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• Kristhianne Oettinger Rademacher

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TERAPIA EJERCICIOS DE TRACTO VOCAL SEMIOCLUIDO.

 Introducción.

“Existe sólo una única meta: hablar economizando esfuerzos, con voz eficiente, buena resonancia y buen flujo. Con este recurso se consigue una eficiencia glótica con el mínimo esfuerzo, resultando una voz fácil de producir que se envuelve en una sensación de vibración de toda la cara y crea un sonido armónico, amplio y agradable. Dicho con otras palabras: Máxima economía y máxima eficiencia vocal, voz resonante y flujo fonatorio adecuado.” Dra. Montserrat Bonet, Núria Bonet. 2008.

Las habilidades terapéuticas son sin duda uno de los aspectos más importantes en la formación y práctica de un Fonoaudiólogo. Es aquí donde el profesional dedicado a la terapéutica de la voz cumple uno de los roles más necesarios para la sociedad: La salud vocal. Algunas preguntas se pueden plantear en relación a esta labor terapéutica vocal, por ejemplo ¿Cómo abordar específicamente a un paciente con alteraciones de la voz?, ¿Qué estrategias proporcionarán mejores resultados?, ¿Qué tipo de intervención es la más adecuada según la patología?, ¿Atreverse a innovar? ¿Qué ejercicio será el más adecuado para cada paciente? Los ejercicios de tracto vocal semiocluido, hacen referencia a una serie de posturas que buscan alargar y/o ocluir el tracto vocal generando de esta forma un cambio en el patrón vibratorio de los pliegues vocales. Este tipo de ejercicios han sido ampliamente utilizados por terapeutas durante toda la historia del entrenamiento y terapia vocal. Sin embargo recién en las últimas décadas ha habido un desarrollo científico intentando explicar los principios físicos y fisiológicos detrás de los efectos atribuidos al uso de este grupo de ejercicios vocales. Algunos de los ejercicios pertenecientes al grupo de tracto vocal semiocluido son: humming, vibración labial, vibración lingual, fonación con consonantes fricativas labiodentales, consonantes bilabiales fricativas o explosivas, vocales cerradas, oclusión de la boca con la mano y uso de tubos de resonancia. Se ha realizado una gran cantidad de estudios para examinar los efectos de los ejercicios con tracto vocal semiocluido. Diversos autores como Gaskill, Miller, Fingerkazoo y Sampaio demostraron los efectos inmediatos de los ejercicios con TVSO obteniendo resultados positivos y similares en la valoración acústica y autovaloración perceptual. A continuación se explicarán diversas temáticas referentes a la intervención Fonoaudiológica mediante ejercicios de Tracto vocal semiocluido, desde definiciones de impedancia del tracto vocal, hasta la ejemplificación de los principales ejercicios que componen esta propuesta terapéutica.

 Impedancia acústica del tracto vocal.

El tema de la impedancia acústica del tracto vocal tiene gran importancia práctica en la terapia y el entrenamiento de voces patológicas y sanas. En la teoría lineal de producción de la voz se plantea que el tracto vocal cumple un rol de filtro acústico de la onda compleja producida por los pliegues vocales, no existiendo una influencia del tracto vocal en la fuente. Por otra parte, la teoría no lineal de producción de la voz plantea que el tracto vocal además de servir como un filtro del sonido producido en la fuente, actúa también como un modificador de los patrones vibratorios de las cuerdas vocales a través de la modificación de la impedancia acústica del mismo. Dicho de otra forma, existe un bio feedback entre el tracto vocal y la fuente (los pliegues vocales), y de esta manera una interacción fuente-filtro que no es considerada en la teoría lineal de producción de la voz. Cuando se habla del concepto de impedancia se puede decir en términos muy generales que es considerada como la dificultad para hacer que un sistema se nueva. En la producción de la voz encontraremos básicamente dos sistemas de impedancia: 

Impedancia glótica: La primera de ellas se define como la relación entre la presión detrás de la glotis y el flujo de aire a través de las cuerdas vocales.

