4(8)

I

104

Sostenibilidad y reforma al sistema de seguridad social en salud, una Fernando Ruiz mirada desde la microeconomía. Revista Gerencia y Políticas de Salud.

2005 4(9)

H

105

Jorge Iván González, Alfredo Efectos del nivel de ingreso y la des- Sarmiento, Carlos Eduardo igualdad sobre la autopercepción en Alonso, Roberto Carlos salud: análisis para el caso de Bogotá Angulo, Francisco Alejandro Espinosa

2005 5(9)

B

María Isabel Castellanos, Diana Margarita Pinto

Sergio Torres Valdivieso, Yuri Gorbaneff, Nelson Contreras

Gerencia y Políticas de Salud

El desarrollo académico de la Economía de la Salud en Colombia

145 N.º

Título

Autor (es)

106

Prioridades en la definición de límites entre aseguradores y prestadores Sergio Torres Valdivieso, de servicios de salud: aproximación Yuri Gorbaneff, Nelson preliminar al régimen contributivo en Contreras Bogotá

107

El problema de la selección adversa en el seguro de salud colombiano: un estudio de caso para el régimen contributivo

Johanna Vásquez, Karoll Gómez

108

Análisis de eficiencia técnica de la red pública de presentadores de servicios dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud

Alfredo Sarmiento, Wilma Castellanos Aranguren, Angélica Nieto Rocha, Carlos Eduardo Alonso Malaver

109

Publicación

Año

Vol. Tema ó N.º

2005 5(9)

Gerencia y Políticas de 2006 5(10) Salud

D

F

2006 5(11)

D

Reforma a la seguridad social y oferta Rubén Hawasly, Verónica laboral de los profesionales de la Salazar, Johanna Vásquez salud en Medellín

1998 11

D

110

El corazón teórico de la economía de la salud

Juan Miguel Gallego

2000 13

I

111

Economía y relaciones sexuales: cómo prevenir el sida a partir del comportamiento económico-sexual de los agentes

Danny García, Marcela Montoya

2003 17

B

112

Políticas públicas hacia las conductas adictivas no saludables: el caso del Patricia Vanegas Tabaquismo en Colombia

2004 18

B

113

Desarrollo y salud

1999 1(1)

B

114

Efectos de la reforma de la seguridad Juan Eduardo Céspedes, social en salud en Colombia sobre la Iván Jaramillo, Rafael Marequidad en el acceso y la utilización tínez de servicios de salud

2000 2(2)

H

115

Dos indicadores para medir la brecha Javier Eslava-Schmalbach, en salud y economía de los países Giancarlo Buitrago

2004 6(2)

A

116

Cost effectiveness of diagnostic laparoscopy in reproductive aged females suffering from non-specific acute low abdominal pain.

Hernando Gaitán, Javier Eslava-Schmalbach, Pío Gómez

2005 7(2)

E

117

Una aproximación a los costos Indirectos de la discapacidad en Colombia

Janeth Hernández, Iván Hernández

2005 7(2)

E

118

Gasto privado en salud de los hogares de Cartagena de Indias, 2004

Luis Alvis Estrada, Nelson Alvis Guzmán, Fernando de la Hoz Restrepo

2007 9(1)

C

119

Equidad en el acceso a servicios de salud en Antioquia, Colombia

Aurelio Mejía Mejía, Andrés Sánchez, Juan Camilo Tamayo

2007 9(1)

H

120

Gasto nacional en salud de Colombia 1993-2003: composición y tendencias

Gilberto Barón Leguizamón

2007 9(2)

G

Revista Oikos

Carlos Agudelo

Salud Pública

Jairo Humberto Restrepo Zea, Sara Catalina Atehortúa Becerra

146 N.º

121

Título

Impacto económico de la vacuna contra el neumococo en pacientes oncológicos

Liliana Chicaíza, Mario García Molina, Mónica Ballesteros, Óscar Gamboa, Jorge Díaz , Ricardo Vega, Fernando de la Hoz Restrepo

122

Acceso a los servicios de urgencias en Medellín, 2006

Marta Valencia Sierra, Germán González , Nelson Agudelo Vanegas, Liliana Acevedo Arenas, Isabel VallejoZapata

123

Introducción a las ciencias de la decisión en salud: análisis costo-efectividad y costo-beneficio

Wolfgang Munar

124

Una agenda para la salud en Colombia

Wolfgang Munar

125

La oferta y la demanda de servicios de salud

Inés Gómez, Ignacio Ramírez

126

¿Son alcanzables los objetivos de desarrollo del milenio?

Sandra Rodríguez Acosta, William Baca Mejía

127

Costo efectividad del uso profiláctico Luis González de antibióticos en neurocirugía.

,

Publicación

Autor (es)

Año

Vol. Tema ó N.º

2007 9(3)

E

2007 9(4)

C

1990 6/7(1)

E

1990 6/7(2)

H

1990 6/7(2)

F

2007 23(2)

H

1999 40(2)

E

Salud Pública

Salud Uninorte

Universitas Médica

Fuente: Espinosa, Restrepo y Rodríguez (2003). Actualización de los autores.

El desarrollo académico de la Economía de la Salud en Colombia

147

Anexo 3-4. Colombia: Trabajos de grado en Economía de la Salud, 1980-2007 Año

Título

Autor (es)

Asesor

Universidad de Los Andes – Maestría de Economía 1985

Un modelo económico para la asignación del gasto público en salud: el caso colombiano

Maria Consuelo Niño Alvarez

n.d

1988

La demanda por salud: el modelo de Grossman y su aplicación al caso colombiano

Jorge Mercado Díaz

Karen Mokate

1997

Evaluación costo-efectividad del diagnóstico de la Leishmaniasis tegumentaria americana en el municipio de Tumaco

Salomé Naranjo Luján

Raúl Castro

1999

Análisis costo-efectividad para la prevención y tratamiento de la Leishmaniasis cutánea

Daniel Ricardo Casas Raúl Castro

2002

Evaluación de políticas en salud con modelos de elección múltiple

Manuel Echandía

Juan Carlos Mendieta

2003

Es necesario sacrificar equidad para alcanzar desarrollo?: el caso de las inequidades en mortalidad infantil en Colombia

Beatriz Yadira Díaz

Carmen Elisa Flórez

2004

Efectos de los servicios de salud sobre la productividad en Colombia

Asdrúbal Robinson Rodríguez Castro

Rocío Ribero

2005

Cobertura del régimen subsidiado y distribución de Faice Gutiérrez de recursos vía las transferencias territoriales Piñeres Guerrero

Humberto Mora

2005

Régimen subsidiado: ¿mejor salud, más servicios y mayor bienestar para sus afiliados?

Carolina Mejía Mantilla

Alejandro Gaviria

2005

Efectos del régimen subsidiado de salud sobre el bienestar de los beneficiarios

Antonio Zuleta González

Alejandro Gaviria

2006

Factores que determinan el acceso real a los servicios de salud en el régimen subsidiado

Gloria Patricia Rincón

Fabio Sánchez

2006

Eficiencia y economías de escala en la red pública de hospitales

Luis Ernesto Taborda Alejandro Gaviria

2006

La salud como capital humano : evidencia a partir de los jefes de hogar colombianos

Sandra Paola Buitrago Hernández

Carmen Elisa Flórez

Carlos Alberto Castro Iragorri y Jairo Núñez

Universidad de Los Andes – Pregrado de Economía 2004

Restricciones al comercio de servicios de salud

Alejandra María Rangel Palomino

2006

Evaluación ex antes de un programa de reducción de los costos sociales de la accidentalidad vial en Bogotá

Oscar Alberto Herre- Juan Carlos Menra Cerón dieta

Jairo Humberto Restrepo Zea, Sara Catalina Atehortúa Becerra

148 Año Título Universidad de Antioquia – Maestría de Economía

Autor (es)

Asesor

2004

Relaciones de agencia y relaciones de poder en el Consejo Nacional de Seguridad Social de Salud de Sandra Milena Rodrí- Jairo Humberto Colombia: Un análisis del poder de voto a priori guez Acosta Restrepo Zea basado en la teoría de juegos simple.

2005

Evaluación económica de dos técnicas de lavado Karem Espinosa broncoalveolar (LBA) para el diagnóstico de la neuEchevarria monía asociada a ventilación mecánica (NAV).

Johanna Vásquez Velásquez

Universidad de Antioquia – Pregrado de Economía 1993

Proyecto de reforma a la seguridad social en salud I.S.S. Seccional Antioquia, 1993-2000

Sandra L. Arango, Beatriz E. Garcés, Luis F. García

1994

El sector salud en el nuevo esquema de desarrollo

Gildardo Roldán, Martha Prado, Maria Emiro Mesa Suárez

1995

Reforma colombiana a la seguridad social en salud Damaris Ferreira evaluada a la luz de la experiencia internacional

Hugo López

1996

El papel del estado en el financiamiento de la salud: el caso de Antioquia

Gustavo López

1996

El régimen subsidiado en salud en Colombia desde Iván Darío Vélez una visión internacional

Hugo López

1997

La privatización y su aplicación en la economía colombiana: el caso del sector salud

Jairo Humberto Restrepo Zea

1997

Incidencia de la reforma a la seguridad social sobre Rubén D. Hawasly, la oferta de empleo de los profesionales del  área Verónica Salazar, de la salud Johanna Vásquez

Jairo Humberto Restrepo Zea

1998

Financiación de los servicios de urgencias: cuatro hospitales públicos en Antioquia

Diana Elena Muñoz Mesa

Jairo Humberto Restrepo Zea

1999

Evaluación del régimen subsidiado de salud en Antioquia

Albeiro Rojas Salazar Fernando Tobón

1999

El acceso potencial a los servicios de salud para los Giuliana Acevedo, beneficiarios del régimen subsidiado en el municiAngela Ríos pio de Medellín 1994-1998

Maria Esperanza Echeverry

2000

Capital salud y crecimiento económico: una comparación entre los países de América Latina y los países miembros de la OCDE; 1980-1997

Juan Miguel Gallego

Jairo Humberto Restrepo Zea

2000

Aproximación a la medición de la eficiencia en los hospitales públicos de Antioquia

Olga Selen Valencia Vélez

Jairo Humberto Restrepo Zea

2001

Gloria I. Estrada, GlaLa promoción y prevención una alternativa de Jairo Humberto dys M. Vélez, Samia inversión en salud. Estudio de Caso para Antioquia Restrepo Zea B. Bent

2001

El riesgo moral en el seguro de salud : mecanismos de contención y posibilidad de medición en Colombia

2002

Aleida Bustamante, Dinámica del precio de los medicamentos antiparaSandra Mejía, Mónisitarios y dermatológicos en Colombia, 1992-2001 ca Durán

Adriana López, John J. García

Adan Montoya

Gloria P. Rincón, Lina Maria Ospina

Gustavo López

Jairo Humberto Restrepo Zea Johanna Vásquez Velásquez

El desarrollo académico de la Economía de la Salud en Colombia

149 Año

Título

Autor (es)

Asesor

2002

Alternativas a la financiación del sistema de salud colombiano: los casos de España, México y Brasil

Omar Suárez, Elvis Mejía

Jairo Humberto Restrepo Zea

2003

Desafíos de la cobertura de la seguridad social en salud para el sector informal en Colombia

Karem Espinosa, Car- Jairo Humberto los Enrique Gómez Restrepo Zea

2003

Evaluación y ranking de eficiencia para los hospita- Adriana Cuervo les públicos de Antioquia : 1993, 1998 y 2000 Maya

Jairo Humberto Restrepo Zea

2003

Análisis económico del acceso y la utilización de Yanet Elena Aristilos adolescentes antioqueños a los servicios de zábal, Yélsica Díez salud: una lectura a la Encuesta de Calidad de Vida Molina (1997).

Johanna Vásquez Velásquez

2004

Eficacia y calidad técnica en hospitales públicos de Diana Patricia MuriJairo Humberto primer nivel en Antioquia 2002: una aproximación llo López, Lina María Restrepo Zea desde el análisis envolvente de datos (DEA) Correa Avendaño

2005

La inflación del sector salud en Colombia, antes y después de la reforma 1989 – 2004.

David Orlando Quintero, Jhon Alexander Jairo Humberto Correa, Sandra Restrepo Zea Liliana Muñoz

2006

Equidad en el acceso a servicios de salud en Antioquia.

Aurelio Mejía, Juan Camilo Tamayo, Andrés Sánchez

2007

Evaluación costo-efectividad de tres estrategias de prevención de la leishmaniosis cutánea con transmisión selvática

Sara Catalina Atehortúa Becerra, Jairo Humberto Diana Marcela Ardila Restrepo Zea Londoño

2007

El riesgo moral en la demanda de servicios de salud: un análisis comparativo

Diana Cristina John Fernando Molina, Juliana María Lopera Vasco García

Jairo Humberto Restrepo Zea

Universidad Externado de Colombia – Pregrado de Economía 1984

La asignación de recursos para la salud: el caso del Miguel Navarrete servicio de salud de Bogotá

1995

Análisis de la influencia del Régimen Subsidiado sobre el gasto privado en salud

1999

Diana Marcela DuOferta exportable de Colombia en el servicio médique, Juliana Rivera co de transplante de órganos Velandia

Germán Arango Bayer

2001

Medición de eficiencia técnica relativa en los hospitales colombianos: una aplicación de análisis envolvente de datos y fronteras estocásticas

Andrea González Z, Ingrid Rincón J.

John Alberto Marulanda

Enrique Low Murtra

Juan Pablo Ramírez, Oscar Alfonso Ernesto Camilo Mejía

Universidad Javeriana – Maestría de Economía 1998

Evaluación de la gestión del sector de juegos de suerte y azar en Colombia y su incidencia en la inversión social en salud

Ana Nydia Castro, Jorge Rojas

Julieth Rincón

1999

Determinantes de la utilización de los servicios de salud en el Régimen Contributivo del SGSSS para una EPS en Colombia

Elsa Jannette Castellanos

Humberto Mora Alvarez

Jairo Humberto Restrepo Zea, Sara Catalina Atehortúa Becerra

150 Año

Título

Autor (es)

Asesor

1999

Cobertura, eficiencia, equidad y fallas del mercado del sistema de seguridad social en salud en munici- Ariel Emilio Cortés pios menores de 30000 habitantes

Mónica Ramírez L. Darío Londoño

2000

Impacto del gasto público en los indicadores de la salud

Luis Francisco Páez, Juan Pablo Terreros

Fco. José Yepes

2000

Atención en salud y distribución del ingreso en Colombia

Carlos Alberto Porras Tito Yepes D.

2003

Medición de eficiencia técnica relativa en hospitales Públicos de baja complejidad mediante la metodología Data Envelopment Analysis (DEA)

Maureen Jennifer Pinzón Martínez

Julio César Aguilera Wilches

Universidad Javeriana – Pregrado de Economía 1981

El gasto en el sector salud

María Eugenia Gómez, María Pilar Jaramillo

Wilson Marín

1983

Diagnóstico financiero del sector salud

Libia Valencia, Juan Vives

Hector Hernandez Huertas

1983

Análisis económico del situado fiscal en la salud y su incidencia como herramienta de política fiscal

Olga C. Del Castillo, Germán Perdomo Juan A. Moreno

1991

La incidencia del seguro obligatorio de accidentes de tránsito en el sector salud

Marta Eugenia Correa, María A. Gilabert

Miriam Dueñas

1998

Incidencia del capital salud sobre el crecimiento regional colombiano 1989-1995

Paola Buendía G., Alexandra Núñez

Alvaro Moreno Rivas

1999

Asignación del gasto al sector salud 1989-19931995

Sandra L. González, Pedro Carlos Tovar

Erik Bloom

2000

Distribución y descentralización de los servicios de Marta L. Acuña salud en Colombia

Tito Yepes D.

2004

Posibilidades de producción de empresas de la industria farmacéutica: un enfoque en torno a la teoría de juegos

Flavio Hernando Jácome Liévano

2006

Análisis de los determinantes de la fecundidad ado- Andrea Reyes lescente a nivel general y municipal en Colombia Hurtado

Mauricio Gómez, Sergio Villegas

Alejandro Mina Calvo

Universidad Nacional de Colombia Sede Bogotá – Maestría de Economía 1995

Demanda de salud en Colombia

José Aldevier Burgos, Jorge Iván Ursula Giedión Gozález

1998

la metodología de análisis de eficiencia FDH, una aplicación al gasto público en salud en América Latina

María Angélica Albino

n.d

El desarrollo académico de la Economía de la Salud en Colombia

151 Año

Título

Autor (es)

Asesor

Universidad Nacional de Colombia Sede Bogotá – Pregrado de Economía 1998

Evaluación económica y social a una IPS en el departamento de Nariño

María Cristina Barón Luis Carlos Beltrán

1998

Evaluación de la modernización de la salud en Colombia

Juan Carlos Granados

Carlos Eduardo Martínez

Universidad del Rosario – Pregrado de Economía 1993

Reforma a la seguridad social

Lorna González, Pedro Pablo Luz Angela Pedraza, Muñoz Adriana Salcedo

2000

Gestión y corrupción hospitalaria: “Estudio de caso: hospital de Chía”

Arauca Martín Castañeda

Juan Carlos Guataquí

Fuente: Espinosa, Restrepo y Rodríguez (2003). Actualización de los autores mediante el catálogo público de las universidades consultadas.

Capítulo 4 ¿Qué hemos aprendido y qué hemos de aprender sobre Economía de la Salud en Colombia?* Jairo Humberto Restrepo Zea La experiencia de quince años de estudio e investigación sobre economía de la salud en Colombia 1 permite hacer una reflexión sobre qué tanto se ha aprendido y cuáles son los principales temas sobre los cuales conviene destinar esfuerzos futuros para mejorar la comprensión sobre el sistema de salud y los servicios de salud en el país. Una reflexión como éstas, aplicada a la experiencia norteamericana, la hacía Martin Feldstein en diálogo con Victor Fuchs a través de una publicación especial de American Economic Review en 1995 (Feldstein, 1995). En aquella ocasión, Feldstein quiso resumir en unas cuantas páginas los aspectos más destacados de la experiencia de decenas de trabajos adelantados por una generación de investigadores que desde la década de 1960 se habían dedicado a la economía de la salud en Estados Unidos. A juicio de Feldstein, la principal motivación para dedicarse a estos temas provenía de los costos crecientes en hospitales y de la revelación de que este fenómeno, pese a que los hospitales actuaban en un ambiente de * En la preparación de este capítulo se tuvo en cuenta el trabajo del autor y del Grupo de Economía de la Salud en el Observatorio de la Seguridad Social, el cual ha servido como medio de divulgación para presentar análisis, reflexiones y revisiones de literatura sobre diversos temas de la economía de la salud en Colombia. Para la selección y revisión de algunos de los trabajos que se comentan en el texto se contó con la colaboración de María Elena Mejía en el tema de estado de salud, de Sara Atehortúa en el tema de la demanda, y de Aurelio Mejía en el aspecto de la evaluación económica. 1 Estas investigaciones y estudios, según se mostró en el capítulo anterior, han sido desarrollados por una comunidad académica en crecimiento y con un mayor nivel de formación, y se expresan en un mayor número de productos académicos o científicos como proyectos de investigación, publicaciones y tesis de grado.

Jairo Humberto Restrepo Zea

154

competencia, se asociaba principalmente a cambios en la tecnología y la calidad de la atención. Además, se encontró que el seguro de salud había llevado a los pacientes a revelar una mayor disposición a pagar por atención médica costosa, se evidenció una fuerte relación entre el mercado laboral y el seguro de salud, y se revelaron las consecuencias económicas de la demanda de bienes y servicios que afectan la salud, como el tabaco y otro tipo de adicciones, así como los efectos positivos de la demanda de servicios que mejoran la salud, en particular los de prevención. Además de estos aspectos y hallazgos importantes de la comunidad académica, Feldstein reconoce su propio aprendizaje en dos aspectos centrales que no había considerado al inicio de su investigación tres décadas atrás del momento en el que hace este balance. En primer lugar, comenta que la tecnología médica también está sometida a la incertidumbre, pues no se tiene certeza sobre los resultados de los tratamientos e incluso el diagnóstico de enfermedades, y en segundo lugar, menciona la heterogeneidad de las preferencias individuales como hecho característico de los mercados de salud, que dificultan su planeación. Esta reflexión de Feldstein tiene un antecedente importante en el contexto europeo. Alan Willliams (1989), en su propuesta sobre la estructura, el contenido y la evolución de la economía de la salud, tal como se abordó en el segundo capítulo, se refiere al trabajo de los economistas de la salud en varios ámbitos. En primer lugar, Williams toma en cuenta una revisión del sistema nacional de salud británico realizada en 1988 y 1989, de la cual se desprendió que prácticamente no se tenían trabajos sobre temas centrales como la naturaleza de la salud y sus determinantes, la demanda de servicios médicos y el análisis de mercados; en cambio, los esfuerzos estaban concentrados en el lado de la oferta, los estudios microeconómicos, la planeación de presupuestos, la regulación, el monitoreo y la evaluación global del sistema. En segundo lugar, a manera de comparación con lo anterior, Williams presenta un balance de los trabajos publicados para entonces en el Journal of Health Economics. En este caso, los intereses de los colaboradores se enfocaban primordialmente en los Estados Unidos y sus problemas: de 121 trabajos científicos publicados entre 1982 y 1988, 89 eran de autores norteamericanos, 14 de británicos, 8 de canadienses y los 10 restantes de otros países. En cuanto a los temas y métodos preferidos, cerca del 70% de los trabajos norteamericanos eran típicamente econométricos y referidos principalmente a la modelación de la oferta; en cambio, entre los trabajos distintos a los norteamericanos se presentaba una distribución más homogénea, con un 30% de trabajos econométricos, y unas proporciones similares de los temas sobre oferta y demanda. Williams criticaba, sobre el particular, el acentuado sesgo de

¿Qué hemos aprendido y qué hemos de aprender sobre Economía de la Salud...?

155

las publicaciones de origen norteamericano y el descuido de temas como evaluación económica, monitoreo y evaluación global del sistema, lo que parece coherente con las características del sistema de los Estados Unidos. En tercer lugar, Williams examina las asesorías realizadas por el grupo de economía de la salud de la Universidad de York, realizadas a varias regiones británicas entre 1986 y 1989. Sobre el particular, encuentra que de 47 informes, 24 estuvieron referidos a evaluaciones macroeconómicas, 14 a estudios de costes y 9 al seguimiento y monitoreo del sistema. De esta comparación, Williams concluye lo siguiente: “No hay ninguna razón por la que el trabajo debiera efectuarse a la misma tasa en todos los apartados de este campo, especialmente al ser posible segmentar el asunto-objetivo de la economía de la salud de una gran variedad de maneras, de acuerdo con el propósito que nos mueva. Y es bastante entendible por qué los economistas de la salud en diferentes papeles institucionales deben concentrarse en diferentes tipos de actividad. También es algo notorio que los intereses de los economistas de la salud americanos son bastantes diferentes de los británicos (y la mayor parte de los europeos), debido a las marcadas diferencias entre los sistemas que están tratando de comprender. Podría verse como un testimonio de la versatilidad de los conceptos básicos de la economía y del ingenio de los economistas, el que podamos basarnos en el mismo cuerpo básico de conocimientos y adaptarlo a nuestras necesidades particulares” (Williams, 1989).

Teniendo en cuenta estas reflexiones y el caso particular de Colombia, la pretensión de examinar qué tanto se sabe acerca de la economía de la salud en el país indudablemente implica reconocer que el interés por el área partió de la reforma de 1993, si bien ello en cierta forma constituiría una trampa para los investigadores, al destinar sus esfuerzos al monitoreo y la evaluación del sistema adoptado desde entonces, manteniendo la expectativa sobre los cambios o efectos que traería dicha adopción y descuidando temas necesarios para facilitar que dicho sistema tuviera un mejor desempeño. Puede afirmarse, entonces, que la economía de la salud prácticamente se inició en Colombia junto con el sistema de seguridad social en salud, pues su diseño tiene un marcado contenido económico, y por esto decir cuánto se ha aprendido sobre el área significa responder al mismo tiempo cuánto se sabe de este sistema que cumple sus primeros quince años. En este sentido, teniendo en cuenta la clasificación de Williams mencionada en el capítulo 2, aquí se ofrece una revisión sobre seis temas que reúnen los aspectos económicos de la salud en Colombia: estado de

Jairo Humberto Restrepo Zea

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salud, cobertura y acceso, oferta, mercados y regulación, financiamiento y gasto, y evaluación económica. En la primera sección se hace una lectura o reconstrucción teórica del sistema de salud a la luz de la economía de la salud; en la segunda, se enumeran los hechos más destacados de cada uno de los temas seleccionados, y en la tercera se hace la reflexión central de qué tanto se ha aprendido y qué ha de aprenderse. Los temas seleccionados y desarrollados en la segunda sección coinciden más o menos con la clasificación de Williams de los dos capítulos precedentes, aunque algunos de ellos se integran en uno solo o se complementan para que sean más acordes con el contexto colombiano. En la presentación de cada tema se utilizan los trabajos más relevantes identificados en el capítulo anterior, como insumo esencial para su revisión y discusión, y en ciertos casos se consulta el seguimiento que sobre el tema en particular ha realizado el GES en el Observatorio de la Seguridad Social.

1. Características económicas del sistema de salud colombiano A continuación se emplean los aspectos teóricos estudiados en el primer capítulo para realizar una lectura del sistema de seguridad social en salud. Se trata de precisar el alcance del sistema desde la perspectiva de la economía de la salud, así que en primera instancia se examina el diseño general y posteriormente se hace un recuento de los principales fallos de mercado considerados en este diseño y que destacan el sistema colombiano como un caso interesante que intenta corregirlos o evitarlos. Para este examen es conveniente partir de reconocer los dos propósitos fundamentales que la Ley 100 le asignó al sistema y que se agrupan en torno a dos temas: acceso y regulación. En el primer caso, el sistema está planteado para crear condiciones de acceso al servicio de salud para toda la población en todos los niveles de atención, así que la razón de ser del sistema es facilitar que las personas reciban atención en salud con principios de universalidad, integralidad y equidad, entre otros, para lo cual el seguro de salud es la estrategia adoptada, y en torno a ésta, se define la meta de tener afiliada a toda la población del país en el año 2000. El segundo caso, regular el servicio público esencial de salud, puede interpretarse como la intención de implantar y monitorear las reglas de juego e imprimir una dirección estratégica al sistema de salud de manera que equilibre los intereses de los diversos actores. El marco institucional se refleja, por una parte, en la adopción de reglas para su operación en un ambiente de competencia regulada o pluralismo estructurado, y, por la otra, en la configuración del mismo sistema con la participación de actores y organismos de naturaleza pública y privada.

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1.1 Diseño general El sistema de salud colombiano ofrece un diseño atractivo en el marco de la economía de la salud, pues su creación implicó la adopción de instituciones y mecanismos de tipo económico, o que pueden ser interpretados e instrumentados a la luz de la teoría económica, de muchos de los cuales no existían antecedentes en particular en América Latina. Desde el punto de vista macro, la reforma hizo explícito el propósito de universalizar el seguro de salud, en un caso extendiendo la cobertura a la familia de los cotizantes del régimen contributivo y, en otro, afiliando gratuitamente a las personas sin capacidad de pago por medio del régimen subsidiado. La ampliación de cobertura en el régimen contributivo, que habría de financiarse con un aumento en la cotización a partir de enero de 1995 (del 7% al 11% del ingreso base de cotización), se concreta en la garantía de brindar los servicios del plan obligatorio de salud —POS— al cotizante y su grupo familiar —el o la cónyuge, los hijos hasta los dieciocho años o hasta los veinticinco si estudian, y los hijos mayores de edad años con incapacidad permanente—, permitiendo también la afiliación de otras personas dependientes del cotizante mediante un pago adicional. Además del incremento en la cotización, se estableció un esquema de pagos compartidos (copagos y cuotas moderadoras) para contribuir a la financiación de las prestaciones médicas. Por su parte, el régimen subsidiado constituye una de las innovaciones más importantes de la Ley 100, pues además de los cambios institucionales y de la ampliación de cobertura para la población trabajadora, se hizo una modificación estructural del anterior sistema nacional de salud mediante la incorporación del concepto de aseguramiento y por tanto de la cobertura del seguro para la población sin capacidad de cotizar. De este modo, se quiso ampliar el alcance de la propuesta de Otto Van Bismarck, original de la Alemania de fines del siglo xix, para abordar un esquema como el propuesto por William Beveridge en Inglaterra, en el marco del Estado del Bienestar de mediados del siglo xx (Mesa Lago, 2006). Para facilitar esta cobertura, la Ley 100 impuso a la población del régimen contributivo un aporte adicional de un punto de la cotización, el denominado punto de solidaridad, el cual comenzó a hacerse efectivo a partir de abril de 1994, llegando a una contribución del 12% que fue ampliada posteriormente al 12,5%, mediante la Ley 1122 de 2007, para aumentar los aportes al régimen subsidiado. Además de esto, la Ley 100 creó un aporte gubernamental para financiar el régimen subsidiado que en principio se pretendía que fuera por lo menos igual al aporte anterior. Por último, un cambio institucional, que habría de enfrentarse a una enorme rigidez, fue la transformación de los recursos hasta entonces asignados en

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forma directa a los hospitales, para dirigirlos a la afiliación de población al régimen subsidiado (denominado en el lenguaje oficial: proceso de transformación de recursos de oferta a demanda). En términos micro, la reforma colombiana dio lugar a una nueva organización sectorial basada en los principios de la competencia.2 En el sistema anterior existía el monopolio estatal en la provisión del seguro y en la prestación de servicios, contando con el Instituto de Seguros Sociales —ISS— que agrupaba a los trabajadores del sector privado, y un gran número de fondos y cajas de previsión adscritas a entidades oficiales que brindaban protección a los funcionarios del sector público. Adicional a este segmento, el cual cubría a un 20% de la población, también se contaba con el sistema de asistencia pública, conformado por los hospitales públicos y algunos privados que recibían financiamiento del Estado para atender especialmente a la población de escasos recursos, y con los servicios privados y de medicina prepagada, basados en la negociación entre proveedor y usuario y, por lo tanto, desarrollados en un ambiente de competencia. La reforma de 1993 quiso integrar estos segmentos en el sistema general de seguridad social en salud, estructurado sobre la base de las cuatro funciones promovidas por la Organización Mundial de la Salud (WHO, 2000): la regulación,3 en cabeza del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, organismo encargado de dictar las reglas para la operación del sistema; el financiamiento, mediante el Fondo de Solidaridad y Garantía —Fosyga— que reúne los recursos provenientes de las contribuciones y 2 La combinación macro-micro en la que se basa esta lectura del sistema de salud colombiano merece una discusión sobre la consistencia de ambas dimensiones y las posibilidades de alcanzar las metas previstas para el sistema bajo dicho marco, pues se considera que mientras en lo macro se plantean unos principios de corte socialdemócrata, en particular la solidaridad, a nivel micro se promueven unos principios pro mercado, como la competencia y la eficiencia, que pueden llevar a distorsionar a los anteriores ya que los resultados sociales dependen de esfuerzos individuales inspirados en el ánimo de lucro u otros aspectos económicos como el equilibrio financiero. Además, si bien el principio de universalidad es acogido por diferentes visiones, hay diferencias en cuanto al alcance del mismo, pues aunque se admite fácilmente que todos estén cubiertos, la respuesta es disímil cuando se pregunta sobre el contenido de los beneficios, de modo que se tienen dos extremos: un plan amplio para todos —todo para todos—, lo que puede ocasionar problemas de financiamiento, o un plan limitado a unas intervenciones esenciales —algo para todos— que puede resultar inequitativo. Aunque aparentemente el sistema colombiano se ubica en el primer tipo, la definición de dos regímenes con planes diferentes y las barreras al acceso que se dan para recibir atención generan distorsiones que lo hacen ver como un sistema fragmentado en el que aún hay exclusiones e inequidades (Hernández, 2002; Vargas, Vásquez y Jané, 2002; González, 2002). 3 El concepto propuesto por OMS es el de rectoría (stewardship), mientras en el esquema del pluralismo estructurado de Julio Frenk y Juan Luis Londoño (1997) se habla de modulación. Aunque estos conceptos pueden tratarse como equivalentes a la regulación, los tres poseen distinciones que son objeto de discusión teórica (Restrepo y Rodríguez, 2005).

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algunos recursos fiscales destinados al régimen subsidiado; la administración del seguro, para lo cual se impulsa un mercado regulado a partir de la desintegración vertical del ISS, y la prestación de servicios, en cuyo mercado se produjeron transformaciones importantes, impulsadas por los requerimientos de la nueva administración del seguro, que llevaron a una ampliación de la oferta privada y a un reacomodo de la oferta pública. Para el desarrollo de estas funciones, la reforma implicó transformaciones institucionales importantes, basadas en la tendencia mundial de una desintegración vertical que profundizara la especialización, permitiera la competencia y propiciara una mayor eficiencia. En primer lugar, se mantuvo el monopolio público en el financiamiento, trasladando esta función del ISS al Fosyga, lo que obligó a las entidades del sector público a cotizar en las mismas condiciones que las empresas particulares, concentrando otros recursos públicos para la afiliación en el régimen subsidiado; en segundo lugar, de este monopolio se desprendió un nuevo mercado que habría de servir la administración del seguro, en cabeza de las entidades denominadas empresas promotoras de salud —EPS—, y en tercer lugar, se dispuso la separación del negocio de aseguramiento y el de prestación de servicios, este último a cargo de las instituciones prestadoras de salud —IPS—, de modo que entre aquéllas y éstas se desarrollarían mecanismos de contratación para atender a la población cubierta por el seguro en los dos regímenes. El marco general sobre el cual opera el sistema, visto en términos de la relación entre agentes y funciones, está determinado por dos variables fundamentales que son reguladas por el consejo nacional:4 (1) el plan obligatorio de salud —POS—, referido al producto homogéneo o plan único de salud que deben ofrecer las EPS a sus afiliados. Este plan se expresa en un listado de servicios, medicamentos y procedimientos que representan un bien preferente desprendido del mandato constitucional y legal de brindar acceso universal a los servicios de salud, y (2) la unidad de pago percápita —UPC— o el precio o prima que se les reconoce a estas entidades para cubrir el valor del POS, incluyendo los gastos de administración del mismo. Debe tenerse en cuenta que a dicho recurso se adicionan las cuotas moderadoras y los copagos realizados por los afiliados al momento de recibir las prestaciones. Al considerar estas dos variables, se puede ver la 4 Además de estas dos variables existen otras determinaciones que afectan el funcionamiento de las administradoras y sus incentivos para participar en el mercado, como el mecanismo de pagos compartidos y cuotas moderadoras, referido a los montos autorizados para cobrar a los beneficiarios del seguro cuando reciben servicios de salud; de igual manera, el consejo establece criterios generales para seleccionar los beneficiarios del régimen subsidiado y define el régimen de incapacidades y licencias de maternidad.

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intención de armonizar los principios de eficiencia y equidad, más concretamente los principios definidos en la Ley 100 —universalidad, solidaridad y eficiencia—, pues al tiempo que se busca cubrir a toda la población con el seguro de salud (universalidad), a partir del pago de una contribución ajustada a la capacidad de pago o de la afiliación gratuita (solidaridad), se promueve la competencia en la administración del seguro y se remunera a las EPS mediante un pago fijo —la UPC— para incentivar la contención del gasto en salud, la realización de inversiones en este campo y el desarrollo de modelos de atención costo-efectivos (eficiencia). En términos prácticos, una persona cotiza al sistema por medio de una EPS, la cual puede ser elegida libremente entre la oferta disponible. Como cotizante, reporta su grupo familiar para recibir los beneficios del POS; además, el cotizante puede recibir prestaciones económicas mediante el reconocimiento de incapacidades y licencias de maternidad. La EPS calcula la diferencia entre los recaudos totales y la suma de las UPC que requiere, de manera que si hay un saldo positivo debe girarlo al Fosyga, y si es éste negativo solicita el reembolso correspondiente; por último, para recibir los servicios del POS, los afiliados y sus beneficiarios acuden a una IPS con la cual tiene contrato su EPS (esquema 4-1). En el caso del régimen subsidiado, en donde no hay cotización, los municipios pagan a la EPS la UPC correspondiente a las personas afiliadas, quienes reciben los beneficios del POS subsidiado, un plan inferior al que reciben las personas del régimen contributivo. A partir de este marco general, el Ministerio de la Protección Social y la Superintendencia Nacional de Salud son los organismos encargados de dictar y vigilar las normas sobre la entrada y operación de las entidades administradoras. Ahora bien, se destacan algunas diferencias entre las EPS del régimen contributivo y las del régimen subsidiado, lo que significa la existencia de dos mercados prácticamente separados, así en la práctica algunas de estas empresas desarrollen los dos tipos de negocios. Como diferencia fundamental se tiene que la demanda por la cobertura en el régimen contributivo se hace por intermedio de las EPS, y aunque la afiliación es obligatoria se materializa en un hecho individual, pues cada persona con capacidad de cotizar elige libremente la EPS a la cual desea afiliarse, y junto con ésta se adhiere a un contrato implícito —contenido en la ley— que recoge toda la regulación existente sobre el tema de la afiliación; en cambio, en el régimen subsidiado la demanda dirigida hacia las EPS se encuentra mediada por un agente estatal (el municipio) que negocia y suscribe un contrato para la afiliación de su población pobre con una o varias entidades. En este caso, la demanda es colectiva y revela el carácter de bien preferente del seguro de salud.

Fuente: Restrepo y Salazar (2002).

Tecnología Hotelería Intervenciones adicionales

Beneficios adicionales al POS:

Planes complementarios

Oferta de Planes complementarios

Atención en salud Prestación de servicios

Recursos para promoción y prevención

Recursos para licencias e incapacidades

SOAT (accidentes de tránsito) ECAT (eventos catastróficos) ARP (riesgos profesionales)

Beneficios derivados de otros riesgos:

Copagos y Cuotas moderadoras

Hogares-Beneficiarios

Empresas

Hogares-Cotizantes

Primas adicionales

Contribuciones: 12.5% del salario o ingreso base de cotización (IBC)

Delegada del Fosyga para el recaudo

EPS

Hospitales Clínicas Laboratorios Farmacias Especialistas

IPS

Contratos

UPC

Flujo de servicios

Flujo de recursos

Promoción y prevención Diagnóstico Tratamiento Rehabilitación Medicamentos

Servicios del POS

Fosyga

Gráfico 4-1. Régimen contributivo del sistema de seguridad social en salud (agentes, recursos y servicios)

Esquema 4-1. Colombia: Régimen contributivo de la seguridad social en salud (agentes, recursos y servicios)

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Los beneficios otorgados por el sistema a sus afiliados se ven complementados con dos planes adicionales. Por una parte, el plan de atención básica —PAB—­­, que fue sustituido por el plan nacional de salud pública a partir de la Ley 1122 de 2007, reúne acciones y programas de salud pública dirigidos especialmente a la colectividad y, en forma prioritaria, actividades sobre la vigilancia y el control de ciertas enfermedades. De este modo, se trata de un bien público financiado con recursos fiscales, y provisto por el Estado por medio de los municipios. Por otra parte, se establece la posibilidad de que los usuarios negocien con sus EPS el suministro de servicios o comodidades adicionales al POS mediante los denominados planes adicionales de salud o planes complementarios que reúnen características de bienes privados. Por último, en este esquema general se destaca la participación de las entidades territoriales (departamentos, distritos y municipios) mediante la provisión de las acciones de salud pública, la afiliación de la población del régimen subsidiado, el manejo de redes de servicios, el suministro de servicios a personas objeto del régimen subsidiado que aún no gozan de la afiliación, y ciertas funciones de vigilancia y control. Esto se realiza en el contexto de la descentralización (Ley 60 de 1993), simultánea a la reforma a la seguridad social, de modo que los municipios implementaron algunos cambios para recibir el manejo del sector en su jurisdicción, propiciando de manera especial la autonomía de los hospitales públicos y asumiendo la responsabilidad por la afiliación de la población de escasos recursos económicos al régimen subsidiado.5 1.2 El sistema de salud en el marco de los fallos de mercado El diseño del sistema de salud colombiano recoge algunas recomendaciones que se desprenden de la teoría y ofrece, al mismo tiempo, propuestas novedosas para modernizar los sistemas de salud y buscar armonía en el alcance de propósitos como la equidad y la eficiencia. El hecho más destacado es el intento de universalizar la cobertura del seguro, con lo cual se estaría protegiendo a los hogares de pérdidas financieras y se darían señales positivas a los proveedores sobre el pago de sus prestaciones. Pero además de buscar que todas las personas reciban los beneficios del seguro, como se comentó anteriormente, si bien se mantiene el monopolio en el financiamiento como garantía para la solidaridad, al mismo tiempo se introduce la competencia en el aseguramiento o la administración 5 La Ley 60 ha sido objeto de varios cambios impulsados principalmente por las dificultades fiscales y la tensión política sobre la distribución del poder entre el gobierno nacional y las regiones —Acto Legislativo 01 de 2001, Ley 715 de 2001 y Acto Legislativo 04 de 2007—.

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del seguro mediante las EPS. La introducción de tales agentes, en teoría, serviría para equilibrar el diferencial de información entre proveedores y consumidores; así el riesgo moral de los primeros se sometería al control de un comprador colectivo o sponsor (Enthoven, 1993), quien recibiría por delegación del Estado el manejo del plan de salud de los afiliados. Además, al operar en un ambiente de competencia, se buscaría una mayor eficiencia que la ofrecida por el ISS. Un aspecto que deja dudas sobre si es adecuado el suministro de bienes públicos se refiere, por un lado, a la separación de la oferta mediante dos planes de beneficios, cuya delimitación no resulta muy clara. Concretamente, mientras se reconoce el carácter de bien público del plan de atención básica y más recientemente del plan nacional de salud pública, en el plan obligatorio de salud se incluyen actividades de promoción y prevención y otros bienes con altas externalidades y una demanda inadecuada, cuyo suministro quedaría en manos de agentes privados sin los incentivos suficientes para invertir en ellas. Por otro lado, ambos planes fueron sometidos a la competencia, en el primer caso al descentralizar la operación del PAB en los municipios, y en el segundo al dejar en manos de EPS un conjunto importante de servicios de promoción y prevención que hacen parte del POS, lo que puede provocar un cierto comportamiento de free riders o usuarios gratuitos entre los responsables de su provisión, además de perderse economías de escala en la producción; compárese, por ejemplo, la realización de una campaña de salud oral en las escuelas, entre un esquema de operador único que reúne a todos los estudiantes para impartir charlas y realizar atenciones básicas, y otro en el que cada EPS asiste en busca de los estudiantes que estén afiliados a ella. En cuanto a la oferta de servicios, la reforma no se ocupó directamente del tema y al parecer se confió en que por medio de las EPS se generaran mecanismos de contención de costos y racionalidad en la producción, además de que se dieran las condiciones para desarrollar la competencia entre las IPS y las formas de contratación entre EPS e IPS. Llama la atención este punto, pues desconoce la necesidad de regular algunas de las situaciones ilustradas en el primer capítulo, como los monopolios naturales. El aspecto sobre el cual la reforma colombiana parece tomar más enseñanzas de la economía de la salud es el del seguro, lo cual resulta consistente con los propósitos de universalidad, solidaridad y eficiencia. En primer lugar, se tiene la selección adversa, la cual no se elimina por completo dada la existencia de competencia entre EPS, que puede implicar

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una distribución desigual del riesgo y por lo tanto afectar negativamente a algunas de estas entidades. En todo caso, la selección adversa es enfrentada mediante varios mecanismos que dan señales positivas a las EPS para no temer que ciertos grupos de personas afecten su equilibrio financiero, y además se busca que las EPS no desarrollen prácticas de discriminación en contra de los posibles usuarios. Para contrarrestar la selección adversa, el mecanismo más importante y claro en el régimen contributivo es el reconocimiento diferenciado de la UPC, ajustando el valor promedio según algunas variables asociadas al riesgo del afiliado (edad, género y ubicación geográfica). De este modo, las EPS reciben la señal de poder afiliar personas independientemente de tales factores, ya que a partir de ellos se conforman grupos homogéneos de población. Otro mecanismo es el pago de las licencias de maternidad con recursos adicionales a la UPC provenientes del Fosyga, según lo cual además de tener una UPC ajustada para las mujeres en edad de fecundidad no habría temor para recibir mujeres en gestación. Otra medida importante tiene que ver con la exigencia de unos períodos mínimos de cotización para acceder a la cobertura plena del POS, así como la cobertura de riesgos adicionales mediante otros seguros también obligatorios (riesgos profesionales, accidentes de tránsito y eventos catastróficos). De manera complementaria a las medidas por las cuales se intenta contener la selección adversa que podrían sufrir las EPS, la reforma también define algunos mecanismos para proteger al consumidor y evitar así la selección de riesgos que podrían practicar las EPS precisamente para evitar que se afilien personas de riesgos altos. Se tiene entonces, como contrapartida de la UPC, la definición del POS como un plan único e igual para todos, así que no hay lugar a discriminar riesgos por cubrir. Además, en ambos regímenes se prohíbe la aplicación de preexistencias y exclusiones, aunque, como se comentó, en el régimen contributivo se definen unos períodos mínimos de cotización para recibir ciertas atenciones costosas. Por último, se obliga a las EPS a mantener dentro de sus afiliados una participación mínima de mujeres entre quince y cuarenta y cuatro años, y de personas mayores de sesenta años. Para terminar este breve recuento sobre la manera como se toman en cuenta las fallas de los mercados de salud en el sistema colombiano, se tiene que, con miras a contener el riesgo moral, la reforma introdujo el pago de cuotas moderadoras por parte de los afiliados al régimen contributivo, al momento de recibir atenciones ambulatorias. Además de este mecanismo, las EPS practican auditorías y definen mecanismos de pago que ayuden a contener el riesgo del lado del prestador.

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2. Los temas de la economía de la salud en Colombia El análisis de la producción académica del capítulo anterior mostró que en un período de cerca de tres décadas, más del 80% de los trabajos sobre economía de la salud en Colombia estuvo concentrado en la segunda mitad del período, concretamente a partir de 1995 cuando entró en vigencia el sistema de seguridad social en salud. Como se comentó al inicio de este capítulo, corresponde dar cuenta de cuánto se sabe del desempeño de este sistema a la luz de la economía de la salud, documentar el recorrido histórico de la investigación en el área y motivar el estudio de los diversos temas que ella comprende. Para llegar a esto se partió de la clasificación temática del capítulo anterior, con algunos ajustes que en especial implicaron eliminar las opciones G y H del esquema de Williams, referidos al monitoreo y evaluación del sistema, pues en realidad gran parte de los trabajos en Colombia han apuntado justo a estos propósitos. Al inicio de cada uno de los seis temas seleccionados para realizar el balance se precisa su correspondencia con la clasificación del esquema de Williams, teniendo en cuenta que cada trabajo recibió dos clasificaciones, una principal y una secundaria, así que los trabajos con clasificación principal en G y H son tomados según su clasificación secundaria para insertarlos en uno de los seis temas de análisis. En la construcción de cada uno de los seis temas se tuvo en cuenta la lectura de los trabajos identificados, dando mayor importancia a los que se refieren a informes de investigación o artículos completos que se desprenden de investigaciones realizadas con el rigor del método científico. Es así que en cada tema se comentan especialmente los trabajos más destacados teniendo en cuenta criterios como su carácter pionero, el tipo de publicación en donde fueron presentados y el grupo o centro de investigación responsable. Para estos trabajos se esbozaron sus propósitos, metodología y resultados, lo que se complementa con ilustraciones tomadas de los propios trabajos y algunos recuadros para motivar o actualizar el tema correspondiente. No sobra reconocer que este trabajo puede tener sesgos derivados de los intereses propios del investigador y de sus fortalezas y debilidades frente a temas tan vastos, de modo que el lector tendrá la libertad de explorar por sí mismo la lectura de los trabajos identificados o ampliar el espectro de los mismos al incorporar otros trabajos o experiencias que pudieran quedar por fuera dados los criterios de inclusión que se hicieron explícitos en el capítulo 3, principalmente: libros con un código ISBN­ reconocido en el sistema de indexación de Colciencias; publicaciones internacionales capturadas a partir de palabras claves en las bases de datos Lilacs, Medline y Repec; artículos en revistas

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nacionales indexadas y en revistas no indexadas que siguen un formato científico; borradores o documentos de trabajo asociados a las principales instituciones de investigación en Colombia, y tesis de grado en las facultades de economía de las universidades Javeriana, Externado, de Antioquia, Nacional de Bogotá, el Rosario y Los Andes. 2.1 Estado de salud Con este título se integran los trabajos clasificados en las categorías A y B del esquema de Williams, además de algunos que pudieran estar incluidos en otras categorías —especialmente en H sobre evaluaciones globales del sistema—, referidos a la medición o valoración de la salud desde la perspectiva del componente del bienestar o capital humano, y a los determinantes de la salud y su relación con otros ámbitos o sectores del bienestar. Es importante recordar que el estado de salud se refiere a las condiciones de salud de una persona o población en un momento dado, las cuales están determinadas por una serie de factores como el medio ambiente, la situación económica, la educación, los estilos de vida y el acceso a servicios de salud; además, dicho estado de salud hace aportes a varios de estos mismos factores, conformándose así una relación circular. La investigación sobre este tema es aún incipiente en Colombia. Aunque se tienen algunos antecedentes, prácticamente se cuenta con trabajos solo a partir del año 2000, pero aun así el mayor número de ellos se ha producido desde 2003 (anexo 4-1). Es posible que la baja producción registrada en el tema se deba a su carácter interdisciplinario, así que disciplinas como la salud pública y la epidemiología responden por la investigación del tema, y este campo se encontró por fuera de los criterios de inclusión de este libro. En todo caso, se pone de manifiesto la falta de trabajo interdisciplinario en economía de la salud y el poco interés que han mostrado los economistas de la salud por el tema. 2.1.1 Medidas y evolución del estado de salud de la población colombiana El trabajo de Ramírez et al. (2005), destinado a realizar una aproximación sobre la salud en Colombia a partir de las encuestas de calidad de vida ­—ECV— de 1997 y 2003, aborda el estado de salud dentro de otros aspectos como la cobertura del seguro y la demanda de atención médica. El estado de salud de la población del país se examina en términos de dos medidas: una subjetiva —el estado de salud percibido o auto reportado por las personas— y una objetiva —la incidencia de enfermedades crónicas—. El trabajo hace una descripción de estas medidas con datos obtenidos de ambas encuestas. A partir de ellos, se estiman probabilidades condicio-

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nales y se elaboran tablas de contingencia en donde se relacionan estas medidas con otras variables, como el régimen de afiliación a la seguridad social, el nivel de educación, la región y la zona de residencia. En cuanto a la primera medida, aunque no se precisa la cifra, se reconoce que entre ambos años se presentó un pequeño mejoramiento en el estado de salud auto reportado, al tiempo que en términos generales, y como parece usual en este tipo de encuestas, un poco más del 60% de la población considera que su estado de salud es bueno; cerca del 10%, muy bueno; un 25%, regular, y cerca del 5%, malo. Ahora bien, esta valoración sobre el estado de salud presenta diferencias según las características de las personas y su entorno (cuadro 4-1). Por ejemplo, para 2003 se nota que las personas afiliadas al régimen contributivo tienen una mayor probabilidad de percibir su estado de salud como muy bueno, mientras las personas del régimen subsidiado tienen mayor probabilidad de calificar su estado de salud como regular o malo. Una situación similar se presenta si se considera el nivel de educación. En cuanto a regiones, se nota por ejemplo que en San Andrés y Antioquia predomina la valoración del estado de salud como muy bueno, mientras para la región Pacifica tienen mayor peso las calificaciones de regular y malo. Además, la percepción que tiene la población de acuerdo a su ubicación geográfica en el período en cuestión denota que en la zona rural pesa más que en la urbana la percepción sobre un estado de salud regular o malo, y en cambio tiene menor peso la percepción de uno muy bueno o bueno. Por último, una situación similar se tiene cuando se compara la percepción según el tipo de trabajo (formal e informal), así que se sienten mucho mejor las personas que tienen un trabajo formal frente a las que se desempeñan en condiciones informales. En cuanto a una medida objetiva del estado de salud, se tiene la presencia de enfermedades crónicas como hipertensión arterial o diabetes. Según la misma declaración de las personas que han respondido en sus hogares a la ECV, la comparación entre 1997 y 2003 indica un comportamiento diferente a la medida subjetiva del estado de salud pero que de todos modos resulta coherente con la evolución del perfil epidemiológico del país y en particular con el mayor peso que adquiere la población adulta en la pirámide poblacional. El análisis enseña que el porcentaje de personas con enfermedades crónicas aumentó del 11,7% al 14% durante este período. Esta cifra promedio también presenta diferencias según características individuales y del ambiente (cuadro 4-1), así que en primera instancia se tiene la evidencia de un mayor peso de las enfermedades crónicas entre las personas con seguridad social, con el 17,2% entre las personas del régimen contributivo en 2003 y el 14,5% entre las del régimen subsidiado el mismo año, y es mucho más baja entre las personas no

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afiliadas (10,4%). De manera análoga, en los quintiles de ingresos altos la proporción de individuos que sufren enfermedades crónicas es mayor que en los quintiles más bajos, y también es mayor esta proporción en el área urbana comparada con la rural, y entre la población formal comparada con la informal. Por último, entre regiones se observa que en las de mayor desarrollo, como Bogotá, Antioquia y Valle, tienen más peso estas enfermedades (por encima del 15% de su población), mientras que en las menos desarrolladas el peso es más bajo (como en la región Atlántica, donde la proporción es del 10%). Esto comprueba que las enfermedades crónicas cobran mayor importancia a medida que se superan ciertas etapas o condiciones del desarrollo, pero al mismo tiempo enseña que existen diferencias importantes entre las medidas subjetiva y objetiva del estado de salud, pues contrario a lo anterior las personas pertenecientes a los grupos en donde hay un mayor peso de las enfermedades crónicas perciben un mejor estado de salud, y las que hacen parte de grupos de población con menor presencia de esas enfermedades hacen declaraciones más pesimistas sobre su estado de salud. Luego del trabajo de Ramírez et al. (2005), Flórez et al. (2007) complementan el estudio de Flórez (2002), incluyen otras medidas objetivas del estado de salud y abordan un período de tiempo más amplio (1990-2005); además, indagan por el impacto de la reforma del sistema de salud en el acceso, el uso de servicios y el estado de salud, examinando para cada variable la evolución de la equidad. El análisis descriptivo de esta investigación está basado en las encuestas de demografía y salud —EDS— realizadas en el país en los años 1990, 1995, 2000 y 2005. De éstas, se toman en cuenta las siguientes medidas objetivas del estado de salud: dos medidas de salud infantil —mortalidad en menores de un año y desnutrición crónica, es decir, estatura para la edad en menores de cinco años— y dos medidas de salud en adultos, concretamente sobre salud materna —complicaciones en el parto y complicaciones posparto—. En cuanto a mortalidad infantil, consistente con registros oficiales y sin que se disponga de información para 1990, los datos de estas encuestas muestran una disminución persistente, pasando de 31 a 22 niños muertos antes de cumplir el primer año por cada mil nacimientos entre 1995 y 2005. Por su parte, la desnutrición crónica infantil muestra un leve descenso, pasando de 13 a 9,9 por cada 100 menores de cinco años. En cambio, los indicadores de salud materna no muestran cambios significativos e incluso se considera que en particular el nivel de las complicaciones posparto registrado de 2005 es alto; para este año se encontró que en el 10% de los nacimientos se presentan complicaciones, mientras que la incidencia de las complicaciones posparto ascendía al 35%. En la investigación se concluye que “a pesar de que hace

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más de diez años se empezó a implementar la reforma de salud, los indicadores del estado de salud no han cambiado significativamente.” Entre las razones que podrían explicar esta situación, los autores proponen las siguientes: el aseguramiento es necesario pero no suficiente para influir en el estado de salud, así que otros determinantes como el ingreso y las condiciones de la vivienda pueden tener mayor peso y por tanto, dado su comportamiento, no ha sido posible tener mejoras en la salud; es posible que los indicadores examinados sean de más largo plazo, así que faltaría tiempo para la evaluación de impacto, y es probable que la calidad de los servicios sea baja y por tanto no permita que se generen efectos importantes en el estado de salud. de salud, y las que hacen parte de grupos de población con menor presencia de esas enfermedades hacen

Cuadro 4-1. Estado de salud percibido y presencia de enfermedad crónica en la población colombiana, 2003

declaraciones más pesimistas sobre su estado de salud.

Cuadro 4-1. Estado de salud percibido y presencia de enfermedad crónica en la población colombiana, 2003 Variable

Estado de salud percibido (*) (% de personas) Muy bueno

Bueno

Regular

Malo

% personas con enfermedad crónica (**)

Nivel de educación: Ninguno

2,8

36,5

47,3

13,5

Primaria

3,7

48,6

41,7

6,0

-

Secundaria

9,9

66,2

22,3

1,6

-

Técnico/tecnólogo

16,7

68,7

13,4

1,2

-

Universitario

21,8

67,2

10,3

0,7

-

Ingreso promedio del hogar ($/ mes) Menos de 100.000

4,8

60,8

30,4

4,1

11,1

De 100.000 a 400.000

8,4

64,2

24,7

2,6

13,7

De 1´200.000 a 2´000.000

26,7

58,0

13,3

2,1

15,7

3´000.000 y más

36,4

55,4

7,2

1,0

17,3

Zona de residencia Rural

5,0

58,1

32,8

4,2

12,2

10,7

64,7

22,1

2,5

14,6

ISS

12,2

60,2

24,1

3,4

-

EPS - Régimen contributivo

15,1

66,6

16,9

1,4

17,2

Urbana

Afiliación a la seguridad social

EPS - Régimen subsidiado

5,1

58,2

32,0

4,6

14,5

Sin afiliación

6,5

64,3

26,3

2,9

10,4

Fuente: (*) Tovar y Arias (2005); (**) Ramírez et al. (2005) Fuente: (*) Tovar y Arias (2005); (**) Ramírez et al. (2005)

Luego del trabajo de Ramírez et al. (2005), Flórez et al. (2007) complementan el estudio de Flórez (2002), incluyen otras medidas objetivas del estado de salud y abordan un período de tiempo más amplio (1990-2005); además, indagan por el impacto de la reforma del sistema de salud en el acceso, el uso de servicios y el estado de salud, examinando para cada variable la evolución de la equidad. El análisis descriptivo de esta investigación está

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El principal alcance de la investigación de Flórez et al. (2007) se refiere al análisis de la equidad. Los autores, siguiendo a Starfield (2006), consideran la equidad como la ausencia sistemática y evitable de diferencias en uno o más aspectos de salud, entre poblaciones o entre grupos de población definidos social, demográfica o geográficamente. Es así como consideran las diferencias que puedan existir en las medidas de estado de salud, según la riqueza, la zona de residencia, la región y el género. El análisis se realiza con tres tipos de indicadores: el primero es la relación de extremos (el grupo más favorecido sobre el menos favorecido), la cual puede variar entre 0 y 1, indicando niveles altos o bajos de inequidad, respectivamente; el segundo, el índice y las curvas de concentración, que parten de la ordenación de los individuos por su condición socioeconómica y el indicador de salud analizado, tomando valores entre -1 y +1 que indican progresividad o desigualdad a favor de los individuos de nivel socioeconómico bajo, y regresividad o desigualdad en contra de este grupo, respectivamente, y el tercero, son los niveles de incidencia del indicador de salud para cada una de las estratificaciones consideradas. Las principales conclusiones del análisis sobre equidad son las siguientes: i) los indicadores de salud infantil evidencian inequidades, favorable a los grupos de mejor condición socioeconómica, zonas urbanas, regiones más desarrolladas y grupos de población más ricos; ii) en salud materna, por el contrario, no hay evidencia de inequidades económicas aunque sí existen inequidades regionales, y iii) las complicaciones posparto tienen la incidencia más significativa, mientras que la mortalidad infantil y la desnutrición crónica son las de mayor inequidad económica. 2.1.2 Determinantes del estado de salud Varios trabajos siguen la misma línea de los anteriores, mediante el empleo de datos de encuestas como la ECV, y buscan caracterizar el estado de salud de la población del país. Estos trabajos hacen explícito un marco teórico y buscan ocuparse de los determinantes del estado de salud a partir de la estimación de regresiones o modelos econométricos. Uno de ellos, derivado de la aproximación de Ramírez et al., fue realizado por Gallego, Ramírez y Sepúlveda (2005) con el propósito de encontrar evidencia empírica de los determinantes de salud como una medición del capital salud, según la teoría de Michael Grossman, y ofrecer lecciones en el marco de un país en desarrollo como Colombia. Este trabajo hace uso de la ECV de 1997 y de la EDS de 2000, y se limita a tomar como variable dependiente la medida subjetiva del estado de salud auto reportado, y como variables independientes algunas características de los individuos, v.g. la edad, el género, el nivel de educación y la ocupación; características insti-

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tucionales, en particular el tipo de afiliación al sistema; características del hogar, como el ingreso y la educación del padre y de la madre, y factores geográficos, básicamente la región. Para estimar los determinantes de la demanda por salud se usó un modelo probit ordenado. La estimación del modelo confirmó la hipótesis inicial sobre los determinantes del estado de salud: el estado de salud de los colombianos, como un indicador subjetivo de capital de salud, está determinado por dos grupos de variables: primero, individuales: cómo los ingresos y la educación tienden a influir positivamente en la salud de una persona, mientras la edad influye negativamente, y segundo, un grupo de variables institucionales o socioeconómicas, así que una persona con un buen empleo en términos de ingreso, que viva en una región geográfica urbana relativamente rica, genera una mayor oportunidad de percibir un buen estado de salud. Ahora bien, aunque las personas en el régimen contributivo expresan mejores condiciones de salud que las del régimen subsidiado, en donde se encuentra la población más pobre, no puede asumirse que el sistema de atención médica fortalezca la desigualdad en relación con la salud; más bien, el propósito de la reforma de afiliar a esta población es conveniente, pues su estado de salud está determinado por condiciones externas al sistema de salud, como los ingresos y la educación. Un trabajo similar al anterior, con el mismo marco teórico, toma en cuenta solamente la ECV de 2003 para establecer y evaluar los factores determinantes del estado de salud auto reportado por los colombianos (Tovar y Arias, 2005). En éste se utilizaron tablas de distribución de frecuencias conjuntas y condicionales para determinar la consistencia del indicador de estado de salud y estimar la probabilidad de que un individuo tenga un estado de salud dado que tiene alguna de las características de las variables explicativas, tales como: edad, nivel educativo, género, práctica de ejercicio físico, actividad laboral, régimen de la seguridad social y características del hogar. La estimación econométrica del stock de salud se hizo empleando un modelo de respuesta múltiple ordenado. Los resultados son consistentes con la teoría y en particular muestran que todas las variables incluidas para explicar el estado de salud son significativas. La educación presentó el mayor efecto marginal, así que por ejemplo tener educación superior representa una probabilidad mayor en 0,24 puntos de tener un muy buen estado de salud en comparación con la falta de educación. Un trabajo más específico al anterior fue adelantado por Tovar y García (2006). Los investigadores propusieron establecer si el impacto de los factores que inciden en la percepción individual del estado de salud

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difiere entre las regiones colombianas, dados sus diferentes entornos socioeconómicos. Para esto, también consideran la percepción del propio individuo como una buena aproximación de la medida del estado de salud y correlacionan esta variable con otras referidas a las condiciones socioeconómicas y demográficas de cada región. El estudio de corte transversal toma como base de datos la ECV 2003 y estima modelos de respuesta múltiple ordenada para cada una de las regiones que define la encuesta, con el propósito de analizar cuáles son los determinantes regionales más importantes que inciden en la percepción del estado de salud de los individuos. A partir de estos factores, se analizan los efectos marginales o los cambios en la probabilidad de situarse en cada uno de los posibles estados de salud (malo, regular, bueno y muy bueno) cuando alguno de los determinantes regionales se modifica: la edad, el género, la etnia, el nivel educativo, la afiliación al sistema de salud, las condiciones de vida del hogar y la ubicación de las viviendas en zonas urbanas o rurales, y cerca de fuentes de contaminación. Los resultados de este trabajo permiten corroborar que entre las regiones se observan los signos esperados y una alta significancia estadística en los coeficientes que hacen referencia a las características socioeconómicas que determinan el estado de salud: la salud disminuye con la edad y aumenta con el ingreso, con el nivel educativo y cuando el individuo es hombre. Ahora bien, se esperaba que el hecho de pertenecer a una minoría étnica tuviera un efecto negativo sobre el estado de salud, pero esto sólo se verificó en la región del Valle del Cauca. Teniendo en cuenta las características del sistema, éstas presentaron diferentes grados de importancia en cada una de las regiones. Así, mientras en la región Atlántica, la región Central, el Valle del Cauca y las diecinueve localidades de Bogotá, no tener ningún tipo de afiliación a salud o estar afiliado al régimen subsidiado generaba un efecto negativo en la percepción del estado de salud de los individuos en comparación con estar afiliado al régimen contributivo, en la región Oriental esto solamente sucedía para las personas no afiliadas, y para Antioquia se encontró que si bien en el subsidiado resultaba estadísticamente significativo y con signo negativo, no hay significancia estadística para el caso de los no afiliados. Por tanto, manifestaron mejor calidad de vida, más acceso y calidad en los servicios públicos domiciliarios y más oportunidades de educación que la población de otras regiones. También se corroboró que los individuos de la zona urbana aumentan en mayor medida la probabilidad de percibir buena salud en comparación con aquellos que viven en zonas rurales. Sumando la calificación de estado salud muy bueno con la de bueno, se puede establecer que el mayor

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efecto se presenta en la región oriental (9,4%) y lo siguen las regiones Central (6,7%), Antioquia (5,4%), Pacífica (4,3%) y Valle del Cauca (2,9%). Este efecto positivo sobre el estado de salud puede entenderse como la ventaja que se tiene de vivir en la zona urbana, donde las condiciones de vida son mejores y se cuenta con más servicios sociales y otras ventajas del desarrollo económico. Por otro lado, la cercanía del hogar a cualquier tipo de fuente de contaminación tiene un efecto negativo en la percepción del estado de salud, como se esperaba, en las regiones Oriental, Pacífica, Valle del Cauca y Bogotá. Esto implica posiblemente que en estas regiones existan problemas de salubridad y de ordenamiento territorial, como la cercanía de zonas industriales, basureros, aeropuertos, u otro tipo de fuente de contaminación a zonas residenciales, lo que genera deterioro en las condiciones de vida de los individuos. Este hecho va en detrimento de la percepción de buena salud en 3% aproximadamente, en las regiones Oriental, Pacífica y Valle, y 1,5% en Bogotá. Cuando se diferencia por nivel educativo se observa que la probabilidad de percibir una buena salud, tanto para hombres como para mujeres, crece más rápido cuando el nivel educativo es universitario con título que cuando es de secundaria. Esto confirma el análisis de los coeficientes asociados al nivel educativo, donde el efecto sobre la percepción del estado de salud es mejor a medida que ésta aumenta. El análisis del efecto de la edad sobre el estado de salud muestra que el incremento de la primera disminuye la probabilidad estimada de percibir muy buen estado de salud, y que dicha disminución es mayor para los hombres que para las mujeres, lo cual es consistente con el hecho de que las mujeres tengan mayor esperanza de vida que los hombres. Otro trabajo de Tovar y García (2007) pretende identificar los determinantes de la función de producción de salud infantil teniendo en cuenta los principales factores que explican la demanda de insumos. Para ello, construyeron un indicador del estado nutricional de largo plazo que captura la historia nutricional del niño hasta la edad en que es medido (talla), para establecer los resultados de la producción de salud. La información se tomó de la EDS de 2005 y se estimaron modelos no lineales en dos etapas: en la primera se estiman las demandas de insumos de salud, y en la segunda se utilizan las demandas estimadas para calcular la función de producción de salud infantil. En general, se encontró que el estado de salud de largo plazo de los infantes está determinado por: i) la conducta preventiva de la madre durante el embarazo, específicamente por el momento en que la madre se realiza el primer control; ii) la disponibilidad de recursos dentro del hogar; iii) el patrimonio genético que se captura con

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el indicador de nutrición de la madre; iv) características del niño como la edad y el género, y v) algunos determinantes de la demanda de insumos, como la educación de los padres, quién decide sobre el cuidado médico de la madre, la región, la tasa departamental de mortalidad infantil, y características de la madre como la edad, la ocupación y si convive con la pareja. Al estimar los determinantes de algunos de los principales insumos para la producción de salud infantil, se encontró por ejemplo que los determinantes con un impacto positivo sobre la probabilidad de que la infraestructura de la vivienda en que habita el niño sea buena, son la edad de la madre, el mayor nivel educativo de los padres, que la madre tenga empleo, que el hogar tenga radio y televisión, y que el hogar esté ubicado en los departamentos con mayor tasa de mortalidad infantil. No estar afiliado al sistema de salud o estar afiliado al régimen subsidiado en comparación con estar afiliado al régimen contributivo, incide en forma negativa sobre las condiciones de la vivienda. Otro factor que afecta negativamente las buenas condiciones de la vivienda es el bajo poder de decisión de la madre en los asuntos relacionados con sus propios cuidados médicos y, por ende, sobre su entorno. Continuando con la salud infantil, Gaviria y Palau (2006) se propusieron estudiar los determinantes socioeconómicos de la nutrición y la salud infantil y evaluar el impacto de dos programas: los hogares comunitarios de bienestar y el régimen subsidiado de salud. Se realizó una breve revisión de la literatura sobre los efectos desfavorables de la desnutrición infantil y el bajo peso al nacer, y se utilizaron indicadores antropométricos tomados también de la EDS de 2005, básicamente los indicadores de talla por edad y la relación entre talla y peso, para realizar estimaciones a partir del método de mínimos cuadrados ordinarios. Los resultados muestran que los indicadores antropométricos mejoran de manera ostensible con la edad de la madre. La educación de la madre tiene un efecto no tanto sobre los indicadores acumulativos (talla para la edad), como sobre los indicadores de corto plazo (peso para la talla). De otro lado, los hogares comunitarios de bienestar no parecen estar asociados con una mayor talla de los niños, y el régimen subsidiado de salud tiene un efecto menor, y circunscrito a los hogares más pobres, sobre el peso al nacer. Finalmente, dentro de la baja producción que se tiene sobre el análisis del estado de salud para grupos específicos de población o referidos a situaciones particulares de la salud misma, se tiene un antecedente interesente y tal vez precursor en el país a partir del trabajo de Bonilla y Mokate (1987) sobre las dimensiones socioeconómicas de la malaria. Las autoras

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se proponen investigar la relación entre las condiciones socioeconómicas y de salud con la presencia de malaria a nivel individual y familiar, detectar los efectos de la malaria sobre las actividades productivas y sobre la vida doméstica, y diseñar una metodología que permita evaluar de manera adecuada los beneficios de una campaña contra la malaria. Para hallar los determinantes sociales y económicos de la enfermedad, se requirió el análisis de las relaciones estructurales de la población estudiada, así que se diseñaron dos modelos, uno causal para analizar los determinantes de la malaria y otro estructural para estudiar sus efectos. El trabajo también desarrolló una metodología para estudiar el costo y los beneficios de una campaña contra la malaria, a partir del trabajo de campo adelantado en los municipios de Cunday, Villarrica y Purificación del departamento de Tolima. Se aplicaron encuestas a nivel individual y familiar, diferenciando familias con y sin malaria. El análisis del impacto socio-económico de la malaria en Cunday ha puesto en evidencia una serie de limitaciones teóricas y metodológicas que tienen implicaciones en el análisis de un problema de salud y en el diseño y evaluación de los programas para superarlo; así mismo, permite concluir que superar estas limitaciones requiere un conocimiento detallado de las condiciones de vida en que se desenvuelve la población afectada, no solamente en términos cuantitativos, sino también en términos cualitativos. Por otra parte, muestra la necesidad de replantear el concepto de evaluación con el propósito de que ésta sea un apoyo más efectivo al confrontar problemas de salud como el de la malaria. 2.1.3 Salud y crecimiento económico Además de considerar medidas del estado de salud y sus determinantes, en Colombia también ha tenido cabida la mirada de la salud como un determinante del crecimiento económico. Una primera reflexión sobre el particular, además de las comparaciones entre los países de América Latina y de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico —OCDE—, se encuentra en el trabajo de Gallego (2001). El autor busca mostrar cuáles son los avances de la economía de la salud para construir una noción de capital salud, cómo se puede encajar en el crecimiento económico y cuál es el principal modelo desarrollado. El autor realiza una revisión teórica y recuerda que el simple crecimiento no es condición suficiente para una mejora en la salud, así que se deben establecer políticas sociales encaminadas a disminuir la desigualdad en los ingresos y a proveer programas de atención primaria. Ahora, la relación que va del capital salud al crecimiento ha estado más ausente en el estudio de los economistas y presenta dos dificultades: la ausencia de una conexión

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entre los desarrollos sobre una noción de capital salud, por parte de la economía de la salud, y los avances en las teorías del crecimiento económico endógeno. Una aplicación de este aspecto al caso colombiano se encuentra en el trabajo de Flórez, Ribero y Samper (2003), el cual busca generar conocimiento sobre el impacto de la salud en la acumulación de capital humano y el crecimiento económico a largo plazo. Para lograrlo, el trabajo utiliza la EDS de 1995 y 2000, examina las relaciones entre estado de salud, educación y productividad laboral, y analiza el probable impacto de la nutrición y el estado de salud en la acumulación de capital humano. Entre los resultados más sobresalientes se tienen los siguientes: el estado de nutrición de las mujeres en las nuevas generaciones es más alto; se nota que a medida que envejecen, las mujeres evitan subir de peso; desde 1990, la salud materna y el estado de nutrición de mujeres y niños han mejorado, especialmente en áreas urbanas, de modo que se ha presentado un incremento en los diferenciales rurales urbanos en indicadores de estado nutricional y salud; sin embargo, pese a esta diferencia, las inequidades socioeconómicas son más grandes en las áreas urbanas que en las rurales, de modo que las zonas rurales son peores en promedio pero mejor en equidad que las urbanas. El análisis del impacto de la nutrición en el capital humano fue estudiado en relación con: educación, participación de la fuerza de trabajo, pago por ocupación y ganancias. La educación está explicada positiva y significativamente por la estatura de la mujer; considerando el peso como una proxy para el estado de la nutrición de jóvenes que refleje los efectos acumulados de hábitos alimenticios y la salud, la mujer mejor nutrida probablemente se beneficie más de la educación formal que otras. En cuanto a la participación en la fuerza de trabajo o remuneración del trabajo, la variable que más claramente afectó la decisión de la mujer de trabajar fue el estado civil (casada o unión libre). Por otra parte, la estatura fue un determinante significativo para alcanzar mejores ingresos en áreas urbanas, y el índice de masa corporal en áreas rurales. Otro resultado indica que hay una débil relación entre salud materna y estado de nutrición de las madres; de tal modo, no hay diferencias relevantes por estrato socioeconómico en este aspecto. Por último, hay un fuerte efecto positivo del estado nutricional de las madres en la nutrición infantil, evidenciando una transmisión intergeneracional. Finalmente, el trabajo de Ribero (2000) intenta mostrar cómo influye el gasto público en salud en la mejora en la productividad de los individuos y la relación entre indicadores básicos de salud y la productividad laboral.