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Impedancia del tracto vocal: Corresponde a la relación entre la presión acústica del tracto vocal y el resultante flujo dentro del tracto vocal.

Ambas impedancias cambian constantemente al hablar o cantar, por lo tanto, lo que se debe considerar es la tendencia o el promedio de ellas durante el habla o el canto. En el caso de la impedancia glótica, si existe un flujo pequeño y mucha presión, entonces estamos en presencia de un sistema de alta impedancia, mientras que si hay mucho flujo y la misma presión, entonces es un sistema de baja impedancia. La impedancia glotal se controla con el grado de aducción de las cuerdas vocales y se puede ser medida en Kilo pascal por el flujo en litros por segundo. Por ejemplo la voz “apretada” corresponde a un caso alta impedancia glótica (gran aducción), mientras que la voz “soplada” a baja impedancia glótica (baja aducción). En relación al tracto vocal, la impedancia de éste va a estar controlada principalmente por gestos articulatorios que pueden ser de cuatro tipos: constricciones, ensanchamientos, alargamientos y acortamientos producidos por los movimientos de los órganos articulatorios. Huson, señalo que existían dos grandes tipos de formas o configuraciones del tracto vocal en relación a su impedancia acústica:  

Tracto vocal con forma de megáfono (baja impedancia). Tracto vocal con forma de megáfono invertido (alta impedancia).

Como norma general y a modo de ejemplo, los cantantes de música popular utilizan la configuración de megáfono, mientras que los cantantes clásicos, la de megáfono invertido (tracto vocal más cerrado y alargado). Pueden existir excepciones a esta norma. Huson señaló, que a medida que el timbre de la voz se hace más oscuro con la forma de megáfono invertido (labios más cerrados), los formantes del tracto vocal descienden en sus valores y la impedancia acústica es mayor. Recordar que el descenso de las frecuencias de F1 y F2 se puede producir por: estrechamiento labial o alargamiento del tracto vocal (protrusión labial y/o descenso laríngeo). Huson señaló que la impedancia reflejada del tracto vocal actúa como mecanismo protector cuando ésta es alta, diciendo que “El oscurecimiento de las vocales tiene una virtud amortiguante y protectora del mecanismo sobre la glotis”. Por el contrario, “En los sonidos abiertos la separación de las cuerdas vocales es poco amplia y de muy corta duración, pudiendo producir una fuerte percusión entre los pliegues vocales y por lo tanto un efecto dañino”. Desde ese entonces que ya se planteaba el efecto fisiológico producido por el cambio de la impedancia del tracto vocal en la vibración de los pliegues vocales. Este hecho es coincidente con la teoría no lineal de producción de la voz donde existe un biofeedback y por lo tanto una interacción entre fuente y filtro.  Tracto vocal. En la producción de la voz, son las cuerdas vocales las encargadas de producir el sonido complejo constituido por la frecuencia fundamental y los armónicos o múltiplos enteros de dicha frecuencia fundamental. Este sonido complejo no constituye el producto final que escucharemos como la voz de una persona, ya que antes debe pasar y ser filtrado por las cavidades de resonancia o tracto vocal. El tracto vocal está constituido por la cavidad oral, nasal, la faringe y la laringe. Dentro de estas cavidades están los órganos de la articulación que pueden ser divididos en activos y pasivos. Órganos articulatorios activos: Los órganos articulatorios activos son la lengua, mandíbula, velo del paladar y los labios. Órganos articulatorios pasivos: Los órganos pasivos son los dientes, paladar duro y maxilar superior.

A través de la modificación y de las diferentes posiciones que adoptan los órganos articulatorios, el tracto vocal tendrá variadas formas o configuraciones que actuaran como diferentes filtros acústicos para el sonido producido en la laringe. Cada configuración diferente del tracto vocal constituye por lo tanto un filtro diferente y por ende el sonido vocal escuchado será distinto. Un ejemplo de esto son las vocales, cada vocal tiene una forma distinta en el tracto vocal y por lo tanto valores formánticos distintos, hecho que permite diferenciar perceptualmente una vocal de otra.