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El trabajo se basa en un análisis descriptivo del gasto público en salud y realiza una estimación para analizar los determinantes de una buena salud de los individuos y los efectos sobre la productividad en los ámbitos rural y urbano, y por género. La información es tomada de la encuesta nacional de hogares —ENH— de 1991 y de la encuesta de caracterización socioeconómica —CASEN— de 1993. Los resultados más importantes son: la enfermedad es más frecuente entre mujeres, en individuos mayores, en zonas rurales y entre individuos de menor nivel educativo. Los hombres más educados tienen 6 cm más de estatura que quienes carecen de escolaridad, mientras que entre las mujeres la diferencia es de 4 cm. El incremento de la estatura en Colombia entre 1936 y 1966 fue de 0,67 cm por década para los hombres en las zonas urbanas, y de 0,77 cm para las mujeres en las mismas zonas, lo cual es similar a los hallazgos en otros países. Los individuos con mayor acceso a recursos escasos, como ingresos no laborales, servicios públicos o casa propia, controlando por la edad y ciertas características de la comunidad en que viven, tienden a gozar de una mejor salud. Los programas de vacunación, el gasto público per cápita en salud y la localización en regiones más cálidas no muestran claras relaciones con un mejor estado de salud. Las simulaciones realizadas por Ribero indican que un centímetro más de estatura incrementaría en cerca de 12% los ingresos masculinos y en 5% los femeninos. Un aumento de 50% en el número promedio de días de incapacidad estaría asociado con reducciones en los ingresos entre 7% y 13% para las diversas submuestras. Los retornos a la educación disminuyen cuando se incluyen indicadores de salud; por ejemplo, los ingresos caen desde 9,5% hasta 5,3% con la estatura para los hombres en zonas urbanas, y desde 9,4% hasta 8,3% en el caso de las mujeres. Luego, si se incluye el número de días de incapacidad en los modelos, los retornos a la educación caen desde 8,7% hasta 7,9% para los hombres en áreas urbanas; desde 7,8% hasta 7,1% para los hombres en zonas rurales; desde 10,6% hasta 10,1% para las mujeres en las ciudades, y desde 10,3% hasta 9,8% para las mujeres en el campo. Estos resultados implican que cuando se estiman las funciones de ingresos sin los indicadores de salud, la educación captura parte del efecto de la salud sobre la productividad. 2.1.4 Valores sociales y aspectos de equidad Varios trabajos, entre los que se encuentran algunos de los comentados en las secciones anteriores, abordan la equidad en salud (anexo 4-2) o presentan discusiones acerca de ciertos valores en el sistema de salud. En las investigaciones de Flórez (2002) y Flórez et al. (2007), de las cuales

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ya se comentaron aspectos metodológicos y los principales resultados en materia de estado de salud, se encuentra una buena elaboración sobre medidas de equidad en salud y su evolución en el marco de la reforma, en cuatro aspectos: cobertura del seguro de salud o afiliación al sistema, acceso y barreras al acceso, uso de servicios y estado de salud. Este último tema ya fue presentado en la sección correspondiente, y los demás serán comentados cuando se aborde el tema de la demanda. De manera más específica, el trabajo de Díaz (2003) pretende encontrar (a partir de un modelo de sobrevivencia de Cox) los principales determinantes de la mortalidad infantil colombiana y las inequidades que reflejan para plantear opciones de política que puedan contribuir a reducir este flagelo. Dentro de los principales hallazgos se encuentra que los mayores efectos sobre la mortalidad infantil están dados por variables asociadas al cuidado del niño, seguidas de factores reproductivos de la madre, de saneamiento del hogar y socioeconómicos, en su orden. Las mayores inequidades se registran en los dos últimos factores. De otro lado, las variables de cuidado del niño son las más indicadas para reducir la mortalidad infantil por cuanto mejoran el desempeño en todos los grupos de población y en mayor magnitud en los de condición socioeconómica baja. A su vez, el impacto de las políticas de mejoramiento de los factores reproductivos de la madre ó el aumento del gasto público no son despreciables en la medida en que además de mejorar los índices de mortalidad infantil, también reducen las inequidades existentes, a pesar de no hacerlo de manera tan efectiva como las asociadas al cuidado del niño o el saneamiento del hogar. Finalmente, también pudo concluirse que solo se reducirá la mortalidad infantil, a la vez que la inequidad evidente en ella, integrando políticas en salud para mejorar el cuidado del niño con políticas de desarrollo social que mejoren las condiciones socioeconómicas de los hogares. Otros trabajos hacen importantes aportes a la comprensión y discusión de los propósitos y el desempeño del sistema de salud en el marco del bienestar o la justicia. González (2002) discute los logros obtenidos en materia de cobertura de la seguridad social y las posibles mejoras en equidad en el financiamiento del sistema, que llevó a ubicar al sistema colombiano en el contexto mundial del año 2000 como el más imparcial en el financiamiento (“fairness of financial contribution”). A su juicio, esto puede confundirse con la idea según la cual el sistema colombiano sea “el más equitativo”, pero lo cierto es que es importante insistir en que una cosa es la imparcialidad de la contribución financiera, esto es, la manera como se recolectan los recursos para financiar el gasto —ante lo cual indiscutiblemente el sistema colombiano es progresivo—, y otra cosa es la

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equidad en la distribución del gasto público o la manera como las personas acceden a los beneficios del sistema y la manera como se distribuyen la enfermedad o el estado de salud, puntos en los que el país presenta rezagos y donde, por lo tanto, el sistema resulta injusto. Un segundo aporte —que si bien no corresponde propiamente a la economía, en todo caso hace parte de un debate interdisciplinario— es el ensayo de Vega (2002). Este autor basa sus elementos de juicio sobre la reforma colombiana en el plano de la ética y la justicia social; además, realiza un análisis descriptivo a partir de la ECV de 1997 y la ENH de 2000. Sus conclusiones indican que los principios que rigen la distribución de los recursos, y el acceso y el uso de servicios, han estado orientados por una justicia social sujeta al mercado y no a garantizar la satisfacción de las necesidades de los individuos. Por tal razón, se requiere orientar un cambio en el sistema de salud hacia tres elementos: la declaración del derecho a la salud como un derecho humano fundamental, la ampliación del Estado en la producción y distribución de los medios de salud, y la apertura de espacios para una amplia participación social en los procesos de toma de decisiones, control y vigilancia del sistema. 2.1.5 Estado de salud y conducta Aunque no hay gran producción académica sobre el estado de salud en grupos específicos de población o sobre comportamientos individuales y su relación con el estado de salud, se destacan un par de trabajos que pueden inscribirse dentro de un tema que despierta mucho interés en el mundo, como es el caso del tabaquismo o las conductas adictivas. En el trabajo de Pérez y Wiesner (2004) se intenta calcular los años perdidos de vida saludable por enfermedades atribuibles al tabaquismo, a partir de lo cual se pueden estimar las pérdidas de ingreso por esa causa. Para esto se tomaron los resultados del estudio de 1995 de la carga de la enfermedad en Colombia e información internacional sobre las fracciones atribuibles al consumo de tabaco para algunas enfermedades asociadas al tabaquismo. El número de años de vida perdidos se multiplicó por el producto interno bruto (PIB) anual per cápita para estimar la pérdida de ingreso debida a mortalidad prematura y discapacidad por tabaquismo en 1995. Los investigadores concluyen lo siguiente: la pérdida de ingreso por mortalidad prematura y discapacidad asociadas al tabaquismo en Colombia fue de 1,2 billones de pesos en el año 2000, cifra que es cuatro veces mayor que los ingresos dados por la suma del total de los jornales de trabajo en la producción del tabaco, el pago a los empleados de esta industria y el recaudo nacional de los impuestos al tabaco.

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El otro trabajo, de Vanegas (2004), presenta un análisis de las políticas públicas colombianas encaminadas a tratar el problema de la adicción al tabaco. Se muestra que éstas no han sido muy intensas y las pocas que se han implementado no resultan suficientemente efectivas. Además, se desarrolla un ejercicio empírico simple basado en un modelo logit binomial que trata de mostrar qué factores, objeto de control por medio de políticas públicas, pueden influir en la probabilidad de fumar. Por último, se plantean algunas acciones de política tendientes a disminuir el consumo de este producto para reducir los costos derivados en términos de salud y bienestar. Sus principales conclusiones son: el tabaquismo es una conducta adictiva socialmente aceptada, que genera altos ingresos tributarios para la mayoría de los países. Lo anterior genera pocos incentivos para formular y aceptar acciones de política para disminuir su uso; no se estiman con certeza los costos tanto individuales como sociales, y por ende no se asume el tabaquismo como un problema de salud pública, y son débiles las acciones de política pública desde el frente legislativo y en el contexto educativo. 2.2 Demanda: cobertura del seguro y acceso a los servicios de salud En este tema se agrupan los aspectos de la demanda, esbozados en el esquema de Williams, correspondientes a los módulos C y H. En particular, por una parte se considera la cobertura del sistema de seguridad social en salud —tanto su evolución general y los hechos estilizados que pueden notarse en la historia del sistema—, las estadísticas descriptivas que muestran diferencias según ciertas variables o atributos de la población, y los determinantes que permiten explicar la afiliación. Por otra parte, se aborda la demanda o el acceso a los servicios de salud, lo cual implica reconocer o explorar las necesidades de atención, responder en qué sentido el seguro facilita el acceso, cuáles pueden ser las barreras que lo impiden y qué determinantes sobresalen para explicarlo. Al proponer la cobertura universal del seguro de salud como hecho sobresaliente en la historia colombiana y en el contexto internacional, más aun si se tiene en cuenta que el punto de partida estaba marcado por tan solo un 20% de población afiliada a la seguridad social, indudablemente éste sería un aspecto sobre el cual se abriría una línea de investigación para evaluar la implementación y el impacto de la meta propuesta. Se trata de un tema en el que otras disciplinas o profesionales también realizan aportes o plantean abordajes particulares, en especial en el área de la salud pública, donde se ha tenido una gran tradición sobre el análisis de coberturas de servicios y acceso desde una perspectiva más amplia a la de la simple demanda, al igual que los estudios propios de la epidemio-

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logía, así que la producción académica supera la reportada en este libro y además mucha de ella no incluye teorías o técnicas económicas. También se destaca en este tema la existencia de algunos debates en el ámbito de las políticas públicas, por ejemplo en torno a las cifras reales de cobertura o al impacto del seguro sobre el acceso y el estado de salud, pues con esto se aborda el propósito fundamental del sistema de crear condiciones de acceso a toda la población. 2.2.1 La cobertura del seguro de salud Los trabajos sobre cobertura del seguro realizados en el área de economía de salud, bien porque han sido realizados por economistas o equipos de investigación en donde participa al menos un economista, o bien porque consideran técnicas del análisis económico o se inscriben teóricamente en la economía, han estado dirigidos a analizar su evolución a partir de la promulgación de la reforma, explicar las causas por las cuales no se ha logrado la meta de universalidad, proponer o evaluar alternativas para lograrlo y establecer los determinantes que explican la afiliación o no afiliación al sistema. En cuanto a la evolución de la cobertura y su contraste con la meta de llegar al 100% de la población, varios autores advertían la imposibilidad de cumplir la meta y llamaban la atención sobre la manera como se asumía la cobertura, pues se produjo un espejismo que llevó a sobredimensionar las cifras. Restrepo (1997; 2002), en un primer análisis sobre la implementación de la Ley 100, advertía sobre las verdaderas posibilidades que el país tenía para lograr la cobertura universal, específicamente llamaba la atención en el hecho de que el cumplimiento de ésta se encontraba en gran parte ligado a la afiliación obligatoria de las personas con capacidad de pago en el régimen contributivo, hecho que parecía irreal debido a que los individuos perciben incentivos para no cotizar al sistema o hacerlo con una declaración de ingresos inferior a la real; en todo caso, la evidencia mostraba cómo la seguridad social funcionaba como un club para la población urbana ocupada, característica típica de los sistemas de seguridad social basados precisamente en la contribución o impuesto sobre la nómina. Efectivamente, en 1996 los resultados del régimen contributivo mostraban que la cobertura estaba anclada en la población principalmente urbana y vinculada formalmente mediante una relación salarial, además de que buena parte de la población afiliada a las nuevas EPS eran empleados públicos y personas trasladadas del ISS, quienes ejercían su derecho a la libre escogencia de administradora de planes de beneficio. Sin embargo, sobre este aspecto en particular no existía consenso entre los analistas y por sus implicaciones políticas el debate se enmarcaba en

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parte en la aceptación o apoyo a las transformaciones que trajo la Ley 100. Es así como mientras Cardona et al. (1999) señalaban que el país se encontraba muy lejos de lograr la cobertura universal propuesta por la Ley 100, López y Cardona (1999) sostenían que la reforma había hecho avanzar considerablemente la cobertura en salud, principalmente entre los trabajadores del sector informal y las microempresas. El trabajo de Cardona y compañía hacía especial énfasis en que pese al crecimiento en el número de afiliados entre 1995 y 1997, el descenso registrado hacia junio de 1998 de poco más de cinco puntos porcentuales daba cuenta de la poca dinámica de la cobertura. Por su parte, el trabajo de López y Cardona hacía especial énfasis en cómo la Ley 100 había significado una “verdadera revolución” en materia de cobertura de seguridad social; basándose en información de la Encuesta Continua de Hogares —ECH— de 1992, 1994 y 1996, y de la ECV de 1997 para las áreas metropolitanas y las cabeceras municipales, los autores mostraban que la dinámica positiva de la cobertura había sido explicada principalmente por cuenta del empleo informal, que los asalariados de las microempresas que no estaban cubiertos en 1992 se habían reducido en más de una tercera parte para 1997, que la cobertura de los trabajadores por cuenta propia había pasado del 9,1% en 1992 a 64,4% en 1996, y que los esfuerzos por lograr la afiliación de los microempresarios habían tenido frutos positivos. El trabajo también planteaba, como alternativas a aumentar aún más la cobertura, que se eximiera en alguna medida a los microempresarios de sus aportes patronales, por considerarse antieconómica y perniciosa, y que se disminuyera el ingreso base para la afiliación de los trabajadores independientes. En medio de la falta de consenso se dio lugar a una investigación para establecer la evolución de la cobertura y los determinantes de la afiliación al régimen contributivo (Restrepo y Salazar, 2002), considerando ciertos aspectos teóricos del seguro de salud y la seguridad social. Los investigadores consultaron experiencias internacionales, reconstruyeron el marco regulatorio correspondiente a la afiliación al régimen contributivo y emplearon datos de la ECV de 1997 y la ENH de varios años, con lo cual se estimó un modelo econométrico tipo logit que tomaba como variable dependiente el pertenecer o no al régimen contributivo como cotizante, y como variables independientes el tipo de empleo (formal o informal), el nivel de educación, el género y la ubicación geográfica (urbana o rural). Esta investigación dio lugar a plantear tres hechos estilizados que marcarían la dinámica del régimen contributivo en el largo plazo: i) el club de las personas afiliadas al régimen contributivo creció en cerca de cinco millones de personas a partir de 1995, lo que significó un incremento en la cobertura de doce puntos porcentuales (de un 20% al 32% de la

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población nacional); ii) sin embargo, el aumento en la afiliación se dio a expensas de los mismos cotizantes, así que el efecto inmediato de la reforma consistió en la incorporación de las familias de éstos, pero luego no se dieron aumentos significativos en el número de cotizantes y la tasa de cobertura presentó una tendencia decreciente, fenómeno que a juicio de los investigadores reflejaba la imposibilidad de capturar a los empleados informales y asimilar otras tendencias del mercado laboral, y iii) se planteó como hipótesis una relación asimétrica entre empleo y afiliación al régimen contributivo como cotizante, considerando que si bien en época de pérdida de empleo se da una relación muy directa y ambas variables descienden en proporciones similares, durante el crecimiento del empleo la reactivación de la afiliación sería más lenta debido en particular a que dentro del tipo de empleo que se genera no tiene mucho peso el empleo formal. Complementario a lo anterior, la estimación del modelo econométrico permitió demostrar que el acceso a la seguridad social dependía de características que llevaban a concentrar la cobertura en un club particular de población, presentándose una discriminación en contra de la población informal, además de otras características como el bajo nivel de educación, el género (mujer) y la ubicación geográfica (rural). Finalmente, se mostró que la probabilidad de afiliarse al régimen contributivo estaba determinada por la generación de ingresos estables y suficientes para pagar la cotización, escenario asociado con el hecho de tener un buen nivel educativo y un empleo formal. Un hecho positivo que se puso en evidencia se refiere a la complementariedad entre los dos regímenes de la seguridad social, de modo que la cobertura promedio ascendió en todas las regiones y entre diferentes grupos de población, pero mientras el régimen contributivo fue el mayor responsable de este ascenso en las principales ciudades y entre la población de ingresos altos, el subsidiado hizo lo propio en las áreas rurales y entre la población de ingresos bajos. El interés por los cambios en la cobertura a partir de la reforma, teniendo en cuenta adicionalmente la afiliación al régimen subsidiado a partir de 1996, dio lugar a varios análisis que daban cuenta de los efectos de estos cambios sobre la equidad. Moreno (2001), a partir de los datos de la ECV de 1997 y la —ECH— de 2000, se propuso indagar el estado de la afiliación y el efecto redistributivo de los subsidios entregados por parte del régimen subsidiado. El autor reitera que hay un incumplimiento de las metas de afiliación, pues la cobertura llegaba al 52% en septiembre de 2000 y era imposible lograr la meta propuesta en la Ley 100 de tener afiliado al 100% de la población. Además de esta seria limitación, el autor plantea que el

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mercado de salud se parceló, imperando en la zona urbana el régimen contributivo y en la zona rural el subsidiado, lo cual tiene implicaciones en cuanto a la calidad y la cantidad de los servicios prestados al régimen subsidiado, pues éste es inferior al del contributivo. Ahora bien, en relación con los efectos redistributivos de los subsidios se estimó que a partir del régimen subsidiado se habría dado una disminución del coeficiente de Gini de 6,1 milésimas en las zonas urbanas, y de 2,4 milésimas en la zona rural, siendo de 9,7 milésimas para el agregado nacional. En cuanto a la focalización de los subsidios de salud, este proceso ha resultado más eficiente en la zona urbana respecto a la zona rural, lo cual significa que en esta última se asignan subsidios a personas con capacidad de pago para sufragar los costos de afiliación al Sistema, mientras quedan personas pobres excluidas. Lo anterior indica que con los recursos disponibles para subsidiar la salud se puede lograr mayores efectos redistributivos a partir de una mejor focalización de los mismos, lo cual implica revisar la calidad en la aplicación de los instrumentos de focalización. De modo similar Céspedes, Jaramillo y Castaño (2002) compararon dos cortes transversales de población a partir de la encuesta CASEN de 1993 y la ECV de 1997, buscando evaluar el impacto de la reforma sobre la equidad en la cobertura, el acceso y la utilización de los servicios de salud. Además del análisis descriptivo basado en medidas de tendencia central, los autores calcularon índices de concentración como medida de igualdad o desigualdad, así que mientras éste fuera positivo existiría algún nivel de desigualdad que sería mayor mientras más cercano se encontrara a 1,0 y menor si fuera cercano a 0,0. Se encontró que entre ambos años el índice de concentración correspondiente a la distribución de afiliados se redujo a la mitad —de 0,34 a 0,17—, ya que la cobertura se incrementó del 23% al 57%, sobre todo entre los segmentos más pobres de la población, donde pasó del 3,1% al 43,7%, como resultado de los subsidios otorgados por los gobiernos locales. Estos logros en cobertura también fueron constatados en el Informe de Desarrollo Humano para Colombia de 2000 (DNP, 2000), el cual señalaba que mientras el aumento de la cobertura superaba el 200% para el 20% más pobre de la población, la tasa correspondiente al 20% más rico era de 70%. Como resultado de esta situación, el índice de concentración en la afiliación pasó de 0,23 a 0,04 para el mismo periodo. De modo similar, en la investigación más reciente sobre equidad en salud, de Flórez et al. (2007), se destaca que: “la reforma a la salud, a través de la creación y focalización del régimen subsidiado, ha permitido grandes avances hacia la universalización y la equidad en el aseguramiento. Pasar de una cobertura de 20% a 68% y de un índice de concentración de 0,40 a 0,06 en 15 años es un logro sin

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185 precedentes […] Sin embargo, en el 2005, aún había un alto porcentaje de la población, especialmente pobre, rural y de regiones de menor desarrollo, que permanecía por fuera de él. Lograr la universalidad y la equidad, como se propuso con la reforma, requeriría, entre otras, mejorar la eficiencia de focalización del régimen subsidiado.” Flórez et al. (2007).

Ahora bien, como lo sugieren Campos, Rivera y Castañeda (2004), pese a la reducción en la brecha del aseguramiento, aún existía una situación de inequidad materializada en el hecho de que en el primer quintil de ingresos solo estaba cubierto el 48,1% mientras que en el último quintil estaba afiliado el 83,7%. En este mismo sentido Ramírez et al. (2005), según datos de la ECV de 1997 y 2003, concluyeron que era evidente el aumento de la cobertura en el seguro de salud, siendo el régimen subsidiado el que presentaba un mayor incremento; aunque advertían que seguía faltando cubrir a un amplio sector de la población colombiana. Esto sugiere que el aumento en la cobertura es insuficiente y heterogéneo entre los distintos sectores de la población, evidenciándose diversas falencias en la cobertura de la población más vulnerable. Finalmente, se tienen otros trabajos que también abordan la cobertura y están más orientados a poblaciones o lugares específicos o a examinar los determinantes de la cobertura. Es el caso de Nieto y Londoño (2001), quienes realizan un estudio descriptivo de corte transversal con datos de la ENH de 1996 para evaluar los determinantes de la afiliación a la seguridad social en el área urbana del país. Ellos encuentran que la afiliación al sistema crece con la edad y también con el incremento del nivel de educación y el estrato socioeconómico, que las coberturas más altas se dan entre los asalariados, los plenamente ocupados y los vinculados bajo contrato permanente, así como entre los que laboran en los sectores modernos de la economía, y que los datos dan cuenta de la existencia de prácticas de evasión por parte de los potenciales afiliados. En este mismo sentido, al trabajo de Restrepo y Salazar (2002) se suma el de Restrepo et al. (2005). En éste se propuso examinar los logros de la reforma colombiana en cuanto a cobertura del seguro y su eficacia en términos de acceso a la atención médica. En particular, los autores pretendían analizar la evolución de la cobertura entre 1995 y 2004, mostrando los principales hechos estilizados para ambos regímenes, y establecer los determinantes de la afiliación al régimen contributivo en el marco del estancamiento en la cobertura de éste. Los autores tomaron datos de la ECV de 1997 y 2003, además de algunas estadísticas oficiales sobre la evolución de la cobertura, a partir de los cuales se realizó un análisis descriptivo

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y se estimaron modelos econométricos tipo logit. Además de corroborar los hechos estilizados propuestos por Restrepo y Salazar (2002), en este nuevo ejercicio también se señala cómo un mayor nivel educativo, el ser hombre, tener mayor edad y un mayor ingreso determinan positivamente la afiliación, además de que la probabilidad de afiliarse es mayor en las zonas urbanas que en las rurales, y se presentan diferencias regionales, relacionadas con que en las regiones de más bajos ingresos la probabilidad de afiliarse es menor. 2.2.2 Acceso y barreras al acceso: la eficacia del seguro Ilustración 4-1 Cobertura del seguro de salud en Colombia, 1994–2006 El Grupo de Economía de la Salud ha desarrollado varios análisis e investigaciones para establecer el avance y los posibles efectos de la reforma a la seguridad social en Colombia, lo que ha permitido mantener una línea de investigación sobre el tema. Desde un comienzo (Restrepo y Salazar, 2002) se ha querido contribuir al esclarecimiento sobre el comportamiento real de la cobertura del seguro de salud, su relación con el mercado laboral, los determinantes de esta cobertura y su incidencia sobre el acceso a los servicios de salud. El trabajo ha implicado un seguimiento sistemático sobre la información oficial, los datos de encuestas nacionales y la revisión crítica de trabajos e informes oficiales. Aquí se presenta una ilustración sobre este tipo de análisis, procurando resumir lo que han significado doce años de historia del sistema de seguridad social en salud. La cobertura ha estado marcada por el ciclo económico, el ajuste fiscal y la voluntad política para la implementación de la reforma. En el régimen contributivo se observa estabilidad: luego de haber incorporado en 1995 a la familia de los cotizantes del anterior sistema y crecer levemente en los años siguientes, hubo un leve ciclo

marcado por el descenso, de 32,3% de la población en 1997 a 30,0% en 2002, y un ascenso continuo desde este último año hasta 35,2% en 2006, cuando el informe oficial da cuenta de dieciséis millones de afiliados. Se nota que los avances de 2004 y 2005 dan cuenta de una recuperación del empleo formal y de la consolidación de la cultura de afiliación a la seguridad social, mientras a partir de 2006 los crecimientos difícilmente superan lo alcanzado antes, manteniéndose una cobertura en el largo plazo entre 30% y 35% (gráfico 4-1). En el régimen subsidiado, aunque no hay retrocesos, se nota la influencia de las medidas de ajuste fiscal y se destaca el interés reciente por el aseguramiento universal. Se aprecian tres momentos: en el primero (1997–2000) la cobertura subió levemente; en el segundo (2001– 2003), se mantuvo en niveles cercanos al 26%, y en el tercero, a partir de 2004, hubo un aumento sin precedentes hasta llegar a 18 millones de afiliados, a los cuales se suman otros 2,1 millones bajo los llamados subsidios parciales que afilian población al régimen para recibir un plan de beneficios que contempla principalmente atenciones de alto costo.

de 2004 y 2005 dan cuenta de una recuperación del entre 84 empleo formal y de la consolidación de la cultura de calculen afiliación a la seguridad social, mientras a partir de a través 2006 loshemos crecimientos superan lo Economía alcanzado ¿Qué aprendido y difícilmente qué hemos de aprender sobre de la Salud...?de Calid antes, manteniéndose una cobertura en el largo plazo y Salud entre 30% y 35% (gráfico 4-2). 187 éstas se base en Colombia: cobertura cobertura dede la seguridad social social GráficoGráfico 4-2. 4-1. Colombia: la seguridad 2005 (cu en salud, 1994-2006 en salud, 1994-2006 Cuadro Régimen Contributivo Subsidiado Total

Fuente: G Fuente: GES (2007).

Fuente: GES (2007). se usaban proyecciones del DANE En En suma, información oficial da aunque el larégimen subsidiado, nolashay retrocesos, se pero el censo de ese año arrojó una cuenta de unos 38 millones de personas nota influencia decuales las medidas ajuste fiscalmillones y se de diferenciade cercana a cuatro cubiertas por la un seguro, entre las personas de las proyeccioel 47% gozan del el plan interés obligatorioreciente de destaca por poreldebajo aseguramiento nes. Es así que pese a las diferencias en salud del régimen subsidiado, el 42% universal. Se aprecian tres momentos: en el primero la cobertura del plan de beneficios entre hacen parte del régimen contributivo, cobertura subió levemente; en elmelos regímenes, hace falta conocer el 6% (1997–2000) reciben coberturala mediante el jor la cobertura poblacional, pues ésta esquema de subsidios parciales, y el 5% oscilaría para 2006 entre 84% y 91%, hacen parte de los regímenes especiales. según la población con la cual se calcuEste último grupo cubre a los funcionalen las tasas. Estas discrepancias pueden rios públicos pertenecientes a las fuerzas resolverse a través de la información remilitares, la policía nacional, el magisterio portada por las Encuestas de Calidad de y la Empresa Colombiana de Petróleos, Vida (ECV) o la Encuesta de Demografía población que asciende a 1,9 millones y Salud (EDS), notándose que las tasas de personas. reportadas por éstas se aproximan más Un aspecto problemático para el a la cobertura calculada con base en la cálculo de la cobertura se refiere a la población proyectada antes del Censo base de población, pues hasta 2005 de 2005 (cuadro 4-2). Cuadro 4-2. Colombia: cobertura del seguro de salud según encuestas e informes oficiales Encuestas a hogares ECV 1997 ECV 2003 EDS 2005 Contributivo 34,9% 35,3% 34,8% Subsidiado 19,3% 22,9% 30,4% Total 54,6% 58,2% 65,2% Fuente: GES (2007). Régimen

Estadísticas oficiales 1997 2003 2005 31,8% 31,0% 33,7% 20,8% 26,6% 40,4% 52,5% 57,6% 74,1%

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Además de las preocupaciones sobre la cobertura del seguro y sus efectos en aspectos como la equidad —en lo cual se ha centrado el análisis sobre los avances de la reforma colombiana—, en los mismos estudios o en otros más recientes y específicos se ha dado mayor importancia al tema del acceso, por considerar que justamente se refiere al objetivo del sistema mientras el seguro constituye una estrategia para lograrlo6. Ahora bien, con mayor fuerza que en el caso de la cobertura, el tema del acceso es abordado desde otras disciplinas y en todo caso cobra mucho sentido el trabajo interdisciplinario. Es así como en el trabajo de Restrepo et al. (2006) —destinado a estudiar el régimen subsidiado de salud—, se encuentra una buena revisión conceptual del tema y una recopilación de los estudios adelantados en el país antes y después de la reforma, aunque solamente hasta el año 2000. La lectura de ocho estudios identificados con posterioridad a la reforma, entre los que se destacan estudios de caso, dieron lugar a plantear los siguientes hechos o hipótesis: i) persisten barreras económicas como obstáculo estructural para la afiliación al aseguramiento y para el acceso a los servicios; ii) se imponen nuevas estrategias de resolución de necesidades de atención en salud, dadas las barreras económicas, como la auto restricción, otras alternativas por fuera del sistema y la tutela, y iii) aunque las evidencias disponibles no permiten establecer argumentos sólidos acerca de la relación entre aseguramiento y acceso, la inequidad en el acceso se mantiene y afecta principalmente a la población no afiliada. Un antecedente importante a los estudios sobre acceso lo constituye el trabajo de Tono (2000), el cual busca responder si los subsidios a la demanda para eliminar las barreras económicas son efectivos para mejorar la equidad en el acceso o si resulta mejor un esquema de subsidios a la oferta y confiar en el efecto de la disponibilidad de proveedores para el uso de servicios. La autora empleó información de los individuos (ENH de 1994) y los proveedores de servicios de salud (consulta médica y hospitalización), a partir de cuyos datos, tomados de las siete principales ciudades del país, creó las medidas que hacen parte del esquema conceptual propuesto por Aday y Andersen (1974): necesidad (estado de salud percibido, incapacidad y días de incapacidad); predisposición (edad, sexo, educación, empleo, estado civil y tamaño del hogar); capacidad (ingreso

6 La preocupación sobre el acceso también se dirige hacia aspectos de la calidad de la atención y los efectos que pueda tener la organización sectorial del sistema sobre la calidad. Al respecto, la tesis doctoral de Pinto (2002) examina la competencia administrada y la calidad de la atención desde la perspectiva de los usuarios.

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familiar per cápita y tenencia de seguro); disponibilidad de servicios (densidad de proveedores alrededor del individuo por categoría, distancia al proveedor más cercano por categoría) y utilización de servicios (uso de consulta médica y uso de hospitalización). El análisis de Tono incluyó una regresión logística para el caso del uso de la consulta médica y otra para hospitalización, con los siguientes resultados destacados: i) hay un efecto inverso entre el ingreso y el uso de la consulta médica y de hospitalización; un efecto directo de la disponibilidad de proveedores en el uso de la consulta médica, pero ningún efecto sobre las hospitalizaciones; con esto se concluye que el supuesto principal de la reforma es correcto y por tanto debe continuarse con la política de subsidiar el acceso a los servicios de salud mediante los subsidios a la demanda; ii) el efecto positivo de la disponibilidad de proveedores sugiere que también debe implementarse una política de provisión de servicios ambulatorios para aumentar el acceso a estos servicios; iii) otras características individuales, como la educación, el tamaño de la familia y el empleo, mostraron también tener incidencia en el uso de los servicios; sin embargo, la reforma en proceso de implementación no contiene elementos que los resuelva, así que serían necesarias acciones como: ajustar las características organizacionales del sistema, ampliar los horarios o emplear sistemas de señalización e instrucciones visuales que no requieran que las personas sepan leer; llevar servicios de salud a las personas, mediante programas de extensión comunitaria para proveer apoyo a los ciudadanos en los hogares con grandes familias y a los individuos que viven solos y que no tienen quién los cuide; finalmente, horarios especiales en los centros de atención ambulatoria que extiendan la atención a las horas en las que los empleados de la comunidad han salido de sus trabajos, y hacer presencia con médicos en las instalaciones de los sitios de trabajo. Es importante tener en cuenta que pese a las implicaciones de política que ofrece el trabajo de Tono, éste no tomaba información de los individuos correspondiente al sistema implementado a partir de 1995. Se tienen las investigaciones y análisis que le dieron importancia a la búsqueda de evidencia empírica sobre los efectos de una mayor cobertura del seguro para reducir las barreras al acceso por parte de la población de escasos recursos y, además, sobre la equidad en la utilización de los servicios. Frente al panorama que ofrece la cobertura del seguro, en especial con la incorporación de población al régimen subsidiado, una primera aproximación al tema enseñó que:

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190 las evidencias arrojadas [...] no muestran un efecto claro de la reforma sobre la equidad en la utilización de los servicios [además, se plantean dudas en cuanto los efectos de las cuotas moderadoras y los copagos, los cuales] podrían estar restringiendo el acceso a los servicios más allá de lo deseado” (Céspedes et al., 2000:157).