Estos cambios anatómicos del tracto vocal están basados principalmente en dos elementos:  El largo del tracto.  Los diferentes diámetros trasversales a lo largo de esta longitud. Dependiendo del largo y de los diámetros transversales, el tracto vocal actuará como un molde o filtro acústico. Este filtro esta determinado acústicamente por la función de transferencia la que está a su vez determinada por los valores de los formantes del tracto vocal. Los formantes son las resonancias propias de cualquier elemento que tenga la capacidad de resonar (vibrar). Un formante es el pico de intensidad en el espectro de un sonido, es la concentración de energía que se da en una determinada frecuencia. Técnicamente los formantes son bandas de frecuencia donde se concentra la mayor parte de la energía sonora de un sonido. Estas resonancias o formantes son descritos según tres parámetros:  El centro de frecuencia:  Ancho de banda:  Energía:

Al modificar la forma del tracto vocal se modifican estos tres elementos en diferente medida y por lo tanto la función de filtro y el sonido final cambiarán. Los armónicos provenientes del sonido laríngeo serán reforzados o atenuados por estas resonancias o formantes. De esta forma, los armónicos cercanos a los valores formánticos serán más amplificados que los armónicos que se encuentren más alejados de los formantes.

 Normas generales para el cambio de los valores formánticos de acuerdo a las modificaciones de la forma del tracto vocal. 

Si el tracto vocal fuese un cilindro perfecto, cerrado en un extremo (cuerdas vocales) y abierto en el otro (apertura labial), de 17,5 cm de longitud, los cuatro primeros formantes serían 500, 1500. 2500 y 3500 Hz.

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Si el tracto vocal fuese más largo o más corto, estas frecuencias formánticas serían inferiores o superiores respectivamente.

Esto nos muestra que el largo del tracto vocal cumple un rol de gran importancia en la determinación de los formantes y por lo tanto en la función de transferencia. En relación a esto, podemos decir que existen dos formas básicas para descender las frecuencias de todos los valores formánticos del tracto vocal: A.- La primera forma es produciendo un alargamiento del tracto vocal. Este puede ser realizado por un descenso laríngeo, una protrusión labial, o ambas juntas. En el caso opuesto si acortamos el tracto vocal produciendo una retrusión labial y elevando la laringe, los formantes aumentaran su valor. B.- La segunda manera de descender todos los valores formánticos es a través de un estrechamiento en los labios. A medida que los labios se unen entre sí, el valor de los formantes va descendiendo. Y por el contrario, los formantes aumentarán su frecuencia tan pronto los labios se distancien uno del otro. Las voces con color oscuro están asociadas a un tracto vocal más largo y más cerrado, donde los valores formánticos son bajos, mientras que las voces claras se producen con tractos vocales más cortos y abiertos, donde las frecuencias de los formantes son más altas. Además de la longitud del tracto vocal, habíamos señalado anteriormente que las frecuencias formánticas podían ser modificadas de acuerdo a los diferentes diámetros trasversales del tracto vocal. Dicho en otras palabras, la contracción o la dilatación del conducto vocal inciden en la frecuencia de todos los formantes de manera distinta. Estas constricciones y dilataciones estarán a cargo principalmente de la posición mandibular y lingual siguiendo las siguientes normas generales:   

La apertura mandibular es decisiva para la frecuencia del primer formante, el cual aumenta con la apertura. La frecuencia del segundo formante es muy sensible a la forma del cuerpo de la lengua. Finalmente la frecuencia del tercer formante es sensible a la posición del ápice lingual.

El primer formante varía directamente en relación a la apertura bucal, mientras más abierta esté la cavidad oral, más alto será el valor del formante número 1, y por lo tanto mientras más cerrada esté la cavidad oral, menor será el valor de F1. Por otra parte, F1 también varía inversamente proporcional a altura de la lengua. A medida que la lengua sube, F1 disminuye su valor, por el contrario, cuando le lengua se hace mas plana y desciende, el valor de F1 subirá. Estos dos aspectos pueden ser ejemplificados por la vocal /a/ la que posee el valor de F1 mas alto de todas las vocales del español. Si nos damos cuenta para producir la vocal /a/, la mandíbula debe descender y la lengua debe estar plana en el piso de la boca, de esta forma logramos que F1 tenga un valor elevado, característico de la vocal /a/. Por el contrario, las vocales altas como la /i/ y la /u/ tienen baja frecuencia de F1 por el hecho de que la mandíbula se encuentra más cerrada y la lengua ascendida. El segundo formante, varía con la dimensión antero-posterior de la lengua. A medida que la lengua se dirige hacia anterior, observamos como el valor del segundo formante o F2 asciende. Y por el contrario para obtener un descenso del valor de F2, la lengua debe dirigirse hacia la zona posterior de la cavidad oral. Un ejemplo de esto es la vocal /i/. Para que sea posible la producción de la vocal /i/, la lengua debe ir hacia anterior, de hecho, el punto de mayor constricción para esta vocal es justamente la zona anterior, y por lo tanto el valor de F2 sube. Contrario a la vocal /i/, tenemos el caso de la vocal /u/. Para que se produzca esta vocal la lengua debe tener su punto de mayor constricción en la zona posterior, y de esta forma el valor del segundo formante descenderá.   

Constricción oral anterior: la elevación del frente de la lengua, baja F1 y sube F2. Constricción oral posterior: La elevación de la parte posterior de la lengua, baja F2. Constricción faríngea: El estrechamiento de la faringe sube la frecuencia de F1.

Estos dos elementos, el largo y los diámetros transversales del tracto vocal no actúan en forma aislada durante la producción de la voz, sino que ambos parámetros están interrelacionados para producir el sonido de las diferentes vocales y diferentes colores de la voz.

 Terapia con tracto vocal semiocluído. Ejercicios vocales con oclusiones parciales o alargamiento del tracto vocal han sido ampliamente utilizados en la terapia y entrenamiento de la voz cantada y hablada con el objetivo de producir un aumento en la impedancia de entrada del tracto vocal. Este tipo de ejercicios son producidos a través de estrechas constricciones en la parte anterior de la cavidad oral o en los labios. Algunas de estas técnicas incluyen el uso de consonantes oclusivas, consonantes fricativas, vibración de labios, lengua o fonación dentro de tubos de resonancia de diferente diámetro y longitud. Los tubos de resonancia son utilizados de dos maneras: una forma es dejando el extremo distal del tubo libre en el aire y la otra forma es sumergiendo el extremo distal en agua. En ambos casos el tubo se mantiene derecho en la boca del sujeto, actuando como una extensión artificial del tracto vocal. La fonación dentro de tubos ha sido usada en la terapia vocal en Finlandia desde la década de los sesenta. Este tipo de ejercicios han sido utilizados también por personas con voces normales en entrenamiento y calentamiento de la voz. En este último grupo se ha observado que cantantes logran una emisión más clara, brillante y resonante después del uso de tubos de resonancia .Un

beneficio ofrecido por los tubos de diámetro estrecho, que otros ejercicios como la vibración labial o lingual no ofrecen, es que se puede monitorear el sonido de la laringe de manera fácil por el hecho de no ser enmascarado por el sonido de las vibraciones de labios o lengua. En el ámbito terapéutico, los tubos de resonancia han sido aplicados en casos de disfonía funcional (hiper e hipofuncional), en paresia unilateral de nervio laríngeo recurrente y en pacientes con nódulos entre otras patologías vocales. El efecto fisiológico y acústico producido por los tubos puede variar dependiendo del largo del tubo utilizado. 

Uno de los efectos aerodinámicos producidos por el uso de tubos o estrechamientos del tracto vocal, es el incremento del promedio de la presión supraglótica y por lo tanto un aumento de la presión intraglotal. Esto tiende a separar los pliegues vocales reduciendo el impacto mecánico al contactarse medialmente.