Por su parte, otros estudios han sugerido que la adopción del seguro para los pobres no ha implicado un aumento significativo de la demanda por servicios de salud, aunque se reconoce un efecto favorable principalmente en atención materna e infantil (Céspedes, Jaramillo y Castaño, 2002; Flórez, 2002). Sin embargo, las barreras económicas y geográficas siguen siendo identificadas como un obstáculo importante, aun entre la población del régimen subsidiado (Restrepo et al., 2006). Adicional a lo anterior, en el mismo trabajo de Restrepo y compañía, realizado para el régimen subsidiado colombiano y con referencias al departamento de Antioquia, se identifican problemas relacionados con el proceso de atención en tanto existen dificultades para avanzar de la consulta médica general a consultas especializadas o ayudas diagnósticas. De igual forma, a partir del trabajo de Ramírez et al. (2005) se encuentra que el régimen al que pertenece el individuo es determinante en el momento de acceder a los medicamentos cuando se está enfermo, siendo el régimen contributivo aquel que presenta el mejor indicador. Algunos de estos trabajos exploran los determinantes del acceso a los servicios de salud. En esa línea, en el trabajo de Restrepo et al. (2005) se abordó lo relativo al acceso mediante la estimación de modelos econométricos tipo logit para explicar los determinantes del acceso (asistencia a consulta médica general si tuvo alguno problema de enfermedad en los últimos treinta días) con información de las ECV de 1997 y 2003. El trabajo corrobora que la importancia de estar afiliado al sistema de seguridad social, pues la probabilidad de asistir al médico en caso de enfermedad es de 95% entre la población del régimen contributivo, muy cercana a la que se obtuvo entre la población del régimen subsidiado (90%), mientras entre las personas no afiliadas es mucho más baja. Además, la probabilidad de usar los servicios aumenta con la percepción de un estado de salud malo, al igual que con el ingreso y el género (mujer). Un aspecto importante que muestra este análisis se refiere a la reducción de diferencias entre el área urbana y rural entre 1997 y 2003; así que esto, sumado a otros hallazgos y contrario a lo planteado en estudios previos, sugiere que se han presentado mejoras en equidad. Finalmente, se reconoce que el seguro es una buena estrategia para el acceso.

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En cuanto a la equidad en el acceso y el uso de servicios, la investigación de Flórez et al. (2007) también toma en cuenta el modelo de teórico de Aday y Andersen (1974) sobre los componentes del acceso a los servicios de salud (capacidad, necesidad y uso), con los siguientes indicadores que fueron calculados a partir de datos de la EDS de 1990, 1995, 2000 y 2005: la capacidad o acceso potencial fue medido mediante la afiliación al sistema; la necesidad, mediante la incidencia de enfermedad durante los 30 días previos a la encuesta, y la utilización, mediante el uso de servicios de salud general (atención profesional), servicios de salud sexual y reproductiva para mujeres de 15 a 49 años (control prenatal, atención médica al parto, exámenes de citología y mamografía), y servicios de salud infantil (esquemas completos de vacunación en niños de 12 a 23 meses). Entre los resultados se destacan los siguientes: i) el uso de servicios de salud reproductiva (atención prenatal y atención médica del parto) ha aumentado significativamente en los últimos 15 años, acompañado de mejoras en la equidad por zona, regional y económica, ii) sin embargo, en 2005 persistían inequidades en estas dimensiones, favorables a los grupos más ricos, de zonas urbanas y las regiones más desarrolladas; iii) contrario a la salud reproductiva, la cobertura en vacunación mostró un retroceso al inicio de la implementación de la reforma, pero se ha recuperado en los últimos años aunque no sin alcanzar las coberturas observadas hace 15 años; iv) de los servicios de salud considerados, la atención profesional, la vacunación y la mamografía son los que tienen menores niveles de cobertura, así como los que presentan las mayores inequidades regionales; v) de las inequidades consideradas, las económicas son las más importantes en todos los indicadores de uso de los servicios de salud, las referidas al uso de mamografía son las de mayor amplitud, mientras que las de citología son menores, y vi) los avances en equidad económica han estado relacionados con la reforma al sistema de salud, y en particular con la implementación de régimen subsidiado. Los aspectos referidos a salud sexual y reproductiva coinciden con el estudio adelantado previamente por Tono, Velásquez y Castañeda (2002). Ilustración 4-2 La medición del acceso a los servicios de salud a través de las Encuestas de Calidad de Vida De manera complementaria al seguimiento realizado sobre la cobertura del seguro, el Grupo de Economía de la Salud ha buscado desarrollar una

metodología para el análisis referido a la demanda de servicios de salud. Con este propósito se han realizado varias investigaciones y se cuenta con publi-

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192 caciones para el estudio del tema (Restrepo et al., 2006). En este caso, además de los conceptos y las herramientas de análisis propias de la economía, se han tenido en cuenta especialmente aspectos de disciplinas como la salud pública, así que se reflexiona sobre el tema también en términos de acceso y las barreras al acceso. El acceso a los servicios de salud se define como el “proceso mediante el cual puede lograrse que una necesidad de atención, bien sea por el deterioro en el estado de salud, un diagnóstico sobre el mismo o la promoción de su mejoramiento, se satisfaga completamente” (Restrepo et al., 2006). En el amplio espectro de los momentos involucrados en el acceso como un proceso continuo, se distinguen tres dominios o alcances para su estudio (esquema 4-2): 1) estrecho, que comprende la búsqueda de atención y el inicio de ésta; 2) intermedio, que además de lo anterior, adiciona la continuación de la atención, y 3) amplio, que agrega el deseo por la atención y por ende comprende el proceso en su conjunto (Frenk, 1985).

Este esquema se complementa con el modelo de Aday y Andersen (1974), el cual permite estudiar los determinantes del acceso. Con el uso de ambos esquemas se ha realizado el análisis sobre el acceso en Colombia, tomando especialmente datos de las encuestas de calidad de vida. El análisis parte de la identificación de la necesidad de atención (estado de salud auto reportado, presencia de enfermedad crónica y existencia de problemas de salud, entre otras), seguido de la búsqueda de la atención (demanda de consulta preventiva, consulta médica general u hospitalización), para después derivar en una demanda efectiva de servicios de salud y el acceso a los mismos (personas que acuden a los servicios de salud en caso de enfermedad); finalmente, se sugieren razones por las cuales no se accede a los servicios de salud, principalmente en caso de tener la necesidad. Las barreras para el acceso se clasifican en: a) el centro de atención queda lejos; b) no lo atendieron o muchos trámites para la cita; c) ha consultado antes por ese problema y no se lo han resuelto; d) no tuvo tiempo.

Esquema 4-2. Los dominios del acceso a los servicios de salud

Fuente: Elaboración basada en Julio Frenk (1985).

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193 Este esquema se articula con los dominios y alcances del acceso, pero también se articula con los conceptos vistos en el capítulo 1 relacionados con la diferencia entre la necesidad percibida y la demanda genuina por servicios de salud, y de cómo hacer coincidir necesidad con demanda hasta donde sea posible para evitar que queden necesidades insatisfechas, o los recursos desperdiciados, o ambas cosas. Este tipo de esquemas son bastante ilustrativos, ya que permiten resaltar la importancia que este tipo de encuestas tienen para abordar estos análisis.

sentido (cuadro 4-3). Se nota que entre 1997 y 2003 se habría presentado una situación ambigua, pues entre la población no asegurada de cada cien personas declaradas como enfermas en el primer año, cuarenta no usaron servicios, y en el segundo esta cifra subió hasta cincuenta; en el régimen contributivo se presentó un aumento de dieciséis a veinte, y en el régimen subsidio se dio un cambio positivo de veintiséis a treinta y uno. Además, entre las razones para no acceder al servicio se corrobora la falta de dinero como principal barrera para los no afiliados, mientras en el régimen subsidiado esta barrera se redujo aunque siguió teniendo importancia (cuadro 4-3).

Para el caso colombiano, la Encuesta de Calidad de Vida ha sido una importante fuente de información en este

Cuadro 4-3. Colombia: razones para no utilizar los servicios de salud 1997, 2003 1997 

Barreras al acceso No acceso (% enfermos)

2003 

S

N

C

S

N

C

30,9

40,1

16,0

25,8

50,3

20,2

I. Barreras de oferta (% no acceso)  a) A la entrada (cercanía)

7,5

5,0

3,5

4,9

3,2

4,9

b) Al interior

5,5

1,2

10,2

7,9

3,1

8,6

c) Continuidad

4,0

3,0

10,2

4,0

1,9

2,9

7,7

19,5

15,0

7,5

17,6

II. Barreras de demanda (% no acceso) d) Predisposición

12,3

e) Dotación (falta de ingresos)

43,7

63,4

9,9

29,5

56,9

10,9

f) Necesidad percibida

26,8

19,6

45,4

38,8

27,3

55,0

Nota: S: régimen subsidiado, N: no afiliados, C: régimen contributivo Fuente: Restrepo et al. (2005)

Por último, otro tema relacionado con el acceso o la demanda por servicios es el del riesgo moral. Aunque la literatura no ha aportado grandes avances en este tema, se han realizado algunos trabajos de grado que han dado cuenta de cómo este fenómeno se presenta en el sistema colombiano. El trabajo de Céspedes, Jaramillo y Castaño (2002) sugiere que el fenómeno se presenta debido a que la tasa ajustada de utilización de servicios observada entre la población afiliada al sistema es 2,7 veces

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mayor con respecto a la que no lo está, lo cual conlleva a un desperdicio de los escasos recursos que atenta contra el principio de eficiencia en su asignación; sin embargo el trabajo no realiza una medición en profundidad para intentar auscultar en qué medida estas diferencias se relacionan con riesgo moral o con características particulares de la población afiliada y no afiliada. Un primer trabajo que se ocupó de analizar de forma sistemática el tema del riesgo moral es el de Rincón y Ospina (2001), donde se realizó una revisión teórica de los elementos de riesgo moral en la demanda por servicios médicos y los mecanismos utilizados para contenerlos, y además se realizó una propuesta de medición basada en la experiencia de otros sistemas de salud similares al sistema colombiano. Más recientemente, el trabajo de Molina y Vasco (2007), al comparar dos poblaciones afiliadas al régimen contributivo que comparten la misma entidad prestadora de servicios de salud, pero que se diferencian en que mientras un grupo debe asumir el pago de cuota moderadora, el otro no, encontraron que la probabilidad de incurrir en riesgo moral era mayor en el grupo poblacional que no estaba obligado a pagar cuota moderadora. 2.3 Oferta del seguro y servicios de salud En esta sección se comentan los trabajos clasificados en el módulo D del esquema de Williams, los cuales se refieren especialmente al análisis de las firmas, empresas o agentes que hacen parte de los mercados de salud, incluyendo la exploración de algunas características relativas a la producción o los costos y las formas de interacción en el mercado entre estas unidades económicas. Así que en general se trata de estudios muy exclusivos de la economía, específicamente sobre las industrias del seguro (EPS), de prestación de servicios (IPS), las formas de relación entre unas y otras, y otras industrias como la de medicamentos, insumos y recursos humanos. En torno a estos temas se produjeron transformaciones tras la reforma de 1993, en particular al adoptar la competencia regulada y promover la libre elección de EPS e IPS como requisitos para mejorar la eficiencia, de modo que se habría de despertar un gran interés de los economistas por estudiarlos al tiempo que la implementación del sistema y las necesidades de los propios agentes para incursionar en el mercado daría lugar a una demanda por estudios sobre los mismos temas. 2.3.1 La industria de las EPS Los trabajos orientados al análisis de las EPS son muy pocos, pues seguramente se cuenta más bien con estudios técnicos internos a cada una de ellas o a los gremios en los que se agrupan y que por lo tanto no son

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publicados. En cambio, como se verá más adelante, las EPS son estudiadas como parte de la cadena de prestación de servicios y por lo tanto se da mayor importancia a su interacción con IPS y otros agentes del sistema, de modo que el interés se hace más latente para examinar aspectos regulatorios y los aportes de las EPS a los objetivos del sistema. Ahora bien, se reconocen tres investigaciones que muestran la recomposición de la oferta de aseguramiento, desde el monopolio estatal hacia la competencia regulada en el régimen contributivo y la creación de la oferta del régimen subsidiado, una de las cuales complementa el análisis con algunos aspectos sobre las conductas o estrategias que siguen las EPS para permanecer en el mercado. Se cuenta con una primera aproximación, de carácter descriptivo, que realmente no hace explícito un marco teórico propio de la economía (Cardona et al., 1999) y hace parte de un estudio interdisciplinario que buscaba analizar el impacto de la reforma sobre la organización institucional y la prestación de los servicios de salud y su contribución al objetivo de garantizar el derecho a la salud. El trabajo realiza un análisis comparativo de la participación de las EPS en el mercado de aseguramiento entre 1995 y 1998, con el uso de medidas de frecuencia absoluta y proporciones. Concretamente, el trabajo presenta un primer análisis acerca de la modificación estructural en la oferta de aseguramiento, de lo cual se destacan las siguientes conclusiones: con la reforma se dio lugar a la creación de veintisiete EPS en el régimen contributivo, de las cuales veinte eran privadas y siete públicas, las cuales se sumaron al ISS y a otras cuatro entidades públicas que se transformarían en EPS, para un total de treinta y dos EPS en 1998. Dada esta dinámica, se advertía la tendencia a la consolidación de las EPS privadas, mientras las públicas presentarían serios problemas que las llevaban a registrar pérdidas paulatinas en la participación de dicho mercado. En cuanto al régimen subsidiado, se notaba el rápido crecimiento en el número de administradoras, contando en 1998 con 241, además de la pluralidad de organizaciones, pues se tenía en mayor número las empresas solidarias de salud, luego las cajas de compensación familiar y las EPS de naturaleza pública y privada. Con estos antecedentes, y consultando un segundo intento exploratorio realizado por el Cendex de la Universidad Javeriana en el marco de una serie de estudios relativos a la implantación del régimen subsidiado (Cendex, 2001), el Grupo de Economía de la Salud dio origen a una línea de investigación sobre organización industrial y adelantó un primer estudio acerca de la estructura y conducta de la oferta del seguro de salud en Colombia (Restrepo, Arango y Casas, 2002), basado en el paradigma

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de la teoría moderna sobre la organización industrial. La investigación pretendía, por una parte, caracterizar el mercado de las EPS entre 1996 y 2000 a partir del análisis del número de participantes en cada uno de los dos regímenes, su tamaño en cuanto a número de afiliados y la participación en cada uno de los municipios y departamentos del país (análisis de estructura), lo cual era interpretado con varios índices de concentración de mercado. Por otra parte, pretendía analizar las estrategias sobre participación en el mercado, manejo del POS y tendencias sobre integración horizontal y vertical, entre otros aspectos propios del análisis de conducta de las firmas, para lo cual se realizó una encuesta entre las EPS del país. Los resultados de la investigación, que han tenido algunas actualizaciones (Restrepo y Lopera, 2006; GES, 2006), corroboran una creciente participación de EPS privadas en la provisión del seguro de salud, al tiempo que la oferta estatal se ve menguada ante la competencia. Dentro de las causas para explicar este hecho se destacan la rigidez en términos de costos de estas entidades, fallas en la gestión y la selección adversa que padecen al tener una población con riesgos significativamente superiores a los del promedio del país y del conjunto de las empresas privadas, así que con la puesta en marcha de la reforma la población de menores riesgos fue la que en principio se afilió a las EPS creadas a partir de 1995, permitiendo un negocio atractivo para agentes privados mientras en el sector público las pérdidas habrían de profundizarse hasta el punto de forzar la liquidación de varias entidades. En cuanto al régimen subsidiado, la experiencia tiene diferencias importantes con las anteriores entre otras razones por tratarse de un nuevo mercado tanto en términos de la oferta como de la demanda, así que sólo a partir del primer afiliado comienza su historia. En este caso, la participación del sector público ha sido muy baja pero se aprecia que al adoptar la lógica de la rentabilidad del seguro y en todo caso reconociendo las limitaciones de éste para su sostenibilidad, ha habido una gran movilidad de entidades y en los últimos años se aprecia el retiro de las EPS que persiguen el lucro. Además de corroborar la recomposición de la oferta en el régimen contributivo, el estudio brinda varias explicaciones acerca de las estrategias adoptadas por las EPS para participar en el mercado. Por ejemplo, al diferenciar a las EPS por su naturaleza jurídica, en 2000 las de naturaleza pública hacían presencia en un mayor número de municipios, principalmente entre los de menor desarrollo; en cambio, entre las privadas se tenían algunas que se ubicaban preferentemente en las grandes ciudades y basaban su crecimiento en la permanencia en éstas, mientras otras más

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pocas ampliaban su participación a un mayor número de municipios. Además, una de las principales diferencias que marcan la pauta en este mercado se refiere a la estrategia adoptada por las EPS para la prestación de servicios a sus afiliados. Se destacan, por una parte, las EPS que cuentan con su propia red de servicios o realizan alianzas con los proveedores para ofrecer la atención, especialmente en el primer nivel, controlar directamente los costos y reducir los márgenes de comercialización; se supone, en este caso, que se plantea una visión del negocio de la salud en una perspectiva de largo plazo, con inversiones importantes en infraestructura y capital humano para administrar el plan de salud, en especial en el primer nivel de atención, buscando así una garantía para la permanencia en el mercado y la rentabilidad del negocio. En cambio, otras EPS se dedican a manejar el riesgo mediante el diseño de diversas formas de contratación por medio de las cuales buscan que los proveedores asuman parte del mismo, de modo que no muestran interés por participar en el mercado de servicios y tal vez no tengan mucho interés por mantenerse en el mercado. En el caso del régimen subsidiado, la regulación ha sido menos estable y en general el régimen se ha visto sometido a mucha incertidumbre que entre otras cosas retrasó su inicio y llevó a un proceso de depuración por medio de una depredación legislativa y la salida de varias EPS de tamaño considerable por razones financieras. Hacia el futuro, se auguraba la reducción del número de empresas y un promedio de afiliados mayor, manteniéndose la incertidumbre financiera que puede llevar a mayores desapariciones o fusiones y, tal vez, a una presión sobre el sector público para que asuma íntegramente el régimen. En este caso, también se presentan varios patrones de participación en el mercado: existe una EPS pública que si bien no tiene un dominio muy grande del mercado se consolida como la más grande y con un interés por aumentar su tamaño, con presencia en muchos municipios; en cambio, las EPS privadas prácticamente han abandonado el mercado por falta de rentabilidad y esto resulta consistente con el hecho de que prácticamente solo permanecen entidades sin fin de lucro; por su parte, las cajas de compensación familiar muestran interés por seguir participando en el mercado, con preferencia sobre las áreas metropolitanas y algunos centros regionales en los cuales hacen presencia con otros servicios como recreación y educación; por último, las empresas solidarias de salud recibieron los mayores sacrificios con la depredación legislativa y, si bien no se cuenta con una evaluación sobre sus resultados, en la práctica se abandonó la idea inicial de contar con esquemas comunitarios para administrar el plan de salud.

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Ilustración 4-3 Estructura de la oferta de EPS en los principales departamentos de Colombia, 2004-2006 De manera similar a los análisis realizados para la cobertura del seguro y el acceso a los servicios, el Grupo de Economía de la Salud se ha ocupado de examinar varios aspectos sobre el mercado de las EPS. Aquí se presenta la estructura de la oferta de EPS según los afiliados promedio para 2004 a 2006, en las seis entidades territoriales que tienen el mayor número de afiliados en el régimen contributivo del sistema de seguridad social en salud, alrededor del 71% del total del país. Se utilizan, como medidas de estructura, dos razones de concentración industrial (Bikker y Haaf, 2001). La primera es la razón o índice de concentración de las cuatro mayores firmas de la industria (CR4), igual a la suma de la cuotas de mercado de las cuatro mayores EPS y que según el valor que tome se presenta una de las siguientes situaciones: si el índice, para una sola empresa o para la suma de cuatro de ellas, es superior al 75%, el mercado es altamente concentrado; entre 50% y 75%, moderadamente concentrado, y entre 30% y 50%, levemente concentrado. La otra medida es el índice de Hirschman-Herfindahl (IHH), igual a la suma de los cuadrados de la participación de las firmas en el mercado, con las siguientes situaciones posibles: si el índice es inferior a 1.800 puntos significa que hay competencia; entre 1.800 y 4.000, hay oligopolio, y si es superior a 4000 indica que hay monopolio. El cuadro 4-4 muestra que el mercado de EPS en Bogotá, junto con los departamentos de Antioquia y Valle, es moderadamente concentrado o competitivo, pues el CR4 es inferior al

75% y el IHH se encuentra por debajo de 1.800. Sin embargo, a diferencia de Bogotá, que es el mercado más grande, Antioquia y Valle están muy cerca de una oferta altamente concentrada (oligopolio), y la tendencia que se aprecia es la de un crecimiento leve en ambos índices. Por su parte, en los departamentos de Atlántico, Cundinamarca y Santander, según el CR4 el mercado es altamente concentrado, y, de acuerdo con el IHH, al menos en el caso de Cundinamarca se tiene una estructura de oligopolio. En suma, la estructura de la oferta de EPS en estas seis regiones es moderadamente concentrada, aunque muy cercana a niveles del 75%, de manera que se encamina a ser altamente concentrada. De igual modo, si bien a partir del IHH se tendría una oferta competitiva, ella está cercana al oligopolio, es decir, unas pocas firmas poseen la mayor participación en el mercado y gran cantidad de firmas pequeñas tienen una participación muy baja. Ahora bien, si se comparan estos resultados con los que se obtienen para el país en su conjunto, en el caso nacional se tiene una estructura más competitiva, con un CR4 del 60% y el IHH cercano a los 1.000 puntos, con una tendencia de reducción en ambos índices. Estas diferencias, entre lo que puede denominarse el mercado nacional y los mercados locales o plazas en las que participan las EPS, puede dar lugar a confusión, pues mientras se puede afirmar que a nivel nacional no hay concentración en la oferta de EPS, en las entidades territoriales hay evidencia de mayor concentración y oligopolio. El

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199 caso es que si se tomaran mercados aún más pequeños, como las ciudades intermedias o los centros locales menores, los índices serían aún mayores y comienza a registrarse la existencia del monopolio (Restrepo, Arango y Casas, 2001), así

que un análisis más realista sobre la distribución de la oferta debe considerar las diferencias entre los territorios y establecer regulaciones o cuidados especiales para garantizar la calidad de los servicios y la libre elección de EPS.

Cuadro 4-4. Estructura de la oferta de EPS para seis departamentos de Colombia, 2004–2006 Departamento

Bogotá D.C. Antioquia Valle Cundinamarca Atlántico Santander Promedio Total País Bogotá D.C. Antioquia Valle Atlántico

Afiliados promedio año 2004 3.789.767 2.506.635 1.841.720 782.772 759.484 692.604 1.728.830 58 2005 3.933.340 2.571.007 1.897.577 799.246

CR4 (%)

IHH

Departamento

53 74 71 85 79 76 73

1041 1560 1513 2441 1661 1643 1643 1100

Cundinamarca Santander Promedio Total País

53 74 73 80

1047 1633 1537 1794

Bogotá D.C. Antioquia Valle Atlántico Santander Cundinamarca Promedio Total País

Afiliados promedio año 2005 747.026 729.257 1.779.576 57 2006 4.484.132 2.811.382 2.115.611 904.388 838.292 836.059 1.998.311 56

CR4 (%)

IHH

79 76 73

1939 1631 1597 1052

52 73 73 78 76 78 72

1046 1644 1539 1714 1626 1852 1570 1021

Fuente: Fondo de Solidaridad y Garantía. Cuenta de compensación. Estadísticas de afiliados compensados por departamento y municipio. Primer proceso de enero hasta segundo proceso de julio de 2006; primer proceso de febrero de 2005 hasta segundo proceso de diciembre de 2005; procesos de enero hasta procesos de Diciembre 2004. Cálculos propios.

2.3.2 La industria de las IPS Las IPS han recibido mayor atención al ser tomadas en varios estudios orientados especialmente al análisis de eficiencia, en particular ciertos aspectos técnicos sobre producción y costos, con un marcado propósito de evaluar el impacto de la reforma en la red pública de hospitales. A diferencia del abordaje que se le ha dado a la industria de las EPS, en este caso no se tienen análisis específicos sobre la estructura o conducta en el mercado de clínicas y hospitales, aunque se destaca una preocupación por la regulación y la reestructuración de estas organizaciones. Un primer estudio fue adelantado en 1997 por Francisco Pérez con el objetivo de analizar el cambio en el financiamiento de los hospitales públicos, proponiendo un enfoque para emprender la transformación de subsidios de oferta a subsidios de demanda y permitir así el aseguramiento de la

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población más pobre. Basado en una revisión de literatura nacional e internacional, el trabajo concluye que es necesario remover las restricciones y dinamizar las posibilidades para el autofinanciamiento de los hospitales estatales, para lo cual se requieren políticas de transición hospitalaria que resuelvan los cuellos de botella que impiden el financiamiento de los hospitales públicos mediante la venta de servicios. El trabajo identifica variables internas y externas a estas entidades, entre las que se destacan: la dinámica del gasto en recursos humanos, la carrera administrativa, los criterios actuales de asignación de subsidios de oferta y la ausencia de regulación sobre la organización industrial del sector. Esas asignaciones han generado incentivos perversos que dificultan la transición, a la vez que han causado ineficiencias expresadas en el superávit de algunos hospitales públicos. En cuanto a la organización industrial, la ausencia de regulación puede comprometer la naturaleza pública o privada de la oferta de proveedores de salud hacia el futuro e inclusive hacer de los mercados del sector oligopolios privados. Con propósitos similares al estudio anterior, aunque centrados en un estudio de caso y tomando información empírica para el análisis, Giedion, López y Marulanda (2000) revelan las condiciones de aplicación de la política de reforma en los hospitales públicos de Bogotá. Luego de analizar la situación de los hospitales del Distrito Capital, el estudio analiza las restricciones institucionales que presentan estas entidades para mejorar su gestión y adecuarse a los parámetros de la reforma, entre las cuales se encuentran la continuidad del gasto histórico hospitalario como principal criterio de distribución de los recursos; la escasa rendición de cuentas en los hospitales por la insuficiente capacidad de los organismos de control para supervisar el elevado número de entidades hospitalarias, además del predominio de complejos mecanismos formales de vigilancia y control, la inflexibilidad de las normas laborales, y la descentralización incompleta de las ESE. Al darse nuevas exigencias para la operación y supervivencia de los hospitales, principalmente en las ciudades, se realizaron varios análisis e investigaciones con el propósito de contribuir a su avance en materia de costos. Ello ofreció un campo de acción bastante amplio para los economistas de la salud o los profesionales de administración en servicios de salud, además de los estudios aplicados a instituciones en particular. El trabajo de Roldán (1997), basado en una aproximación teórica y en el intento por examinar el problema a la luz de la Ley 100, se propuso medir los costos hospitalarios y mostrar la dificultad para hacerlo. Este trabajo recuerda que el problema central de un estudio de costos en los hospi-

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tales es la medición del producto final debido a que éstos son entendidos como firmas multiproducto, con centenares potenciales de productos. La mejor aproximación a la definición de producto hospitalario es el “casemix” o conjunto de procesos vendidos por el hospital, a partir del cual se ha tomado como estándar de referencia en la medida del producto final los grupos relacionados de diagnósticos (GRD). A pesar de que se han realizado esfuerzos sobre el particular, Colombia carece de un sistema de costos estandarizado que permita determinar los costos reales de los servicios hospitalarios. Los diferentes sistemas no son comparables ya que sus metodologías difieren en la clasificación de los costos, los códigos de diagnóstico, los procedimientos clínicos, etc. Por tanto, mientras esto no se unifique, el sector de la salud continuará trabajando con las tarifas del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito —SOAT— o con las del ISS, pese a que éstas podrían estar por debajo o por encima de los costos reales de los servicios. En esta misma línea, Cedeño (1998) se propuso determinar un método para el costeo de los servicios, detectar las técnicas aplicadas en la clasificación y asignación de costos y definir los centros de costos en las instituciones y la importancia que tiene para la gerencia la utilización de la información como instrumento de evaluación de gestión y para la toma de decisiones administrativas. Se investigaron instituciones hospitalarias privadas y públicas de Bogotá, Medellín, Cali, Jamundí y Santander de Quilichao, y se practicaron entrevistas a los encargados de determinar los costos; la información se recopiló para establecer el sistema de costos utilizado, los principales desarrollos y expectativas sobre los métodos de costeo, y, mediante un ejercicio ilustrativo, se calculó el punto de equilibrio de una institución hospitalaria. El estudio presenta el método de costeo directo como una alternativa para estas entidades, así como los ejemplos ilustrativos de su aplicación que permiten observar las ventajas frente al método de costeo total, entre las cuales se tiene: la determinación del punto de equilibrio por servicio y del margen de contribución por paciente atendido, la definición de criterios para conceder descuentos, disposición de información relevante para la gerencia sobre la gestión llevada a cabo en la prestación de cada servicio. Un estudio más amplio fue realizado por Teresa Tono (2002) con el propósito de describir la situación de la gestión en los hospitales colombianos, establecer una línea de base sectorial y preparar estrategias de intervención hospitalaria. Se tomó una muestra representativa de instituciones prestadoras de servicios de salud en el país, las cuales fueron caracterizadas en cuanto a: estructura, naturaleza jurídica, número de salas de

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cirugía, personal clínico-asistencial, y personal administrativo-financiero y directivo. Las principales conclusiones del estudio son las siguientes: La mayoría de los hospitales de la región están organizados en una estructura piramidal, según su complejidad, y trabajan en condiciones de ineficiencia, acceso limitado e inequidades; y consumen una gran proporción de los presupuestos nacionales, pero no cuentan con herramientas gerenciales adecuadas para la complejidad de su operación. Por otro lado, los hospitales colombianos reportaron la estandarización de muchos procesos —quienes prestan servicios de mayor complejidad y los grandes son los que más han trabajado en este aspecto—. Sin embargo, el mejoramiento continuo de procesos es más frecuente en las áreas administrativo-financieras que en las áreas clínico-asistenciales. Además, uno de cada cuatro hospitales reportaron utilidades negativas durante el año 2000, lo cual se relaciona con el tamaño del hospital, y se destaca que el hospital público arroja menores utilidades que el privado. Por último, se ha vuelto práctica común contratar servicios médicos, administrativos y financieros a entidades externas, lo que disminuye los costos laborales de la nómina. Un ensayo en el que se discute la modernización de la red hospitalaria pública y el control al desarrollo de la oferta fue elaborado por Arias y Pinzón (2002) con el propósito de exponer los aspectos que justificaron los cambios introducidos por la Ley 715 de 2001 respecto a la organización y el funcionamiento de la red hospitalaria pública y los mecanismos de control de la oferta pública y privada. A su juicio, la descentralización en el país resultó contraproducente en términos de eficiencia, pues no se ha logrado modificar la estructura financiera de los hospitales públicos ni se ha permitido la transformación de los subsidios de oferta a demanda. Consideran los autores que los hospitales públicos se caracterizan por el exceso de gastos, una débil capacidad de autofinanciamiento e incentivos contrarios a la eficiencia. En este sentido, la Ley 715 busca modificar los criterios de asignación, forzar un ajuste al gasto hospitalario y estimular el esfuerzo de ampliación de coberturas de aseguramiento, con el fin de estimular la eficiencia del sector. Sin embargo, pese a que existen instrumentos de regulación, su manejo es discrecional por parte del ministerio de turno o se vuelve ineficiente en las decisiones del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, además de que se evidencia una falta de efectividad y eficacia en el control de la calidad. Entre los temas de la modernización hospitalaria se encuentra la contratación de servicios, outsourcing. Torres y Ángel (2004) realizan

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un estudio enmarcado en la teoría sobre la integración vertical para identificar las actividades que las IPS subcontratan, conocer las razones más comunes que soportan esta decisión y resaltar los aspectos más relevantes que explican el éxito o el fracaso de los procesos de subcontratación. El estudio estuvo basado en una encuesta a 35 IPS tomadas del listado de 2.218 acreditadas por la Secretaría de Salud de Bogotá en 2003, así que se trata de un estudio de caso. Se destacan los siguientes resultados: las actividades relacionadas con los servicios generales son las que más se subcontratan, mientras que la subcontratación es baja en las actividades de alimentación; por otro lado, el motivo más relevante para la subcontratación es la reducción de costos, seguido por la necesidad de identificar empresas especializadas, cuyas competencias centrales coincidan con el tipo de actividad que se entrega en subcontratación. Ahora bien, el trabajo advierte que los resultados de estos procesos de contratación no muestran de forma contundente sus beneficios, pues si bien prácticamente todas las IPS manifestaron estar satisfechas con los resultados, cuando se indagó sobre el efecto en la reducción de costos directos, indirectos y en la calidad de los servicios prestados, los resultados no fueron tan claramente positivos. Además de examinar el desempeño de los hospitales como tal y las transformaciones que éstos han sufrido, ha existido interés por probar si la reforma ha mejorado o no dicho desempeño. Mcpake et al. (2003) hicieron esta pregunta para el caso de los hospitales públicos de Bogotá, para lo cual adelantaron una combinación de métodos cualitativos y cuantitativos, prospectivos y retrospectivos. Con el componente retrospectivo se buscó construir una línea de base previa a la intervención, y a partir de allí se capturarían los cambios en la tendencia entre 1990 y 1999, los cuales se analizaron a partir de los insumos (recursos humanos, camas hospitalarias y presupuesto), productos (consulta médica general, especializada y de urgencias, y hospitalizaciones), portafolio de servicios o tecnología, la calidad y la satisfacción del paciente. Se tomaron tres hospitales de segundo nivel y dos de primer nivel. De los resultados de esta investigación se destacan los siguientes: i) La producción y la productividad de los hospitales aumentaron a partir de la reforma (tasa de ocupación de camas y productividad del personal médico en pacientes por hora); ii) el número de médicos y enfermeras se redujo; iii) como muestra de las mejoras en la eficiencia, lo anterior estuvo acompañado de una conservación en la calidad y la satisfacción de los pacientes. Finalmente, en los últimos años se ha dado lugar a varios estudios que intentan hacer mediciones sobre eficiencia técnica de hospitales,

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en particular mediante el uso del análisis envolvente de datos, método conocido como DEA (Data Envelopment Analysis). Peñaloza (2003) realizó una medición para noventa hospitales del país de todos los niveles de atención, tanto públicos como privados. El análisis estuvo basado en la encuesta nacional de gestión hospitalaria de 2001, del Centro de Gestión Hospitalaria. Los resultados sugieren una ineficiencia técnica promedio de 34%, mientras que el 23,3% de las instituciones de la muestra operan en la frontera de producción de eficiencia. Además, al analizar los determinantes de la eficiencia, mediante regresiones tobit, se muestra la influencia positiva de la estructura de mercado en la eficiencia de cada productor, mientras ejerce un impacto negativo el monto de las transferencias sobre la eficiencia hospitalaria; este resultado bien podría ser un argumento a favor de la transformación de los subsidios de oferta a demanda. En este caso, es importante resaltar que la eficiencia no se relaciona con la naturaleza jurídica de la institución, pero sí con el monto de transferencias que reciben las instituciones. Empleando una metodología similar, con su tesis de maestría Pinzón (2003) se propuso examinar el desempeño de los hospitales públicos en el mercado de prestación de servicios de salud, determinando los niveles de eficiencia técnica relativa entre hospitales de baja complejidad. Se recolectó información de 203 hospitales públicos de baja complejidad para el año 2001 y se estimaron los coeficientes de eficiencia técnica relativa en los hospitales de la muestra mediante el DEA. Luego se estimó un modelo tobit, o modelo de regresión censurada, y un modelo de mínimos cuadrados ordinarios. Los resultados muestran que el 70% de las instituciones analizadas operan bajo la frontera de posibilidades de producción, con un coeficiente de eficiencia en promedio de 72,2%. Esto permite inferir que las instituciones que obtuvieron coeficientes relativos de ineficiencia presentan un sobredimensionamiento de sus recursos humanos. Esto es, dado un nivel de producción, estas instituciones están en capacidad de alcanzarlo con un nivel menor de insumos, particularmente de personal. En promedio, los hospitales analizados deberían reducir las horas de su personal administrativo en 43,8%; las horas de su personal auxiliar asistencial, en un 49,8%, y las horas de los profesionales de la salud, en un 37,4%. En promedio, los resultados muestran igualmente una reducción necesaria del 40% de las camas. Por último, los resultados de ambos modelos sugieren que, a mayor nivel de eficiencia la institución presenta un menor número de camas. Así mismo, el gasto de funcionamiento por número de funcionarios presenta una relación positiva frente a la eficiencia. De igual manera, a mayor porcentaje de recursos por transferencias de la Nación, la institución es más ineficiente.