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Otro efecto de la fonación dentro de tubos es el incremento de la reactancia positiva (inertancia). Story y Laukkanen demostraron que los cambios en la impedancia de entrada del tracto vocal son producidos por el uso de posturas semioclusivas o extensiones del tracto vocal.

Titze demostró que la economía vocal puede mejorar al hacer coincidir la impedancia glotal con la impedancia del tracto vocal, especialmente si la reactancia del tracto vocal se mantiene positiva (inertiva) en el mayor rango de frecuencia fundamental posible. Desde el punto de vista acústico uno de los beneficios de los tubos de resonancia y oclusiones parciales del tracto vocal es el descenso del primer formante (F1), por lo tanto, la fonación de la frecuencia fundamental puede ser producida más fácilmente cerca de F1. Esto permitiría experimentar efectos de un bajo umbral de presión de la fonación, una disminución del flujo de aire transglótico y una voz rica en armónicos. Algunos estudios sugieren que la impedancia de entrada del tracto vocal puede afectar el flujo glotal, la forma del pulso glótico y las características oscilatorias de los pliegues vocales. En relación a lo anterior, Titze y Story señalan que un incremento de la reactancia debido a un estrechamiento de la zona baja del tracto vocal puede descender el umbral fonatorio e incrementar el skeewing de la forma de flujo glótico (cesación más rápida del flujo), produciendo un fortalecimiento de los armónicos altos e incluso un incremento en el nivel de presión de sonido. Esto implicaría una producción más económica de la voz (mayor salida de sonido con menor estrés mecánico de los pliegues vocales). Titze estudió la fonación dentro de tubos estrechos, lo cual aumenta la resistencia supraglótica en forma considerablemente mayor a los tubos de resonancias con diámetros anchos. Una presión subglótica alta y signos de una colisión más suave entre los pliegues vocales fue observada durante la fonación en tubos en comparación con la fonación de vocales. El autor concluyó que con el uso de tubos de resonancia es posible producir grandes presiones subglóticas con una colisión mínima entre los pliegues vocales. Otros parámetros fonatorios como cambios en la frecuencia fundamental han sido reportados. Laukkanen en un estudio con tubos de diferentes largos, señaló que cuando se utilizó un tubo de plástico de 2.5 cm. de diámetro se observó una caída en el valor de F0 en hombres al ser la longitud del tubo de 60 cm. y en las mujeres cuando tenía 30 cm. de largo.

 Beneficios de la Terapia con Tracto vocal semiocluído: A.- Producción más económica de la voz: La Economía vocal máxima (EVM) es definida como la relación entre el output vocal en dB y la fuerza de impacto intraglotal (Kpa) bajo una presión subglótica y condiciones de frecuencia constantes. En la voz con EVM existe un output vocal maximizado, fuerza de impacto intraglotal minimizada (menor carga en las cuerdas vocales) y mejor conversión de energía aerodinámica a energía acústica, es decir, la presión subglótica es mas efectivamente convertida en vibración de las cuerdas vocales. De esta forma se previene la carga vocal relacionada con problemas de la voz y se favorece la salud vocal. Existen dos tipos de fonación consideradas como producción con EVM: 

La fonación fluida (flow): La voz fluida es un el tipo de fonación que tiene la amplitud de glotograma mas alta posible y que puede ser combinada con un cierre glotal completo.

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Voz resonante: La voz resonante es el patrón vocal que envuelve sensaciones de vibración oral y facial. En la fonación con EVM es posible realizar una alta presión subglótica y alta F0 sin excesiva colisión o stress mecánico de las cuerdas vocales, y por lo tanto sin riesgo de injuria. Los tipos de fonación con EVM se perciben como de fácil producción desde el punto de vista del paciente.

B.- Cambio en el patrón vibratorio de las cuerdas vocales: En este efecto fisiológico producido por el uso del tracto vocal semiocluido tenemos a su vez 6 subaspectos a considerar: 1- Decrecimiento del cociente de cierre: El cuociente de cierre, es el tiempo en que las cuerdas vocales se mantienen cerradas en el ciclo vibratorio, 50% o 60% se considera normal. Con TVSO el tiempo con que las cuerdas vocales se mantienen cerradas va a disminuir. En pacientes con un uso muscular inadecuado y contractura de la musculatura intrínseca y extrínseca de la laringe este cuociente va a estar aumentado pero en paciente con un pólipo este cuociente va a estar disminuido no por contracción de los músculos sino por la masa entre las cuerdas vocales, pero hay casos en pacientes con nódulos y pólipos que este cuociente no va a estar disminuido, sino aumentado producto de compensaciones que el paciente hace. Otra forma de producir una tracto vocal inertivo es el alargamiento del tracto vocal mediante la protrusión de los labios y/o descenso laríngeo, pero también se puede realizar mediante tubos de fonación. Otra forma de realizar esto es poner la mano sobre la boca. Otro ejercicio que se relaciona con TVSO es la vibración labial. Las explicaciones de porque la vibración labial disminuye el cuociente de cierre de la vibración de las cuerdas vocales son:  

1. Existe una interacción fuente filtro y va a facilitar la vibración de los pliegues vocales. 2. Existe una explicación mecánica, cuando estoy haciendo una vibración sonora van a haber dos puntos de constricción el primero son los pliegues vocales y el segundo punto son los labios.

El realizar una vibración labial en forma muy tensa, esta será más difícil ya que en términos mecánicos es que toda la fuerza del aire está siendo ocupada en vencer la gran resistencia de que ejercen las cuerdas vocales por lo tanto el flujo de aire que queda para la vibración labial es casi nulo. Por lo tanto, si quiero realizar una vibración normal, normal e inconscientemente voy a tratar de que la aducción de las cuerdas sea menor para de esa forma dejar aire para la vibración labial, es una distribución de presiones y de flujo lo que permitirá una vibración labial y que las cuerdas vocales no estén hiperaducidas, de ser así la vibración labial no se produciría o seria dificultosa. 2- Mayor amplitud de vibración de las cuerdas vocales: El existir una mayor vibración de las cuerdas vocales, es un indicio de una cuerda vocal con menor tensión y más relajada. 3- Cambio en la forma del pulso glotal (mayor skeewing): El skeewing se puede traducir como “inclinación”, pero a que se refiere esto. Un mayor skeewing en conceptos técnicos y prácticos favorecerá una voz más sonora y una amplificación de los armónicos en las frecuencias altas, o sea, un mejor output vocal. 4- Descenso del umbral de presión de la fonación: El umbral de presión es la cantidad de presión sonora que se necesita para generar la fonación o mantenerla. El umbral de presión de la fonación depende del grado de aducción de las cuerdas vocales. 5- Aumento de la presión intraglotal y reducción de la presión transglótica: El concepto de presión intraglotal es la presión que existe en la glotis, el TVSO aumenta la presión intraglotal ya que va a haber una compresión pero además va a haber una compresión de regreso, lo que provocara mantener la vibración de las cuerdas vocales y en voces muy tensas o con gran cuociente de cierre el TVSO provocara que las cuerdas se abran porque va a haber mayor presión entre ellas y el impacto entre ellas será menor, ya que la presión intraglotal actuara como un “colchón” de aire entre ambas cuerdas. Una de las formas de mantener un tracto vocal inertivo con apertura bucal es el descenso laríngeo, que tienes dos grandes efectos, uno acústico propiamente tal con la aparición del formante del cantante, formándose un resonador aislado muy pequeño en frecuencias altas y además si la laringe se mantiene baja el tracto vocal se alarga, disminuye la presión transglotal, una apertura oral manteniendo un tracto vocal inertivo y una presión de sonido mucho más alto. C.- Sensaciones vibratorias subjetivas y fácil producción de la voz: Este es el aspecto más inmediatamente tangible de los ejercicios con tracto vocal semiocluido. Las sensaciones de vibración se centran principalmente en la zona orofacial, parte frontal de la boca, nariz y los labios. Los pacientes señalan que la voz es percibida como de fácil producción, que sienten las vibraciones relajantes, como un masaje, sensación de liviandad (menos esfuerzo muscular) y también los oyentes pueden tener una percepción similar (de facilidad). Las vibraciones producidas por el TVSO es un medio de monitoreo indirecto de su producción vocal y por lo tanto constituyen parte esencial del aprendizaje para mantener la economía en la producción de la voz.