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Para terminar, Sarmiento et al. (2006) se propusieron evaluar el diseño del sistema de prestación de servicios de salud y realizar un análisis de eficiencia que permitiera evaluar la gestión pública y privada, estableciendo las condiciones que favorecían una u otra gestión. La fuente de información del estudio la constituyó el decreto 2193 de 2003, con el cual se conformó el Sistema de Información Hospitalaria (SIHO), organizado bajo los criterios de: nivel de actividad económica del municipio, finalidad y complejidad. Para estas instituciones se calcularon indicadores de dotación, aprovechamiento, funcionamiento y calidad de las IPS. Se resaltan de las conclusiones: la dotación humana y física de la red pública es deficitaria en todos los niveles de atención y en los diferentes grupos de municipios; el déficit de recursos y la asignación inapropiada en el primer nivel hace que los hospitales de segundo nivel absorban parte de la demanda que debería resolver el primero; la oferta de servicios de alta complejidad es inexistente en los municipios de baja actividad económica; los recursos humanos administrativos se constituyen en un rubro de mucho peso dentro de la estructura del gasto hospitalario en personal; la realización de actividades de promoción y prevención de las IPS públicas es deficitaria; los indicadores de calidad son adecuados según estándares internacionales, con una mortalidad hospitalaria que alcanza una media nacional de 1,36% y una ocurrencia de infecciones en hospitales de 0.36%. En cuanto a eficiencia técnica, evaluada por frontera estocástica, se puede afirmar que los hospitales de segundo y tercer nivel, así como los de primer nivel sin camas, son eficientes, mientras que los hospitales de primer nivel con camas resultaron ineficientes técnicamente, y más de la mitad de éstos obtuvo una distancia alta a la frontera. 2.3.3 Integración y contratación entre EPS-IPS Además de las consideraciones específicas a las EPS o las IPS, dadas las relaciones que se dan entre unas y otras, recientemente se han adelantado varios estudios para caracterizar y analizar los determinantes de cuestiones como la integración vertical, las formas de contratación y en general la cadena de prestación de servicios de salud. Castaño (2004) elabora un ensayo teniendo en cuenta varias explicaciones teóricas sobre el particular y señala que en la medida en que los mercados son menos imperfectos, la integración vertical sólo puede ocurrir cuando contribuye a maximizar la eficiencia y la calidad de un sector, pero entre más imperfecto sea el mercado, no es necesariamente cierto que la integración vertical contribuya a maximizar la función objetivo de dicho sector. La integración de las EPS hacia el nivel básico de atención se explica por su ausencia en el mercado prestador, en cuyo caso este tipo de integración vertical estaría

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contribuyendo a maximizar la eficiencia y la calidad en la prestación de servicios. Aunque también puede presentarse una integración vertical en los servicios de mediana y alta complejidad, sin que se contribuya a dicha maximización. El desafío está en lograr mercados de aseguramiento y prestación de servicios más competitivos, por la vía de agentes informados diferentes del usuario final, para que sólo se mantengan aquellas situaciones de integración vertical en las que se contribuye a maximizar la función objetivo del sistema: maximizar el nivel de salud sujeto a la restricción presupuestal de la UPC. Manteniendo una discusión conceptual con el anterior trabajo, Restrepo, Lopera y Rodríguez (2007) llevaron a cabo una investigación con alcance teórico y empírico acerca de las formas de integración vertical entre EPS e IPS. El objetivo de la investigación era ofrecer una lectura sobre el fenómeno de la integración vertical en salud y proponer un ejercicio de optimización que diera cuenta de los resultados económicos de un esquema de integración entre EPS e IPS. La metodología seguida incluyó una extensa revisión de literatura internacional y la producción de documentos o artículos sobre el estado del debate en el país, se adelantó una consulta a expertos y se hizo una aproximación a la amplitud y el grado de la integración vertical para varias EPS del régimen contributivo en cinco ciudades colombianas; finalmente, se realizó un ejercicio de doble marginalización para formalizar y analizar los efectos de la integración sobre beneficios y precios. Los resultados del trabajo ofrecen una lectura del sistema colombiano a la luz de las principales teorías sobre la integración vertical, mostrando que no se identifica en el país una posición clara sobre la conveniencia o no del fenómeno para el sistema. Los motivos más importantes para la integración son los problemas asociados con el establecimiento y mantenimiento de relaciones contractuales, el problema del gasto médico, las asimetrías de información, los problemas de agencia, el mantenimiento de la imagen y la marca del asegurador y la ausencia de oferta tanto pública como privada en la prestación. Utilizando un modelo de doble marginalización se muestra cómo la obtención del beneficio es uno de los incentivos para la integración vertical entre EPS e IPS. Sin embargo el ejercicio puede tener importantes limitaciones. Cuando hay integración o control vertical de la aseguradora hacia el prestador, los beneficios son mayores que bajo cualquier otro esquema; además, el precio final del esquema integrado es menor. Enmarcado también en las teorías de la firma, Gorbaneff, Torres y Contreras (2004) se propusieron encontrar las fuentes de las ineficiencias en la

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cadena de prestación de servicios de salud. Para esto adelantaron varios estudios de caso en Bogotá y diseñaron sendas encuestas para IPS y EPS que pretendían identificar las formas de gobernación de transacciones entre ellas. Entre las conclusiones se destaca lo siguiente: los costos del sistema han crecido de manera paralela con los gastos de la población, de manera que el sistema no ha podido generar recursos necesarios para ampliar el régimen subsidiado, lo que puede ser explicado desde la estructura de la cadena; los activos que adquieren las IPS son específicos, mientras que las inversiones de las EPS no lo son, lo cual habla del poder de mercado de las EPS; por otro lado, el oportunismo de las IPS genera la necesidad de auditorías por parte de las EPS, glosas y devoluciones de facturas, así que la cadena presenta altos costos de transacción; el mercado se aplica con éxito en la relación entre los proveedores de insumos y las IPS porque la naturaleza de los productos y servicios es relativamente sencilla; en cambio, las transacciones entre los clientes y las EPS, gobernadas por el mercado, muestran ineficiencias debido a los costos de transacción, y los intentos de optimizar el sistema colombiano tienen que concentrarse en las estructuras y las relaciones que existen en las redes de servicio de las EPS. El trabajo sugiere finalmente la necesidad de construir mapas de redes de servicios en el sector salud, identificar las formas de contratación propias de cada relación, cuantificar los costos de transacción, identificar los obstáculos a la competencia y formular propuestas para su eliminación. Sobre las formas de contratación, se destacan dos trabajos recientes. El primero, de Torres, Gorbaneff y Contreras (2004), enmarcado en la teoría de los costos de transacción, estudia los límites y la forma de relación entre aseguradores y prestadores del régimen contributivo en Bogotá, y relaciona la forma en que se organiza el intercambio de servicios de salud con los resultados percibidos por las IPS. Se aplicaron diecisiete encuestas a dieciséis IPS de Bogotá y se indagó por su relación de intercambio con ocho EPS. Las variables que conforman el modelo de investigación se midieron con múltiples proposiciones que reflejan diversas dimensiones de la variable que se desea medir, en una escala de uno a siete; se agruparon las relaciones entre EPS e IPS a partir de los criterios expuestos en el marco teórico. El trabajo muestra cómo se presencian dos etapas en la vida de las alianzas entre estas organizaciones: su nacimiento y la madurez. El nacimiento ocurre desde dos situaciones distintas: una de mandato y otra de confianza. La forma de cooperación en el mercado es una alianza típica que ocupa una posición intermedia en la mayoría de las variables. Tal vez es el punto final o máximo de desarrollo de una alianza. Las partes ya se llegaron a conocer y logran un alto nivel de acción común, que es el objetivo central de los dos. El mercado jerarquizado es una “foto” del

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nacimiento de una alianza a partir de las relaciones de preponderancia, en donde la EPS domina la IPS; se trata de una relación incómoda que nace de la necesidad, pues las IPS no tienen poder negociador frente a las EPS. Sin embargo, si la primera experiencia de aproximación es favorable y la IPS manifiesta docilidad y autodisciplina, más tarde puede surgir la alianza de cooperación en el mercado. La cooperación potencial es otro ejemplo de nacimiento de la alianza. El desencadenante de la relación especial fue la relación de confianza, la cual permite bajar los niveles de competencia, pero no establecer altos niveles de acción común. Si la simpatía inicial es capaz de proporcionar una base para la acción conjunta, esta alianza puede evolucionar hacia una alianza del primer tipo. Por último, Torres, García y Quintero (2005), también enmarcados en la teoría de los costos de transacción, evaluaron la manera como los hospitales de tercer nivel de Bogotá seleccionan las formas de contratación de los servicios de urgencias con las empresas promotoras de salud. Los autores consideraron cinco proposiciones con sus correspondientes instrumentos de medición a partir de una encuesta entre las treinta IPS de este nivel, y encontraron que las variables transaccionales tienen poca importancia en la definición de las formas de contratación. La única variable significativa en el modelo teórico es la frecuencia y duración del intercambio, de manera que cobra importancia la reducción de los costos de producción y las economías de escala. Esto significa que las EPS contratan con las IPS teniendo en cuenta el número de pacientes que remiten, así que si este número es bajo prefieren contratar por servicios y si es alto lo hacen por capitación. Por su parte, teniendo en cuenta que para las EPS predomina la reducción de costos, las IPS se ven forzadas a reorganizar sus servicios buscando economías de escala. Finalmente, ninguna de las variables asociadas a los costos de transacción fue significativa, lo que refuerza la idea de que en el intercambio de servicios de urgencias hay ineficiencias por el predominio de los costos de producción. 2.4 Mercados y regulación En ese tema se agrupan los aspectos regulatorios y ciertos elementos sobre la estructura y el desempeño del sistema de salud desde la perspectiva del mercado, especialmente lo que se refiere a fallos de mercado y a la interacción entre oferta y demanda, lo cual puede ser abordado a partir de la economía institucional y en parte se encuentra en el módulo F del esquema de Williams, aunque otros temas tratados especialmente en la sección anterior también son objeto de regulación. Este tema, junto con el anterior, es tal vez el más exclusivo en el uso de la teoría económica y las herramientas del análisis económico, así que la principal dedicación está

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a cargo de economistas y no se presenta una participación destacada de profesionales de otras disciplinas. Además, de manera coherente con esta característica, en torno al tema se tiene una de las mayores expectativas acerca del aprendizaje en el sistema colombiano, pues acá se incluye buena parte de las transformaciones institucionales que trajo la reforma al buscar el desarrollo de un esquema de competencia regulada. Es importante tener presente que la regulación se refiere a una manera de intervención del sector público, el cual utiliza su poder legítimo y coactivo para establecer restricciones a las actividades de los agentes que participan en el mercado y, de este modo, garantizar la asignación eficiente de bienes y servicios y el bienestar social, particularmente cuando existen fallas de mercado, como es característico en el caso de la salud. Conviene entonces tener presente los conceptos estudiados en el primer capítulo, en particular sobre las características económicas de los servicios y el seguro de salud, además del esbozo que sobre el tema de la regulación se realizó en la sección seis del capítulo segundo. 2.4.1 Evaluación de la regulación Un aspecto que ha atraído la atención de varios investigadores se refiere al análisis estructural y funcional de la función de regulación, de modo que se abordan los organismos encargados de ejercer esta función, su contenido y las implicaciones o restricciones que puede tener la misma sobre los agentes del sistema. Tanto ha sido el interés por este tema que justamente desde las evidencias soportadas por la investigación y los aportes teóricos expuestos desde la economía institucional se dio en 2007 el principal cambio estructural que puede haber tenido el sistema desde su creación. Concretamente, el paso del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud a la Comisión de Regulación en Salud. Las investigaciones sobre este tema en Colombia pueden tomar como punto de partida el estudio contratado por el gobierno con la Universidad de Harvard (1996) para identificar los factores de ajuste o cambios que permitieran una adecuada implementación del nuevo modelo. El estudio analiza los organismos reguladores e identifica sus problemas funcionales y plantea lineamientos de reestructuración y fortalecimiento. En particular, se propuso fortalecer la competencia técnica del Ministerio de Salud —hoy Ministerio de la Protección Social—, pues se encontró que éste era más adecuado para el control operativo de la prestación de servicios que para regular el sistema. También era necesario fortalecer al Ministerio con la realización de funciones asociadas al análisis en la planeación general de políticas, investigaciones económicas específicas, regulación de la calidad, evaluación de los requisitos tecnológicos, análisis de políticas

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de recursos humanos y suministro de asistencia técnica en capacitación institucional de los demás organismos del sistema en todos los niveles. Igualmente, el informe expuso la necesidad de fortalecer la Superintendencia Nacional de Salud y crear unidades departamentales o seccionales para evitar que se presentaran conflictos de intereses y oportunidades de corrupción al delegar la vigilancia local a las direcciones territoriales. De igual modo, se presentó la oportunidad de dotar el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud con personal propio (profesionales y personal de apoyo) para que estableciera su agenda y procesara información de manera independiente del poder ejecutivo; además, se sugirió que este organismo creara comisiones temáticas permanentes para ofrecer recomendaciones técnicas y garantizar continuidad y estabilidad en las decisiones. Partiendo del interés por examinar la implementación de la reforma, en particular el ejercicio de la función de regulación, las investigaciones y los análisis posteriores habrían de concentrarse en el estudio del consejo nacional al considerarlo un organismo sui generis en el contexto internacional y por lo tanto una novedad bien interesante en el diseño institucional de los sistemas de salud. Restrepo y Rodríguez (2001) realizaron una primera reflexión —“Instituciones eficientes para el desarrollo de los sistemas de salud”— a la luz de la economía institucional, y plantearon varios puntos para efectuar un replanteamiento del consejo nacional en aras de mejorar el desempeño del sistema en su conjunto. El trabajo se basa en un análisis documental y un contraste entre la teoría de las instituciones y la realidad del consejo. Sus conclusiones indican, a partir del análisis de las normas básicas sobre la conformación del organismo, de varias opiniones y conceptos sobre el particular, y de los acuerdos aprobados por el organismo en sus primeros años, que la función de regulación presenta varias dificultades que impiden un mejor desarrollo del sistema, con la existencia de instituciones ineficientes, de modo que además de no cumplir el objetivo para el que fueron creadas también generan retrasos en el alcance de metas y en el desarrollo en general al introducir incertidumbre de tipo jurídico, político y administrativo. Los aspectos más críticos sobre el desempeño del consejo, que fueron advertidos en este primer trabajo, son los siguientes: se pone de manifiesto la ejecución de una regulación muy débil, pues las decisiones del organismo se confunden con asuntos administrativos referidos al presupuesto del Fosyga y a la operación del régimen subsidiado, en desmedro de los aspectos estructurales y de larga duración. Esta situación se ve agravada por la conformación del consejo, básicamente como un organismo de concertación más que de regulación, en lo cual

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se nota inestabilidad de los miembros oficiales debido a la alta rotación de los funcionarios públicos y al poco compromiso de algunos de ellos con el sistema; además, los miembros no oficiales tienen un período corto y en principio todos coinciden en su terminación. Todo esto, unido al hecho de que cada integrante persigue intereses atados a una entidad, grupo o gremio que participa en el sistema (negocio o administración de salud), denota el predominio de una visión de corto plazo y de los servicios de salud más que de la salud en un sentido integral. Por último, las líneas principales que se esbozaron para replantear el papel del consejo y por lo tanto la efectividad de sus funciones de regulación, fueron las siguientes: reducir el número de sus miembros, garantizar una mayor independencia del gobierno y desarrollar una instancia técnica que asesore su papel y asuma algunas decisiones por obligación; además, para recuperar una visión integral sobre la salud, se propone dar asiento a representantes o exponentes de los temas referidos a educación y medio ambiente. Luego de este primer trabajo, también Restrepo y Rodríguez (2005) llevaron a cabo una investigación para evaluar la función de regulación mediante una comparación entre las recomendaciones teóricas, la experiencia internacional, el diseño del sistema y su funcionamiento durante los primeros siete años. De nuevo, se propuso abordar la regulación desde la perspectiva de la economía institucional para caracterizar sus principales componentes, la manera como se desarrolla la función por parte de los reguladores y la percepción que de la misma tienen los regulados. Además, basados en el análisis documental y alguna información primaria, en especial una encuesta a los agentes regulados y varias entrevistas y consultas entre expertos, el estudio se adelantó en dos niveles: uno de estructura y otro funcional. El primero, estuvo referido al análisis de los reguladores, en especial el consejo nacional por su peculiaridad en el mundo, sobre los cuales se estudió su conformación, objetivos, alcances de sus decisiones, funcionamiento; además, se realizó una aproximación a las estructuras de regulación del sector salud en el mundo, con el fin de desarrollar un marco de comparación del sistema colombiano en ese contexto. Por su parte, el nivel funcional comprende el marco regulatorio basado en el análisis de los logros y las barreras que han tenido los reguladores, identificando los fallos de la regulación y el cumplimiento de los objetivos. Los resultados de esta investigación señalan, en primer lugar, que el consejo nacional reúne tres tipos de objetivos (regular, administrar y concertar) que pueden resultar contradictorios o incompatibles, lo cual se adiciona a la dinámica que ha mostrado el organismo, con baja capacidad técnica, poca visión estratégica y un desequilibrio en la información y la

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capacidad de influencia sobre las decisiones por parte de sus miembros. En segundo lugar, que el sistema presenta debilidades en cuanto a vigilancia y la imposición de multas y sanciones, de modo que a pesar de existir una buena regulación en términos de normas, ésta no se hace efectiva. En lo que concierte a las variables macro sobre las que se desenvuelve el sistema, la determinación anual de la UPC parece obedecer a razones financieras que responden al cuidado del equilibrio del sistema, descuidando la posibilidad de establecer un monto que responda a los costos del POS. De igual modo, la introducción de nuevos procedimientos o tecnologías de tratamiento en el POS ha respondido en especial al interés de que no se produzca un desequilibrio de la UPC. Si bien éste es en parte el propósito de un sistema basado en la capitación, se destaca la carencia de información para tomar decisiones y se advierte sobre los efectos de esta restricción en el acceso y la calidad de los servicios. Además de la evolución de las variables macro, se tienen otras medidas que regulan específicamente el aseguramiento, entre algunas de las cuales se nota poca estabilidad, como es el caso del período mínimo de permanencia en una EPS para poder solicitar cambio a otra, o el mínimo de afiliados por aseguradora en el régimen subsidiado; además, hay vacíos o aspectos poco tratados, como lo relativo a las enfermedades de alto costo y el retiro de las EPS del mercado. En cuanto a la prestación de servicios, siendo la calidad una de las normas más importantes, también se observa inestabilidad y vacíos que impiden el cumplimiento de los propósitos sobre la misma. Las recomendaciones de esta investigación, que fueron consideradas en el proyecto de ley que dio lugar a la creación de la comisión de regulación, se enfocaron hacia el fortalecimiento de la Superintendencia Nacional de Salud y la eliminación de la subordinación del consejo frente al ministerio, a reconformar el consejo como un organismo permanente, compuesto por expertos en temas de salud, económicos, técnicos y legales; nombrados tanto por el ejecutivo como por el legislativo; con frecuencia de nombramiento distinta a la del presidente y los congresistas, y con presencia de las universidades. Por último, se sugirió que el consejo debe trabajar en función de agendas, con tiempos definidos y obligatoriedad en la rendición de cuentas ante el congreso. Enmarcada en la investigación anterior, Rodríguez (2007) adelantó su trabajo de maestría con una mirada más profunda sobre la conformación del consejo nacional, caracterizando las relaciones de agencia que se producen en él como una proyección de las relaciones que se dan en las diferentes industrias o mercados de salud, y el poder de voto de los integrantes del organismo (injerencia). En esta investigación se empleó la teoría de juegos y se construyeron varios índices de poder que se ofrecen

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en la literatura. Los resultados comprenden, por un lado, la caracterización teórica de las relaciones de mercado entre las industrias de prestación de servicios, recursos humanos y aseguramiento, y el sector público, a partir de las cuales se identifican relaciones de agencia que definen el espacio para la formación de coaliciones dentro del consejo. Se destacan las relaciones que se dan entre aseguradores y usuarios, entre aseguradores y prestadores, y entre prestadores y profesionales de la salud. Por otro lado, se analiza el proceso de votación en el organismo regulador a partir del peso de voto que tiene cada integrante y del poder de voto que puede darse a partir de la formación de coaliciones. El trabajo de Rodríguez insiste en un aspecto que había sido mencionado en los anteriores, en el sentido de que el consejo como espacio de concertación no es ajeno a los intereses individuales. Sin embargo, este trabajo presenta argumentos más sólidos al evidenciar las posibilidades de trasladar al espacio de negociación del consejo los intereses económicos de los agentes regulados, de modo que se presentan oportunidades para formar coaliciones que podrían ir en contra del interés común para favorecer a los integrantes del organismo según su participación el mercado. Se destaca además que el gobierno mantiene un mayor poder de voto si sus representantes se mantienen unificados y más aún si forma coaliciones con los integrantes no gubernamentales. Se sustenta así la importancia de que los integrantes del consejo no sean al mismo tiempo representantes de alguna industria en el sistema, para reducir la captura de intereses. Luego de los cambios que introdujo la Ley 1122 en 2007, en particular con la creación de la Comisión de Regulación en Salud, se cuenta con una actualización sobre la experiencia del consejo (Restrepo, 2007) y un trabajo de grado de economía (Restrepo, Herrera y Tobón, 2008) para determinar las ganancias que en materia de autonomía e independencia se tendrían con la comisión. Estos esfuerzos se encuentran compilados en el Observatorio de la Seguridad Social No. 16 (GES, 2007), del cual se puede resaltar lo siguiente: el consejo se ubica dentro de lo que sería una agencia que es parte integral del gobierno, sin presupuesto ni autonomía, pero también con algunos rasgos de agencia semiautónoma. Mediante el índice de Gilardi (2001) sobre autonomía e independencia de organismos reguladores, se compara el diseño del consejo con el de la comisión (cuadro 4-5), notándose los siguientes cambios más importantes: la comisión gana independencia al estar conformada por cinco integrantes —además de dos ministros— que no son representantes de los agentes del sistema, sino que son expertos presentados por asociaciones de profesionales, usuarios o entidades académicas, además de estar dedicados exclusivamente a la

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comisión; un mayor período para los integrantes, pasando de dos a tres años y con una sola posibilidad de reelección. En cuanto a autonomía, la comisión presenta cambios positivos al contar con presupuesto propio y una secretaría técnica. No obstante los cambios cuantitativos y cualitativos que puede traer

Cuadro 4-5. Colombia: Índice de autonomía e independencia del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud y la Comisión de Regulación en Salud Categoría sobre autonomía o independencia A. Director o jefe Índice para el director o jefe B. Miembros Período en años ¿Quien los designa? ¿Pueden realizar otros oficios en el gobierno? ¿Se pueden reelegir? ¿Deben ser independientes para su nombramiento?

Consejo

Comisión

Ministro de la Protección Social

Ídem

0,05

0,05

Catorce

Siete

Dos

Tres

El ejecutivo

El ejecutivo

Sí

No

Indefinido

Una vez

No necesariamente

Sí

Índice para los miembros

0,13

0,55

C. Relaciones con el gobierno y el congreso

0,42

0,67

La independencia está establecida formalmente

No

Sí

Obligaciones formales con el gobierno

Muchas

Muchas

Obligaciones formales con el congreso

Informe anual

Ídem

0

0,67

D. Autonomía financiera y organizacional ¿Como se financia? Secretaría técnica ¿Quién hace las investigaciones Índice Total

No tiene presupuesto Presupuesto propio No tiene

Sí tiene

Estudios contratados

Estudios contratados

0,15

0,48

Nota: El índice propuesto por Fabrizio Gilardi (2001) examina cuatro categorías y 20 variables a las cuales les otorga un valor entre 0 y 1, donde 0 indica ausencia y 1 existencia plena de autonomía o independencia. Por ejemplo, en la categoría sobre el estatus de los miembros se tiene la pregunta o variable Quién designa a los miembros, con cinco opciones y valores: un ministro (0), el ejecutivo (0,25), el legislativo (0,5), una mezcla legislativo–ejecutivo (0,75), el presidente del organismos (1,0). A partir de la valoración dada a cada variable, el índice de Gilardi resulta finalmente de un promedio aritmético de las cuatro categorías, y cada una de ellas también es el promedio de las variables. Fuente: Restrepo, Herrera y Tobón (2008).

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la comisión, y aunque ésta no se había conformado dos años después de su creación, al compararla con otros organismos reguladores aún se notan debilidades. Especialmente, se mantiene la potestad del presidente de la república para designar a los comisionados expertos, la restricción presupuestal impuesta por el gobierno al tener como referencia para la actuación de la comisión el equilibrio financiero del sistema y el marco fiscal de mediano plazo (González, 2007), y la contratación de los estudios para la toma de decisiones y la representación en cabeza del Ministro de la Protección social. De este modo, la comisión avanza en una mayor independencia frente a los agentes regulados, mas no frente al gobierno y menos aún si se tiene en cuenta que prácticamente cada gobierno podrá ejercer control sobre la comisión y en tal sentido no está muy aislada de los ciclos políticos. Además de los estudios sobre el consejo y las variables objeto de regulación en el seguro de salud, Bardey y Castaño (2007) realizan una reflexión acerca de la regulación tarifaria en el sector de la salud. Los autores parten de considerar que en el país se mantiene una guerra de precios a partir de la competencia entre los prestadores de servicios por los contratos de las EPS, pero ante los temores de que esto conduzca a un deterioro en la calidad, los mismos prestadores han propuesto la adopción de unos precios o tarifas mínimas para este tipo de negociaciones, propuesta que por supuesto no es del agrado de las EPS. En el análisis propuesto se considera el esquema de la microeconomía de la firma que se presentó en el primer capítulo, así que se comparan tres variables fundamentales: el precio, el costo marginal y el costo medio. Los autores concluyen que no puede afirmarse que la adopción de tarifas mínimas lleve a mejoras en la calidad, más aún si se tiene en cuenta la posible existencia de capacidad ociosa en el sector de prestadores, lo que permitiría más bien mejorar la eficiencia. 2.4.2 Problemas del seguro de salud: selección sesgada Como se comentó en los capítulos 1 y 2, uno de los problemas más serios del seguro de salud se origina en la asimetría de información característica de la relación entre asegurador y asegurado, lo que se puede ver agudizado por la manera como se organizan las compañías de seguros, particularmente según su tamaño o localización. Si bien para el caso colombiano se considera en teoría que el sistema partió de algunas definiciones o reglas claras para impedir fenómenos como la selección adversa o la selección de riesgos, lo cierto es que al proveer el seguro en un ambiente de competencia, de todos modos se presentan dificultades que si bien en principio pudieran afectar a agentes en particular, a la postre

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afectan el desempeño del sistema en su conjunto. Sobre el particular, en la literatura se resaltan varios trabajos, algunos de los cuales han sido publicados en prestigiosas revistas internacionales, los cuales se concentran en los problemas de selección sesgada y las dificultades que se enfrentan en relación con las enfermedades de alto costo, lo que también se asocia a los problemas de riesgos. Un primer trabajo, de Antonio Trujillo (2002), explora la relación entre el estado de salud y la afiliación al seguro de salud, y entre el estado de salud y el uso de los servicios. El trabajo parte de reconocer que si bien la competencia debería inducir a los aseguradores a controlar sus costos sin reducir la calidad de los servicios para atraer afiliados, las limitaciones impuestas por la UPC podrían inducirlos a seleccionar riesgos en contra de las personas con un mayor gasto esperado en salud, mientras que las limitaciones por el lado de la contribución al sistema podrían inducir a los individuos más sanos a evadir la afiliación. Para realizar la aproximación empírica, mediante modelos probit multivariados, se toman datos de la ECV 1997 y se clasifica la población en cuatro grupos: quienes están afiliados solamente a la seguridad social, los que solamente están afiliados a un seguro privado, quienes tienen una combinación de los dos anteriores, y quienes no poseen ningún tipo de cobertura de seguro de salud. Las variables independientes seleccionadas para explicar la afiliación a uno de los dos tipos de seguros y el uso de servicios de consulta externa y hospitalización, se agruparon en cinco categorías: variables relacionadas con el estado de salud (edad, género, estado de salud auto reportado y presencia de enfermedad crónica), variables socioeconómicas (gasto, tipo de empleo, sector económico, estado civil, nivel de educación y tamaño del hogar), variables de oferta (disponibilidad de servicios), y variables instrumentales (personas dependientes y tasa de desempleo). Los resultados del trabajo de Trujillo indican que para las medidas seleccionadas de estado de salud se tienen diferencias significativas entre las personas afiliadas y las no afiliadas al sistema; aunque estas diferencias no tienen la misma dirección, pues mientras entre los afiliados se presentan las personas que se consideran más sanas, también las que tienen más enfermedades crónicas. Aunque es posible que se tengan dificultades con la medida subjetiva del estado de salud, el hecho de tener enfermedad crónica muestra una mayor probabilidad de estará afiliado y esto es una evidencia de selección adversa para el sistema en su conjunto. Además, la afiliación al sistema, con seguro privado adicional o sin él, aumenta la probabilidad de hacer uso de los servicios de salud. Con una preocupación similar a las de Trujillo, aunque con una mi-

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rada más longitudinal y mayor información para el análisis, Castaño y Zambrano (2006) se ocuparon de examinar la existencia de selección adversa para las EPS del régimen contributivo, diferenciadas entre las preexistentes a la reforma y las entrantes a partir de 1995, además del carácter público o privado de las mismas. El trabajo quiso probar la hipótesis según la cual los aseguradores preexistentes tendrían mayor posibilidad de sufrir la selección adversa, mientras los entrantes podrían evitar el fenómeno más fácilmente debido a las fallas en el mercado de salud. El trabajo toma información de las ECV de 1997 y 2003 y estima un modelo de regresión logística multivariado que toma como variable dependiente el tipo de asegurador (preexistente y entrante) y como variables independientes el estado de salud auto reportado y la presencia de enfermedad crónica, a partir de las cuales se puede clasificar a los individuos según sus riesgos de enfermedad; además, se tuvieron en cuenta las características socioeconómicas de los individuos. El estudio concluye que efectivamente se presenta una selección sesgada durante la primera década de operación del régimen contributivo, donde los aseguradores preexistentes fueron los más afectados mientras las EPS entrantes tuvieron una selección favorable. Este sesgo se incrementó ente 1997 y 2003 debido a la migración de los afiliados de menores riesgos de las primeras EPS —todas ellas públicas— a las segundas, así que se dio una retención desproporcionada de personas de altos riesgos en las EPS preexistentes, dando lugar a un descreme del mercado. Un trabajo más específico que los dos anteriores fue publicado por Vásquez y Gómez (2006), indagando por la presencia de selección adversa en una EPS del régimen contributivo en particular (estudio de caso), y, en tal sentido se preguntan si el fenómeno estaría impulsado por la calidad de los servicios de salud ofrecidos por la EPS. La metodología del trabajo comprende, por una parte, una revisión de fuentes secundarias para reconstruir el panorama general del régimen contributivo de salud y las condiciones de regulación y estadísticas globales que permitan dar luces sobre la presencia de selección adversa, y, por otra parte, para el estudio de caso se emplearon técnicas cualitativas (grupos focales con empleados y afiliados, y entrevistas) y cuantitativas (análisis de estadísticas descriptivas para las regionales de la EPS en Bogotá, Medellín, Cali y Barranquilla, y estimación de un modelo probit). Del estudio de caso se resalta la clasificación de la población afiliada a la EPS en dos grandes grupos: normales y de selección adversa, los cuales se clasifican a partir de criterios de costos, frecuencia y tutelas por períodos de carencia; a partir de esta clasificación y teniendo en cuenta el componente cualitativo, se aplicó una encuesta a ambos tipos de usuarios (543) para conocer su percepción sobre la

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calidad de los servicios. Los resultados de esta investigación se pueden resumir en los siguientes hechos: i) se encontró evidencia sobre la existencia de selección adversa en la EPS seleccionada; ii) las señales de calidad emitidas por la EPS son percibidas por los afiliados clasificados como de selección adversa; iii) las personas con mayor riesgo de enfermedad están dispuestas a pagar más por planes de seguro de mejor calidad; iv) la diferenciación de contratos a través de planes complementarios no parece ser una opción viable para corregir los problemas de selección adversa pues al parecer los consumidores no revelan una disposición a pagar por servicios adicionales al POS, y v) se admite que el modelo teórico del sistema se quedó corto para enfrentar el problema de la selección adversa, más aún cuando el afiliado adquiere experiencia y las personas de mayor riesgo se ven atraídas por las aseguradoras que transmiten señales claras de calidad en el mercado. Es importante tener en cuenta que la EPS objeto del estudio de caso comentado anteriormente es una de las aseguradoras privadas entrantes en 1995, así que el problema de la selección adversa no es exclusivo de las EPS públicas y por lo tanto el análisis de riesgos y la gestión del riesgo constituye una preocupación creciente para todos los actores en el sistema. Es así como se tienen varios estudios recientes de Liliana Chicaiza que se ocupan de aspectos relativos a las enfermedades de alto costo y unas cuestiones más financieras relacionadas con el mismo problema, como las primas de reaseguro. Un primer estudio (Chicaiza, 2002) presenta la problemática general a partir de las novedades regulatorias y financieras que trajo el sistema a partir de 1995, así como los principales hechos o señales de alerta acerca del fenómeno del alto costo y las posibilidades de garantizar su cubrimiento y evitar que algunas EPS en particular sucumban ante las pérdidas financieras, como se auguraba que podría suceder con el ISS. La autora encuentra que si bien se tiene la opción del reaseguro, éste se enfrenta a un desbalance entre las primas pagadas por las EPS y los reembolsos, así que una mejor opción podría ser un reaseguro universal que permitiera diluir el riesgo entre toda la población del país. Sobre el reaseguro, la autora presenta luego una propuesta de valoración de las primas (Chicaiza, 2005). Otro trabajo de Chicaiza (2005a) se ocupa más específicamente de analizar las fallas de mercado en el caso de la insuficiencia renal crónica. Luego de revisar la situación de esta enfermedad, analiza las empresas que ofrecen servicios de diálisis y hemodiálisis, así como las tecnologías e insumos que éstas emplean para analizar la posible inducción de la demanda.