D.- Mejor manejo de la respiración: Con el uso del TVSO se activan las funciones glotales y respiratorias. Al producir un tracto vocal semiocluido se puede aumentar la presión subglótica a través del apoyo respiratorio sin riesgo de injuria o daño para los pliegues vocales. Los músculos espiratorios se activan en forma mayor, especialmente la musculatura abdominal. Con el uso de ejercicios con TVSO un sujeto puede usar un gran apoyo abdominal y torácico sin utilizar una fonación apretada. Existe una sensación de incrementar o mantener un apoyo respiratorio más seguro y se produce un óptimo balance entre el flujo y la presión de aire. E.- Relajación y liberación de los órganos articulatorios: En forma indirecta, el uso de algunos de los ejercicios con TVSO produce relajación de los órganos articulatorios y músculos orofaciales, liberación de las tensiones habituales, desarrollo y mantención de bueno hábitos musculares y se induce una relajación en la producción vocal. Este efecto es más notorio en personas con la musculatura labial y mandibular ajustada o apretada. Visualmente el terapeuta y el paciente pueden ver un aumento de la movilidad y libertad de los labios y lengua y además un aumento de la sensación subjetiva de “garganta abierta”.

 Ejercicios de tracto vocal semiocluído. Se han planteado diferentes orientaciones filosóficas en el tratamiento de las alteraciones de la voz, tales como la sintomatológica, psicogénica, etiológica, fisiológica y ecléctica. Los ejercicios con TVSO están enmarcados dentro de la orientación fisiológica. Los objetivos de esta orientación son la modificación y mejora de la fuerza de la musculatura laríngea, tono, balance y resistencia, mejoría en el balance del esfuerzo entre los músculos laríngeos, esfuerzo y control respiratorio, modificación supraglótica del tono laríngeo y creación de una saludable cubierta de las cuerdas vocales. Existe una gran cantidad de ejercicios que pertenecen a la categoría de ejercicios con TVSO. Una forma de clasificarlos es a través del tiempo que dura o permanece la oclusión. En este sentido encontramos: 1) Posturas con semioclusión constante:        

Fonación en tubos. Fonación con tubos sumergido en el agua. Vocales cerradas. Fonación sostenida con nasales. Oclusión parcial de la boca con la mano. Y-buzz. Humming. Consonantes fricativas sonoras.

2) Posturas con semioclusión oscilatoria:    

Vibración labial. Vibración lingual. Raspberry. Lip-buzz.

3) Posturas con semioclusión muy transitoria: 

Consonantes oclusivas sonoras como la /b/ o /d/).

Como norma general, se recomienda iniciar la ejercitación de los ejercicios con TVSO en un tono cómodo para el paciente, luego realizar el ejercicio en tonos más agudos o más graves cercanos al tono inicial. Se puede utilizar al comienzo, portamento de intervalos cortos (tercera o quinta), para luego pasar a portamentos más largos (octava) o hacer glissandos de más de una octava en algunos casos. Se recomienda también ejercitar los ejercicios con TVSO utilizando la técnica de la “messa di voce” (hacer un “crecendo” y luego un “decrecendo” manteniendo el tono). Otra forma de practicarlos es realizando vocalizaciones simples en diferentes tonalidades y a diferentes niveles de intensidad. Permanentemente el paciente debe sentir las sensaciones de vibración anterior de forma clara, y además es recomendable sentir la sensación posterior de “garganta abierta” y mantener la mandíbula y lengua relajada, sin tensión.