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La regulación del Ministerio de Protección Social es insuficiente para un mercado en el que imperan los incentivos. Los servicios de salud de alta complejidad constituyen monopolios naturales, y la solución no está en aumentar el número de empresas competidoras, sino en intervenir el mercado. La regulación se debe orientar, en primer lugar, a la prevención; en segundo lugar, a la regulación de los transplantes renales, y en tercer lugar, a la regulación de la diálisis. 2.4.3 Comercio de servicios de salud El análisis de los servicios de salud en el marco de los acuerdos de libre comercio ha merecido la atención de varios economistas y organizaciones académicas y gubernamentales del país. Un estudio, contratado por el Departamento Nacional de Planeación (Rangel, 2004), pretendía indagar por las principales barreras no arancelarias para el comercio internacional de los servicios de salud, su origen y las políticas regulatorias que podrían implementarse. El estudio consideró la oferta nacional de exportadores de servicios de salud, sus antecedentes y evolución del mercado, y algunos aspectos relevantes para el comercio, como las fortalezas del país en la prestación de servicios de salud de alta complejidad; además, a partir de la revisión documental se consideraron las barreras detectadas para cada forma de prestación de los servicios en los tratados recientes, suscritos por Estados Unidos con Chile, Singapur, Canadá y México. Dentro de las conclusiones del estudio se destacan las siguientes: pese a ciertos avances en la materia, persisten muchas restricciones al comercio internacional de servicios de salud; en el suministro transfronterizo, los principales problemas se derivan de la novedad de este modo de prestación de servicios y de la incipiente regulación; en el consumo en el extranjero, además de las limitaciones de tipo emocional del paciente, el principal obstáculo es la no inclusión de estos servicios en las pólizas de seguros; aunque muchos países están adoptando estrategias de exportación y algunos liberalizan el acceso a sus mercados, las limitaciones a la competencia basadas en consideraciones sociales, culturales y de desarrollo que se observan en muchos sectores de servicios son más intensas en el sector de servicios de salud. El estudio de Rangel presenta un panorama muy amplio sobre el comercio de servicios de salud, a partir del cual se pueden formular análisis más específicos. Es así como Ardila, Mejía y Tamayo (2006) se proponen ana­lizar las características del comercio de servicios pro­fesionales de salud y realizar una revisión de algunos indicadores que pueden dar cuenta de las oportunidades de Colombia ante la negociación de un acuerdo de libre comercio. Los autores realizan compa­raciones de costos para conocer las

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ventajas de Colombia ante una eventual firma de un tratado comercial, para lo cual se toma como ejemplo ilustrativo el caso con Estados Unidos, describiendo el contexto de la nego­ciación y realizando el análisis de diversos aspectos para dar cuenta de la competitividad del país. Dentro de los resultados del análisis se destaca lo siguiente: el desarrollo de la tecnología y la tendencia a la interdependencia de los países ha llevado a que el comercio de servicios de salud se convierta en una estrate­gia interesante y promisoria para contribuir al desarro­llo; sin embargo, existe una deficiencia fundamental referida a la falta de información; aspectos como volumen o valor de las exportaciones e importaciones de servicios de salud en cada modo, obstáculos al comercio de estos servicios, políticas nacionales que rigen el comercio de servicios de salud y cálculos de las posibles ganancias o pérdidas resultantes de los cambios en el comercio de servicios de salud son desconocidos por la mayoría de los agen­tes que participan en el proceso. Lo anterior se deriva del desconocimiento de cuáles actividades pertenecen al comercio de salud y de la forma en que se deben re­gistrar para el posterior monitoreo. De manera aún más específica y técnica, ciertos trabajos se han orientado a evaluar los efectos que tienen los tratados de libre comercio sobre el consumidor y el bienestar social. Castaño et al. (2007), a partir de una revisión crítica de dos estudios previos sobre el impacto que tendría el TLC entre Colombia y los Estados Unidos en los precios de los medicamentos, abordan el siguiente interrogante: ¿tiene efectos negativos el TLC sobre los precios de los medicamentos y la salud de los colombianos? Los autores encuentran que los estudios analizados parten de premisas que no están sustentadas en la teoría económica ni en la evidencia empírica internacional, por lo que sus conclusiones no son válidas. Concretamente, se tienen tres premisas: i) respetar las patentes genera poder monopólico, el cual puede ser aprovechado por el fabricante para incrementar el precio a su discreción; ii) los medicamentos no son sustitutos de otros insumos en la función de producción de servicios de salud, y iii) la investigación y el desarrollo de la industria farmacéutica no generará innovaciones, de modo que la distribución entre medicamentos pioneros, medicamentos followon y genéricos, se conservará igual. Los resultados de esta revisión crítica indican que desconocer las patentes llevaría a un retraso en la entrada de nuevos principios activos, lo que traería efectos negativos en la salud de los colombianos al impedir que los pacientes tengan acceso a medicamentos pioneros y a medicamentos follow-on. Además, la entrada de sustitutos imperfectos a los mercados de una clase terapéutica en la que hay un principio activo pionero y monopólico contribuye a bajar los precios, de modo que el retraso a la entrada de medicamentos follow-on contribuirá al

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mantenimiento de precios de monopolio del pionero, creando un efecto contrario al que concluyen los autores de los dos estudios. La mezcla de insumos para la producción de servicios de salud implica la sustitución entre éstos cuando sus efectividades relativas cambian. Por lo tanto, los efectos sobre los precios de los medicamentos no se pueden analizar al margen de los efectos de sustitución que ocurren con otros insumos, principalmente los procedimientos quirúrgicos y la atención hospitalaria, pues al mejorar la efectividad de los nuevos medicamentos se reduce la necesidad de otros insumos. Los efectos negativos sobre la equidad en el acceso a los medicamentos serán mayores si no se mejoran los estándares de protección a la propiedad intelectual, pues unos estándares débiles causarán demoras en la introducción de medicamentos que sólo estarán al alcance de quienes puedan desplazarse a otros países donde estos medicamentos se encuentren disponibles. En lo concerniente a las estimaciones de los impactos de la ampliación a la protección de la PI sobre la salud de los colombianos, es claro, pues, que se evidencian debilidades importantes en los conceptos y en los métodos utilizados, no sólo en su aplicación sino también en la contextualización del caso colombiano. 2.4.4 Oferta y demanda de recursos humanos En cuanto a los recursos humanos, se tienen varias investigaciones y publicaciones que se han concentrado en evaluar los efectos de la reforma sobre las condiciones laborales de los profesionales de la salud. Una primera aproximación sobre el particular fue realizada por López et al. (1998) en su trabajo de grado para optar al título de especialistas en economía de la salud. Los autores se propusieron mostrar el impacto de la Ley 100 sobre los trabajadores médicos, destacando especialmente la forma como se modificó el rol de los prestadores de servicios, y para ello presentan la situación antes y después de la reforma en aspectos como: las características del sistema, formas de contratación, nivel de ingresos, intensidad del trabajo y composición de la oferta de los médicos (generales, especialistas y subespecialistas). El trabajo incluyó una revisión documental y la realización de una encuesta a ochenta médicos de la ciudad de Medellín. Dentro de las conclusiones se destacan las siguientes: i) La reforma modificó considerablemente la forma de trabajar de los médicos, las relaciones con las instituciones públicas y privadas, y, en consecuencia, los ingresos salariales; ii) el sector público sigue siendo un importante empleador de los médicos (33,3%), aunque parecen existir importantes desincentivos para que los especialistas busquen emplearse en él; en contraste, los médicos generales dependen más del sector público (41%); iii) los médicos generales prefieren los

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contratos laborales, dedicando el 84,4% de su jornada laboral y obteniendo el 80,5% de sus ingresos; en los especialistas se reducen ambos porcentajes, teniendo el caso más extremo entre los pediatras, quienes reparten su jornada entre más de cinco tipos de vinculaciones, dedican 55,6% de su tiempo a vinculación con contrato y obtienen el 45% de sus ingresos de contratos; iv) La Ley 100 trajo un aumento considerable de la intensidad laboral para todos los especialistas, especialmente para cirujanos, y en menor medida para los médicos generales; sin embargo, este aumento se dio en el ámbito institucional mientras se redujo la intensidad del ejercicio particular, y v) el gasto privado en salud por pago directo disminuyó drásticamente y convirtió al paciente en una especie en vía de extinción pues, coherente con lo anterior, habría de aumentar el gasto a cargo de las EPS. Una segunda aproximación fue realizada por Hawasly, Salazar y Vásquez (1998) en su trabajo de grado para optar al título de economistas. También basados en la teoría de la oferta laboral, los autores realizan una lectura de los principales cambios que podrían presentarse en la oferta laboral de los profesionales de la salud con la reforma y buscan explorar algunas hipótesis mediante el análisis de datos estadísticos referidos a inflación, salarios y demanda por cupos en la educación superior, así como información primaria recolectada a través de encuesta realizada en Medellín a 250 profesionales, entre médicos generales y especialistas (anestesiólogos, ginecobstetras y pediatras), odontólogos y enfermeras. Se destacan los siguientes hallazgos o sugerencias del trabajo: i) la reforma tuvo repercusiones en la oferta laboral de los profesionales de la salud, lo cual incide en el nivel socioeconómico de éstos aunque se presentan diferencian según las profesiones y especialidades; ii) para los médicos especialistas, se sugiere que el ingreso puede mantenerse constante pero a costa de un mayor esfuerzo que representa un aumento del número de pacientes atendidos o las horas laboradas en la institución; además, los especialistas buscan rentas de innovación de otras actividades como la docencia o el ejercicio profesional en varias instituciones, lo que da lugar al multiempleo; iii) en el caso de las profesiones básicas, los médicos generales muestran estabilidad en sus ingresos, mientras que en los odontólogos se observa un deterioro, que podría explicarse por la sustitución de parte de su trabajo por higienistas e instrumentistas, y entre las enfermeras podría presentarse escasez de recursos humanos y por esto su remuneración parece estable y no hay lugar al multiempleo, y iv) un aspecto preocupante, que también fue sugerido en el anterior estudio, se refiere al deterioro de la calidad de los servicios, debido al incremento en la tramitología y al aumento en el esfuerzo laboral que redujo el tiempo

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destinado a la atención del paciente. Un trabajo con alcance nacional, aunque referido solamente a los médicos, fue realizado por Morales, Chavarriaga y Barrero (2001) con el auspicio de la Fundación Corona. En este trabajo se propuso reunir elementos objetivos para entender mejor y plantear soluciones a los problemas que puedan presentarse con el ejercicio de la medicina en Colombia. Se trata de un estudio descriptivo de corte transversal que además de explorar varias fuentes de información secundaria realizó una encuesta a una muestra representativa de médicos del país para conocer sus condiciones laborales y de vida durante 1996 y 1998. Dentro de los resultados más importantes se tienen los siguientes: i) se han mantenido constantes las horas promedio laboradas semanalmente por los médicos; ii), se ha presentado un efecto redistributivo en la remuneración de los médicos, pues ésta aumentó entre los médicos ubicados en el primer quintil de ingresos y se redujo para los del último quintil, y iii) el aumento observado en la demanda por servicios y el comportamiento estable en las horas laboradas por los médicos significa que la mayor demanda es absorbida por un mayor rendimiento del recurso médico que estaba subutilizado. Este último resultado también lo reportaron los estudios anteriores, aunque en ellos no se precisa que el recurso hubiera estado subutilizado y más bien se presentan inquietudes acerca de la calidad de los servicios. Además de los trabajos anteriores, que respondieron a proyectos de investigación específicos y con fines primordialmente académicos, se destacan varios estudios técnicos contratados por el Ministerio de la Protección Social para conocer la situación de los profesionales de la salud y plantear opciones de política relativas a los recursos humanos en salud. El trabajo de PARS (2007) es uno de estos estudios técnicos, el cual tuvo como propósito central la construcción de un modelo de oferta y demanda de recursos humanos en salud, buscando superar las debilidades en información en esta materia mediante el diagnóstico de la situación y distribución del recurso humano y la proyección de su oferta en las diferentes categorías ocupacionales asistenciales (profesionales, técnicos, y auxiliares), en los niveles intramural y extramural. El trabajo considera los factores determinantes de la oferta de trabajo y algunos aspectos de la teoría de la organización industrial aplicados al mercado de servicios de salud, en particular las interrelaciones entre la magnitud de la oferta o saturación del mercado, el entorno institucional y el marco regulador en que se desenvuelven las actividades profesionales. Se realizó un extenso trabajo de campo en 140 municipios del país, 1.498 IPS, 59 EPS del régimen subsidiado, 22 administradoras de riesgos profesionales y 108

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direcciones territoriales de salud; de estas entidades, además, se tomó una muestra y una submuestra para estimar el recurso humano total y para adelantar un estudio sobre incentivos. La demanda de recursos humanos por profesión o disciplina en 2000, fue la siguiente: 62.678 auxiliares de enfermería, 48.149 médicos cirujanos, 15.180 odontólogos, y 12.195 enfermeras profesionales; otras disciplinas importantes fueron: vacunadores, promotores de salud y promotores de saneamiento ambiental. Al contrastar las cifras de demanda real en instituciones que prestan servicios al sistema de seguridad social en salud, con las de la oferta en cada profesión, se encontró que en general la oferta es superior a la demanda real, observándose por tanto problemas de desempleo principalmente entre los odontólogos, enfermeras, bacteriólogos y nutricionistas. Sin embargo, al proyectar las necesidades de recursos humanos en escenarios de incremento en la cobertura del seguro y atención del 100% de la población, la situación es diferente, pues se requerirían más profesionales. Otro estudio técnico, destinado al análisis de los recursos humanos en salud, es el de PARS (2007a). Este estudio abordó el análisis del recurso humano considerando las políticas que guían su desarrollo, en particular las regulaciones del mercado laboral, la oferta educativa —en medicina, odontología, enfermería, bacteriología, nutrición y terapias— y lo relativo al aseguramiento, la provisión de servicios y la administración territorial del sistema. El estudio evidenció que el incremento de la oferta de instituciones, programas y cupos no se había traducido en una mejor distribución geográfica, observándose todavía una marcada concentración en las regiones de mayor desarrollo. También resaltó la composición en la formación del recurso humano con el predominio de profesionales y de auxiliares, y deficiencias en disciplinas tecnológicas. Con relación al mercado laboral, se estimó la oferta y los salarios en los niveles regionales y por profesiones, al igual que la tasa de retorno educativo para las profesiones consideradas. En las proyecciones de la oferta y demanda de recursos humanos para 2000-2020, programas como las terapias pasarían de 48% de desocupados en 2000 a 66% en 2020, en tanto que medicina presentaría la menor participación, con 7% en 2000 y 21% en el año 2020. El análisis de las competencias laborales con respecto a la productividad y calidad del recurso humano en salud estableció que la oferta educativa no se adecúa al mercado de servicios; de tal modo, existe una brecha entre la formación y el trabajo. Por último, se proponen unas líneas de política a largo plazo para mejorar la información, la disponibilidad y distribución del recurso humano, la calidad, productividad y equidad en la formación, contratación y trabajo del personal de salud.

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2.4.5 Inflación en salud El comportamiento de los precios de los servicios de salud ha sido podo estudiado en el país. Más aún, se carece de información apropiada para el análisis sistemático del tema pues la medición tradicional que de la inflación hace el Departamento Nacional de Estadística —DANE— presenta al menos dos situaciones que le restan valor para dar cuenta de la realidad del fenómeno en el sistema de seguridad social en salud: por una parte, como lo mostró el trabajo de Bloom y Plaza (1997), la canasta de bienes y servicios incluidos en las mediciones del DANE no alcanza a ser representativa de la lista que incluye el POS, y por otra parte, el DANE consulta exclusivamente por los precios cobrados por los prestadores al consumidor final, así que tiene en cuenta solamente los servicios transados de manera particular, omitiendo los precios enmarcados en las negociaciones de las EPS con los prestadores. Este trabajo muestra la brecha que existe entre el índice de precios al consumidor —IPC— de salud y el IPC total, con una marcada diferencia positiva sobre el primero. Luego del anterior trabajo, Jurado (2001) examinó el comportamiento de los precios en salud a partir de la reforma de 1993 y sugirió un hecho destacado, que consiste en reconocer la brecha mantenida entre el IPC salud y el IPC total durante el período 1989-2000. Sin embargo, el grupo de salud presentó un crecimiento más moderado que indicaría una contención de costos o regulación de precios mayor que la mostrada en general, o bien, la existencia de factores externos que habrían reducido la presión inflacionaria en el sector salud. Un tercer trabajo, de López, Quintero y Correa (2005), corrobora lo sugerido anteriormente y afirma que en el país se ha presentado una tendencia inflacionaria en salud aunque decreciente, expresada en las superiores variaciones del IPC salud en comparación con las del IPC total, fenómeno recurrente en cada uno de los dieciséis años comprendidos entre 1989 y 2005, teniendo en cuenta que solo desde el primero de estos años se tiene información del grupo de salud en la medición del DANE. Ahora bien, la inflación del país ha pasado de niveles superiores al 20% anual a comienzos de la década de 1990 —y cercanos incluso al 40% en el caso de la salud— hasta niveles inferiores al 10% en los años recientes, observándose una reducción en la brecha entre las variaciones anuales del IPC salud y el IPC total. En el gráfico 4-2 pueden apreciarse las diferencias para un período previo a la reforma (1989-1994) y uno posterior a ella de igual duración (1999-2004). Por una parte, se nota el descenso de la inflación, tanto en general como para el caso de salud; es así como la variación acumulada de los precios para los seis años correspondientes

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al primer período asciende a 419% para los servicios de salud y a 298% para el promedio de los bienes y artículos del IPC total. En cambio, para para el promedio de los precios de la economía, ha disminuido en la última década de manera coincidente con la los seis años del segundo período las variaciones acumuladas son 67% y puesta en marcha de la Ley 100 de 1993. Esto sugiere que la regulación establecida a partir de dicha ley, en 46%, respectivamente.

particular la unidad de pago por capitación, ha tenido los efectos esperados al facilitar un control de tarifas y promover la competencia entre los prestadores de servicios, quienes contratan con las EPS atendiendo a diversas modalidades de pago en las que el volumen de servicios es un factor importante.

Gráfico 4-2. Colombia: Índice de precios al consumidor general y por grupos de bienes, 1994 y 2005

Gráfico 4-4. Colombia: Índice de precios al consumidor general y por grupos de bienes, 1994 y 2005 IPC a 1994

IPC a 2005

Vestuario

Vivienda

Cul. Div. Esp.

Alimentos

Educación

Gastos Varios

Salud

Transporte

Alimentos

Transporte

Vivienda

Otros

Educación

500 400 300 200 100 0 Salud

500 400 300 200 100 0

Nota: La línea horizontal muestra el nivel del IPC general o total del país. El IPC, tanto el general como el de cada uno de los grupos de

gasto, corresponde al crecimientomuestra acumuladoel denivel los precios, en el general lado izquierdo para eldel período a 1994, y en elelsegundo, para 1998 a Nota: La línea horizontal del IPC o total país.1988 El IPC, tanto general 2005. como el de cada uno de los grupos de gasto, corresponde al crecimiento acumulado de los precios, en el lado izquierdo el período 1988 a 1994, y en el segundo, para 1998 a 2005. Fuente: López S., Quinteropara D. y Correa J. (2005).

Fuente: López S., Quintero D. y Correa J. (2005).

2.5 Financiamiento y gasto En Por este tema se incluyen financieros del sistema, tanto apreciar a nivel macrola como micro, los cuales hacen otra parte, los elaspectos gráfico también permite reducción de la parte del módulo y también de los módulos y D en tanto involucran aspectos del mientras gasto y del equilibrio de los brecha entreG el IPC salud y el CIPC total, al notarse que el acuagentes del sistema en particular, así como los trabajos clasificados en H que procuran evaluar aspectos mulado del IPC salud ocupaba el primer lugar en 1994 y guardaba una financieros del sistema. Las consideraciones a nivel macro implican el análisis de sostenibilidad del sistema de distancia considerable con el segundo grupo en importancia que era seguridad social en salud, así que se examina el comportamiento de las principales fuentes para financiar el gasto educación, para 2005 el IPC salud pasó a ocupar el segundo lugar, preceen salud y el tamaño de éste, entre otros aspectos referidos a las cuentas nacionales del sector salud. También se dido por transporte. Para comprender mejor la magnitud de la reducción tiene en cuenta la posibilidad de que en el mediano y largo plazo las metas o los gastos en salud puedan ser de la inflación en salud, se observa que mientras en 1994 el IPC salud se cubiertos con los recursos que el propio sistema alcance a recolectar, así que el análisis se basa en el equilibrio encontraba un 30% por encima del IPC total, en 2005 esta relación bajó financiero del sistema. A nivel micro, los estudios apuntan a examinar el balance entre la prima del seguro (UPC) al 14%. Se concluye entonces que la inflación en salud, en términos comy el gasto en servicios de salud, así como el análisis sobre la situación financiera de las firmas o entidades que parativos con lo sucedido para el promedio de los precios de la economía, participan en el sistema, en particular EPS e IPS. ha disminuido en la última década de manera coincidente con la puesta en marcha de la Ley 100 de 1993. Esto sugiere que la regulación establecida 2.5.1 Cuentas nacionales de salud a partir de dicha ley, en particular la unidad de pago por capitación, ha tenido los efectos esperados al facilitar un control de tarifas y promover la competencia entre los prestadores de servicios, quienes contratan con las EPS atendiendo a diversas modalidades de pago en las que el volumen de servicios es un factor importante.

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2.5 Financiamiento y gasto En este tema se incluyen los aspectos financieros del sistema, tanto a nivel macro como micro, los cuales hacen parte del módulo G y también de los módulos C y D en tanto involucran aspectos del gasto y del equilibrio de los agentes del sistema en particular, así como los trabajos clasificados en H que procuran evaluar aspectos financieros del sistema. Las consideraciones a nivel macro implican el análisis de sostenibilidad del sistema de seguridad social en salud, así que se examina el comportamiento de las principales fuentes para financiar el gasto en salud y el tamaño de éste, entre otros aspectos referidos a las cuentas nacionales del sector salud. También se tiene en cuenta la posibilidad de que en el mediano y largo plazo las metas o los gastos en salud puedan ser cubiertos con los recursos que el propio sistema alcance a recolectar, así que el análisis se basa en el equilibrio financiero del sistema. A nivel micro, los estudios apuntan a examinar el balance entre la prima del seguro (UPC) y el gasto en servicios de salud, así como el análisis sobre la situación financiera de las firmas o entidades que participan en el sistema, en particular EPS e IPS. 2.5.1 Cuentas nacionales de salud Desde 2002, siguiendo las recomendaciones formuladas sobre el particular en el informe Harvard de 1996, el Departamento Nacional de Planeación inició un esfuerzo por construir un sistema de cuentas nacionales de salud. Un producto académico de este trabajo fue publicado por Barón (2007), el cual consiste en un análisis descriptivo sobre el gasto total en salud, su tamaño, composición y cambios en los flujos de los recursos, tanto desde el punto de vista del origen o el financiamiento como de la destinación y el uso de los mismos. Este análisis, que comprende el período 1993 a 2003, se contrasta con los supuestos iniciales de la reforma. El método y las categorías del análisis se basan en el enfoque metodológico de cuentas nacionales de salud (CNS) basadas en cuentas administrativas: el gasto se determina según sus fuentes de financiamiento y el uso de los recursos, así que se tienen categorías como administración, inversión y atención en salud; ahora, teniendo en cuenta a los agentes que realizan el gasto, se considera el gasto privado en seguros voluntarios, el gasto en seguridad social, el gasto público directo y los pagos de bolsillo realizados por las familias en servicios de salud. Los principales resultados de este trabajo son los siguientes: i) desde el punto de vista del tamaño del gasto, se constata un significativo aumento en los montos de financiamiento y la magnitud del gasto total en salud, que pasó del 6,2% del PIB en 1993 a 7,8% en 2003; al parecer,

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el gasto tiende a estabilizarse en esta última proporción luego de haber alcanzado 9,6% en 1997; ii) en el análisis de la composición se evidenció un aumento de la proporción del gasto de la seguridad social y del gasto público directo, mientras los pagos de bolsillo redujeron su participación; iii) comparado con otros países de América Latina, Colombia presenta un gasto en salud relativamente alto, como porcentaje del PIB (8,5% durante 1998-2002 frente a 7% en la región), aunque el gasto per cápita es bajo, al tiempo que el gasto público tiene la participación más alta después de Cuba; iv) en la evolución de los componentes del gasto, el factor más dinámico de crecimiento es el financiamiento público, en particular lo referido a los subsidios a la demanda (régimen subsidiado), que presentó un aumento real de 12,2% anual entre 1996 y 2003, mientras el gasto financiado con cotizaciones (régimen contributivo) creció al 5,5% anual; v) en lo que respecta a la participación de los agentes, se destaca el crecimiento del gasto de las EPS privadas como proporción del gasto total y la disminución continua del gasto de las EPS públicas; las fuentes de financiamiento provenientes de los fondos públicos tuvieron el mayor crecimiento, principalmente a través del presupuesto general de la nación y las transferencias a los entes territoriales, en relación con las demás fuentes de financiamiento, y vi) los usos de los recursos para 1996-2003 fueron los siguientes: 66,2% para gasto de atención en salud, 17% para administración, 8% para inversión y 8,8% para demás usos; a su vez, el gasto de atención en salud se distribuyó así: 60% en atención ambulatoria, 30,6% en atención hospitalaria, 7,4% en actividades de promoción y prevención y 2,1% para los programas de salud pública. Otro trabajo destacado sobre los aspectos macro del financiamiento o gasto es el de Ramírez, Yepes y Karl (2006). El estudio se propone establecer las interacciones entre los flujos de recursos del sector salud y el resto de la economía, mediante una síntesis de la economía colombiana o matriz de contabilidad social. Para ello se combinan las fuentes básicas del sistema de cuentas nacionales con los cálculos y estimaciones de otros autores, teniendo en cuenta los cuadros de oferta y utilización y de cuentas institucionales del DANE, lo que se complementa con otras fuentes como encuestas de hogares, información sectorial y estudios nacionales. Como lo reconoce el propio trabajo, que estima las diferentes cuentas de la matriz para 2002, su alcance se limita a describir el proceso de construcción de una matriz de contabilidad social para el análisis de políticas relacionadas con la seguridad social en salud, así que constituye un insumo para evaluar la sostenibilidad financiera del sistema y sus posibles modificaciones.

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En cuanto al gasto privado, entendido como los pagos de bolsillo que realizan los hogares para adquirir servicios o bienes del sector salud, en varios estudios se reconocen ciertos efectos positivos derivados de la cobertura brindada por el seguro (Castaño, et al. 2002), pero, al mismo tiempo, se plantea una preocupación sobre la presión que tienen los hogares de menores ingresos, una muestra de que se mantiene inequidad en este aspecto. En efecto, en el Informe de Desarrollo Humano para Colombia de 2000 se menciona que los pagos de bolsillo en consulta médica, drogas y exámenes de laboratorio fueron mucho más bajos en 2000 que los realizados en 1993 —en cerca del 34%—. También en hospitalización, los gastos cayeron significativamente, y entre los favorecidos estuvieron los grupos de menores ingresos. Sin embargo, advierte el informe, hay que poner más atención al grupo de personas con menos ingresos y a los que residen en el área rural: para 2000, la aplicación del gasto se muestra más regresiva, retornando a los niveles de 1993. Además, se destaca que si bien el gasto de bolsillo se redujo entre 1993 y 1997, como proporción de los ingresos del hogar, esta reducción fue menor para el 20% más pobre de la población, en cuyo caso el gasto en salud pasó de 19% a 17% del ingreso. Además, el estudio de Ramírez, Cortés y Gallego (2002) permite establecer que los hogares colombianos destinarían el 9,6% de sus ingresos corrientes para comprar servicios de salud, cifra que varía según las características geográficas, socioeconómicas y demográficas del hogar. El estudio muestra que en los hogares donde los jefes están afiliados al régimen contributivo o están cubiertos por regímenes especiales, el nivel de gasto medio es más alto, pero sus esfuerzos en materia de ingresos son menores. Asimismo, se encuentran diferencias en el gasto en salud como porcentaje del ingreso corriente, pues mientras los hogares donde los jefes pertenecen a regímenes especiales gastan el 5,7% de su ingreso, los del régimen subsidiado gastan el 14,0% y los que no están afiliados el 12,4%. 2.5.2. Equilibrio financiero del sistema de seguridad social en salud Los estudios más específicos acerca del financiamiento del sistema se han concentrado en buena medida en responder a la pregunta de si éste es sostenible o viable, de modo que se aborda cada uno de los regímenes por separado y en cada caso se hacen consideraciones adicionales sobre el comportamiento del gasto en servicios de salud y su balance con la

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UPC, lo cual constituye un aspecto micro. Para mirar los aspectos macro, conviene tomar el estudio de Acosta, Ramírez y Cañón (2005), el cual precisamente se propuso recopilar, seleccionar y realizar una revisión de los trabajos sobre la viabilidad financiera del sistema, así que en esa revisión se incluyen prácticamente todos los trabajos identificados en el capítulo 3 de este libro más otros, que por no reunir los criterios de inclusión no hicieron parte de la revisión de dicho capítulo. Los trabajos más destacados o específicos en el tema de financiamiento del sistema fueron los siguientes: Giedion, Wüllner y Paredes (1996), Giedion y Acosta (1998), Cárdenas (2000), Castaño et al. (2001), Grupo de Economía de la Salud (2002, 2002a y 2006), Castaño (2004a), Castaño (2004b). Un resumen de la revisión de Acosta, Ramírez y Cañón comprende, pues, los resultados más importantes de los trabajos identificados anteriormente. En primer lugar, no hay acuerdo entre los estudios acerca de la viabilidad financiera del sistema, aunque esto parece ser más bien un asunto de la propia realidad del sistema, que ha sido capturada por los diferentes estudios según la época en que se realicen. Si bien los trabajos iniciales, que estuvieron basados en unas expectativas optimistas sobre el desempeño de la economía, consideraron que los recursos serían suficientes, esta idea ha cambiado luego del impacto de la crisis económica, al punto que algunos estudios más recientes señalan la necesidad de aumentar los fondos. Ahora bien, en su revisión los autores discuten que en lugar de indagar por la suficiencia financiera es necesario preguntarse por los propósitos en cuanto a cobertura de la población y el plan de servicios médicos, preventivos y curativos. Aún así, se reconoce que ante la dificultad de recaudar los recursos provenientes de las contribuciones sobre el salario se tiene la alternativa de un sistema financiado prioritariamente con impuestos generales. En segundo lugar, se reconoce que no hay un estudio reciente que considere integralmente la viabilidad del sistema, pues el único existente que tuvo en cuenta las variables demográficas y económicas (con los aspectos específicos como las tasas de cotización, copagos, cuotas moderadoras y UPC) se realizó al inicio de la implementación de la reforma y es necesario actualizarlo. La experiencia en términos del equilibrio financiero del sistema ha sido resumida del siguiente modo (GES, 2005): primero, el ejercicio de la compensación, como expresión concreta de la existencia de un seguro solidario, enseña que el balance del régimen contributivo solamente ha sido negativo en dos años, en medio de la crisis económica, mientras en gran parte del período 1995 a 2005 su saldo fue positivo, y ha sido

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creciente en los últimos años; ahora bien, si se asume que el saldo de la cuenta de compensación debería ser cero en el largo plazo, ya que se trata de cubrir los déficits de un período con los superávits de otro, esta mirada sobre diez años de desempeño da cuenta de un saldo positivo que indicaría la posibilidad de realizar un ajuste en los ingresos o gastos permanentes, de modo que manteniendo el nivel de la cotización se tiene un margen para elevar los gastos permitiendo por ejemplo la ampliación del POS. Sin embargo, para tomar esta determinación es importante evaluar el saldo óptimo que requiere la cuenta para atender contingencias, así como tener en cuenta la importancia que vienen adquiriendo unos gastos adicionales al pago de las UPC, en particular por acciones de tutela y pagos de medicamentos autorizados por las EPS que no están cubiertos en el POS. Y segundo, en el régimen subsidiado, si bien no se tiene el esquema de compensación, también se presenta un saldo de recursos a su favor que en su historia significaría cerca de un millón de afiliados anualmente. Se recuerda que además de contar con estos recursos congelados, el gobierno no ha cumplido con sus aportes a la cuenta de solidaridad, así que la cobertura ha podido ser siempre superior y acaso también se tendría la posibilidad de contar con un POS más amplio para este régimen.

Ilustración 4-4 Equilibrio financiero del régimen contributivo de salud en Colombia Dentro de los análisis e investigaciones del Grupo de Economía de la Salud se ha dado importancia al financiamiento del sistema de seguridad social. Aquí se ilustra el análisis del equilibrio financiero del régimen contributivo, lo cual ha sido presentado en varias oportunidades en el Observatorio de la Seguridad Social (GES, 2002; GES, 2006). El equilibrio financiero para el régimen contributivo está centrado en el saldo de la cuenta de compensación del Fondo de Solidaridad y Garantía. Dicho saldo se obtiene de la diferencia entre las cotizaciones y los reconocimientos a las EPS para sufragar los gastos del POS, es decir la UPC, lo que se conoce como proceso de compensación y que en la práctica no es más que la aplicación del principio de solidaridad, ya que la gente cotiza independientemente de su necesidad o del

valor de la prima del seguro (la UPC) y todos reciben el mismo plan (el POS). El gráfico 4-3 muestra el resultado de la compensación de 1996 a 2007 en pesos constantes. Se observa un comportamiento cíclico: para los primeros años de operación y hasta 1998 el saldo fue positivo aunque con tendencia a la baja; luego, en medio de la crisis de 1999, se presentaron los mayores descensos e incluso en 2000 y 2001 el saldo fue negativo; a partir de 2002 se presentó una recuperación destacada, y pese a registrar un menor valor en 2003, el saldo siempre ha sido positivo, alcanzando en 2005 las mayores cifras de la historia. Como se nota en el gráfico, el comportamiento positivo en la compensación se reduce al descontar los pagos por tutelas y otros eventos no cubiertos por el POS que son autorizados por las EPS mediante el me-

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232 canismo de los comités técnico científicos. A partir de 2000, como lo muestra la tercera barra del gráfico, este recurso comienza a tener importancia y su crecimiento ha sido significativo, al punto de superar en 2006 el saldo de la compensación, con lo cual se presenta una señal de alarma sobre la sostenibilidad del sistema. El equilibrio del régimen, como lo analiza Castaño (2004b) está determinado por tres variables esenciales: UPC, densidad familiar (DF) y densidad salarial (DS). Para la UPC, entre 1996 y 2000 su actualización fue idéntica al incremento del salario mínimo, lo que permitió mantener un saldo positivo en la compensación; a partir de 2000 se actualizó buscando la conservación del equilibrio, de modo que su crecimiento fue inferior al del salario mínimo y al de la inflación general, y para 2004 a 2006 se definió un incremento superior a la inflación, aunque todavía inferior al aumento del salario mínimo, lo cual estuvo asociado a la recuperación del equilibrio financiero y la ampliación del POS. Para el caso de la densidad familiar, entre 1998 y 2000 el indicador presentó una tendencia al alza, hasta ubicarse en un valor cercano a 2,6 personas afiliadas por cada cotizante; entre 2001 y 2003 se presentó una caída en el indicador, para terminar en cerca de 2,33, y a partir de 2004 ha mantenido su descenso, ubicándose en un valor de 2,16

en 2005. Este comportamiento está acorde con el presentado por el saldo de compensación, pues si la DF es alta, el saldo de compensación será bajo o negativo, pero si la DF desciende el saldo será más amplio. Las condiciones del empleo en el país durante el período analizado pueden ser una explicación plausible para el comportamiento observado de la DF y el saldo, pues la recesión económica pudo afectar la relación cotizante y beneficiario en el grupo familiar, de modo tal que aquellas personas que perdieron su empleo tuvieron que dejar de cotizar, y buscaron su afiliación a través de otro miembro de la familia, y después de la recesión es posible que se presentara otra recomposición. Por último, en cuanto a la densidad salarial, después de una estabilidad relativa a partir de 2001 el indicador tiende a la baja y contrarresta el efecto positivo del descenso de la DF, afectando por tanto el saldo de compensación. La DS para 2002 era cercana a 2,05 salarios mínimos en promedio por cotizante; en 2003 estaba alrededor de 1,95; para 2004 fue de 1,74, y por último, para el segundo semestre de 2005, se ubicó en 1,55. De manera similar, el comportamiento de la DS está relacionado con la dinámica del empleo, ya que dependiendo del tipo de personas que entren al mercado laboral se dará el salario promedio de cotización, aunque hace falta precisar si en estas variaciones hay algún efecto estadístico atribuido al estado de la información.