 Conclusión. El uso de tareas fonatorias dentro de tubos de resonancia tiene un efecto fisiológico terapéutico inmediato en sujetos con voces disfónicas, perceptualmente clasificadas como sopladas. Este efecto se ve reflejado en el cambio de parámetros acústicos, la percepción subjetiva de mejoría y facilidad en la producción de la voz obtenida posterior a la terapia. Esto se explicaría por el cambio de patrón vibratorio de los pliegues vocales causado por la mayor interacción fuente-filtro al hacer uso de tubos de resonancia. Varios estudios han sido realizados para conocer los efectos fisiológicos de los ejercicios con tracto vocal semi-ocluido. Gaskill estudio las modificaciones de cociente de contacto por efecto de ejercicios de vibración labial en dos grupos, 44 personas con y sin entrenamiento vocal. La mayoría de los sujetos mostraron una disminución del cociente de contacto de los pliegues vocales durante la realización de estos ejercicios. El efecto fue mayor en el grupo de sujetos sin entrenamiento vocal previo. En un estudio reciente, Gaskill analizó el efecto del alargamiento artificial del tracto vocal en el cociente de contacto glotal estimado en voces no entrenadas. Los resultados mostraron cambios significativos en el cociente de contacto durante la fonación en tubos, pero sin un patrón claro a través de los 15 sujetos participantes. Titze señala que con el uso de ejercicios de Tracto vocal semiocluido se produce un descenso del umbral de presión de fonación y se incrementa el flujo máximo de fonación, lo que causa una producción vocal más económica. Esta economía fonatoria se produciría por el aumento de la impedancia de entrada al tracto vocal la cual afecta la forma del pulso del flujo glotal y modifica las características oscilatorias de los pliegues vocales. Laukkanen investigó el efecto de la consonante fricativa bilabial /B/. Los resultados mostraron descenso laríngeo, actividad muscular laríngea reducida, pendiente más acentuada en el espectro de la voz y mayor economía vocal. Titze investigó el efecto de los tubos de resonancia en el calentamiento vocal en cantantes. El autor concluyó que con el uso de los tubos de resonancia disminuyen las fuerzas de colisión de los pliegues vocales y la fonación apretada no es posible durante el ejercicio. Por el contrario, estos ejercicios separan levemente los pliegues vocales. Uno de los efectos aerodinámicos producidos por el uso de tubos o estrechamientos del tracto vocal es el incremento del promedio de la presión supraglótica y por lo tanto un aumento de la presión intraglotal. Esto tiende a separar los pliegues vocales reduciendo el impacto mecánico al contactarse medialmente. De acuerdo a la evidencia científica señalada, se puede deducir que el uso de los tubos de resonancia favorece una fonación más fácil y relajada, producida probablemente por la disminución del cociente de contacto, descenso del umbral de presión, disminución de la colisión de los pliegues vocales y en general, una reducción de la actividad muscular laríngea.

 Referencias. -

Guzmán, N. M. Fonoaudiólogo. “Acústica del tracto vocal” Agosto, 2010.

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Higueras, D., Guzmán, M., Fincheira. C., Muñoz. D., Guajardo. C. “Efectos acústicos inmediatos de una secuencia de ejercicios vocales con tubos de resonancia”. 2011.

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Guzmán, N. M. Fonoaudiólogo. “Impedancia acústica del tracto vocal en voz hablada y cantada”. Enero 2010.

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Titze, I., “Voice training and therapy with a semi-occluded vocal tract: Rationale and scientific underpinning”. Journal of Speech, Language, and Hearing Research; Apr 2006; 49, 2; ProQuest Psychology Journals.

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Guzmán, N. M. Fonoaudiólogo. “Orientaciones o tendencias en la terapia de voz”. Abril 2011.

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Cecconello, L. “Tópicos Iberoamericános en voz cantada y hablada”. Vol. 1. Editorial F.I.V.C.H. 2012.