Gráfico 4-3. Saldo de compensación y pago de otros eventos y tutelas, 1997–2007 ($ millones constantes)

Fuente: Restrepo y Mejía (2007).

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2.5.3 Aspectos micro del financiamiento Los estudios referidos a los aspectos micro se refieren principalmente al análisis de la relación entre los ingresos de las compañías o firmas aseguradoras y prestadoras y a los gastos o costos correspondientes a la prestación de los servicios. El análisis puede hacerse en dos niveles: uno, referido a la prima del seguro (la UPC), y otro, al balance financiero de las compañías, o en términos más amplios a los estudios de factibilidad de negocios. En cuanto al comportamiento de la prima y su relación con el monto de recursos destinados a pagar la prestación de servicios, los estudios que se tienen sobre el particular son básicamente informes técnicos o trabajos de consultoría que apoyan las decisiones del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, y se basan en un seguimiento sobre el gasto en salud que reportan las EPS. Un resumen de este tipo de análisis se encuentra en Castaño (2004b), y además se tienen algunos análisis sistemáticos sobre la evolución de la prima desde su origen en 1995 (Restrepo y Mejía, 2007). El otro nivel del análisis micro, como se comentó, está referido al balance financiero de las unidades económicas que participan en el sistema de salud. Sobre el particular, se tienen básicamente los análisis referidos al balance de las EPS (GES, 2005). Ahora bien, en el marco del positivo balance macro, en el régimen contributivo se mantiene un margen aceptable entre la UPC y el valor del POS, de manera que las EPS adquieren rentabilidad sobre sus ingresos y, más destacada, sobre el patrimonio, mostrando la suficiencia de los recursos para atender la demanda de servicios. Sin embargo, al menos dos hechos contrastan con este panorama alentador: primero, que al incluir al ISS en el análisis se cambia el signo de la afirmación anterior y entonces sucede que mientras el sistema en su conjunto ofrece un saldo positivo y en promedio las EPS son rentables, esta entidad ha colapsado desde el punto de vista financiero, y segundo, por la vía de las acciones de tutela, hay presiones sobre el gasto de la cuenta de compensación que pueden provocar a la postre una dramática reducción de sus ingresos y un desbordamiento del POS más allá de las posibilidades en el largo plazo. En el caso del régimen subsidiado, aunque no se consideró en este análisis la situación financiera de las entidades, la historia parece un poco distinta debido al desbalance entre la UPC y el valor del POS, que se ha agudizado en los últimos años. Es importante recordar que la desigualdad entre ambos valores comenzó a favor del primero y, por tanto, en los primeros años se registraron márgenes espectaculares para las EPS que con el paso del tiempo se fueron reduciendo debido al incremento real en los gastos operacionales, por una mayor

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utilización de los servicios de salud, así como al congelamiento de la UPC en 1999. Posteriormente, en medio de la regulación sobre el uso de recursos, con la fijación de un tope a los gastos administrativos como proporción de la UPC y al avance de los gastos, se presume un desajuste entre los dos valores que termina siendo desfavorable para la UPC y, por tanto, los márgenes se tornan negativos, como lo indica el retiro del régimen de varias EPS y el aumento real de la UPC para el país y en forma adicional para las grandes áreas urbanas. 2.6 Evaluación económica En este tema se incluyen los trabajos clasificados en el módulo E del esquema de Williams, referido a la evaluación microeconómica de tratamientos. Como se notó en el capítulo anterior, las publicaciones sobre este tema prácticamente florecieron a partir de 2004, de modo que se ha modificado la tendencia observada hasta entonces del poco cubrimiento sobre el tema. Esto puede ser una expresión del interés creciente sobre uno de los aspectos más concretos de la economía de la salud, cual es el de buscar la racionalización del gasto mediante la adopción de prácticas y tratamientos costo efectivos, lo que es reforzado por la manera como está diseñado el sistema en torno a la UPC. Además, es prueba también de la formación de una masa crítica de profesionales que en general tienen su formación básica en el área de la salud y han accedido a estudios de posgrado en economía o se han vinculado a grupos de investigación interdisciplinarios que han formado líneas de investigación sobre evaluación económica. Ahora bien, a diferencia de los temas anteriores, en este caso no es muy fácil establecer algún hilo conductor o algunos subtemas para presentar alguna síntesis sobre los trabajos elaborados, pues cada uno responde a propósitos diferentes, así como son diferentes su alcance y el método. Además, es posible que la cantidad de estudios realizados sea superior a las publicaciones, en especial si se tiene en cuenta que en muchos casos ellos pueden obedecer a intereses particula­res, de tal forma que el impacto y la producción académica en evaluación económica en salud en el país no se pueden conocer con precisión. En un intento por dar cuenta del estado de este tema en Colombia y agrupar los principales trabajos de los últimos años, el Grupo de Economía de la Salud adelantó una publicación especial en la cual se presentaron algunos aspectos teóricos sobre la evaluación económica y las técnicas empleadas en el caso de la salud (GES, 2006a), y una síntesis de cuatro investigaciones sobre el tema: “Costos médicos directos de la artritis reumatoide temprana” (Pineda et al., 2004), “Costo efectividad de la inclusión

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de la prueba de PVH para la detección del cáncer cervical en la ciudad de Medellín” (Mejía, 2006), “Costos económicos de las neumonías en niños menores de dos años de edad, en Colombia” (Alvis et al., 2005), y “Evaluación costo efectividad de tres estrategias de prevención de la leishmaniosis cutánea con transmisión selvática” (Atehortúa y Ardila, 2006). Estos trabajos fueron seleccionados como representativos del conjunto de necesidades y realizaciones sobre el tema, concluyendo de su lectura lo siguiente: en primer lugar, los estudios de los costos de la neumonía en niños y de la artritis reuma­toide son ejemplos de evaluaciones económicas parciales que buscan establecer los costos de tratamiento de ciertas enfermedades prevenibles, en el primer caso, o crónicas, en el segundo, a partir de lo cual se pueden adelantar evalua­ciones económicas completas y determinar la eficiencia en la atención; al tiempo que se busca la recuperación de la salud, se pueden identificar formas de contener costos o lograr mejores resultados con los recursos disponibles. En segundo lugar, el estudio de las estrategias de prevención de Leishmaniosis ilustra cómo la modelación puede ser un insumo importante para la toma de decisiones en salud pública, en particular en el caso de estrategias de prevención de enfermedades; para el caso particular de enfermedades tropicales, se requiere mayor investigación en lo relacionado con evalua­ción económica, ya que al ser enfermedades endémicas no constituyen el foco de atención de la producción académica internacional, la cual se concentra en el tratamiento para enfermedades crónicas y que representan desafíos para los sistemas de salud de los países de altos ingresos. En tercer lugar, el estudio de PVH es un ejemplo de evaluación eco­nómica completa que, con mayor investigación y trabajo de campo, puede constituirse en un insumo para la toma de decisiones respecto a la actualización del Plan Obligatorio de Salud, en cuanto a la vigilancia y control de una enfermedad que representa un peso significativo en la mortalidad de las mujeres. A partir de la revisión de la literatura y el ejercicio preliminar que se adelantó, se encuentra que pese a tener indicios de que incluir la detección de PVH puede resultar costo efectiva, implementarla como estra­tegia primaria de tamizaje en combinación con la citología es poco probable debido a la restricción presupuestal. Por lo tanto, se deben buscar medidas intermedias y ahondar en la efectividad de las estrategias actuales, por ejemplo mediante la ampliación de la cobertura, la captura de nuevas usuarias del servicio y la garantía del acceso al diagnóstico y tratamiento en caso de que sean necesarios. A partir del inventario de publicaciones sobre este tema, se tiene que de los veintitrés trabajos identificados sólo seis corresponden a análisis de costo efectividad, cinco publicaciones tratan aspectos metodológicos de la

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evaluación económica en salud, y los otros doce son estudios de costos o efectos de enfermedades o tratamientos que no construyen relaciones de costo efectividad pero que de todos modos hacen aportes sobre el tema. Un análisis más detallado de los seis estudios de costo efectividad se presenta en el anexo 4-3. Se destaca el uso de la perspectiva institucional o de terceros pagadores, la no inclusión de efectos o costos futuros (excepto algunos de muy corto plazo), y el limitado análisis de sensibilidad (por lo general unidimensional). Además, no se presenta en los estudios una adecuada discusión de los aspectos éticos o de los efectos distributivos que surgirían de la adopción de las conclusiones de cada estudio, como tampoco se ha analizado lo suficiente la disposición a pagar en Colombia por un año de vida ganado con las intervenciones, lo cual permitiría un mayor impacto en la toma de decisiones.

3. Lo que hemos aprendido y lo que hemos de aprender Gracias al inventario de producción académica, de los grupos e investigadores dedicados al estudio de la economía de la salud y su aplicación al sistema de seguridad social en salud de Colombia, se tiene aquí una lectura de varios de los trabajos más destacados en los diferentes temas que conforman el área. Se cuenta, pues, con elementos de juicio para responder a la inquietud sobre qué tanto se ha aprendido y hacia dónde orientar los esfuerzos para ampliar el conocimiento en el área y ofrecer sus resultados como evidencias o sugerencias para la toma de decisiones. Esta discusión debe partir de un reconocimiento sobre el papel que cada uno juega en el proceso de generación de conocimiento; en concreto, debe reconocer que todos hemos aprendido y que, en un sentido positivo, nos encontramos en una fase ascendente del proceso que implica la consolidación de una comunidad académica y su proyección ante el país y la región latinoamericana. Una clara muestra de esta fase puede verse en la conformación de la Asociación Colombiana de Economía de la Salud, los eventos académicos que ésta ha realizado y se propone realizar, y la revista que también ha iniciado como espacio de discusión y divulgación que en sí misma constituye una oportunidad para unir esfuerzos y proyectar el trabajo de individuos y grupos que en otras condiciones no lograrían tanta visibilidad. Tal vez la primera enseñanza para todos de la participación en este proceso sea que aprendimos a leer el sistema de salud desde una perspectiva económica. Los economistas eran bastante ajenos a los temas de salud hasta la reforma de 1993, desde cuando ha crecido su interés en aplicar sus conocimientos a un sistema que aún se encuentra en proceso de maduración; antes en realidad no era muy notorio el esfuerzo por acercarse

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a las realidades del sector y reconocer por lo tanto que la economía tiene limitaciones al momento de pretender su aplicación al caso de la salud. Por su parte, los profesionales de la salud, en especial, eran reacios a los temas económicos e incluso bien entrada la fase de implementación de la reforma consideraban que los economistas o la economía tenían poco qué decir o aportar respecto a la problemática de la salud, así que pese a reconocer que el sistema tenía fundamentos económicos se mantenía una posición más bien reactiva, con discurso más político que técnico o académico. Un buen ejemplo de esta situación se dio hacia el año 2000, cuando a nivel mundial el país fue catalogado como el más equitativo en el financiamiento del sistema de salud. Esto dio lugar a la polarización entre dos posturas: una, con el ropaje del lenguaje técnico y el triunfalismo, llevaba a reconocer las bondades del sistema sin digerir muy bien de qué hablaba el informe internacional (WHO, 2000), y otra, más centrada en una reivindicación política y que ocultaba la ignorancia sobre los aspectos técnicos de esta medición, se limitaba a señalar intereses de los autores de dicha medición sugiriendo que éstos buscaban congraciarse con el artífice intelectual de la reforma, el economista y ex ministro Juan Luis Londoño. En medio de este debate, el economista y profesor Jorge Iván González ofreció una lección para ambas posturas al examinar de manera desapasionada la calificación otorgada a Colombia y reconocer que la medición era acertada pero que el concepto atribuido no era el de equidad sino el de “imparcialidad de la contribución financiera”, a partir de lo cual concluyó que “La Ley 100 avanza considerablemente en el campo de la solidaridad, pero al depositar su confianza en la elección racional ha obstaculizado el paso de la solidaridad a la equidad” (González, 2002). Este ejemplo sirve para invitar a economistas y no economistas a construir un lenguaje común o por lo menos a que cada uno pueda darse la oportunidad de asimilar el lenguaje de los otros. Recordemos los llamados del primer capítulo, atribuidos entre otros economistas a Fuchs, Sachs y Musgrove, quienes han pensado esta cuestión y han vivido diversas experiencias que muestran las dificultades en el trabajo y el trato entre los profesionales de varias disciplinas que tienen a su cargo la formulación y evaluación de las reformas o las políticas de salud. Se tiene así que pese a los avances que muestra el país en cuanto a la formación de una masa crítica de investigadores conformada, de un lado, por economistas más próximos al sector salud y por profesionales de la salud que han accedido al conocimiento de las herramientas del análisis económico, del otro, falta aprender a realizar un trabajo más interdisciplinario que implique la conformación de equipos y grupos de investigación que desde cada disciplina realicen aportes para la formulación de las preguntas o hipótesis

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por contrastar y se diseñen métodos que den cuenta precisamente de una construcción colectiva. De esta interacción entre ambos grupos de profesionales se desprende además la importancia de adelantar investigación experimental, de modo que al trabajo característico de los economistas, centrado en el análisis de datos y la revisión documental, y en menor medida en la realización de trabajo de campo basado principalmente en encuestas, se sumen las fortalezas que brindan otras disciplinas como la epidemiología para contar con evidencias más fuertes. Otro aspecto que se desprende de la necesaria interacción entre economistas y no economistas, para configurar y ejercitar la economía de la salud, se refiere a formar en el uso de las herramientas del análisis económico a los economistas de la salud, esto es, a los profesionales que se dedican a la investigación económico en temas de salud o al ejercicio práctico en el sector salud. Sobre el particular, si bien se tienen algunas experiencias de maestrías específicas en economía de la salud en varios países, así como varias especializaciones en Colombia, se ha mostrado que la demanda de formación y entrenamiento en el área proviene básicamente de los profesionales de la salud, mientras que los economistas indudablemente brindan la oferta para ello pero además prefieren acceder a estudios de economía general o economía pura y más bien aplicar sus conocimientos e intereses mediante la investigación y su vinculación a grupos de investigación relacionados con salud. Parece pues que no es necesario emprender esfuerzos para contar con maestrías en economía de la salud, e incluso especializaciones más allá de la oferta existente en el país, y resulta más conveniente fortalecer los grupos y líneas de investigación para que sirvan de soporte a las maestrías y doctorados en economía, salud pública y epidemiología, entre otras disciplinas o propuestas académicas, de modo que se desarrollen proyectos que contribuyan a la formación específica o de énfasis de estos profesionales. Cobra sentido impartir seminarios y cursos electivos de economía de la salud en estas maestrías o doctorados, así como a nivel de varias carreras universitarias, lo que motivaría la realización de nuevas investigaciones y proyectaría a varios de los egresados hacia el ejercicio de la economía de la salud, como puede constatarse en el inventario sobre producción académica y el recorrido de varios autores presentes en el mismo. Pero también puede satisfacerse la demanda de formación y entrenamiento hacia la gestión del sector salud mediante una serie de cursos de educación continua y postgrados de que ya dispone el país. A nivel temático, se precisan a continuación algunos aspectos sobre los avances que se reconocen en el país en cuanto a la generación de

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conocimiento, y se enuncian algunos retos para enfrentar el futuro de los mismos. 3.1 Aproximaciones al estado de salud: se han dado unos pasos iniciales… pero falta camino por recorrer El estudio de la economía de la salud, a partir de la literatura más relevante en el mundo y de los trabajos pioneros sobre los diferentes temas o campos de aplicación, ha despertado en varios economistas iniciados en el área el interés por explorar la evidencia empírica de los modelos teóricos, en particular la medición del estado de salud y sus determinantes. Se ha dado lugar así, gracias además al creciente volumen de datos suministrados por varias encuestas nacionales sobre las personas y los hogares, a una generación de estudios que permiten analizar y realizar un seguimiento sobre el estado de salud percibido o auto reportado y algunas medidas objetivas sobre el estado de salud, como la presencia de enfermedad crónica y la ocurrencia de enfermedades que generen incapacidad, lo cual puede ser diferenciado por regiones del país y según algunos atributos individuales como el nivel de ingresos, la educación, la edad o el género. También se cuenta con estimaciones econométricas que permiten evaluar el efecto marginal de algunas de estas variables sobre el estado de salud, y notar en general que la evidencia está acorde con los postulados teóricos. Pese a que constituyen un esfuerzo intelectual importante y gozan de la admiración entre los economistas, las enseñanzas que se desprenden de estos estudios pueden no ser tan novedosas entre los no economistas, pues al fin de cuentas los estudios muestran lo que desde otras disciplinas se ha trabajado con mayor propiedad y acaso con métodos y evidencias más fuertes. Conviene reconocer como el aspecto más sobresaliente la constatación de los determinantes del estado de salud distintos a los servicios de salud, y por tanto, la importancia que adquiere una mirada integral sobre la política de salud, algo sobre lo cual lamentablemente en Colombia se dieron pasos atrás luego de la reforma. También se destaca el esfuerzo por precisar los efectos que se dan en la relación circular entre salud y crecimiento, así que si bien se ha tenido mayor interés en examinar esta relación en la dirección crecimiento–salud, a partir de los factores socioeconómicos y del ambiente del individuo como determinante del estado de salud, existe al menos el llamado a abordar la dirección salud–crecimiento, de modo que se puedan conocer los efectos de una buena salud o nutrición sobre la educación y el nivel de ingresos, entre otras variables. En este sentido, algo que está por estudiarse a fondo son

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los efectos que ha tenido la reforma colombiana sobre el estado de salud y más específicamente sobre el crecimiento económico. Luego de estos pasos iniciales, que parecen firmes y han sido dados por investigadores de la mayor formación y solvencia académica, es importante superar los ejercicios técnicos y el monólogo de los economistas sobre cosas macro y algo abstractas. Es crucial que se procure un análisis interdisciplinario, en particular para evaluar las medidas del estado de salud, realizar estudios más específicos y prácticos sobre los determinantes del estado de salud y considerar las alternativas de mejoramiento que puedan plantearse mediante programas de diverso tipo, tanto dentro del sector salud como por fuera de éste. Además, de la mano de los estudios de evaluación económica, resulta fundamental realizar mediciones sobre la calidad de vida de pacientes o grupos de población que se enfrentan a ciertas enfermedades o estilos de vida, entre otras características. Por último, hace falta investigar y medir la valoración ciudadana de los beneficios del sistema de salud, no solamente para conocer las preferencias de los usuarios sino que éstos puedan desempeñar el papel de jueces; de tal modo, ofrecer su percepción sobre si las cosas sirven o no. 3.2 El seguro de salud: mucho que hemos aprendido… cuánto más por aprender y hacer Indudablemente el caso colombiano constituye un punto de referencia en el contexto internacional, al contar con un sistema de salud basado en el aseguramiento y la competencia regulada y abordar el estudio de la economía de la salud precisamente a partir de las dificultades que surgen de la incertidumbre asociada a la enfermedad y los problemas propios del seguro. Este sistema de salud ha implicado enormes retos para el país debido a las profundas transformaciones que trajo consigo, al volumen de recursos involucrados y a las metas tan ambiciosas que se le trazaron. Luego de quince años de haberse adoptado el sistema de seguridad social en salud se ha evidenciado un incremento importante en la cobertura y hoy parece más factible alcanzar la cobertura universal que se había prometido para el año 2000, cuando los primeros estudios anticiparon la imposibilidad de alcanzar la meta de universalidad. Sin embargo, sigue vigente una preocupación esencial sobre el particular: la cobertura difícilmente aumenta en el régimen contributivo y por lo tanto solo podría crecer a expensas del régimen subsidiado, de modo que sería necesario disponer de recursos para pagar la afiliación de un 60% de la población. Esto puede hacerse improbable en un escenario de mediano y largo plazo, a no ser que se establezca una reforma en

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la fuente de financiación o se establezcan más recursos permanentes, más aún si se tiene en cuenta el propósito de brindar a todos el plan de beneficios del régimen contributivo. El aumento de la cobertura ha mostrado varios efectos esperados que constituyen evidencias sobre las bondades del seguro, las cuales en general se encuentran bien documentadas. Manteniendo la discusión planteada en la sección anterior, acerca del alcance o los logros del sistema colombiano en materia de solidaridad y equidad, se puede constatar que los esfuerzos para financiar el sistema descansan sobre la población con capacidad de pago, mientras que los efectos de la cobertura han beneficiado principalmente a la población de escasos recursos, así que la reforma ha sido claramente progresiva y enseña una reducción importante en las brechas relativas a la cobertura. Además de lo anterior, para el conjunto de la población se aprecia una reducción de los pagos de bolsillo o gasto directo de los hogares, lo cual constituye una compensación por el incremento en la cotización y los subsidios otorgados a la población del régimen subsidiado, de modo que las personas pueden recibir atención médica integral, atención odontológica y medicamentos a precio cero o muy bajo, lo cual significaría un peso importante en el gasto familiar si no existiera el seguro (la EPS) que es el responsable del pago a los prestadores. En resumen, pese a ciertas resistencias que parecen más relacionadas con el esquema de organización basado en la competencia regulada que con la idea del aseguramiento, hemos aprendido a reconocer las bondades del seguro, principalmente en cuanto a la reducción de la incertidumbre financiera que representa la enfermedad para las familias, y en cuanto a la disminución de inequidades en cobertura, gracias a la particularidad del caso colombiano que cuenta con dos regímenes para afiliarse al sistema. De manera coherente con la reducción de la incertidumbre financiera y la protección que representa para el individuo contar con el seguro, del lado de la demanda, del lado de la oferta se ha evidenciado un aumento sin precedentes en el país en la infraestructura física y tecnológica, aunque están por probarse los efectos netos que resultan del aumento de la oferta privada y la contracción de la oferta pública principalmente en las ciudades. También están por verse los efectos sobre la calidad y la satisfacción del usuario resultantes de una reorganización de la oferta en cuanto a horarios de atención, portafolio de servicios y condiciones técnicas de prestación de los mismos. De todos modos, aunque faltan cifras esclarecedoras sobre el particular, se tiene una oferta más amplia y plural y un incremento en la producción de servicios de salud.

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Ahora bien, luego de la experiencia del sistema y del aprendizaje de los economistas de la salud, se tienen varias preocupaciones sobre la situación del seguro que ameritan un mayor estudio. Se destacan varios hechos que en general se refieren a la sostenibilidad del equilibrio entre la prima del seguro (UPC) y el gasto en servicios de salud a cargo de las EPS, y en cierta medida también a la organización del sistema en cuanto a la competencia en el aseguramiento. Lo primero que debe destacarse es la selección adversa que comienza a ser visible en varias EPS diferentes al ISS, cuando se pensaba que el fenómeno era exclusivo de esta entidad como producto del descreme del mercado. El envejecimiento de la población y la mayor incidencia de las enfermedades de alto costo, junto con la percepción de los consumidores frente a la calidad de la atención que ofrecen las EPS del régimen contributivo y la manera como las EPS han agrupado a la población según su ubicación geográfica, entre otros factores, han implicado una distribución desigual de los riesgos que a su vez lleva a resultados asimétricos en las variables de desempeño de las EPS, en particular su balance financiero. En el caso del régimen subsidiado la situación resulta más crítica, pues el fenómeno parece referirse al conjunto de las EPS y no a algunas en particular, aunque se aprecia una respuesta de éstas mediante la selección de riesgos y por tanto se amenaza la cobertura para la población en especial de las ciudades. Un segundo fenómeno del seguro de salud se refiere al peso que adquieren los gastos atribuidos a las enfermedades de alto costo, a lo cual se adiciona el fenómeno de los reclamos de atenciones y medicamentos no incluidos en el POS por la vía de la acción de tutela como mecanismo de defensa del derecho a la salud. Esto implica la necesidad de profundizar en el estudio de temas como el reaseguro, el manejo de riesgos por parte de las EPS, los mecanismos de regulación de los riesgos y el racionamiento o la asignación prioritaria en salud. Sobre estos temas en particular se requiere mucho trabajo técnico, pero también creatividad y esfuerzos interdisciplinarios para ofrecer soluciones a un problema que cada vez se hará más crítico en el país. 3.3 Acceso o demanda: falta conocimiento y comprensión Luego de varios años de confusión, en particular sobre las diferencias entre la cobertura del seguro y el acceso a los servicios, en la que estuvieron atrapados varios investigadores, principalmente economistas, se ha avanzado notoriamente en la comprensión del acceso como objetivo esencial del sistema y su dependencia del seguro en tanto estrategia o mecanismo para facilitar tal objetivo. Es pues un ejemplo de lo que ha sig-

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nificado el aprendizaje para los economistas y para quienes no conocían el sistema de salud imperante a inicios de la década de 1990, muchos de quienes en principio creyeron que la extensión del seguro a toda la población multiplicaría en igual proporción el acceso a los servicios y que en tal caso afiliar una persona más al sistema de seguridad social implicaría que por fin esa persona recibiría servicios. Ésta no ha sido una discusión fácil, sobre todo cuando de evaluar el impacto del sistema se trata, pues en forma parecida a la discusión en torno al carácter equitativo del sistema, acá se encuentran posiciones extremas y en ocasiones más ideológicas que técnicas. Así que, por un lado, puede encontrarse la idea según la cual a partir de la reforma se produjo una verdadera revolución que ha permitido brindar atención médica a la población que en otro escenario resultaba prácticamente inalcanzable, mientras, por otro lado, se ha llegado a afirmar que la reforma trajo nuevas privaciones e inequidades en el acceso. Aunque la discusión acerca de los verdaderos efectos de la reforma sobre el acceso no está resuelta —en especial la pregunta ¿Qué tanto aumentó la utilización de servicios para la población afiliada y no afiliada al anterior sistema de seguridad social? —, se reconocen algunos indicios positivos sobre el particular y se tienen evidencias fuertes sobre las diferencias en el acceso para las personas que hoy se encuentran afiliadas y las que aún no lo están. En forma parecida a los esfuerzos que se han hecho para analizar el estado de salud, en el tema del acceso también se han realizado varios ejercicios econométricos interesantes a partir de los datos suministrados por las encuestas nacionales, los cuales corroboran ciertos hechos sobre los determinantes de la utilización de los servicios de salud. Sin embargo, hace falta una integración o contrapunteo entre los conceptos de acceso y demanda, lo que implica reconocer como en otros casos, el carácter interdisciplinario del tema, al tiempo que se adelanten análisis más específicos para esclarecer el acceso a ciertos tratamientos y la situación de grupos específicos de la población. En una mirada integral sobre la problemática del acceso o la demanda de servicios conviene examinar elementos del acceso potencial que son determinantes para darle una mayor eficacia al seguro. Es el caso de los factores culturales y geográficos. Además, es importante estudiar la continuidad en el acceso, de modo que se supere en los estudios la asistencia al médico como indicador de acceso realizado o utilización de servicios, y se amplíe con ciertos indicadores de oportunidad en el acceso a especialista, cirugía y entrega de medicamentos, entre otros, para alcanzar la resolución del problema de salud.

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Por último, la verdad es que falta mucho por aprender acerca de la demanda de servicios de salud, así que puede hacerse explícita la necesidad de estimar funciones de demanda por tipo de servicios y realizar incluso investigación experimental que permita revelar el comportamiento de los consumidores frente a mecanismos de exclusión como la cuota moderadora. 3.4 Algo sabemos sobre las industrias o los mercados de salud Uno de los capítulos más atractivos para el análisis de los economistas, en el cual se pueden aplicar muchas de las herramientas propias de su disciplina, es el referido al análisis de mercado, tanto en términos del análisis sectorial como del comportamiento de algunos de los agentes o industrias que intervienen en el sistema. El campo es muy amplio y si bien se han abordado algunas cuestiones y se cuenta con varios estudios pioneros, hay mucho por explorar y profundizar. Se destaca el esfuerzo de economistas y no economistas, en algunos casos integrados, por caracterizar el surgimiento y la evolución de las EPS en el marco de la teoría de la organización industrial, describir algunos rasgos y relaciones en la cadena de prestación de servicios de salud, aplicar algunas herramientas de análisis en boga, como el caso del DEA en el análisis de eficiencia de los hospitales públicos, e incursionar en el análisis de otras industrias, como lo referido a recursos humanos y la industria farmacéutica. Algunas cuestiones que se saben someramente o en cuya contrastación empírica se sugiere ahondar, son las siguientes: primero, la consolidación del sistema de seguridad social en salud ha permitido reducir la presión inflacionaria, que había caracterizado el sector salud en todos los años previos a la reforma, lo cual puede ser un reflejo de las ventajas que tiene la adopción de la UPC como mecanismo de contención del gasto y de los costos, al tiempo que da cuenta de los efectos que traería la creación de las EPS como agentes con poder de compra en el mercado y por tanto reguladores de precios. Segundo, la organización de la oferta de la administración del seguro en el régimen contributivo y en el régimen subsidiado dan a entender la necesidad de mejorar los mecanismos de regulación para proteger los intereses de los consumidores y los prestadores; además, permite constatar que pese a promover la competencia entre las EPS existe, por un lado, un comportamiento estratégico de varias entidades para distribuir su participación en el mercado, y por otro, en algunos casos parece preferible admitir la existencia de monopolio y por lo tanto

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más que promover la competencia parece más aconsejable establecer regulaciones para garantizar la calidad de los servicios. Tercero, la exposición de la oferta pública a la competencia con la privada ha resultado muy desventajosa para la primera en la industria de aseguramiento, hasta el punto de haber llegado a la desaparición del ISS, que era monopolio en el aseguramiento; en el caso de la industria de hospitales los resultados pueden ser ambiguos pues mientras en las ciudades parece dominar un fenómeno como el anterior de debilitamiento de la oferta pública y cierre de varios hospitales, en los municipios pequeños y ciudades intermedias se dio un fortalecimiento. Cuarto, se ha encontrado que las profesiones médicas han recibido también los efectos de la organización del sistema de seguridad social y las tendencias del mercado laboral. Junto con la creación y el desarrollo de ciertos mercados sobre los cuales Colombia no tenía mucha experiencia, la regulación constituye otro tema en torno al cual se ha logrado un buen aprendizaje pero aún falta mucho por conocer y mejorar. Se ha dicho que el sistema colombiano tiene un fuerte peso de la regulación, pero entendida ésta en términos de la definición de normas y no como el cumplimiento efectivo de las mismas, así que un primer asunto que se ha probado ha sido la discrepancia entre los propósitos de la regulación y su alcance real. Tal vez lo más destacado sea precisamente la forma como se ha hecho la regulación, concretamente en cabeza del consejo nacional, cuya baja capacidad para obrar con autonomía e independencia motivó la creación de la comisión de regulación, un hecho que vale la pena destacar como ejemplo de la posibilidad de tener impacto sobre las políticas públicas desde la investigación y la academia. Con esto, investigadores y actores del sistema han admitido la importancia de adoptar un organismo de regulación que emule experiencias como las de la banca central y las comisiones de regulación de otros sectores como los de energía, agua potable y saneamiento. ¿Cuántas cosas hay por aprender de este tema?: entre otras, hace falta abordar el análisis de otras industrias, como la de medicamentos, la correspondiente a la formación de recursos humanos, y la de insumos hospitalarios; hay que elaborar una canasta y un índice de precios para que conjuntamente con la evolución de la utilización de servicios se pueda conocer el comportamiento de la inflación propia de los servicios del POS, lo que además puede servir para evaluar los efectos de la tecnología y la demanda de servicios sobre la inflación; es preciso así mismo conocer mejor los incentivos y las respuestas que a éstos presentan los agentes, tanto del lado de la oferta como de la demanda, para compren-

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der fenómenos como la inversión en salud y la reacción a mecanismos como las cuotas moderadoras y las formas de pago o contratación de ciertos servicios como los de promoción y prevención. 3.5 Sobre financiamiento y gasto: ¿Cómo hacer explícito el racionamiento? La investigación sobre este tema ha dado luces acerca del cambio que ha tenido el gasto en salud, por una parte en cuanto a la evolución del gasto total como porcentaje del PIB, y por la otra en términos de las fuentes de recursos para financiar el sistema. Como hecho destacado en el contexto internacional y en la propia historia de Colombia, se ha demostrado el aumento del gasto total a partir de la reforma y el carácter más público de los recursos y su aplicación por la vía de las entidades aseguradoras, hechos que resultan coherentes con el aumento de la cobertura. En estos cambios resulta notoria la reducción de los pagos de bolsillo y los efectos aún en discusión acerca de la equidad, pues al dar cubrimiento con el seguro de salud se disminuye la presión sobre las familias para realizar gastos en servicios de salud. Esto sin duda beneficia especialmente a las familias de menores ingresos al permitirles además acceder a unos servicios que desde otro esquema resultarían prácticamente inasequibles. De igual modo, al concentrar los recursos en un fondo nacional como mecanismo para la recolección al menos contable y la redistribución que permita ejercer la solidaridad del seguro, se han realizado varios esfuerzos con miras a examinar y proyectar el equilibrio financiero del sistema de seguridad social en salud, lo que ha mostrado una evolución determinada en buena medida por el ciclo económico y ha generado conclusiones optimistas sobre la efectividad de dicho fondo. Además de la mirada macro sobre el financiamiento, se tienen también varios estudios y análisis sobre aspectos micro. En particular, ha existido interés por examinar el comportamiento del gasto en servicios de salud como porcentaje de la prima del seguro (UPC), y en tal sentido determinar la suficiencia de aquella para solventar la demanda de atención médica. En este aspecto, el país ofrece al menos dos lecciones: una, característica de un seguro de salud, y la otra atribuida a las particularidades del sistema jurídico del país. El primer caso se refiere especialmente a la historia del régimen subsidiado, el cual muestra un comportamiento creciente de la proporción de recursos destinados al gasto médico, al punto de tener que incrementar recientemente la prima por encima de su tendencia histórica y con reconocimientos adicionales para las grandes ciudades, en donde

¿Qué hemos aprendido y qué hemos de aprender sobre Economía de la Salud...?

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se concentra un mayor gasto debido a la utilización de servicios y a la incidencia de enfermedades de alto costo. El segundo caso está relacionado con el ejercicio del derecho a la salud y la posibilidad de acceder a servicios no cubiertos por el seguro (POS), así que por la vía de la acción de tutela las personas reclaman otros servicios que indudablemente alteran el equilibrio financiero del sistema. Los dos aspectos anteriores tienen serias implicaciones sobre el gasto en salud y auguran la generación de una espiral creciente que habrá de llevar al país a un desbalance financiero. Por esta razón, parece irremediable hacer explícito el término de racionamiento o asignación prioritaria en salud y brindar opciones para abordar el problema buscando un debate amplio sobre el particular y evitando que haya sufrimientos injustificados para las personas más débiles. 3.6 Evaluación económica: se ha avanzado aunque todo esté por hacer Por último, una de las posibilidades de contribuir al debate relacionado con el racionamiento y la racionalización de los recursos destinados a la salud es la realización de estudios de evaluación económica. Sobre el particular, se ha encontrado un aumento en el número de estudios y una mayor dedicación al tema por parte de profesionales de la salud. Comienzan pues a ser más frecuentes las discusiones sobre la relación costoefectividad de tratamientos o de estrategias de promoción y prevención, y además se han incorporado conceptos como los años de vida ajustados por calidad –Qalys–. Sin embargo, pese a estos avances, hace falta que los estudios sirvan realmente para la toma de decisiones y contribuyan así a enfrentar los problemas relativos a la sostenibilidad del sistema y las mejoras del mismo. Dentro de los esfuerzos pendientes en relación con la racionalización de los servicios de salud se encuentran: la adopción o validación de los métodos de evaluación en el país; la realización de estudios experimentales para probar la efectividad y la utilidad de tratamientos médicos o programas de salud en materia de promoción y prevención; la aplicación de instrumentos de evaluación para incorporar a los pacientes en el cálculo de la utilidad y calidad de vida, y la sistematización de experiencias en torno a temas o áreas específicas de las intervenciones en salud. Todas estas medidas y el trabajo interdisciplinario entre profesionales en salud, economistas y no economistas, pueden conformar un acervo de evidencias para apoyar la toma de decisiones con información más propia del país.

La mortalidad infantil se redujo continuamente (de 31 a 22 por mil nacidos vivos en 1995 y 2005), y la desnutrición crónica, levemente (de 13 a 9,9 por cada 100 menores de cinco años); en salud materna no hubo cambios significativos, y el nivel de las complicaciones posparto de 2005 es alto. A pesar de la reforma, los indicadores del estado de salud no han cambiado significativamente, lo que puede deberse a: podrían tenerse mejoras a partir de factores distintos al aseguramiento, es posible que los indicadores sean de más largo plazo, y es probable que la calidad de los servicios sea baja. Factores que afectan la producción de salud infantil en el largo plazo: i) la conducta preventiva de la madre en el embarazo, específicamente el mes en que se realiza el primer control; ii) la disponibilidad de recursos dentro del hogar; iii) el estado nutricional de la madre, y iv) características de los niños como edad y género. Los indicadores antropométricos mejoran con la edad de la madre. La educación de la madre tiene un efecto principalmente sobre los indicadores de corto plazo (peso para la talla). Los hogares comunitarios de bienestar no parecen estar asociados con una mayor talla de los niños. El régimen subsidiado tiene un efecto menor sobre el peso al nacer. Entre las regiones se observan los signos esperados y una alta significancia ea en los coeficientes de las características socioeconómicas que determinan el estado de salud: la salud disminuye con la edad y aumenta con el ingreso, con el nivel educativo y cuando el individuo es hombre. Las características del sistema presentaron diferentes grados de importancia en cada región.

Datos: EDS 1990, 1995, 2000 y 2005. Método: Análisis descriptivo de medidas objetivas del estado de salud: salud infantil (mortalidad en menores de un año y desnutrición crónica) y salud materna (complicaciones del parto y posparto). Diferencias según riqueza, zona de residencia, región y género. Datos: EDS 2005. Método: Indicador del estado nutricional (talla). Se estimaron modelos no lineales en dos etapas: las demandas de insumos de salud y la función de producción basada en las demandas estimadas. Datos: EDS 2005. Método: Análisis de indicadores de talla por edad; se examina relación entre talla y peso. Se realizaron estimaciones de mínimos cuadrados ordinarios. Datos: ECV, 2003. Método: modelos de respuesta múltiple ordenada para cada región de la encuesta; se toma el estado de salud percibido por el individuo como una buena aproximación del estado de salud.

Evaluar las tendencias de la equiAvances y desafíos de la dad y el impacto de la reforma equidad en el sistema de en el estado de salud de la posalud colombiano (Flórez blación colombiana entre 1990 et al., 2007) y 2005.

Identificar los determinantes de La producción de salud la producción de salud infantil, infantil en Colombia: una teniendo en cuenta los principaaproximación (Tovar y les factores de la demanda de García, 2007) insumos de salud.

Estudiar los determinantes socioeconómicos de la nutrición y la salud infantil. Evaluar el impacto del programa de hogares comunitarios de bienestar y el régimen subsidiado de salud.

El entorno regional y la Establecer la percepción indivipercepción del estado de dual del estado de salud entre salud en Colombia, 2003 regiones del país. (Tovar y García, 2006)

Nutrición y salud infantil en Colombia: determinantes y alternativas de política (Gaviria y Palau, 2006)

Resultados

Problema /Objetivo

Metodología

Publicación

Anexo 4-1. Economía de la salud en Colombia: Principales estudios publicados sobre estado de salud

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Un pequeño mejoramiento del estado de salud auto reportado. La percepción sobre el estado de salud difiere entre regiones, formalidad del trabajo y quintiles de ingreso. A nivel nacional el estado de salud podría considerarse como bueno.

La brecha en salud y económica se correlaciona negativamente con el HDI y positivamente con el HPI y el GINI. IBE no se correlaciona con GINI. IBS e IBE son dos indicadores válidos para conocer la brecha en salud y en economía de los países en el contexto mundial; éstos podrían detectar variaciones pequeñas en la brecha año tras año.

Se confirman las predicciones del modelo estándar de demanda por salud. Datos ECV 2003. La probabilidad de que las personas tengan un buen estado de salud dismiMétodo: Análisis descriptivo; estimación nuye cuando están más expuestas al riesgo laboral. Los hombres presentan econométrica del stock de salud con un una mayor probabilidad de tener un buen o muy buen estado de salud en modelo ordenado. comparación con las mujeres, indicando inequidades de género.

Datos: indicadores de 71 países. Método: Estudio ecológico. Se emplearon factores principales y se estimaron los Dos indicadores para me- Desarrollar dos indicadores para índices de diferencia porcentual para cada dir la brecha en salud y conocer de manera gráfica y nuindicador, y la brecha para la economía (IBE) economía de los países mérica la brecha de un país en y la salud (IBS). Análisis de correlación de (Eslava, 2004) la salud y en la economía. Spearman de la brecha con índice de desarrollo humano (HDI), índice de pobreza (HPI) y coeficiente GINI.

Determinantes del Estado Establecer y evaluar factores dede Salud de la población terminantes del estado de salud Colombiana (Tovar y de los colombianos. Arias, 2005)

Datos ECV 1997 y 2003. Esbozar los principales avances Método: Análisis descriptivo; probabilidades en cobertura, demanda de servicondicionales y tablas de contingencia; se recios y percepción del estado de laciona el régimen de afiliación del individuo, salud en Colombia. variables socio demográficas y geográficas.

Una aproximación de la salud en Colombia a partir de las encuestas de calidad de vida (Ramírez et al., 2005)

Resultados

Datos: ECV 1997 y EDS 2000. Existe una importante conexión entre las variables individuales, institucionaMétodo: se toma el estado de salud percibiles y socioeconómicas con el estado de salud. El efecto de tipo de acceso do y tipo de afiliación al sistema de salud. Se al sistema de salud presiona las inequidades en salud. estima un modelo probit ordenado.

Encontrar evidencia de los determinantes de salud, después de una profunda reforma en el sector salud.

“The determinants of the health status in a developing country: Results from the colombian case” (Gallego, Ramírez y Sepúlveda, 2005)

Metodología

Problema /Objetivo

Publicación

Anexo 4-1. Economía de la salud en Colombia: Principales estudios publicados sobre estado de salud ¿Qué hemos aprendido y qué hemos de aprender sobre Economía de la Salud...?

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El impacto de la reforma sobre la salud pública: el caso de la salud sexual y reproductiva (Tono, Velásquez y Castañeda, 2002)

Datos: ENH 1991 y encuesta CASEN; vacunación, gasto en salud y datos climáticos por Analizar los determinantes de municipio. Salud y productividad launa buena salud de los indivi- Método: Análisis de estadísticas descriptivas boral en Colombia (Ribeduos y los efectos de ésta sobre y estimación de función de ingresos tipo Minro, 2000) la productividad en Colombia. cer, con dos indicadores de salud: estatura en cm (nutrición) y días de incapacidad el último mes (enfermedad).

Evaluar el impacto de la reforma en las intervenciones de salud sexual y reproductiva de las mujeres y sus hijos menores de cinco años.

Datos: EDS 1995 y 2000. Método: análisis estadístico de las asociaciones entre uso de servicios y afiliación. Análisis de regresión logística de los determinantes del uso de servicios materno-infantiles y de salud sexual y reproductiva (control prenatal, atención del parto, fomento de lactancia materna, planificación familiar, control de las infecciones de transmisión sexual, vacunación y control de la enfermedad diarreica aguda (EDA).

Metodología

Health, nutrition, human capital and economic growth in Colombia 19952000 (Flórez, Ribero y Samper, 2003)

Problema /Objetivo

Datos: EDS 1995 y 2000. Método: indicadores de salud y nutrición para Estudiar el impacto de la salud las mujeres entre 25 y 49 años con al menos en la acumulación de capital un hijo en los últimos cinco años, y para los humano y el crecimiento eco- menores de cinco años. Para cada indicador nómico a largo plazo. se construyeron índices y curvas de concentración, por área urbana y rural; también se hicieron estimaciones econométricas

Publicación

Un aumento de 50% en los días de incapacidad se relaciona con una reducción en los ingresos individuales de 11% para hombres y 8% para mujeres en zonas urbanas, y 13% y 7% en zonas rurales. Un cm más de estatura entre las mujeres aumentaría los ingresos en 4,7% y entre los hombres, en 12%. La riqueza del individuo y el vivir en una comunidad con mejores indicadores de provisión de salud están ligados con mejores indicadores individuales de salud. La educación muestra captura parte de los efectos de la salud sobre la productividad.

Impacto positivo de la afiliación en las mujeres: aumento en cobertura de controles prenatales, atención del parto por médico profesional y uso de métodos de planificación familiar. En vacunación se redujo la cobertura, aunque existe asociación positiva entre afiliación y la cobertura del esquema de vacunas.

Las nuevas generaciones del país son más alta y delgadas, y las mujeres tienen a ganar peso con la edad. Se evidencia la transmisión intergeneracional de buen estado nutricional en 1995 y 2000. La salud y el estado de nutrición de madres y niños mejoraron, pero se presentaron mayores inequidades, especialmente en áreas urbanas.

Resultados

Anexo 4-1. Economía de la salud en Colombia: Principales estudios publicados sobre estado de salud

Jairo Humberto Restrepo Zea

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Hay Diferencias estructurales entre las dos muestras transversales. Se observó un ligero aumento en indicadores de salud entre 1993 y 1997, como morbilidad general ajustada (de 10,7 12,9. La afiliación pasó del 23,7% en 1993 al 57,2% en 1997, con principal efecto en el decil más pobre (del 3,1% al 43,7%). Se presentaron mejoras en los indicadores de utilización; entre 1993 y 1997, las tasas ajustadas de hospitalización y de servicios de salud pasaron de 1,7 a 3,4 y de 7,7 a 12,4, respectivamente.

Datos: Encuesta CASEN 1993 y ECV 1997 Método: Análisis de resultados en aseguramiento, accesibilidad y utilización, según deciles de ingreEvaluar el impacto sobre la equidad en sos. Análisis bivariado con tablas de contingencia. el acceso y en la utilización de servicios Se ajustaron los indicadores de salud y equidad de salud del sistema general de seguri- usando un modelo de regresión logística, y se dad social en salud. analizaron las distribuciones de los indicadores de acceso y uso de servicios ajustados según estatus económico, mediante curva de Lorenz y coeficiente de Gini.

Impacto de la reforma del sistema de seguridad social sobre la equidad en los servicios de salud en Colombia (Céspedes, Castaño y Jaramillo, 2002)

A siete años de promulgada la Ley 100 de 1993, existen avances importantes en aseguramiento y distribución de subsidios en el régimen subsidiado. Se presentan algunas inequidades en la focalización y la demanda de servicios. Hay fallas en los sistemas de información del SGSSS que no permiten establecer de manera exacta quiénes registran dobles afiliaciones en los regímenes, y así poder ejercer un mejor control.

Datos: ENH 2000. Método: se analizó el aseguramiento en salud, la demanda de servicios de hospitalización, el efecto redistributivo (focalización de subsidios), y se realizó un ejercicio de refocalización se subsidios con criterios de equidad bajo dos escenarios.

Analizar la equidad del gasto público ¿Es equitativo el gasto en salud a partir de la reforma. Medir social en salud? (Vargas, el impacto que ejercen los subsidios en 2004) salud y el efecto de una reasignación de los mismos.

Resultados Se encontraron avances en cobertura y equidad en los servicios de salud, en gran parte por el régimen subsidiado. Se observan mayores inequidades en el estado de salud que en el uso de servicios. Aunque hay mejoras en cobertura, es necesario profundizar en los determinantes del estado de salud. La combinación de recursos públicos con contribuciones alcanza resultados en materia de reducción de pobreza y mejor distribución de riquezas.

Metodología Datos: EDS 1990, 1995, 2000 y 2005. Método: Indicadores sobre capacidad de uso, necesidad y estado de salud (salud infantil y salud materna), para diferentes grupos de población. Se consideran las diferencias en estas medidas por riqueza, zona de residencia región y género. El análisis se realiza con tres tipos de indicadores: relación de extremos, índice y curvas de concentración, y niveles de incidencia del indicador de salud para cada estratificación.

Problema / Objetivo

Evaluar las tendencias de la equidad en el acceso a los servicios y el estado de salud de la población colombiana Avances y desafíos de entre 1990 y 2005, formular una línea la equidad en el sistema de base para futuras investigaciones en de salud colombiano el ámbito departamental, e identificar (Flórez et al, 2007) la capacidad del sistema de salud para generar equidad y desplegar la solidaridad a través de los mecanismos de financiamiento.

Publicación

Anexo 4-2. Economía de la salud en Colombia: Principales estudios publicados sobre equidad en salud ¿Qué hemos aprendido y qué hemos de aprender sobre Economía de la Salud...?

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Metodología

Resultados

Datos: Encuesta CASEN de 1993, ECV de 1997 y ENH de 2000. Método: Curvas de concentración de enfermedades para los tres años; tablas de distribución de servicios por quintil y probabilidades de atención; análisis descriptivo de los gastos de bolsillo y su incidencia en el ingreso de las personas.

Las enfermedades se concentran en el grupo de ingresos más bajos y la atención en los de mayor ingreso. También se encontraron desigualdades en la concentración de atención entre géneros y edades. Los gastos de bolsillo para 1997 redujeron su peso a la mitad sobre el ingreso de las personas; igual para gastos por hospitalización pero en un 30%.

No se logra el cumplimiento de la meta de afiliación del 100%, con una cobertura del 52% para marzo de 2000. Las menores coberturas se presentan entre los más pobres. Se observa una mayor participación del régimen contributivo en las cabeceras y del régimen subsidiado en el resto. Los subsidios son más eficientes en las que en el resto; los recursos disponibles para subsidios pueden tener una mejor capacidad redistributiva.

Datos: ECV 1997 y ENH 2000. Método: revisión a las diferencias existentes entre los subgrupos poblacionales constituidos de acuerdo a la ubicación espacial de la población, y la temática, encabezada por el estado de afiliación de la población al SGSSS y acompañado por el parentesco con el jefe, el género, la edad y el nivel educativo de las personas.

Evaluar la cobertura del sistema lograda a marzo del año 2000 y el efecto redistributivo de la asignación de los subsidios, en forma independiente para las zonas cabecera y el resto, y para el agregado nacional

“La afiliación a la salud y los efectos redistributivos de los subsidios a la demanda” (Moreno, 2001)

Informe de Desarrollo Humano para Colombia, sección de Evaluar la equidad del sistema tanto en la equidad en el sistema la prestación como en lo concerniente de salud colombiano con su financiamiento (DNP+PNUD, 2000, pp. 92-115)

El índice de Kakwani varió de -0,1257 en 1984 a -0,3498 en 1997; los pagos de bolsillo han sido más regresivos, por aumentos en el Gini y disminuciones en el índice de concentración. Sin la reforma, los gastos de bolsillo serian mayores, pero los datos no son suficientes para concluir. El incremento de gastos de bolsillo se puede justificar por la baja cobertura de la época.

Datos: Encuestas de Ingresos y Gastos (1984-85 y 1994-95) y ECV de 1997 del DANE. Método: índice de Kakwani (diferencia entre el coeficiente de Gini y el índice de concentración de la distribución de los pagos de bolsillo). Se estimaron los gastos de bolsillo para las tres encuestas.

Determinar la evolución de la regresividad de los gastos de bolsillo en la financiación (incluidos los medicamentos y otros temas) en Colombia entre 1985 y 2000

“Equitable financing, outof-pocket payments and the role of health care reform in Colombia” (Arbelaez, Castaño, Giedión y Morales, 2002)

Mejoras en el acceso y uso de servicios de salud materna, y reducción de la inequidad sobre todo en zonas rurales. Se confirmo la existencia de inequidades en casi todos los indicadores, a favor de zonas urbanas y en los grupos con mas ingresos; la zona rural posee peores condiciones pero con menores diferencias entre los individuos. Los meses de lactancia ayudan a contrarrestar las inequidades, así como características del hogar, el tiempo del primer control prenatal y la morbilidad, nivel educativo de la madre, acceso al acueducto y al servicio sanitario, edad de la madre en el momento del parto y numero de hijos.

Problema / Objetivo

Datos: EDS de 1990, 1995 y 2000. Método: se seleccionaron indicadores asociados a los componentes de capacidad y necesidad de Conocer las tendencias y las causas de La equidad en el sector uso, utilización de los servicios y estado de salud; las desigualdades en el acceso y el uso salud: una mirada de para cada uno se construye el promedio (tasa), el de los servicios. Realizar aproximaciodiez años (Florez, 2002) índice y la curva de concentración, estratificados nes al estado de salud. por sexo y edad. Los análisis diferencian entre zona urbana y rural. Construcción de modelo jerárquico.

Publicación

Anexo 4-2. Economía de la salud en Colombia: Principales estudios publicados sobre equidad en salud

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No se logra el cumplimiento de la meta de afiliación del 100%, con una cobertura del 52% para marzo de 2000. Las menores coberturas se presentan entre los más pobres. Se observa una mayor participación del régimen contributivo en las cabeceras y del régimen subsidiado en el resto. Los subsidios son más eficientes en las que en el resto; los recursos disponibles para subsidios pueden tener una mejor capacidad redistributiva.

Datos: ECV 1997 y ENH 2000. Método: revisión a las diferencias existentes entre los subgrupos poblacionales constituidos de acuerdo a la ubicación espacial de la población, y la temática, encabezada por el estado de afiliación de la población al SGSSS y acompañado por el parentesco con el jefe, el género, la edad y el nivel educativo de las personas. Datos: Encuesta CASEN de 1993, ECV de 1997 y ENH de 2000. Método: Curvas de concentración de enfermedades para los tres años; tablas de distribución de servicios por quintil y probabilidades de atención; análisis descriptivo de los gastos de bolsillo y su incidencia en el ingreso de las personas.

Evaluar la cobertura del sistema lograda a marzo del año 2000 y el efecto redistributivo de la asignación de los subsidios, en forma independiente para las zonas cabecera y el resto, y para el agregado nacional

“La afiliación a la salud y los efectos redistributivos de los subsidios a la demanda” (Moreno, 2001)

Informe de Desarrollo Humano para Colombia, sección de Evaluar la equidad del sistema tanto en la equidad en el sistema la prestación como en lo concerniente de salud colombiano con su financiamiento (DNP+PNUD, 2000, pp. 92-115)

ECV: Encuesta de Calidad de Vida; EDS: Encuesta de Demografía y Salud; ENH: Encuesta Nacional de Hogares; CASEN: Encuesta de Caracterización Socioeconómica.

Las enfermedades se concentran en el grupo de ingresos más bajos y la atención en los de mayor ingreso. También se encontraron desigualdades en la concentración de atención entre géneros y edades. Los gastos de bolsillo para 1997 redujeron su peso a la mitad sobre el ingreso de las personas; igual para gastos por hospitalización pero en un 30%.

El índice de Kakwani varió de -0,1257 en 1984 a -0,3498 en 1997; los pagos de bolsillo han sido más regresivos, por aumentos en el Gini y disminuciones en el índice de concentración. Sin la reforma, los gastos de bolsillo serian mayores, pero los datos no son suficientes para concluir. El incremento de gastos de bolsillo se puede justificar por la baja cobertura de la época.

Datos: Encuestas de Ingresos y Gastos (1984-85 y 1994-95) y ECV de 1997 del DANE. Método: índice de Kakwani (diferencia entre el coeficiente de Gini y el índice de concentración de la distribución de los pagos de bolsillo). Se estimaron los gastos de bolsillo para las tres encuestas.

Determinar la evolución de la regresividad de los gastos de bolsillo en la financiación (incluidos los medicamentos y otros temas) en Colombia entre 1985 y 2000

Resultados

“Equitable financing, outof-pocket payments and the role of health care reform in Colombia” (Arbelaez, Castaño, Giedión y Morales, 2002)

Metodología

Datos: EDS de 1990, 1995 y 2000. Método: se seleccionaron indicadores asociados a los componentes de capacidad y necesidad de Conocer las tendencias y las causas de La equidad en el sector uso, utilización de los servicios y estado de salud; las desigualdades en el acceso y el uso salud: una mirada de para cada uno se construye el promedio (tasa), el de los servicios. Realizar aproximaciones diez años (Florez, 2002) índice y la curva de concentración, estratificados al estado de salud. por sexo y edad. Los análisis diferencian entre zona urbana y rural. Construcción de modelo jerárquico.

Problema / Objetivo

Mejoras en el acceso y uso de servicios de salud materna, y reducción de la inequidad sobre todo en zonas rurales. Se confirmo la existencia de inequidades en casi todos los indicadores, a favor de zonas urbanas y en los grupos con mas ingresos; la zona rural posee peores condiciones pero con menores diferencias entre los individuos. Los meses de lactancia ayudan a contrarrestar las inequidades, así como características del hogar, el tiempo del primer control prenatal y la morbilidad, nivel educativo de la madre, acceso al acueducto y al servicio sanitario, edad de la madre en el momento del parto y numero de hijos.

Publicación

Anexo 4-2. Economía de la salud en Colombia: Principales estudios publicados sobre equidad en salud ¿Qué hemos aprendido y qué hemos de aprender sobre Economía de la Salud...?

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Jairo Humberto Restrepo Zea

254

¿Realiza análisis incremental?

Perspectiva

¿Compara costos y efectos?

¿Compara dos o más alternativas?

¿Describe el problema y la población?

Publicación

Anexo 4-3. Economía de la salud en Colombia: Principales estudios de costo efectividad publicados

n/a

No. El costo promedio por procedimiento fue de US$39,12 en la unidad intermedia y de US$148,76 en el hospital

Sí (uso profiláctico de antibióticos en neurología vs. Sí terapia convencional)

Institucional

n/a. En las craneotomías, el costo del uso de antibióticos es de $139.758, mientras que la no profilaxis tiene un costo de $ 184.486

Sí (actividades del Programa Nacional vs. Alternativa Sí integrada -adicionar actividades educativas)

$116.871 (pesos de 1998) por evitar un Institucional caso y familiar adicional de malaria con la alternativa integrada

“Costs and benefits of influenza vaccination and work productiSí (vacunación Sí (vacunación vs. vity in a Colombian Sí contra influenno vacunación) company from the za) empleoyer´s perspective” (Morales et al., 2004)

Empleador

Análisis de costo beneficio. Se pueden ahorrar entre US$6,4 a US$25,8 por empleado vacunado, que puede ser entre US$89,3 a US$237.8 cuando se considera el ingreso operacional

“Cost effectiveness of diagnostic laparoscopy in reproductive aged females suffering from non-specific acute low abdominal pain (Gaitán et al., 2005)

Sí (aclarar la causa del dolor abdominal bajo agudo no específico)

Sí (laparoscopia temprana vs. diagSí nóstico convencional)

Sí. Por cada unidad de efectividad incrementada se produce un ahoTercer pagarro que varía entre $21 dor 875 y $69 834 (pesos de 2004) con la laparoscopia

“Costos económicos de las neumonías en niños menores de 2 años de edad en Colombia” (Alvis et al. 2005)

Sí (vacunación contra Sí (vacunación vs. Sí Haemophilus no vacunación) influenzae Hib)

Sí. El costo por año Sector sanita- de vida salvado es de rio y la socie- US$9,20 (dólares de 2002) con la vacunadad ción

Cost effectiveness of ambulatory surgery in n/a Cali, Colombia” (Shepard et al.,1993)*

Sí (cirugía ambulatoria simplificada vs. cirugía tradicio- Sí nal –herniorrafia inguinal)

“Costo efectividad del uso profiláctico de antibióticos en Neuro- n/a cirugía” (González, 1999)* Análisis costo efectividad de dos intervenciones para el control Sí (control de la malaria en el malaria) área urbana de Buenaventura, Colombia (Girón et al., 2006)

¿Qué hemos aprendido y qué hemos de aprender sobre Economía de la Salud...?

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n/a

Conclusiones

Fuente de información de costos

Fuente de información de efectos

n/a

¿Incluye costos y beneficios futuros?

¿Realiza análisis de sensibilidad?

Anexo 4-3. Economía de la salud en Colombia: Principales estudios de costo efectividad publicados

17 operaciones en una unidad intermedia y 15 operaciones en un hospital en Cali

Las unidades intermedias parecen ofrecer ventajas importantes en las cirugías sin complicación tanto en términos de costos como resultados

n/a

n/a

No

En la cirugía de las derivacioManual de tarifas nes no es costo efectivo utilizar del Instituto Revisión de la antibióticos profilácticos. Para Neurológico de la cirugía de las craneotomias literatura Colombia y tarifas la diferencia es estrecha pero POS significativa Casos evitados por cada 10.000 habitantes (regresión lineal a partir de datos históricos)

Sí (unidimensional y análisis de extreAlgunos mos). No cambian los resultados

Registros de las instituciones responsables de cada alternativa y entrevistas a las familias

La vacunación ahorra costos si la cobertura es superior al 20% y las tasas Algunos de enfermedades asociadas a la influenza son superiores a 10%

Un programa de vacunación reEstudio observa- duce la carga de la enfermedad Salarios y precios cional prospec- asociada a la influenza y permide mercado tiría ahorro de recursos para la tivo compañía

Sí (análisis de 5 escenarios). En un caso la laparosco- No pia es más costosa y menos efectiva

Experimento La laparoscopia diagnóstica temTarifas SOAT y clínico controlaprana es costo efectiva en 4 de datos del ensayo do realizado en5 escenarios tre 1998 y 1999

Sí (unidimensional y bidimensional: incidencia de la enfermedad y efec- No tividad de la vacuna). No cambian los resultados

Un programa de vacunación puede prevenir cerca de 25.000 Registros hospi- Revisión de la casos de enfermedad invasora por año, un ahorro de por lo talarios literatura menos US$ 15 millones y evitar cerca de 700 defunciones

La integración de las actividades de la estrategia educativa a las del programa nacional fue la alternativa más costo-efectiva

Jairo Humberto Restrepo Zea

256

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Índice analítico Acceso Agencia

Análisis

barrera(s) al, determinantes del, relación(es) de, v.t. Información, asimetría de la; Médico-paciente, relación; Mercado,

costo-beneficio, costo-efectividad, Arrow, Kenneth, Asignación eficiente v. Asignación efectiva Asociación Colombiana de Economía de la Salud, Atención médica acceso a la, calidad de la, demanda de, elasticidad de la, v.t. Enfermedad(es) género, y, gasto en, preventiva demanda de, Bien(es) complementarios, inferiores, lujo, de, necesarios normales, ordinarios, preferentes, privado(s), producción de, público(s), provisión de, inequidad

Bienestar

en la, sustitutos,

componentes del, sociedad, de la, v.t. Smith, Adam teoremas del, v.t. Pareto, eficiencia de Calidad de vida, v.t. Salud, mejoras en la Encuesta de, Capital humano, salud, depreciación del, v.t. Enfermedad CBA v. Costo-beneficio, análisis CEDE v. Centro de Estudios sobre Desarrollo Económico CENDEX v. Centro de Proyectos para el Desarrollo Center for Health Policy, Centre for Health Economics, Centro de Estudios sobre Desarrollo Económico, Centro de Proyectos para el Desarrollo, Ciencia económica, inicio de la, v.t. Smith, Adam CMA v. Costo(s), minimización de, análisis Cobb-Douglas función de, v.t. Producción: función(es) de Competencia, fallo(s) de la, perfecta, modelo de,

CIE Centro de Investigaciones Económicas

264 v.t. Mercancía(s): homogéneas, Racionalidad; Mercado, equilibrio del

Consumidor(es), protección del, comportamiento del, teoría sobre el, Consumo, patrones de, Costo(s) minimización de, análisis, contención de, marginal, medio, oportunidad, de, unitario(s), Costo-beneficio, análisis, v.t. Recurso(s), usados Costo-efectividad, tratamientos renales, en, Culyer, Anthony, Decisión(es) toma de, Demanda, elasticidad de la, inducida, oferta, por la, conveniencia social, por, teoría de la, Disyuntivas, Econometría, Economía, laboral, objeto de estudio de la, papel del Estado en la, preocupación(es) de la v.t. Escasez pública, salud, de la, áreas de estudio en, v.t. Williams, Alan carácter multidisciplinario de la, ética para la, quehacer de la, v.t. Mushkin, Selma

utilidad de la, v.t. Investigación interdisciplinaria surgimiento de la, ECV v. Encuesta(s), Calidad de Vida, de EDS v. Encuesta(s) de demografía y salud Educación beneficios de la, v.t. Entrenamiento profesional: ganancias del Efectividad, indicador(es) de, Elección, Encuesta(s) Calidad de Vida, de, Continua de Hogares, demografía y salud, de, nacional de hogares, Enfermedad(es) atención de la, comportamiento de la, crónica(s), presencia de, riesgo asociado a la, v.t. Atención médica, demanda de, elasticidad de la; Capital salud, depreciación del ENH v. Encuesta(s): nacional de hogares Entrenamiento profesional ganancias del, v.t. Educación: beneficios de la Equidad, Equilibrio sistema de, mecanismo(s) del, Escala, deseconomía(s) de, economía(s) de, constantes, Escasez, v.t. Economía, preocupación(es) de la Estado economía, y, relación entre, intervención del, falla(s) de la, v.t. Mercado, fallo(s) del no intervención del,

Índice analítico

265 política social del, v.t. Salud, seguro(s), obligatorio de política social del, Externalidad(es), negativas, positivas Fuchs, Victor Gasto(s) mecanismo(s) de contención de, médico(s), privado, público(s), financiación del, Grossman, Michael, Health Economics Research Centre Health Economics Research Group Hospital(es) costo(s) de, eficiencia de, producto del(os), Hospitalización tasas de utilización de la, iHEA v. International Health Economics Association Índice de desarrollo humano, Industria farmacéutica, Información, asimetría de la, v.t. Agencia, relación(es) de, limitada v.t. Mercado, fallo(s) del; Subsidios, entrega de Ingreso diferencias en, distribución del, Insumo(s) médico(s) v. Insumo(s) Insumo(s) costo de los, mercado para, sustitución de, sustituibilidad de, Integración vertical, Interdisciplinaria: colaboración v. Investigación interdisciplinaria International Health Economics Association, Inversión salud, en,

Investigación aplicada interdisciplinaria v.t. Economía de la salud Keynes, John Maynard, Leonard Davis Institute for Health Economics Leontief, función(es) de, Macroeconomía, v.t. Salud, componente de bienestar, como Maltus, Thomas, Médico-paciente, relación, v.t. Agencia, relación(es) de Mercado(s) equilibrio del, v.t. Competencia perfecta, modelo de fallo(s) de, v.t. Estado, intervención del; Información, limitada formación de, información del, v.t. Agencia, relación(es) de liberación de los, teoría del, Mercancía(s) homogéneas, v.t. Competencia perfecta, modelo de la Microeconomía, v.t. Salud, bien económico, como Monitoreo mecanismo(s) de, Monopolio(s), natural, Multidisciplinario análisis, ejercicio, Musgrave, Richard, Musgrove, Philip, Mushkin, Selma, v.t. Economía de la salud, quehacer de la Necesidad(es),

CIE Centro de Investigaciones Económicas

266 indicador de, individuos, de los, v.t. Recursos, disponibles inferior a la demanda, percibida(s), Newhouse, Joseph, OCDE v. Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico Oferta externalidades en la, elasticidad de la, regulación de la, Oligopolio(s), OMS v. Organización Mundial de la Salud Optimalidad paretiana, Organización Mundial de la Salud, Organización Panamericana de la Salud, Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico, Over, Mead, v.t. Salud, economía, y, relación entre, Pareto, eficiencia de, v.t. Bienestar, teoremas del Perfil(es) epidemiológico(s), evolución del, Plan Nacional de Salud Pública, Plan Obligatorio de Salud, PNS v. Plan Nacional de Salud Pública Población, estado de salud de la: medición de, Política(s), desarrollo social, de: pública(s) v. Política(s) sanitaria(s), valoración de, POS v. Plan Obligatorio de Salud PPP v. Producción: frontera de posibilidades, de Precio(s) mecanismo de racionamiento, como, Prescripción clínica, libertad de, Presupuesto, planeación de, público,

salud, para, Prevención, programas de, servicio(s) de, Procesos políticos, limitaciones impuestas por los, Producción, bienes y servicios, de, costo(s) de, frontera de posibilidades, de, función(es) de, v.t. Cobb-Douglas hospital del, función(es) de v. Producción: función(es) de, técnica(s) alternativa(s) de, Productividad médica, v.t. Reindhardt, Uwe Producto médico, marginal, salud, Programa(s) sanitario(s), efectividad de los, valoración económica de los, Promoción, programas de, servicio(s) de, Propiedad, derechos de, Racionalidad, fallos de la, v.t. Competencia perfecta, modelo de la Racionalización, Racionamiento, Mecanismos de, Recurso(s) ahorro de, asignación de, centralizada, mercado como mecanismo de, óptima de, v.t. Costobeneficio, análisis disponibilidad de, disponibles, v.t. Necesidad(es),

Índice analítico

267 individuos, de los, escasos, públicos, eficiencia de los, usados, Red Interamericana de Economía y Financiamiento de la Salud, REDEFS v. Red Interamericana de Economía y Financiamiento de la Salud Regulación, Instrumentos de, Organismos de, Reindhardt, Uwe, v.t. Productividad: médica Remuneración e incentivos, método(s) de v.t. Salud, servicio(s) de, oferta de Riesgo aversión al, v.t. Seguro(s), compra de factor(es) de, moral, Riqueza, distribución de la, Roemer, Ley de, Sachs, Jeffrey, Salud atributos de la, bien económico, como, v.t. Microeconomía bienes y servicios de, componente de bienestar, como, v.t. Macroeconomía cuidado de la, demanda de servicios de, derecho fundamental, como, derecho prestacional, como, economía y, desigualdad en, determinante(s) de la, economía de la, aplicación de la, economía, y, relación entre, v.t. Over, Mead escala de utilidad de la,

estado de, auto reportado, conducta, y, v.t. Tabaquismo determinante(s) del, índices de, medida objetiva del, medida subjetiva del, percibido, gasto en, agregado, total, herramienta para formular política(s), como impacto de la educación en la, indicador(es) de, individual, inversión en, medición de la, mejoramiento de la, mejoras en la v.t. Calidad de vida población y, política(s) en v.t. Política(s), formulación de producción de, infantil, profesional(es) de la, promoción de la, pública, campañas de, preocupaciones de la, régimen contributivo, v.t. Salud, seguro(s) de, cobertura del régimen subsidiado de, v.t. Salud, seguro(s) de, cobertura del relación entre economía y, sector económico, como, seguro(s) de, demanda de, cobertura del, v.t. Salud, régimen contributivo privado, obligatorio de v.t. Estado,

CIE Centro de Investigaciones Económicas

268 política social del servicio(s) de, acceso a, demanda de, eficiencia de los, evaluación económica de los, financiamiento público de los, investigación de los, mercado de, oferta de v.t. Remuneración e incentivos, método(s) de provisión pública de, sistema(s) de, diseño de un, reformas a los, sociedad, de la, stock de v. Capital, salud utilidad de la, medición de la v.t. Torrance valor económico de la, valoración económica de la, Salud-enfermedad proceso de, Say, Ley de, Seguro(s), compra de, v.t. Riesgo, aversión al, demanda de, industria del, médico(s), Nacional de Salud, obligatorio de accidentes de tránsito, prima de, Servicio(s) demanda y oferta de,

Sistema

hospitalarios, médico(s), adquisición de,

evaluación del, Smith, Adam v.t. Bienestar, sociedad, de la; Ciencia económica, inicio de la SOAT v. Seguro(s), obligatorio de accidentes de tránsito Subsidio(s) entrega de, v.t. Información, limitada tasas de, Sustitución costos-ahorros, Tabaquismo, v.t. Salud: estado de: conducta, y Teorema de la imposibilidad, v.t. Arrow, Kenneth Tiempo, precio del, Trabajo productividad del, sociedad, en la, Transición demográfica, epidemiológica, Tratamiento(s) evaluación microeconómica de, servicios, después de los, Vacuna(s), Vida años de, saludable(s), calidad de, valor de la, Vigilancia epidemiológica, programas de, Williams, Alan, v.t. Economía de la Salud: áreas de estudio en

Teléfono: (574) 219 53 30. Telefax: (574) 219 53 32 Correo electrónico: [email protected] Impreso en septiembre de 2008